CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

ORTODONTIA - ORTOPEDIA FACIAL E FONOAUDIOLOGIA UMA RELAO DE FORMA E FUNO

ANDRA JNIA CANHETTI MEIRELLES

LONDRINA 2000

RESUMO

Essa pesquisa terica tem, como objetivo, estreitar os laos entre a Ortodontia-Ortopedia Facial e a Fonoaudiologia, procurando verificar,

primeiramente, como os autores pesquisados relacionam forma e funo. Em seguida, definir os limites anatmicos que interferem nas funes de respirao, mastigao, deglutio e fala. Por fim, caracterizar as diversas malocluses e os diferentes tipos de padres faciais, quanto aos aspectos funcionais geralmente encontrados. Conclui-se que fundamental tanto para o Ortodontista-Ortopedista Facial quanto para o Fonoaudilogo ter uma viso mais global do quadro, compreendendo essa inter-relao. Assim sendo, o Fonoaudilogo poder entender se a funo avaliada est alterada ou adaptada forma presente. Por outro lado, o Ortodontista-Ortopedista Facial poder concluir se a funo est interferindo ou no naquela determinada forma. S a partir de um diagnstico correto, possvel traar um plano de trabalho adequado e definir, melhor, o prognstico, esclarecendo os limites presentes. Destina-se essa pesquisa aos Ortodontistas-Ortopedistas Faciais, que procuram compreender, cada vez mais, essa inter-relao. Porm acredita-se que poder contribuir tambm para os demais profissionais atuantes nos quadros de alteraes oromiofuncionais, como os Ortopedistas Funcionais dos Maxilares e os Odontopediatras, alm do prprio Fonoaudilogo.

ABSTRACT

This theoretical research aims to narrow the bonds between OrthodonticsFacial Orthopedics and Speech Pathology, seeking to verify in the first place how the researched authors relate form and function. In the second place, define the anatomical limits that interfere in the functions of breathing, chewing, swallowing and speech. And last, characterize the various malocclusions and the different types of facial patterns, in regards to the functional aspects usually found. It has been concluded that it is fundamental for the Orthodontist - Facial Orthopedist, as well as for the Speech Pathologist to have a more global view of the picture, understanding this interrelation. Thus, the Speech Pathologist can understand if the evaluated function is altered or adapted to the present form. On the other hand, the Orthodontist-Facial Orthopedist may conclude whether the function is interfering or not in that specific form. Only after a correct diagnostic it is possible to draw an adequate work plan and to better define the prognostic, making the present limits clear. This research is aimed at the Orthodontists-Facial Orthopedists who are constantly trying to better understand their patients. It is also believed that it may contribute to the other professionals who work with cases of oromyofunctional alterations, such as Functional Orthopedists of the Jaw and Odontopediatricians, as well as Speech Pathologists.

Dedico essa pesquisa a Deus, que est acima de tudo; Aos meus Pais, pelo que sou; Ao Neto, meu esposo, que eu tanto amo, pelo constante apoio; Ao Murilo e Mnica, meus queridos filhos, pela compreenso.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus, o criador da humanidade; orientadora Dra.Mirian Goldenberg, pelas orientaes to repletas de carinho; fonoaudiloga Patrcia Junqueira, pela ateno e sugestes; Ao Ortodontista-Ortopedista Facial Dr. Lus Orbolato Rotta pelo apoio, incentivo e esclarecimento de tantas dvidas; e ao Ortopedista Funcional dos Maxilares Dr. Reinaldo Jos Antnio de Faria, pela bibliografia cedida. Ao professor de lngua Portuguesa Jos Zilvan Vidal da Silva, pela reviso cuidadosa do texto; Por fim, a minha secretria, Maria Snia dos S. Miele, pelo cuidado em digitar todo o trabalho.

Procurando a sabedoria, observei tudo o que acontecia em toda a terra: uma atividade contnua, dia e noite, sem parar. claro que s Deus pode ver tudo e at o homem mais sbio do mundo, se disser que sabe de tudo, estar mentindo. Eclesiastes 8.16

SUMRIO 1- INTRODUO........................................................................................08 2- DISCUSSO TERICA........................................................................10 2.1- Relao forma e funo.................................................................10 2.2- Limites anatmicos para as funes estomatognticas ...........19 Mastigao............................................................................................19 Deglutio..............................................................................................24 Respirao.............................................................................................34 Fala..........................................................................................................40 2.3- Caractersticas funcionais geralmente encontradas nas diversas

malocluses e nos diferentes tipos faciais .................................................43 Segundo as relaes ntero-posteriores das arcadas dentria.......43 Classe I de ANGLE..........................................................................43 Classe II de ANGLE.........................................................................44 Classe III de ANGLE.........................................................................51 Segundo as relaes verticais das arcadas dentrias.......................54 Mordida aberta anterior...................................................................58 Mordida aberta lateral......................................................................58 Mordida profunda.............................................................................59 Segundo as relaes transversais das arcadas dentrias................60 Mordida cruzada posterior unilateral.............................................60 Segundo os tipos faciais........................................................................61 Mesofacial .......................................................................................61 Braquifacial......................................................................................62 Dolicofacial......................................................................................63 3- CONSIDERAES FINAIS.....................................................................66 4- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................69

1- INTRODUO Na ltima dcada, a Fonoaudiologia, em especial a rea de motricidade oral, cresceu muito, tornou-se mais cientfica, realizando um trabalho mais personalizado, e, dessa forma, conseguindo melhores resultados em menor tempo. Todo esse avano ocorreu graas ao estudo de reas correlatas e, como conseqncia, melhor compreenso das alteraes oromiofuncionais. O Fonoaudilogo passou a ter uma viso mais ampla do quadro e, assim, a relacionar forma e funo. Passou a compreender que, sem essa anlise, pode estar fazendo um diagnstico totalmente distorcido, resultando em frustraes no final do tratamento. A funo pode no estar alterada, e sim adaptada forma; e, nesses casos, o trabalho funcional torna-se em vo (BIANCHINI,1993; MARCHESAN, 1993; MARCHESAN, 1994 e MARCHESAN & JUNQUEIRA, 1997). Para o Fonoaudilogo, passou a ser necessrio determinar os limites anatmicos presentes em cada funo; e, para o Ortodontista*, compreender as alteraes ou adaptaes presentes em cada malocluso. Mas quais so esses limites anatmicos que interferem nas funes estomatognticas e, ainda, quais as alteraes ou adaptaes funcionais predominantemente presentes em cada malocluso e nos diferentes tipos de padres faciais? O objetivo dessa monografia exatamente estreitar os laos entre a Fonoaudiologia e a Ortodontia** procurando, primeiramente, compreender como os autores pesquisados relacionam forma e funo; em seguida, estabelecer os limites anatmicos, para a realizao das funes de respirao,

mastigao, deglutio e fala; e, por fim, caracterizar as diversas malocluses e os diferentes tipos de padres faciais, quanto aos aspectos funcionais

* Leia-se sempre Ortodontista-Ortopedista Facial ** Leia-se sempre Ortodontia-Ortopedia Facial

geralmente encontrados. No objetivo desse trabalho fazer do ltimo item um guia de diagnstico, ou seja, partir do pressuposto de que todas as caractersticas aqui citadas, necessariamente fazem parte do quadro clnico de cada malocluso ou padro facial. As caractersticas descritas, aqui, constituem aspectos funcionais, que, geralmente, esto presentes nos diferentes tipos de malocluso. Porm, devido a diversos fatores que interferem nesse relacionamento, podem-se encontrar outras caractersticas. Por exemplo, um indivduo portador de uma mordida aberta anterior poder apresentar: dificuldades em vedamento labial, postura lingual protruda ou interdental, mastigao ineficiente e deglutio com interposio lingual (BIANCHINI, 1993). Busquei esse objetivo, por compreender que o trabalho da

Fonoaudiologia, em conjunto com a Ortodontia, , hoje, algo real e que pode dar certo. Todavia no basta que os dois profissionais, bem como os demais que interagem essa equipe (Mdicos, Fisioterapeutas e Psiclogos), faam seus trabalhos, sem que haja conhecimento do trabalho paralelo. necessrio que se saiba o que cada profissional pode fazer e quais os limites presentes em cada caso. Estruturando esses conhecimentos, tem-se um resultado mais satisfatrio, porque os encaminhamentos necessrios sero feitos em tempos oportunos, assim como os tratamentos realizados nos momentos adequados. A minha experincia em clnica fonoaudiolgica e os constantes contatos com os profissionais da rea da Ortodontia motivaram-me a escrever sobre esse assunto e a destinar esse trabalho a eles, que esto constantemente procurando compreender melhor seus pacientes. Porm, acredita-se que poder contribuir tambm para os demais profissionais atuantes nos quadros de alteraes oromiofuncionais, como os Ortopedistas Funcionais dos Maxilares e os Odontopediatras, alm do prprio Fonoaudilogo. A metodologia utilizada constitui um embasamento terico sobre os assuntos acima relacionados.

2- DISCUSSO TERICA 2.1- RELAO FORMA E FUNO:

Para a compreenso dos limites anatmicos que interferem nas funes estomatognticas, e das caractersticas funcionais nas diversas malocluses e nos diferentes tipos faciais, faz-se necessrio, primeiramente, um estudo sobre a inter-relao forma e funo. Vrios autores procuram explicar essa relao e salientam sua importncia, com o fim de se obter um diagnstico, tratamento e prognstico corretos. BIANCHINI (1993) considera que a obteno de xito na reeducao do sistema estomatogntico depende, diretamente, do conhecimento prvio do seu crescimento, desenvolvimento e, ainda, da relao entre suas estruturas. Ao fazer o diagnstico, o profissional deve procurar ter uma viso holstica do caso, compreendendo a relao causa-efeito. Deve discutir o momento ideal para interveno e esclarecer os limites do trabalho. Pode-se citar, por exemplo, a dificuldade em estabelecer um vedamento labial satisfatrio, devido a uma modificao dos dentes incisivos, ou, ainda, em funo de uma alterao esqueltica, como altura facial inferior aumentada. Nesses casos, o trabalho fonoaudiolgico s deve ocorrer, aps a correo da forma pelo Ortodontista. A autora considera importante observar as caractersticas craniofaciais, como tipologia, e correlacion-las ao seu padro muscular. Quer dizer, relacionar forma e funo, pois, para cada padro facial, esperado um padro muscular diferente. Acredita, ainda, que o trabalho funcional, quando em idade e situao oclusal favorveis, pode modificar posies dentrias e at produzir modificaes sseas, sem o tratamento ortodntico.

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Da mesma forma, os Ortodontistas e Ortopedistas devem compreender a ao da musculatura sobre as alteraes encontradas em seus pacientes. Porque, segundo a teoria da matriz funcional, o osso influenciado, durante seu crescimento, pelos tecidos moles. O tamanho e a forma do esqueleto craniofacial dependem, tambm, dos estmulos provocados pelos tecidos a eles relacionados, sendo, portanto, que as funes assumem um papel de grande importncia no crescimento craniofacial (MOSS & SALENTIJN, 1969). Ainda BIANCHINI (1993) lembra que o binmio forma e funo tem direta relao com os fatores genticos e tambm de interferncias ambientais. E explica que os problemas de ocluso dentria, alteraes esquelticas, tanto no sentido vertical quanto sagital, as malformaes e os problemas respiratrios so fatores limitantes do trabalho fonoaudiolgico. Constituem verdadeiras

dificuldades, pois as alteraes da forma levaro a adaptaes das funes. A autora complementa que ainda se tem muito a pesquisar sobre a interdependncia forma e funo e cabe a todos, que atuam nessa rea, essa tarefa. BUGALLO (1987) considera importante a avaliao sumria das funes estomatognticas (respirao, fonao, deglutio e mastigao) antes, durante e depois do tratamento ortodntico, porquanto essas funes, quando equilibradas, asseguram a estabilidade das correes j efetuadas. No obstante, lembra que existem outros fatores que interferem nos obtidos, e no somente as funes inadequadas. SEGVIA (1977) refora essa inter-relao, relatando que o intercmbio de conhecimentos entre os profissionais que atuam em equipe nos casos de alteraes crnio-mandibulares obtm, como resultado, um melhor tratamento para o paciente. As autoras TOM, FARRET, JURACH (1996) explicam que um dos problemas que um hbito geralmente tende a originar outro, que agrava o resultados

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primeiro. Por exemplo, uma respirao bucal leva o paciente a deglutir atipicamente, aumentando, por sua vez, o espao anterior e dificultando ainda mais o vedamento labial, que, conseqentemente, agrava o problema da respirao oral. Essa transferncia de hbitos comum e preciso interromper esse crculo vicioso, para se obter xito no tratamento. Por isto, as autoras continuam explicando que fcil entender por que a troca de informao entre os profissionais que atuam nessa rea to importante. O Fonoaudilogo deve informar o que se pode fazer dentro das limitaes anatmicas presentes; e o Ortodontista deve informar o que se pode ou no modificar e de que precisa, para obter um resultado satisfatrio. Concordando com o que j foi exposto, AREIAS, VIEIRA, VIEIRA (1996) tambm consideram de fundamental importncia estudar a relao existente entre o desequilbrio da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e as alteraes dentofaciais. MITRI & MARCHESAN (1987) entendem que, para que se possa adequar as funes e posturas orais, diminuindo o nmero de casos de recidivas ortodnticas, necessrio que o Ortodontista tenha conhecimento de como identificar musculaturas alteradas. Dessa forma, podem encaminhar seus pacientes para uma avaliao fonoaudiolgica. O Fonoaudilogo, por sua vez, deve saber diagnosticar uma malocluso, que comea a se instalar e instruir, motivar e encaminhar o paciente para uma avaliao ortodntica. Portanto, segundo MITRI & MARCHESAN (1987), Fonoaudilogos e Ortodontistas devem entender que a ao modeladora dos msculos sobre as arcadas dentrias, quando bem equilibradas e harmoniosas, proporciona uma boa ocluso. E, assim sendo, o conhecimento e senso crtico de cada profissional define quando e como intervir em cada caso.

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So vrios os fatores que podem interferir no desenvolvimento normal da musculatura orofacial, conforme explicam CANONGIA, COMEN, REGNIER (1990): O beb apresenta uma lngua aparentemente grande demais, que permanece interposta entre os rebordos alveolares, pois sua cavidade oral ainda pequena, para acomoda-l. Essa postura tem a funo de facilitar a deglutio do pequeno ser, enquanto suga. A mudana de postura assumida pelo beb medida que consegue levantar sua cabea, permite um maior domnio dos lbios e lngua, bem como um aumento da tonicidade dos msculos cervicais. Crianas que, por diversos motivos, no so amamentadas esto mais sujeitas ao aparecimento de distrbios da fala, da deglutio, alteraes nas arcadas dentrias e problemas emocionais. freqente a incidncia desses casos, porque a amamentao tem grande importncia no desenvolvimento dos rgos fonoarticulatrios. A alimentao artificial no permite uma boa coordenao dos lbios, lngua, bochechas e mandbula. So vrios os fatores que interferem negativamente durante essa ao. Por exemplo, o uso de bicos de mamadeira longos, com furos grandes, alm de diminurem o esforo muscular, permitem uma sada muito grande de lquido. Para controlar esse fluxo exagerado, a lngua desenvolve um padro incorreto de deglutio, como mecanismo de defesa. Observam-se, tambm, movimentos no sentido inverso da lngua, procurando impedir a entrada total do bico dentro da cavidade oral. Mais tarde, poder ocorrer o uso prolongado da alimentao pastosa. As mes acreditam que, sendo mais fcil e ocorrendo de forma mais rpida, seus filhos comero mais. Todavia essa prtica prejudica o crescimento e desenvolvimento da cavidade oronasofaringeal da criana.

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As posturas corporais incorretas de igual forma interferem na perfeita posio mandibular. Podem desencadear alteraes nas posies da lngua, dos lbios e do vu palatino nas funes de mastigao, deglutio e fala. Posturas corporais, como sentar-se de maneira incorreta, ao assistir televiso, escrever, comer e deitar-se, apoiando as mos sob a mandbula, devem ser evitadas. Os hbitos viciosos, como roer unhas, suco digital, de chupetas, entre outros, tambm levam a posturas oromiofuncionais inadequadas e malocluso dentria. Segundo CANONGIA, COMEN, REGNIER (1990), a ao modeladora dos msculos da regio orofacial mantm o equilbrio entre os tecidos moles e duros, exercendo essa funo tanto em repouso como em atividade. Em relao ao trabalho mioterpico, MARCHESAN (1993) esclarece que mudou muito; que, durante anos, o Fonoaudilogo vem atuando com indivduos que apresentam funes atpicas na motricidade oral. No obstante, muita coisa foi deixada de lado. Os profissionais tentavam adequar as funes do indivduo, independente de sua forma anatmica e de sua motivao para o trabalho. A autora concorda que de fundamental importncia para o Fonoaudilogo conhecer e compreender a inter-relao forma-funo, atravs de estudos de reas correlatas. Dessa forma, deixa-se de ter uma viso estanque do processo que est ocorrendo. MARCHESAN (1994) acrescenta que o velho ditado cada caso um caso, por muito tempo, foi esquecido na prtica teraputica dos

Fonoaudilogos. Porm, hoje, graas aos avanos da Fonoaudiologia, pode-se pensar em cada caso e trat-lo, realmente, como sendo um caso. So muitos os fatores que interferem e compem as diferentes relaes de forma e funo. Dentro do possvel, deve-se identific-los, para se realizar um tratamento mais personalizado e com resultados mais satisfatrios. Por exemplo, diante de uma mordida aberta anterior, deve-se perguntar:

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- completa ou incompleta? - ssea ou dentria? - dentio decdua, mista ou definitiva? - caninos em topo ou cruzados? - presena ou no de hbitos de suco? - indivduo normal, deficiente mental ou com problemas neurolgicos? - fazendo ortodontia fixa, mvel, ortopedia ou desgastes seletivos? - palato atrsico? - respirao bucal? - mordida cruzada unilateral? - com ou sem documentao ortodntica? - qual o tipo facial? Aps tantas variveis, torna-se fcil compreender que a conduta teraputica no pode ser a mesma nos diferentes casos de mordidas abertas. MARCHESAN (1994) finaliza, explicando que, durante o crescimento, os indivduos so influenciados pela gentica e tambm pelo meio ambiente em que vivem. Ou seja, mesmo tendo uma gentica favorvel, o meio, sendo desfavorvel, pode provocar modificaes desagradveis no desenvolvimento e crescimento dos mesmos. Como exemplo, tm-se os hbitos nocivos e a prpria respirao bucal. Segundo JABUR (1994), h muito tempo se admite a importncia da interrelao entre a forma (estruturas anatmicas) e a funo (suco, mastigao, deglutio, fonao e respirao). Portanto, h muito tempo, tem-se ouvido a famosa questo: a forma que determina a funo ou a funo que determina a forma ? A mesma autora considera que o mais importante, nesse contexto, no priorizar a forma ou a funo, e sim estabelecer a devida relao entre elas. E concorda com os demais autores citados anteriormente que, para a reabilitao

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de uma funo, necessrio um meio bucal favorvel realizao dessa mesma funo. A autora exemplifica os casos de malocluso tipo classe II, diviso primeira de ANGLE, que iniciaram a reeducao funcional antes da correo da forma. O trabalho tornou-se muito longo e levou, muitas vezes, ao desestmulo do prprio paciente. Porm, nos casos em que a relao dos maxilares permitia um vedamento labial, foi observada melhora significativa na funo. Ainda JABUR (1994) relata que, nos casos de mordida cruzada unilateral, o trabalho mioterpico no conseguiu mudar o padro mastigatrio, que se apresentava unilateral, enquanto persistia a presena do cruzamento. Por outro lado, casos em que priorizaram o tratamento ortodntico, foi observada mudana de padro mastigatrio tornando-se bilateral de forma espontnea, em alguns casos. Em relao mordida aberta esqueletal, a autora tambm acredita que se obtm melhores resultados, quando o trabalho mioterpico se inicia com a mordida j quase fechada. Caso contrrio, alguns pacientes conseguem controlar o padro correto da lngua apenas em situao voluntria, mas no a automatizam. No obstante, nos casos de mordida aberta dental, os melhores resultados so obtidos, quando o tratamento ortodntico e mioterpico atuam juntos. Apesar da fora exercida pelo aparelho, o Ortodontista pode ter dificuldades em fechar a mordida. E ainda, se ele conseguir fechar, em poucas semanas, uma nova mordida aberta se observar. Em resumo, a autora acredita que o mais importante um diagnstico preciso, compreendendo que forma e funo caminham juntas e, portanto, devem ser avaliadas de forma global. JUNQUEIRA (1994) observou, em seus estudos, que a mordida aberta anterior, acompanhada de hbitos viciosos em crianas com dentio decdua, comeou a fechar, quando iniciaram terapia fonoaudiolgica. Nesse trabalho,

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orientou-se a criana, quanto ao abandono do hbito vicioso. Tambm importante considerar que os casos com bons resultados no apresentavam mordidas cruzadas ou em topo. Outras autoras, como DRAGONE, COLETA, BIANCHINI (1998), tambm relatam que o trabalho fonoaudiolgico, paralelo ao trabalho ortodntico, vem crescendo nos ltimos anos. E, por isto, torna-se necessrio que Fonoaudilogos e Ortodontistas se estejam atualizando sobre os avanos das reas correlatas. Elas explicam que, inicialmente, nenhum problema de recidiva no posicionamento dentrio era relacionado a alteraes funcionais. Mais tarde, todos os problemas eram relacionados alterao funcional, e cabia ao Fonoaudilogo resolver a questo. Por fim, compreende-se melhor essa relao e sabe-se, hoje, que se deve distinguir o que realmente alterao de funo e o que pode ser uma adaptao dessa funo, frente a fatores, como tipo facial ou ocluso. Portanto, o importante no supervalorizar nem fragmentar dados, pois se pode ter uma viso distorcida do caso. A dificuldade de uma viso mais global e de se fazerem encaminhamentos corretos no momento certo, segundo as autoras, se deve ao fato de se terem poucos conhecimentos sobre a rea de atuao dos colegas. As mesmas autoras continuam explicando que as estruturas do sistema estomatogntico agem em conjunto e, dessa forma, alteraes em qualquer parte dessas estruturas podem levar a um desequilbrio de todo o sistema. Esclarecem, tambm, que, muitas vezes, ocorrem adaptaes s estruturas existentes, que, mesmo fugindo dos padres normais, so funcionais para aquela situao e, sendo possvel, deve-se, sempre, fazer essa diferenciao. PERIOTTO & CAMARGO (1998) tambm consideram fundamental que o diagnstico, prognstico e tratamento sejam resolvidos em conjunto com a equipe presente.

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Elas acreditam que, quando o Ortopedista coloca o aparelho ortopdico, o Fonoaudilogo tem muito a contribuir, quanto adaptao, melhorando problemas respiratrios, vedamento labial, incoordenao da deglutio e fala e dificuldades da prpria fala. Por fim, BIANCHINI (1993) resume que o crescimento e desenvolvimento craniofacial influenciam, como tambm so influenciados pelas funes do sistema estomatogntico. Ou seja, as alteraes funcionais, como as presentes na mastigao e deglutio, tanto podem ser causas como conseqncia de modificaes na harmonia dos elementos da face. Portanto, todos os autores pesquisados enfatizam a importncia da interrelao entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia, enquanto Forma e Funo, para melhor compreenso do caso.

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2.2- LIMITES ANATMICOS PARA AS FUNES ESTOMATOGNTICAS: MASTIGAO:

Como foi dito anteriormente, tanto o Ortodontista quanto o Fonoaudilogo precisam compreender como forma e funo se interagem. Essa compreenso permite diagnsticos mais adequados e, portanto, melhores condies para se traar um plano de trabalho eficiente. Alm disso, torna-se possvel a compreenso dos limites que o caso oferece, ponto esse essencial, quando se fala em prognstico. Para tanto, o presente trabalho estuda a funo mastigatria, sob o ponto de vista de suas inter-relaes com as estruturas sseas e dentrias, ou seja, a forma. A mastigao corresponde, segundo TANIGUTE (1998), a um ato fisiolgico e complexo, que envolve atividades neuromusculares e digestivas. Dentre as funes do sistema estomatogntico, MARCHESAN (1993) considera a mastigao a funo mais importante e que corresponde fase inicial do processo digestivo. Tem, como objetivo, a degradao mecnica dos alimentos, at se transformarem em partculas muito pequenas, que formaro o bolo alimentar, graas ao misturadora da saliva. MOLINA (1989) concorda com MARCHESAN, quanto ao principal objetivo da mastigao; e complementa que tambm esta permite o desenvolvimento normal dos ossos maxilares, alm de estar relacionada manuteno dos arcos dentais. A funo mastigatria, de acordo com BIANCHINI (1998), atua como estmulo erupo dentria e ao aumento das dimenses dos arcos osteodentrios. Portanto, uma modificao no padro mastigatrio pode alterar o crescimento facial.

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JUNQUEIRA (1992) explica que a mastigao exerce importante papel no crescimento facial, por funcionar como estmulo, possibilitando a maturao e desenvolvimento da musculatura envolvida. Ainda BIANCHINI (1998) afirma que a mastigao uma funo que se difere das demais do sistema estomatogntico, por no ser inata, e sim uma funo aprendida e dependente de muitos fatores. Segundo a autora, primeiramente, ela s pode ser aprendida, a partir do momento em que exista um espao intra-oral, permitindo a movimentao que a funo exige. Esse espao propiciado pelo crescimento craniofacial. E a amamentao assume um papel de destaque, porquanto um importante estmulo a este crescimento. A mastigao depende, tambm, de acordo com JUNQUEIRA (1992), FRANCO (1998) e TANIGUTE (1998), da erupo dos primeiros dentes, alm da maturao do sistema nervoso central, que ir controlar os movimentos. Inicialmente, esses movimentos so irregulares e pouco coordenados, como explica MOYERS (1993). Porm, quando a dentio decdua se completa, os movimentos mandibulares vo-se tornando mais estveis. Os proprioceptores presentes nas terminaes da articulao tmporomandibular (A.T.M.) e na membrana periodontal da lngua, de toda mucosa oral e dos msculos, oferecem a orientao sensorial necessria durante esse perodo de aprendizagem. Por isto, importante que a criana, durante essa fase, receba variados estmulos, atravs de uma alimentao com texturas diferentes. ALTMAM et al (1993) descrevem que um dos fatores que interferem no bom desenvolvimento e atuao da funo mastigatria o atraso na introduo de slidos aos bebs. PLANAS (1994) acredita que a alimentao civilizada satisfaz as necessidades nutritivas da criana, porm no produz a exitao neural

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necessria para o desenvolvimento previsto geneticamente, surgindo, como conseqncia, as malocluses. MOLINA (1989) resume e complementa que mastigar uma funo importante na preveno dos distrbios miofuncionais. A estimulao da musculatura orofacial, iniciada pela suco, continuada, atravs da mastigao. Uma mastigao adequada permite o desenvolvimento dos ossos maxilares, a manuteno dos arcos, a estabilidade da ocluso e o equilbrio muscular e funcional. E, desta forma, permite movimentos precisos e coordenados, necessrios para a deglutio fisiolgica normal e a produo da fala. No entanto, MARCHESAN (1998) realizou, recentemente, uma pesquisa com crianas consideradas normais, quanto ocluso e funes

oromiofuncionais. Essas crianas apresentavam idade entre 04 anos e 07 meses a 07 anos. O objetivo desse trabalho era conhecer, melhor, os hbitos alimentares das mesmas, que no necessitavam de tratamento, e compar-los com os hbitos dos pacientes com alteraes oclusais ou funcionais. A autora questionou o aspecto alimentao, por ser considerado por vrios autores como causa dos muitos problemas tratados por Ortodontistas e Fonoaudilogos. A anlise dos resultados demonstrou que as preferncias e hbitos alimentares dessas crianas no eram diferentes daquelas que procuraram tratamento. Porm MOLINA (1989) e BIANCHINI (1998) alertam que, para que ocorra um padro de mastigao bilateral, necessria a presena dos dentes e em boa sade, equilbrio oclusal, ausncia de interferncias dentais ou contatos prematuros, estabilidade e sade da A.T.M. e maturao neuromuscular. Segundo os autores acima, alteraes na A.T.M., com presena de dor, muitas vezes levam mastigao unilateral, que ocorre, na maioria das vezes, no mesmo lado da A.T.M. afetada, pois o movimento condilar desse lado menos traumtico.

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BIANCHINI (1993) explica que a m relao oclusal assume importante papel nas alteraes da mastigao, uma vez que esta funo se torna viciosa, buscando um padro alterado que se lhe adapte melhor. Por exemplo: casos de alterao na linha de ocluso em um dos lados da arcada (canino, pr-molares e molares cruzados) ocasionam uma mastigao unilateral, que direcionada para este lado. Porm uma mastigao alterada tambm pode interferir no estabelecimento de um bom padro oclusal. Por exemplo, em uma criana em fase de crescimento com uma mastigao unilateral viciosa, pode-se observar um crescimento mandibular maior do lado do balanceio e sua linha mdia se desvia para o lado do trabalho. Nesses casos, a ocluso normal deve ser

restabelecida, para que se possa instalar um padro mastigatrio normal. Concordando com BIANCHINI, MARCHESAN (1993) especifica que a presena de falhas dentrias, prteses, cries, mordidas abertas anteriores ou trocas de dentes podem modificar a forma com que o indivduo morde o alimento e que as mordidas cruzadas ou abertas posteriores ou at mesmo presena de cries, falhas dentrias ou hipotonia da musculatura lateral levam a uma mastigao unilateral. A mesma autora afirma, ainda, que o freio lingual curto tambm pode dificultar a funo de mastigao. De acordo com MOLINA (1989), alteraes no periodonto podem levar a uma mastigao unilateral, como mecanismo adaptativo, para assegurar o mnimo de trauma para essa estrutura. Alm de alteraes no periodonto, o autor salienta outros fatores limitantes de uma mastigao bilateral, como: inflamao pulpar; interferncias oclusais; prtese mal adaptada; apinhamento dental; trauma oclusal; ausncia de dentes; inclinao dental, facilitando irritaes nas gengivas; procedimentos dentais recentes; pequenas cirurgias e outros.

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DOUGLAS (1994) concorda com os demais autores e explica que o uso de prtese gera menor fora mastigatria, levando o usurio seleo de alimentos moles e de menor consistncia. Portanto, se o paciente apresenta assimetria facial, JUNQUEIRA (1998) explica que deve ser analisada sua mastigao, pois pode ser unilateral. Se a mastigao for unilateral, deve-se identificar a possvel causa da alterao mastigatria. Uma vez identificada, deve-se elimin-la, para tornar possvel o trabalho mastigatrio. A autora concorda com os autores citados acima, no tocante aos fatores que limitam a funo mastigatria bilateral. Importante explicar, segundo PLANAS (1994), que, quando ocorre uma mastigao unilateral, h uma excitao neural diferenciada, que tem, como resposta, o maior desenvolvimento da mandbula no lado do balanceio e da maxila no lado do trabalho. Explica, ainda, que um dos principais fatores que interferem na mastigao bilateral e que desenvolvem uma mastigao unilateral a diferena na dimenso vertical entre as hemiarcadas direita e esquerda. O indivduo mastiga no lado que tem menor dimenso vertical. BIANCHINI (1998) complementa que o padro unilateral de mastigao se caracteriza por uma potncia muscular de um lado (trabalho) e musculatura alongada com tnus rebaixado do outro lado (balanceio), podendo-se observar certa assimetria muscular. FRANCO (1998) esclarece que, para um padro mastigatrio satisfatrio, necessrio que, primeiramente, os problemas dentais, periodontais ou de ocluso sejam sanados. Complementando, BIANCHINI (1998) alerta que, em alguns casos, a mastigao se estabiliza sozinha, aps a correo da causa dentria. Para que isto acontea, o tempo de acometimento e a qualidade neuromuscular so determinantes.

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A mesma autora tambm esclarece que, segundo BIANCHINI (1995,1997), as caractersticas na mastigao, de acordo com a tipologia facial, no devem ser confundidas com mastigao alterada. Finalizando, BIANCHINI (1998) considera importante que a conduta a ser adotada, frente s alteraes de mastigao, deve ser definida em conjunto com os demais profissionais atuantes no caso. Desta forma, oferece-se uma hierarquia de trabalho, que favorece a evoluo do paciente. A funo mastigatria s ser trabalhada, quando as condies morfolgicas o permitirem. Portanto, de acordo com os autores pesquisados, o Fonoaudilogo deve verificar as estruturas sseas e dentrias durante a avaliao da funo mastigatria. E o Ortodontista deve observar como a funo mastigatria est sendo realizada, nos casos de desvio do crescimento facial. Somente atravs dessas anlises se obtm diagnsticos corretos e se atua de forma adequada, no momento oportuno.

DEGLUTIO:

Por muito tempo, a deglutio foi considerada a funo vil da maioria das alteraes miofuncionais. Sabe-se, hoje, que ela tambm depende de outras estruturas e funes. Portanto, pode apenas estar adaptada, e no atpica, como sempre foi vista. Para melhor compreenso dessa funo, este trabalho aborda as atipias da deglutio e o diagnstico diferencial entre atpica e adaptada. A deglutio definida por TANIGUTE (1998) como uma seqncia reflexa de contraes musculares ordenadas, com o objetivo de transportar o bolo alimentar ou lquidos da cavidade oral at o estmago. As contraes musculares, segundo MARCHESAN (1998), envolvem msculos da respirao e do trato gastrointestinal. Explica, ainda, que, alm do

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objetivo de transportar o bolo alimentar, tambm respiratrio.

realiza a limpeza do trato

MARCHESAN (1993) complementa que ela pode servir, de igual forma, de mecanismo protetor das vias areas superiores e do trato digestivo. Esse mecanismo de proteo ocorre atravs do reflexo de tosse que se desencadeia, quando partculas entram na laringe ou nas vias areas altas. A funo de deglutio, conforme explicam TOM, FARRET, JURACH (1996), envolve no apenas o ato de engolir mas tambm a apreenso do alimento e a mastigao. De acordo com TANIGUTE (1998), para que esse processo ocorra, necessria a integridade neural do tronco enceflico. Pode-se observar, portanto, a deglutio j na dcima segunda semana de vida intra-uterina, correspondendo primeira funo a manifestar-se no feto. Ao nascer, o padro de deglutio chamado de padro infantil ou visceral, caracterizado pelo posicionamento lingual entre as gengivas e contrao da musculatura facial, estabilizando a mandbula. Esse processo estimulado pela relao sensorial entre lbios e lngua. A mesma autora continua explicando que, para que ocorra o amadurecimento dessa funo, necessrio o respeito hierarquia alimentar, ou seja, mudana das consistncias alimentares oferecidas s crianas (lquido pastoso - slido). Segundo essa autora, o alimento constitui o principal estmulo ao equilbrio das estruturas do sistema estomatogntico. a partir do

nascimento dos primeiros molares decduos que se iniciam os verdadeiros movimentos mastigatrios e o incio da deglutio madura. Esse novo padro caracteriza-se, por apresentar os dentes em ocluso, mandbula estabilizada pelos msculos elevadores da mesma, a lngua tocando seu tero anterior acima e atrs dos incisivos superiores, que permanecem unidos, em uma contrao mnima.

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FERRAZ (1983) complementa, esclarecendo que a morfologia da cavidade bucal um elemento que provoca grandes modificaes na forma de deglutir; e a mudana da deglutio infantil para a adulta acontece, medida que se modifica a morfologia bucal. Essa fase chamada de transitria e os elementos determinantes so: maturao neuromuscular, troca de postura da cabea, efeito da ao da gravidade sobre a mandbula, troca de alimentos semi-slidos por slidos e o aparecimentos dos dentes. Conforme foi dito anteriormente, durante a deglutio, os msculos entram em jogo, formando um mecanismo sinrgico. AGUSTONI (1989) e MOYERS (1993) explicam que, quando se observa uma quebra nessa sinergia, vrias alteraes aparecem, desenvolvendo a chamada deglutio atpica ou deglutio infantil. Em relao s atipias descritas na literatura, MARCHESAN (1998) esclarece que no apenas a projeo de lngua; cita, tambm: contrao de periorbicular; atuao do masseter; contrao de mentalis; interposio do lbio inferior; movimento de cabea e rudos, quando aparecem no momento em que o paciente deglute; e resduos, aps a deglutio. No que diz respeito interposio lingual, MOLINA (1989) explica que o posicionamento da lngua, durante a deglutio adulta, est relacionado ao seu prprio tamanho, comparado largura e comprimento do osso maxilar, forma do palato duro, presena de overjet e da inclinao dos incisivos superiores no sentido vestibulolingual. Portanto, o padro de deglutio atpica pode-se estabelecer por uma adaptao da lngua anatomia bucal presente, a doenas crnicas, adenide, amigdalite, rinite ou crescimento diminudo da maxila. MARCHESAN (1998) esclarece que existe, na literatura, uma grande controvrsia: se a mordida est aberta, porque a lngua se interpe, ao deglutir; ou se a lngua se interpe, porque a mordida est aberta. A mesma autora explica que a maioria dos autores acredita que a lngua se interpe, porque a

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mordida est aberta. De qualquer forma, sabe-se que, mesmo no sendo considerada causa da mordida aberta, sua presena nesse espao fator mantenedor e at agravante do quadro. PROFFIT & MASON (1975) e MARCHESAN (1998) explicam que, dificilmente, aparece uma mordida aberta apenas em funo da interposio lingual na deglutio. Porm, se ocorrer um posicionamento lingual nesse local, durante o repouso, h maior possibilidade de a lngua ser a causadora da mordida aberta. Ou seja, geralmente a deglutio, por si s, no suficiente, para causar uma malocluso. No entanto, o quadro muda, quando existe um posicionamento inadequado e constante da lngua. A presena de contrao da musculatura periorbicular, segundo MARCHESAN (1998), seria uma conseqncia da projeo anterior de lngua. Significa um reflexo natural, que procura evitar a projeo lingual e, conseqentemente, a expulso do alimento a ser deglutido. Tambm pode ser encontrado esse mecanismo, nos casos de tnus diminudo. Em relao contrao do masseter, a mesma autora procura esclarecer que a deglutio de diferentes alimentos determina maior ou menor contrao da musculatura elevadora, em que o masseter est incluso. Porm, quando se trata de lquido, no h, em geral, contrao dessa musculatura. medida que o bolo se vai solidificando, pode-se observar a presena dessa contrao, que ser maior, quanto mais slido ou maior for o bolo alimentar. Outro dado importante que essa contrao no ocorre no momentos antes de ela ocorrer. A caracterstica atpica de contrao do mentalis e interposio do lbio inferior, segundo MARCHESAN (1998), acontece, com maior freqncia, em indivduos classe II de ANGLE com overjet. O grande distanciamento anteroposterior dificulta o vedamento, que acaba acontecendo entre lbio inferior e incisivos superiores. Outro fator que interfere na deglutio quando o lbio momento exato da deglutio, e sim

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superior est em posio de repouso acima do tero inferior dos incisivos superiores. Nestes casos, fica fcil de se entender que, ao deglutir, o lbio inferior compensa o superior, levando a uma contrao exagerada do mentalis. Resumindo, a autora explica que a contrao do mentalis est sempre

associada com a interposio, contrao ou elevao exagerada do lbio inferior. E o fator determinante que mais aparece, nesses casos, o overjet ou sobressalincia. MARCHESAN (1998) explica, ainda, que a deglutio com movimentos de cabea est associada principalmente m mastigao. Quando a mastigao ineficiente, deixa o bolo alimentar de maior tamanho, ou no homogneo, tornando difcil sua passagem para a orofaringe. Nesse caso, o paciente leva a cabea para trs, retificando o tubo por onde passa o alimento, possibilitando, assim, a passagem do mesmo. Os rudos que ocorrem durante a deglutio, segundo a mesma autora, aparecem, pelo excesso de fora do dorso da lngua. Ocorre uma inverso do apoio da ponta pelo dorso, que, geralmente, acontece, porque a ponta da lngua est hipotnica e permanece baixa. Pode aparecer, tambm, nos casos de tero inferior da face muito aumentado. A lngua assume um posicionamento de ponta baixa e dorso alto, mantendo-se, assim, durante a deglutio e,

conseqentemente, aparecendo o rudo. Finalmente, a ltima caracterstica de atipia encontrada na deglutio, segundo MARCHESAN (1998), a presena de resduos, aps deglutir, que, geralmente, aparecem, quando o bucinador est hipotnico ou hipofuncionante. Desta forma, por falhas na sua atuao, o alimento cai no vestbulo durante a mastigao e a permanece. Outro fator que interfere na formao de resduos a diminuio da quantidade de saliva na boca. Essa alterao dificulta a formao do bolo e, conseqentemente, sua deglutio. Porm a autora chama a ateno, para que no se deixe de analisar a quantidade e o tipo de alimento

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colocado na boca. Existem alimentos muito secos (bolachas), que facilitam a presena de resduos. No entanto, MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) salientam que todo cuidado deve ser tomado, porque o sistema estomatogntico corresponde a um conjunto de estruturas capazes de realizar funes, porm funes essas que se adaptam s mudanas existentes. Portanto, o padro de deglutio encontrado em indivduos portadores de malocluso compreensvel, frente s alteraes encontradas em cada tipo de ocluso. As funes precisam adaptar-se, para que possam ocorrer. Quando se observam fatores que interferem, negativamente, sobre a funo da deglutio, MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) e MARCHESAN (1998) explicam que se trata de deglutio adaptada, que difere da deglutio atpica. Na deglutio atpica, segundo as autoras, no existe nenhuma alterao de forma presente na cavidade oral. Observa-se apenas alterao da funo de deglutio, no sendo necessrio tratamento ortodntico, para correo de ocluso. Somente com o trabalho fonoaudiolgico, podem-se criar possibilidades de modificao do padro de deglutir. Isto difere da deglutio adaptada, pois, nesses casos, a atipia encontrada conseqncia de algum outro problema existente. Esse problema pode ser uma alterao da forma, por exemplo, malocluso ou at mesmo de outra funo, como o caso da respirao bucal. Observa-se que a lngua se adapta forma ou ao tipo facial existente ou ainda s caractersticas das funes existentes, tornando-se impossvel deglutir de maneira correta. De acordo com ALTMANN (1994), as alergias, desvio de septo e hipertrofia de adenide so fatores limitantes da respirao nasal,

desenvolvendo a respirao bucal e tambm modificaes na forma de deglutir.

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Outro dado importante o crescimento diferencial existente entre a lngua e a cavidade bucal, durante a fase de dentio decdua. A lngua segue a curva de crescimento dos tecidos de origem neural e, dessa forma, atinge o tamanho mximo aos oito anos de idade, enquanto a mandbula apresenta um crescimento mais lento e atinge seu plat entre os oito e doze anos de idade, acompanhando o crescimento sseo na puberdade e ps-puberdade. Portanto, lngua, maxila e mandbula s apresentaro uma relao de tamanho equilibrado, ao se completar o crescimento sseo-muscular. E essa diferenciao resulta numa posio mais anteriorizada da lngua nos primeiros anos de crescimento, segundo PROFFIT & MASON (1975). Finalmente, as autoras concluem que o importante no a discusso do termo utilizado: atpica ou adaptada, e sim compreender, melhor, a relao forma e funo, discutindo o melhor momento de interveno, para corrigir a projeo lingual. So vrios os fatores que limitam a funo de deglutio e que nela interferem, segundo TANIGUTE (1998). A autora salienta as caractersticas faciais, o tipo de ocluso e mordida, a idade do indivduo e a natureza do alimento a ser deglutido. Complementando TANIGUTE, JUNQUEIRA (1998) e MARCHESAN (1998) explicam que crianas, na fase de dentio decdua e mista, podem apresentar uma projeo de lngua durante a deglutio, considerada uma pseudo-alterao, ou seja, algo transitrio, e no patolgico. As autoras

compreendem dessa forma, devido ao crescimento diferenciado entre a lngua e a cavidade bucal. Existe uma alta incidncia de deglutio atpica nos portadores de

malocluses, segundo MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997). Porm, se o tipo de ocluso no permitir que a lngua permanea numa posio correta, no se tem uma deglutio atpica, e sim adaptada, porque a funo se adaptou ao

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relacionamento morfolgico anormal. Muitas vezes, portanto, no possvel reabilitar a funo antes do tratamento da malocluso. Ainda as mesmas autoras explicam que a respirao bucal causa alterao no posicionamento da lngua, para possibilitar a passagem do ar pelo nariz. Portanto, a deglutio. JUNQUEIRA (1998) salienta, de igual forma, que a presena de amgdalas palatinas aumentadas dificulta o posicionamento correto da lngua na deglutio e, nesses casos, comum a projeo lingual. Outro fator desfavorvel deglutio, de acordo com MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) e MARCHESAN (1998), o hbito de suco por tempo prolongado, principalmente suco digital. Esse hbito leva a lngua a um posicionamento bastante baixo, que favorece sua projeo durante a deglutio. De forma geral, MARCHESAN (1998) considera como fatores limitantes da deglutio: alteraes respiratrias, trocas dentrias, diferentes tipos de ocluso e de mordida, tipo esqueletal, tnus, propriocepo, reduo de espao interno, hbitos orais mantidos por longo tempo, idade e tamanho da cavidade oral e sua relao com o crescimento e desenvolvimento da lngua. MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) citam as malocluses em que possvel observar alteraes no posicionamento lingual: mordida aberta anterior, classe III de ANGLE e, ainda, nos casos de padro facial longo. Explicam, outrossim, que no se pode deixar de investigar a postura da cabea. Nos casos de alterao no posicionamento desta, seja para frente, para trs ou para os lados, o posicionamento da lngua pode, tambm, estar alterado. A presena de alteraes sseas com assimetrias, segundo as autoras, pode propiciar um mal posicionamento lingual, devido alterao do espao interno da cavidade bucal. respirao deve ser diagnosticada e reabilitada antes da

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O tnus outro fator que, quando alterado, permite modificar a posio da lngua. Hbitos e padres familiares tambm apresentam certa influncia sobre a deglutio, de acordo com MARCHESAN (1997), uma vez que existe uma tendncia natural das pessoas em imitarem outras. A observao de todos esses aspectos importante, por indicar o melhor caminho que o programa teraputico deve adotar para cada paciente individualmente. BRAGA & MACHADO (1994) concordam com os autores citados anteriormente e explicam que a deglutio uma funo que se realiza diferentemente antes e aps o aparecimento dos dentes. Portanto, os dentes assumem um papel importante na deglutio e, quando alterados, funcionam como limites para realizao adequada dessa funo. Para que os dentes permaneam em posies corretas e equilibradas, os autores explicam que necessria uma perfeita harmonia entre as foras externas e internas que atuam sobre eles. Ou seja, necessria uma atuao adequada da musculatura das bochechas, dos lbios (externamente) e da lngua (internamente). MARCHESAN (1993) acrescenta, ainda, que o freio lingual curto pode dificultar a realizao dessa funo. Palato estreito ou alto dificulta o acoplamento da lngua. Lngua hipotnica leva ausncia de fora, para juntar o alimento e para se acoplar contra o palato. Suco falha no permite a formao e centralizao do bolo. Bochechas hipotnicas no colaboram na mastigao, suco e formao do bolo alimentar. Segundo TOM, FARRET, JURACH (1996), o desempenho dessa funo depende diretamente das estruturas anatmicas: lbios, bochechas, dentes, arcadas alveolares, mandbula, palato duro e mole, lngua, faringe e esfago; a funo de deglutio est intimamente ligada postura de repouso da lngua, j que a partir dela que a funo se realiza. Concordando com os demais autores,

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TOM, FARRET, JURACH (1996) ressaltam que a predisposio esqueltica da face pode tornar difcil ou at impossvel o tratamento fonoaudiolgico, constituindo, portanto, um fator limitante importante. Em seu estudo, MEDEIROS (1992) relata que so muitos os efeitos causados pelo uso incorreto e prolongado da mamadeira. Afirma que a projeo lingual conseqncia desse hbito e que, ao protuir a lngua, a criana altera o processo normal da deglutio. HANSON & BARRET (1988), ao relacionarem os limites anatmicos e os fatores que interferem na funo de deglutio, descrevem: permanncia do padro de deglutio infantil; uso de bico de mamadeira inapropriado; tendncias genticas em apresentar discrepncias na relao intermaxilares; hbito de suco digital; dficit sensorial oral; hipertrofia de amgdalas e adenide; arco palatal estreito; dentes anteriores inclinados para lingual e mordidas cruzadas. Portanto, MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) salientam que, frente a um caso de deglutio atpica, se deve olhar muito alm da projeo lingual. Devese procurar identificar as possveis razes dessas alteraes e, dessa forma, tratar das causas, e no da conseqncia, que corresponde projeo lingual. Sendo assim, necessrio analisar os vrios aspectos que interferem nessa funo. MARCHESAN (1998) completa, explicando que o importante, quando o trabalho exige uma equipe, se discutir qual profissional dever iniciar o tratamento, ou se ser iniciado por mais de um. E, ainda, deixar claro ao paciente o possvel prognstico com suas limitaes, quando existirem. O trabalho em equipe exige que cada profissional conhea o papel dos outros elementos da equipe e, ainda, quais as possibilidades e limitaes de seus parceiros de trabalho.

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MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) consideram importante no s o relacionamento forma e funo, quando esto discutindo o melhor momento de iniciar um tratamento fonoaudiolgico. Elas ressaltam, tambm, a relao das funes entre si. Ou seja, antes de se tratar a deglutio, necessrio tratar a respirao, quando esta se apresenta alterada. O Fonoaudilogo pode, ento, no iniciar o tratamento de deglutio nesse momento, porm de grande valia ser para o paciente, se melhorar sua respirao. Portanto, os autores pesquisados explicam que, quando se interrelaciona forma e funo, se passa a ter uma nova viso do quadro. E sob essa anlise, pode-se verificar se a funo est atpica ou adaptada, escolhendo, assim, o melhor momento de se intervir.

RESPIRAO:

A respirao outra funo em que a equipe multidisciplinar est presente. E, portanto, mais uma vez, a compreenso da inter-relao forma e funo se faz necessria. De acordo com MARCHESAN (1993) e TANIGUTE (1998), a respirao uma funo vital ao organismo e tambm participa do processo da fonao. O nariz o rgo responsvel pela entrada do ar. Porm no corresponde a um condutor passivo. Ele exerce trs importantes funes: umidificao,

aquecimento do ar inspirado e proteo das vias areas superiores. MARCHESAN (1993) continua explicando que a respirao nasal interfere no desenvolvimento normal dos maxilares, na postura da mandbula, na posio da lngua e na manuteno do espao rinofarngeo; e a respirao bucal ou mista interferir negativamente em todos esses aspectos.

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Concordando com MARCHESAN, MOCELIN (1994) afirma que a respirao bucal geralmente leva a alteraes na face, durante seu perodo de crescimento. Por isto e pelo fato de a face apresentar sua maior velocidade de crescimento durante os 10 primeiros anos de vida, MOCELIN (1994) e TANIGUTE (1998) acreditam que se deve propiciar as melhores condies possveis durante esse perodo, para que o desenvolvimento ocorra de forma harmoniosa. Durante a respirao bucal, MARCHESAN & JUNQUEIRA (1993) explicam que a lngua assume uma nova postura, garantindo a passagem do ar. Porm, alm da mudana lingual, observado que a mandbula tambm vem para baixo e para a frente, em conseqncia do posicionamento da lngua no espao mandibular. BIANCHINI (1993) complementa que ela interfere, inclusive, na postura de cabea, na tentativa de facilitar e at permitir a respirao. O novo posicionamento lingual, segundo MARCHESAN (1994), procura proteger a orofaringe e as amgdalas, facilitar a entrada do ar e at fazer as vezes do nariz, limpando, aquecendo e umidificando o ar. Porm, ao tomar uma nova posio, a lngua, alm de deixar de cumprir o papel de modelar os arcos dentrios, causa outros prejuzos, que dependem da nova posio que tomar: - quando a lngua permanece com o dorso elevado e a ponta baixa, inibe o crescimento mandibular e estimula o crescimento da parte anterior da maxila, podendo resultar numa classe II de ANGLE. Pode, tambm, causar distoro na emisso do fonema /s/, devido ao estreitamento entre o palato e o dorso da lngua (elevado), dificultando a sada do ar. - quando a lngua se posiciona totalmente rebaixada no soalho, estimula a mandbula para a frente, causando o prognatismo.

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- Por fim, quando a lngua observada interposta entre as arcadas, pode causar uma mordida aberta anterior. Como conseqncia da respirao bucal, BIANCHINI (1993) relaciona alguns fatores importantes: narinas estreitas e inclinadas para cima; microrrinia; palato ogival; hipotonia dos msculos temporais; masseteres e bucinadores; lngua baixa e hipotnica ou ainda alta, na tentativa de controlar a passagem area; lbios abertos e hipotnicos; amgdalas volumosas; tonsila nasofarngea aumentada; freqente otite mdia e/ou sinusite; ronco noturno; incontinncia salivar; ocluso cruzada uni ou bilateral, devido atresia de palato duro; crescimento facial predominantemente vertical; mordida aberta anterior e palato mole orientado verticalmente. Em sua anlise, KRAKAUER (1997) conclui que, para crianas maiores de 08 anos, maior o nmero de alteraes posturais nos respiradores bucais. MARCHESAN (1998) tambm relata vrios prejuzos causados pela respirao bucal, como problemas oclusais, posturais e alteraes nas funes estomatognticas. Quando ocorre mudana no padro respiratrio, ou seja, naso-bucal ou tambm chamado de misto, TANIGUTE (1998) salienta que necessrio discrimin-lo em orgnico ou vicioso. Na respirao oral causada por fatores orgnicos, pode-se encontrar desvio de septo, alergias, hipertrofia das vegetaes adenoideana e/ou das amgdalas, ao passo que, no respirador bucal vicioso, no h obstruo nasal. SEGVIA (1977) concorda com TANIGUTE e complementa os fatores limitantes de uma respirao nasal, salientando os seguintes aspectos: plipos nasais, estreitamento do stio naso-farngeo associado a uma membrana nasal inflamada e inflamao dos cornetos nasais.

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Dentre os fatores que causam a obstruo nasal, impedindo que a funo seja exercida adequadamente, MOCELIN (1994) explica que a hipertrofia da adenide a mais citada na literatura. Quanto s demais causas da obstruo nasal, o mesmo autor concorda com os fatores j descritos anteriormente e acrescenta: atresia de coana, hematoma do septo nasal, fratura nasal, presena de corpos estranhos, angiofibroma juvenil e rinite medicamentosa. MOLINA (1989), BIANCHINI (1993) e ALTMANN (1994) tambm citam os fatores orgnicos que impedem ou limitam a respirao nasal e esto de acordo com os demais autores citados acima. MARCHESAN (1994) tambm relaciona os fatores quanto a rinites, alergias, bronquites e hipertrofia de amgdalas ou adenide. Porm MARCHESAN (1998) cita algumas observaes vlidas aos profissionais que procuram diagnsticar e tratar o respirador bucal. As narinas (comunicao das fossas nasais com o meio externo) tm formatos diferentes e algumas so mais estreitas, dificultando a entrada do ar. O ngulo nasolabial (formado pela columela e narinas com o lbio superior) deve ser mais ou menos de noventa graus no homem e at cento e cinco graus na mulher. Quando este ngulo est muito fechado ou aberto, tambm dificulta a respirao nasal. Continua explicando que, em relao hipertrofia das amgdalas, necessrio entender que a lngua assume postura ntero-inferior, na tentativa de aumentar o espao posterior e, dessa forma, facilitar a respirao. No entanto, esse posicionamento faz com que a lngua se torne hipotnica e alargada, causando, ainda, uma diminuio da presso interna no palato e aumento da presso dos msculos periorais. Essa alterao de presso interna uma das causas da atresia do arco superior. A mesma autora salienta que, para melhores diagnsticos e prognsticos, os respiradores bucais podem e devem ser divididos em alrgicos e no

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alrgicos. Os no alrgicos podem desenvolver uma respirao bucal por hbito, por tnus alterado ou por alteraes anatmicas, que devem ser identificadas no nariz, na faringe ou na boca. Deve-se, tambm, verificar as tendncias de

crescimento da face e ocluso. Crescimento mais vertical e ocluso tipo classe II esqueletal tornam mais difcil o restabelecimento da respirao nasal. Outro aspecto importante, segundo MARCHESAN (1998), entender que a respirao nasal ocorre normalmente, com o vedamento labial. Porm esse vedamento tambm pode ocorrer, atravs da lngua, em duas situaes. Na primeira, o dorso da lngua entra em contato com o palato duro. Na outra situao, a base da lngua contatua com o palato mole. Na ausncia de selamento em algum desses pontos, tem-se uma respirao bucal; ou mista (que mais freqente). JUNQUEIRA (1998) concorda com MARCHESAN e afirma que, portanto, a presena de lbios abertos no significa respirao bucal; necessria uma avaliao das demais vlvulas que a lngua forma, para permitir a respirao nasal. No entanto, nos casos com lbios abertos e mandbula tambm deprimida, a respirao pode ser bucal ou mista. A mesma autora explica que a alterao do tnus dos msculos que elevam e mantm a mandbula na posio correta pode ser fator causal de uma respirao bucal habitual. JUNQUEIRA (1994) cita, ainda, a presena de mordida aberta anterior, que dificulta o vedamento labial e, conseqetemente, facilita o desenvolvimento da respirao nasal. fundamental a instalao de uma respirao nasal com vedamento labial, para o fortalecimento da musculatura e o correto posicionamento dentrio. A presena de um freio lingual curto, segundo MARCHESAN (1993), tambm pode posicionar a lngua na cavidade inferior e levar a uma postura de boca entreaberta, facilitando o desenvolvimento da respirao bucal.

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Segundo MORESCA & FERES (1994), o desenvolvimento de uma respirao bucal pode estar associado presena de hbitos viciosos de suco. Quando o caso exige a atuao de uma equipe de profissionais, MARCHESAN (1998) esclarece que necessrio que toda a equipe saiba o que cada um pode fazer, para ajudar o respirador bucal, compreendendo os limites que esse trabalho oferece. Por se tratar de alteraes de forma e funo, MARCHESAN (1998) continua explicando que a equipe multidisciplinar pode, em muitos casos, apenas minimizar os problemas apresentados, uma vez que estas alteraes dependem, tambm, do tempo em que esto presentes no indivduo. Diante desse fato, o diagnstico assim como o tratamento precoce evitam as conseqncias mais difceis de serem resolvidas. O trabalho preventivo assume, portanto, o papel mais importante e deve ser feito por todos os profissionais da rea de sade. MARCHESAN & JUNQUEIRA (1993) complementam que, geralmente, a mudana no padro respiratrio pode ser suficiente para posicionar a lngua de forma adequada, sem a interveno direta com essa estrutura. MOCELIN (1994) esclarece que responsabilidade de cada profissional que atua nessa rea fazer a sua parte e os devidos encaminhamentos. Visto que, muitas vezes, o tratamento isolado no resolve todo o problema. A gama de alteraes decorrentes da respirao bucal no permite a omisso de um tratamento adequado. Portanto, os autores citados explicam como as alteraes orgnicas podem modificar a respirao nasal. E que a instalao de uma respirao bucal traz uma srie de adaptaes importantes. Sem a compreenso da inter-relao forma e funo, dificilmente ser restabelecida a respirao nasal, que, normalmente, envolve a atuao de uma equipe multidisciplinar.

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 FALA:

Outra funo que, por muito tempo, foi tratada, sem se compreender sua relao com a forma presente, a fala. Esse fato justifica os inmeros insucessos, principalmente nos casos de sigmatismo (alteraes na emisso do fonema /s/). Segundo T ANIGUTE (1998), a fala exercida atravs de rgos que pertencem a outros sistemas do organismo, como o respiratrio e o digestivo. MARCHESAN (1993) complementa que a produo de sons no rgo da fonao se d pela interferncia da laringe, cavidade bucal e cavidade nasal. A laringe corresponde parte principal, pois contm as pregas vocais que produzem os sons. As cavidades supraglticas tm a funo de ressonadores. E acrescenta-se, ainda, o parelho respiratrio, porque atravs do fluxo areo que ocorre a vibrao dos tecidos capacitados a emitir os sons. Esse som produzido inicialmente pelas pregas vocais articulado pelos rgos fonoarticulatrios, determinando modificaes no som. A lngua corresponde ao principal rgo de articulao, alm dos dentes, palato e mandbula. A mesma autora continua explicando que os bebs se preparam para a fala desde o nascimento. Aos seis meses de idade, iniciam os movimentos orais propriamente ditos, de que necessitaro, para a produo da fala. A articulao depende da posio e da mobilidade da lngua, presena e posio dos dentes, mobilidade dos lbios e bochechas, bem como da posio da mandbula, que promove o espao intra-oral adequado, permitindo a articulao fonmica e a ressonncia. CANONGIA, COMEN, REGNIER (1990) concordam com MARCHESAN e afirmam que os fatores que interferem na emisso dos fonemas e contribuem para os mesmos so: msculos faciais e labiais; lngua, que altera as

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caractersticas de ressonncia da cavidade oral e o vu palatino, separando as cavidades oral e nasal. O desenvolvimento da articulao dos sons da fala est ligado, segundo TANIGUTE (1998), maturao do sistema miofuncional oral e s demais funes neurovegetativas de respirao, suco, mastigao e deglutio. E, para que ocorra toda essa maturao funcional, necessrio seguir a seqncia correta na introduo dos alimentos das crianas. Ou seja, inicialmente, a suco, atravs da amamentao; em seguida, oferecer alimentos pastosos; e, por ltimo, os slidos, que permitiro a prtica da mastigao e o amadurecimento do padro da deglutio. Finalmente, no se pode deixar de esclarecer, segundo a mesma autora, que qualquer alterao, no que diz respeito forma anatmica do indivduo, pode interferir nas funes por ele exercidas. SEGVIA (1977), concordando com TANIGUTE, relaciona a fonao com as malocluses, principalmente nos casos de mordida aberta anterior. Considera, ainda, que a dislalia (alterao na articulao) tambm pode estar relacionada a fatores de ordem emocional. Complementando os autores citados, JUNQUEIRA & GUILHERME (1996), em sua pesquisa, citam as malocluses, mordida aberta anterior e overjet, como as que mais favorecem o sigmatismo. MOYERS (1991) descreve que, geralmente, a fala se adapta malocluso. Porm as autoras, JUNQUEIRA & GUILHERME (1996), deixam claro que no se deve justificar a ocorrncia do sigmatismo unicamente pela presena da malocluso. Outros fatores contribuem para a presena ou a ausncia do sigmatismo. As autoras sugerem um estudo mais aprofundado a este respeito. Em sua pesquisa, MOURA (1994) observou uma queda em o nmero de crianas que apresentam ceceio anterior (projeo da lngua entre os dentes

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anteriores nos fonemas sibilantes /s/ e /z/), medida que crescem. Esses dados podem ser explicados por vrios motivos que se devem levar em considerao. Crianas com 03 anos apresentam grande incidncia de projeo lingual na fala, nos fonemas /s/ e /z/, pois, muitas vezes, ainda apresentam o hbito de suco e/ou alimentao pastosa. Interfere, tambm, o tratamento infantilizado que essas crianas ainda recebem de seus familiares. A partir dos 04 anos, os hbitos alimentares melhoram e ocorre um amadurecimento geral na vida da criana. Outra questo a ser levantada, para se entender a diminuio do ceceio anterior nas crianas nessa faixa etria, segundo a mesma autora, seria o prprio crescimento craniofacial, que, at os 06 anos, bem visvel. importante destacar, portanto, que, segundo JUNQUEIRA (1996), entre os trs e oito anos de idade, o sigmatismo interdental considerado uma etapa natural do desenvolvimento da criana. Segundo BRAGA & MACHADO (1994), a grande maioria dos pacientes com deglutio atpica apresentam desvios na articulao. A fala pode, ainda, estar alterada, de acordo com MARCHESAN (1993), devido a perdas precoces de dentes que levam anteriorizao da lngua, hbito esse que, muitas vezes, pode ser controlado ou diminudo com uma simples prtese. A presena de freio labial superior muito extenso pode causar diastemas entre os incisivos centrais e tambm distores na fala. Por fim, a autora apresenta o freio lingual curto como outro fator que limita a funo da fonao. Em relao conduta a se seguir, MOURA (1994) sugere que, frente s crianas de 03 anos, se devem orientar os pais, quanto aos hbitos de suco e alimentao, alm de suas atitudes em relao criana (infantilizao), e acompanhar o caso com novas avaliaes. A partir dos 04 anos, a avaliao deve ser mais cuidadosa, para que no se inicie a terapia sem necessidade e no se peque em apenas orientar, quando

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o caso requer tratamento. O ceceio anterior pode ou no vir acompanhado de mordida aberta anterior. A mordida aberta pode ou no vir acompanhada de hbitos. Todos esses dados devem ser considerados. Portanto, mais uma vez, faz-se necessria uma viso mais global do quadro. Compreendendo a fase de desenvolvimento e as condies oclusais de cada caso, pode-se decidir pelo melhor momento de se intervir, assegurando, dessa forma, melhores resultados e em menor tempo.

2.3- CARACTERSTICAS FUNCIONAIS GERALMENTE ENCONTRADAS NAS DIVERSAS MALOCLUSES E NOS DIFERENTES TIPOS FACIAIS SEGUNDO AS RELAES NTERO-POSTERIORES DAS

ARCADAS DENTRIAS: CLASSE I DE ANGLE:

Frente importncia de se ter uma viso holstica do caso, este estudo procura verificar como os diferentes autores caracterizam, funcionalmente, a cavidade oral, segundo a classificao de ANGLE. Dessa forma, o diagnstico do Ortodontista torna-se mais completo, oferendo condies de se fazerem os encaminhamentos necessrios nos momentos oportunos. De acordo com MOYERS (1991), as malocluses classificadas como classe I de ANGLE so caracterizadas, por apresentarem uma relao sagital adequada entre as arcadas superior e inferior. Ou seja, a cspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior contatua com o sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior. PETRELLI (1994) complementa que as anomalias encontradas nesta classe so apenas de posio dentria. Podem ser quanto forma, nmero e

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posio dos dentes, bem como mordidas abertas, profundas, cruzadas ou biprotruses. Em relao s caractersticas funcionais, BIANCHINI (1993) e MOYERS (1991) descrevem que os lbios e lngua podem manter-se na postura normal, com bom equilbrio muscular e funcional. CARDOSO, GIELLOW, MATTOS (1998) complementam explicando que o dorso da lngua permanece elevado, acompanhando todo o palato e seu tero anterior repousa na face palatina dos incisivos superiores, podendo ou no tocar na face lingual dos incisivos inferiores. Os mesmos autores observam que, aps a deglutio e um ciclo respiratrio, a lngua se posiciona habitualmente prxima aos incisivos e ao palato, de forma que o tero anterior esteja sempre mais baixo que o dorso. Portanto, de acordo com autores pesquisados, na classe I de ANGLE que se encontram condies mais favorveis adequada realizao das funes.

CLASSE II DE ANGLE:

A classe II difere-se da classe I de ANGLE em vrios aspectos. Este estudo procura verificar como os autores pesquisados a caracterizam funcionalmente. Conforme MOYERS (1991) explica, a classe II de ANGLE apresenta a cspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior articulando depois do sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior. O mesmo autor complementa que essa classe composta por duas divises: - Diviso 1 - caracterizada, por apresentar os molares em classe II e os incisivos superiores em inclinao normal ou muito vestibularizados.

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- Diviso 2 - tambm caracterizada, por apresentar os molares em classe II; porm, os incisivos centrais superiores encontram-se em palatoverso e os incisivos laterais superiores, em inclinao vestibular. Ainda podem ser encontrados os incisivos centrais e os laterais superiores em posio para palatino, enquanto os caninos se encontram em inclinao vestibular. PETRELLI (1994) acrescenta que, quando a classe II ocorre apenas de um lado da arcada dentria, classificada como uma subdiviso. Portanto, a classe II apresenta duas divises que tambm se diferem entre si. objetivo do presente estudo compreender as caractersticas funcionais em cada diviso.

- CLASSE II - DIVISO 1

Abordando a classe II - diviso 1 de ANGLE, este trabalho procura descrever as seguintes caractersticas funcionais: tnus e postura labial; musculatura peribucal; posicionamento lingual; mastigao; deglutio;

respirao e fala. BIANCHINI (1993) explica que, em indivduos portadores de classe II diviso 1 de ANGLE, geralmente se observam alteraes labiais, caracterizadas por lbio superior em hipofuno e, algumas vezes, incompetente. Lbio inferior retrovertido, ocluindo com os incisivos superiores e com hipertonia de mentalis. PETRELLI (1994) concorda com BIANCHINI, afirmando que a musculatura peribucal pode apresentar-se com hipotonia de lbio superior, porm afirma hipertonia de lbio inferior. FERRAZ (1983) e MOYERS (1991), concordando com BIANCHINI e PETRELLI, tambm explicam que o lbio superior se apresenta hipotnico.

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De acordo com MARCHESAN (1993,1998), o lbio superior pode apresentar-se encurtado, devido projeo da pr-maxila; e esse distanciamento no sentido ntero-posterior explica a dificuldade no vedamento labial. Ainda MARCHESAN (1994) esclarece que o selamento labial pode tornarse impossvel, dependendo do quanto existe de alterao ssea. Ela concorda com que a tonicidade dos lbios pode estar alterada. Porm acredita que o superior geralmente est hipertnico, e no hipo, como os demais autores afirmam. Explica, tambm, que o inferior pode apresentar-se hipo ou hipertnico, dependendo de se ele tem ou no ao durante a deglutio. Uma vez que a deglutio, nesses tipos de malocluso, pode ser feita, com interposio do lbio inferior atrs e com apoio dos incisivos superiores. PRABHU & MUNSHI (1995) explicam que, nesse tipo de classe, a musculatura perioral perde a fora, e no se ope fora lingual. Para JABUR (1994), a presena dos incisivos superiores,

freqentemente em lbio-verso, que dificulta, ainda mais, o vedamento labial. Em relao ao msculo mentalis, MARCHESAN (1994) explica que ele pode apresentar-se hipertenso, quando h hipotonia do lbio inferior, procurando compens-lo. Conforme MOYERS (1991) afirma, o perfil retrognata e a excessiva sobressalincia presentes nos indivduos classe II - diviso 1 fazem com que a musculatura se adapte, desenvolvendo padres anormais de contrao. O msculo mentoniano apresenta uma excessiva contrao, procurando elevar o orbicular dos lbios, para tentar promover o vedamento labial. A hipertenso do lbio inferior ir produzir o selamento bucal, contactuando com as faces linguais dos incisivos superiores. J que o lbio superior permanece em hipofuno.

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Em relao postura da lngua em repouso, assumida nos casos de classe II - diviso 1, PETRELLI (1994) afirma que a lngua no toca na regio palatina, quando em repouso. J MOYERS (1991) descreve que a lngua pode estar posicionada anteriormente, com duas variaes: uma, em que a lngua est retrada, com a ponta afastada dos dentes anteriores; outra, com a ponta entre os incisivos. MARCHESAN (1993) e JABUR (1994) explicam que o posicionamento lingual, na papila, se torna difcil, pois o palato duro pode estar estreitado. Outros autores, como CARDOSO, GIELLOW, MATTOS (1998), sustentam que o dorso da lngua permanece mais elevado que o tero anterior, que se apresenta retrado, no tocando em nenhuma estrutura. Acreditam que esse posicionamento habitual assumido pela lngua, por dois fatores: o primeiro, devido prpria interferncia entre a relao ssea e lngua; e o segundo, porque o dorso elevado formar uma barreira, protegendo as vias areas inferiores. Ele diminui a velocidade do ar e promove certo aquecimento, funes exercidas pelo nariz. Portanto, a lngua assume uma funo compensatria. (PETRELLI, 1994). Durante a mastigao, BIANCHINI (1998) explica que comum observar um deslize mandibular anterior, para aumentar o espao funcional. MARCHESAN (1994) afirma que a funo mastigatria se faz geralmente com o dorso da lngua, enquanto a ponta permanece baixa, devido ao prprio posicionamento que ela assume em repouso. A deglutio, nos indivduos classe II de ANGLE, com presena de overjet, segundo MARCHESAN (1998) e SEGVIA (1977), ocorre com contrao do mentalis e interposio de lbio inferior. Este fato se deve ao prprio distanciamento, no sentido ntero-posterior, entre maxila e mandbula. FERRAZ (1983) complementa que o nmero de deglutio em indivduos com classe II - diviso 1 maior e que, nessa malocluso, se observa projeo

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anterior da ponta da lngua, alm da retrao do lbio inferior, durante a deglutio. Deve-se observar, tambm, segundo BIANCHINI (1993) e CARDOSO, GIELLOW, MATTOS (1998), que esse tipo de malocluso pode estar associado respirao bucal e suco de dedo. PETRELLI (1994) e MORESCA & FERES (1994) tambm concordam com algum tipo de hbito vicioso (suco digital ou chupeta), associado a este tipo de malocluso e que a respirao pode ser bucal. As modificaes presentes na respirao, segundo JABUR (1994), podem ocorrer, devido prpria dificuldade no vedamento labial. Em relao fala, nos casos de classe II - diviso 1, SEGVIA (1997) descreve a participao do lbio inferior contra os incisivos superiores. MARCHESAN (1993) tambm afirma que alteraes na fala podem estar presentes nesses casos. A autora especifica que a fala pode apresentar alteraes nos fonemas bilabiais /p/, /b/, e /m/, que passam a ser emitidos com o lbio inferior em contato com os incisivos superiores, conforme SEGVIA descreveu. Por fim, MOLINA (1989) acrescenta que esses pacientes geralmente terminam com disfuno crnica da A.T.M.. Essa alterao ocorre, devido ao overjet acentuado, que estimula uma mastigao lateral e anterior e, conseqentemente, alterao no disco articular. Portanto, conforme explicam os autores pesquisados, indivduos

portadores de classe II - diviso 1 de ANGLE apresentam caractersticas funcionais compreensveis e inerentes forma presente.

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- CLASSE II - DIVISO 2

Este estudo procura descrever, tambm, as caractersticas funcionais geralmente encontradas nos casos de classe II - diviso 2 de ANGLE, segundo os autores pesquisados. MOYERS (1991) e BIANCHINI (1993) explicam que, diferentemente da classe II - diviso 1, nos indivduos portadores de classe II - diviso 2, a musculatura labial pode estar normal, ocorrendo mais facilmente o vedamento dos lbios. PETRELLI (1994) concorda com MOYERS e BIANCHINI que, nesses casos, a musculatura peribucal normalmente se encontra dentro dos limites de normalidade, mas explica que tambm se pode observar, em alguns casos, a hipertonicidade do lbio inferior. De acordo com BIANCHINI (1993), no caso de classe II - diviso 1, se o lbio inferior estiver localizado alto, em relao ao processo alveolar da regio de incisivos superiores, pode-se chegar situao de classe II - diviso 2, devido fora contnua, embora pequena, desse lbio inclinando os incisivos superiores para lingual. Quanto aos indivduos classe II esquelticas, BIANCHINI (1993) explica que se podem caracteriz-los de trs formas: - protruso maxilar e mandbula normal; - retrognatismo mandibular e maxila normal; - retrognatismo mandibular e maxilar. Nas duas primeiras formas, observa-se, segundo a mesma autora: lbio superior em hipofuno, devido discrepncia ssea; lbio inferior retrovertido, ocluindo com os incisivos superiores; hipertonia de mentalis, para auxiliar no vedamento labial; lngua em uma posio mais elevada e anteriorizada, devido retruso e inclinao mandibular; deslize mandibular anterior, durante as funes

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neurovegetativas, procurando aumentar o espao intrabucal; dificuldade de ocluso labial durante a mastigao, impedindo a atuao normal dos msculos orbicular e bucinadores; alterao da postura da cabea; deglutio com projeo mandibular anterior, interposio de lngua e hipertenso da musculatura perioral; fala com distores, principalmente nos fonemas bilaterais (p-b-m), cuja ocluso labial realizada pelo contato do lbio inferior com os incisivos superiores, ou nos fonemas sibilantes (s-z), que apresentam deslize mandibular e projeo de lngua sobre os rebordos das arcadas. CARDOSO, GIELLOW, MATTOS (1998) tambm esto de acordo com os achados e explicam que, nos indivduos classe II - diviso 2, de ANGLE, que apresentam mandbula retrada em relao maxila, se observa inclinao lingual dos incisivos, devido fora labial. As mesmas autoras explicam que a lngua se mantm habitualmente elevada, tocando no tero superior dos incisivos superiores, nos casos em que no h queixa de obstrues assistemticas da respirao nasal. J nos casos com perodos de obstrues nasais assistemticas, a lngua mantm-se habitualmente mais baixa, sendo que o tero anterior toca os incisivos inferiores . MARCHESAN (1994) complementa que a prpria discrepncia entre as bases sseas dificulta a postura lingual. Esta costuma ser de dorso alto e ponta baixa. Afirma, ainda, que os indivduos classe II tendem a elevar a cabea, procurando aumentar o queixo. Talvez isto ocorra, devido ao reduzido tamanho da mandbula. Na terceira forma, ou seja, retrognatismo madibular e maxilar, BIANCHINI (1993) explica que se pode observar anteriorizao de lngua e deslize mandibular anterior, porque o espao intra-oral est reduzido, apesar de ser menos intensa a discrepncia maxilomandibular.

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Ainda a mesma autora continua explicando que hbitos nocivos, entre eles a suco de dedo ou lbios, podem iniciar ou intensificar um perfil de classe II . Finalizando, BIANCHINI (1993) conclui que, nos casos em que a inclinao dentria impede o vedamento labial, se deve iniciar o tratamento, pela correo ortodntica. Com efeito, muitas vezes, aps a correo dentria, os lbios retornam sua postura normal. importante compreender que muito mais consideraes poderiam ser feitas, dependendo do quanto e de como a alterao em questo. Sendo assim, o trabalho fonoaudiolgico estar, mais ou menos, limitado forma encontrada em cada paciente (MARCHESAN , 1994). Portanto, foram observadas caractersticas funcionais diferentes nas duas divises da classe II e na chamada classe II esqueltica. Os autores pesquisados descrevem e explicam essas caractersticas, relacionando-as s diferentes formas presentes numa mesma classe, tornando possvel a compreenso do quadro. Sendo assim, tm-se maiores oportunidades de se obterem resultados satisfatrios.

CLASSE III DE ANGLE:

A terceira e ltima classe descrita por ANGLE apresenta caractersticas funcionais prprias pertinentes forma presente. Este estudo procura descrever como os autores pesquisados compreendem essa relao. MOYERS (1991) explica que a classe III de ANGLE se caracteriza, por apresentar a cspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior ocluindo antes do sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior. PETRELLI (1994) complementa que, quando ocorre relao molar em classe III apenas de um lado, chamado de subdiviso.

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Em indivduos portadores de classe III de ANGLE, MARCHESAN (1993) descreve dificuldades em ocluso labial. Segundo BIANCHINI (1993), pode-se observar postura de lbios abertos e lbio inferior hipotnico. FERRAZ (1983) tambm est de acordo com as autoras anteriores e complementa que o lbio inferior hipotnico e projetado, ao passo que o lbio superior se encontra hipertnico. Em relao lngua, BIANCHINI (1993) afirma que se apresenta hipotnica e posicionada no soalho da boca. FERRAZ (1983), MOYERS (1991) e MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) concordam com que a lngua est posicionada no arco inferior, abaixo do plano de ocluso. MARCHESAN (1994), explica que o arco inferior maior no s na largura mas tambm , muitas vezes, bastante profundo. A lngua, nessa postura, apresenta-se, portanto, larga e, em geral, mais alta que o normal, o que dificulta seu posicionamento no arco superior, que mais estreito. A mastigao, segundo BIANCHINI (1998), caracteriza-se pelo predomnio de movimentos mandibulares mais verticalizados, com utilizao excessiva da lngua, para esmagar o alimento contra o palato. BIANCHINI (1993) acrescenta que a mastigao ineficiente e incoordenada. Complementando, JUNQUEIRA (1992) tambm observou, em sua pesquisa, que a mastigao em indivduos portadores de classe III de ANGLE se apresentava alterada em alguns aspectos. A maioria apresentou pouca rotao e lateralizao da mandbula, predominando movimentos verticais, conforme BIANCHINI (1998) descreveu. Em alguns casos, o alimento foi pouco triturado e usavam os dentes incisivos, para mastig-los. Observou, tambm, casos de mastigao unilateral.

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MOLINA (1989) caracteriza a mastigao como sendo anterior. No que diz respeito deglutio, BIANCHINI (1993) explica que essa funo se apresenta com presses atpicas. JUNQUEIRA (1992) complementa que, durante a deglutio, ocorre contrao da lngua e projeo anterior de cabea. Em relao fonao, BIANCHINI (1993) afirma que, nesses casos, h distores dos sons da fala, enquanto MARCHESAN (1993) afirma haver uma impreciso articulatria. Nos casos de classe III esqueltica, BIANCHINI (1993) explica que podem apresentar-se de duas formas: - prognastismo mandibular; - retrognatismo maxilar. Geralmente estas despropores se caracterizam, segundo a mesma autora, por: lbio inferior, tendendo a ser hipotnico; lngua posicionando-se no soalho bucal; mastigao com movimentos mais verticalizados e participao do dorso da lngua, esmagando os alimentos contra o palato; deglutio com

anteriorizao de lngua e participao ativa da musculatura perioral; alteraes na fala, caracterizadas pelo uso do dorso ou meio da lngua substituindo a ponta. CARDOSO, GIELLOW, MATTOS (1998) concordam com BIANCHINI em relao ao posicionameto lingual e afirmam que o dorso lingual se encontra rebaixado e o tero anterior da lngua repousando sobre a face lingual dos incisivos inferiores, podendo ou no ultrapassar a borda incisal. As mesmas autores relacionam esse fato ao grande desenvolvimento mandibular. Explicam, ainda, que h variaes, quanto altura do dorso da lngua. Quanto maior a possibilidade de vedamento labial, controlando o fluxo areo da cavidade bucal, mais baixo estar o dorso, apesar de entenderem a influncia do padro vertical da face, que, na pesquisa das autoras, no foi considerado.

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SUBTELNY (1980) associa o maior crescimento vertical e aumento da altura facial com problemas respiratrios. NGAN et al (1996) complementam que, em pacientes classe III esqueletal, o lbio inferior permanece protrudo, em relao ao superior. Importante salientar que CARDOSO, GIELLOW, MATTOS (1998) esclarecem serem estas as posturas predominantes. Porm, devido a outros fatores que interferem no posicionamento habitual de lngua, foram observados comportamentos diferentes. MARCHESAN (1994) finaliza, complementando que o trabalho

mioterpico nos indivduos classe III face curta muito mais fcil que nos casos de classe III face longa, uma vez que a musculatura mais firme. Segundo a observao clnica da autora, indivduos classe III tendem a manter a cabea mais baixa, procurando diminuir o queixo. Portanto, foi possvel observar aspectos funcionais diferentes em cada classe descrita por ANGLE. Os autores pesquisados relacionam essas caractersticas com a forma presente, tornando possvel a compreenso dessas diferenas. Cabe aos profissionais oferecer tratamentos diferenciados, conforme o quadro.

SEGUNDO

AS

RELAES

VERTICAIS

DAS

ARCADAS

DENTRIAS: MORDIDA ABERTA ANTERIOR:

A mordida aberta anterior sempre motivo de muita discusso entre os profissionais da rea. Questiona-se se a mordida abriu devido postura lingual, ou se a lngua se interps, devido abertura presente. Quando se observam alteraes verticais, com mordidas abertas esquelticas, BIANCHINI (1993) acredita que muito difcil ou at impossvel o

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vedamento labial, devido ao aumento do tero inferior da face. Na situao de uma ocluso labial forada, ser observada a hiperfuno do msculo mentalis. Quando a mordida aberta permite um selamento labial, MARCHESAN (1994) explica ser importante que se trabalhe essa musculatura, pois, com a presso correta dos lbios sobre os dentes, se favorece o fechamento da mordida. MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) afirmam que a lngua, nesses casos, dificilmente est bem posicionada. BIANCHINI (1993) complementa, afirmando que ela assume uma postura protruda ou interdental, como uma adaptao altura da face aumentada. Para MARCHESAN (1994), a lngua se posiciona entre os dentes, devido presena do espao aberto. A colocao da lngua na papila bastante difcil nesses casos. J para PROFFIT (1978), a postura protruda da lngua pode provocar uma mordida aberta, inclusive esqueltica, devido fora contnua que a mesma exerce. De acordo com BRAGA & MACHADO (1994), esse impulsionamento lingual pode apenas agravar a mordida aberta anterior. Por outro lado, MOYERS (1991) afirma que existem casos em que as mordidas abertas anteriores resultam de funo anormal da lngua, embora existam outras que causam adaptaes. A mastigao, segundo BIANCHINI (1993), ineficiente, com movimentos anteriorizados de lngua e pouca participao de orbiculares dos lbios e bucinadores, devido altura facial inferior aumentada e tonicidade muscular baixa. A mesma autora explica que a deglutio se caracteriza por interposio lingual, contraes dos lbios, msculo mentalis e msculos elevadores da mandbula.

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SEGVIA (1997) e MARCHESAN (1998) concordam com que ocorre interposio lingual durante a deglutio nos casos de mordida aberta anterior. SEGVIA (1997) considera essa interposio, inclusive, como fator causal da malocluso. Porm MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) explicam que a deglutio adaptada, por ser a interposio lingual justificada pela alterao da ocluso presente. URIAS (1994) e JUNQUEIRA (1994) relacionam a presena de mordida aberta anterior a problemas respiratrios. URIAS (1994) explica que as dificuldades na respirao provocam adaptaes (respirao bucal,

posicionamento de cabea para trs, retroposicionamento da mandbula, abaixamento e protuso lingual) que facilitam o desenvolvimento de mordidas abertas esquelticas. JABUR (1994) e SEGVIA (1977) inter-relacionam as dislalias (principalmente as distores do fonema /s/) com alteraes da ocluso, como nos casos das mordidas abertas anteriores. Outros autores, como FERRAZ (1983) e CANONGIA, COMEN, REGNIER (1990), tambm constatam alterao na emisso dos fonemas: /t/ - /d/ - /n/ - /l/ /r/. JUNQUEIRA (1994) e MORESCA & FERES (1994) relacionam a mordida aberta anterior com o hbito de suco do polegar ou chupeta. Em relao a esse hbito, URIAS (1994) explica que ele interfere na erupo e no crescimento do processo alveolar. Pode deslocar os dentes anteriores para a frente e, com a abertura entre os arcos dentrios criado, desenvolver a tendncia natural da projeo lingual, durante a deglutio. A projeo de lngua, portanto, constitui um padro de adaptao compensatrio, procurando promover o selamento labial anterior. A musculatura peribucal tornase hiperativa, tambm, para conseguir o selameto labial; a maxila se estreita e o

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desequilbrio das foras musculares pode originar, ainda, as mordidas cruzadas uni ou bilaterais. Nos casos de mordida aberta anterior em crianas com dentio decdua e com hbito de suco, MARCHESAN (1994) complementa que se pode observar que, somente com a retirada do hbito, a mordida melhora enormemente, chegando, at, a fechar-se, desde que no haja topo ou cruzamento. Segundo URIAS (1994), o processo alveolar e os dentes sofrem influncia da somatria de foras exercidas pela musculatura, ligamentos, direo e extenso de crescimento. Portanto, a postura, o tamanho, a forma e as disfunes da lngua podem causar alteraes dentrias. O reconhecimento desse aspecto de suma importncia na prescrio do tratamento. Durante a deglutio, a interposio lingual considerada um fenmeno de adaptao e, pela sua curta atuao, no constitui fator causal da malocluso. Continua o mesmo autor explicando que, em ortodontia, se sabe que presses leves, porm constantes, so mais eficientes na movimentao dentria que foras de maior intensidade e de curta durao. Esses aspectos nos fazem compreender que as presses exercidas pela lngua e lbios em postura de repouso so mais significativas do que aquelas exercidas nas funes de deglutio, mastigao ou fala. Portanto, o tamanho da lngua, em relao ao tamanho da arcada mandibular, deve ser sempre observado, devido s presses constantes que essa desproporo pode causar. PROFFIT & MASON (1975) tambm consideram a presso exercida pela lngua em postura de repouso mais importante que a presso exercida durante as funes. Outro aspecto importante a presena de amgdalas e adenide hipertrficas, que, segundo MARCHESAN (1998), podem causar mordida aberta anterior, devido s presses musculares inadequadas, que exercem sobre o

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esqueleto craniofacial. Nesses casos, ser difcil a obteno da ocluso labial, posicionamento lingual na papila e a instalao de uma respirao nasal. A mesma autora finaliza explicando que, quando o Fonoaudilogo consegue a ocluso labial, a presso do orbicular sobre os dentes facilita o fechamento da mordida e diminui a anteriorizao lingual. Portanto, conforme foi possvel observar, autores acreditam que a lngua assume uma postura protruda, como adaptao forma presente, enquanto outros compreendem que essa postura pode ser a causa da malocluso.

MORDIDA ABERTA LATERAL:

Em relao mordida aberta lateral, observa-se o mesmo questionamento feito no item anterior. Ou seja, a mordida abriu lateralmente, devido postura lingual, ou a lngua que se adaptou abertura presente nessa malocluso? MARCHESAN (1998) acredita que, nesse tipo de malocluso, a lngua se posiciona mais para um lado da cavidade bucal e pode estar associada a um desvio na posio da cabea. Nesses casos, tem-se grande dificuldade em fechar a mordida lateral. MOYERS (1991) procura explicar que a lngua se expande lateralmente, por assumir uma postura mais retrada dentro da cavidade bucal. MERCADANTE (1996) afirma que a lngua se posiciona entre os prmolares durante a deglutio, causando mordida aberta lateral. J PROFFIT (1978) acredita que a interposio lingual no ato da deglutio associada mordida aberta parece mais uma conseqncia da alterao vertical que uma causa. O autor acredita que outros fatores devem ser considerados. A mastigao, conforme explica MARCHESAN (1993), unilateral.

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MARCHESAN (1998) explica, ainda, que, na presena de mordida aberta lateral, se pode observar ceceio lateral e projeo de lngua entre os dentes laterais nos fonemas /s/ e /z/, que, dificilmente, ser corrigida, sem a interveno ortodntica. Encontramos escape lateral da lngua, compreensvel, pela presena do espao aberto e , nesses casos, a ao conjunta do Ortodontista e o Fonoaudilogo facilita o reposicionamento lingual. Os fonemas prejudicados pela presena de mordida aberta lateral, de acordo com CANONGIA, COMEN, REGNIER (1990), so: /s/-/z/-/ch/ e /j/. Portanto, no foi encontrada uma unanimidade entre os autores pesquisados. Alguns explicam que a lngua se adaptou malocluso, enquanto outros acreditam que ela provocou a alterao.

MORDIDA PROFUNDA:

A mordida profunda outra malocluso que gera dvidas, devido s constantes recidivas observadas. Esse estudo tem como objetivo verificar o que os autores pesquisados explicam sobre a relao forma e funo nesses casos. Segundo CANONGIA, COMEN, REGNIER (1990), pacientes portadores de mordida profunda apresentam um espao oral reduzido, dificultando a

mobilidade da lngua. No compromete a articulao, porm os fonemas voclicos ficam prejudicados, quanto ao timbre vocal. MERCADANTE (1995) explica que, na presena de lbios superiores hipotnicos, h uma perda do contato funcional e, em decorrncia desse fato, observa-se uma hiperfuno do lbio inferior e do msculo mentoniano, havendo, dessa forma, um aumento da sobremordida. MOLINA (1989) acrescenta, como alterao funcional presente na sobremordida, os problemas na articulao temporomandibular; bruxismo crnico e interferncias nos movimentos laterais e protrusivos.

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Segundo explica BIANCHINI (1993), importante associar o tipo facial com o padro muscular, para prever limitaes do tratamento e at recidivas. O caso de mordidas profundas um bom exemplo. A tcnica ortodntica a ser empregada de fundamental importncia, porque os msculos da mastigao, no padro braquifacial, so, geralmente, potentes e tendem a voltar posio original, aps a retirada do aparelho. Dessa forma, no haver estabilizao da ocluso e, conseqentemente, recidiva. Portanto, observa-se que somente relacionando forma e funo possvel compreender o caso, prever suas limitaes e procurar evitar as recidivas, utilizando tcnicas apropriadas.

SEGUNDO AS RELAES TRANSVERSAIS DAS ARCADAS DENTRIAS. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL:

A ltima malocluso estudada nesse trabalho a mordida cruzada posterior unilateral. Os autores pesquisados relacionam forma e funo nesses casos. FERRAZ (1983) afirma que, em indivduos portadores de malocluso do tipo mordida cruzada posterior unilarteral, ocorre uma protruso lateral da lngua. Outros autores, como MARCHESAN (1993,1994), explicam que essa malocluso leva a uma diminuio vertical do mesmo lado, desenvolvendo uma mastigao unilateral. O lado do trabalho o lado cruzado e o masseter desse mesmo lado se encontra encurtado. Por sua vez, no lado oposto,o masseter est maior, hipotnico e flcido, ficando evidente a assimetria muscular. Tambm se observa o canto externo do olho desse mesmo lado rebaixado. BIANCHINI (1998) concorda com MARCHESAN, quanto presena de mastigao unilateral.

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Outro dado observado por MARCHESAN (1994) a ausncia do balanceio (movimento da mandbula), pois a mandbula se encontra travada pela maxila. Alm disto, a mesma autora afirma que podem ocorrer assimetrias sseas, pois a maxila do lado do trabalho tem seu crescimento para dentro e para baixo. O palato torna-se, ento, atrsico e dificulta o correto posicionamento lingual. necessrio que haja o descruze, para que a mastigao se estabelea de forma adequada. Aps o descruze, tanto a mastigao pode mudar, ocorrendo de forma favorvel, como pode permanecer unilateral, devido presena da memria, e, nesses casos, podero ocorrer recidivas, se no se fizer tratamento funcional. JABUR (1994) acrescenta que os casos de mordida cruzada unilateral do tipo funcional tambm apresentam, geralmente, mastigao unilateral, que se realiza no lado cruzado, devido diminuio da dimenso vertical presente. Portanto, conforme foi observado, os autores descritos no apenas citam como tambm explicam as adaptaes funcionais presentes nessa malocluso. Deixam claro que a mastigao s poder tornar-se bilateral, quando a forma o permitir. Ou seja, somente aps o descruze da mordida.

SEGUNDO OS TIPOS FACIAIS: MESOFACIAL:

Sabe-se que cada padro facial apresenta caractersticas funcionais prprias. Esse estudo procura verificar como os autores caracterizam, primeiramente, os chamados mesofaciais. BAPTISTA & TENRIO (1994) afirmam que o tipo mesofacial apresenta tendncia de crescimento misto, tanto vertical quanto horizontal, sendo considerado o padro de crescimento normal.

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Segundo BIANCHINI (1993), indivduos com essa tipologia apresentam os teros da face harmnicos e normalmente arco dentrio oval ou mdio. Portanto, trata-se de um padro facial equilibrado e, por isto, pouco discutido pelos autores.

BRAQUIFACIAL:

J o tipo braquifacial mais discutido, pois

apresenta algumas

adaptaes e os autores pesquisados procuram descrev-las. De acordo com BIANCHINI (1993), os indivduos classificados como braquifacial, ou face curta, caracterizam-se, por apresentarem um padro de crescimento facial horizontal, altura facial inferior diminuda, podendo apresentar mordida profunda, ngulo gonaco fechado, base posterior do crnio mais longa e, finalmente, arco dentrio mais alargado. Geralmente sua musculatura forte, em especial o msculo masseter. O lbio superior pode-se apresentar afinado e apoiado no inferior. Comumente apresentam deslize mandibular anterior na fala e escape de lngua posterior bilateral. A mesma autora ainda afirma que o espao nasofaringeano desses pacientes geralmente amplo. BAPTISTA & TENRIO (1994) concordam com as caractersticas descritas por BIANCHINI e acrescentam, ainda, que essa musculatura mais forte e potente desfavorvel a nvel ortodntico, quando se precisam efetuar grandes movimentos dentrios. Nesses casos, segundo os autores, devem-se evitar extraes dentrias, porque a potncia muscular ir dificultar o fechamento dos espaos. No entanto, esse padro facial favorvel queles que apresentam hipertrofia de adenide. Normalmente as conseqncias so mais amenas, inclusive com mordidas abertas menos severas.

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PROFFIT (1978) complementa que se observa ritmo mastigatrio mais intenso, maior facilidade de vedamento labial e utilizao do mecanismo bucinador durante a mastigao. Por fim, MARCHESAN (1994) explica que a lngua, dentro desse espao, no tem condies de elevar seus bordos, para produzir, com preciso, os fonemas /s/ e /z/. Sem o aumento do espao vertical ou o fechamento dos diastemas, muitas vezes presentes, fica difcil corrigir o padro de fala. Portanto, foi possvel observar que, at na escolha da tcnica ortodntica, necessrio relacionar forma e funo. Pois, nos casos braquifaciais, as extraes dentrias podem no ser a melhor tcnica, se for relacionada com a potncia muscular.

DOLICOFACIAL:

O terceiro e ltimo padro facial discutido o dlicofacial. Os autores pesquisados caracterizam funcionalmente esse tipo facial. BIANCHINI (1993) explica que os indivduos classificados por dlicofacial ou face longa se caracterizam, por apresentarem um padro de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, podendo observar mordida aberta, ngulo gonaco aberto, base posterior do crnio mais curta e arco dentrio longo e estreito. Sua musculatura geralmente dbil e estirada, os lbios superiores esto, muitas vezes, em hipofuno e os inferiores apresentam-se hipotnicos. Observa-se hipertonia de mentalis, na tentativa de auxiliar o vedamento labial. A lngua apresenta-se mais anteriorizada e no soalho da boca ou entre os dentes. A mastigao ineficiente, a deglutio ocorre com interposio lingual e participao ativa da musculatura perioral. Na fala, observa-se anteriorizao de lngua e enfraquecimento das plosivas. Geralmente apresentam respirao oral.

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A mesma autora ainda afirma que o espao naso-faringeano desses pacientes geralmente estreito. MARCHESAN & JUNQUEIRA (1997) concordam com BIANCHINI, no que diz respeito ao posicionamento lingual, afirmando que, dificilmente, se encontra a lngua bem posicionada. MARCHESAN (1994) explica que a lngua acaba ficando muito distante do palato duro, devido ao tero da face ser muito longo. Portanto, possvel compreender a dificuldade desses indivduos em manterem a lngua na papila. Outro dado importante da mesma autora a observao da posio da cabea, pois a lngua pode posicionar-se mais ou menos anteriorizada, dependendo da inclinao do pescoo. TOM, FARRET, JURACH (1996) tambm esto de acordo com BIANCHINI e afirmam que, quando se tem um tipo facial com crescimento predominantemente vertical e faces estreitas se encontram predisposies anatmicas, para o desenvolvimento de uma respirao oral. Em relao deglutio, MARCHESAN (1998) explica que comum apresentarem deglutio com rudos. O rudo aparece nos casos em que o tero inferior da face est aumentado, porque a lngua assume uma postura de ponta baixa e dorso alto, mantendo-se assim, ao deglutir. Por fim, BIANCHINI (1993) explica que a correo dessas alteraes no ser obtida, sem a correo esqueltica. Deve-se considerar, ainda, que o trabalho funcional apresenta pior resposta, devido caracterstica estirada da musculatura. No entanto, BAPTISTA & TENRIO (1994) demonstram vantagens no padro dlicofacial, no que diz respeito s extraes dentrias. Os autores justificam que a mecnica ortodntica pode realizar os movimentos que forem desejados, pois no h resistncia muscular. Acreditam, ainda, que, pelas caractersticas funcionais (hipotonia da musculatura, lngua alargada, baixa e falta

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de selamento labial espontneo), o tratamento ortodntico deve ser conjugado ao funcional. Portanto, mais uma vez foi possvel observar que forma e funo se relacionam diferentemente em cada caso. E, sendo assim, condutas diferentes devem ser tomadas pelos profissionais competentes.

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3- CONSIDERAES FINAIS

Trabalhando, h anos, em Motricidade Oral, sempre estive em constante contato com os profissionais da rea da Ortodontia. Essa rea tm crescido bastante ultimamente, porm a Fonoaudiologia so se perdeu no tempo. Resolvi, ento, relacionar a Ortodontia, enquanto forma, com a Fonoaudiologia, enquanto funo. A relao forma e funo ponto chave para um diagnstico correto, escolha de condutas adequadas e definio do momento certo para interveno. Realizei, portanto, uma pesquisa terica, com objetivo de estreitar os laos entre a Fonoaudiologia e a Ortodontia, procurando, primeiramente, esclarecer alguns aspectos da relao forma e funo. Em seguida, procurei estabelecer os limites anatmicos para a realizao das funes de respirao, mastigao, deglutio e fala. Por fim, procurei caracterizar as diversas malocluses e os diferentes tipos de padres faciais, quanto aos aspectos funcionais geralmente encontrados. Conclui, do presente trabalho e da prpria experincia clnica, que um diagnstico bem feito no aquele em que se constata o que o prprio paciente j viu, ou seja, confirma-se sua queixa. necessrio identificar o que est por trs da queixa do paciente, para se poder compreend-la, fazer os encaminhamentos necessrios e trat-la adequadamente. Na busca da compreenso do problema, de fundamental importncia, tanto para o Fonoaudilogo como para o Ortodontista, relacionar forma e funo. O Fonoaudilogo compreender se determinada funo est alterada ou no para a forma presente. J o Ortodontista compreender se a funo est interferindo ou no naquela determinada forma. A partir dessa compreenso, os devidos encaminhamentos tornam-se uma obrigatoriedade, pois j se sabe que, para um resultado satisfatrio, necessria, muitas vezes, a presena de uma equipe multidisciplinar.

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importante lembrar que essa equipe no deve constituir apenas em um grupo de profissionais que tm, em comum, um determinado paciente. necessria a verdadeira troca de informaes, favorecendo o diagnstico, a escolha do momento adequado de interveno e na determinao dos limites presentes em cada caso. O respeito ao paciente essencial. E, compreendendo, hoje, que esse trabalho tem limites, faz-se necessria a conscientizao do paciente para esta questo. Desta forma, o paciente compreender o objetivo a ser atingido e decidir por realizar ou no o tratamento. Acredito que o Fonoaudilogo, como o Ortodontista e qualquer outro profissional que quiser fazer um bom trabalho, precisa ir alm das regras e mtodos pr-estabelecidos. No se podem tratar todos os casos de uma mesma alterao da mesma maneira. Como o prprio estudo mostrou, so muitas as variveis que uma mesma malocluso pode apresentar. Somente observando a forma e a funo em cada caso, que se pode ter xito no tratamento. Concordo com FRANCO (1998), ao afirmar que as mudanas so necessrias, principalmente num perodo em que os avanos tecnolgicos e novas pesquisas trazem novidades a todo momento. No se pode esperar o fracasso, para pensar em mudanas, pois, desta maneira, poder no haver oportunidade para realiz-las. O mundo competitivo exige profissionais competentes. E profissionais competentes no so aqueles que se sentem conhecedores do assunto ou que possuem uma receita pronta sobre o que fazer, trilhando, assim, um caminho tranqilo e seguro, porque, talvez, esse caminho no os leve ao sucesso to esperado. Por isto, esta pesquisa de fundamental importncia para todos os

profissionais que atuam nas desordens oromiofuncionais, incluindo os Ortodontistas, os Ortopedistas Funcionais dos Maxilares, os Odontopediatras e os prprios Fonoaudilogos, porque ir acrescentar e, acrescentando,

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modificar. Porm no se pode passar por esse processo e continuar de braos cruzados. necessrio que se mude, tambm, a viso de trabalho e conduta, frente aos pacientes que procuram tratamento. Deve-se lembrar que: Um homem no entra duas vezes no mesmo rio; da segunda vez, no o mesmo homem nem o mesmo rio. (Herclito de feso, sc.VI a.c.)

68

4- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALTMANN,E.B.C. - Deglutio Atpica. In: Kudo,A.M.et al - Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. So Paulo, Sarvier, 1994. pp.113-33.

ALTMANN,E.B.C. et al - Tratamento Precoce. In:_________ - Fissuras Palatinas. So Paulo, Pr-Fono, 1993. pp. 291 - 322.

AREIAS,R.L.F.C; VIEIRA,M.M.; VIEIRA,R.M. - Placa corretiva postural orofacial: uma proposta de terapia funcional dos rgos fonoarticulatrios. Revista Pr-Fono de Atualizao (vol.08,n 01): 51-6, maro, 1996. Cientfica,

AGUSTONI,C.H. - Deglutio atpica: manual prtico de exerccios para sua reeducao. Rio de Janeiro, Enelivros, 1989. 109 pp.

BAPTISTA,J.M. & TENRIO,M.B. - Desenvolvimento

embrionrio

craniofacial e seu crescimento. In: PETRELLI,E. - Ortodontia para fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. pp. 03-35.

BIANCHINI,E.M.G. - A cefalometria nas alteraes miofuncionais orais: diagnstico e tratamento fonoaudiolgico. So Paulo, Pr - Fono, 1993. 73 pp.

BIANCHINI,E.M.G. - Mastigao e ATM. In: MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clnicos da

69

motricidade oral. So Paulo, Guanabara Koogan, 1998. pp. 37-49.

BRAGA,G.C. & MACHADO,C.P. - Deglutio atpica. In: PETRELLI,E. Ortodontia para fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. pp. 147- 62.

BUGALLO,G.D.- Evaluacin clnica da la fisiologa neuromuscular al trmino del tratamiento de ortodoncia. Buenos Aires, Ortodoncia, 1987. pp. 7-17.

CANONGIA,M.B.; COMEN,F.F.; REGNIER,G.M.C. - Prevenindo distrbios oromiofuncionais. Rio de 1990. 66 pp. Janeiro, Rio

os

Medi Livros,

CARDOSO,K.R.; GIELLOW,I.; MATTOS, M.C.F. -

Posicionamento

habitual de lngua nos padres faciais ntero-posteriores. Tpicos em Fonoaudiologia, (vol. IV): 233-51, 1998.

DOUGLAS,C.R. - Tratado de fisiologia aplicada s cincias da sade. So Paulo, Robe Editorial, 1994. pp. 857 - 81.

DRAGONE,M.L.O.S.;

COLETA,R.D.;

BIANCHINI,E.M.G.

Encaminhamentos fonoaudilogicos e ortodnticos: corcondncias. Tpicos em Fonoaudiologia, (vol.IV): 307-27, 1998.

70

FERRAZ,M.C. - Manual prtico de deglutio atpica e problemas correlatos: terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais. Rio de Janeiro, Antares, 1983. 84 pp.

FRANCO,M.L.Z. - Mastigao bilateral: mito ou realidade? Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, (ano 02, n 03): 35-42, junho, 1998.

FRANCO,S. - Criando o prprio futuro: o mercado de trabalho na era da competitividade total. So Paulo, Editora tica, 1998. 181 pp.

HANSON,M.L. & BARRET, R.H. - Fundamentals

of

orofacial

myology. Springfield - Illinois, Charles C. Thomas Publisher, 1988. 372 pp.

JABUR,L.B. - Inter-relao entre forma e funo na cavidade oral. Tpicos em Fonoaudiologia, 223-5, 1994.

JUNQUEIRA,P.S. - A investigao da mastigao em indivduos portadores de classe III de Angle. Revista Pr-Fono, (vol. 4, n2): 29-31, 1992.

JUNQUEIRA,P. - A atuao fonoaudiolgica nos casos de mordida aberta anterior na dentio decdua. Tpicos em Fonoaudiologia, 227-30, 1994.

71

JUNQUEIRA,P.S. & GUILHERME,A. - Ocorrncia de sigmatismo Interdental em crianas de trs a oito anos e sua relao com idade e ocluso dental. Tpicos em Fonoaudiologia, (vol.III): 275-87, 1996.

JUNQUEIRA,P. - Avaliao Miofuncional. In: MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clnicos da motricidade oral. So Paulo, Guanabara Koogan, 1998. pp. 1321.

KRAKAUER,L.R.H. - Relao entre respirao bucal e alteraes posturais em crianas: uma anlise descritiva. So Paulo, 1997. [Tese - Mestrado - Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo]

MARCHESAN,I.Q. - Motricidade oral: viso clnica do trabalho fonoaudiolgico integrado com outras especialidades. So Paulo, Pancast, 1993. 71 pp.

MARCHESAN,I.Q. - O trabalho fonoaudiolgico nas alteraes do sistema estomatogntico. Tpicos em Fonoaudiologia, 83-96, 1994.

MARCHESAN,I.Q. & JUNQUEIRA,P. - Atipia ou adaptao: como considerar os problemas da deglutio? In: JUNQUEIRA,P. & DAUDEN, A.T.B de C. - Aspectos atuais em terapia

fonoaudiolgica. So Paulo, Pancast, 1997. pp.11-23.

72

MARCHESAN,I.Q. Avaliao e terapia dos problemas da respirao. In: MARCHESAN,I.Q. - Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clnicos da motricidade oral. So Paulo, Guanabara Koogan, 1998. pp.23-36.

MARCHESAN,I.Q. - Degluitio

- diagnstico e possibilidades em

teraputicas. In: MARCHESAN,I.Q. - Fundamentos fonoaudiologia: aspectos clnicos da motricidade Paulo, Guanabara koogan, 1998. pp.51-8.

oral. So

MARCHESAN,I.Q. - Uma viso compreensiva

das

prticas

fonoaudiolgicas: a influncia da alimentao no crescimento e desenvolvimento craniofacial e nas alteraes

miofuncionais. So Paulo, Pancast, 1998. 238 pp.

MEDEIROS,C.F.M. - Hbitos bucais nocivos. Revista Pr - Fono, (vol. 04, n2): 36-42, 1992.

MERCADANTE,M.M.N. - Hbitos em ortodontia. In: FERREIRA,F.V. Ortodontia: diagnstico e planejamento clnico. So Paulo, Artes Mdicas, 1996. pp. 247-71.

MITRI,G. & MARCHESAN,I.Q. - Interrelao entre ortodontia e a fonoaudiologia: experincia clnica. Revista Distrbio da

Comunicao, (vol 02, n1/2 ): 75-9, Janeiro - Junho, 1987.

73

MOCELIN,M. - Respirao bucal. In: PETRELLI,E. - Ortodontia para fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. pp.165-76.

MORESCA,C.A & FERES,M.A. - Hbitos viciosos bucais.

In:

PETRELLI,E. - Ortodontia para fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. pp. 163 - 73.

MOLINA,O.F. - Fisiologia Craniomandibular. So Paulo, Pancast, 1989. 677 pp.

MOSS,M.L.& SALENTIJN,L. - The primary role of functional matrices in facial growth. American Journal of Orthodontics, (vol. 55, n 6): 566-77,1969.

MOURA,A.L.L. - O ceceio anterior em crianas de 03 a 07 anos. Tpicos em Fonoaudiologia, 231-38, 1994.

MOYERS,R.E. - Ortodontia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. pp. 156-86.

MOYERS,R.E. & CARLSON, D.S. - Maturao da neuromusculatura orofacial. In: ENLOW,D.H. - Crescimento facial. So Paulo, Artes mdicas, 1993. pp.260-71.

NGAN, P.; HGG,U.; YIU,C.; MERWIN,D.; WEI,S.H.Y. - Soft tissue and dentoskeletal profile changes associated with maxilary expansion and protraction hedgear treatment. American Journal of

74

Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, (vol. 109, n 1): 38-49, january, 1996.

PERIOTTO,M.C. & CAMARGO,M.E.P.S. - Integrao: fonoaudiologia e ortopedia funcional dos maxilares. Tpicos em Fonoaudiologia, (vol.IV), 437-40, 1998.

PETRELLI,E. - Classificao da m-ocluso. In:__________Ortodontia para fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. pp. 8196.

PLANAS,P. - Rehabilitacion

neuro-oclusal. Barcelona, Masson -

Salvat Odontologia, 1994. 366 pp.

PRABHU,N.T. & MUSHI,A.K. - Ultrasonographic observation of the Circumoral musculature: an in-vivo study. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, (vol. 19, n 03): 195-203, 1995.

PROFFIT,W.R. & MASON,R.M. - Myofunctional therapy for tonguethrusting: background and recommendations. The Journal of the

American Dental Association, (vol. 90, n 02): 403 - 11, february, 1975.

PROFFIT,W.R. - Equilibrium theory revisited: factors influencing position of the teeth. Angle Orthodontist, (vol.48, n 03): 175-86, july, 1978.

75

SEGVIA,M.L. - Interrelaciones entre la odontoestomatologia y la fonoaudiologia: la degluticion atpica. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana,1977. pp. 35 - 67.

SUBTELNY,J.D. - Oral Respiration: facial maldevelopment

and

corrective dentofacial orthopedics. Angle Orthodontist, (vol. 50, n 03): 147-64, july, 1980.

TANIGUTE,C.C. - Deglutio das funes estomatognticas.

In:

MARCHESAN,I.Q. - Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clnicos da motricidade oral. So Paulo, Guanabara Koogan, 1998. pp.1-6.

TOM,M.C.; FARRET,M.M.; JURACH,E.M. -

Hbitos

orais e

malocluso. Tpicos em fonoaudiologia, (vol.III), 97-109, 1996.

URIAS,P. - Mordida aberta anterior. In: PETRELLI,E. - Ortodontia para fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1994. pp.179-93.

76