Fisiologa Cardiovascular

Seminario I
ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA

Objetivos:

Comprender las bases inicas del potencial de membrana de reposo. Explicar los conceptos de gradiente qumico, gradiente elctrico y gradiente electroqumico Explicar el concepto de potencial de equilibrio electroqumico. Formular la ecuacin de Nernst y comprender su aplicacin. Comprender los conceptos de flujo inico neto y flujos unidireccionales. Predecir el sentido de la corriente neta de un in a partir de conocer su potencial de equilibrio y el voltaje de la membrana. Explicar el papel de la bomba Na+/K+ ATPasa en el mantenimiento de la diferencia de potencial de membrana. Diferenciar el concepto de estado de equilibrio del de estado estacionario. Diferenciar las clulas miocrdicas especializadas (llamadas lentas o clcicas) de las clulas miocrdicas ordinarias (llamadas rpidas o sdicas) en funcin de sus caractersticas electrofisiolgicas particulares.

Entender el concepto de actividad elctrica espontnea o automtica y conocer los mecanismos electrofisiolgicos que la originan. Identificar las distintas fases del potencial de accin de cada tipo de clula cardaca y explicar los fenmenos subyacentes que les dan origen. Entender el concepto de excitabilidad y el de perodo refractario. Comprender los fundamentos inicos de los perodos refractarios absoluto y relativo. Describir la secuencia de activacin elctrica temporal as como las vas normales de la conduccin del potencial de accin en el corazn.

Contenidos: Fundamentos biofsicos elctricos y electroqumicos: carga elctrica, campo elctrico, intensidad de campo elctrico, potencial elctrico y diferencia de potencial elctrico, capacitancia, intensidad de corriente, resistencia elctrica, conductancia elctrica, fuerza electromotriz, ley de Ohm. Elementos de un circuito de corriente continua: pilas, resistencias y capacitores. Nociones de corriente alterna. Potencial qumico y

electroqumico. Equilibrio electroqumico. Ecuacin de Nernst. Aplicacin de la ley de Ohm al flujo neto de un in. Estado estacionario y su aplicacin a un sistema de de compartimientos con desigual concentracin de iones, delimitados por membranas de permeabilidad selectiva. Contenidos fisiolgicos: bases inicas de la gnesis del potencial de reposo de las clulas cardacas. Canales inicos. Gradientes electroqumicos. Permeabilidad selectiva. Flujos inicos netos. Estado estacionario. Bomba sodio/potasio, bomba de calcio, intercambiador sodio/calcio. Potencial de reposo y potencial de accin. Bases inicas de las diferentes fases del potencial de accin cardaco. Automatismo, excitabilidad y conductividad. Caractersticas diferenciales entre las clulas contrctiles y las clulas especializadas del sistema de conduccin. Perodos refractarios absoluto y relativo. Origen y propagacin del latido cardaco. Propagacin del estmulo. Circuito elctrico equivalente. Propiedades elctricas pasivas y activas de las membranas de las clulas cardacas. Constante de tiempo y de espacio. Factores que determinan la velocidad de conduccin del estmulo. Estructura del sistema de conduccin cardaco.

Trabajo Prctico I
ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA

1) En un modelo celular hipottico nos encontramos con la siguiente distribucin inica:

Compartimiento intracelular

Compartimiento extracelular

Sodio Potasio Cloro Calcio Proteinatos

(presentan carga neta negativa a este pH)

15 mEq/l 150 mEq/l 5 mEq/l 10 -7 mEq/l

Mayor concentracin

145

mEq/l

4,5 mEq/l 103 mEq/l 2 mEq/l

Menor concentracin

Cmo espera que sean entre s las cargas positivas y negativas totales en cada uno de los compartimientos intra y extracelular?

2) Supongamos que esta clula es slo permeable al potasio: Por qu aparece una diferencia de potencial elctrico entre el interior y el exterior de la clula? Podra calcular su valor? Explique. [Considere que estamos a la temperatura corporal normal de 37 C, que la constante R de los gases es aproximadamente 8,3 Joules/ mol K, que la constante F (de Faraday) es de 96500 Coulombs/ equivalente]. En un sistema de ejes cartesianos que relacione el potencial de membrana en mV (utilizando la polaridad del interior celular) con el tiempo, grafique los gradientes qumico, elctrico y electroqumico para el sodio y el potasio.

3) Explique qu significa que un in est en equilibrio electroqumico.

4) Supongamos ahora que la clula es slo permeable al potasio y al sodio, pero diez veces ms al primero que al segundo: Qu sucede con el potencial de membrana? Explique Podra aproximar el valor del mismo sin utilizar una frmula preestablecida? En el mismo grfico que realiz para la pregunta 2, de potencial de membrana en funcin del tiempo, dibuje la evolucin de dicho potencial desde la situacin planteada por aquella pregunta a la situacin presente. Destaque en el grfico lo sucedido con el gradiente qumico, el gradiente elctrico y el gradiente electroqumico de los iones sodio y potasio.

5) En la situacin de la pregunta anterior, si la diferencia de potencial transmembrana est estable Cmo son entre s las corrientes netas de sodio y potasio? Qu pasara con las concentraciones de estos iones en los compartimientos intra y extracelular de mantenerse esta situacin durante mucho tiempo? Qu pasara con sus gradientes qumicos, elctricos y electroqumicos?

6) Explique en qu se diferencia una situacin de equilibrio (por ejemplo de equilibrio electroqumico para un in) de una situacin de estado estacionario.

7) Partiendo de la situacin anterior: Qu sucede con el potencial transmembrana si bruscamente aumenta la

permeabilidad para el sodio hasta hacerse diez veces la del potasio? Trace el cambio en el grfico utilizado en las preguntas anteriores. Qu sucede con las corrientes inicas de sodio y potasio en funcin del tiempo? Qu sucede con los gradientes qumico, elctrico y electroqumico de estos iones? Hay algn hecho fisiolgico donde ocurra algo similar?

8) Si el potencial de membrana de una clula cardaca en reposo coincide con el potencial de equilibrio electroqumico para el in Cloro, Por qu involucrar a iones como el Sodio y el Potasio en su gnesis? No sera ms fcil pensar que el Cloruro es el verdadero responsable del potencial de reposo?

9) Si comparamos la morfologa de un potencial de accin generado en una motoneurona con la del desarrollado en una clula muscular cardaca ordinaria encontramos una notable diferencia. Hay algn in cuyo rol sea decisivo para explicarla? Fundamente. Trace las curvas de variacin de potencial de membrana en funcin del tiempo comparativas.

10) Por qu el in Calcio no se encuentra en equilibrio electroqumico en condiciones fisiolgicas? Qu importancia fisiolgica tiene este hecho? En la situacin de la pregunta 4 y utilizando el grfico de potencial de membrana en funcin del tiempo marque los gradientes qumico, elctrico y electroqumico para el calcio, y comprelos con los de sodio y potasio.

11) Investigue: Qu tipo de mecanismo de trasporte es el intercambiador Sodio/Calcio? Cul es su ubicacin en la clula miocrdica? Es similar a la bomba Na+/K+ ATPasa?

12) En el registro grfico de la diferencia de potencial en funcin del tiempo de una clula miocrdica ventricular ordinaria, indique las diferentes fases y explique las bases inicas de cada una. Marque los perodos refractarios absoluto, relativo y efectivo. Cmo se explican?

13) Analice los potenciales de accin registrados en diferentes zonas del corazn

Nodo AV

100

200

300

Tiempo (mseg)

Destaque las diferencias ms importantes, las bases inicas y su importancia fisiolgica. Por qu en las clulas que muestran una notoria fase de meseta el potencial de membrana se mantiene constante durante algunas decenas de milisegundos?
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Por qu los potenciales de accin estn desfasados en el tiempo? Cmo se trasmite el frente de despolarizacin en la masa miocrdica? Por qu la amplitud de los potenciales de accin no decrece desde el origen fisiolgico del estmulo en el nodo sinusal, hasta las ltimas clulas miocrdicas ordinarias que se activan? No hay disipacin de energa?

14) Se presentan dos registros de potencial de accin caractersticos de las clulas del nodo sino auricular y del msculo ventricular ordinario

Cul presenta automatismo? Cmo muestran este hecho los grficos? Seale cul conduce ms rpido, d el fundamento electrofisiolgico. Y si las comparamos con una clula de la red de Purkinje? Complete con el resto de las caractersticas electrofisiolgicas que diferencian a una de la otra.

15) Qu importancia fisiolgica tiene el hecho de que algunas clulas del corazn tengan una fase de despolarizacin diastlica espontnea? Con lo aprendido hasta ac, la base inica de esta despolarizacin podra ser debida a: Una disminucin progresiva de la permeabilidad al potasio? Un aumento paulatino de la permeabilidad al calcio? Un aumento de la permeabilidad a cationes?

(No le pedimos que vaya a realizar experimentos, slo que establezca hiptesis razonables)

16) Cul de los registros que se muestran corresponde al potencial de accin de una clula del nodo sinusal y cul al de una clula de la unin aurculo ventricular? Fundamente su respuesta.

Calcule aproximadamente la frecuencia de descarga de cada una de ellas.

Seminario II
ELECTROCARDIOGRAFIA

Objetivos:

Establecer la relacin entre la actividad bioelctrica celular y el registro electrocardiogrfico. Comprender la aplicacin de la teora dipolar al registro extracelular y a distancia de la actividad elctrica cardaca. Asimilar la interpretacin vectorial de los frentes de despolarizacin y repolarizacin en el corazn. Conocer el sistema de derivaciones del registro electrocardiogrfico en los diferentes planos del cuerpo. Diferenciar los fundamentos del registro entre una derivacin monopolar y una bipolar. Entender los factores que determinan la polaridad, la amplitud y la duracin de las ondas del electrocardiograma. Conocer los principales bucles del vectocardiograma normal y cmo se reflejan en las ondas de las distintas derivaciones del ECG. Conocer los principales vectores que resumen la despolarizacin y repolarizacin auricular y ventricular. Describir adecuadamente las ondas del ECG, su amplitud, duracin y polaridad fisiolgicas en las diferentes derivaciones, as como los segmentos e intervalos que pueden establecerse. Establecer a partir del anlisis de un trazado electrocardiogrfico la presencia o no de ritmo sinusal, la frecuencia cardaca, la orientacin espacial de los principales vectores de la activacin auricular y ventricular.

Obtener la orientacin en el plano frontal del vector que resume la despolarizacin ventricular, conocido como eje elctrico cardaco.

Contenidos: Fundamentos biofsicos elctricos: Dipolo elctrico. Conductor volumtrico. Potencial elctrico en el campo de un dipolo. Registros uni y bipolares. Contenidos Fisiolgicos: Bases fisiolgicas del electrocardiograma. Convenciones elementales de la electrocardiografa. Tringulo de Einthoven; polaridades. Electrocardiograma normal. Las derivaciones electrocardiogrficas. Derivaciones bipolares. El sistema triaxial. Monopolares de los miembros. El sistema hexaxial. Las derivaciones precordiales. Vectores de despolarizacin y repolarizacin auricular y ventricular. Ejes elctricos, concepto y determinacin. El vectocardiograma. Las ondas electrocardiogrficas normales y los fenmenos que representan.
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Trabajo Prctico II:

ELECTROCARDIOGRAFA

Ejercicio 1:

El siguiente electrocardiograma corresponde a un adulto joven, sin antecedentes clnicos de relevancia

Qu fenmenos fisiolgicos tienen como expresin elctrica la onda P, el complejo QRS y la onda T del electrocardiograma? Qu determina que una onda del electrocardiograma sea positiva o negativa en una derivacin dada? Defina el ritmo cardaco y calcule la frecuencia cardaca. Determine la orientacin del vector promedio de activacin ventricular en el plano frontal. Porqu algunos fenmenos electrofisiolgicos normales del corazn pueden ser interpretados a partir de un modelo vectorial? No es esto demasiado matemtico para la medicina?

Ejercicio 2:

Un paciente de 60 aos de edad, de sexo femenino, que consulta por mareos, presenta el registro electrocardiogrfico que se muestra a continuacin:

Qu condiciones son necesarias para definir si el ritmo cardaco es sinusal o no? por qu? Concluya si el trazado anterior se corresponde con un ritmo cardaco normal Calcule la frecuencia cardaca Existe algn otro hallazgo a destacar en el trazado? Por qu normalmente la onda T en las derivaciones precordiales tiene polaridad positiva? Es una cualidad importante a corroborar en el trazado electrocardiogrfico?

Ejercicio 3:

Paciente de 70 aos, que consulta por sncope (prdida sbita de la conciencia y del tono postural, con recuperacin espontnea)

Determine el ritmo cardaco Calcule la frecuencia cardaca. En este ejemplo, da lo mismo calcular la FC a partir de la frecuencia de ondas P que de la frecuencia de complejos QRS? Qu hecho fisiopatolgico estara evidenciando este trazado?

Concluya que representa el intervalo PR y describa sus caractersticas normales En funcin de lo aprendido hasta ahora, que opinin le merece la activacin ventricular en este caso

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Ejercicio 4:

Paciente de 65 aos de edad, sexo masculino, que consulta por cuadro de dolor precordial opresivo, de 1 hora de evolucin, asociado a mareos y disnea (falta de aire)

Determine ritmo cardaco, frecuencia cardaca y eje de activacin ventricular El trazado electrocardiogrfico muestra un marcado supradesnivel del segmento ST en las derivaciones DII, DIII, aVF y V6 y, simultneamente un infradesnivel de dicho segmento en las derivaciones aVR, aVL, V2, V3 y V4. Puede considerarse normal este hallazgo? Qu estara indicando?

Ejercicio 5: El siguiente ECG corresponde a un adulto joven con historia de sncopes recurrentes y antecedentes familiares de muerte sbita

DI

V1

D II

V2

D III

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

Determine: ritmo cardaco, frecuencia cardaca y eje de activacin ventricular Qu opinin le merece la secuencia de activacin ventricular? Y la repolarizacin ventricular?

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Preguntas para reflexionar

1. Es lo mismo lo que registra una derivacin monopolar y una bipolar? 2. Por qu se dice que en la derivacin bipolar DI, el positivo? 3. La onda R en todas las derivaciones precordiales representa el mismo fenmeno fisiolgico espacio-temporal? 4. El complejo " QRS " debe tener siempre una onda Q en todas las derivaciones? Explique. hombro izquierdo es

Seminario III
MECANISMO DE CONTRACCION DEL MUSCULO CARDIACO CICLO CARDIACO VOLUMEN MINUTO

Objetivos:

Conocer las etapas secuenciales y mecanismos que participan del acoplamiento excitacin contraccin en la fibra miocrdica Interpretar el rol del Ca2+ en los mecanismos de contraccin y relajacin de las clulas cardacas Regulacin de la concentracin de Ca2+ intracelular. Comparacin entre el msculo cardaco y esqueltico. Discriminar el rol de las diferentes protenas contrctiles Entender el papel del ATP en ciclo de contraccin y relajacin miocrdicas Distinguir las diferentes fases del ciclo cardaco e interpretar las modificaciones secuenciales de presin y volumen en cada una de las cmaras del corazn Identificar los ruidos cardacos y conocer su correlacin con los eventos mecnicos del ciclo cardaco Correlacionar la actividad bioelctrica y mecnica del corazn Interpretar las distintas ondas del pulso venoso. Entender el concepto de volumen minuto cardaco diferencindolo del concepto de volumen sanguneo total. Explicar los mtodos para la medicin del volumen minuto cardaco Entender los fundamentos del funcionamiento del catter de Swan-Ganz

Contenidos: Fundamentos biofsicos mecnicos, hidrostticos e hidrodinmicos: Fuerza. Tensin. Presin. Caudal. Ecuacin de continuidad. Principio de Fick. Mtodos para medir el caudal. Contenidos fisiolgicos: Msculo cardaco: mecanismo de acoplamiento excitacin-contraccin. Rol de las distintas protenas contrctiles y del calcio. Factores que modifican la concentracin intracelular de calcio. Ciclo cardaco: perodos de eyeccin, de llenado e isovolmicos. El rol de las vlvulas cardacas, las razones de su dinmica. Presiones intracavitarias derechas e izquierdas, sus fundamentos. Correlacin de los fenmenos mecnicos, elctricos y acsticos. Pulso venoso, auriculograma y yugulograma. Volumen minuto cardaco: concepto y medicin. El catter de Swan-Ganz

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Trabajo Prctico III

MECANISMO DE CONTRACCION DEL MUSCULO CARDIACO CICLO CARDIACO VOLUMEN MINUTO

1) Analice el mecanismo de la contraccin cardaca a. Por qu para el proceso de acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo cardaco es indispensable la presencia de calcio extracelular mientras esto no es as en el msculo esqueltico? Cul es el fundamento estructural de este hecho? b. Cul es el papel del complejo troponina-tropomiosina? c. Por qu se considera a la miosina una molcula motor? Qu rol cumple el ATP? d. Cul es la base molecular de la relajacin del msculo cardaco? e. Por qu la inhibicin de la bomba sodio potasio ATPasa, como la producida por drogas como la digoxina, termina siendo un estmulo inotrpico? f. Qu rol cumple el sistema simptico en el proceso contraccin-relajacin? y el parasimptico? g. Qu consecuencias trae la inhibicin de la fosfodiesterasa en el msculo cardaco? Fundamente

2) Grafique esquemticamente la correlacin temporal de los siguientes fenmenos: Presin ventricular derecha e izquierda en funcin del tiempo Presin arterial artica y pulmonar en funcin del tiempo Presin auricular derecha e izquierda en funcin del tiempo Volumen ventricular derecho e izquierdo en funcin del tiempo Electrocardiograma Ruidos cardacos

Coloque una escala aproximada de los valores normales de cada parmetro.

3) Sobre el grfico anterior marque los perodos eyectivo, de llenado e isovolmicos. Indique la extensin de la sstole y de la distole.

4) En la curva de presin auricular derecha o izquierda destaque las ondas normales y explique los fundamentos de su gnesis.

5) La velocidad de llenado de los ventrculos es constante durante toda la distole? Por qu?

6) Por qu hay un punto en que los ventrculos dejan de llenarse? Eso ocurre simultneamente en ambos? Explique.

7) Qu parmetro define a que nivel de presin se abren las vlvulas sigmoideas artica y pulmonar? Qu factores pueden modificar el valor del mismo?

8) Cmo son entre s los valores de las presiones sistlicas de ambos ventrculos? Por qu?

9) Por qu llega un momento en que la presin en la aorta y en la arteria pulmonar supera a la de sus respectivos ventrculos? Ocurre simultneamente? Hay algn fenmeno acstico vinculado a este evento?

10) Con qu hecho est relacionado el primer ruido cardaco? Es normal auscultar un tercer y/o un cuarto ruido cardaco?

11) Qu relacin hay entre el QRS y el primer ruido cardaco?

12) Las oscilaciones del pulso venoso tienen el mismo origen que las del pulso arterial? Coinciden con las ondas de una curva que ya hemos visto? Por qu los clnicos hablan de un colapso inspiratorio normal de las venas yugulares externas durante una inspiracin profunda? Por qu la sstole auricular derecha genera un aumento de la presin en las venas yugulares? Origina acaso un flujo en sentido contrario?

13) Explique brevemente el mtodo de Fick para medir el volumen minuto cardaco.

14) Para qu sirve el catter de Swan-Ganz? Porqu el volumen minuto cardaco medido en la arteria pulmonar se aplica tambin a la circulacin sistmica? Hubiera sido igual medirlo en la vena cava inferior?

15) Cules son los valores normales del volumen minuto cardaco de reposo? Son independientes de la envergadura fsica del sujeto? Varan con el ejercicio fsico?

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Seminario IV
MECANICA CARDIACA I

Objetivos:

Comprender el comportamiento mecnico del msculo cardaco frente al estiramiento. Diferenciar los conceptos de elasticidad y distensibilidad Diferenciar la tensin activa de la pasiva Comprender la ley de Starling del corazn y sus consecuencias en el rendimiento mecnico del msculo cardaco Definir los conceptos de precarga, postcarga y contractilidad, y comprender su influencia en el rendimiento del msculo cardaco aislado.

Contenidos: Fundamentos biofsicos mecnicos e hidrostticos: Fuerza. Tensin activa y pasiva. Distensibilidad. Elasticidad. Ley de Hooke. Contenidos fisiolgicos: rendimiento mecnico del msculo cardaco aislado. Contraccin isomtrica e isotnica. Relaciones longitud-tensin, longitud-acortamiento y fuerza-velocidad. Precarga, postcarga y contractilidad. Ley de Frank-Starling. Estado inotrpico.

Trabajo Prctico IV
MECANICA CARDIACA I

Ejercicio N 1: En dos preparaciones de msculo papilar de vlvula mitral de gato sometidas a estiramientos progresivos se obtienen las siguientes tablas de valores de fuerza y longitud:

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Nota: hemos elegido en este caso utilizar para la fuerza una vieja subunidad del sistema tcnico, el gramo, debido a que por su extendido uso en la vida cotidiana le permite al alumno imaginar mejor el experimento [recuerde que la unidad de fuerza del Sistema Internacional de Unidades es el Newton (N) y que un gramo fuerza es igual a 9,8 x 10-3 N]

a. Con estos datos grafique la relacin entre las longitudes alcanzadas y fuerza de b. estiramiento correspondiente. c. A qu se debe que aparezca una fuerza durante el estiramiento? Cmo habrn d. podido medirla? Tiene alguna importancia el espesor del msculo papilar? e. Comparando ambas curvas punto a punto, concluya cul de ellas presenta mayor distensibilidad. f. Cul de las dos preparaciones muestra mayor rigidez?

g. Puede tomar un nico valor representativo de distensibilidad para cada preparacin? h. Cumplen estas preparaciones con la Ley de Hooke? i. Qu sentido tiene estudiar el comportamiento de un msculo cuando es sometido a estiramiento?

Ejercicio N 2: La siguiente tabla presenta una serie de longitudes alcanzadas en estiramientos progresivos, de una preparacin de msculo papilar de vlvula mitral de gato, con las fuerzas correspondientes al reposo y en otra columna las fuerzas obtenidas al provocar contracciones isomtricas mximas de dicho msculo a partir de cada uno de esas longitudes

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Longitud (mm) 10 11 12 13 14 15 16

Fuerza en reposo (g) 0,10 0,15 0,23 0,34 0,80 1,60 3,00

Fuerza isomtrica mxima (g) 0,20 2,00 3,80 5,60 7,40 9,20 11,00

a. Con estos datos grafique la relacin entre las longitudes alcanzadas y las fuerzas de estiramiento correspondientes.

b. Sobre el grfico anterior, trace la curva que representa la relacin entre las longitudes de estiramiento y las fuerzas isomtricas mximas obtenidas a partir de cada una de ellas.

c. Describa paso a paso como supone Ud. que se puede haber diseado este experimento.

d. Adems de la obvia diferencia numrica en el valor de las dos columnas correspondientes a las fuerzas. Qu diferencia cualitativa sustancial podra marcar entre ellas?

e. Qu sentido tiene obligar a un msculo a desarrollar fuerza sin permitirle acortarse?

f.

Por qu la fuerza isomtrica mxima aumenta con el estiramiento?

g. Con el mismo preparado muscular y sin haber cambiado las condiciones experimentales bsicas, simule una experiencia siguiendo estas instrucciones:

1ro) partiendo de una longitud de 10 mm, estire el msculo hasta 12 mm y trabe para evitar mayor estiramiento. Trace una curva representativa de los hechos en el grfico de longitud-fuerza.
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2do) cargue el preparado con un peso total de 1g y estimule por nica vez con una intensidad suficiente para desencadenar una contraccin. En el grfico de fuerzalongitud, diagrame todos los sucesos que supone ocurrirn.

Cul ser la longitud final alcanzada durante la contraccin? Hay algn segmento del trazado que es isomtrico? Explique. Qu ocurre luego del acortamiento mximo? Cul es la precarga de esta contraccin? Cul es la postcarga? Describa los sucesos moleculares ms importantes que deberan estar ocurriendo en las clulas musculares mientras se desarrolla esta contraccin nica.

h. Siempre con el mismo msculo grafique tres contracciones diferentes con estiramientos en reposo de 11, 12 y 13 mm respectivamente y una postcarga en todos los casos de 1g. Cul es la diferencia ms importante entre las contracciones? Cul es la precarga en cada caso? Cul de las contracciones desarrolla mayor fuerza? Cul es la longitud final del acortamiento mximo en cada caso? Hay alguna otra diferencia en el rendimiento comparativo de estas contracciones que no pueda visualizarse en el grfico? Concluya cul ha sido la influencia de la precarga en el rendimiento de estas contracciones.

i.

Grafique ahora tres contracciones con una precarga de 0,34 g y postcargas de 2, 4 y 6 g respectivamente Cul es la principal diferencia entre las contracciones? Cul es la longitud final durante la contraccin y el grado de acortamiento en cada caso? Cmo son los segmentos isomtricos en cada caso? Hay alguna otra diferencia en el rendimiento comparativo de estas contracciones que no pueda visualizarse en el grfico? Concluya cul ha sido la influencia de la postcarga en el rendimiento de estas contracciones.

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Ejercicio N 3: En el bao donde se encuentra el preparado muscular que estbamos utilizando en el ejercicio anterior se adiciona un digitlico, se efectan los mismos estiramientos progresivos y contracciones isomtricas obtenindose la siguiente tabla:

Longitud (mm) 10 11 12 13 14 15 16

Fuerza en reposo (g) 0,10 0,15 0,23 0,34 0,80 1,60 3,00

Fuerza isomtrica mxima (g) 0,2 4,0 7,8 11,6 15,4 19,2 23,0

a. Grafique las relaciones entre la longitud y las fuerzas de estiramiento y las fuerzas isomtricas mximas como lo hizo en el ejercicio N 2.

b. Compare las curvas obtenidas con las del ejercicio anterior y marque las diferencias que le parezcan ms importantes.

c. Hay cambios en la distensibilidad de la preparacin muscular?

d. Realice una contraccin con similares caractersticas de estiramiento y carga que la del punto (g) del ejercicio N 2. Es mayor la fuerza desarrollada? Es igual el grado de acortamiento? Hay algn parmetro del rendimiento muscular que no puede visualizarse en este grfico y que podra haber cambiado? Compare la pre y postcarga en ambos casos. Hay algn fenmeno molecular que pueda explicar los hallazgos?

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e. Trace ahora las tres contracciones del punto 8 del ejercicio N 2 pero en el marco actual. Enumere las cosas que cambian y las que permanecen constantes en ambos casos.

f.

Haga lo mismo de la pregunta anterior con las contracciones del punto (i) del ejercicio N 2

g. Depende la pendiente de la recta que relaciona la longitud con la fuerza isomtrica mxima del grado de estiramiento alcanzado en cada punto?

h. Qu consecuencias trae el hecho de que la relacin entre la longitud y la fuerza isomtrica mxima sea lineal

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Seminario V
MECANICA CARDIACA II

Objetivos:

Adaptar los conceptos del rendimiento mecnico de la fibra miocrdica aislada a las cavidades cardacas. Discriminar entre tensin y presin Aplicar la ley de Laplace a las cavidades cardacas Comprender la ley de Starling del corazn y su aplicacin a situaciones concretas del funcionamiento miocrdico Comprender las particularidades que adquieren los conceptos de precarga, postcarga y contractilidad al pasar del msculo aislado a las cavidades cardacas. Explicar como influyen las variaciones de la precarga en el rendimiento cardaco Explicar como influyen las variaciones de la postcarga en el rendimiento cardaco Entender a la contractilidad como una variable independiente de las condiciones de carga Diferenciar los efectos de la ley de Starling de los generados por la contractilidad Utilizar adecuadamente el loop de presin-volumen para la representacin de distintas situaciones de la mecnica cardaca Conocer cuales son los factores que influyen en la magnitud de la precarga, la postcarga y la contractilidad

Contenidos: Fundamentos biofsicos mecnicos e hidrostticos: Fuerza. Tensin activa y pasiva. Presin. Principio de Pascal. Formas de medir la presin. Distensibilidad. Elasticidad. Presin generada por una bomba. Trabajo volumtrico. Ley de Laplace. Contenidos fisiolgicos: Ley de Laplace aplicada a las cmaras cardacas. Presiones intracavitarias. Loop presin-volumen. Ley de Frank-Starling. Precarga, postcarga y contractilidad. Estado inotrpico. Regulacin homeomtrica y heteromtrica. Trabajo cardaco.

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Trabajo Prctico V
MECANICA CARDIACA II

Ejercicio n 1: Las tablas I y II presentan los valores de presiones y volmenes diastlicos del ventrculo izquierdo de dos pacientes.

Tabla 1 Volumen (ml) 50 70 90 110 Presin (mmHg) 2 3 6 12

Tabla 2 Volumen (ml) 50 70 90 110 Presin (mmHg) 3 6 10 18

Nota: aqu utilizamos unidades que no son del Sistema Internacional de Unidades debido a que son de uso corriente en los textos de Fisiologa. Recuerde que deberan usarse el m3 y el Pascal para volumen y presin respectivamente.

a. Grafique la relacin presin / volumen. b. Cul es el origen de la presin? Cmo fue posible medirla? Hay aqu alguna expresin de la presin hidrosttica? c. Compare la complianza de ambos ventrculos. d. Compare la elastancia. e. Hay un nico valor de elastancia y complianza para cada ventrculo? f. Qu influencia tiene la distensibilidad del ventrculo izquierdo en su funcin de bomba?

g. Qu importancia clnica tiene el estudio de esta propiedad? h. Cmo podra calcular la tensin intramiocrdica?

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Ejercicio n 2: La siguiente tabla presenta la correlacin entre una serie de volmenes diastlicos con sus correspondientes presiones de llenado y las presiones obtenidas al provocar contracciones isovolumtricas mximas en un ventrculo izquierdo.

a. Grafique la relacin entre volmenes y presiones diastlicas. b. Discuta que representa la tangente en cada punto de la curva obtenida. c. Grafique la relacin entre volmenes diastlicos y presiones sistlicas

isovolumtricas mximas. d. Cmo piensa que se obtuvieron las presiones isovolumtricas mximas? Qu sentido tiene efectuar dicho experimento en relacin con evaluar el rendimiento mecnico ventricular? e. Hay en ste ejemplo alguna evidencia de la ley de Starling del corazn? f. Cul es la diferencia fundamental entre la elastancia activa o sistlica (llamada tcnicamente E max) y la elastancia que podramos llamar pasiva o (mejor) diastlica?

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Ejercicio n 3: A continuacin se muestran los resultados obtenidos luego de tratar el mismo ventrculo del ejercicio anterior con amrinona (una droga que inhibe a la fosfodiesterasa cardaca)

a. Grafique la relacin entre volmenes diastlicos y presiones sistlicas isovolumtricas mximas b. Compare los resultados obtenidos con los del ejercicio anterior Qu diferencias observa entre ambas condiciones experimentales? c. Qu particularidad tiene la funcin obtenida en ambos casos? d. Qu representa la tangente de dicha funcin? e. Qu importancia tiene este parmetro en la evaluacin de la funcin ventricular? f. Depende este parmetro del valor del volumen y la presin diastlicos alcanzados en cada punto? Tiene influencia el nivel de estiramiento que alcanzan las fibras miocrdicas? Hay otros factores que puedan influenciarlo?

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Ejercicio n 4: Tomando como base los parmetros de funcin diastlica y sistlica del ejercicio n 2, grafique un loop de presin-volumen correspondiente a un ciclo cardaco segn los siguientes datos:

- presin de fin de distole: - volumen de fin de sstole: - presin arterial diastlica: - presin arterial sistlica:

8 mmHg 70 ml 80 mmHg 120 mmHg

a. Determine el volumen de fin de distole. b. Calcule el volumen sistlico y la fraccin de eyeccin. c. Podra calcular el volumen minuto cardaco? d. Determine la presin al inicio de la sstole. e. Determine la presin de fin de sstole. f. Marque en el grfico la sstole y la distole Cules son las fases isovolumtricas?

g. Calcule, aplicando la Ley de Laplace, la tensin de fin de distole y de fin de sstole .Asimile la forma geomtrica del ventrculo izquierdo a la de una esfera (Volumen de la esfera: 4/3 r3). Espesor medio de fin de distole 1 cm y de fin de sstole 1,5 cm. Qu significado tienen estos dos parmetros? h. Calcule el rea limitada por el loop presin-volumen aproximndola a la de un rectngulo. i. Qu significado tiene dicha superficie? Podra calcular la potencia desarrollada por el ventrculo izquierdo? j. Dada una curva de elastancia diastlica, cul es el determinante fundamental del valor del volumen de fin de distole alcanzado? k. De qu depende que el inicio del perodo eyectivo se produzca a un nivel de presin y no a otro mayor o menor? l. Dada una presin sistlica determinada, cul es el determinante fundamental del valor del volumen de fin de sstole?

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Ejercicio n5: a) Con el mismo ventrculo del ejercicio anterior, grafique dos loops de presin-volumen A y B, sin cambiar la distensibilidad, la presin arterial diastlica, la presin sistlica mxima y el volumen de fin de sstole, pero en el loop A con un volumen de fin de distole de 130 ml y en el B de 170 ml. a. Cul es la consecuencia ms importante del cambio del volumen de fin de distole? Analice los cambios en la precarga, postcarga, contractilidad y la fraccin de eyeccin. b. En la clnica, qu situaciones seran similares a estos ejemplos? c. Concluya cul es la influencia en el rendimiento mecnico que tiene la precarga. d. Hay en este ejemplo alguna evidencia de una ley fundamental de la fisiologa cardaca?

b) Grafique ahora dos loops C y D, con igual precarga y contractilidad que el ventrculo del ejercicio n 4, pero el C con una presin arterial diastlica de 50 mmHg y el D con una de 150 mmHg. a. Cul es la consecuencia ms importante del cambio de la presin arterial? b. Analice los cambios en la postcarga, la fraccin de eyeccin y el volumen residual. c. En la clnica, qu situaciones seran similares a estos ejemplos? d. Concluya cul es el rol de la postcarga en el rendimiento ventricular.

c) Grafique a partir del loop D, el cambio necesario de la precarga que restituira el volumen sistlico al valor original del ejercicio n 4. a. Cmo podra lograr esto en la prctica? b. Ahora en vez de variar la precarga, vare la contractilidad hasta obtener el mismo efecto restaurador del volumen sistlico. c. Cmo podra lograr esto en la prctica? d. Qu diferencia fundamental hay entre las dos compensaciones?

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Seminario VI
PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA- 1 PARTE

Objetivos:

Diferenciar los lquidos reales de los ideales Entender a la presin como una forma de energa por unidad de volumen. Discriminar los conceptos de presin lateral, frontal, cintica o cinemtica, hidrosttica y energa potencial gravitatoria por unidad de volumen. Conocer la aplicacin del Teorema de Bernoulli al aparato circulatorio Entender los efectos del campo gravitatorio sobre el aparato circulatorio Comprender y aplicar la Ley de Poiseuille al aparato circulatorio Entender el concepto de viscosidad, su aplicacin a la sangre circulante Discriminar entre flujo laminar y turbulento Conocer el N de Reynolds y los factores que lo determinan Fundamentar el comportamiento a lo largo del aparato circulatorio de la presin lateral, el caudal, la velocidad y la resistencia Aplicar los conceptos bsicos de la hemodinamia a situaciones clnicas concretas

Contenidos: Fundamentos biofsicos hidrodinmicos: Mecnica de fluidos. Lquidos ideales y reales. Teorema de Bernoulli. Presin lateral, frontal, cintica, hidrosttica y energa potencial gravitatoria por unidad de volumen. Viscosidad. Resistencia perifrica. Resistencias en serie y paralelo. Ley de Poiseuille. Flujo laminar y turbulento, el N de Reynolds. Efectos del campo gravitatorio sobre los circuitos hidrodinmicos. Contenidos fisiolgicos: Presin arterial y venosa. Resistencia perifrica. Comportamiento de la presin y de la velocidad circulatoria a lo largo de todo el circuito sistmico. Efectos de la bipedestacin sobre el caudal, la presin arterial y venosa. Pulso arterial, factores que modifican su propagacin y sus caractersticas.

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Trabajo Prctico VI
PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA- 1 PARTE

1) En el sistema de tubos que se muestra en la figura est circulando un lquido ideal. Indique cmo sern entre s las alturas de las columnas lquidas alcanzada en cada uno de los tubos verticales. Qu representan las alturas alcanzadas? Cambia la relacin de dichas alturas si el lquido se mueve de izquierda a derecha o viceversa? Qu ocurre si el lquido es real? Hay algn sector de nuestro aparato circulatorio que se asemeje a este ejemplo?

2) Volviendo a un lquido ideal que circula, indique como sern las alturas de las columnas lquidas en cada uno de los tubos del esquema. Importa la direccin del flujo? Fundamente.

3) En el arreglo de tubos que se esquematiza abajo est circulando un lquido ideal de izquierda a derecha, partiendo de una altura arbitraria de la columna lquida en el primer tubo de la izquierda indique las alturas alcanzadas en cada uno de los tubos fundamentando su respuesta. Qu ocurre con el caudal y la velocidad en los sectores A, B y C? Discuta que ocurrira de tratarse de un lquido real. Imagina algn ejemplo en el campo de la salud que pudiera representarse de esta forma?

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B A C

4) Qu cambios le introducira Ud. al esquema de la pregunta anterior para obtener un modelo que represente al lecho circulatorio desde la raz de la aorta hasta la aurcula derecha? Qu ocurrir con el caudal, la presin y la velocidad, a lo largo del mismo? Qu cambia si nuestro esquema se pone de pie?

5) Un aneurisma es una dilatacin segmentaria patolgica de un sector del rbol circulatorio provocada por diversas causas (debilidad congnita de la pared, enfermedades infecciosas, inflamatorias, isqumico-necrticas, etc.). Un paciente portador de una aneurisma de la Aorta abdominal es sometido a peridicas ecografas para medir el dimetro del mismo. Tiene algo que ver la Ley de Laplace con la preocupacin que tienen los mdicos del paciente? Qu sucede con la presin lateral, la presin cintica, la velocidad y el caudal si se compara al aneurisma con un sector normal inmediatamente proximal y distal? El comportamiento de cul de estos parmetros puede estar vinculado con la tendencia a formar peligrosos trombos en estas dilataciones?

6) Un paciente que est de pie tiene una presin media en una arteria humeral medida a nivel del corazn de 100 mmHg. Cul sera la presin media en una de las arterias tibiales posteriores a nivel retromaleolar, ubicada 1,30 m ms abajo, considerando que la prdida viscosa y el cambio en la velocidad son en realidad despreciables? Cmo sera la presin gravitacional en esta arteria si se la compara con la de la humeral? Cmo hizo para medirla? Por qu la presin lateral en una de las venas tibiales posteriores medida al mismo nivel es considerablemente menor?

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7) La enfermedad ateroesclertica se caracteriza, entre otras cosas, por provocar la reduccin de la luz de los vasos arteriales (estenosis). Qu sucede con la presin lateral justo dentro de la estenosis? Y con la velocidad circulatoria? Si se compara esta estrechez con el sitio inmediatamente distal: dnde hay ms posibilidades que se produzca turbulencia? Por qu?

8) Cmo se comportan la velocidad circulatoria, el caudal y la presin a lo largo de todo el circuito sistmico? Fundamente.

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Seminario VII
PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA- 2 PARTE

Objetivos:

Definir presin arterial, y conocer sus valores normales Comprender el origen de la presin arterial y los factores que la modifican Comprender el concepto de resistencia vascular Comprender y aplicar la Ley de Poiseuille al aparato circulatorio Entender el concepto de viscosidad, su aplicacin a la sangre circulante y los factores que la modifican Entender el concepto de resistencia perifrica, establecer el sitio del aparato circulatorio donde se halla su mayor valor, comprender los factores que la regulan Comprender los conceptos de resistencias en serie y en paralelo en el organismo humano Fundamentar la diferencia entre presin arterial sistmica y presin venosa sistmica Comprender las diferencias entre la presin arterial sistmica y la presin arterial pulmonar Comprender el concepto de pulso arterial y los factores que modifican sus caractersticas Aplicar los conceptos bsicos de la hemodinamia a situaciones clnicas concretas

Contenidos: Fundamentos biofsicos hidrodinmicos: Mecnica de fluidos. Lquidos ideales y reales. Viscosidad. Resistencia perifrica. Resistencias en serie y paralelo. Ley de Poiseuille. Flujo laminar y turbulento, el N de Reynolds. Contenidos fisiolgicos: Presin arterial: origen, factores que la determinan y mtodos de medicin. Resistencia perifrica: la importancia del radio vascular. Viscosidad sangunea, influencia del hematocrito. Comportamiento de la presin y de la velocidad circulatoria a lo largo de todo el circuito sistmico. Presin venosa: origen, factores que la determinan y mtodos de medicin. Presin arterial pulmonar. Resistencia vascular pulmonar.

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Trabajo Prctico VII

PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA- 2 PARTE

1) Si la presin arterial normal oscila en valores que van de 90 a 140 mmHg para la presin sistlica y de 60 a 90 mmHg para la diastlica. Por qu no se colapsan las arterias si la presin atmosfrica que soporta el cuerpo humano tiene valores alrededor de 760 mmHg? y las venas?

2) Por qu el corazn debe efectuar trabajo? Cmo puede estimar su valor? Es igual el trabajo de ambos ventrculos? Cmo puede evaluar la potencia?

3) Cuando Ud. est tomando la presin por el difundido mtodo de Korotkov, qu sucede durante el ciclo cardaco con el calibre de la arteria humeral utilizada cuando la presin en el manguito est en valores en el intervalo entre la presin sistlica y diastlica del paciente?

4) Por qu puedo decir que la presin arterial media es igual al producto del volumen minuto cardaco por la resistencia perifrica total? Cmo puedo averiguar en la prctica la resistencia perifrica total? Y la resistencia pulmonar? Cmo estn esas dos resistencias asociadas entre s? Por qu?

5) Por qu aumenta la presin arterial cuando se produce vasoconstriccin en el territorio arteriolar sistmico? Qu sucede con el volumen minuto cardaco?

6) En pacientes alrgicos a algn medicamento, alimento, picaduras de insectos, etc., el contacto con los mismos desencadena una reaccin que entre otras cosas produce la liberacin de sustancias vasodilatadoras. Este cuadro se denomina shock anafilctico y es potencialmente mortal.Qu ocurrira con la resistencia perifrica total si el radio arteriolar promedio aumentara al triple? Qu sucedera con la presin arterial y el volumen minuto cardaco?

7) La coartacin de la Aorta es una enfermedad congnita en la cual hay una reduccin del calibre de dicho vaso (estenosis) en un corto segmento ubicado inmediatamente distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. La resistencia representada por esta estenosis, est en serie o en paralelo con las resistencias vasculares equivalentes del tronco y los miembros inferiores? Por qu? Si el organismo mantuviera el volumen minuto cardaco
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constante, qu efecto podra tener una coartacin severa sobre la presin arterial de la mitad inferior del cuerpo? Y sobre la presin en la mitad superior? Qu ocurrira con el trabajo cardaco?

8) Cmo estn dispuestos entre s los sistemas arteriales de ambos miembros superiores, en serie o en paralelo? Por qu?

9) Para someter a dilisis a los pacientes con enfermedad renal grave se suele unir quirrgicamente una arteria como la radial en forma directa con una vena prxima como la ceflica (fstula arterio-venosa) Cmo es la resistencia de esta "va" si se la compara con el paso normal de la sangre desde esta arteria a dicha vena? Por qu? Hay algn cambio de la resistencia equivalente de todo el miembro superior luego de efectuada la fstula? Cmo son ahora comparativamente los caudales de ambos miembros superiores entre s? Y el volumen minuto cardaco?

10) Los pacientes con enfermedad bronquial crnica en sus fases ms avanzadas y severas presentan hipoxemia permanente (disminucin de la presin parcial de oxgeno arterial). Esto representa un estmulo para la hormona renal eritropoyetina que acta sobre la mdula sea generando un aumento en el nmero de glbulos rojos. Por qu esto puede obligar a los mdicos a practicar hemodilucin de la sangre del paciente (una especie de sangra moderna)?

11) Qu es el pulso arterial? Dnde puede percibirse? La onda de pulso se desplaza a la misma velocidad que el flujo sanguneo? Por qu en un individuo en posicin horizontal la presin mxima en una arteria femoral es mayor que la de la aorta torcica? No es que la sangre circula de mayor a menor presin?

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Seminario VIII
CONTROL DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO Y DE LA PRESION ARTERIAL FUNCION VENTRICULAR FUNCION ENDOTELIAL CIRCULACION CORONARIA

Objetivos:

Conocer los centros del Sistema Nervioso Central que participan de la regulacin de la presin arterial. Discriminar y fundamentar la accin de Sistema Simptico y Parasimptico sobre la frecuencia cardaca, la descarga sistlica y la resistencia perifrica. Conocer los mecanismos y la cadena secuencial de eventos desencadenados a partir de la activacin refleja de los barorreceptores arteriales Comprender la relacin entre la regulacin del volumen del compartimiento extracelular y del intravascular en particular, con el del volumen minuto cardaco y la presin arterial. Precisar los distintos mecanismos neurohumorales involucrados en la regulacin de la presin arterial. Conocer los distintos mtodos para evaluar la funcin ventricular, el volumen minuto cardaco, las resistencias vasculares sistmica y pulmonar. Conocer las funciones del endotelio y los mediadores que participan en ellas Comprender el rol del consumo del oxgeno miocrdico en la regulacin del flujo coronario. Conocer los principales determinantes del consumo miocrdico de oxgeno. Entender el rol que ejerce la compresin miocrdica sistlica sobre la resistencia del lecho coronario.

Contenidos: Fundamentos biofsicos: estudios radioisotpicos: ventriculograma, perfusin miocrdica, SPECT y PET. Ecodoppler cardaco y vascular. TAC y RMN cardacas y vasculares. Contenidos fisiolgicos: Centros bulbares de control e integracin. Influencias suprabulbares. Papel del Sistema nervioso autnomo simptico y parasimptico en el control de las propiedades cardacas y del sistema vascular perifrico. El barorreflejo. Receptores perifricos de estiramiento, quimiorreceptores. El sistema renina-angiotensina-aldosterona.

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Funcin ventricular sistlica y diastlica: fraccin de eyeccin, dP/dt. El cateterismo cardaco, el ventriculograma radioisotpico, el ecodoppler cardaco. Funcin endotelial. Caractersticas de las clulas endoteliales. Participacin del endotelio en la regulacin del tono vascular. Sustancias de accin vasoconstrictora y vasodilatadora. Concepto de disfuncin endotelial. Circulacin coronaria: su relacin con el consumo de oxgeno miocrdico. Determinantes del consumo de oxgeno miocrdico. Flujo coronario durante el ciclo cardiaco. Compresin sistlica. Reserva coronaria. Autorregulacin de la circulacin coronaria. Mecanismos nerviosos y humorales involucrados.

Trabajo Prctico VIII

CONTROL DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO Y DE LA PRESION ARTERIAL FUNCION VENTRICULAR FUNCION ENDOTELIAL CIRCULACION CORONARIA

1) Una persona en buen estado de salud, al ponerse de pie bruscamente experimenta un pequeo mareo provocado por hipotensin arterial. Por qu puede haberle ocurrido esto? Describa los mecanismos que se ponen en juego para volver la presin a la normalidad.

2) Por qu los frmacos bloqueadores de los receptores beta 1 provocan tpicamente bradicardia? Por qu los bloqueadores de los receptores alfa 1 son tiles en el tratamiento de la hipertensin arterial? Por qu la bradicardia sintomtica se trata con atropina?

3) Qu ocurre con la frecuencia cardaca si al mismo tiempo se bloquean los receptores beta 1 y muscarnicos? Por qu?

4) Un paciente de 25 aos de edad al que se le ausculta un soplo a nivel abdominal, se le comprueba por Ecodoppler un aumento muy importante en la velocidad de la sangre en un segmento de una de sus arterias renales. Haba sido derivado a este estudio por presentar cifras de presin arterial de 180/120. Esta presin arterial es normal? Qu relacin puede tener esto con el soplo en el abdomen?

5) La visin actual de la insuficiencia cardaca propone que, ms all de la causa primaria de la misma (infarto agudo de miocardio, hipertensin arterial, valvulopatas, enfermedad de

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Chagas), el pronstico est marcado por el efecto descontrolado de algunos sistemas fisiolgicos de compensacin. Con esta interpretacin, bloqueando con frmacos dichos circuitos, la teraputica moderna ha logrado disminuir notoriamente la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen esta grave enfermedad. Ya que al principio son fisiolgicos, cules podran ser a su entender esos mecanismos?

6) Por qu la fraccin de eyeccin se utiliza para medir la funcin ventricular? Evala especficamente la contractilidad? Est influida por la pre y postcarga? Qu mtodos puede utilizar para calcularla?

7) Un paciente fumador de 55 aos que haba consultado por dolor de pecho es derivado para realizarle un ventriculograma radioisotpico. El estudio muestra que en reposo la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es de 65 % y la del ventrculo derecho es de 55 %. Son normales estos valores? Si es as, cmo son entre s los volmenes de fin de distole de ambos ventrculos? Desde el punto de vista fisiolgico, tendra sentido hacerle un ventriculograma de esfuerzo? Y un estudio de perfusin miocrdica? Por qu?

8) Un paciente aoso que haba sido derivado desde un geritrico est siendo monitoreado en una unidad de cuidados intensivos con un catter de Swan-Ganz porque est hipotenso y no orina. La presin de la aurcula derecha es de 2 mmHg, la presin media de la arteria pulmonar es de 17 mmHg, la presin de enclavamiento pulmonar (presin wedge) es de 11 mmHg, la presin arterial sistmica media es de 60 mmHg, la frecuencia cardaca es de 100 latidos/minuto y volumen minuto calculado por termodilucin es de 2 litros/minuto. El mdico a cargo interpreta la situacin como de hipovolemia (disminucin del volumen del compartimiento intravascular) y "expande" con 200 ml de solucin fisiolgica. Luego de esto, el paciente experimenta una sensacin de falta de aire (disnea) y los datos del catter flotante son: presin de aurcula derecha 2 mmHg, presin media pulmonar 31 mmHg y la presin wedge 25 mmHg; la presin arterial media, la frecuencia cardaca y el volumen minuto no experimentan cambios significativos. El anlisis de estos datos, le permiten sacar alguna conclusin acerca de la funcin ventricular? En ese sentido, hay alguna diferencia entre los dos ventrculos? Cmo es el volumen sistlico de cada uno de ellos? Qu opina acerca de la precarga, la postcarga y la contractilidad derecha e izquierda? y la funcin diastlica?

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Por qu subi la presin pulmonar si la resistencia vascular pulmonar se mantuvo constante? Por qu el paciente est taquicrdico? Por ltimo, hizo bien el mdico al expandir a este paciente?

(Nota: si les parece que las preguntas son demasiadas, piensen en todas las que van a tener que responder cuando les toque estar "en la piel" de nuestro criticado colega)

9) El ecodoppler cardaco permite medir la velocidad de la sangre en distintos puntos del corazn y en funcin del tiempo. De esta forma, en el tracto de entrada ventricular se describen fundamentalmente una onda de velocidad llamada E que corresponde al llenado rpido y otra onda llamada A que es ocasionada por la sstole auricular. Cmo espera que sean entre s las magnitudes normales de dichas ondas? Por qu? Qu podra ocurrir con este patrn si el ventrculo estudiado presentara una falla de la funcin diastlica por severa alteracin de la relajacin miocrdica? Por qu la ateroesclerosis coronaria avanzada produce comnmente este fenmeno?

10) Para valorar la funcin endotelial se somete a un paciente a la prueba de hiperemia braquial reactiva. Se comprime con un esfigmomanmetro por encima de la presin sistlica durante 5 minutos. Se mide por ecodoppler de la arteria humeral el dimetro de la misma y el flujo pre y post compresin. Desde el punto de vista fisiolgico: Cul es la respuesta esperada? Por qu esta prueba sirve para evaluar la funcin endotelial? Hay alguna sustancia liberada por el endotelio que se oponga a esta respuesta?

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11) Observe el siguiente grfico, analcelo y explique qu representa.

a) Cul es el principal determinante del flujo sanguneo coronario? b) Cmo es la extraccin de oxgeno que realiza el miocardio y qu consecuencias tiene este hecho? b) Qu factores determinan el consumo de oxgeno miocrdico?

12) El flujo de la coronaria izquierda disminuye durante la sstole y aumenta durante la distole a) Por qu sucede este fenmeno? b) Qu ocurre en al coronaria derecha y por qu? c) Cmo afecta la taquicardia y la bradicardia al flujo sanguneo coronario? d) Qu entiende por autorregulacin del flujo coronario?

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Gua de Trabajos Prcticos Fisiologa Respiratoria Seminario I

VENTILACION PULMONAR Y ALVEOLAR. BIOFSICA APLICADA A LA FISIOLOGA RESPIRATORIA

Objetivos:

Diferenciar los conceptos de respiracin y ventilacin Diferenciar los conceptos de ventilacin y hematosis. Comprender los factores que determinan la presin parcial de un gas en una mezcla gaseosa. Conocer la composicin gaseosa de la atmsfera, del espacio muerto y del aire alveolar. Comprender el rol del vapor de agua respecto de la presin parcial de los gases respiratorios. Expresar los volmenes respiratorios en las diferentes condiciones de estado utilizando adecuadamente la ecuacin general del estado gaseoso. Entender la composicin del aire alveolar a partir de un modelo de estado estacionario Interpretar el estado ventilatorio de un individuo a partir de variables fisiolgicas Comprender el concepto de espacio muerto y su implicancia en la fisiologa respiratoria Distinguir la ventilacin alveolar de la pulmonar. Aplicar las leyes fsicas relacionadas al estado gaseoso para la interpretacin de problemas fisiolgicos

Contenidos: Fundamentos Biofsicos: Ecuacin general del estado gaseoso. Ley de Boyle. Presin de vapor. Ley de Dalton. Ley de Fick. Contenidos Fisiolgicos: Concepto de respiracin. El oxgeno y su papel en el metabolismo celular. Composicin del aire atmosfrico. Presin atmosfrica. Ecuacin del gas alveolar. La cascada del O2. Concepto de ventilacin pulmonar. Concepto de ventilacin alveolar. Ecuacin de Bohr. Espacio muerto. Relacin espacio muerto/ volumen corriente.

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Trabajo Prctico I
VENTILACION PULMONAR Y ALVEOLAR. BIOFISICA APLICADA A LA FISIOLOGIA RESPIRATORIA

1- Por qu debera transformar desde condiciones ATPD a BTPS un volumen de aire obtenido de la espiracin de un paciente? Cmo podra hacerlo?

2- En 4 recipientes de un litro tenemos: N2 a una presin de 597 mmHg. O2 a una presin de 159 mmHg. CO2 a una presin de 0,3 mmHg. Vapor de agua a una presin de 3,7 mmHg respectivamente

Cul ser la presin total en mmHg, si los cuatro gases son mezclados en un

nico

recipiente de 4 litros a temperatura constante? Y si el volumen total es de 1 litro? Cules sern las presiones parciales del O2 y del N2 en ambos casos? 3- Porqu para calcular la presin parcial alveolar de O2 (PAO2) a partir de la presin parcial de O2 inspirada (PIO2) debo de alguna manera "restar" la presin de vapor saturado a 37 C y la presin parcial arterial de CO2 (Pa CO2) ? No son sustancias que "suman" sus presiones parciales al aire inspirado para obtener una presin total?

4- Siguiendo el razonamiento de la pregunta anterior, cmo es la presin parcial inspirada de N2 (PIN2) comparada con la alveolar (PA N2)? Por qu? 5- Si una persona realiza una maniobra de apnea (suspensin de la ventilacin), qu sucede con la presin parcial alveolar de O2 (PAO2) y la CO2 (PA CO2)? Y la presin parcial alveolar de N2 (PAN2)? Por qu? 6- Si el N2 no participa en la respiracin celular, no sera mejor respirar O2 puro? 7- Explique el concepto de Ventilacin Qu diferencia hay entre la ventilacin pulmonar y la alveolar? Cul elegira para saber respecto de la salud de su paciente? Cmo se calculan?

8- Un paciente presenta una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto, Es normal?

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Est hiperventilando?

9- Por qu podemos decir que la ventilacin alveolar es aproximadamente igual al volumen de CO2 exhalado en la unidad de tiempo dividido por la concentracin fraccional de CO2 en el gas alveolar? Tiene esta estimacin alguna relacin con algn principio que usted haya tenido que utilizar recientemente?

10- Por qu la presin parcial arterial de CO2 (PaCO2) es una medida fidedigna de la ventilacin alveolar de un paciente y no la presin parcial arterial de O2 (PaO2)? 11- Por qu la diferencia entre la presin parcial arterial de CO2 (Pa CO2) y la presin parcial de CO2 en el aire espirado (PECO2) tiene relacin directa con el volumen del espacio muerto fisiolgico? Al parecer hay un principio que aparece en todos lados.

12- Un paciente internado en una Unidad de Cuidados Intensivos se encuentra cursando un cuadro de Neumona grave. Al examen fsico se constata una frecuencia ventilatoria de 35 ciclos por minuto. Los gases arteriales muestran los siguientes parmetros: PH 7,32, PaO2 60 mmHg, Saturacin de hemoglobina 90%, PaCO2: 48 mmHg. Con estos datos, usted puede asegurar:

a- El paciente se encuentra hiperventilando ya que tiene aumentada la frecuencia ventilatoria b- El paciente se encuentra hipoventilando porque presenta la PaO2 disminuida c- El paciente se encuentra hipoventilando porque tiene aumentada la PaCO2 d- No se puede conocer el estado de la ventilacin alveolar porque faltan datos que me permitan calcular el volumen inspiratorio y el espacio muerto

13- A un individuo que en condiciones basales normales ventila a una frecuencia de 16 ciclos/minuto y maneja un volumen inspiratorio de 600 ml se le pide que voluntariamente modifique su ritmo ventilatorio haciendo inspiraciones ms frecuentes y menos profundas. De tal manera, su frecuencia pasa a ser de 32 ciclos por minuto y su volumen inspiratorio de 300 ml. Qu implicancias trajo este cambio en la ventilacin pulmonar? Y en la alveolar? Cmo espera encontrar la PaCO2 en un caso y en el otro? Y la relacin Vm/Vt (Ventilacin espacio muerto/ventilacin total)?

14- Qu diferencia hay entre la ventilacin y la hematosis?

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Seminario II
MECANICA VENTILATORIA. ESPIROMETRA

Objetivos:

Comprender la importancia de la interrelacin trax-pulmn en la mecnica ventilatoria Describir las diferentes fuerzas que interactan en los procesos de inspiracin y espiracin Explicar el papel que cumple el surfactante pulmonar en la mecnica ventilatoria Conocer los diferentes volmenes y capacidades pulmonares. Conocer las pruebas para evaluar los volmenes y capacidades pulmonares, as como tambin sus limitaciones Entender el concepto de compresin dinmica como un determinante de la variacin de la resistencia de las vas areas durante el ciclo respiratorio y en ante diferentes maniobras. Explicar los fundamentos biofsicos-fisiolgicos que justifican las variaciones regionales de la ventilacin y la perfusin pulmonar Interpretar una curva volumen-tiempo normal y describir las alteraciones presentes en los sndromes restrictivos y obstructivos Interpretar una curva flujo-volumen normal y describir las alteraciones presentes en los sndromes restrictivos y obstructivos

Contenidos: Fundamentos biofsicos mecnicos, aerostticos y aerodinmicos: Elasticidad. Complianza. Tensin superficial. Ley de Laplace aplicada al alvolo pulmonar. Ley de Poiseuille aplicada al flujo areo en tubos. Resistencia. Contenidos fisiolgicos: Msculos respiratorios. Propiedades elsticas del pulmn. Tensin superficial, surfactante pulmonar. Propiedades elsticas de la pared torcica. Resistencia de las vas areas. Compresin dinmica. Presiones durante el ciclo respiratorio. Trabajo respiratorio. Volmenes y capacidades pulmonares. Distribucin regional de la ventilacin y perfusin pulmonares. Espirometra

Trabajo Prctico II
MECANICA VENTILATORIA. ESPIROMETRIA

1- Cmo hace el organismo humano para desplazar aire hacia los alvolos pulmonares? Cules son las fuerzas puestas en juego?

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2- Un paciente ha sufrido una herida de arma blanca en el trax que ha puesto en comunicacin el espacio pleural con el exterior Puede esto ocasionar una alteracin de la mecnica ventilatoria? Por qu?

3- Un preparado animal de pulmn aislado es insuflado en una ocasin con aire y en otra con solucin fisiolgica hasta volmenes iguales En cul de los dos experimentos habremos alcanzado mayor presin? Por qu? Cul de los dos tiene mayor complianza?

4- Las dos pompas de jabn que se esquematizan abajo, acaban de ser conectadas por un tubo Se vaciar una en la otra? De ser as cul en cul? Qu tiene que ver esto con la dificultad respiratoria grave de los neonatos prematuros? Y con la ley de Laplace?

5- Cules son los alvolos mejor ventilados en un individuo normal de pie? Por qu?

6- La inspiracin es siempre un proceso activo? Como contrapartida: la espiracin es siempre un proceso pasivo? Fundamente.

7- Cuando el aire fluye por el rbol respiratorio experimenta una disminucin de la presin en la misma direccin del flujo Por qu? Cmo se vincula esto con la compresin dinmica de las vas areas?

8- En qu sitio anatmico del aparato respiratorio reside la mayor resistencia al flujo areo?

9- Es constante la resistencia de las vas areas durante el ciclo respiratorio? Explique.

10- Defina conceptualmente: volumen corriente, volumen del espacio muerto, volumen residual,
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capacidad pulmonar total, capacidad vital, capacidad residual funcional. En cada caso proponga un valor medio que pueda considerarse normal.

11- Las siguientes curvas Volumen/Tiempo corresponden a: un paciente normal, un paciente con patologa obstructiva y un paciente con patologa restrictiva.

Por qu la espirometra es un mtodo que me sirve para evaluar si existe alguna alteracin de tipo obstructivo o restrictivo en el aparato respiratorio? Si en una espirometra un paciente tiene disminuido su volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) para su edad, sexo y estatura, Puedo distinguir entre un trastorno

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obstructivo de la va area y uno restrictivo? Por qu? Qu representa la tangente de la curva volumen tiempo?

12- La siguientes curvas Flujo/Volumen corresponden a un individuo normal, con la particularidad de que se llevaron a cabo con esfuerzos espiratorios crecientes.

Qu diferencias puede observar? Por qu vara el flujo espiratorio pico pero los flujos finales se mantienen relativamente constantes?

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13- En este caso, las siguientes curvas corresponden a 3 individuos diferentes y en todos los casos fueron realizadas a mximo esfuerzo

Qu datos de la fisiologa de estos pacientes aporta el anlisis de los trazados? Por qu una curva Flujo/Volumen me permite visualizar en forma directa si estoy frente a un trastorno restrictivo u obstructivo?

14- Puedo medir la capacidad residual funcional con un espirmetro respirando aire? Por qu? En qu principio se basa la medicin de la capacidad residual funcional con Helio? Explique (Esperamos que finalmente hayan aprendido dicho principio)

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Seminario III
TRANSPORTE DE GASES. DIFUSION ALVEOLO CAPILAR. CIRCULACION PULMONAR

Objetivos:

Explicar las variables en juego en el proceso de difusin alvolo-capilar Comprender los conceptos de gases membrano-dependientes y flujo-dependientes. Explicar como influyen las diferencias entre el transporte de O2 y CO2 en el contenido arterial de dichos gases Determinar cul es el principal limitante para el transporte de O2 Establecer un paralelismo entre el nivel de PaO2 y el grado de saturacin de la Hemoglobina Poder calcular el contenido arterial de O2, su oferta distal y el consumo de dicho gas Establecer y explicar las diferencias hemodinmicas entre la circulacin pulmonar y la sistmica Conocer la desigual distribucin de la perfusin pulmonar en un individuo normal con los cambios en la posicin de su cuerpo.

Contenidos: Fundamentos Biofsicos: Solubilidad de un gas en un lquido. Ley de Henry. Bases fsicas de la difusin. Ley de Fick de la difusin. Ley de Poiseuille. Presin hidrosttica. Contenidos Fisiolgicos: Difusin pulmonar: concepto. Participacin de la membrana alvolo-capilar y del factor sanguneo. Gases membrano y perfusin dependientes. Capacidad de difusin. Evaluacin de la capacidad de difusin de la membrana alvolo-capilar: DLCO. Transporte de O2. Curva de saturacin de O2 de la hemoglobina. Concepto de oferta distal de O2 y diferencia arteriovenosa de O2. Consumo de O2. Concepto de hipoxemia y sus causas. Diferencia entre hipoxia, hipoxemia y anemia. Transporte de CO2, sus diferencias con el transporte de O2. Interrelacin entre el transporte de CO2 y el de O2. Efecto Bohr. Efecto Haldane. Evaluacin del transporte de gases por la sangre: oximetra, capnografa y gasometra arterial. Papel del aparato respiratorio en la regulacin del medio interno. Caractersticas de la circulacin pulmonar. Diferencias con la circulacin sistmica. Distribucin del flujo pulmonar en una persona en posicin de pie y acostada.

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Trabajo Prctico III

TRANSPORTE DE GASES. DIFUSION ALVEOLO-CAPILAR. CIRCULACION PULMONAR

1- La presin parcial de un gas disuelto en la sangre, es una medida de la cantidad total o de la concentracin? Por qu utilizo una unidad de presin como el mm de Hg si la sustancia ya no est en estado gaseoso? Si la presin parcial de O2 arterial normal est en el orden de 100 mmHg y la de CO2 en 40 mmHg Significa esto que la cantidad de O2 disuelto es mayor que la de CO2?

2- Si el CO2 es obviamente ms pesado que el O2, por qu su capacidad de difusin es mayor que la de ste? Qu importancia tiene esto vinculado a los mecanismos de hipoxemia?

3- Qu tiene que ver la enorme cantidad de alvolos que posee el pulmn con la ley de Fick?

4- Por qu se utiliza al monxido de carbono para evaluar la capacidad de difusin pulmonar? Hay alguna ley biofsica que pueda ayudarme? Por qu debo tener cuidado con la concentraciones utilizadas?

5- Si el O2 tiene la capacidad de disolverse en la sangre Porqu necesito a los glbulos rojos para transportarlo? Cmo se calcula el contenido arterial de O2? 6- Si la presin parcial de O2 arterial (PaO2) representa el O2 disuelto y ste es slo una pequea parte del contenido arterial del mismo, por qu los mdicos se obsesionan tanto con dicho parmetro?

7- Si una persona normal respira O2 al 100%, aumenta mucho el contenido arterial de dicho gas? Por qu entonces a los pacientes severamente hipoxmicos se les administra mezclas con fracciones inspiradas (FI O2) altas? 8- Mencione a los principales factores que desvan la curva de disociacin de la Hemoglobina hacia la derecha y explique la importancia que tienen en la entrega de O2 a nivel tisular. 9- Hay dos protenas presentes en los glbulos rojos que son decisivas para permitir el normal transporte del dixido de carbono desde los tejidos hasta el pulmn Cules son?
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10- Qu otro parmetro necesito para calcular el consumo de O2 de un paciente si ya tengo la diferencia arterio-venosa de dicho gas? Por qu?

11- La diferencia arterio-venosa de O2, es igual en los distintos rganos? Puede cambiar en situaciones fisiolgicas?

12- Por qu el sistema bicarbonato/ cido carbnico es fundamental en la regulacin del equilibrio cido-base? Qu tiene que ver con esto el aparato respiratorio?

13- Normalmente, la presin media en la arteria pulmonar es significativamente menor que la presin media en la aorta. Discuta cules de las siguientes afirmaciones son justificaciones vlidas para este hecho:

La contractilidad del ventrculo derecho es significativamente menor que la del izquierdo debido a que su espesor es menor La precarga del ventrculo derecho es significativamente menor que la del izquierdo La resistencia vascular pulmonar es significativamente menor que la resistencia vascular sistmica La constitucin de la pared de la arteria pulmonar es significativamente menos elstica que la de la aorta El caudal que maneja el circuito pulmonar es significativamente menor que el que maneja el circuito sistmico

14- Como se distribuye la perfusin sangunea en las diferentes zonas del pulmn en un individuo sano de pie. Y acostado?

15- En condiciones fisiolgicas se puede estimar adecuadamente la presin arterial media a partir de la siguiente ecuacin: PAM = volumen minuto x resistencia vascular sistmica. Sin embargo, al extrapolar este planteo a la circulacin pulmonar planteando que: PAMP= volumen minuto x resistencia vascular pulmonar, estamos cometiendo un error. Descbralo

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Seminario IV
RELACION VENTILACION PERFUSION (V/Q) REGULACION DE LA VENTILACION HIPOBARIA. HIPERBARIA

Objetivos:

Explicar las bases fisiolgicas de la relacin V/Q normal Entender a la alteracin de la relacin V/Q como un mecanismo de hipoxemia y explicar los mecanismos compensadores puestos en juego Concepto de cortocircuito y admisin venosa. Explicar los mecanismos de regulacin de la ventilacin, diferenciando los distintos estmulos ventilatorios y respuestas esperadas Explicar desde una base fisiolgica las modificaciones cardio-respiratorias que ocurren durante la adaptacin a la altura y a la hiperbaria.

Contenidos: Contenidos fisiolgicos: Relacin V/Q: concepto. Alteracin de la relacin V/Q. Importancia en la prctica clnica. Cortocircuito funcional o falso cortocircuito (zonas de baja V/Q). Generalidades sobre el control de la ventilacin. Centros ventilatorios centrales. Control voluntario e involuntario. Quimiorreceptores de ubicacin central y perifrica. Otros receptores. Reflejos respiratorios. Control nervioso y humoral del tono bronquial. Variaciones fisiolgicas en la ventilacin en la altura. Modificaciones cardio-respiratorias durante la aclimatacin. Hiperbaria.

Trabajo Prctico IV
RELACION VENTILACION PERFUSION REGULACION DE LA VENTILACION HIPOBARIA E HIPERBARIA

1- Qu influencia tienen las diferencias existentes entre las curvas del contenido sanguneo en funcin de la presin parcial de O2 y CO2 sobre los efectos compensadores de la hiperventilacin que se produce frente a las alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin?

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2- Un paciente con diagnstico reciente de trombosis venosa profunda experimenta en forma sbita sensacin de falta de aire (disnea) asociada a un dolor punzante en hemitrax derecho. Al examen fsico presenta: Presin arterial: 90/60 mmHg Frecuencia cardaca: 110 latidos/minuto Frecuencia ventilatoria: 35 ciclos/minuto Regular perfusin perifrica, pulsos perifricos disminuidos, ingurgitacin yugular 3/3 sin colapso inspiratorio. Los ruidos cardacos son hipofonticos y la auscultacin pulmonar evidencia buena entrada de aire bilateral, sin evidencia de ruidos patolgicos agregados. La muestra de gases arteriales arroja: pH: 7,45; PO2: 60 mmHg; PCO2: 22 mmHg, Saturacin de O2: 90%, HCO3-:20 mEq/l La radiografa de trax evidencia un marcado hipoflujo en campo pulmonar derecho, sin evidencia de infiltrados pulmonares patolgicos. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se le practica una angiotomografa de trax que documenta la oclusin, mediante un trombo, de la rama pulmonar derecha. A partir de sus conocimientos de fisiologa, responda: Cmo est la ventilacin alveolar de este paciente? Cmo justifica la hipoxemia? Cules son los mecanismos compensadores puestos en juego? El paciente se encuentra hipotenso y taquicrdico, con signos de mala perfusin perifrica. Discutir las repercusiones hemodinmicas que acarrea la embolia pulmonar masiva de este paciente El Ecocardiograma Doppler muestra un ventrculo izquierdo de dimetros conservados y buena funcin sistlica (Fey 70%), mientras que el ventrculo derecho se encuentra moderadamente dilatado con hipokinesia severa global. La presin sistlica calculada en la arteria pulmonar es de 50 mmHg. El paciente es derivado al laboratorio de hemodinamia donde se le practica una angiografa pulmonar, con trombectoma e inyeccin selectiva de trombolticos locales. En las horas sucesivas el paciente experimenta una franja mejora clnica.

3- Qu entiende por admisin venosa? Es un fenmeno fisiolgico? Especifique.

4- Qu ocurre con la funcin ventilatoria si un paciente sufre una lesin equivalente a una seccin completa entre el bulbo y la mdula espinal? Y si se produce entre la protuberancia y los

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pednculos cerebrales?

5- Cmo es la jerarqua fisiolgica y la importancia vital de las estructuras del sistema nervioso central que funcionan como "centro respiratorio" si se las compara con aquellas que en su

conjunto constituyen el centro de control cardiovascular? Fundamente.

6- Utiliza el organismo la misma seal de control que los mdicos para saber acerca del estado de la funcin ventilatoria?

7- Una paciente diabtica de 20 aos de edad llega a la guardia con un cuadro de malestar general, parmetros hemodinmicos relativamente normales y una frecuencia respiratoria de 39 respiraciones por minuto. En la gasometra arterial la PO2 es de 99 mmHg, la PCO2 es de 28 mmHg. La glucemia es de 400 mg%, la urea es de 35 mg%, el hematocrito es de 44 % y el ionograma es normal. Qu "pista" de la fisiologa de esta paciente me indica el parmetro que debera investigar? Por qu? Cmo est la ventilacin alveolar de la paciente?

8- Un paciente 60 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica de grado severo, presenta una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por minuto y la siguiente gasometra arterial : pH: 7,32 PaCO2: 50 mmHg PaO2: 63 mmHg CO3H-: 26 mEq/

Qu podemos decir de la ventilacin alveolar de este paciente? Cules son los estmulos ms importantes que disparan la taquipnea que presenta y a qu nivel actan? Cul es el ms rpido y cul el ms potente? Encuentra algn trastorno en el equilibrio cido-base?

9- Un paciente de 40 aos con antecedentes de miocardiopata dilatada de origen chagsico es trado al hospital por presentar un cuadro de hipertensin arterial acompaado de disnea (sensacin subjetiva de dificultad respiratoria). Al examen fsico tiene una presin arterial de 190/110 mmHg, una frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto, y una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto. La gasometra arterial informa: pH: 7,48 PaCO2: 28 mmHg PaO2: 68 mmHg CO3H-: 21 mEq/l

Cul es el estmulo principal que dispara la frecuencia respiratoria? Est hipoxmico? Cmo est la ventilacin alveolar? Hay alguna alteracin del equilibrio cido-base?

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10- Qu es la vasoconstriccin hipxica? Qu rol juega en las alteraciones de la relacin V/Q?

11- Un montaista entrenado asciende en forma gradual hasta alcanzar una altura de 5500 metros sobre el nivel del mar. A dicho nivel, la presin baromtrica es de aproximadamente 380 mmHg. Qu consecuencias fisiolgicas trae aparejado el hecho de ventilar en una atmsfera hipobrica? Cmo es la PO2 alveolar que espera en este individuo para estas condiciones? Podra estimar su valor? Ante esta situacin, la respuesta fisiolgica esperada es un aumento en la ventilacin alveolar Cul es el estmulo principal que condiciona este aumento? Cules son sus efectos sobre la composicin del gas alveolar?

12- Por qu el gas nitrgeno que se encuentra en equilibrio entre nuestro cuerpo y el ambiente se convierte en un gas peligroso en el buceo de gran profundidad? Qu tiene que ver esto con la ley de Henry?

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Mdulo de Integracin de Fisiologa Cardio- Respiratoria

El objetivo principal de esta actividad es que los alumnos sean capaces de reconocer en una situacin real de su futura actividad mdica, un caso clnico, los conceptos fisiolgicos principales. No se pretende en absoluto desarrollar una discusin acerca de la situacin clnica especfica que se est tratando ya que esto no es adecuado a la etapa en la que el alumno se encuentra. Lo que se espera es que pueda encontrar y elaborar los parmetros necesarios para la evaluacin fisiolgica del ser humano a partir de la informacin que el caso clnico le presenta, esto adems le permitir comprender la trascendencia que tiene lo que est estudiando en su futuro desempeo profesional. De esta manera, estar integrando verdaderamente todo lo aprendido de una forma segmentaria, en un todo concreto, el paciente.
CASO CLINICO PARA ANALIZAR DESDE UN PUNTO DE VISTA FISIOLOGICO

Ingresa a la guardia de un hospital general un paciente de sexo masculino, 55 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo e hipercolesterolemia presentando un cuadro de disnea, y dolor precordial opresivo de 3 horas de evolucin. Se encuentra lcido, con gran desasosiego, muestra palidez cutneo-mucosa, piel fra y sudorosa con livideces en las extremidades. Presin arterial sistlica 70 mmHg y diastlica de 40 mmHg, frecuencia cardaca 110 pulsaciones por minuto, los pulsos perifricos son apenas perceptibles y el relleno capilar est disminuido. La ingurgitacin yugular alcanza un tercio y no hay reflujo hepatoyugular. La auscultacin cardaca es muy difcil por respiracin ruidosa, alcanzndose a escuchar un 1ro y 2do ruido hipofonticos; un 3er ruido en la punta con cadencia de galope y silencios libres. La frecuencia respiratoria es de 32 respiraciones por minuto, con utilizacin de msculos accesorios. La auscultacin de los campos pulmonares muestra rales crepitantes en campos basales y medios. En el ECG tiene ritmo sinusal, frecuencia cardaca de 120/minuto, onda P de 0,2 mV de amplitud y 0,140 seg de duracin; un PR de 0,180; QRS de 0,08 seg. de duracin, con eje en el plano frontal de + 50, supradesnivel del segmento ST de 4 mm a 0,08 seg del punto J en las derivaciones V1 a V6, D I y aVL, con infradesnivel de 2 mm en DII, DIII y aVF.

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Se le realiza una radiografa de trax con un equipo porttil que muestra una silueta cardaca de tamao inevaluable e infiltrado intersticio-alveolar en campos pulmonares basales y medios bilaterales.

Se le extrae de la arteria radial una muestra de sangre para gasometra que arroja los siguientes resultados:

pH: 7,46

PO2: 60 mmHg

PCO2: 30 mmHg

HCO3: 21 mEq/l

Saturacin de la hemoglobina: 88 % Concentracin de la Hemoglobina en sangre: 14 g % De una muestra de sangre venosa se obtienen los siguientes valores enzimticos: Troponina T: positiva (cualitativa) CPK total: aumentada CPK MB: > del 10 % del valor normal.

Cuestionario:

1) Cmo est la presin arterial sistlica y diastlica? Calcule aproximadamente la presin arterial media. De acuerdo a lo que Ud. ha estudiado en Fisiologa, qu parmetros podran determinar este comportamiento de la presin arterial?

2) Es normal la frecuencia cardaca? Qu estara mostrando de la fisiologa de este paciente?

3) Aunque todava no ha aprendido a auscultar, puede decirnos algo respecto de los ruidos cardacos de este caso?

4) La frecuencia respiratoria es normal? y la utilizacin de la musculatura accesoria?

5) El ECG es normal? Explique detalladamente.

6) Qu volumen minuto cardaco esperara encontrar en este paciente? Por qu?

7) Cmo piensa que estar la contractilidad y la precarga del ventrculo izquierdo?

8) El valor de los gases en sangre es normal?

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9) Si considera que hay hipoxemia: podra haber sido provocada en este caso por hipoventilacin? Conoce algn otro mecanismo que pueda provocarla?

10) Se anima a calcular aproximadamente la PO2 alveolar de este paciente respirando aire ambiente? Podra ayudar este clculo a identificar una alteracin en la difusin o en la relacin ventilacin/perfusin? Justifique su respuesta.

11) Calcule el contenido arterial de O2. Que opina del resultado obtenido? Cul es la importancia del mismo?

12) Cmo est el pH? Si considera que hay alguna alteracin del equilibrio cido-base, clasifquelo.

Investigue: A) Qu es el baln de contrapulsacin y cul es su utilidad B) Drogas inotrpicas C) Catter de Swan-Ganz

Continuando con la evolucin del caso clnico: se traslada al paciente a una unidad de cuidados intensivos, se le coloca un baln de contrapulsacin para sostn hemodinmico y se le indican inotrpicos.

Se le coloca a travs de la vena subclavia un catter de Swan-Ganz para monitoreo hemodinmico que muestra los siguientes parmetros:

Volumen minuto cardaco: 2 litros / minuto Presin en aurcula derecha: 5 mmHg Presin media en la arteria pulmonar: 30 mmHg Presin de enclavamiento pulmonar (presin wedge): 25 mmHg

Saturacin de la hemoglobina de la sangre venosa mezclada obtenida en la arteria pulmonar : 48 %

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Con un catter dentro de la arteria radial derecha se mide una presin arterial media de: 53 mmHg

Cuestionario: (continuacin)

13) Calcule: la resistencia perifrica total y la resistencia pulmonar. Qu ley hidrodinmica utiliz para hacer este clculo? Podra haber hecho este clculo sin los datos aportados por el catter de Swan-Ganz?

14) Teniendo en cuenta que el rango normal para la resistencia perifrica total va de 1100 a 1500 dyn s cm
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y el de la resistencia vascular pulmonar va de 120 a 250 dyn s cm

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cmo son los valores obtenidos? Discuta los resultados.

15) Por qu la presin tomada en una arteria radial sirve para efectuar un clculo que involucra a todo el circuito sistmico? Puede haber alguna situacin en la cual esto sea errneo?

16) Si quisiera calcular aproximadamente la tensin en la pared de la arteria radial Podra hacerlo? Necesitara algn otro dato? Cmo sera la tensin parietal en la aorta? Y la presin?

17) De acuerdo a los datos del Swan-Ganz y los clculos efectuados por Ud. a partir de ellos puede emitir una opinin respecto de la precarga y postcarga del ventrculo derecho e izquierdo?

18) Hubiera sido correcto administrar solucin fisiolgica o alguna otra solucin expansora del volumen intravascular para aumentar la presin arterial de este paciente? Por qu?

19) Calcule el volumen sistlico de cada ventrculo. Cmo explica los resultados obtenidos?

20) Si el volumen minuto est disminuido y la resistencia pulmonar est en rango normal. Cmo explica que la presin pulmonar media est aumentada? Contradice esto a la ley de Poisseuille?
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21) Calcule el transporte arterial de O2 es normal el resultado? Qu importancia tiene el mismo?

22) Puede calcular el consumo de O2? Explique cmo.

23) Por qu se obtiene una muestra de sangre en la arteria pulmonar y no simplemente en una vena ms accesible?

24) Calcule en porcentaje la extraccin perifrica de O2 resultado obtenido?

cmo podra explicar el

Se le efecta un ecocardiograma junto a la cama del paciente que muestra un ventrculo izquierdo levemente dilatado con deterioro severo de la fraccin de acortamiento con akinesia de los segmentos septales anteriores, apicales y anterolaterales e hiperkinesia de los segmentos septales posteriores e inferiores. Las cavidades derechas son normales, no hay alteraciones valvulares y no hay derrame pericrdico.

25) Cul ha sido el aporte de este ecocardiograma?

Se traslada en forma urgente al paciente a la sala de hemodinamia, se le efecta una cinecoronariografa que muestra una arteria descendente anterior ocluida 100 % en su tercio proximal, con el tronco de la coronaria izquierda, circunfleja y coronaria derechas sin lesiones significativas.

26) Es coherente este resultado con el cuadro clnico y hemodinmico? Por qu?

Se le realiza una angioplastia con colocacin de stent en la arteria afectada. La interpretacin final del cuadro es la de un infarto agudo de miocardio anterolateral por oclusin trombtica aguda de la arteria descendente anterior que provoco falla contrctil del ventrculo izquierdo con shock cardiognico. Lentamente en los das subsiguientes el paciente va mejorando su estado clnico y hemodinmico.

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