Endocardite Conceito: infeco microbiana do endocrdio ou do endotlio vascular.

Epidemiologia: 60% a 80% tem leso cardaca predisponente; Idade de maior acometimento: 47 a 69 anos; Mortalidade: 12% a 30%; Morbidade: 50% a 60%; Incidncia: 1,6 a 6/100 000; 11,6/100 000 nos usurios de droga; Aumento dos drogaditos e doenas congnitas e diminuio da febre reumtica;

Patognese: Leso de alto risco: Coartao da aorta; cardiopatia congnita complexa ciantica; endocardite em valva nativa; derivao cirrgica sistmica pulmonar; valvas articas protticas; Leso de moderado risco: prolapso de valva com regurgitao; miocardiopatia hipertrfica; outras cardiopatias congnitas; doena reumtica com disfuno de valva; doenas degenerativas; Leso de baixo risco: prolapso de valva mitral sem sopro; sopro inocente; cirurgia de revascularizao do miocrdio; marcapasso; doena reumtica sem disfuno de valva; Bacteremia provvel: procedimento dentrio com risco de sangramento; procedimento ginecolgico com infeco; litotripsia; dilatao esofgica e escleroterapia; Broncoscopia rgida; Citoscopia com infeco urinaria; biopsia de trato urinrio e prstata; prostatectomia transuretral; manipulao de vias biliares obstruidas; adenoectomia e amigdalectomia; Clinica: febre, anorexia, perda de peso, embolia perifrica, sopro; leso de janewey, manchas de Roth, ndulos de osler, esplenomegalia e hemorragias subungueais; Diagnostico: hemograma (subaguda: anemia e plaquetas normais; aguda: leucocitose e plaquetopenia), VDRL e FR (provas de atividade inflamatria), sumario de urina (50% proteinria e hematria), protena C reativa, ECG, ECO (frao de ejeo presena de sopro, dimetro do trio esquerdo, dimetro diastlico e sistlico), raios-X de trax (presena de infiltrado pulmonar); Critrios de Duke: MAIORES: Hemocultura positiva em dois ou mais amostras; evidencia de envolvimento endocrdio (abscesso, vegetao e deiscncia de prtese). MENORES: febre > 38, predisposio para leso cardaca, fenmenos vasculares e imunolgicos, envolvimento endocrdico ou hemocultura positiva que no preencha critrios maiores. Tratamento: Staphylococcus ureas: gentamicina 30mg/kg/dia + oxacilina 200mg/kg/dia

Para alrgicos: cefazolina 100mg/kg/dia + vancomicina 40mg/kg/dia Streptococcus viridas, bovis: gentamicina 30mg/kg/dia + penicilina cristalina 200UI/kg/dia

Para alrgicos: vancomicina + ceftriaxona 100mg/kg/dia Gram negativos, HACEK: ceftriaxona 100mg/kg/dia ou ampicilina + gentamicina

Tratamento cirrgico: Embolia; abscesso perianular; grandes vegetaes; aneurisma mictico; endocardite de prtese; falha no tratamento clinico; agente etiolgico gram negativos ou fungos;

Febre reumtica Conceito: uma doena auto imune ps infecciosa causada por uma resposta imune celular e humoral exarcebada a antgenos do estreptococcus beta hemoltico do grupo A de Lancefield, predispostas por fatores genticos causando uma reao cruzada com tecidos humanos. Epidemiologia: 0,3 a 3% em determinados pases; 3 a 4% das crianas aps episodio de infeco por estreptococcus no tratada; Freqente em crianas de 5 a 15 anos;

Patognese: fase exsudativa nas primeiras semanas do surto achado degenerao fibrinide do colgeno e inflamao do endocrdio; ndulos de aschoff, artrite e coria de sydenham. Clinica: Artrite: manifestao mais comum; acomete 60 a 80%; mais intensa durante as 1 48h; responde ao AAS; dura em media 2 a 3 semanas; tem padro migratrio; afeta grandes articulaes; Cardite: apresentao silenciosa; acomete 50 a 70%; pancardite; dura 3 meses e nos casos mais graves 6 meses;

Cardite leve: taquicardia; abafamento da 1 bulha; sopro e rea mitral; aumento do intervalo PR; Cardite moderada: taquicardia; abafamento da 1 bulha; sopro em rea mitral e artica; sinais de pericardite( dor torcica e atrito pericrdico); aumento do intervalo PR e QT; aumento da rea cardaca no Rx; Cardite grave: todos os sintomas anteriores; sinais de IC; mais comum nos episdios recorrentes; Coria de sydenham: 10 a 30%; caracteriza-se por movimentos desordenados e involuntrios principalmente dos msculos da face e maxila em decorrncia da leso de ncleo da base; mais prevalente no sexo feminino; piora com o exerccio e com o stress emocional; melhora com repouso e sono; mais prevalente de 7 a 14 anos; Ndulos subcutneos: 3%. Indolor e pruriginoso; associado Cardite; Eritema marginado: 5%. Erupo macular com centro branco mais comum no trax, abdome, dorso e face anterior de antebrao e coxa;

Formas: Recorrente: mais comum nos 3 anos aps o surto inicial; menos freqente aps 20 anos. Crnica: 5%; so graves e evoluem para ICC; Seqelas valvares: manifestam-se aps 10 a 20 anos; causa mais comum de doena valvar e principal causa de estenose mitral; Diagnostico diferencial: LES, ARJ, dermatomiosite, anemia falciforme, artrites infecciosas; Diagnostico: clinico; laboratorial: ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO), ANTI-HIALURONIDASE (AH), ANTIDESIXIRIBONUCLEASE (ANTI-DNAse), ANTIESTREPTOCINASE (AEQ); hemograma, VHS, protena C reativa, mucoprotena, eletroforese de protenas, alfa glicoprotena acida, alfa 2 globulina; raio x, ECG, ECO, cintilografia cardaca; Tratamento: antibitico anti estreptococcus; ( Penicilina G benzantina, penicilina oral, eritromicina); AAS; corticides; sedativos para coria de sydenham; Profilaxia: penicilina g bezantina a cada 15 dias durante os dois primeiros anos e de 21 dias depois; Profilaxia terciria: para quem tem seqelas valvares; Reconstruo cirrgica da valva (plastia), Valvoplastia com cateter balo, Prtese mecnica ou biolgica.

A estenose mitral o estreitamento da abertura dessa vlvula que aumenta a resistncia ao fluxo sangneo do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo. Quase sempre, a estenose mitral resultante da molstia reumtica, afeco que atualmente rara na Amrica do Norte e na Europa Ocidental. Por essa razo, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmente em pessoas idosas que apresentaram molstia reumtica durante a infncia. No resto do mundo, a molstia reumtica comum, levando estenose mitral em adultos, adolescentes e mesmo em crianas. Em geral, quando a molstia reumtica a causa da estenose, os folhetos da vlvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitral tambm pode ser congnita. Lactentes que nascem com esse distrbio raramente sobrevivem alm dos 2 anos de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor no maligno localizado no trio esquerdo) ou um cogulo sangneo podem obstruir o fluxo sangneo atravs da vlvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose. Sintomas e Diagnstico Se a estenose for grave, a presso arterial aumenta no trio esquerdo e nas veias pulmonares, acarretando insuficincia cardaca com acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmonar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer uma instalao rpida da insuficincia cardaca. O indivduo com insuficincia cardaca apresenta cansao fcil e dificuldade respiratria. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratria somente durante a atividade fsica. Posteriormente, os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso. Alguns indivduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre travesseiros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regies das bochechas sugestiva de estenose mitral. A presso elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmes. O aumento do trio esquerdo pode levar fibrilao atrial, um batimento cardaco irregular e rpido. Atravs de um estetoscpio, o mdico ausculta um sopro cardaco caracterstico quando o sangue proveniente do trio esquerdo passa atravs da vlvula estenosada. Ao contrrio de uma vlvula normal, cuja abertura silenciosa, a vlvula estenosada freqentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do sangue para o interior do ventrculo esquerdo. Geralmente, o diagnstico confirmado atravs do eletrocardiograma, de uma radiografia torcica que revela a dilatao atrial ou de um ecocardiograma (tcnica diagnstico por imagens que utiliza ondas ultrassnicas). Algumas vezes, a realizao de um cateterismo cardaco necessria para se determinar a extenso e as caractersticas da obstruo. Preveno e Tratamento A estenose mitral pode ser evitada com a preveno da molstia reumtica, uma doena infantil que, algumas vezes, ocorre aps uma infeco estreptoccica da garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a freqncia cardaca e ajudar no controle da fibrilao atrial. No caso de insuficincia cardaca, a digoxina tambm fortalece os batimentos cardacos. Os diurticos, atravs da reduo do volume sangneo circulante, podem diminuir a presso arterial nos pulmes. Se o tratamento medicamentoso no produzir reduo dos sintomas de maneira satisfatria, pode ser necessria a reparao ou a substituio da vlvula. A abertura da vlvula pode simplesmente ser aumentada atravs de um procedimento denominado valvuloplastia com cateter com balo. Nesse procedimento, um cateter que possui um balo na sua extremidade introduzido atravs de uma veia e dirigido ao corao. Quando o cateter estiver localizado na vlvula, o balo insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de fuso. Opcionalmente, o paciente submetido a uma cirurgia de separao dos folhetos fundidos. Se a vlvula apresentar uma leso importante, ela poder ser substituda cirurgicamente por uma vlvula mecnica ou por uma vlvula parcialmente produzida a partir de uma vlvula de porco. Os indivduos com estenose mitral so tratados com antibiticos antes de qualquer procedimento cirrgico ou odontolgico para reduzir o risco de infeco da vlvula cardaca.

A insuficincia mitral (incompetncia mitral, regurgitao mitral) consiste no fluxo retrgrado de sangue atravs dessa vlvula ao trio esquerdo cada vez que o ventrculo esquerdo se contrai. Quando o ventrculo esquerdo bombeia o sangue para fora do corao e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrgrado de uma certa quantidade de sangue ao trio esquerdo, aumentando o volume e a presso nessa cmara. Por sua vez, isso aumenta a presso no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmes ao corao, resultando em um acmulo de lquido (congesto) no interior dos pulmes. A molstia reumtica costumava ser a causa mais comum de insuficincia mitral. Atualmente, ela rara nos pases que contam com uma medicina preventiva de boa qualidade. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso de antibiticos contra a infeco de garganta por estreptococos impede, na maioria dos casos, a ocorrncia da molstia reumtica. Nessas regies, a insuficincia mitral causada pela molstia reumtica comum apenas em pessoas idosas que no foram beneficiadas pelos antibiticos durante a juventude. Entretanto, nos pases onde a medicina preventiva de m qualidade, a molstia reumtica ainda est presente, sendo uma causa comum de insuficincia mitral. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficincia mitral o infarto do miocrdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentao da vlvula mitral. Outra causa a degenerao mixomatosa, um distrbio no qual a vlvula torna-se gradativamente mais flcida. Sintomas Uma insuficincia mitral leve pode no produzir qualquer sintoma. O problema, s vezes, identificado apenas quando o mdico, auscultando o paciente com um estetoscpio, ouve um sopro cardaco caracterstico resultante fluxo retrgrado do sangue que retorna ao trio esquerdo aps a contrao do ventrculo esquerdo. Pelo fato de ser obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrgrado de sangue ao trio esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrculo esquerdo para aumentar a fora de cada batimento cardaco. O ventrculo dilatado pode produzir palpitaes (percepo de batimentos cardacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decbito lateral esquerdo. O trio esquerdo tambm tende a dilatar para acomodar o sangue adicional que retorna do ventrculo. Geralmente, um trio muito dilatado bate rapidamente e com um padro desorganizado e irregular (fibrilao atrial), o qual reduz a eficcia do bombeamento do corao. Na realidade, o trio em fibrilao no bombeia, apenas tremula, e a ausncia de um fluxo sangneo adequado permite a formao de cogulos. Se um desses cogulos se soltar, ser bombeado para fora do corao e poder obstruir uma artria de menor calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra leso. A insuficincia grave reduz o fluxo sangneo antergrado o suficiente para provocar uma insuficincia cardaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratria durante o exerccio ou esforo e edema nos membros inferiores. Diagnstico Em geral, os mdicos podem diagnosticar uma insuficincia mitral atravs do sopro caracterstico um som auscultado atravs de um estetoscpio quando o ventrculo esquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torcicas revelam se o ventrculo esquerdo encontra-se aumentado. O exame que fornece mais informaes a ecocardiografia, uma tcnica de diagnstico por imagem que utiliza ondas ultrassnicas. Esse exame pode gerar uma imagem de uma vlvula defeituosa, indicando a gravidade do problema. Tratamento Se a insuficincia for grave, a vlvula dever ser reparada ou substituda antes que a anormalidade do ventrculo esquerdo torne-se muito importante e no possa ser corrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparao da vlvula (valvuloplastia) ou a sua substituio por uma vlvula mecnica ou por uma vlvula feita parcialmente com uma vlvula de porco. A reparao valvular elimina ou diminui a insuficincia o suficiente para que os sintomas se tornem tolerveis e no ocorra leso cardaca. Cada tipo de vlvula substituta apresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, as vlvulas mecnicas aumentam o risco de formao de cogulos sangneos, obrigando o paciente a tomar anticoagulantes por um perodo indeterminado para que haja menor risco. As vlvulas de porco funcionam bem e no acarretam o risco de formao de cogulos, mas a sua durao menor do que a das vlvulas mecnicas. Se uma vlvula substituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituda. A fibrilao atrial tambm pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil podem reduzir a freqncia cardaca e ajudar no controle da fibrilao. As superfcies das vlvulas cardacas lesadas podem ser locais de graves infeces (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma leso valvular ou uma vlvula artificial deve tomar antibiticos antes de ser submetida a tratamento odontolgico ou procedimento cirrgico, para evitar a ocorrncia de processos infecciosos.

Insuficincia artica-> o regurgitamento de sangue da aorta para o ventrculo cada vez que este relaxa; Causas: febre reumtica, sfilis, degenerao mixomatosa, defeito congnito, leso, infeco bacteriana. Sintomas: palpitao (batimento mais forte), hipertrofia do ventrculo esquerdo (ICC), angina. Diagnostico: ausculta-se um sopro, ECG, Rx, ECO. Tratamento: quando j tem ICC tem que operar: substituio da vlvula.

Insuficincia mitral-> o regurgitamento de sangue do ventrculo esquerdo para o trio a cada vez que este se contrai; Causas: febre reumtica, IAM, degenerao mixomatosa. Sintomas: palpitao, hipertrofia do ventrculo, fibrilao atrial, congesto pulmonar, ICC, cogulos. Diagnostico: ausculta-se um sopro, ECG, Rx, ECO. Tratamento: substituio da vlvula;

Estenose mitral-> a diminuio da abertura da vlvula que aumenta a resistncia do fluxo de sangue do trio para o ventrculo esquerdo; Causas: febre reumtica, defeito congnito. Sintomas: hipertrofia atrial, fibrilao atrial, congesto pulmonar, ICC, ruptura capilar causando hemorragia. Diagnostico: ausculta-se um sopro, ECG, Rx, ECO. *Cateterismo cardaco Tratamento: digoxina, verapamil, betabloqueador para a fibrilao; e direticos. Se no melhorar cirurgia;

Estenose artica-> a diminuio da abertura da vlvula que aumenta a resistncia do sangue que vai do ventrculo para a aorta. Causas: mais comum na velhice por conta da calcificao da vlvula e desenvolvimento de cicatrizes na vlvula; febre reumtica, defeito congnito; Sintomas: hipertrofia ventricular; sncope pela quantidade de sangue insuficiente; angina ocorre devido a hipertrofia do ventrculo que necessita de mais irrigao entretanto o fluxo de sangue inadequado; dispnia e fadiga por conta da ICC. Diagnostico: auculta-se um sopro, ECG, Rx, ECO. * cateterismo cardaco Tratamento: valvuloplastia com cateter e balo nas crianas e substituio da vlvula nos adultos;