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PORTARIA N 700, DE 19 DE OUTUBRO DE 2011 A Secretria de Ateno Sade - Substituta, no uso de suas atribuies, Considerando a Portaria n.

. 1097/GM/MS, de 22 de maio de 2006, que define a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade, alterada pela Portaria n. 1.699/GM/MS, de 27 de julho de 2011; Considerando a Portaria n. 204/GM/MS, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, e Considerando a resoluo CIB/PA n 175, de 22 de setembro de 2011 e as planilhas encaminhadas pela Comisso Intergestores Bipartite - CIB do Par, por meio do Ofcio n 3464/2011/GABINETE/SESPA, de 22 de setembro de 2011, resolve: Art. 1 - Remanejar o limite financeiro anual referente assistncia de mdia e alta complexidade hospitalar e ambulatorial sob gesto estadual, conforme descrito no anexo I desta Portaria, e sob gesto dos municpios habilitados Gesto Plena do Sistema Municipal e aderidos ao Pacto pela Sade 2006, conforme detalhado nos anexos II e III. 1 O total de recurso financeiro anual do estado do Par, referente ao bloco de financiamento da ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, corresponde a R$733.189.085,65, assim distribudo:
Destino Total dos recursos transferidos ao Fundo Estadual de Sade - FES Total dos recursos transferidos aos Fundos Municipais de Sade - FMS Total dos recursos retidos no Fundo Nacional de Sade Valor Anual 216.218.918,67 494.014.520,88 22.955.646,10 Detalhamento Anexo I Anexo II Anexo III

2 - Esto inclusos neste bloco de financiamento os valores referentes aos incentivos do Centro de Especialidades Odontolgicas - CEO, no valor de R$ 2.772.000,00, e do Servio de Atendimento Mvel s Urgncias - SAMU, no valor de R$ 6.624.000,00. 3 - O estado e os municpios faro jus parcela mensal correspondente a 1/12 (um doze avos) dos valores descritos nos anexos desta Portaria. Art. 2 - Instruir que o remanejamento de recurso concedido, por meio desta portaria, no acarretar impacto no teto financeiro global do estado. Art. 3 - Estabelecer que o Fundo Nacional de Sade adote as medidas necessrias para a transferncia, regular e automtica, do valor mensal para o Fundo Estadual de Sade e Fundos Municipais de Sade, correspondentes. Pargrafo nico. Os recursos oramentrios, objeto desta Portaria, correro por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar o seguinte Programa de Trabalho: 10.302.1220.8585-0015 Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade. Art. 4 - Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicao, com efeitos financeiros vigentes a partir de 1 de outubro de 2011. CLEUSA RODRIGUES DA SILVEIRA BERNARDO

ANEXO I SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO PAR - OUTUBRO/2011.


ESPECIFICAO DOS RECURSOS Limites Referentes aos recursos programados na SES Valores a receber referentes a estabelecimentos sob gesto estadual Valores a receber referentes a TCEP com transferncias diretas ao FES Valores a serem RETIRADOS pelo FNS e transferidos diretamente s unidades prestadoras universitrias federais (-) VALORES TRANSFERIDOS AO FUNDO ESTADUAL DE SADE VALOR 91.235.029,48 73.594.675,07 51.389.214,12 0,00 216.218.918,67

ANEXO II SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO PAR - OUTUBRO/2011.


IBGE PPI ASSISTENCIAL - VALORES DE REPASSE AOS FUNDOS MUNICIPAIS DE SADE (valores anuais) Assistncia Incentivos Ajustes Valores de Valores de Valores Valores Total Ambulatorial e permanent TCEP com Estabelecim retidos no recebid Hospitalar es de transfernc entos sob Fundo os de ias gesto Nacional de outras Prprio Referencia custeio * realizadas estadual Sade UFs do ao FES ABAETETUBA 7.800.692,02 240.817,28 105.600,00 343.328,50 0,00 0,00 0,00 0,00 8.490.437,80 ABEL FIGUEIREDO 273.019,80 1.123,41 0,00 385.048,93 0,00 0,00 0,00 0,00 659.192,14 ACARA 2.427.866,96 12.667,76 0,00 115.617,95 0,00 0,00 0,00 0,00 2.556.152,67 AFUA 1.832.562,83 100.435,82 0,00 118.790,56 0,00 2.051.789,21 0,00 0,00 0,00 AGUA AZUL DO 1.856.120,80 0,00 79.200,00 145.851,98 0,00 0,00 0,00 0,00 2.081.172,78 NORTE ALENQUER 3.470.527,86 154.387,91 308.789,89 246.364,29 0,00 0,00 0,00 0,00 4.180.069,95 ALMEIRIM 1.784.392,56 9.432,45 0,00 1.522.112,75 0,00 0,00 0,00 0,00 3.315.937,76 A LTA M I R A 8.044.337,54 4.626.342,84 79.200,00 199.627,98 0,00 12.870.308,36 0,00 0,00 79.200,00 ANAJAS 749.932,13 0,00 0,00 97.486,21 0,00 847.418,34 0,00 0,00 0,00 ANANINDEUA 29.770.646,85 11.546.630,08 1.166.920,72 -8.605.636,33 0,00 0,00 0,00 0,00 33.878.561,32 ANAPU 759.415,55 0,00 0,00 113.939,55 0,00 873.355,10 0,00 0,00 0,00 AUGUSTO CORREA 1.091.480,21 157.172,52 0,00 134.774,47 0,00 1.383.427,20 0,00 0,00 0,00 AURORA DO PARA 859.827,00 6.571,17 0,00 73.772,11 0,00 0,00 0,00 0,00 940.170,28 AV E I R O 0,00 0,00 0,00 129.348,75 0,00 129.348,75 0,00 0,00 0,00 BAGRE 190.002,36 0,00 0,00 52.812,60 0,00 242.814,96 0,00 0,00 0,00 BAIAO 1.556.771,52 29.219,47 0,00 135.983,55 0,00 0,00 0,00 0,00 1.721.974,54 Municpio

150010 150013 150020 150030 150034 150040 150050 150060 150070 150080 150085 150090 150095 150100 150110 150120

150125 150130 150140 150145 150150 150157 150160 150170 150172 150175 150178 150180 150190 150195 150200 150210 150215 150220 150230 150240 150250 150260 150270 150275 150276 150277 150280 150285 150290 150293 150295 150300 150304 150307

BANNACH 160.177,03 0,00 0,00 461.567,41 BARCARENA 4.657.109,66 26.558,34 0,00 652.814,50 BELEM 122.826.168,43 107.773.160,67 23.233.014,45 -32.492.890,86 B E LT E R R A 345.711,95 0,00 0,00 385.526,10 BENEVIDES 1.890.611,82 180.150,30 255.600,00 96.992,59 BOM JESUS DO 753.828,29 4.030,99 0,00 44.610,74 TOCANTINS B O N I TO 165.356,15 409,69 0,00 38.324,81 BRAGANCA 7.561.420,10 6.838.507,18 1.560.718,54 290.011,36 BRASIL NOVO 1.181.892,96 50.938,85 0,00 803.671,21 BREJO GRANDE DO 246.272,93 1.539,38 0,00 389.003,35 ARAGUAIA BREU BRANCO 2.042.914,25 0,00 0,00 168.034,80 BREVES 6.087.730,93 1.302.225,56 0,00 664.643,17 BUJARU 922.792,72 4.093,47 0,00 662.268,27 CACHOEIRA DO 221.998,72 0,00 0,00 59.935,30 PIRIA CACHOEIRA DO 736.869,15 8.343,73 0,00 102.849,74 ARARI C A M E TA 6.760.374,47 366.646,46 396.200,50 -583.233,32 CANAA DOS 1.524.459,25 36.101,38 79.200,00 86.006,41 CARAJAS C A PA N E M A 4.012.283,26 4.197.491,54 79.200,00 -19.090,53 CAPITAO POCO 2.618.448,62 263.757,70 79.200,00 257.366,95 C A S TA N H A L 10.437.973,16 9.587.906,95 0,00 241.689,72 C H AV E S 332.806,08 0,00 0,00 85.801,78 COLARES 336.740,91 1.399,37 0,00 93.028,01 CONCEICAO DO 2.977.800,48 109.666,64 0,00 331.719,08 ARAGUAIA CONCORDIA DO 491.352,18 38.004,72 0,00 295.575,82 PARA CUMARU DO 549.131,88 0,00 0,00 301.735,76 NORTE CURIONOPOLIS 849.394,86 0,00 0,00 95.264,11 CURRALINHO 1.184.911,99 13.726,68 0,00 87.258,96 CURUA 235.366,79 0,00 0,00 59.495,47 CURUCA 1.620.552,98 8.709,30 0,00 119.198,16 DOM ELISEU 2.398.318,20 3.042,71 0,00 494.652,12 ELDORADO DOS 1.447.325,73 4.123,84 0,00 881.490,59 CARAJAS FA R O 783.153,98 0,00 0,00 86.960,96 FLORESTA DO 856.387,78 0,00 0,00 54.054,39 ARAGUAIA GARRAFAO DO 456.538,46 0,00 0,00 82.318,23

0,00 0,00 51.389.214,12 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 2.167.754,71 0,00 204.090,65 16.250.657,18 2.036.503,02 0,00 0,00 0,00 1.589.154,46 281.934,02 848.062,62 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 418.607,86 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.285.897,63 294.862,26 0,00 0,00 0,00 870.114,94 0,00 0,00

0,00 0,00 22.955.646,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

621.744,44 5.336.482,50 146.994.592,47 731.238,05 255.600,00 802.470,02 0,00 0,00 0,00 636.815,66 2.210.949,05 8.054.599, 66 0,00 0,00 0,00 6.939.988,11 1.725.767,04 8.269.884,27 3.218.773,27 20.267.569,83 0,00 431.168,29 3.419.186,20 824.932,72 850.867,64 944.658,97 0,00 0,00 1.748.460,44 2.896.013,03 2.332.940,16 0,00 910.442,17 538.856,69

150309 150310 150320 150330 150340 150345 150350 150360 150370 150375 150380 150390 150400 150405 150410 150420 150430 150440 150442 150445 150450 150460 150470 150480 150490 150495

NORTE GOIANESIA DO PARA G U R U PA IGARAPE-ACU IGARAPE-MIRI INHANGAPI IPIXUNA DO PARA IRITUIA I TA I T U B A ITUPIRANGA JACAREACANGA JACUNDA JURUTI LIMOEIRO DO AJURU MAE DO RIO MAGALHAES BARATA MARABA MARACANA M A R A PA N I M MARITUBA MEDICILANDIA MELGACO MOCAJUBA MOJU MONTE ALEGRE MUANA NOVA ESPERANCA DO PIRIA

1.580.522,92 1.105.143,94 1.768.042,29 3.185.914,89 273.035,18 2.093.715,91 752.610,06 7.077.675,01 2.346.342,91 1.424.611,08 2.467.826,76 1.670.935,36 1.285.838,88 1.558.282,08 54.560,61 15.977.416,57 1.357.512,21 941.918,09 6.803.851,64 1.416.596,19 537.847,43 1.389.570,42 3.666.753,52 3.433.510,76 1.257.404,45 961.502,72

43.893,02 28.095,12 177.593,77 37.189,17 0,00 0,00 0,00 757.338,82 125.909,82 199,33 31.991,14 0,00 19.300,88 624.113,01 0,00 8.453.289,40 0,00 17.553,91 10.609.914,73 0,00 0,00 46.257,89 0,00 120.063,05 0,00 57.729,82

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 858.000,00 0,00 0,00 1.158.522,24 0,00 0,00 0,00 79.200,00 0,00 0,00 0,00

359.131,94 107.264,25 113.335,83 1.219.267,52 538.943,44 145.647,81 98.862,39 -410.530,80 289.476,42 170.063,56 243.737,26 667.239,11 79.449,99 93.200,79 85.218,53 -6.830.532,32 105.920,86 116.834,73 559.477,89 123.578,56 507.413,28 372.707,07 659.908,17 288.129,86 760.856,28 82.602,83

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 811.978,62 0,00 851.472,45 0,00 0,00 1.594.873,97 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2.743.555,16 0,00 0,00 0,00 2.338.174,47 1.384.589,75 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2.275.595,88 139.779,14 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 18.458.173,65 0,00 0,00 0,00 1.463.433,07 1.076.306,73 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 19.131.766,50 0,00 0,00 0,00 1.540.174,75 1.045.260,71 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.808.535,38 0,00 0,00 0,00 4.405.861,69 0,00 0,00 0,00 3.841.703,67 0,00 0,00 0,00 2.018.260,73 0,00 0,00 0,00 1.101.835,37

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

1.983.547,88 1.240.503,31 2.058.971,89 4.442.371,58 0,00 2.239.363,72 0,00 7.424.483,03 2.761.729,15

150497 150500 150503 150506 150510 150520 150530 150540 150543 150548 150549 150550 150553 150555 150560 150563 150565 150570 150580 150590

NOVA IPIXUNA NOVA TIMBOTEUA NOVO PROGRESSO NOVO REPARTIMENTO OBIDOS OEIRAS DO PARA ORIXIMINA OUREM OURILANDIA DO NORTE PA C A J A PALESTINA DO PARA PARAGOMINAS PARAUAPEBAS PAU D'ARCO PEIXE-BOI PICARRA PLACAS PONTA DE PEDRAS P O RT E L PORTO DE MOZ

553.615,92 99.449,55 1.092.188,55 2.042.505,33 2.643.267,49 906.948,59 3.200.251,13 635.650,20 1.382.541,77 2.352.439,36 227.695,11 5.507.090,82 9.983.207,07 320.536,81 89.050,42 620.635,62 984.868,13 336.481,67 2.329.159,84 1.822.265,65

0,00 0,00 90.245,10 0,00 51.631,65 2.783,38 153.030,49 13.060,30 26.354,37 0,00 1.231,80 321.902,61 499.924,63 33.118,23 0,00 0,00 13.789,77 0,00 122.609,70 12.025,30

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 79.200,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 261.648,00

245.159,38 54.613,28 221.358,25 208.761,79 223.745,83 85.833,33 251.685,05 609.968,02 987.595,75 147.432,40 388.592,71 340.309,61 -318.908,88 570.860,64 53.384,75 260.195,77 84.558,52 408.546,23 417.321,75 117.200,67

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.003.715,68 0,00 0,00 0,00 0,00 142.435,17 0,00 880.831,39 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.083.216,42 0,00 745.027,90 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2.869.091,29 0,00 0,00 0,00

798.775,30 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 154. 062,83 0,00 0,00 0,00 1.403.791,90 0,00 0,00 0,00 2.251.267,12 0,00 0,00 0,00 2.918.644,97 995.565,30 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3.604.966,67 0,00 0,00 0,00 1.258.678,52 0,00 0,00 0,00 2.396.491,89 0,00 0,00 0,00 2.499.871,76 0,00 0,00 0,00 617.519,62 0,00 0,00 0,00 6.169.303,04 0,00 0,00 0,00 10.164.222,82

150600 150610 150611 150613 150616 150618 150619 150620 150630 150635 150640 150650

PRAINHA P R I M AV E R A Q U AT I P U R U REDENCAO RIO MARIA RONDON DO PARA RUROPOLIS SALINOPOLIS SALVATERRA SANTA BARBARA DO PARA SANTA CRUZ DO ARARI SANTA ISABEL DO PARA SANTA LUZIA DO PARA SANTA MARIA DAS BARREIRAS

997.172,59 40.554,15 166.386,90 5.162.740,32 1.087.587,39 2.965.185,73 1.533.844,37 1.229.950,24 819.817,64 121.718,88 227.724,51 2.937.272,77

0,00 0,00 0,00 4.122.719,12 26.144,63 44.472,60 12.765,56 486.810,82 1.089,96 0,00 6.153,48 717.228,88

0,00 0,00 0,00 105.600,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 105.600,00

183.988,41 111.368,62 42.920,64 -4.278.789,57 7 8 . 11 7 , 5 0 156.732,96 161.669,18 341.153,72 76.754,43 30.693,55 392.850,38 126.653,07

150655 150658

192.210,25 985.488,92

0,00 0,00

0,00 0,00

59.936,01 124.270,81

0,00 2.213.139,62 0,00 0,00 0,00 0,00 1.181.161,00 0,00 151.922,77 0,00 0,00 0,00 0,00 209.307,54 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5 . 11 2 . 269,87 0,00 0,00 0,00 0,00 1.191.849,52 0,00 3.166.391,29 0,00 0,00 0,00 0,00 1 . 7 0 8 . 2 7 9 , 11 0,00 0,00 0,00 0,00 2.057.914,78 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 897.662,03 0,00 152.412,43 0,00 0,00 0,00 0,00 626.728,37 0,00 0,00 0,00 0,00 3.781.154,72 0,00 0,00 105.600,00 0,00 0,00 0,00 0,00 252.146,26 0,00 0,00 0,00 0,00 1.109.759,73

150660 150670 150680 150690 150700 150710 150715 150720 150730 150740 150745 150746 S 150747 150750 150760 150770 150775 150780

SANTA MARIA DO PARA SANTANA DO ARAGUAIA SANTAREM SANTAREM NOVO SANTO ANTONIO DO TAUA SAO CAETANO DE ODIVELAS SAO DOMINGOS DO ARAGUAIA SAO DOMINGOS DO CAPIM SAO FELIX DO XINGU SAO FRANCISCO DO PARA SAO GERALDO DO ARAGUAIA AO JOAO DA PONTA SAO JOAO DE PIRABAS SAO JOAO DO ARAGUAIA SAO MIGUEL DO GUAMA SAO SEBASTIAO DA BOA VISTA SAPUCAIA SENADOR JOSE PORFIRIO

942.089,38 3.294.558,46 23.480.605,67 58.780,30 1.147.161,43 111.531,48 1.128.688,14 733.099,47 3.941.788,91 233.090,42 1.477.328,85 51.320,58 491.496,78 440.431,71 2.384.277,47 837.844,93 233.666,75 728.450,00

160.916,45 7.291,58 13.882.157,03 0,00 181.025,91 10.430,75 0,00 0,00 0,00 0,00 49.385,52 0,00 0,00 0,00 111.914,11 2.636,65 0,00 86,53

0,00 0,00 1.585.634,59 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 79.200,00 0,00 0,00 0,00

528.362,38 192.936,59 - 11.818.871,25 73.309,19 286.710,90 47.214,25 200.350,92 80.931,15 226.488,90 34.148,78 650.636,44 78.719,57 556.115,82 260.069,10 484.944,51 77.668,35 414.415,53 103.557,82

0,00 0,00 0,00 0,00 1.631.368,21 0,00 0,00 0,00 0,00 3.494.786,63 0,00 0,00 0,00 0,00 27.129.526,04 0,00 132.089,49 0,00 0,00 0,00 0,00 1.614.898,24 0,00 0,00 0,00 0,00 169.176,48 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1.329.039,06 0,00 814.030,62 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4.168.277,81 0,00 267.239,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 130.040,15 0,00 0,00 0,00 918.149,93 648.082,28 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

2.177.350,81 0,00 1.047.612,60 700.500,81 3.060.336,09 0,00 0,00 832.094,35

150790 150795 150796 150797 150800 150803 150805 150808 150810 150812 150815 150820 150830 150835

SOURE TAILANDIA TERRA ALTA TERRA SANTA TOME-ACU TRACUATEUA TRAIRAO TUCUMA TUCURUI ULIANOPOLIS URUARA VIGIA VISEU VITORIA DO XINGU 150840 XINGUARA TOTAL FUNDO MUNICIPAL

1.068.806,58 3.362.589,96 221.173,60 717.031,74 2.619.174,42 927.274,87 682.553,61 1.769.960,82 6.853.581,50 1.974.660,41 3.268.293,17 1.687.811,39 2.603.585,69 283.793,98 2.538.485,10

18.127,00 22.647,81 228,02 0,00 74.448,84 0,00 0,00 89.200,68 4.058.159,82 0,00 0,00 124.516,35 9.131,96 3.047,87 88.093,05

0,00 105.600,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 79.200,00 79.200,00 0,00 0,00 0,00 201.385,60 0,00 79.200,00

76.329,40 241.929,13 29.303,93 73.193,67 445.561,25 178.568,15 73.111,36 805.505,21 -2.122.099,35 129.852,11 289.162,36 128.838,24 444.031,36 432.904,72 936.989,70

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 250.705,55 0,00 0,00 1.105.843,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 719.746,57 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

1.163.262,98 3.732.766,90 0,00 790.225,41 3.139.184,51 0,00 755.664,97 2.743.866,71 8.868.841,97 2.104.512,52 3.557.455,53 1.941.165,98 3.258.134,61 0,00 3.642.767,85 494.014.520,8 8

ANEXO III SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO PAR - OUTUBRO/2011.


PPI ASSISTENCIAL - DETALHAMENTO DOS VALORES A SEREM DESCONTADOS DA PPI DOS MUNICPIOS PARA RETENO DOS RECURSOS PELO FNS E TRANSFERNCIA DIRETA S UNIDADES PRESTADORAS UNIVERSITRIAS FEDERAIS (valores anuais) Cd. IBGE - Nome do Cdigo Nmero do Data de Publicao do Valor ANUAL a ser destinado Gesto Nome da Unidade Municpio CNES Contrato Extrato do Contrato ao Fundo de Sade HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS Municipal 150140 - BELEM 2332981 001 01-01-2006 22.955.646,10 BARRETO TOTAL 22.955.646,10

ANEXO IV SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO PAR - OUTUBRO/2011.


DETALHAMENTO DOS VALORES A SEREM DESCONTADOS DA PPI DOS MUNICPIOS EM FUNO DE TCEP ENTRE OS GESTORES ESTADUAL E MUNICIPAL (VALORES ANUAIS)

Cd. IBGE - Nome do Municpio 150140 - BELEM 150140 - BELEM 150140 - BELEM 150140 - BELEM 150140 - BELEM 150140 - BELEM 150140 - BELEM 150140 - BELEM

Nome da Unidade HOSPITAL DR. ABERLARDO SANTOS LACEN- UNIDADE DE REFERENCIA LABORATRIO CENTRAL URE DEMETRIO MEDRADO URE REDUTO DOCA URE DIPE URE PRESIDENTE VARGAS UNIDADE DE REFERENCIA MATERNO INFANTIL E ADOLESCENTE HOSPITAL DE CLINICAS GASPAR VIANA TOTAL

Cdigo CNES 2695251 2333163 2333074 2752719 2333082 2752727 2334283 2333031

Nmero do Termo 01/2011 01/2011 01/2011 01/2011 01/2011 01/2011 01/2011

Data de Publicao do Extrato do Termo 01/2011 22-06-2011 22-06-2011 22-06-2011 22-06-2011 22-06-2011 22-06-2011 22-06-2011 22-06-2011

Fundo para o qual sero realizadas as transferncias FES FES FES FES FES FES FES FES

Valor ANUAL a ser desti- nado ao Fundo de Sade 1.972.762,56 1.250.664,12 2.422.983,84 2.543.796,84 1.285.420,20 3.780.550,08 1.408.827,12 36.724.209,36 51.389.214,12

PORTARIA No- 436, DE 25 DE AGOSTO DE 2011 O Presidente da Fundao Nacional de Sade - Funasa, no uso das atribuies que lhe confere o inciso XII, do art. 14, do Anexo I, do Estatuto aprovado pelo Decreto n 7.335, de 19 de outubro de 2010, publicado no D.O.U do dia subseqente, e Considerando o processo seletivo para priorizao de repasse de recursos para aes de saneamento bsico institudo pela Portaria Funasa n. 314 de 14 de junho de 2011, bem como os critrios e prazos definidos pela mesma; e Considerando a importncia das aes de saneamento bsico para a promoo da sade e para a preveno e o controle de doenas, resolve: Art. 1 Tornar pblico, na forma dos Anexos, o resultado da primeira fase do processo seletivo do Programa de Acelerao do Crescimento - PAC 2, conforme previsto na Portaria n 314, de 14 de junho de 2011. Art. 2 As propostas selecionadas na modalidade Elaborao de Projeto para Abastecimento de gua ou Esgotamento Sanitrio encontram-se relacionadas no Anexo I. Art. 3 As propostas e os respectivos proponentes pr-selecionados na modalidade Obras de Abastecimento de gua, Esgotamento Sanitrio ou Esgotamento Sanitrio (Soluo Esttica) encontramse relacionados no Anexo II. Art. 4 Os pr-selecionados listados no Anexo II sero convocados para entrevista tcnica e apresentao dos respectivos projetos tcnicos de engenharia e documentos complementares nas Superintendncias Estaduais da Funasa. Art. 5 As entrevistas tcnicas sero agendadas por meio de Ofcio e tero por objetivo averiguar, em carter preliminar, a compatibilidade do projeto com os critrios estabelecidos na Portaria n 314, de 14 de junho de 2011. Pargrafo nico. Na data definida para entrevista tcnica, o proponente dever comparecer com equipe tcnica, preferencialmente o responsvel pelo projeto, para prestar os esclarecimentos necessrios defesa do mesmo. Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. GILSON DE CARVALHO QUEIROZ FILHO ANEXO I

UF PA ABEL FIGUEIREDO PA BAIAO PA BELTERRA PA BONITO PA BREJO GRANDE DO ARAGUAIA PA CHAVES PA COLARES PA CONCORDIA DO PARA PA CURUA PA FARO PA IGARAPE-AU PA IRITUIA PA MAE DO RIO PA MARAPANIM PA NOVA ESPERANCA DO PIRIA PA NOVA TIMBOTEUA PA OEIRAS DO PARA PA PALESTINA DO PARA PA PORTO DE MOZ PA PRAINHA PA PRIMAVERA PA QUATIPURU PA SANTA LUZIA DO PARA PA SANTA MARIA DAS BARREIRAS PA SANTO ANTONIO DO TAUA PA SAO GERALDO DO ARAGUAIA PA SAO JOAO DA PONTA PA SAO JOAO DO ARAGUAIA PA TRACUATEUA

Municpio Beneficiado

PA TUCUMA PA VIGIA DE NAZARE

ANEXO II Sistema de Abastecimento de gua

UF

Proponente

Municpio Beneficiado

Nmero da Carta Consulta

PA GOVERNO AFUA PA 1 4 0 7 11 6 0 6 5 PA GOVERNO ALMEIRIM PA 1 3 0 7 11 4 9 7 7 PA GOVERNO ANAJAS PA 1 4 0 7 11 5 7 1 6 PA PREFEITURA ANAJAS PA 1 5 0 7 111613 PA PREFEITURA ANAPU PA 0 6 0 7 11 2 6 0 3 PA PREFEITURA ANAPU PA 1 4 0 7 11 5 4 1 8 PA PREFEITURA CANAA DO CARAJAS PA 1 5 0 7 11 9 7 4 4 PA PREFEITURA CANAA DO CARAJAS PA 1 5 0 7 11 9 7 3 4 PA PREFEITURA CONCEICAO DO ARAGUAIA PA 1 5 0 7 11 8725 PA PREFEITURA CURUCA PA 1 5 0 7 11 2 6 9 8 PA PREFEITURA CURUCA PA 1 5 0 7 11 2 7 2 3 PA GOVERNO MUANA PA 1 4 0 7 11 6 0 3 7 PA GOVERNO NOVO PROGRESSO PA 1 3 0 7 11 5 0 2 5 PA GOVERNO OBIDOS PA 1 4 0 7 11 6 4 2 6 PA GOVERNO OUREM PA 1 3 0 7 11 5 0 3 4 PA PREFEITURA PAU D ARCO PA 1 4 0 7 11 6 2 4 2 PA GOVERNO PLACAS PA 1 3 0 7 11 5 0 3 6 PA PREFEITURA PONTA DE PEDRAS PA 1 5 0 7 11 0 9 2 0 PA GOVERNO PRAINHA PA 1 3 0 7 11 4 9 2 3 PA GOVERNO P R I M AV E R A PA130711 5041 PA GOVERNO Q U AT I P U R U PA130711 4961 PA PREFEITURA RONDON DO PARA PA 1 5 0 7 11 9 3 6 2 PA PREFEITURA SANTA CRUZ DO ARARI PA 1 4 0 7 11 6 3 73 PA GOVERNO SANTO ANTONIO DO TAUA PA 1 3 0 7 11 5 0 5 5 PA GOVERNO SAO CAETANO DE ODIVELAS PA 1 3 0 7 11 4 9 9 8 PA PREFEITURA SAO DOMINGOS DO ARAGUAIA PA 1 4 0 7 11 6 1 0 4 PA GOVERNO SAO FRANCISCO DO PARA PA 1 3 0 7 11 5 1 0 8 PA PREFEITURA SAO JOAO DE PIRABAS PA 1 4 0 7 11 5 9 5 1 PA PREFEITURA SOURE PA 1 4 0 7 11 7 1 7 8 PA PREFEITURA SOURE PA 1 4 0 7 11 6 1 5 8 PA GOVERNO VIGIA PA 1 4 0 7 11 5 5 1 8

Sistema de Esgotamento Sanitrio


UF Proponente Municpio Beneficiado Nmero da Carta Consulta PA PREFEITURA ANAPU PA 1 5 0 7 11 0 7 1 9 PA PREFEITURA CANAA DO CARAJAS PA 1 4 0 7 11 7 3 9 1 PA PREFEITURA CANAA DO CARAJAS PA 1 5 0 7 11 8 9 5 3 PA PREFEITURA CONCEICAO DO ARAGUAIA PA 1 5 0 7 11 0 9 8 1 PA PREFEITURA CUMARU DO NORTE PA 1 4 0 7 11 6 9 9 7 PA PREFEITURA NOVO PROGRESSO PA 0 6 0 7 11 2 6 1 9 PA PREFEITURA SOURE PA 1 4 0 7 11 6 5 2 1

Sistema de Esgotamento Sanitrio (Soluo Esttica)


UF Proponente Municpio Beneficiado Nmero da Carta Consulta PA PREFEITURA ABEL FIGUEIREDO PA 1 5 0 7 11 8 3 9 5 PA PREFEITURA ALMEIRIM PA 1 5 0 7 11 7 9 1 2 PA PREFEITURA ANAJAS PA 1 5 0 7 11 9 8 7 8 PA PREFEITURA ANAPU PA 1 4 0 7 11 5 6 3 6 PA PREFEITURA AUGUSTO CORREA PA 1 5 0 7 11 2 4 8 1

PA PREFEITURA BAIAO PA 1 4 0 7 11 5 3 6 5 PA PREFEITURA BANNACH PA 1 4 0 7 11 6 7 1 2 PA PREFEITURA BOM JESUS DO TOCANTINS PA 1 5 0 7 11 2 5 8 2 PA PREFEITURA B O N I TO PA 1 5 0 7 11 2 3 2 2 PA PREFEITURA BREJO GRANDE DO ARAGUAIA PA 1 5 0 7 11 2 5 8 7 PA PREFEITURA C H AV E S PA 1 5 0 7 11 9 6 6 6 PA PREFEITURA COLARES PA 1 5 0 7 111107 PA PREFEITURA CONCEICAO DO ARAGUAIA PA 1 5 0 7 11 8 7 2 8 PA PREFEITURA CONCORDIA DO PARA PA 1 5 0 7 111780 PA PREFEITURA CUMARU DO NORTE PA 1 5 0 7 11 8 4 4 3 PA PREFEITURA CURUA PA 1 5 0 7 111297 PA PREFEITURA CURUA PA 1 5 0 7 111484 PA PREFEITURA CURUCA PA 1 5 0 7 11 2 6 0 6 PA PREFEITURA ELDORADO DOS CARAJAS PA 1 4 0 7 11 6 0 2 0 PA PREFEITURA FA R O PA 1 5 0 7 11 9 5 7 5 PA PREFEITURA FLORESTA DO ARAGUAIA PA 1 2 0 7 11 3 5 2 3 PA PREFEITURA FLORESTA DO ARAGUAIA PA 1 2 0 7 11 3 5 3 0 PA PREFEITURA GARRAFAO DO NORTE PA 1 4 0 7 11 7 1 6 0 PA PREFEITURA GARRAFAO DO NORTE PA 1 4 0 7 11 7 0 9 3 PA PREFEITURA IGARAPE-ACU PA 1 5 0 7 111162 PA PREFEITURA IRITUIA PA 1 5 0 7 111886 PA PREFEITURA JACAREACANGA PA 1 3 0 7 11 4 1 3 4 PA PREFEITURA MAE DO RIO PA 1 5 0 7 111219 PA PREFEITURA M A R A PA N I M PA 1 5 0 7 111308 PA PREFEITURA MEDICILANDIA PA 1 5 0 7 11 0 1 7 7 PA PREFEITURA MELGACO PA 1 5 0 7 111526 PA PREFEITURA MOCAJUBA PA 1 3 0 7 11 5 11 6 PA PREFEITURA NOVA ESPERANCA DO PIRIA PA 1 5 0 7 111341 PA PREFEITURA NOVA TIMBOTEUA PA 1 5 0 7 111357 PA PREFEITURA OEIRAS DO PARA PA 1 5 0 7 11 2 7 4 1 PA PREFEITURA OURILANDIA DO NORTE PA 1 5 0 7 11 9 9 6 7 PA PREFEITURA PA C A J A PA 1 5 0 7 11 0 8 0 6 PA PREFEITURA PALESTINA DO PARA PA 1 5 0 7 11 9 3 5 6 PA PREFEITURA PAU D ARCO PA 1 3 0 7 11 4 6 0 0 PA PREFEITURA PEIXE BOI PA 1 5 0 7 11 9 7 7 0 PA PREFEITURA PICARRA PA 1 5 0 7 111978 PA PREFEITURA PONTA DE PEDRAS PA 1 5 0 7 11 0 9 7 1 PA PREFEITURA PORTO DE MOZ PA 1 4 0 7 11 5 7 7 3 PA PREFEITURA P R I M AV E R A PA 1 5 0 7 111256 PA PREFEITURA Q U AT I P U R U PA 1 5 0 7 11 9 7 8 5 PA PREFEITURA RIO MARIA PA 1 5 0 7 11 2 2 3 7 PA PREFEITURA RONDON DO PARA PA 1 5 0 7 11 7 9 9 1 PA PREFEITURA SALINOPOLIS PA 1 4 0 7 11 6 0 9 3 PA PREFEITURA SANTA CRUZ DO ARARI PA 1 5 0 7 11 7 7 2 9 PA PREFEITURA SANTA LUZIA DO PARA PA 1 5 0 7 111470 PA PREFEITURA SANTA MARIA DAS BARREIRAS PA 1 5 0 7 11 9 2 0 7 PA PREFEITURA SANTO ANTONIO DO TAUA PA 1 3 0 7 11 5 1 3 8 PA PREFEITURA SAO DOMINGOS DO ARAGUAIA PA 1 4 0 7 11 5 5 4 4 PA PREFEITURA SAO DOMINGOS DO CAPIM PA 1 5 0 7 11 2 2 8 0 PA PREFEITURA SAO GERALDO DO ARAGUAIA PA 1 5 0 7 11 2 4 4 2 PA PREFEITURA SAO JOO DA PONTA PA 1 5 0 7 111511 PA PREFEITURA SAO JOAO DE PIRABAS PA 1 4 0 7 11 5 5 3 4 PA PREFEITURA SAO JOAO DO ARAGUAIA PA 1 5 0 7 11 2 6 9 3 PA PREFEITURA SAPUCAIA PA 1 3 0 7 11 4 1 9 9 PA PREFEITURA SENADOR JOSE PORFIRIO PA 1 5 0 7 11 9 6 1 7 PA PREFEITURA SOURE PA 1 4 0 7 11 7 1 7 4 PA PREFEITURA TERRA SANTA PA 1 5 0 7 11 0 2 2 4 PA PREFEITURA T R A C U AT E U A PA 1 5 0 7 111535 PA PREFEITURA TRAIRAO PA 1 5 0 7 11 0 8 8 3 PA PREFEITURA VIGIA PA 1 5 0 7 111571

PORTARIA N 849, DE 5 DE DEZEMBRO DE 2011 O Secretrio de Ateno Sade, no uso das atribuies, Considerando a necessidade de se estabelecer parmetros sobre o hemangioma infantil no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doena; Considerando que os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so resultado de consenso tcnico-cientfico e so formulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade e preciso de indicao e posologia; Considerando as sugestes dadas Consulta Pblica SAS/MS no 43, de 16 de dezembro de 2010; e Considerando a avaliao do Departamento de Assistncia Farmacutica - DAF/SCTIE e do Departamento de Ateno Especializada- DAE/SAS, resolve: Art. 1 - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS HEMANGIOMA INFANTIL. 1 - O Protocolo objeto deste Artigo, que contm o conceito geral do hemangioma infantil, critrios de diagnstico, critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao, controle e avaliao, de carter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados e

dos Municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. 2 - obrigatria a observncia desse Protocolo para fins de dispensao de medicamento nele previsto. 3 - obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento do hemangioma infantil, o que dever ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo. 4 - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. HELVCIO MIRANDA MAGALHES JNIOR ANEXO PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS HEMANGIOMA INFANTIL 1 - METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Foi realizada busca de artigos nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane em outubro de 2010. No Medline/Pubmed, utilizando-se os termos "Hemangioma"[Mesh] AND "Therapeutics"[Mesh] e restringindo-se para artigos em humanos, com os filtros "Clinical Trial", "MetaAnalysis", "Practice Guideline" e "Randomized Controlled Trial", foram obtidos 87 artigos. No Embase, utilizando-se os termos 'hemangioma'/exp AND 'treatment'/exp e restringindo-se para artigos em humanos, com filtros "controlled clinical trial]/lim", "meta analysis]/lim", "randomized controlled trial]/lim", "systematic review]/lim", foram localizados 74 artigos. Na base de dados Cochrane, utilizando-se o termo "hemangioma", no foram localizadas revises sistemticas relacionadas ao tema. Foram tambm includos os artigos relacionados a epidemiologia, histria natural e tratamento sistmico e cirrgico dos hemangiomas infantis e dos hemangiomas hepticos. Foram excludos estudos que versavam sobre tratamentos tpicos de hemangiomas infantis no complicados ou sobre outras condies fora do escopo deste protocolo (como hemangioma de coroide, por exemplo). Foram utilizados ainda o UpToDate, verso 18.2, e outros artigos de conhecimento dos autores julgados relevantes para confeco do protocolo. 2 - INTRODUO Hemangiomas infantis (HI) so os tumores vasculares benignos mais comuns na infncia (1,2). A grande maioria dos HIs no apresenta complicaes nem necessita de interveno, mas alguns deles podem estar associados a alteraes estticas importantes e morbidade clnica. So caracterizados por uma fase de rpida proliferao de vasos sanguneos no primeiro ano de vida seguida por uma fase de involuo, na qual ocorre uma regresso gradual do tecido vascular, que substitudo por tecido fibroso (1). Em relao epidemiologia, esto presentes em cerca de 4%-5% da populao (2). O sexo feminino acometido com uma frequncia 2-3 vezes maior do que o sexo masculino. As leses complicadas tendem tambm a acometer mais as mulheres (3). Fatores de risco incluem prematuridade, sobretudo se associada a baixo peso, e fatores maternos (idade materna, placenta prvia, pr-eclmpsia, entre outros) (4). So espordicos em sua maioria, embora exista uma forma familiar de transmisso (5). A patognese desses tumores no completamente conhecida. Estudos avaliando espcimes patolgicos demonstraram haver expresso aumentada do transportador de glicose GLUT-1 em clulas endoteliais do hemangioma6 bem como de antgenos vasculares associados placenta (7). Tais alteraes no so observadas em clulas endoteliais normais, podendo ser consideradas um marcador fenotpico do hemangioma. Fatores celulares e moleculares, tais como fator de crescimento vascular endotelial, fator de crescimento de fibroblastos e fator de crescimento semelhante insulina tipo 21, esto relacionados com as fases de proliferao e regresso.

H uma enorme heterogeneidade em termos de apresentao e evoluo clnica. Em geral, os HI no so clinicamente evidentes ao nascimento, mas tornam-se aparentes nos primeiros dias ou meses de vida. So leses nicas em sua maioria, podendo ser mltiplas em at 20% dos casos. Ocorrem mais comumente na cabea e no pescoo, embora possam estar presentes em qualquer regio da pele, mucosas e rgos internos. Em termos de tamanho, podem variar desde poucos milmetros at grandes leses com vrios centmetros (8). A forma clnica superficial a mais comum, geralmente consistindo de uma ppula vermelha, de um ndulo ou de uma placa elevada sob a superfcie normal da pele. Os hemangiomas subcutneos ou profundos caracterizam-se por uma nodulao da mesma cor da pele com um matiz azulado, acompanhada ou no por uma rea de teleangiectasia. Podem ser classificados ainda como localizados ou segmentares (quando acometem uma rea anatmica extensa). Algumas das estruturas internas mais comumente afetadas so o fgado e a coluna vertebral (8). As complicaes, embora infrequentes na populao em geral, podem estar presentes em at 25% dos pacientes referenciados para servios tercirios (1). Tamanho e localizao so os principais fatores de risco para sua ocorrncia. Entre as complicaes mais comuns incluem-se ulcerao, sangramento, envolvimento da via area, comprometimento visual, complicaes viscerais e outras, dependendo da localizao anatmica, como obstruo do canal auditivo, prejuzo na alimentao ou fonao por hemangioma na cavidade oral (1,8). Ulcerao, a complicao mais comum, particularmente frequente em hemangiomas com rpida proliferao e localizados em regies predispostas a trauma ou reas de presso. em geral dolorosa, podendo levar a sangramento ou infeces. Sua cicatrizao pode deixar algum grau de deformidade. A conduta normalmente se limita a cuidados tpicos da ferida (1,8). Sangramento espontneo de um hemangioma, apesar de temido pelos pais, raramente ocorre. Presso local resolve o problema na maior parte das vezes8. O risco de hemangioma de via area maior na presena de hemangiomas segmentares de cabea e pescoo. Os sintomas podem evoluir de disfonia inicial at insuficincia respiratria8. Os hemangiomas periorbitais podem comprometer o desenvolvimento visual normal. A maioria dos casos que levam a prejuzo visual localiza-se na plpebra superior, mas outras localizaes periorbitais tambm podem ter consequncias deletrias (1,8). Hemangiomas hepticos gigantes (> 5 cm) eventualmente apresentam ruptura espontnea ou aps trauma abdominal fechado. Hemangiomas do trato gastrointestinal podem complicar com sangramento. Hemangiomas grandes, em qualquer localizao, podem desencadear insuficincia cardaca de alto dbito (1,8). Em relao histria natural, os HIs caracteristicamente apresentam uma fase proliferativa, que geralmente rpida e ocorre nos primeiros meses de vida. Entre 6-12 meses, pode haver ainda crescimento, porm em ritmo mais lento, sendo incomum a proliferao adicional aps 1 ano de idade. A fase proliferativa seguida por uma fase de regresso espontnea que tipicamente inicia aps 1 ano de idade, podendo durar vrios anos. O incio da fase de regresso dos hemangiomas superficiais tende a ser mais precoce do que o da fase dos hemangiomas profundos9. 3 - Classificao internacional de doenas e problemas relacionados sade (CID-10) - D18.0 Hemangioma de qualquer localizao 4 - DIAGNSTICO 4.1 - DIAGNSTICO CLNICO Hemangiomas que acometem a superfcie cutnea so facilmente diagnosticados por exame fsico devido a seu aspecto clnico caracterstico. Ao contrrio das marcas de nascena, cujo aspecto tende a se manter relativamente constante ao longo da vida, os hemangiomas mostram mudanas nos primeiros meses de vida. O diagnstico confirmado pela presena de uma leso vascular de aspecto tpico com crescimento nos primeiros meses de vida. Deve ser feito diagnstico diferencial com outras leses, como manchas de vinho do porto, malformaes arteriovenosas, malformaes venosas e malformaes linfticas. Os hemangiomas superficiais envolvem a derme superficial e se apresentam como leses vermelhas e brilhantes, tanto na forma de placas como de ppulas ou ndulos; os hemangiomas profundos envolvem a camada profunda da derme e o tecido subcutneo e se apresentam como ndulos da mesma

cor da pele ou azulados. Hemangiomas de localizao mucosa ou em estruturas internas podem suscitar suspeita pela histria e pelo exame fsico, mas geralmente necessitam de confirmao por mtodos de imagem. 4.2 - DIAGNSTICO POR IMAGEM Exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, podem, em alguns poucos casos, ser necessrios para confirmar a natureza vascular e identificar os componentes venoso, arterial ou linftico e o comprometimento de rgos e estruturas mais profundas. A ultrassonografia normalmente revela uma leso hiperecoica, homognea e bem delimitada. A dopplerfluxometria pode mostrar a presena de fluxo sanguneo em 10%-50% dos casos, no aumentando, portanto, a acurcia da ultrassonografia para o diagnstico de hemangioma (10). um exame til nos casos de hemangiomas hepticos e de hemangiomas cutneos extensos para avaliar a profundidade, o comprometimento de estruturas adjacentes e a resposta ao tratamento (11). A tomografia computadorizada revela, na fase sem contraste, uma leso hipodensa e bem delimitada. O contraste provoca um realce nodular perifrico precoce seguido de um padro centrpeto durante a fase tardia. Pode ser til para avaliao da extenso de hemangiomas complicados ou para avaliao complementar de leses suspeitas de hemangioma heptico quando a ultrassonografia inconclusiva (11). Sua grande desvantagem a exposio da criana radiao ionizante. A ressonncia magntica o exame no invasivo de melhor acurcia para o diagnstico de hemangiomas, com sensibilidade de cerca de 57%-73% e especificidade de 91%-97% (12). O aspecto tpico o de uma leso homognea, bem delimitada, com baixa intensidade de sinal em T1 e hiperintensidade em T2. reas de fibrose no interior do hemangioma podem gerar reas hipointensas em T2. A administrao de contraste paramagntico (gadolnio) resulta em realce nodular perifrico ou realce globular precoces na fase arterial, com progressivo realce centrpeto nas fases posteriores, de forma semelhante da tomografia. A ressonncia magntica pode ser particularmente til para diferenciar hemangiomas de malformaes arteriovenosas e venosas, alm de avaliar a extenso de leses complicadas, especialmente na cabea e no pescoo (11). A arteriografia, um exame invasivo que requer radiao ionizante, raramente utilizada para diagnstico. Fica reservada para leses com aspecto de tumor vascular cuja etiologia no foi adequadamente esclarecida por outros mtodos. Exames endoscpicos, como fibrobroncoscopia, endoscopia digestiva e colonoscopia, podem visualizar hemangiomas localizados em superfcies mucosas da via area superior e no trato gastrointestinal superior e no inferior, estando recomendados nessas situaes. A bipsia da leso raramente necessria, alm de trazer um risco de complicaes, como ulcerao e sangramento. Fica reservada para leses atpicas, quando h suspeita de outros tumores de partes moles no diagnstico diferencial (por exemplo, hemangioendotelioma kaposiforme, rabdomiossarcoma, entre outros) (11). 5 - CRITRIOS DE INCLUSO Sero includas neste protocolo de tratamento os pacientes com menos de 2 anos de idade e com diagnstico clnico, por imagem, endoscpico ou anatomopatolgico de HI que apresentem pelo menos uma das caractersticas abaixo: - acometimento de via area ou trato gastrointestinal; - envolvimento de estrutura com risco de dano funcional ou cosmtico permanente; - insuficincia cardaca de alto dbito decorrente de hemangioma; ou - hemangioma cutneo extenso ou de rpido crescimento em perodo no superior a 1 ano. 6 - CRITRIOS DE EXCLUSO Sero excludos deste Protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem pelo menos uma das seguintes caractersticas: - histria de hipersensibilidade ou contraindicao a medicamento respectivamente indicado no Protocolo;

- histria de imunodeficincia ou tumor maligno; ou - presena de hepatopatia grave definida por elevao de transaminases/aminotransferases (5 vezes acima do valor da normalidade) ou prolongamento no tempo de protrombina (RNI maior de 1,5). 7 - CASOS ESPECIAIS O hemangioma heptico um subtipo especial, com aspectos particulares relacionados ao tratamento. Sero considerados casos especiais neste Protocolo os pacientes em qualquer idade, com hemangioma heptico maior de 5 cm (denominado hemangioma gigante), na presena de sintomas ou sinais anatmicos ou funcionais. Os hemangiomas hepticos so geralmente diagnosticados por exames de imagem, por apresentarem caractersticas especficas ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Em algumas situaes, uma combinao de mtodos pode ser necessria. Bipsia percutnea no recomendada neste Protocolo para confirmao diagnstica em razo do potencial risco de sangramento (13), embora alguns estudos tenham demonstrado segurana com seu uso (14,15). A histria natural dos hemangiomas hepticos no completamente conhecida. Algumas sries demonstram que eles permanecem estveis ao longo do tempo (16,17). Porm crescimento progressivo com desenvolvimento de sintomas foi relatado em alguns casos, havendo necessidade de resseco cirrgica (18,19). Rompimento espontneo raro, embora esteja descrito em pacientes com hemangiomas gigantes (20). Tambm h relatos de sangramento aps trauma abdominal fechado, sendo o risco maior em hemangiomas gigantes e de localizao perifrica (21). Pacientes assintomticos ou com leses menores de 5 cm no necessitam de acompanhamento nem de tratamento especfico. J para os com hemangiomas gigantes, sobretudo se sintomticos, h necessidade de acompanhamento peridico (geralmente semestral) por ultrassonografia abdominal. Pacientes com leses > 5 cm e com dor ou sintomas decorrentes de compresso de outras estruturas devem ser avaliados para resseco cirrgica, considerado tratamento padro nesta situao (22). importante certificar-se da relao dos sintomas com a presena do hemangioma, uma vez que at 25% dos pacientes persistem sintomticos aps a resseco da leso (23). Na ausncia de sintomas, o risco de sangramento muito baixo, no havendo, portanto, necessidade de resseco cirrgica. Opes de tratamento no cirrgico, que devem ser consideradas nos casos com contraindicao cirurgia, incluem embolizao da leso por arteriografia e uso sistmico de alfainterferona, conforme especificado neste protocolo. Porm no h evidncias de eficcia a longo prazo de estratgias no cirrgicas (24,25). 8 - TRATAMENTO A conduta teraputica dever ser individualizada de acordo com tamanho da leso, localizao, presena ou possibilidade de complicaes, potencial para fibrose e deformaes permanentes, idade do paciente e taxa de crescimento ou regresso no momento da avaliao. O risco potencial do tratamento dever sempre ser considerado em relao a seus benefcios (11,26). Dado seu potencial de regresso, a grande maioria dos HIs conduzida de forma expectante, com adequada orientao aos pais sobre a histria natural e potenciais complicaes (27). O tratamento local com corticosteroides intralesionais ou tpicos reservado a casos com leses pequenas e no complicadas, no sendo objeto deste protocolo. O tratamento cirrgico geralmente reservado para pacientes com fibrose cicatricial extensa aps regresso da leso, hemangiomas cutneos pedunculados (devido ao risco de fibrose) e leses com regresso lenta em reas esteticamente delicadas. O tratamento cirrgico pode ainda ser considerado em casos de hemangiomas ulcerados refratrios ao tratamento sistmico (11,28,29). importante destacar que a cicatriz cirrgica pode ter consequncias estticas mais deletrias do que a fibrose da regresso espontnea (27). O tratamento sistmico est indicado para pacientes com hemangiomas complicados e para aqueles com risco de dano funcional ou esttico permanente. A administrao de glicocorticosteroides o tratamento de escolha na grande maioria das vezes (30). Em caso de falha, propranolol e alfainterferona constituem agentes alternativos (27). As recomendaes so baseadas em estudos observacionais e em sries de casos, uma vez que no h ensaios clnicos randomizados comparando as diferentes estratgias teraputicas. O mecanismo de ao dos corticosteroides sobre os hemangiomas no completamente conhecido, mas acredita-se haver uma inibio direta da produo de fatores de crescimento relacionados com a

proliferao vascular (31). Em relao eficcia, uma metaanlise revisou 24 sries de casos de pacientes com hemangiomas tratados com corticosterides (32). Os pacientes includos, com hemangiomas cutneos complicados, foram tratados com prednisona na dose de 3 mg/kg/dia ou dose equivalente de outro corticosteroide. Foram excludos pacientes com mais de 2 anos de idade e os com hemangiomas estveis ou em regresso. O desfecho primrio (resposta ao tratamento) foi definido como ausncia de crescimento adicional ou regresso da leso aps o incio da administrao do corticosteroide. Foi observada ainda a ocorrncia de recada, definida como crescimento da leso aps suspenso ou reduo da dose do frmaco. A mdia de idade dos pacientes foi de 4,5 meses, tratados em mdia por 1,8 ms (IC95% 1,5-2,2 meses) antes do incio da reduo de dose. A taxa mdia de resposta foi de 84% (IC95% 78%-89%), e a de recada, de 34% (IC95% 29%-44%). Efeitos adversos foram observados em 35% dos casos, sendo os mais comuns irritabilidade, alteraes do comportamento, aspecto cushingoide e atraso transitrio no crescimento. Diante dos resultados, os corticosterides so considerados os agentes de primeira escolha no tratamento dos HIs. Apesar da conhecida resposta dos HIs aos corticosteroides, a melhor forma de administrao e dose permanece motivo de debate (33,34). Pequeno ensaio clnico randomizado (35), envolvendo 20 crianas com menos de 4 meses de idade com hemangiomas complicados, comparou prednisolona (2 mg/kg/dia por via oral) com metilprednisolona em pulsoterapia (30 mg/kg/dia, por 3 dias, 1 vez por ms). O corticosteroide por via oral foi superior em relao induo da regresso da leso (desfecho primrio do estudo). Diante da evidncia disponvel, recomenda-se a utilizao de corticosteride por via oral nas doses habituais como modalidade de escolha para o tratamento de HIs. Para pacientes que apresentaram falha teraputica ou efeitos adversos significativos com o uso de corticosteroides, propranolol pode ser uma alternativa de tratamento, uma vez que inibe o crescimento de HIs (36,37). Os potenciais mecanismos de ao incluem vasoconstrio, inibio de fatores de crescimento e induo de apoptose. O uso de propranolol para tratamento de insuficincia cardaca em duas crianas levou diminuio das propores do hemangioma, o que motivou a investigao de seu uso no tratamento dessas leses (36). Estudo observacional incluiu 27 pacientes com idade entre 1-12 meses, com hemangiomas complicados, tratados com propranolol na dose de 2-3 mg/kg/dia (38). Todos os pacientes apresentaram rpida melhora, com regresso mdia de 40% do volume da leso em 60 dias. Os 13 pacientes que estavam em uso de corticosteroide puderam suspender o frmaco sem evidncia de recada. O tempo mdio de tratamento foi de 6,1 meses. Os eventos adversos foram discretos e limitados. Em outro estudo, crianas com hemangiomas complicados tratadas com propranolol foram avaliadas retrospectivamente39. Vinte e sete utilizaram propranolol (2 mg/kg/dia) para tratamento de HI na fase proliferativa e 5 durante a fase de regresso. Praticamente todos os pacientes (97%) demonstraram algum grau de regresso das leses durante o uso do medicamento. Dezesseis pacientes (50%) apresentaram excelente resposta e no necessitaram de tratamentos adicionais. Outros 15 (47%) obtiveram resposta parcial necessitando de alguma outra forma de tratamento complementar. As principais reaes adversas foram sonolncia e refluxo gastroesofgico. Estudos maiores so aguardados, sobretudo uma comparao randomizada sobre o uso de corticosteroides como primeira escolha no tratamento dos HIs. Alfainterferona tambm alternativa teraputica para pacientes com hemangiomas complicados refratrios aos corticosteroides, visto ser um potente inibidor da angiognese (40-42). Ezekowitz e colaboradores (42) avaliaram seu uso em 20 crianas com hemangiomas complicados refratrios aos corticosteroides. O frmaco foi administrado na dose diria de 3.000.000 UI/m2, por via subcutnea. As leses reduziram-se em mais de 50% em 18-20 pacientes aps um perodo mdio de tratamento de 7,8 meses (variao de 2-13 meses). Em relao aos efeitos adversos, todos os pacientes apresentaram reao febril e neutropenia transitria. No foram relatados outros efeitos txicos. Outro estudo avaliou o uso de alfainterferona em crianas com menos de 4 anos de idade e com hemangiomas complicados refratrios aos corticosterides (41). Aos 20 pacientes includos foram administradas doses de 3.000.000 de UI/m2, por via subcutnea, 5 vezes por semana durante 6 meses, sendo a frequncia posteriormente reduzida para 3 vezes por semana por 6-24 meses. Em 85% dos pacientes houve regresso da leso > 50% em 6 meses. A toxicidade foi de curta durao. Todos os pacientes apresentaram reao febril facilmente manejada com antitrmicos. No houve toxicidade hematolgica.

Foram descritos tambm efeitos adversos, como cansao (2 pacientes), alopecia (2 pacientes), nuseas e vmitos (1 paciente). Os pacientes foram observados por 7-10 anos, sem relato de toxicidade tardia. Uma srie de casos de crianas com menos de 1 ano de idade com hemangiomas complicados tratados com alfainterferona foi publicada por Chao e colaboradores (40). As 21 crianas foram tratadas com alfainterferona na dose diria de 50.000 UI/kg/dia, por via subcutnea. Se houvesse boa tolerncia, a dose era aumentada para 100.000 UI/kg/dia (equivalente a 3.000.000 UI/m2) a partir da segunda semana. De acordo com a resposta, o tratamento poderia ser efetuado em dias alternados a partir do terceiro ms, com tempo mximo de 12 meses. Seis pacientes (29%) apresentaram reduo de mais de 25% da leso ao final do primeiro ms. Em 20 pacientes (95%) houve reduo da leso > 50% em 12 meses, e em 15 (71%) foi observada regresso total das leses em um tempo mdio de 13,5 meses (variao de 7-50 meses). Neutropenia (definida por contagem de neutrfilos abaixo de 1.000/mm3) ocorreu em 11 pacientes, com rpida recuperao aps a interrupo transitria do tratamento. Os demais efeitos adversos foram discretos e transitrios. Outros autores descreveram sries de HIs tratados com alfainterferona com boa resposta (43-45). Crianas com hemangioma com indicao de tratamento devero ser inicialmente submetidas ao uso de corticosteroide. Na ausncia de resposta ou na presena de efeitos adversos limitantes ao seu uso, devero ser tratadas com propranolol. Na ocorrncia de falha dos agentes anteriores, recomenda-se o uso de alfa-inferferona. Na falha desta, este Protocolo no recomenda novo tratamento sistmico. Nesta situao, os pacientes devero ser avaliados quanto viabilidade e ao risco/benefcio do tratamento cirrgico. Os tratamentos sistmicos devero ser realizados como monoterapia. 8.1 - FRMACOS - Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg - Prednisolona: soluo oral 4,02 mg/ml - Propranolol: comprimido de 10 mg; soluo oral de 1 mg/ml - Alfainterferona: frasco-ampola de 3.000.000 UI, 5.000.000 UI e 10.000.000 UI 8.2 - ESQUEMAS DE ADMINISTRAO - Prednisona ou prednisolona: 3 mg/kg/dia, por via oral, diariamente, com reduo gradual de dose aps resposta teraputica. - Propranolol: 2-3 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses dirias. - Alfainterferona: 3.000.000 UI/ m2/aplicao (ou 100.000 UI/Kg/aplicao), por via subcutnea, 5 vezes por semana durante 3 meses; aps 3 meses, se houver necessidade de manter o tratamento, reduzir a frequncia de aplicaes para 3 vezes por semana no mximo at 12 meses. 8.3 - TEMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO O tempo de tratamento deve ser apenas o suficiente para regresso das leses a ponto de no apresentarem mais risco de vida ou de complicaes funcionais ou estticas. To logo este objetivo seja alcanado, o tratamento dever ser interrompido para minimizar a possibilidade de ocorrncia de eventos adversos. Como a resposta aos medicamentos tende a ocorrer precocemente na maioria das vezes, um paciente dever ser considerado refratrio ao tratamento quando no apresentar regresso de mais de 25% da leso aps 90 dias do incio do tratamento. Neste caso, dever ser considerada a substituio teraputica conforme a sequncia descrita anteriormente. O tempo de tratamento com prednisona e propranolol no dever ultrapassar 6 meses, a menos que j esteja sendo realizado esquema de reduo de doses para retirada do primeiro. O tempo de tratamento com alfainterferona no dever ser superior a 12 meses. O tratamento dever ser interrompido a qualquer tempo na ocorrncia de eventos adversos graves que ofeream risco vida por qualquer um dos agentes. 8.4 BENEFCIOS ESPERADOS Espera-se com o tratamento uma reduo das propores da leso, com diminuio dos sintomas decorrentes, objetivando a preveno ou reverso de complicaes com risco de vida ou de disfuno permanente e preveno ou minimizao de deformaes (27).

9 - MONITORIZAO Os pacientes devero ser avaliados semanalmente no primeiro ms de tratamento, quinzenalmente no segundo e mensalmente a partir do terceiro no que diz respeito aos resultados do tratamento e presena de efeitos adversos. Exames de imagem para avaliao da resposta teraputica devero ser realizados somente por pacientes que deles necessitarem pelo menos a cada 90 dias at que o benefcio esperado seja atingido. Os efeitos adversos mais comuns com o uso de prednisona so alteraes do comportamento (agitao, insnia, humor deprimido), desenvolvimento de aspecto cushingoide, retardo do crescimento e desconforto epigstrico. Complicaes graves associadas ao uso de corticosteroide, como necrose assptica do quadril, hipertenso, osteoporose e cataratas, so muito raras em crianas. Retardo do crescimento costuma ser transitrio, com a criana recuperando a curva normal de crescimento em torno dos 2 anos de idade. Se forem observados efeitos adversos tolerveis, a dose dever ser reduzida para a menor dose clinicamente eficaz at sua suspenso. Como j expresso no subitem 8.3, acima, o tratamento dever ser interrompido se houver toxicidade grave. Os efeitos adversos potencialmente graves decorrentes do uso de propranolol incluem hipotenso, bradicardia, broncoespasmo e hipoglicemia. Recomenda-se que presso arterial e frequncia cardaca sejam monitorizadas pelo menos 1 vez por hora nas primeiras 6 horas aps o incio da medicao. Na ausncia de efeitos adversos significativos neste perodo, o acompanhamento poder ser realizado conforme a rotina citada anteriormente, mas o responsvel deve ser devidamente orientado. Se houver hipotenso arterial ou bradicardia com repercusso clnica, a dose dever ser reduzida pela metade. Alfainterferona tem como principais efeitos adversos febre, irritabilidade, neutropenia e alterao dos nveis das enzimas hepticas (aminotransferases/transaminases - AST/TGO e ALT/TGP). Infrequentemente, pode ocorrer hipotireoidismo. A avaliao clnica de rotina dever ser complementada com a realizao de hemograma completo e dosagem de AST/TGO e ALT/TGP). Dosagem de TSH dever ser realizada previamente e aps o trmino do tratamento ou a qualquer tempo se houver clnica de hipotireoidismo. Se ocorrer neutropenia moderada (neutrfilos de 500-1.000/mm3) ou elevao assintomtica de transaminases (at 5 vezes o valor de referncia), recomenda-se interromper temporariamente o tratamento e reinici-lo com reduo da dose em 30% aps a normalizao dos exames. Se ocorrer neutropenia grave (neutrfilos abaixo de 500/mm3), alteraes sintomticas de transaminases ou ainda elevao alm de 5 vezes o valor de referncia, o tratamento dever ser interrompido at a normalizao dos exames e reiniciado com reduo da dose em 50%. Ocorrncia de efeito adverso com risco vida implicar a suspenso definitiva do tratamento. 10 - ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO Concludo o tratamento, os pacientes devero manter acompanhamento mdico semestral nos primeiros 2-3 anos. Pacientes cujas leses no possam ser completamente avaliadas por exame fsico devero realizar exames de imagem de forma complementar no acompanhamento. Aps 2-3 anos, o risco de recada da doena mnimo, e os pacientes podero manter acompanhamento peditrico usual. 11 - REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso dos medicamentos e do acompanhamento pstratamento. 12 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. 13 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 - Holland KE, Drolet BA. Infantile hemangioma. Pediatr Clin North Am 2010;57:1069-83. 2 - Kilcline C, Frieden IJ. Infantile hemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature. Pediatr Dermatol 2008;25:168-73.

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Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) No
Local: Data: Nome do paciente: Carto Nacional de Sade: Nome do responsvel legal: Documento de identificao do responsvel legal: _____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico responsvel: CRM: ___________________________ Assinatura e carimbo do mdico Data:________________________________________ UF:

OBSERVAO: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

PORTARIA N 853, DE 5 DE DEZEMBRO DE 2011 O Secretrio de Ateno Sade, no uso das atribuies, Considerando a necessidade de se estabelecer parmetros nosolgicos sobre a sobrecarga de ferro no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doena; Considerando que os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so resultado de consenso tcnico-cientfico e so formulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade e preciso de indicao e posologia; Considerando as sugestes dadas Consulta Pblica SAS/MS no 44, de 16 de dezembro de 2010; e Considerando a avaliao do Departamento de Assistncia Farmacutica - DAF/SCTIE e do Departamento de Ateno Especializada - DAE/SAS, resolve: Art. 1 - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS SOBRECARGA DE FERRO. 1 - O Protocolo objeto deste Artigo, que contm o conceito geral da sobrecarga de ferro, critrios de diagnstico, critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao, controle e avaliao, de carter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados e dos Municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. 2 - obrigatria a observncia desse Protocolo para fins de dispensao de medicamento nele previsto. 3 - obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da sobrecarga de ferro o que dever ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo. 4 - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

HELVCIO MIRANDA MAGALHES JNIOR ANEXO PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS SOBRECARGA DE FERRO 1 - METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Foi realizada busca de artigos nas bases de dados Medline/Pubmed, EMBASE e Cochrane em 03 de agosto de 2010. Foram excludos relatos de casos e pequenas sries de casos bem como estudos no randomizados. No Medline/Pubmed, utilizando-se os termos "Iron Overload" [Mesh] AND "therapeutics"[All Fields]), restringindo-se para artigos em humanos, com os filtros "Clinical Trial", "Meta-Analysis", "Practice Guideline", "Randomized Controlled Trial", "Review", "Guideline" e "Controlled Clinical Trial", foram obtidos 416 artigos. Para avaliao do papel da bipsia no diagnstico de sobrecarga do ferro, foi realizada busca com os termos "Iron Overload" [Mesh] AND "biopsy" [Mesh], resultando em 556 artigos. No EMBASE, utilizando-se os termos 'iron overload'/exp AND 'chelation therapy'/exp, restringindo-se para artigos em humanos, com os filtros "controlled clinical trial]/lim", "meta analysis]/ lim", "randomized controlled trial]/lim", "systematic review]/lim", foram localizados 17 artigos. Na base de dados Cochrane, utilizando-se os termos "Iron Overload", foram encontrados 27 revises sistemticas e 125 ensaios clnicos. Foi consultado tambm, no mesmo dia 03 de agosto, o livro UpToDate, verso 18.2. 2 - INTRODUO O ferro vital para todos os organismos vivos por sua participao em mltiplos processos metablicos essenciais, incluindo o transporte de oxignio, a sntese de DNA e o transporte de eltrons. Deve ser cuidadosamente regulado para assegurar que sua absoro compense as perdas corporais. Ao contrrio de outros metais, altamente conservado pelo organismo. Em indivduos sem sobrecarga de ferro, o excesso pode ser excretado somente em processos lentos de descamao epitelial, por secrees intestinais e por sangramento menstrual. Em indivduos normais, a taxa de excreo (ou perda) de ferro de 1 mg/dia; mulheres no perodo menstrual apresentam perda adicional de 0,5 a 1 mg/dia (1). Toxicidade pode ocorrer tanto por uma dose nica e excessiva de ferro quanto por acmulo crnico proveniente de dieta, uso inadequado de sais de ferro ou transfuses sanguneas. As principais situaes clnicas associadas sobrecarga de ferro so hemocromatose hereditria e hemossiderose secundria. Esta ltima situao est relacionada transfuso recorrente de concentrado de hemcias, levando sobrecarga de ferro. As doenas mais frequentemente associadas sobrecarga transfusional so talassemia maior, anemia falciforme, anemia aplsica refratria, sndromes mielodisplsicas, aplasia pura de srie eritroide e leucemias agudas. Enquanto na hemocromatose hereditria o tratamento da sobrecarga de ferro feito por sangrias (flebotomia), os quelantes do ferro so essenciais no controle da hemossiderose secundria em

decorrncia da anemia. Nos raros casos de hemocromatose hereditria, em que o paciente no tolera flebotomia em funo de anemia ou hipotenso, o uso dos quelantes uma opo teraputica na opinio de especialistas. Porm, h um nico estudo de fase I/II que avalia o uso de deferasirox em 49 pacientes nesta situao clnica, com registro de boa resposta (1,2). As talassemias so as anemias hereditrias que ocorrem por mutaes que afetam a sntese da hemoglobina. A sntese reduzida de um dos dois polipeptdios (alfa ou beta) da globina conduz ao acmulo de hemoglobina deficiente, resultando em hemcias hipocrmicas e microcticas. A talassemia maior um subtipo do betatalassemia que se caracteriza por anemia grave e necessidade de transfuses sanguneas regulares (3). As transfuses sanguneas aliviam as complicaes da anemia e a expanso compensatria da medula ssea, permitindo o desenvolvimento normal ao longo da infncia e aumentando a sobrevida. Paralelamente, transfuses resultam em uma segunda doena: acmulo de ferro nos tecidos que, sem tratamento, fatal na segunda dcada de vida (4,5). Cada unidade de sangue transfundida carreia consigo 200-250 mg de ferro. Um indivduo em terapia transfusional chega a absorver 8-16 mg de ferro/dia, enquanto que um indivduo que no se submete terapia transfusional absorve 1-2 mg/dia. O excesso de ferro inicialmente armazenado intracelularmente na forma de ferritina em macrfagos e, persistindo a sobrecarga, em clulas do parnquima heptico, do miocrdio e de rgos endcrinos (6). O corao mais suscetvel do que o fgado ao efeito txico do ferro devido sua menor capacidade de sntese de ferritina (6). Crianas no submetidas terapia com quelantes frequentemente desenvolvem hipertrofia ventricular esquerda e distrbios de conduo eltrica j na primeira infncia e arritmias cardacas e insuficincia cardaca na adolescncia. No corao, mesmo pequenas quantidades de ferro livre podem gerar metablitos txicos do oxignio. Em pacientes talassmicos, a hipertenso pulmonar crnica e a miocardite podem apressar o processo (5). O fgado um grande depsito de ferro transfundido. Acmulo heptico de ferro j se manifesta no segundo ano de terapia transfusional, podendo resultar rapidamente em fibrose portal em uma porcentagem significativa de pacientes (5). O prognstico da talassemia foi alterado, principalmente nos ltimos 20 anos, pelo desenvolvimento de terapia quelante de ferro (3,7). A desferroxamina, primeiro quelante introduzido em estudos de curto prazo em pacientes com sobrecarga de ferro no incio da dcada de 1960, foi aceita como terapia-padro durante a dcada seguinte em pases capazes de suportar seus altos custos. Nesse perodo, terapia quelante de ferro para talassemia resultou em uma das redues mais expressivas em morbidade e mortalidade associadas a uma doena gentica (5). Apesar disso, a morbimortalidade associada a esta entidade nosolgica ainda continua elevada (7,8). A anemia falciforme outra anemia hemoltica hereditria, causada pela presena da hemoglobina S, uma hemoglobina anormal gerada pela mutao da cadeia beta da globina. A presena da hemoglobina S ocasiona a polimerizao da hemoglobina e posterior "falcizao" da hemcia, o que gera sua retirada precoce da circulao (hemlise) e maior propenso a eventos trombticos (9-11).

A sobrecarga de ferro uma complicao tardia nos pacientes com anemia falciforme. Algumas evidncias apontam para um menor impacto da sobrecarga de ferro sobre os tecidos nos pacientes com anemia falciforme em relao aos pacientes com talassemia. As sndromes mielodisplsicas constituem um grupo heterogneo de doenas clonais adquiridas da medula ssea, caracterizadas por hematopoiese ineficaz e inadequada (12). Suas complicaes so quadros de anemia crnica refratria para os quais, muitas vezes, as transfuses representam a nica opo teraputica. A sobrecarga de ferro secundria uma complicao em alguns destes pacientes politransfundidos. Mais raramente, os doentes de leucemias agudas podem, em virtude das repetidas transfuses durante o tratamento, apresentar sobrecarga de ferro a ponto de requerer terapia quelante. Nos pacientes com anemia aplstica refratria a tratamento imunossupressor e sem doador compatvel para transplante de medula ssea ou em idosos, transfuses constituem a nica opo teraputica, podendo a sobrecarga de ferro ser uma complicao a longo prazo. Outras anemias raras tambm podem levar dependncia transfusional e sobrecarga de ferro, como mielofibrose, anemia sideroblstica congnita, anemia diseritropoitica congnita, anemia de Blackfan-Diamond no responsiva a corticoterapia, anemia de Fanconi e deficincia de piruvatoquinase, entre outras (13-15). Informaes sobre a incidncia e prevalncia de sobrecarga de ferro no so disponveis. Dados indiretos permitem estimar a populao que demanda transfuses frequentes e tem risco de sobrecarga de ferro. No Reino Unido, a populao com betatalassemia foi estimada, em 2003, em 850 indivduos. Havia prevalncia maior entre indianos, paquistaneses e em indivduos de origem mediterrnea. Considerando a populao total da poca, de 59.533.800, a prevalncia estimada de betatalassemia seria de 1/100.000 indivduos da populao, estimando-se que possivelmente 0,03 tm sobrecarga de ferro por 100.000 indivduos da populao. A sndrome mielodisplsica, outra causa de anemia crnica, tem dados ainda mais esparsos no Reino Unido, com uma estimativa de prevalncia de 1 a 12,6 indivduos/100.000 habitantes. Entre esses, aproximadamente 10% so dependentes de transfuses de sangue, com uma estimativa de pacientes sob risco de sobrecarga de ferro de 3,2 a 11,3 pacientes/100.000 habitantes (16). No Brasil, estima-se que existam cerca de 490 pacientes com betatalassemia maior, e que a incidncia anual de doena falciforme, aferida no mbito do Programa Nacional de Triagem Neonatal, seja de 3.500/ano. No h registro sobre a prevalncia de sndrome mielodisplsica no Pas (17). 3 - CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10) - T 45.4 Intoxicao por ferro e seus compostos - E 83.1 Doenas do metabolismo do ferro 4 - DIAGNSTICO O diagnstico da sobrecarga de ferro clnico e laboratorial. Bipsia heptica e exames de imagem podem ser confirmatrios, mas dispensveis. 4.1 - DIAGNSTICO CLNICO O portador de sobrecarga de ferro permanece assintomtico

enquanto os nveis de ferro acumulado no so > 60 g. Na medida em que h progressivo acmulo de ferro, ocorre a deposio em diversos tecidos, dando origem aos sinais e sintomas clnicos. A colorao bronzeada da pele um dos primeiros sinais. Anormalidades endcrinas incluem diabetes melito e hipogonadismo. Depsito heptico resulta em hepatopatia crnica, podendo evoluir para cirrose e risco aumentado de hepatocarcinoma. Acometimento cardaco usualmente se manifesta por arritmias cardacas e insuficincia cardaca congestiva. Dores articulares e abdominal, fadiga e perda ponderal tambm podem estar presentes (18). 4.2 - EXAMES LABORATORIAIS H dois exames laboratoriais teis para o diagnstico de sobrecarga de ferro: a) saturao da transferrina (normal: 20%-50%); e b) ferritina srica (normal: mulheres de 11-306,8 ng/ml e homens de 23,9-336,2 ng/ml). A acurcia destes mtodos diagnsticos foi avaliada em um estudo que envolveu mais de 10.000 pacientes, o qual demonstrou que saturao da transferrina acima de 50% apresenta sensibilidade de somente 52% e especificidade de 90,8% para o diagnstico de hemocromatose hereditria (18). Uma anlise comparativa dos marcadores sricos com estoques hepticos de ferro (em pacientes com sobrecarga por doena alcolica ou hemocromatose) demonstrou correlao significativa apenas da concentrao de ferritina srica nos pacientes que no apresentavam hepatite ou cirrose alcolica (19). A dosagem da ferritina srica o parmetro mais til para a avaliao/monitorizao dos pacientes com sobrecarga de ferro, por ser o exame no invasivo de melhor correlao com os estoques de ferro corpreo e por apresentar baixo custo. A ferritina uma protena de fase aguda, que pode estar elevada em estados inflamatrios, devendo ser avaliada com cautela nesta situao (6). 4.3 - BIPSIA HEPTICA PARA AVALIAO DA CONCENTRAO DE FERRO A avaliao da concentrao heptica de ferro por bipsia o mtodo quantitativo mais especfico e sensvel para determinar a sobrecarga de ferro (1). Considerado o teste diagnstico definitivo, permite tambm a confirmao (ou no) de fibrose heptica (3). O contedo de ferro descrito em miligramas de ferro por grama de tecido heptico seco. O emprego da bipsia heptica, porm, limitado, uma vez que se trata de mtodo invasivo e com potenciais complicaes. Deve ser reservado para avaliao de casos duvidosos ou para documentao da presena de fibrose heptica. Quando a bipsia heptica for passvel de realizao, uma concentrao heptica de ferro acima de 3,2 mg/g de fgado seco considerada diagnstica. 4.4 - EXAMES DE IMAGEM O exame de ressonncia magntica por T2 (20) o mtodo de imagem com maior acurcia diagnstica para a aferio da concentrao de ferro heptico, tendo sido encontrada uma boa correlao com a concentrao heptica de ferro, superior j documentada com a utilizao da ferritina, cujo aumento sofre influncia de diversos fatores, como infeco e inflamao (21-24). Custo elevado e disponibilidade limitada do exame impedem seu emprego de rotina.

5 - CRITRIOS DE INCLUSO Sero includos neste Protocolo de tratamento os pacientes com anemia crnica no ferropriva que requeiram transfuses sanguneas regulares (mais de 6 transfuses/ano) e apresentem uma das seguintes condies: - ferritina srica acima de 1.000 ng/ml; - bipsia heptica com concentrao de ferro acima de 3,2 mg/g de fgado seco; ou - ressonncia magntica por T2 com sobrecarga cardaca ou heptica de ferro. Para uso dos quelantes utilizados por via oral devem, alm destes critrios, ser observados tambm os seguintes: - Para deferiprona: pacientes com talassemia maior e impossibilidade de uso da desferroxamina por contraindicao, intolerncia ou dificuldades de operacionalizao. - Para deferasirox: pacientes com sobrecarga crnica de ferro devido a transfuses de sangue (hemossiderose transfusional) e impossibilidade de uso da desferroxamina por contraindicao ou intolerncia. 6 - CRITRIOS DE EXCLUSO Sero excludos deste Protocolo de tratamento com quelantes de ferro os pacientes cuja doena de base (que motivou as transfuses e, consequentemente, a sobrecarga de ferro) esteja resolvida, no sendo mais necessria terapia transfusional. Nestes casos, flebotomia deve ser a primeira opo de tratamento. Alm disso, todos os que apresentem histrico de hipersensibilidade respectivamente ao medicamento ou a algum componente da frmula tambm no devem ser tratados com quelantes. No devem fazer uso de desferroxamina: - pacientes com insuficincia renal crnica grave, com depurao de creatinina endgena abaixo de 30 ml/min, exceto se em dilise. No devem fazer uso de deferiprona: - gestantes ou nutrizes; - pacientes com idade < 6 anos; ou - pacientes com histria de agranulocitose ou neutropenia ou, ainda, que utilizem concomitantemente medicamento(s) que possa(m) causar estas condies. No devem fazer uso de deferasirox: - pacientes com depurao de cretinina abaixo de 40ml/min ou creatinina srica acima de 2 vezes o limite superior da normalidade; - gestantes ou nutrizes; - pacientes com menos de 2 anos de idade; - pacientes com proteinria moderada e relao proteinria/ creatinria acima de 0,5 mg/mg; - pacientes com hepatite B ou C em atividade; - pacientes com bloqueio atrioventricular grau II ou III, alargamento do segmento QT ou em uso de cardiotnicos; ou - pacientes com sndrome mielodisplsica de alto risco e pacientes com outras malignidades de origem hematopoitica ou no, nos quais a baixa expectativa de vida no traz benefcios da terapia quelante. 7 - CASOS ESPECIAIS Em casos de hemocromatose hereditria, a quelao de ferro est indicada nas seguintes situaes: - pacientes com anemia de etiologia no ferropriva, com

hemoglobina abaixo de 11 g/l; - pacientes com hipotenso sintomtica com intolerncia a flebotomia; ou - pacientes sem possibilidade de acesso venoso para realizao de flebotomia. 8 - TRATAMENTO 8.1 - PACIENTES COM SOBRECARGA DE FERRO SECUNDRIA Pacientes que apresentam sobrecarga de ferro secundria e necessitam de terapia transfusional para manter nveis de hemoglobina adequados tm na terapia com quelante a nica opo de tratamento. Alm dos critrios de incluso neste Protocolo, o prognstico do paciente deve tambm ser considerado. A literatura sobre os quelantes, de forma geral, escassa e deve-se, em parte, dificuldade de obteno de grandes amostras de pacientes que necessitem de transfuses rotineiras que levam sobrecarga de ferro, e, em parte, s limitaes dos diversos estudos, como seguimento de curto prazo e avaliao somente de desfechos laboratoriais (por exemplo, reduo da ferritina e reduo da concentrao heptica de ferro). A desferroxamina um quelante altamente especfico que se liga ao ferro permitindo, assim, sua fcil excreo na urina e na bile. As caractersticas farmacocinticas obrigam o desenvolvimento de esquemas de infuso contnua. Dos medicamentos em estudo, apenas a desferroxamina tem efeito benfico comprovado sobre a morbimortalidade a longo prazo. Em pacientes com talassemia, a desferroxamina aumenta a sobrevida nos pacientes com doena cardaca (3,5), alm de reduzir a concentrao de ferro heptico e interromper o desenvolvimento de fibrose heptica, o que justifica seu uso (3). A infuso subcutnea noturna de desferroxamina deve resultar na excreo urinria de ferro de 20 mg-50 mg/dia (23). Podese minimizar o acmulo de ferro adicional e reduzir os estoques de ferro, se a taxa de transfuso puder ser mantida abaixo de 4 unidades por ms. Uma conduta alternativa para pacientes que j apresentam sobrecarga de ferro grave (com manifestaes como arritmias cardacas e insuficincia ventricular esquerda) ou no toleram terapia subcutnea a infuso contnua (24 horas/dia), por um cateter intravenoso. Esta estratgia foi usada em 17 pacientes com betatalassemia de alto risco com um seguimento mdio de 4,5 anos, com taxas de infeco de trombose de 1,2 e 0,5 por 1.000 dias de cateter, respectivamente, e no houve mortalidade relacionada ao tratamento (25). Outra estratgia utilizada em adultos a administrao de 2.000 mg de concentrado de hemcias durante a transfuso. Apesar dos benefcios da terapia com desferroxamina, sua efetividade limitada pela difcil adeso ao tratamento. A principal limitao relaciona-se ao esquema de administrao, que deve ser por via subcutnea ou intravenosa, usualmente em infuses de 8-24 horas/ dia, por 5-7 dias da semana. Outro fator limitante diz respeito ocorrncia de efeitos adversos, tais como risco aumentado de mucormicose, principalmente em pacientes com insuficincia renal. Outros efeitos adversos so neurotoxicidades visual e auditiva com a terapia crnica e complicaes agudas, como distrbios gastrointestinais, hipotenso e anafilaxia. Altas doses de desferroxamina tambm se associam com piora de doena pulmonar, incluindo hipertenso pulmonar. Manifestao importante, principalmente em crianas, a

falha no crescimento linear, associada displasia da cartilagem de crescimento dos ossos longos. A toxicidade associada desferroxamina pode ser evitada com a avaliao regular do contedo de ferro no organismo pela medida da concentrao heptica de ferro. Se a concentrao heptica no regularmente aferida, um ndice de toxicidade, definido como a dose mdia de desferroxamina dividido pela concentrao de ferritina, deve ser calculado para os pacientes, a cada 6 meses, e no deve exceder 0,02526. A deferiprona tem sido testada em pacientes com talassemia maior e anemia falciforme. Em uma srie de 51 pacientes que no aderiram ou no toleraram o tratamento com desferroxamina, 26 receberam deferiprona por um perodo mdio de 39 meses. Estes pacientes apresentaram estabilizao dos estoques de ferro evidenciada pelas concentraes de ferritina srica e excreo urinria de ferro. Entretanto, 8 de 17 pacientes que tiveram os estoques hepticos de ferro avaliados mantiveram-se com nveis acima de 15 mg/g de peso de fgado seco, considerados txicos para fgado e corao (2731). Em outro estudo, 19 pacientes com talassemia maior tratados continuamente com deferiprona, por uma mdia de 4,6 anos, foram comparados com um grupo de pacientes em uso de desferroxamina. Alguns pacientes submeteram-se a mltiplas bipsias hepticas. Em 7 de 18 pacientes, os nveis de ferro estavam acima do considerado seguro do ponto de vista cardaco (32). Uma meta-anlise, que incluiu estudos abertos, estudos de crossover randomizados e no randomizados, estudos comparados e no comparados, avaliou a eficcia e efetividade da deferiprona em pacientes talassmicos, tendo o frmaco se mostrado eficaz em reduzir estoques de ferro (avaliado por concentrao de ferritina srica e por excreo urinria de ferro) (33). Aps uma mdia de 16 meses com doses de 75 mg/kg/dia, a maioria dos pacientes apresentou diminuio da concentrao de ferritina (33). Em um estudo de fase IV, 532 portadores de talassemia em tratamento com deferiprona foram monitorizados por uma mdia de 3 anos. Agranulocitose e neutropenia foram relatadas em 0,4 e 2,1 por 100 pacientes/ano, respectivamente. Elevao transitria de AST, desconforto gastrointestinal e artralgias foram os efeitos adversos mais comumente reportados. Durante os trs anos de seguimento, 187 pacientes (32%) apresentaram um total de 269 eventos que levaram interrupo da terapia. Dos 111 pacientes que interromperam permanentemente o tratamento, 47 o fizeram por efeitos adversos, 30 por falta de adeso e 14 por falha teraputica (ferritina srica acima de 4.000 ng/ml) (34). Devido aos riscos potenciais associados deferiprona, recomenda-se que a monitorizao do tratamento seja estritamente seguida conforme preconizado neste Protocolo. Inexistem dados na literatura sobre o uso de deferiprona em crianas com idade menor de 6 anos. Informaes sobre o emprego de deferiprona em crianas com 6-10 anos so limitadas, devendo o frmaco ser administrado com extrema cautela e preferencialmente em servios especializados. Tambm inexiste consenso na literatura sobre a comparao de desferroxamina e deferiprona em relao efetividade (35). A maioria das evidncias atuais advm de estudos com limitaes metodolgicas. Em pacientes com talassemia maior e terapia transfusional,

75 mg/kg de deferiprona induzem excreo renal de ferro equivalente alcanada com 50 mg/kg de desferroxamina, quantidade suficiente para induzir um balano negativo de ferro na maioria dos pacientes (36,37). Maggio e colaboradores (38) realizaram um ensaio clnico randomizado aberto, comparando deferiprona (75 mg/kg/dia) com desferroxamina (50 mg/kg/dia), com seguimento de 30 meses. A ferritina dos 144 pacientes estudados situava-se entre 1.500-3.000 ng/ml. O desfecho primrio do estudo foi concentrao de ferritina srica. No houve diferena entre os dois grupos em relao ao desfecho primrio. Efeitos adversos foram mais comuns no grupo deferiprona, sendo que 5 pacientes tiveram o tratamento suspenso neste grupo. Um ensaio clnico no randomizado comparou desferroxamina e deferiprona por 24 meses em pacientes com sobrecarga de ferro e talassemia. Dezesseis pacientes que no toleraram o uso de desferroxamina foram tratados com deferiprona na dose de 75 mg/kg/dia e comparados com 40 pacientes que fizeram uso de desferroxamina (20-50 mg/kg/dia por infuso subcutnea). O desfecho avaliado foi a concentrao de ferritina, e no houve diferena entre os dois grupos, mesmo que o grupo desferroxamina tenha apresentado uma baixa adeso ao tratamento (39). Entretanto, o fato de o estudo no ter sido randomizado pode sugerir um vis de seleo, o que fragiliza suas concluses. Caro e colaboradores (35) realizaram uma reviso sistemtica da literatura a respeito da comparao de desferroxamina e deferiprona. A anlise incluiu ensaios clnicos e sries de casos, totalizando 30 pacientes no grupo desferroxamina e 68 pacientes no grupo deferiprona. Reduo dos estoques de ferro heptico foi mais comumente encontrada no grupo desferroxamina do que no grupo deferiprona, num seguimento de 45 meses (razo de chances de 19, intervalo de confiana de 95% de 2,4 a 151,4). O grau de melhora tambm foi maior no grupo desferroxamina. Estudo de coorte histrico avaliou pacientes tratados em um centro italiano com desferroxamina e deferiprona entre 1995 e 2001. Com um seguimento mdio dos pacientes de 6 anos, observou-se maior taxa de disfuno miocrdica entre os usurios de desferroxamina (20%) do que entre os usurios de deferiprona (4%)40. O seguimento com ampliao da coorte com 3.610 pacientes/ano em uso de desferroxamina e 750 pacientes/ano de deferiprona confirmou os dados do estudo inicial. Na comparao basal dos pacientes, os nveis de ferritina eram significativamente superiores entre os em uso de deferiprona. Mesmo assim, 52 eventos cardiovasculares ocorreram no grupo da desferroxamina (incluindo 10 bitos) e nenhum evento no grupo da deferiprona (41). A literatura no permite uma concluso definitiva a respeito da anlise comparativa entre desferroxamina e deferiprona. Apresenta, entretanto, uma ampla experincia clnica e demonstrao de eficcia com o uso da desferroxamina, sugerindo uma possvel superioridade desta em relao deferiprona em ensaios clnicos. Desta forma, recomenda-se que a desferroxamina seja considerada a primeira opo de tratamento, sendo reservada a deferiprona para pacientes com talassemia maior e que apresentem impossibilidade de uso de desferroxamina, por contraindicao, intolerncia ou dificuldade de administrao.

O deferasirox, uma alternativa aceitvel para pacientes que no tolerarem ou apresentarem contraindicaes desferroxamina ou deferiprona, um novo agente quelante de ferro, de uso oral, aprovado para o tratamento da sobrecarga crnica de ferro devido a transfuses de sangue e hemossiderose transfusional, em pacientes adultos e peditricos (2 ou mais anos de idade) (42). Um ensaio clnico randomizado multicntrico, comparando mltiplas doses de deferasirox com desferroxamina, demonstrou resultados semelhantes. Entretanto, o estudo limitado pela falta de informaes a respeito de metodologia (mtodo de randomizao, segredo da alocao - cegamento), comparao dos dados basais dos grupos, entre outros) (43). Um estudo de fase II comparou duas doses de deferasirox (10 e 20 mg/kg/dia) com desferroxamina (40 mg/kg/dia, 5 vezes/semana) em pacientes com hemossiderose transfusional. Aps 48 semanas de tratamento, ocorreu reduo semelhante dos estoques de ferro heptico tanto com a dose mais elevada de deferasirox quanto ao desferroxamina (44). Outro estudo, tambm de fase II, avaliou o uso de deferasirox em crianas e adolescentes com talassemia. A avaliao de segurana e tolerabilidade foi o objetivo primrio do estudo e a avaliao farmacocintica e de eficcia, objetivos secundrios. Dos 40 pacientes que iniciaram o estudo, 39 finalizaram - um interrompeu precocemente por reao cutnea. A dose de 10 mg/kg/dia testada foi insuficiente para levar a um balano negativo de ferro, de maneira que os estoques de ferro na 12a semana de tratamento estavam maiores do que no incio da avaliao (41). Demonstrou-se que uma dose nica diria de deferasirox promove 24 horas de cobertura ferroquelante e produz reduo progressiva da concentrao do ferro livre plasmtico (ferro no ligado transferrina) aps mltiplas doses. Cappellini e colaboradores (45) publicaram um estudo de fase III, randomizado e controlado, que comparou o deferasirox com a desferroxamina. O estudo envolveu cerca de 600 pacientes (metade deles tinha idade 16 ou menos anos de idade) com betatalassemia maior e sob transfuso regular de hemcias. O objetivo primrio era demonstrar a no inferioridade do deferasirox em relao desferroxamina pela determinao da concentrao heptica de ferro (CHF) por bipsia heptica antes do incio do tratamento e 12 meses aps. As caractersticas demogrficas, clnicas e laboratoriais de ambos os grupos de tratamento eram semelhantes e as doses de deferasirox (5-30 mg/kg/dia) e de desferroxamina (20-60 mg/kg/dia) administradas levaram em considerao a CHF inicial de cada paciente. Quanto ao objetivo primrio, o estudo demonstrou a no inferioridade do deferasirox quando administrado em doses de 20-30 mg/kg/dia, que se correlacionaram com estabilizao e reduo da CHF, enquanto doses de 5-10 mg/kg/dia no foram suficientes para reduzir a CHF nos pacientes estudados. Em todos os grupos de tratamento, as variaes nos valores sricos de ferritina foram dependentes da dose. Em pacientes com menos de 7 mg/g de peso seco de ferro heptico, as taxas de reduo da CHF no foram significativas, registrando-se, inclusive, aumento da CHF no grupo tratado com deferasirox. Este achado deveu-se ao fato de esses pacientes terem recebido doses menores, 5 e 10 mg/kg/dia, muito baixas para esse grupo que recebia transfuses regularmente. Contudo, no subgrupo

de pacientes que receberam 20-30 mg/kg/dia de deferasirox, por apresentarem CHF significativamente mais elevada, a taxa de reduo da CHF foi maior para o grupo deferasirox. Um estudo aberto, com 1 ano de seguimento, incluiu doentes de betatalassemia maior, com 2 ou mais anos de idade e sobrecarga de ferro relevante (CHF basal 18,0 9,1 mg Fe?g de peso de fgado seco e ferritina basal de 3.356 ng/ml), usurios prvios de desferroxamina ou deferiprona. A dose inicial utilizada pela maior parte dos pacientes foi de 20 mg/kg/dia. O desfecho avaliado foi a reduo da concentrao de ferro no fgado. Duzentos e trinta e trs pacientes completaram um ano de estudo. A taxa de sucesso clnico foi de 57% e a reduo mdia de ferro no fgado foi de 3,4 mg Fe/g de peso de fgado seco. A maior parte dos pacientes (78%) teve de aumentar a dose do medicamento para 30 mg/kg/dia. Os eventos adversos relacionados ao uso do frmaco foram, na sua maioria, menores a moderados e se resolveram sem necessidade de descontinuidade do tratamento (46). Em uma srie de casos, Raphael e colaboradores (47) avaliaram retrospectivamente 59 pacientes peditricos (89% com doena falciforme) em uso de deferasirox para tratamento de sobrecarga de ferro. Desses pacientes, 53% haviam sido tratados previamente com desferroxamina. A adeso ao tratamento oral foi de 76% dos pacientes. Os nveis de ferritina srica tiveram um decrscimo de 30% em 12 meses. As alteraes na creatinina e nas provas de funo heptica foram pequenas, sendo que nenhum paciente precisou suspender o tratamento. Os autores concluram que a utilizao do deferasirox no dia a dia segura e com boa adeso ao tratamento. Estudo incluindo 1.744 pacientes com vrias anemias dependentes de transfuso e sobrecarga de ferro teve por objetivo avaliar a melhor dose e estratgia teraputica para o deferasirox. A dose inicial teve como base a oferta de ferro recebida nas transfuses e, a cada 3 meses, a dosagem de ferritina srica e marcadores de segurana. O estudo mostrou que a dose mediana para o tratamento, em mg/kg/dia, foi de 24,3 5,5 para a talassemia maior, 19,3 5,7 para sndrome mielodisplsica, de 17,8 4,7 para aplasia de medula ssea, de 20,2 3,8 para anemia falciforme e de 18,6 5,6 para o grupo de anemias raras. A correta dose de incio do medicamento e o rpido acerto da dose em funo do objetivo de se reduzir a carga de ferro no organismo mostraram-se relevantes para o sucesso teraputico, sem aumento de toxicidade (15). Os ensaios clnicos de fase I, II e III conduzidos com deferasirox incluram mais de 1.000 pacientes, crianas com mais de 2 anos de idade, adolescentes e adultos, com diagnstico de anemia hereditria ou adquirida dependentes de transfuso de hemcias, sobretudo betatalassemia maior, doena falciforme e sndrome mielodisplsica (48,49). Os estudos demonstraram que o frmaco bem tolerado nas faixas etrias avaliadas e eficaz em manter ou reduzir a concentrao de ferro no somente do tecido heptico, mas tambm do miocrdio (50,51). 8.2 - OBJETIVOS DA TERAPIA O objetivo principal da terapia quelante reduzir os estoques de ferro do organismo. A terapia tima deve minimizar os riscos de aparecimento de efeitos adversos e diminuir a ocorrncia das complicaes associadas sobrecarga do ferro (6). A tentativa de manter a quantidade de ferro em nveis normais (correspondendo a concentraes

hepticas de 0,6-1,2 mg/g de peso de fgado seco) provavelmente reduz a chance de complicaes secundrias sobrecarga de ferro5. Entretanto, o risco de efeitos adversos em decorrncia do tratamento tambm aumenta de maneira significativa. Assim, uma estratgia conservadora na terapia com quelantes manter o ferro corpreo correspondente a concentraes hepticas de 3,2-7 mg/g de peso de fgado seco, mensurado a partir de bipsias hepticas seriadas. O risco de toxicidade de desferroxamina com este objetivo muito pequeno (5). Se a avaliao da concentrao de ferro heptico no puder ser realizada, a concentrao de ferritina srica deve ser utilizada. Em uma coorte de 97 pacientes com um seguimento mdio de 12 anos, concentrao de ferritina srica acima 2.500 ng/ml foi o nico parmetro de impacto prognstico na anlise multivariada, estando este nvel associado a eventos cardacos e morte (52). O objetivo teraputico, considerando-se valores de ferritina, atingir concentraes menores de 1.000 ng/ml, concentrao associada a muito baixo risco de ocorrncia de complicaes decorrentes de sobrecarga de ferro (5). A correta avaliao dos estoques de ferro do organismo e a deciso do momento adequado para iniciar a terapia com quelantes constituem as principais dificuldades do tratamento dos pacientes com sobrecarga de ferro. O momento timo para o incio da terapia com quelantes continua um assunto controverso. Crescimento anormal foi observado em crianas tratadas com desferroxamina com menos de 3 anos de idade; paralelamente, anormalidades hepticas foram relatadas em crianas que recebiam terapia transfusional devido talassemia, mesmo antes desta idade (6). Considerando que a mortalidade aumenta com ferritina acima de 2.500 ng/ml, a terapia quelante deve ser iniciada quando o paciente se encontrar com concentrao de ferritina entre 1.000-2.500 ng/ml ou concentrao de ferro heptico acima de 7 mg/g de peso de fgado seco. 8.3 - FRMACOS - Desferroxamina: frasco-ampola de 500 mg - Deferiprona: comprimidos de 500 mg - Deferasirox: comprimidos de 125, 250 e 500 mg 8.4 - ESQUEMAS DE ADMINISTRAO - Desferroxamina: 20-60 mg/kg/dia, em infuso subcutnea atravs de bomba de infuso, durante 8-24 horas. Dose inicial: 25 mg/kg/dia Dose mxima: 60 mg/kg/dia Esquema alternativo em adultos: 2.000 mg, por via intravenosa, durante transfuso de concentrado de hemcias - Deferiprona: 75 mg/kg/dia, divididos em 3 administraes, por via oral. Dose mxima: 100 mg/kg/dia - Deferasirox: 20 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica inicial. Dose mxima: 40 mg/kg/dia A cada 3 meses, com base na dosagem de ferritina srica e nos marcadores de segurana, deve-se adequar a dose do medicamento. 8.5 BENEFCIOS ESPERADOS - Diminuio dos estoques de ferro do organismo, caracterizada

por reduo da ferritina srica ou concentrao do ferro heptico. - Diminuio das complicaes do excesso de ferro, como insuficincia cardaca e cirrose heptica. - Diminuio da mortalidade relacionada sobrecarga de ferro em portadores de talassemia maior, anemia falciforme, sndrome mielodisplsica e anemias raras. 8.6 MONITORIZAO Todos os pacientes devem ser acompanhados com avaliao trimestral de creatinina, aminotransferases/transaminases (AST/TGO e ALT/TGP), gamaglutamiltransferase, fosfatase alcalina, bilirrubinas e ferritina srica. O objetivo do tratamento manter as concentraes de ferritina srica abaixo de 1.000 ng/ml ou manter o ferro corpreo correspondente a concentraes hepticas de 3,2-7 mg/g de peso de fgado seco (5). Pacientes em uso de desferroxamina devem ter acuidades visual e auditiva avaliadas antes do incio do tratamento e anualmente aps o incio, uma vez que podem ocorrer catarata, neurite ptica, perdas visual e auditiva. As reaes adversas mais comuns so cefaleia, dor abdominal, urina avermelhada, hipotenso arterial, urticria, vertigens, diarreia, nuseas e vmitos. Se a concentrao heptica no puder ser regularmente avaliada, um ndice de toxicidade, definido como a dose mdia de desferroxamina dividido pela concentrao de ferritina, deve ser calculado para os pacientes, a cada 6 meses, e no deve exceder 0,02526. Pacientes com distrbios visuais prvios ou que desenvolvam tal complicao com o tratamento no devem utilizar o medicamento. Pacientes em uso de deferiprona devem ter hemograma antes do incio do tratamento, semanalmente nos 3 primeiros meses aps o incio, podendo ser quinzenalmente aps os 3 primeiros meses. Esta monitorizao laboratorial deve ser realizada pelo risco de agranulocitose que ocorre em cerca de 1% dos pacientes tratados. A monitorizao deste potencial efeito adverso deve ser feita continuamente. O surgimento de neutropenia abaixo de 500/mm3 impe a suspenso permanente do uso de deferiprona. Os pacientes que apresentarem agranulocitose devem ser tratados conforme protocolo especfico de neutropenias do Ministrio da Sade. Os efeitos adversos mais comuns so nuseas, vmitos, colorao avermelhada da urina, diarreia, dor abdominal, aumento de apetite e dores articulares (5355). Pacientes em uso de deferasirox devem ter as funes heptica e renal (creatinina e proteinria) avaliadas antes do incio do tratamento e semanalmente aps o incio. Aps o primeiro ms de tratamento, as avaliaes heptica e renal devem ser mensais. Est indicada a suspenso do frmaco quando houver insuficincia heptica ou depurao de creatinina abaixo de 40 ml/min. As reaes adversas mais comuns so dor abdominal, diarreia, nuseas, vmitos, rash cutneo, proteinria e elevao de AST/TGO, ALT/TGP e de creatinina. Cabe ressaltar que muitos pacientes bem quelados que continuam em transfuso regular podero apresentar valores de ferritina srica abaixo de 1.000 ng/ml, no estando indicada a suspenso do fornecimento do quelante. Tais pacientes continuam tendo excesso de ferro por transfuso, produzindo ferro livre, elemento que promove a injria tecidual nos rgos. Nestes casos, deve-se orientar a reduo

da dose, e no a suspenso dos medicamentos (56). 9 - REGULAO/CONTROLE E AVALIAO PELO GESTOR Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso dos medicamentos. 10 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. 11 - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 - Kushner JP, Porter JP, Olivieri NF. Secondary iron overload. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2001:47-61. 2 - Phatak P, Brissot P, Wurster M, Adams PC, Bonkovsky HL, Gross J, et al. A phase 1/2, dose-escalation trial of deferasirox for the treatment of iron overload in HFE-related hereditary hemochromatosis. Hepatology. 2010;52(5):1671-779. 3 - Olivieri NF. The beta-thalassemia. N Engl J Med. 1999;341(2):99-109. 4 - Fosburg M, Nathan D, Wayne A. Treatment of Cooley's anemia: deferoxamine provocation test. Blood. 1990;76(9):1897. 5 - Olivieri NF, Brittenham GM. Iron-chelating therapy and the treatment of thalassemia. Blood. 1997;89(3):739-761. 6. Giardina PJ, Grady RW. Chelation therapy in beta-thalassemia: the benefits and limitations of desferrioxamine. Semin Hematol. 1995;32(4):304-12. 7 - Vecchio C, Derchi G. Management of cardiac complications in patients with thalassemia major. Semin Hematol. 1995;32(4):288-96. 8 - Ladis V, Berdousi H, Palamidou F, Agrafioti C, Papadopoulou A, Anagnostopoulos G, et al. Morbidity and mortality of iron intoxication in adult patients with thalassemia major, and effectiveness of chelation. Transfus Sci. 2000;23(3):255-6. 9 - Wang WC, Lukens JN. Sickle cell anemia and other sickling syndromes. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, eds. Wintrobes Clinical Hematology. Philadelphia: Willians and Wilkins; 1999. p. 1346-97. 10 - Gonalves SC, Picon PD, Amaral KM, Krug BC, Silla LMR, Mattos AA. Doena falciforme. In: Picon PD, Beltrame A, editors. Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas - medicamentos excepcionais. Porto Alegre: Ministrio da Sade; 2002. p. 277-92. 11 - Rosse WF, Narla M, Petz LD, Steiberg MH. New Views of Sicle Cell Disease Pathophysiology and Treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2000:2-17. 12 - Steensma DP, Tefferi A. The myelodysplastic syndrome( s): a perspective and review highlighting current controversies. Leuk Res. 2003;27(2):95-120. 13 - Camaschella C. Hereditary Sideroblastic anemias: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Semin Hematol. 2009;46:371-377.

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Hershko C, et al. Action of chelators in iron-loaded cardiac cells: accessibility to intracellular labile iron and functional consequences. Blood. 2006;108(9):3195-203. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE Desferroxamina, Deferiprona e Deferasirox. Eu,______________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de desferroxamina, deferiprona e deferasirox para o tratamento de sobrecarga de ferro. Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico _____________(nome do mdico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer os seguintes benefcios: - diminuio dos estoques de ferro do organismo; - diminuio das complicaes decorrentes do excesso de ferro, como as cardacas e hepticas; e - diminuio da mortalidade em portadores de talassemia. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento: - desferroxamina e deferasirox na gestao: fator de risco C (significa que risco para beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); - deferiprona na gestao: estudos em animais demonstraram anormalidades nos descendentes; no foram feitos estudos em humanos; e no h classificao sobre a gestao pela FDA (Food and Drug Administration). - em gestantes, a deciso deve ser individualizada e, caso se opte por usar o medicamento, faz-lo apenas aps o primeiro trimestre; - efeitos adversos mais comuns da desferroxamina: reaes no local de aplicao da injeo (dor, inchao, coceira, vermelhido), urina escura, vermelhido da pele, coceira, reaes alrgicas, viso borrada, catarata, distrbios de audio, zumbidos, tontura, dificuldade para respirar, desconforto abdominal, diarreia, cibra nas pernas, taquicardia, febre, retardo no crescimento (em pacientes que iniciam o tratamento antes dos 3 anos de vida), distrbio renal, suscetibilidade a infeces (Yersinia e mucormicose); - efeitos adversos mais comuns da deferiprona: infeces (febre, dor de garganta, sintomas gripais), dor e inchao nas articulaes, dor abdominal, nusea, vmitos, alterao de apetite, urina escura, elevao de enzimas hepticas (ALT), diminuio das clulas brancas do sangue e agranulocitose (reversveis com a suspenso do tratamento); - efeitos adversos mais comuns da deferasirox: distrbios gastrointestinais (incluindo nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, distenso abdominal, constipao, indigesto); elevao da creatinina srica, erupo cutnea, dores de cabea; reaes menos comuns: tontura, febre, dor de garganta, ansiedade, distrbios do sono, cansao, mudana na cor da pele e inchao de extremidades. Estou ciente de que o medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar

o medicamento. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) No Meu tratamento constar do seguinte medicamento: ( ) desferroxamina ( ) deferiprona ( ) deferasirox Local: Data: Nome do paciente: Carto Nacional de Sade: Nome do responsvel legal: Documento de identificao do responsvel legal: _____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico responsvel: CRM: UF: ___________________________ Assinatura e carimbo do mdico Data:____________________ OBSERVAO: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal. PORTARIA No - 2.452, DE 19 DE OUTUBRO DE 2011(*)
Suspende a transferncia de incentivos financeiros referentes ao nmero de equipes de Sade da Famlia, equipes de Sade Bucal e de Agentes Comunitrios de Sade nos Municpios com irregularidades no cadastro de profissionais no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES).

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando os esforos do Ministrio da Sade pela transparncia nos repasses de recursos para a Ateno Bsica; Considerando o disposto na Poltica Nacional de Ateno Bsica, instituda pela Portaria No648/GM/MS, de 28 de maro de 2006; Considerando o disposto na Portaria No- 750/SAS/MS, de 10 de outubro de 2006, que define o SCNES como base de cadastral para o SIAB; Considerando a responsabilidade do Ministrio da Sade pelo monitoramento da utilizao dos recursos da Ateno Bsica transferidos para Municpios e Distrito Federal; e Considerando a existncia de irregularidades no cadastramento de profissionais da Sade da Famlia identificadas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), resolve: Art. 1 Suspender a transferncia de incentivos financeiros referentes ao nmero de equipes de Sade da Famlia, de equipes Sade Bucal e de Agentes Comunitrios de Sade, da competncia financeira setembro de 2011, dos Municpios que apresentaram duplicidade no cadastro de profissionais no SCNES, relacionados no Anexo a esta Portaria. Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA ANEXO

UF PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

CDIGO 1500107 1500602 1500800 1500958 1501105 1501402 1501501 1501600 1501808 1501956 1502103 1502202 1502764 1502806 1502905 1504109 1504406 1504950 1506500 1506559 1506583 1507003

MUNICPIO Abaetetuba 1 00 Altamira 1 1 0 Ananindeua 2 00 Aurora do Par 1 1 0 Bagre 1 1 0 Belm 5 0 0 Benevides 0 1 0 Bonito 1 0 0 Breves 1 0 0 Cachoeira do Piri 1 0 0 Camet 0 1 0 0 Capanema 0 100 Cumaru do Norte 1 1 0 7 Curralinho 1 003 Curu 1 1 0 12 Magalhes Barata 1 1 0 6 Marapanim 1 1 0 10 Nova Esperana do Piri 1 1 0 Santa Isabel do Par 1 1 0 14 Santa Luzia do Par 1 1 0 Santa Maria das Barreiras 110 Santo Antnio do Tau 0 0 0

ESF Irregulares

ESB1 Irregulares

ESB2 Irregulares

ACS Irregulares 5 7 12 5 3 34 0 5 10 12

4 9 1

(*) Republicada por ter sado no DOU No- 202, Seo 1, pg 41, de 20-10-2011, com incorreo no original PORTARIA N o 2.889, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2011 Restabelece a transferncia de recursos financeiros do Bloco de Vigilncia em Sade, do Componente de Vigilncia Sanitria aos Municpios com cadastro no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES). O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos

I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando a Portaria N o 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que aprova as diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios e d outras providncias; Considerando a Portaria n 2.227/GM/MS, de 15 de setembro de 2011, que regulamenta os critrios para monitoramento da regularidade na alimentao do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES) e do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), para fins de manuteno do repasse de recursos do Componente de Vigilncia Sanitria do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade; e Considerando a Portaria n 2.297/GM/MS, de 29 de setembro de 2011, que suspende a transferncia de recursos financeiros do Componente de Vigilncia Sanitria do Bloco de Vigilncia em Sade dos Municpios que no cadastraram os servios de vigilncia sanitria no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), resolve: Art. 1 Restabelecer a transferncia dos recursos financeiros do Bloco de Vigilncia em Sade, do Componente de Vigilncia Sanitria, da competncia financeira do 3 quadrimestre de 2011, aos Municpios que regularizaram seu cadastro no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), conforme anexo a presente portaria. Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA ANEXO PA R COD IBGE MUNICPIO PA 150190 Bujaru PA 150320 Igarap-Au PA 150250 Chaves PORTARIA N o 2.890, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2011 Estabelece recurso anual a ser adicionado ao limite financeiro dos Estados e dos Municpios, destinado ao custeio da Nefrologia. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando a Portaria N o 1.112/GM/MS, de 13 de junho de 2002, que determina que os procedimentos da Tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS), do Grupo Terapia Renal Substitutiva (TRS), sejam financiados com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao a ( FA E C ) ; Considerando a Portaria N o 969/GM/MS, de 29 de abril de 2011, que estabelece recurso a ser adicionado ao limite financeiro dos Estados e dos Municpios, destinado ao custeio da Nefrologia; Considerando a anlise dos gastos com a Nefrologia, dos Estados, Distrito Federal e Municpios, com base nos valores apurados no Sistema de Informaes Ambulatoriais - SIA/SUS, no perodo de janeiro a junho de 2011; e Considerando a necessidade de corrigir as defasagens existentes nos Estados e Municpios, visando redistribuio e alocao de recursos, resolve: Art. 1 Estabelecer recurso anual no montante de R$ 28.860.833,76 (vinte e oito milhes

oitocentos e sessenta mil, oitocentos e trinta e trs reais e setenta e seis centavos), a ser adicionado ao limite financeiro dos estados e dos municpios, destinado ao custeio da Nefrologia, conforme o Anexo a esta Portaria. Art. 2 Determinar que os recursos oramentrios, objeto desta Portaria, corram por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.302.1220.8585 - Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade. Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, com efeitos financeiros a partir da competncia agosto de 2011. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA ANEXO UF Cdigo Estado/Municpio Valor anual PA 150240 C A S TA N H A L 462.136,44 PA 150420 MARAB 614.749,80 TOTAL PA 1.076.886,24 PORTARIA N o 2.893, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2011 Estabelece recursos anuais a serem incorporados ao Teto Financeiro Anual de Mdia e Alta Complexidade dos Estados e Municpios para confeco de prteses dentrias nos Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias (LRPD). O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando a necessidade de potencializar a implementao de Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias (LRPD), visando ampliar o acesso s aes de reabilitao em sade bucal; Considerando a necessidade de garantir recursos financeiros para auxiliar na implementao e funcionamento dos Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias (LRPD), visando ao acesso integral s aes de sade bucal; e Considerando o Plano Brasil Sem Misria, que visa aes intersetoriais, tendo como pblicoalvo a populao em extrema pobreza e que o programa Brasil Sorridente entrou no escopo de aes de sade do Plano com a produo de prteses dentrias para essa populao, resolve: Art. 1 Estabelecer recursos anuais no montante de R$ 8.874.767,37 (oito milhes, oitocentos e setenta e quatro mil setecentos e sessenta e sete reais e trinta e sete centavos), a serem incorporados ao Teto Financeiro Anual do Bloco de Ateno de Mdia e Alta Complexidade dos Estados e Municpios, conforme Anexo a esta Portaria. Art. 2 Determinar que o Fundo Nacional de Sade adote as medidas necessrias para a transferncia, regular e automtica, do valor mensal correspondente a 1/12 (um doze avos) do montante estabelecido no art. 1 desta Portaria aos Fundos de Sade dos Estados e Municpios. Art. 3 Estabelecer que os recursos oramentrios, objeto desta Portaria, corram por conta do oramento do Ministrio da Sade, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.302.1220.8585 - Ateno Sade da Populao para Procedimentos de Mdia e Alta Complexidade. Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, com efeitos financeiros a partir da competncia outubro de 2011. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA ANEXO UF IBGE MUNICPIO GESTO VALOR ANUAL PA 150145 B E LT E R R A Gesto Municipal R$ 60.000,00

PA 150330 IGARAP-MIRI Gesto Municipal R$ 24.000,00 PA 150590 PORTO DE MOZ Gesto Municipal R$ 60.000,00 PA 150655 SANTA LUZIA DO PAR Gesto Municipal R$ 60.000,00 PA 150730 SO FLIX DO XINGU Gesto Municipal R$ 60.000,00 PA 150747 SO JOO DE PIRABAS Gesto Municipal R$ 60.000,00 RESOLUO N o 2, DE 6 DE DEZEMBRO DE 2011 Estabelece estratgias e aes que orientam o Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). A COMISSO INTERGESTORES TRIPARTITE, no uso das atribuies que lhe conferem o art. 14-A da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e os arts. 30, inciso I, e 32, inciso I, do Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, e Considerando a prioridade na implantao de polticas de promoo da equidade, garantidas no Plano Plurianual (PPA) e nas diretrizes do Plano Nacional de Sade; Considerando o Decreto n 7.508 de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro e 1990, o qual dispe sobre a organizao do Sistema nico de Sade (SUS), o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, em especial o disposto no art. 13, que assegura ao usurio o acesso universal, igualitrio e ordenado s aes e servios de sade do SUS; Considerando a Portaria n 2.836/GM/MS, de 1 de dezembro de 2011, que institui a Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais no mbito do SUS (Poltica Nacional de Sade Integral LGBT); e Considerando a deliberao ocorrida na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em 24 de novembro de 2011, resolve: Art. 1 Esta Resoluo institui o Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais no mbito do SUS, com o objetivo de apresentar estratgias para as gestes federal, estadual, distrital e municipal do SUS no processo de enfrentamento das iniqidades e desigualdades em sade, com foco na populao de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT), para a consolidao do SUS como sistema universal, integral e equitativo. Art. 2 O Plano Operativo de que trata o art. 1 estruturado em 04 (quatro) eixos estratgicos: I - acesso da populao LGBT ateno integral sade; II - aes de promoo e vigilncia em sade para a populao LGBT; III - educao permanente e educao popular em sade com foco na populao LGBT; e IV - monitoramento e avaliao das aes de sade para a

populao LGBT. Art. 3 Os eixos estratgicos definidos no art. 2 desta Resoluo sero observados na elaborao dos planos, programas, projetos e aes de sade voltados populao LGBT. Art. 4 A operacionalizao do Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT ser norteada pela articulao intra e intersetorial e pela transversalidade no desenvolvimento de polticas pblicas e da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT. Art. 5 No mbito do Ministrio da Sade, caber Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP/MS) articular-se com os demais rgos e entidades governamentais para elaborao de instrumentos com orientaes especficas que se fizerem necessrias implementao do Plano Operativo de que trata esta Resoluo. Art. 6 Compete gesto estadual do Sistema nico de Sade (SUS): I - definir estratgias e plano de ao para implementao do Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT no mbito estadual e conduzir a pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB); e II - promover a incluso do Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT no Plano Estadual de Sade e no respectivo Plano Plurianual (PPA). Art. 7 Compete gesto municipal do SUS: I - definir estratgias e plano de ao para implementao do Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT no mbito municipal; e II - promover a incluso do Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT no Plano Municipal de Sade e no PPA setorial, em consonncia com as realidades, demandas e necessidades locais. Art. 8 gesto distrital do SUS compete os direitos e obrigaes reservadas s gestes estadual e municipal do SUS. Art. 9 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao. ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA Ministro de Estado da Sade BEATRIZ DOBASHI Presidente do Conselho Nacional de Secretrios de Sade ANTONIO CARLOS FIGUEREDO NARDI Presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade PORTARIA N o 808, DE 7 DE DEZEMBRO DE 2011 O Presidente da Fundao Nacional de Sade, no uso das atribuies que lhe confere o artigo 14, XII, do Decreto n 7.335, de 19 de outubro de 2010, publicado no DOU do dia 20 subseqente, por meio da Comisso Gestora instituda pela Portaria Funasa de 11 de novembro de 2011, e Considerando a importncia das aes de saneamento bsico para a promoo da sade, para a preveno e o controle de doenas, bem como a Lei n 11.445, de 05 de janeiro de 2007, que estabelece as diretrizes nacionais para o saneamento bsico e para a Poltica Federal de Saneamento Bsico. Considerando o Plano de Universalizao do Acesso gua Para Consumo Humano no Semirido, no contexto do Programa Nacional de Universalizao do Acesso e Uso da gua - "gua Para Todos", institudo pelo Decreto n 7.535, de 26 de julho de 2011, no mbito do Plano Brasil Sem Misria, institudo pelo Decreto n 7.492, de 02 de junho de 2011.

Considerando os critrios e procedimentos do processo seletivo para priorizao de repasse de recursos para aes de saneamento, no mbito do Programa de Acelerao do Crescimento institudo por meio da Portaria Funasa n 314, de 14 de junho de 2011. Considerando o resultado da primeira fase do processo seletivo do Programa de Acelerao do Crescimento - PAC 2, divulgado pela Portaria Funasa n 436, de 25 de agosto de 2011, bem como os procedimentos definidos pela mesma. Considerando que a seleo dos projetos apresentados pelos proponentes foi realizada a partir da deliberao do Grupo Executivo do Programa de Acelerao do Crescimento - GEPAC, institudo pelo Decreto n 6.025, de 22 de janeiro de 2007, resolve: Art. 1 Divulgar os projetos de engenharia dos proponentes selecionados nas modalidades de obras de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e esgotamento sanitrio/soluo esttica. Art. 2 O prazo para contratao dos projetos de engenharia selecionados, com vistas a celebrar termo de compromisso, de acordo com o objeto constante do plano de trabalho, aprovado por rea tcnica competente da Superintendncia Estadual, ser 29 de fevereiro de 2012 Pargrafo nico: Os procedimentos relativos aos termos de compromisso estaro sujeitos s normas estabelecidas pela Funasa por meio da Portaria n 623, de 11 de maio de 2010 e legislao correlata. Art. 3 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. GILSON DE CARVALHO QUEIROZ FILHO ANEXO I C o d . Tr a n s m i s s o UF ENTIDADE MUNICPIO AO Valor Projeto PA 1 4 0 7 11 6 0 6 5 PA Governo Do Estado Do Par AFUA gua 3.199.553,43 PA 1 3 0 7 11 4 9 7 7 PA Governo Do Estado Do Par ALMEIRIM gua 5.162.995,06 PA 1 4 0 7 11 5 7 1 6 PA Governo Do Estado Do Par ANAJAS gua 2.714.371,23 PA 1 4 0 7 11 5 4 1 8 PA Pref Mun Anapu ANAPU gua 4.877.752,34 PA 1 5 0 7 11 9 7 3 4 PA Prefeitura Municipal De Canaa Dos Carajas CANAA DOS CARAJAS gua 3.535.671,26 PA 1 5 0 7 11 2 7 2 3 PA Pref Mun Curuca CURUCA gua 2.918.000,00 PA 1 4 0 7 11 6 0 3 7 PA Governo Do Estado Do Par MUANA gua 1.734.128,08 PA 1 4 0 7 11 6 4 2 6 PA Governo Do Estado Do Par OBIDOS gua 7 . 11 4 . 1 00,33 PA 1 3 0 7 11 5 0 3 4 PA Governo Do Estado Do Par OUREM gua 3.518.910,46 PA 1 4 0 7 11 6 2 4 2 PA Prefeitura Municipal De Pau D'Arco PAU D'ARCO gua 1.940.200,00 PA 1 3 0 7 11 5 0 3 6 PA Governo Do Estado Do Par PLACAS gua 2.809.732,72 PA 1 5 0 7 11 0 9 2 0 PA Pref Mun Ponta De Pedras PONTA DE PEDRAS gua

1.037.390,89 PA 1 3 0 7 11 4 9 2 3 PA Governo Do Estado Do Par PRAINHA gua 1.548.572,68 PA 1 3 0 7 11 5 0 4 1 PA Governo Do Estado Do Par P R I M AV E R A gua 2.260.221,26 PA 1 3 0 7 11 4 9 6 1 PA Governo Do Estado Do Par Q U AT I P U R U gua 1.853.035,88 PA 1 5 0 7 11 9 3 6 2 PA Pref Mun Rondon Do Para RONDON DO PARA gua 3.773.190,31 PA 1 4 0 7 11 6 3 7 3 PA Pref Mun Santa Cruz Do Arari SANTA CRUZ DO ARARI gua 577.980,91 PA 1 3 0 7 11 5 0 5 5 PA Governo Do Estado Do Par SANTO ANTONIO DO TAUA gua 6.268.090,83 PA 1 3 0 7 11 4 9 9 8 PA Governo Do Estado Do Par SAO CAETANO DE ODIVELAS gua 3.312.982,47 PA 1 4 0 7 11 6 1 0 4 PA Pref Mun Sao Domingos Do Araguaia SAO DOMINGOS DO ARAGUAIA gua 1.076.107,00 PA 1 3 0 7 11 5 1 0 8 PA Governo Do Estado Do Par SAO FRANCISCO DO PARA gua 2.967.016,10 PA 1 4 0 7 11 5 9 5 1 PA Pref Mun Sao Joao De Pirabas SAO JOAO DE PIRABAS gua 3.026.925,00 PA 1 4 0 7 11 5 5 1 8 PA Governo Do Estado Do Par VIGIA gua 9 . 3 6 7 . 7 11 , 7 3 ANEXO II C o d . Tr a n s m i s s o UF ENTIDADE MUNICPIO AO Valor Projeto PA 1 5 0 7 11 0 9 8 1 PA Pref Mun Conceicao Do Araguaia CONCEICAO DO ARAGUAIA Esgoto 7.447.017,01 PA 1 4 0 7 11 6 9 9 7 PA Pref Mun Cumaru Do Norte CUMARU DO NORTE Esgoto 4.215.385,07 PA 1 5 0 7 11 8 3 0 0 PA Eldorado dos Carajas Eldorado dos Carajas Esgoto 10.005.601,70 PA 0 6 0 7 11 2 6 1 9 PA Pref

Mun Novo Progresso NOVO PROGRESSO Esgoto 3.926.462,35 PA 1 4 0 7 11 6 5 2 1 PA Pref Mun Soure SOURE Esgoto 3.124.977,55 ANEXO III C o d . Tr a n s m i s s o UF ENTIDADE MUNICPIO AO Valor Projeto PA 1 5 0 7 11 8 3 9 5 PA PREFEITURA ABEL FIGUEIREDO MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 4 8 1 PA PREFEITURA AUGUSTO CORREA MSD 500.000,00 PA 1 4 0 7 11 5 3 6 5 PA PREFEITURA BAIAO MSD 500.000,00 PA 1 4 0 7 11 6 7 1 2 PA PREFEITURA BANNACH MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 5 8 2 PA PREFEITURA BOM JESUS DO TOCANTINS MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 3 2 2 PA PREFEITURA B O N I TO MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 5 8 7 PA PREFEITURA BREJO GRANDE DO ARAGUAIA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 9 6 6 6 PA PREFEITURA C H AV E S MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 1111 0 7 PA PREFEITURA COLARES MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 7 8 0 PA PREFEITURA CONCORDIA DO PARA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 2 9 7 PA PREFEITURA CURUA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 9 5 7 5 PA PREFEITURA FA R O MSD 500.000,00 PA 1 2 0 7 11 3 5 2 3 PA PREFEITURA FLORESTA DO ARAGUAIA MSD 500.000,00 PA 1 4 0 7 11 7 1 6 0 PA PREFEITURA GARRAFAO DO NORTE MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 1111 6 2 PA PREFEITURA IGARAPE-ACU MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 8 8 6 PA PREFEITURA IRITUIA MSD 500.000,00 PA 1 3 0 7 11 4 1 3 4 PA PREFEITURA JACAREACANGA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 2 1 9 PA PREFEITURA MAE DO RIO MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 3 0 8 PA PREFEITURA M A R A PA N I M MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 0 1 7 7 PA PREFEITURA

MEDICILANDIA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 5 2 6 PA PREFEITURA MELGACO MSD 500.000,00 PA 1 3 0 7 11 5 11 6 PA PREFEITURA MOCAJUBA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 3 4 1 PA PREFEITURA NOVA ESPERANCA DO PIRIA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 3 5 7 PA PREFEITURA NOVA TIMBOTEUA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 7 4 1 PA PREFEITURA OEIRAS DO PARA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 9 9 6 7 PA PREFEITURA OURILANDIA DO NORTE MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 0 8 0 6 PA PREFEITURA PA C A J A MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 9 3 5 6 PA PREFEITURA PALESTINA DO PARA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 9 7 7 0 PA PREFEITURA PEIXE BOI MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 9 7 8 PA PREFEITURA PICARRA MSD 500.000,00 PA 1 4 0 7 11 5 7 7 3 PA PREFEITURA PORTO DE MOZ MSD 500.000,00 PA 1 4 0 7 11 6 0 9 3 PA PREFEITURA SALINOPOLIS MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 4 7 0 PA PREFEITURA SANTA LUZIA DO PARA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 9 2 0 7 PA PREFEITURA SANTA MARIA DAS BARREIRAS MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 2 8 0 PA PREFEITURA SAO DOMINGOS DO CAPIM MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 4 4 2 PA PREFEITURA SAO GERALDO DO ARAGUAIA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 5 11 PA PREFEITURA SAO JOO DA PONTA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 2 6 9 3 PA PREFEITURA SAO JOAO DO ARAGUAIA MSD 500.000,00 PA 1 3 0 7 11 4 1 9 9 PA PREFEITURA SAPUCAIA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 9 6 1 7 PA PREFEITURA SENADOR JOSE PORFIRIO MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 11 0 2 2 4 PA PREFEITURA TERRA SANTA MSD 500.000,00 PA 1 5 0 7 111 5 3 5 PA PREFEITURA T R A C U AT

PA 1 5 0 7 11 0 8 8 3

E U A MSD 500.000,00 PA PREFEITURA TRAIRAO MSD 500.000,00