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JARA_AS_AE2_Hospitalizacin Enfermera_v2.0
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Manual Hospitalizacin Enfermera
NDICE
1. INTRODUCCIN AL PROCESO ......................................................................................... 4 2. DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO CLNICO ..................................................... 5
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 LISTA DE TRABAJO...................................................................................................................... 6 PRESTACIONES REALIZADAS ................................................................................................... 8 INGRESOS .................................................................................................................................. 10 OCUPACIN ............................................................................................................................... 12 ALTAS .......................................................................................................................................... 17 ECTPICOS ................................................................................................................................ 20 TRASLADOS ............................................................................................................................... 21 ORDENES CLNICAS DEL PACIENTE....................................................................................... 22 DOCUMENTOS EPISODIO ......................................................................................................... 25 parte quirrgico......................................................................................................................... 29 vacunas del paciente ................................................................................................................ 33 RDENES DE TRANSPORTE DEL PACIENTE ..................................................................... 34
4.2.1
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DESCRIPCIN DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS ........................................ 46 DATOS INICIALES ............................................................................................................... 46 MOTIVO DE INGRESO ................................................................................................. 46 ANTECEDENTES ......................................................................................................... 48 TRATAMIENTO ACTUAL.............................................................................................. 49 VALORACIN INICIAL O VALORACIN AL INGRESO .............................................. 50
5.3.1
PROBLEMAS/DIAGNOSTICOS ........................................................................................... 50 NOC / NIC ............................................................................................................................. 51 EVOLUCIN ......................................................................................................................... 52 Planes de cuidados ....................................................................................................... 52 Notas de tratamiento ..................................................................................................... 52 Notas de enfermera y resumen .................................................................................... 52
ALTA/TRASLADO ................................................................................................................ 55 Recomendaciones para el paciente, Recomendaciones para los profesionales y Plan
5.3.5.1
GUARDAR, IMPRIMIR Y LIBERAR DOCUMENTO .................................................................... 56 GUARDAR E IMPRIMIR ....................................................................................................... 56 LIBERAR DOCUMENTO ...................................................................................................... 57
5.4.1 5.4.2
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1. INTRODUCCIN AL PROCESO
En este Manual se presenta el proceso de Hospitalizacin que se lleva a cabo en cuanto a la atencin del paciente desde un punto de vista de Enfermera, es decir, el flujo que conlleva el paso del paciente desde que ingresa, hasta que concluye su atencin con el alta o traslado a otro servicio.
El flujo del paciente en Hospitalizacin es el siguiente: Documentacin de Antecedentes, alergias, factores de riesgo etc Registro de Valores Vitales Documentacin de Datos iniciales, seguimiento e evolucin Plan de cuidado de enfermera Realizacin de Prestaciones. Alta Paciente.
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FUNCIONES
VISTAS
INFORMACIN DE LA VISTA
FUNCIONES ADICIONALES
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A continuacin se muestran cada una de las vistas de las que dispone el PTC de Hospitalizacin (Ej. HOSPITALIZACIN 51UHP12):
2.1
LISTA DE TRABAJO
, , y
En las vistas
se muestran las prestaciones pendientes en cada paciente, generadas al crear un ciclo para una intervencin en el plan de cuidados del paciente. Pueden observarse las prestaciones de todos los pacientes accionando lista de trabajo (la que corresponda), o bien, la de un paciente en concreto seleccionando el paciente en la pantalla principal y accionando lista de trabajo Dependiendo del turno en el que se encuentre se podr acceder a las prestaciones correspondientes para dicho turno. Las columnas que aparecen en estas vistas son:
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A continuacin se describen las anteriores columnas: Columna Inic. plan H. plan Sala Cama Paciente/sexo/edad EL Descripcin Fecha de inicio para la que se ha planificado la prestacin. Hora de inicio para la que se han planificado la prestacin Indica la sala donde est hospitalizado el paciente. Nmero de habitacin y cama ocupada por el paciente (Ej: 51HA110) Nombre del paciente hospitalizado, seguido por la edad y sexo. Elemento. Icono que representa una funcin determinada. En la lista de trabajo de enfermera pueden aparecer: tratamiento, Texto de prestacin Com. Ay. : Prestacin de enfermera. : Extraccin, : Nota de
Descripcin de la prestacin a realizar. (Ej: Manejo de la hiperglucemia) Indica si existe un comentario para la prestacin. Muestra si el paciente tiene que estar en ayunas obligatoriamente con el icono .
Con.
Si el paciente cuenta con un consentimiento creado para la prestacin que se solicita en la OC se visualizar el icono . En caso en el que la OC se
hubiera indicado que la prestacin requiere consentimiento se visualizar el icono Alergias , una vez que se cree se visualizar en verde.
Marca si el paciente tiene alergias conocidas. Si el paciente cuenta con alergias documentadas entonces se mostrar el icono . Al pulsar sobre
La funcionalidad que posee esta vista es la siguiente: Funcionalidad Descripcin Permite acceder al plan de cuidados del paciente seleccionado. Permite acceder a las notas generadas a cualquier nivel del plan de cuidados. Registra en el sistema que se ha realizado la prestacin seleccionada.
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Seleccionando una prestacin, se visualiza el ciclo de la misma. Permite visualizar en PDF el impreso de laboratorio e imprimir las etiquetas correspondientes. Permite visualizar una orden clnica. Permite gestionar una nota de tratamiento seleccionada
previamente. Accede a los valores vitales del paciente seleccionado, pudiendo registrar los parmetros vitales necesarios. Accede a las prestaciones pendientes en un paciente hasta la fecha de alta.
2.2
PRESTACIONES REALIZADAS
se muestran las prestaciones de todos los pacientes que han sido
A continuacin se describen las anteriores columnas: Columna Inic.plan Descripcin Fecha de inicio para la que se ha planificado la prestacin.
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Hora de inicio para la que se ha planificado la prestacin. Fecha real en la que se realiza la prestacin. Hora real en la que se realiza la prestacin. Indica la sala donde est hospitalizado el paciente. Nmero de habitacin y cama ocupada por el paciente (Ej: 51HA110) . Nombre del paciente hospitalizado, seguido por la edad y sexo. Elemento. Icono que representa una funcin determinada. En la lista de trabajo de enfermera pueden aparecer: tratamiento, : Prestacin de enfermera. : Extraccin, : Nota de
Descripcin de la prestacin a realizar. (Ej: Manejo de la hiperglucemia) Indica si existe un comentario para la prestacin. Muestra si el paciente tiene que estar en ayunas obligatoriamente con el icono .
Con.
Alergias
Marca si el paciente tiene alergias conocidas. Si el paciente cuenta con alergias documentadas entonces se mostrar el icono . Al pulsar sobre
ste, se abrir una ventana donde se podrn visualizar dichos factores. La funcionalidad que posee esta vista es la siguiente:
Funcionalidad
Descripcin Accede a las prestaciones realizadas el da anterior. Accede a las prestaciones realizadas el da siguiente. Permite acceder al plan de cuidados del paciente seleccionado. Permite anular una prestacin indicando posteriormente un motivo de anulacin. Accede a los valores vitales del paciente seleccionado, pudiendo registrar los parmetros vitales necesarios.
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2.3
INGRESOS
solo se muestran los pacientes que tienen programado un ingreso en
En la vista
dicha planta. Esta vista est ordenada por la fecha de entrada de manera ascendente. La visualizacin es por da (por defecto la del da en que se accede al sistema). Las columnas que aparecen en esta vista son:
Desplazando la barra scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran las dems columnas:
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Columna S.
Descripcin Status que vendr relleno con la sigla P (Pendiente) significando que el ingreso est pendiente de pasar a real, o por el contrario, puede aparecer vaco, indicando que dicha persona ya est ingresada en su cama.
Fecha de ingreso del paciente. Tipo de movimiento. Puede ser: admisin programada o urgente, traslado de cama, cambios de unidad de enfermera, etc.
Unidad Organizativa donde ingresa. (Ej. Digestivo). Nmero de habitacin y cama reservada para el paciente. Aqu se indicar el tipo de cama en la que estar ingresado el paciente. (Normal, UCI, Aislada, etc.). Es la Categora de Tratamiento.
Paciente
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Nmero de habitacin y cama del paciente de la que viene trasladado. Texto libre procedente de la Orden Clnica donde se solicit el ingreso del paciente. Si se pulsa sobre esta casilla, contenga o no datos, se abrir la pantalla de codificacin de diagnsticos.
N Historia Clnica
Si el paciente cuenta con Historia Clnica en papel, aqu se visualizar el nmero de dicha historia.
Comentario T
Funcionalidad
Descripcin Permite visualizar los datos de admisin del paciente. Permite modificar la OC y visualizar la OC de un paciente concreto. Acceso a la Agenda del Paciente seleccionado. Permite visualizar la Historia Clnica Electrnica (HCE) del paciente. Permite modificar traslados del paciente a otra habitacin, servicio mdico, etc. Gestiona la transferencia de Historia Clnica (HC) siempre y cuando el paciente posea HC en papel.
2.4
OCUPACIN
se visualizan TODOS los pacientes hospitalizados en la planta, las
En la vista
camas vacas y los pacientes ectpicos. Esta vista est ordenada por la Asignacin de enfermera de manera ascendente, por habitacin y camas. La visualizacin es por da (por defecto la del da en que se accede al sistema). Las columnas que aparecen en esta vista son:
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Desplazando la barra scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran las dems columnas:
BARRA DE SCROLL
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Descripcin Unidad Organizativa a la que pertenece la habitacin. (Ej. Ciruga Digestiva). Unidad Organizativa que est tratando al paciente. Unida de enfermera asignada. Nmero de habitacin ocupada por el paciente (Ej. 51HA404). Nmero de habitacin y cama ocupada por el paciente (Ej. 51C404 1). Nombre del paciente hospitalizado, seguido por la edad y sexo. Paciente que se encuentra ingresado en una planta que no corresponde al servicio al que est adscrito. Por ejemplo un paciente de Cardiologa .
ingresado en planta en Digestivo. Se indica con el icono Mdico tratamiento Fe .admisin Das adm. Alergias
Nombre del mdico que ha ingresado al paciente y lo est tratando. Fecha en la que el paciente fue hospitalizado en el servicio. Das transcurridos desde la fecha de admisin hasta el da en curso. Marca si el paciente tiene alergias conocidas. Si el paciente cuenta con alergias documentadas entonces se mostrar el icono . Al pulsar sobre
ste, se abrir una ventana donde se podrn visualizar dichos factores. Ex.pl.cd Indica la existencia de un plan de cuidados con 3 iconos diferentes: : Existe un plan de cuidados nuevo para el que an no se hayan generado las prestaciones planificadas para los siguientes 2 das : Existe un plan de cuidados con prestaciones generadas para los siguientes 2 das. : Existe un plan de cuidados finalizado.
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Estado Alt
Indica el Estado de Alta mdica para el proceso asistencial. Los iconos que pueden aparecer son: El paciente cuenta con un documento de hospitalizacin creado en el episodio. Indica que en el documento de hospitalizacin se ha completado la seccin alta mdica. Al pulsar sobre cualquiera de los iconos, se abrir el documento en modo visualizacin. Si NO se ha iniciado el documento esta casilla estar vaca.
E.Doc. Enf.
Indica si existe documentacin de enfermera correspondiente al episodio, en caso de existir se visualizar el icono . Al pinchar sobre dicho icono,
el sistema llevar a la Vista Documentos del Episodio. OC Pat. Con el icono se podr acceder a la vista de Ordenes Clnicas (OC) del
Paciente. Se visualizarn las OC creadas desde el inicio del episodio del paciente. N H. C. Si el paciente cuenta con Historia Clnica en papel, aqu se visualizar el nmero de dicha historia. Texto libre del diagnstico Texto libre procedente de la Orden Clnica donde se solicit el ingreso del paciente. Si se pulsa sobre la casilla contenga o no datos, se abrir la pantalla de codificacin de diagnsticos. IQ Hoy Indica que el paciente tiene programado un IQ en la fecha actual, mostrndose el icono . Por el contrario, si el paciente tiene una IQ .
Si el paciente cuenta con factores de riesgos documentados entonces se mostrar el icono . Al pulsar sobre ste, se abrir una ventana donde
se podrn visualizar dichos factores. P Cuando un paciente ha solicitado un permiso para abandonar el hospital y regresar posteriormente, se muestra el icono .
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Bloq.
El icono
actualmente bloqueada. Si el icono es indica que la cama est bloqueada por estar reservada a
un paciente que ha sido trasladado temporalmente a una unidad central (UCI, Reanimacin, ) Si el icono es Ep. Madre Episodio Madre. indica que la cama est bloqueada por aislamiento.
Las funcionalidades que poseen estas vistas son las siguientes: Funcionalidad Descripcin Muestra en la parte inferior derecha del PTC la vista Ingresos del Servicio. Permite acceder a la ventana de los diferentes documentos que se pueden realizar. Permite acceder al Plan de Cuidados del paciente seleccionado. Para ms detalle sobre la gestin de planes de cuidado, nos referimos al manual JARA_AS_AE2_Plan de Cuidado (AE) Accede a la lista de formularios disponibles para imprimir. Permite acceder al visor de notas clnicas. Permite registrar y documentar prestaciones al paciente. Accede a los antecedentes de un paciente previamente seleccionado, pudiendo visualizarlos e introducir nuevos. Para ms detalle sobre el mdulo de antecedentes, nos referimos al manual JARA_AS_AE2_ANtecdentes (AE) Permite visualizar y registrar valores vitales, as como acceder a la grfica de valores vitales. Para ms detalle sobre el mdulo de valores vitales, nos referimos al manual JARA_AS_AE2_Valores Vitales (AE) Permite acceder y registrar el balance hdrico del paciente seleccionado. Permite visualizar la Historia Clnica Electrnica (HCE) del paciente. Accede a la historia clnica resumida del paciente. JARA_AS_AE2_Hospitalizacin Enfermera_v2.0 Pgina 16 de 64
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Para ms detalle sobre el mdulo de HC Resumida, nos referimos al manual JARA_AS_AE2_HC Resumida (AE) Acceso a la Agenda del Paciente. Accede al documento de solicitud de transporte de un paciente. Para ms detalle sobre el mdulo de Solicitudes de transporte Sanitario, nos referimos al manual JARA_AS_AE2_Transporte Sanitario (AE) Permite realizar un cambio rpido de paciente de una cama a otra dentro del mismo control de enfermera. Permite dar de alta a un paciente o planificar dicho alta. Permite registrar la solicitud de anulacin de un traslado planificado o alta planificada. Esta funcin enva un mensaje a Admisin Central solicitando la
anulacin de este traslado planificado o alta planificada, en el caso de que sea necesaria su anulacin. Gestiona la transferencia de Historia Clnica (HC) siempre y cuando el paciente posea HC en papel. Permite solicitar/realizar un traslado. Permite realizar la solicitud de permiso para un paciente que est hospitalizado. Acceso a la pantalla de movimientos, donde se podr observar todos los movimientos que ha tenido el paciente durante el episodio de hospitalizacin. Nos permite visualizar, los movimientos que an tiene pendientes el paciente, en la fecha de alta que se indique. Accede al parte quirrgico. Acceso al protocolo de vacunas en un paciente determinado. Permite registrar la administracin o anulacin de una vacuna en un paciente.
2.5
ALTAS
se visualizan las altas planificadas y altas confirmadas de los pacientes de La
En la vista
la planta. Esta vista est ordenada descendentemente por la fecha y hora de alta del paciente. visualizacin es por da (por defecto la del da en que se accede al sistema).
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Desplazando la barra scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran las dems columnas:
Las columnas son las ya descritas en la vista anterior, se incluyen adems las siguientes: Columna Descripcin Este indicador muestra el status en el que se encuentra el movimiento. P: Planificada: Existe un movimiento de alta planificado, pero el paciente S todava est ocupando la habitacin. Celda vaca: Real: El paciente ha abandonado la cama. A fecha Hora a Fecha de alta del paciente. Hora de alta del paciente.
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Motivo de movimiento del alta. Los distintos motivos codificados en el sistema son los siguientes:
Destino de alta. Los distintos motivos para el destino de alta son los siguientes: Motivo del movimiento
Estado Alt.
Indica el Estado de Alta mdica para el proceso asistencial con los siguientes iconos: Indica que en el documento se ha completado la seccin alta mdica. Indica que el paciente tiene un alta administrativa. Al pulsar sobre cualquiera de los iconos, se abrir el documento, en modo visualizacin. Si NO se ha iniciado el documento esta casilla estar vaca.
UO mdica Comentario
Unidad Organizativa mdica a la que pertenece la habitacin. Comentario realizado a la hora de crear el alta.
Adems en esta vista aparecen nuevas funciones: Funcionalidad Descripcin Permite modificar el alta del paciente.
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2.6
ECTPICOS
se visualizan todos los pacientes hospitalizados del servicio en el que
En la vista
trabajamos (Ej. Digestivo) pero que ocupan camas de otras plantas que no son de nuestro servicio. Esta vista est ordenada ascendentemente por asignacin de enfermera, habitacin y cama. La visualizacin es por da (por defecto la del da en que se accede al sistema). Las columnas que se que aparecen en esta vista son:
Desplazando la barra scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran las dems columnas:
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2.7
TRASLADOS
se visualiza los pacientes que estn pendientes de ser trasladados de
En la vista
cama, unidad de enfermera, etc. Esta vista est ordenada descendentemente por asignacin fecha y hora del traslado. La visualizacin es por da (por defecto la del da en que se accede al sistema). Las columnas que aparecen en esta vista son:
Desplazando la barra scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran las dems columnas:
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2.8
Se accede a esta vista desde cualquiera de las vistas de Hospitalizacin del PTC, pulsando el icono de la columna OC Pat, o bien seleccionando al paciente y pulsando en la vista
donde se visualizan todas las Ordenes Clnicas creadas a partir de la fecha de inicio del episodio o posterior del paciente seleccionado en la vista de consultas.
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NOTA: Es la nica forma de acceso a esta vista, ya que si se intenta acceder pulsado directamente sobre ella, no se visualizar ninguna informacin. Las columnas que aparecen en la vista son:
Desplazando la barra scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran el resto de columnas.
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Columna rdenes clnicas S E Fe.creac. H cr. Cit. Fe. planif. H.plan. Status denominacin
Descripcin Muestra informacin sobe el tipo de solicitud en la OC. Sexo, siendo 1 Hombre, 2 Mujer y 9 Desconocido. Edad del paciente. Fecha de creacin de la orden. Hora de creacin de la orden. Indica si existe cita para la orden mediante el icono Muestra la fecha de planificacin de la orden. Muestra la hora de planificacin de la orden. Indica el estado en el que se encuentra la orden, es decir, solicitada, planificada, etc. .
Servicio ordenante de la OC. Unidad ordenante de la OC. Nombre del empleado que solicit la OC. Unidad Gestora de la prestacin solicitada. Indica si existe documentacin mdica correspondiente a la prestacin solicitada en la OC, en caso de existir se visualizar el icono sobre l, llevar a la Vista Documentos del Episodio. , al pinchar
Documento
Indicia el tipo de documento asociado a la prestacin que es solicitada en la OC. (Ej: S INF. GEN. RESUL).
Episodio
Las funcionalidades que posee esta vista son las siguientes: Funcionalidad Descripcin Despliega el rbol seleccionado. Pliega el rbol seleccionado. Permite visualizar un resumen de la Orden Clnica en formato HTML.
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Para acceder a la OC seleccionada en modo de modificacin. Crear una OC, antes de pulsar se debe seleccionar el nombre del paciente. Permite acceder a los proceso de IQ, cuando se realiza una solicitud de IQ en la OC. Accede a la historia electrnica del paciente. Acceso a la pantalla de Consentimientos Informados.
2.9
DOCUMENTOS EPISODIO
muestra todos los documentos asistenciales asociados al episodio del
La vista
Documento de Consultas Externas Documento de Hospitalizacin. Documento de Enfermera. Documento de Parto. Documento del Recin Nacido. Informe de Resultados. Documentos Quirrgicos (Hoja Quirrgica, Documento de Preanestesia y Anestesia).
Para acceder a esta vista, se selecciona previamente el paciente de cualquiera de las vistas de Hospitalizacin y a continuacin pulsar paciente seleccionado. , para visualizar los documentos del
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Si no se selecciona previamente a ningn paciente y durante el da se haba accedido a esta vista, entonces se visualizarn los documentos del ltimo paciente con el que se haba accedido. En caso de no haber accedido se mostrar el siguiente mensaje:
Al pulsar
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informacin consultar el manual 13.1 JARA_AS_AE_Anexo Identificacin y Creacin de Paciente). Una vez seleccionado el paciente pulsar .
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Desplazando la barra scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran las dems columnas:
Las columnas que contiene esta vista son: Columna Fe.docum. Descripcin documento Vers Descripcin Fecha de creacin del documento. La vista se ordena por esta columna. Indica el tipo de documento clnico as como el episodio al cual se encuentra asociado. Si existen varias versiones del documento se visualizar el icono . Al
pulsar sobre l, se visualizarn todas las versiones en la parte inferior de la pantalla. Si no se cuenta con ms de una versin de documento estar vaco. Vs Texto para el status Indica el nmero de versin del documento. Estado en el que se encuentra el documento. Registrado, Pendiente Verif. y Liberado. Estado Firma Si el documento se encuentra firmado pero an NO esta LIBERADO se visualizar el icono . Estos estados son:
NOTA: Es conveniente que se liberen los documentos que tienen este icono, para evitar que otro profesional modifique dicho documento. Si el documento se encuentra firmado y liberado se visualizar el icono JARA_AS_AE2_Hospitalizacin Enfermera_v2.0 .
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Unidad Organizativa que ha creado el documento. (Ej. C.GRAL,DIG). Nombre del profesional que ha creado el documento.
. Si no existe nota
y se desea crear una se har doble clic sobre este campo para poder crear la nota. Como su nombre dice son Notas Personales, esto quiere decir
que SOLO estn disponibles para el usuario que las crea. Nombre del paciente Apellidos y Nombre del paciente.
Las funcionalidades que posee esta vista es la siguiente: Funcionalidad Descripcin Permite visualizar el documento seleccionado en formato PDF. Permite imprimir el documento seleccionado. Permite realizar el cambio de status de un documento. Permite liberar el documento. Una vez seleccionado el paciente, permite visualizar en la parte inferior de la pantalla las versiones que tiene el documento. Permite el acceso a la Historia Clnica Electrnica (HCE). Acceso directo al programa de analticas. Acceso directo al programa de radiologa.
hasta la emisin del parte definitivo. Esta visualizacin es por da (por defecto la del da siguiente en la que se accede al sistema). Se ordenan por rea IQ y sala de manera ascendente. Las columnas que aparecen en la vista son:
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Desplazando la barra de scroll (barra desplazadora) hacia la derecha, se muestran las dems columnas:
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A continuacin se describen las anteriores columnas: Columna Lib. Descripcin Indica si la programacin ha sido liberada. El icono programacin ha sido liberada. UO de IQ rea IQ Sala Paciente Telfono N Dossier India la Unidad Organizativa a la que pertenece la IQ . Indica el rea de IQ a la que pertenece la IQ. Quirfano donde se realizar la intervencin. Iniciando por apellidos, nombre (edad). Nmero de telfono de contacto del paciente. Si el paciente cuenta con Historia Clnica se visualizar el nmero de dicha historia. SC Hora Dur. Cama Nmero de secuencia que corresponde a un determinado quirfano. Hora en la que se iniciar la intervencin. Duracin establecida para la intervencin. Si el paciente est ingresado, se mostrar el nmero de cama reservada para l. Habit. UO Hosp. Fch. admi. A/C Nmero de habitacin del paciente ingresado. Unidad Organizativa donde est ingresado el paciente. Fecha de admisin al Servicio en el que est ingresado el paciente. El icono refleja en la columna Equipo 1 el nombre de la primera indica que la
persona del Equipo IQ. El icono refleja en la columna Equipo 1 el nombre de todas las
personas que forman el Equipo IQ. Equipo 1 Tipo de Ciruga. Equipo registrado para la Intervencin Quirrgica. Se mostrar el tipo de Ciruga indicado en la OC, es decir, Ciruga con Ingreso, Ciruga Ambulatoria o CMA. Txt de Anestesia del Documento Preanest Tipo de anestesia indicada por el anestesista en el documento de anestesia realizado: General, Local, etc.
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Res
Resultado del preoperatorio realizado al paciente. El icono El icono Apto. indica que el resultado de la preanestesia ha sido Apto. indica que el resultado de la preanestesia ha sido No
Valoracin
ASA
del
anestesista,
procedente
del
documento
de
preanestesia. I Advertencia de Riesgo Q Indicador de emergencia del documento de Preanestesia. El icono indica que el paciente tiene factores de riesgo quirrgico. Al
pulsar encima del icono aparece una ventana mostrando los distintos riesgos quirrgicos.
Texto del diagnstico en la OC. Muestra el o los procedimientos codificados en la OC. Indica la cantidad de sangre en cc que necesita el paciente. Si, indica que se han realizado los rayos y No, indica que no se han realizado los rayos.
Destino Post-IQ
Indica si existe necesidad de un material determinado, texto libre . Se corresponde con los comentarios del movimiento.
Se corresponde con las observaciones mdicas realizadas en la Orden Clnica en la componente IQ.
Las principales funcionalidades que poseen estas vistas es la siguiente: Funcin Descripcin Permite visualizar el Parte Quirrgico con un da de antelacin mediante el icono o con un adelanto de un da mediante el icono , o bien, mediante el icono permite seleccionar un da concreto en el calendario. Deriva al paciente al servicio de Reanimacin.
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Funcin
registrar la administracin de nuevas dosis o anulacin, as como las reacciones adversas detectadas en el mismo. A esta vista, no se puede acceder directamente sino que obligatoriamente se debe acceder seleccionado un paciente en la vista de Ocupacin y pinchar sobre la funcin vista. Las columnas que aparecen en la vista son: para poder acceder a esta
A continuacin se describen las anteriores columnas: Columna Nombre comercial Fe.inicio real Nombre genrico Lugar de toma UO doc. UO MdDoc. Descripcin Nombre comercial de las vacunas administradas. Fecha de administracin de la dosis vacunal. Nombre genrico de las vacunas administradas Lugar donde se ha administrado la vacuna (Ej: SES). Unidad Organizativa que ha creado el documento. Unidad Organizativa mdica que documenta. Pgina 33 de 64
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Empleado responsable de la prescripcin de la vacuna. Nombre del paciente seguido de su sexo y edad.
Las principales funcionalidades que poseen estas vistas son las siguientes: Funciones Descripcin El sistema muestra la pantalla de bsqueda de medicamentos a administrar. Anula el registro de las administraciones indicando posteriormente el motivo de anulacin. Accede a las reacciones adversas medicamentosas sucedidas en el paciente, pudiendo registrar otras nuevas. Al seleccionar una vacuna al pinchar sobre esta funcin, el sistema automticamente llevar al registro de la RAM los datos correspondientes de la vacunacin
generadas para un paciente previamente seleccionado. A esta vista, no se puede acceder directamente sino que obligatoriamente se debe acceder seleccionado un paciente en la vista de Ocupacin y pinchar sobre la funcin a esta vista. Las columnas que aparecen en la vista son: para poder acceder
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Columna Fe.recogida H.recogida Paciente De UO De sala Por UO A sala Tipo de transporte Tipo amb. Preci.ret Comentario
Descripcin Fecha de recogida del paciente. Hora de recogida del paciente. Nombre del paciente. Unidad Organizativa de origen. Sala de origen. Unidad Organizativa de destino del paciente. Sala destino. Describe el tipo de transporte requerido. Tipo de ambulancia. Seala si el paciente precisa retorno a su unidad. Comentario de la orden de transporte.
Las principales funcionalidades que poseen estas vistas es la siguiente: Funciones Descripcin Permite visualizar la orden de transporte seleccionada
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3. EL PLAN DE CUIDADOS
Una gran parte del proceso de cuidados del paciente, se apoyo en los planes de cuidado. Para ms detalles sobre cmo gestionar estos planes de cuidado en JARA, nos referimos al manual JARA_AE_AE2_Plan de Cuidado (AE).
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4. EL VISOR DE NOTAS
4.1 ACCESO AL VISOR DE NOTAS
, seleccionando primero el paciente al .
El sistema muestra la pantalla de visor de Notas Clnicas del paciente, donde se seleccionar el tipo de nota que se desea crear o visualizar. La funcionalidad de crear nota solo estar disponible dependiendo del perfil de autorizacin del usuario. Si el paciente procede de Urgencias, se visualizarn las notas de tratamiento creadas por el mdico de urgencias en la vista Tratamiento Urgencias si no esa vista no aparecer.
4.2
A continuacin se explican los campos del visor, el tipo de notas y la forma de poder crear las notas.
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Encabezado. Vistas. Notas de las vistas. La situacin de cada una de estas tres partes se muestra a continuacin:
4.2.1.1
Tipos de notas NOTAS DE EVOLUCIN - HOSPITALIZACIN Mediante estas notas se har mencin de la evolucin de paciente durante el episodio, con lo que se puede tener un seguimiento a travs de ellas. NOTA DE PRUEBA - HOSPITALIZACIN Son recordatorios para el usuario o para otros profesionales de aspectos a tener en cuenta. Se har uso de l para reflejar pequeos resmenes de los informes de resultados. TRATAMIENTO Estas notas son para poder dejar constancia de la prescripcin de tratamientos teraputicos. Estas notas slo pueden ser creadas por los profesionales mdicos, por lo que el resto de profesionales sanitarios slo podrn visualizarlas. ENFERMERA
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Notas especficas para el personal auxiliar y enfermero. Estas notas solo se pueden crear por estos profesionales, es por ello, que a esta vista solo se accede para visualizar las notas, no pueden ser creadas. NOTAS DE URGENCIAS Si el paciente procede de Urgencias, se visualizarn las notas de tratamiento creadas por el facultativo de urgencias en la vista Notas de Urgencias, por el contrario, esta vista no aparecer. 4.2.1.2 Creacin de notas
Supongamos que se desea crear una nota donde se desea indicar que es lo que se le ha realizado al paciente. Para ello se acceder primero a la vista de Enfermera y despus se pulsar
Al pulsar
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Los campos de datos generales se completan automticamente aunque se pueden modificar si as se desea.
FUNCIONALIDADES DE TEXTO Para facilitar la redaccin de las notas o del cualquier campo de texto libre que se tenga, se cuenta con las siguientes funcionalidades: Importar un fichero local: Estos textos son personales, es decir, son a nivel usuario. Para importar un texto que se tenga previamente guardado en la carpeta local de cada usuario, se pulsar el botn (cargar fichero local). Si lo que se desea es guardar el texto que se ha (grabar como fichero local).
Aadir MT: Los MT (mdulos de texto) son a nivel general, es decir, creados previamente en el sistema, ya se a nivel de rea o nivel SES. Para realizar esto, se utiliza la tecla F4 del teclado, o situndose en el campo de texto se hace clic derecho para que aparezca el siguiente men de opciones:
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Para seleccionar el campo de texto se pulsa sobre la opcin Aadir MT (Aadir Mdulo de Texto). Seguidamente se muestra una pantalla para poder filtrar texto por rea de Salud, UO, Servicio y Usuario (Previamente creado). Seleccionar el texto deseado, para poder visualizarla en la parte derecha de la pantalla y por ltimo pulsar el icono para que se muestre en el campo de texto de la nota.
En el caso en el que se desee agregar informacin adicional sobre una nota determinada se pueden realizar suplementos. Es importante mencionar que las notas no podrn ser modificadas o borradas del visor de notas o del documento en que fueron creadas, para ello, se utilizarn estos suplementos. JARA_AS_AE2_Hospitalizacin Enfermera_v2.0 Pgina 41 de 64
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Para crearlos, se crear una nota y en la pantalla de la nota clnica se marcar la casilla suplemento, aparecer una pantalla listando las notas que se tienen creadas, se selecciona la nota a la que se le desea crear el suplemento y se acepta, regresando nuevamente a la pantalla inicial de notas.
Aparece el botn
cual se le realizar el suplemento. Cuando se pulsa este botn cambia de texto a al pulsarlo vuelve a mostrar el campo para redactar la nota suplemento.
Las notas se ordenarn de forma descendente segn la fecha de creacin, es decir de la ms reciente a la ms antigua. Y los suplementos se ubicarn por debajo de la nota a la que se hizo referencia.
Dado que las notas pueden ser creadas desde distintas funciones, puede ocurrir que se estn visualizando las notas del paciente y en ese mismo momento otro profesional estar creando ms notas desde un documento o la HCE, por ello se cuenta con el botn JARA_AS_AE2_Hospitalizacin Enfermera_v2.0 que permite refrescar la pantalla y Pgina 42 de 64
mostrar notas que hubieran sido creadas cuando se est dentro del visor.
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Desde esta funcionalidad se imprimen todas las notas que contenga la vista.
Nota: Si se desean imprimir las notas clnicas independientemente, se realizar desde el historial del paciente.
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Es IMPORTANTE sealar que para evoluciones o revisiones, no es necesario entrar en el documento. Para ello se cuenta con la funcionalidad del Mdulo de NOTAS CLINICAS donde se harn las anotaciones que se consideren oportunas de acuerdo a lo descrito en el manual
5.1
DOCUMENTAR
Si se trata de una
evolucin o revisin y el paciente ya tiene un Informe de Continuidad de Cuidados creado para este episodio, podr acceder al documento mediante el botn , que acceder a la ventana donde
se encuentra el Informe de Continuidad de Cuidados , de manera que: Se crea un nuevo documento al acceder por primera vez en el episodio. Se crear una nueva versin del documento en los siguientes casos: o o La ltima versin del documento fue liberada. Cuando la ltima versin del documento no fue liberada y accede al documento un profesional distinto, entonces, se libera el documento anterior y se crea una nueva versin.
IMPORTANTE: Al crearse una nueva versin del documento se mantienen TODOS los datos de la versin anterior, esto es transparente para el profesional pero se deja constancia de las versiones en la vista de Documentos del Episodio.
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5.2
A continuacin aparecer una ventana para elegir el tipo de documento que se desea registrar: Se selecciona el Informe de Continuidad de Cuidados
Al accionar
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Continuidad de Cuidados donde se podrn visualizar los objetos que se van a incluir en el mismo, incluir datos relevantes del plan de cuidados, etc., que son explicados con ms detalle en el manual JARA_AS_AE2_PLAN DE CUIDADOS AE.
5.3
El documento consta de dos partes: 1. Encabezado: Incluye los Datos Personales del Paciente y la Barra de Herramientas, donde se pueden encontrar accesos a nuevas funcionalidades. 3. Cuerpo: consta de cinco pestaas bien diferenciadas, en la que se podr obtener y visualizar informacin relevante del paciente, como tratamientos activos, rdenes clnicas, etc., adems de poder introducir de forma rpida mucha informacin. Accionando las diferentes funciones se accede a la informacin del paciente registrada, pudiendo complementar la misma recogiendo nuevos datos. A continuacin se definen cada uno de los campos existentes en dichas pestaas.
La informacin que se obtiene e informa en ella corresponde a aquellos datos relevantes del paciente durante el inicio de la hospitalizacin, los campos que contiene se describen a continuacin: 5.3.1.1 MOTIVO DE INGRESO
En este apartado se documentar el motivo del ingreso a la hospitalizacin del paciente. Para introducir el cdigo del ingreso se pulsar sobre el icono .
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Aparecer la ventana que se muestra a continuacin, donde se realizar la bsqueda por cdigo o por descripcin del motivo. El sistema permite realizar la bsqueda por palabras o abreviando la bsqueda mediante asterisco * (Ej., si deseamos buscar apendicitis se puede poner todo el texto ape*).
En ese momento aparecer una nueva pantalla que contiene todas las coincidencias de la bsqueda realizada. Para seleccionar hacer doble clic sobre la opcin deseada o pulsar sobre el diagnstico deseado y (situado en la parte superior derecha de la pantalla). El sistema devuelve nuevamente a
Dentro de esta seccin tambin existe un campo de texto libre donde se puede ampliar el motivo de ingreso del paciente si as se desea. En caso no visualizar todo el texto descrito y se desee visualizar sin desplazarse con las barras se pulsar o doble clic sobre el recuadro del texto, donde se abrir .
una hoja que visualizar todo el texto. Para salir de esa pantalla se pulsa
Es importante mencionar que se cuenta con las siguientes funcionalidades para facilitar la redaccin de las notas o de cualquier campo de texto libre que se tenga en el documento, las funcionalidades son las siguientes:
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Importar un fichero local: Estos textos son personales, es decir, a nivel usuario. Para importar un texto que se tenga previamente guardado en la carpeta local de cada usuario se pulsa el icono (cargar fichero local). Si lo que se desea es guardar el texto que se ha escrito, (grabar como fichero
Aadir MT: Los MT (mdulos de texto) son a nivel general, es decir, creados previamente en el sistema, ya sea a nivel de rea o nivel SES. Para realizar esto, se pulsa la tecla F4, o
situndose en el campo de texto se hace clic derecho apareciendo el siguiente men de opciones:
Para seleccionar el campo de texto se pulsa sobre la opcin Aadir MT (Aadir Mdulo de Texto). Seguidamente se muestra una pantalla para poder filtrar el texto por rea de Salud, UO, Servicio y Usuario (previamente creado) y seleccionar el texto deseado para poder visualizarlo en la parte derecha de la pantalla. Por ltimo, marcar el icono para que se muestre en el campo de texto.
5.3.1.2
ANTECEDENTES
En esta seccin de la pantalla se pueden visualizar e importar datos procedentes de la historia del paciente como pueden ser Factores de Riesgo y Alergias en el caso en el que el paciente cuente con ellos. En caso ). Tambin se pueden visualizar los datos correspondientes a los Hbitos y Antecedentes a travs del botn el cual siempre estar activo contenga o no datos registrados. Si contiene datos contrario, estos campos estarn inactivos (
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Para importar Factores de Riesgo o Alergias se pulsar sobre los botones de los que se desee importar datos. El sistema mostrar una pantalla que contendr los Factores de Riesgo o Alergias que tenga documentado el paciente. Una vez realizada la seleccin se pulsa para aceptar o para salir sin importar nada.
Nota: Si se desea se puede escribir algn Factor de Riesgo o Alergia que no se encuentre documentado en el sistema. stos se anotarn en los campos de texto libre, pero solo ser dato informativo para el documento, es decir, que NO se le est registrando al paciente un Factor de Riesgo o Alergia en su historia, solo es para efectos del documento.
5.3.1.3
TRATAMIENTO ACTUAL
Al igual que en los campos Factores de Riesgo y Alergias, podemos importar los tratamientos activos que tuviera el paciente en ese momento. Para importar se seguir el procedimiento anteriormente descrito en Factores de Riesgo y Antecedentes. Si el paciente no contara con tratamientos documentados en Jara, el botn inactivo. estar
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Como siempre, el campo Comentario est disponible para realizar las indicaciones que se estimen oportunas. Nota: Es importante mencionar, que esta informacin slo afecta al documento, lo que NO quiere decir que si se aade algn tratamiento para el paciente, se est registrando un tratamiento en la historia del paciente o un tratamiento a seguir por algn profesional.
5.3.1.4
Campo de texto libre, donde se podr documentar de una manera rpida y sencilla aquellas cosas que se consideren relevantes y que se desee dejar constancia de ella.
5.3.2 PROBLEMAS/DIAGNOSTICOS
En esta pestaa se indican los problemas de enfermera del paciente que han
sido incluidos en el ICC desde el plan de cuidados del paciente. Tambin existe un campo de texto libre para realizar cualquier comentario que se estime oportuno.
NOTA: Cuando se quieren incorporar problemas/diagnsticos al plan de cuidados desde un ICC previamente exportado, desde el plan de cuidados del paciente se acceder a los mismos desde y en este caso estar activo el pulsador de lnea oportunos incorporar al plan. para seleccionar los problemas que se consideren
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NOTA: Cuando se quieren incorporar NOC y NIC al plan de cuidados desde un ICC previamente exportado, desde el plan de cuidados del paciente se acceder a los mismos desde caso estar activo el pulsador de lnea incorporar al plan. y en este
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5.3.4 EVOLUCIN
En este apartado se podr ir documentando la evolucin del paciente mediante la
5.3.4.1
Planes de cuidados
Apartado de texto libre, donde se introducirn aquellos planes de cuidado que se recomiendan durante la evolucin del paciente.
5.3.4.2
Notas de tratamiento
Las Notas de tratamiento solo se pueden visualizar, no se pueden crear, estas notas vienen de otros documentos creados por el mdico de tratamiento durante el mismo episodio. Estas notas se consideran muy tiles ya que el facultativo deja constancia a nivel informativo del tratamiento a seguir para un paciente.
5.3.4.3
Con estas notas, los profesionales enfermeros pueden dejar constancia de las incidencias surgidas durante los distintos turnos, as como la comunicacin entre ellos y dejar comentarios a tener en cuenta.
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Las notas creadas en este apartado se visualizarn en el resto de documento que tenga creado el paciente para un mismo episodio.
Tambin se visualizarn aquellas notas que hubieran sido creadas desde el puesto de trabajo clnico (Ver Manual JARA_AS_AE1+_Modulo de Notas Clnicas).
Para crear una nota se pulsar el botn donde se introducir el texto deseado.
Anulacin de las Notas de Enfermera En caso de error en la creacin de alguna nota, estas NO podrn ser borradas del documento, pero se pueden realizar suplementos de la nota que se desea. Para crear estos suplementos, se debe marcar la casilla suplemento, aparecer una pantalla listando las notas que se tienen creadas, se seleccionar la nota a la que se le desee crear un suplemento y se acepta. El sistema devuelve a la pantalla inicial de notas.
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Tras pulsar
, queda registrado el usuario que ha creado la nota junto con la fecha y hora.
Al final de la ventana existe un campo de texto libre Resumen donde se documentar con ayuda de las notas el resumen de la evolucin del paciente, este apartado se visualizar en el informe impreso. Existe la opcin de poder copiar los textos de las notas de los apartados anteriores, lo cual evita volver a teclear en estos campos la misma informacin. Para realizar esto, se seleccionan los textos deseados y se utilizan los botones de la barra de herramientas que se visualiza en la parte superior de la pantalla (otra opcin es con el campo seleccionado pulsar tecla Ctrl+C para copiar y Ctrl+V para pegar o clic derecho del ratn).
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Nota: Para imprimir una nota en concreto debemos hacerlo a travs del Historial del Paciente.
5.3.5 ALTA/TRASLADO
Esta pestaa 5.3.5.1 se compone de dos partes:
seguimiento.
Estas secciones, son campos de texto libre en los cuales se incluir toda aquella informacin que se desee, pudindose apoyar de las notas que se han creado en las distintas pestaas del documento. Todos los campos que contiene esta pestaa aparecen en el documento de alta del paciente.
5.3.5.2
Alta Enfermera.
Al pulsar
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5.4
Al guardar saldr un mensaje indicando si se desea grabar o liberar dicho documento. Si se pulsa se podr modificar el documento con posterioridad, pero, si por el contrario, se pulsa el documento quedar en modo lectura y no se podr modificar en ese momento.
Se pulsar Grabar si se desea seguir modificando el documento, y Liberar si no se desea modificar en el futuro dicho documento. Nota: Se recomienda pulsar documento automticamente directamente para ahorrar dar varios cliks y fijar el
As mismo tambin es posible la impresin del documento, para ello se pulsa sobre el icono de impresin, situado en la parte superior central de la pantalla. Es requisito imprescindible para la impresin del documento, que se haya guardado previamente. JARA_AS_AE2_Hospitalizacin Enfermera_v2.0 Pgina 56 de 64
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Si el documento no ha sido liberado o se liber sin haber completado el alta de enfermera, la visualizacin o impresin del documento tendr una marca de agua con el texto en diagonal Borrador, dicho texto desaparece en el momento en que se libera el documento.
Nota: Un documento puede pasar por los tres estados o directamente de estado RG a FI.
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REGISTRADO RG
Manual
PENDIENTE VERIF. PF
Manual
LIBERADO FI
donde se
seleccionar el estado al que se desea pasar el documento (PF o FI). Tambin se puede liberar directamente un documento, para ello se utilizar el botn .
Es importante mencionar que una vez elegida la opcin FI, si se pulsa el botn
o se
escoge la opcin liberar al guardar, el documento NO se podr modificar y solo se podr acceder en modo visualizacin.
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6.1
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6.2
PANTALLA Y FUNCIONALIDADES
Como se puede observar la pantalla se encuentra dividida en tres partes: Datos Generales. Movimientos no concluidos o pendientes. Funcionalidades.
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Si se selecciona ms de una prestacin aparecer una ventana informando el nmero de prestaciones que se ha seleccionado.
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Se pulsa
A continuacin aparecer una pantalla donde se indicar el motivo por el cual se desea anular la prestacin.
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que la prestacin seleccionada previamente desaparece. Para borrar un documento se procede con los mismos pasos.
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Los campos a rellenar son: La fecha de alta. El motivo y destino del paciente. El status del alta (Plan (Planificado) y Real (Desaparece del PTC)). Mdico de alta. Se rellena por defecto, en caso de estar vaco se har uso de la ayuda pulsando para desplegar el listado de profesionales mdicos y seleccionar el deseado. , se cierra la pantalla y el sistema devuelve al PTC.
NOTA: Si el alta se ha registrado en estado Plan, el paciente seguir apareciendo en el PTC. Cuando se desee dar el alta real y que desaparezca del PTC, se volver a entrar en el botn cambiar el estatus de PLAN a REAL. y se
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