OBSTRUKSI ILEUS 1.

PENDAHULUAN Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60--70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis. Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah : a. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus. b. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil; tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit. c. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan : a. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan umum penderita optimal. b. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat. c. Mencegah laparotomi negatif. d. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab obstruksinya. (portakabel.com) 2. DEFINISI Obstruksi ileus adalah Suatu Penyumbatan Mekanis Pada Usus merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau mengganggu jalannya isi usus. (medicastore.com). Obstruksi ileus adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. (medlinux.com). Obstruksi ileus adalah kerusakan komplet atau parsial aliran ke depan dari usus. Kebanyakan terjadi pada usus halus khususnya di ileum, segmen paling sempit. (wordpress.com). 3. ETIOLOGY Obstruksi ileus dibagi atas : a. Mekanikal (mengganggu lumen)

b. Non mekanikal (mengaganggu peristaltis) Obstruksi bisa total, bisa juga partial. a. Penyebab Obstruksi Mekanikal a) Adhesi 60 % dari obstruksi usus halus disebabkan oleh adhesi (perlengketan). Adhesi bisa terjadi setelah pembedahan abdominal sebagai respon peradangan intra abdominal. Jaringan parut bisa melilit pada sebuah segmen dari usus, dan membuat segmen itu kusut atau menekan segmen itu sehingga bisa terjadi segmen tersebut mengalami supply darah yang kurang. b) Hernias Hernias bisa menyebabkan obstruksi apabila hernia mengalami strangulasi dari kompresi sehingga bagian tersebut tidak menerima supply darah yang cukup. Bagian tersebut akan menjadi edematosus kemudian timbul necrosis. c) Tumor Tumor yang makin membesar akan menyumbat lumen usus. d) Volvulus Usus yang terpelintir dapat pula menyebabkan obstruksi. Seperti strangulasi hernia, pada volvulus terjadi juga gangguan supply darah yang kurang yang bisa menyebabkan ischemia dan necrosis jaringan. (Diktat Sr.Mary Baradero). Merupakan usus yang terpuntir sedikitnya sampai dengan 180 derajat sehingga menyebabkan obstruksi usus dan iskemia, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gangrene dan perforasi jika tidak segera ditangani. Letak volvulus paling sering mengenai bagian kolon sigmoid (80%). Volvulus pada sigmod bisa dsebabkan pemanjangan sigmoid sehingga menimbulkan belitan. Dimana pemanjangan mesocolon dapat membuat mobilitas berlebih pada kolon sigmoid, sehingga menimbulkan kelainan fiksasi kongenital Volvulus sering terlihat pada penyakit neurologist dan psikiatrik yang telah berlangsung lama. Obat psikotropika atau sedative yang sering digunakan di institusi psikiatrik tersebut ternyata mengganggu motilitas kolonik. Factor lain yang menyebabkan volvulus adalah penggunaan obat laksative dan enema secara berlebihan. Selain itu pergantian relative posisi organ intraabdiminal seperti yang terlihat pada wanita hamil dan orang dengan tumor pelvic yang besar dapat mendukung terjadinya volvulus sigmoid. Volvulus kolon sigmoid pada dasarnya terjadi karena tiga hal berikut, yaitu : i) Pemanjangan kolon sigmoid; ii) Penyempitan dasar sigmoid mesocolon;

iii) Tenaga putaran pada kolon sigmoid yang memicu terjadinya puntiran. (Wordpress.com). e) Intussusceptions Intussusepsi adalah invaginasi atau masuknya sebagian dari usus ke dalam lumen usus yang berikutnya. Intussusepsi sering terjadi antara ileum bagian distal dan cecum, dimana bagian terminal dari ileum masuk kedalam lumen cecum. Strangulasi bagian ileus yang masuk kedalam lumen cecum bisa terjadi. (Diktat Sr. Mary Baradero).

b. Penyebab obstruksi non-mekanikal a) Paralitic ileus Tidak ada gerakan peristaltis bisa diakibatkan : i) Pembedahan abdominal dimana organ-organ intra abdominal mengalami trauma sewaktu pembedahan ii) Elektrolit tidak seimbang truma hypokalemia b) Mesenteric vascular occlusion infarct Penyumbatan pembuluh darah yang member supply pada usus akan mengganggu fungsi usus itu. Penyumbatan ini bisa disebabkan oleh atheroscelerosis yang luas atau thrombosis pada arteri mesenterium. 4. NARASI dan SKEMA PATHOFISIOLOGY Ada kira-kira 7 10 liter cairan yang kaya dengan elektrolityang disekresi kedalam usus halus tiap hari. Hanya sekitar 600 800 ml cairan ini yang tidak direabsopsi. Sekitar 200 ml

hilang melalui kotoran tiap hari. Apabila ada obstruksi, cairan dan gas akan terkumpul pada bagian proximal dari kotoran tiap hari. Apabila ada obstruksi, cairan dan gas akan terkumpul pada bagian proximal dari obstruksi. Pada permulaan, gerakan peristaltic meningkat untuk mendorong isi usus melewati obstruksi dorongan ini dirasakan pasien sebagai nyeri kolik. Apabila usaha ini gagal, maka bagian proximal dari obstruksi akan berdilatasi, otot-otot polos menjadi atonic dan gerakan peristaltic terhenti. Usus menjadi edematous, permeabilitas kapiler meningkat dan banyak cairan yang masuk ke dalam usus. Reabsorpsi yang normal dihambat oleh jaringan-jaringan yang edematous. Gas yang banyak memperberat distensi abdomen. (Sr. Mary Baradero). Peningatan tekanan intraluminal juga dengan segera akan menurunkan aliran balik vena. Kondisi ini menyebabkan peningkatan intravena, kongesti, dan kerapuhan pembuluh darah. Proses ini pada akhirnya akan meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi cairan plasma keluar menuju lumen usus atau rongga peritoneal. Peningkatan tekanan pada dinding usus akan memperlambat aliran darah arteri sehingga terjadi ischemia yang diikuti oleh nekrosis. Nekrosis yang terjadi dapat mendorong isi usus kedalam rongga peritoneal sehingga menyebabkan peritonitis. Bakteri berploriferasi didalam usus dan dapat membentuk endotoksi, yang bila dilepaskan kedalam sirkulasi sistemik akan menyebabkan syok endotoksik dengan laju mortilitas tinggi. (Wordpress.com).

MANIFESTASI KLINIS Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Nyerinya bisa berat dan menetap. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan di usus besar. Penyumbatan total menyebabkan sembelit yang parah, sementara penyumbatan sebagian menyebabkan diare. Demam sering terjadi, terutama bila dinding usus mengalami perforasi. Perforasi dengan cepat dapat menyebabkan peradangan dan infeksi yang berat serta menyebabkan syok. COLLABORATIVE CARE MANAGEMENT Pemeriksaan Radiologik Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60--70% dapat dilihat adanya peleharan usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya

sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. Beberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus adalah : Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik. (Portalkalbe.com). Konservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakanKontrol status airway, breathing and circulation.Dekompresi dengan nasogastric tube.Intravenous fluids and electrolyteDipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.(Medlinux.com). Medications Antibiotics broad-spectrum untuk bacterial anaerobe dan aerobe. Analgesic apabila nyeri. (Medlinux.com). Surgery Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu di perhatikan : Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit. Apakah ada risiko strangulasi. Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata nonstrangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahan kankontinuitas lumen usus, misalnya pada

carcinomacolon,invaginasi strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Medlinux.com). NURSING MANAGEMENT Assesment Data Subjektif Nyeri pada abdomen yang sangat ; permulaan collcky. Distensi abdomen dan flatulence. Mual dan muntah-muntah. Informasi yang diterimanya tentang penyakitnya dan pembedahan akan dilakukan. Data Objektif Pada awal obstruksi : Nampak gerakan perystaltik dan borborygmy (bunyi gemeruh karena adanya udara dalam ileus, kemudian gerakan peristaltic hilang. Distensi abdomen dan flatulence. Muntah-muntah berat. Obstruksi pada ileum menimbulkan mutah yang lkebih awal dan lebih berat Berbau kotoran Obstipasi tidak ada kotoran maupun flatus. Nursing Diagnosis Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen Defisit volume cairan berhubungan dengan reabsorpsi terganggu Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrisi
c. Nursing Intervention

Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen

Posisi semi fowlers untuk mengurangi tekana pada abdomen. Baring pada sisinya dapat pula membuat pasien merasa nyaman Oral hygiene sesering mungkin unutk mengurangi rasa haus. Perubahan rasa nyeri dari colikcky atau kram ke nyeri tetap, perlu dilaporkan ke dokter sesegera mungkin karena kemungkinan terjadi strangulasi atau perforasi. Intake dan output diukur tiap 24 jam Defisit volume cairan berhubungan dengan reabsorpsi terganggu Monitor dengan ketat status hemodynamic dan status mental. Output urine tiap jam Drainase dari NGT Monitor edema Ukur lingkaran abdomen tiap 2 4 jam Oral hygiene sesering mugkin untuk mengurangi rasa haus Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrisi. Timbang berat badan tiap hari Catat masukan dan perubahan simtomatologi Pertahankan puasa sesuai indikasi Berikan nutrisi parienteral total, terapi IV sesuai indikasi
d. Evaluasi

Tidak ada atau nyeri abdomen berkurang Menunjukkan tanda-tanda keseimbangan cairan dan elektrolit Turgor kulit baik ; selaput lender basah Status haemodynamic, serum hamatokrit, electrolit values dalam batas normal Urine specific gravity 1.010 1.025 (Diktat Sr. Mary Baradero).