Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vas respiratorias con evolucin menor a 15 das y en ocasiones se complican con neumona. Las IRA constituyen un importante problema de salud pblica. Mortalidad por IRA* en menores de 5 aos, por grupo de edad (Mxico 1990-1997) Ao Defunciones 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 10122 8594 8127 6996 7687 6955 6647 6218 < 1ao Tasa1 370.0 311.8 290.5 246.4 264.7 252.9 245.5 281.2 2785 1651 1470 1614 1669 1694 1498 1259 1 - 4 aos Defunciones Tasa2 32.7 19.4 17.2 18.9 18.8 19.8 16.9 14.2

*Incluye neumona e influenza 1 Tasa por 100 000 nacidos vivos registrados (NVR) 2 Tasa por 100 000 habitantes del grupo de edad Fuente; Direccin General de Estadstica e Informtica. S.S.A. En Mxico en el ao de 1997, la neumona ocup el 3er lugar como causa de muerte en la poblacin infantil con 5,375 defunciones (tasa de 199.2 por 100 000 NVR), y en los preescolares la tasa fue 12.5 por 100,000.3 La neumona es la principal complicacin de las IRA, responsable de un nmero significativo de muertes. Los factores predisponentes ms importantes se relacionan con exposicin ambiental, datos individuales y sociales:

Ambientales Individuales

Contaminacin ambiental dentro o fuera del hogar Tabaquismo pasivo Deficiente ventilacin de la vivienda Cambios bruscos de temperatura Asistencia a lugares de concentracin como teatros, cines, estancias infantiles, etc. Contacto con personas enfermas de IRA

Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un ao, y especialmente en los menores de dos meses de edad Bajo peso al nacimiento Ausencia de lactancia materna Desnutricin Infecciones previas Esquema incompleto de vacunacin Carencia de vitamina A

Sociales

Hacinamiento Piso de tierra en la vivienda

Madre con escasa escolaridad. Agentes causales de las IRA En los menores de 5 aos, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las complicaciones otitis media y neumona se agrega la etiologa bacteriana.

Infecciones Respiratorias Agudas Etiologa

Entidades clnicas ms frecuentesVirus
Rinofaringitis Faringoamigdalitis Congestiva Rhinovirus

Bacterias

Influenza
Parainfluenz a Adenovirus

Faringoamidalitis Purulenta Otitis media

Adenovirus

S. pyogenes

Influenza S. pneumoniae Parainfluenz H. influenzae a M. catarrhalis Influenza Parainfluenz a Adenovirus S. pneumoniae H. Influenzae S. Aureus* K. pneumoniae*

Neumona

Diagnstico Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al nmero de episodios mal diagnosticados y tratados es necesario unificar los criterios que faciliten su manejo. Las IRA se clasifican en:

Clasificacin
IRA sin neumona IRA con neumona leve IRA con neumona grave

Signos y Sntomas
Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea, disfona y odinofagia. Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses ms de 60X', de 2 a 11 meses ms de 50x' y de 1 a 4 aos ms de 40 x') Se agrega: Aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en los menores de 2 meses hipotermia.

Los errores ms frecuentes en el diagnstico de las IRA estn relacionados con: Inadvertencia de signos tempranos de neumona o complicaciones que ameriten la
referencia a otro nivel de atencin Solicitud excesiva o inadecuada de exmenes de laboratorio

Clasificacin equivocada

Factores de Mal Pronstico Nio menor de dos meses Presencia de alguna inmunodeficiencia Muerte de un menor de 5 aos en la familia Madre analfabeta o menor de 17 aos Dificultad para el traslado al mdico si se agrava el nio Menor de un ao con antecedentes de bajo peso al nacer Desnutricin moderada o grave.
Para la atencin de IRA, se cuenta con tres planes generales de tratamiento: Plan A Tratamiento para nios con IRA sin neumona

Incrementar ingesta de lquidos Mantener la alimentacin habitual. No suspender la lactancia al seno materno. Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al da. No aplicar gotas ticas. Control del dolor y el malestar general, con: acetaminofen 60 mg/kg./da por va oral, divididos en cuatro a seis tomas. No usar cido-acetil-saliclico o vasoconstrictores nasales Control de la temperatura con medios fsicos cuando es menor de 38 C No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un ao. No utilizar antitusivos o antihistamnicos Si existen factores de mal pronstico, revalorar en 48 horas. Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma. Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes. Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de Vacunacin. Antibiticos: pacientes con rinofaringitis, faringitis congestiva, laringitis y bronquitis (no prescribir antibiticos ya que son de origen viral) Pacientes con faringitis purulenta: administrar penicilina benzatnica combinada, para mayores de 30 Kg. administrar 1 200 000 UI, y en menores de 30 Kg. 600,000 UI I.M. en dosis nica Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/da V.O. en 2 dosis (cada doce horas por siete das o amoxicilina 40 mg/kg/da V.O. en 3 dosis (cada 8 horas) por 10 a 14 das Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava.

Recuerde que el agua es el mejor fluidificante. El tratamiento de infecciones respiratorias agudas superiores con antibiticos, no previene la neumona en los nios. Plan B Tratamiento de neumona leve, sin factores de mal pronstico. Tratamiento ambulatorio (no hospitalizar) Antibitico: trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/da, dividido en 2 tomas, cada 12 horas, 7 das V.O. o bencil penicilina procainca 400 000 UI, cada 24 horas, por 7 das. I.M Incrementar ingesta de lquidos. Alimentacin habitual, en pequeas fracciones, ms veces al da. Control de la temperatura con medios fsicos cuando es menor de 38 C. Se administrar acetaminofn 60 mg/kg./da V.O. dividido cada 6 horas sin pasar de 5 dosis al da cuando la temperatura es mayor de 38 C. En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0.2-0.3 mg/kg/da en tres tomas, V.O. En el menor de un ao valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva, continuar con salbutamol; si es negativa, suspender. En mayores de un ao continuar Educacin a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma.Si identifica alguno de los signos indicarle que acuda de inmediato a la unidad de salud. Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava.

El uso indiscriminado e indebido de antibiticos, favorece resistencia bacteriana y mayor gasto econmico.

Tratamiento de neumona grave o leve, con factores de mal pronstico

Envo inmediato al hospital ms cercano, donde se instalar el tratamiento adecuado Traslado con oxigeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto)

Signos de Alarma
Hipotermia en menores de 2 meses Quejido respiratorio. Dificultad espiratoria Somnolencia o insomnio Fiebre (mas de tres das Rechazo a los lquidos y alimentos Cianosis peribucal y distal Desnutricin grave Respiracin acelerada (taquipnea) Hundimiento de espacios intercostales (tiro)

Ante la presencia de un signo de alarma, el nio debe ser trasladado al hospital ms cercano. Los rayos X apoyan al diagnstico, siempre que se cuente con el recurso.

Actividades a promover por parte del personal de salud en la comunidad para la prevencin de las IRA. Promover la lactancia materna durante los primero 4 a 6 meses y complementaria,
despus de esta edad Vigilar y corregir el estado nutricional

Cumplir con el "Esquema Nacional de Vacunacin de acuerdo a su edad No fumar cerca de los nios No quemar lea o usar braseros en habitaciones cerradas Evitar cambios bruscos de temperatura En poca de fro, mantenerse abrigados Comer frutas y verduras que contengan vitaminas "A" y "C" Tomar abundantes lquidos Evitar el hacinamiento Ventilar las habitaciones Fomentar la atencin mdica del nio sano.

Enfermedad Diarreica Aguda en nios menores de 5 aos

La diarrea es una enfermedad intestinal generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por evacuaciones lquidas o disminuidas de consistencia y frecuentes, casi siempre en nmero mayor a tres en 24 horas con evolucin menor de dos semanas.1 El nmero de las evacuaciones intestinales hechas en un da vara segn la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno a menudo tienen evacuaciones blandas o lquidas y ms frecuentes; esto no es diarrea. Las EDA han constituido un problema importante de salud pblica en el mundo; dichas enfermedades afectan a todos los grupos de edad, sin embargo los ms vulnerables son los menores de 5 aos. En 1997, 80% de los nios que murieron por EDA recibieron por lo menos una atencin mdica y ms del 61% de las defunciones ocurrieron en el hogar.2 En 1998 se registraron 617,509 casos de EDA en nios menores de un ao y 982,111 en el grupo de 1 a 4 aos.3

Mortalidad por Enfermedades Diarreicas agudas Mxico 1990 - 1997

Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1 Tasa por 2 Tasa por Fuente; Direccin

< 1ao Defunciones Tasa1 9886 7678 5153 4726 3925 3453 2915 2619 361.4 278.6 184.2 166.4 135.1 118.5 107.7 97.1

1 - 4 aos Defunciones Tasa2 4125 3175 2062 2022 1491 1411 1339 1061 vivos del e 48.4 37.3 24.2 23.7 16.8 13.6 15.1 12.0 registrados grupo de Informtica (NVR) edad S.S.A.

100 000 100 000 General de

nacidos habitantes Estadstica

De acuerdo con estudios efectuados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), las dos principales complicaciones de las EDA son la deshidratacin y la desnutricin

La deshidratacin es la complicacin ms frecuente de las EDA?

De acuerdo a los signos y sntomas presentes se clasifica al nio como hidratado, deshidratado o con choque hipovolmico con la presencia de dos o ms de los siguientes signos:

Evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin del paciente Signos

OBSERVE Estado General Alerta Ojos Normal Inquieto o irritable Inconsciente Hipotnico

Boca y lengua Hmedas Respiracin Sed Normal Normal

Hundidos sin lagrimas Secas, saliva No puede beber espesa Rpida Aumentada, bebe con avidez

EXPLORE Elasticidad de Normal la piel Pulso Llenado de capilar Fontanela (lactantes) CLASIFIQUE: Estado de hidratacin Hidratado Deshidratado Choque (si presenta 2 hipovolmico ms signos)(si presenta 2 o ms signos) A B C Mayor o igual a dos segundos Normal Rpido Dbil o ausente Menor o 3-5 segundos Mayor de 5 igual a dos segundos segundos Normal Hundida

Plan

Se debe reconocer en el nio uno o ms de los siguientes signos que indican la presencia de complicaciones. No puede beber o comer

Vomita todo Tiene convulsiones Est letrgico o inconsciente Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales

En caso de identificarse uno o ms de estos signos deber enviarse al nio, lo mas rpidamente posible al hospital ms cercano. Cuando se identifican uno o ms de los siguientes factores, el nio ser mantenido en observacin en el rea de urgencias o consulta externa de la unidad de salud, para capacitar a la madre y observar la evolucin del nio: Desnutricin grave

Menor de dos meses de edad Presencia de alguna inmunodeficiencia Muerte de un menor de 5 aos en la familia Madre analfabeta Madre menor de 17 aos Dificultad para el traslado al mdico Menor de un ao con antecedentes de peso bajo al nacer.

Las EDA son procesos infecciosos que se transmiten por va fecal-oral?

Las EDA son casi siempre infecciosas y de carcter autolimitante, los agentes causales generalmente se trasmiten por va fecal- oral y adoptan diversas modalidades, dependiendo de los vehculos y las vas de transmisin. Los microorganismos que ms frecuentemente se asocian a EDA son: AGENTE Rotavirus Escherichia coli Campylobacter jejuni Shigella sp. MECANISMO DE TRANSMISIN Contacto directo y posiblemente areo Agua y alimentos contaminados Leche y otros alimentos, agua % 12-20 10-22 ALTA 12-15 Contacto directo y alimentos contaminados 8-12 Agua y alimentos contaminados. Agua y alimentos contaminados 2-6 MEDIA Giardia lamblia 2-6 FREC

Salmonella sp.

Yersinia enterocoltica Agua y alimentos contaminados 1-3 Entamoeba histolytica Contacto directo y alimentos contaminados 1 Fuente : Kumate J., Gutirrez G., Muoz O., Santos JI. Manual de Infectologa Las Uso inadecuado de antibiticos

BAJA

Mala tcnica alimentaria Intolerancia a disacaridos Alergia a las protenas de la leche Otros padecimientos

Los factores asociados a un mayor riesgo de enfermar e incluso de morir por enfermedades diarreicas son: Higiene personal deficiente (lavado de manos)

Desnutricin Ausencia o prcticas inapropiadas de lactancia materna

Peso bajo al nacimiento Esquema de vacunacin incompleto Falta de capacitacin de la madre para la higiene familiar Contaminacin fecal del agua y de alimentos Deficiencia de vitamina A.

La evaluacin del estado de deshidratacin es un aspecto importante de la evaluacin clnica del paciente?
Plan A: Se aplica en pacientes con diarrea aguda, no deshidratados.1 Comprende la capacitacin del responsable del cuidado del paciente con diarrea para continuar su tratamiento en el hogar, de acuerdo a las siguientes reglas5: A. Alimentacin: continuar con lactancia materna y la alimentacin habitual.

B. Bebidas abundantes de lquidos de uso regular en el hogar as como "Vida suero Oral" (VSO) mientras persista la diarrea C. Cuando regresar: si no mejora en 72 hrs o antes si se presenta: sed intensa, no come ni bebe, heces lquidas y numerosas (ms de 1 por hora), vomito frecuente, fiebre alta y persistente, evacuaciones con sangre. Plan B Iniciar la administracin de VSO: 100 ml/kg en 4 horas, distribuido en dosis cada 30 minutos, con vaso, taza y cucharita. Valorar cada hora. Si mejora, pase a plan A. Si contina deshidratado, repita plan B. Si empeora, pase a plan C. Plan C Los pacientes con de choque hipovolmico por deshidratacin debern ser referidos al segundo nivel.

Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las EDA

DIAGNOSTICO Disentera por Shigella MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA Trimetoprim con sulfametoxazol Ampicilina 100 mg/kg/da V.O. divididos en 10mg/kg/da, divididos en 2 dosis diaria cuatro tomas al da durante 5 das durante 5 das VO

Amibiasis intestinal Metronidazol 30mg/kg/da divididos en 3 Tinidazol 5 mg/kg/da una vez al da por 3 dosis al da por 10 das, va oral. das V.O. Giardiasis intestinal Metronidazol 15 mg/kg/da repartidos en Furazolidona 7.0 mg/kg/da dividido en 4 3 dosis al da durante 5 das VO. dosis al da durante 5 das VO Clera Eritromicina 30 mg/kg/da en 3 dosis al Trimetoprim con sulfametoxazol 10 da durante 3 das VO. mg/kg/da divididos en 2 dosis al da durante 3 das VO.

Atencin Los antimicrobianos solo deben prescribirse en pacientes con disentera, clera y parasitosis. Los ? Errores Deficiente comunicacin entre el personal de salud, y no capacitar a la madre para reconocer signos de alarma por EDA. No identificar los factores de mal pronstico

No utilizar la prescripcin de terapia de hidratacin oral (slo se indica en 32 a 35% de los casos) Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos reciben antibiticos) Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos)

Usar en forma injustificada y prolongada las venoclisis

 No trasladar al hospital los casos complicados. Ms de 70% de las muertes por diarrea y deshidratacin pueden evitarse si se utiliza la terapia de hidratacin oral que consiste en incrementar el consumo de lquidos y dar VSO; adems, continuar la alimentacin, capacitar en los signos de alarma y no usar antidiarreicos. La mayora de los episodios de diarrea manejados de esta manera evolucionan favorablemente y se autolimitarn.
La mayora de las muertes ocurren en el hogar como consecuencia del manejo inadecuado y autoprescripcin sin usar el VSO Se ha documentado que el uso de medicamentos contraindicados (antidiarreicos, antimicrobianos, antibiticos antiemeticos) es en promedio, dos a cuatro veces ms frecuente que el uso de VSO8 Las soluciones con alta concentracin de glucosa como sueros u otros lquidos comerciales muy azucarados, como jugos embotellados o enlatados . No se debe practicar exmenes de rutinaria para determinar el agente causal, excepto con fines epidemiolgicos como en el caso de clera, y en aquellos nios que presenten diarrea con sangre.