Evidencias en Pediatra

Artculo Valorado Crticamente Anlisis del manejo no operatorio versus apendicectoma inmediata en la apendicitis perforada
Vicente Ibez Pradas. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital General de Castelln. Castelln (Espaa). Correo electrnico: ibanez_vic@hotmail.com Antonio Bonillo Perales. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Torrecrdenas. Almera (Espaa). Correo electrnico: abonillop@supercable.es

Trminos clave en ingls: apendicitis; complications; child

Trminos clave en espaol: apendicitis; complicaciones; nio

Fecha de recepcin: 1 de mayo de 2007 Fecha de aceptacin: 4 de mayo de 2007 Fecha de publicacin: 1 de junio de 2007

Evid Pediatr. 2007; 3: 36

doi: vol3/2007_numero_2/2007_vol3_numero2.7.htm

Cmo citar este artculo

Ibez Pradas V, Bonillo Perales A. Anlisis del manejo no operatorio versus apendicectoma inmediata en la apendicitis perforada. Evid Pediatr. 2007;3:36.

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PRONSTICO

Anlisis del manejo no operatorio versus apendicectoma inmediata en la apendicitis perforada

Vicente Ibez Pradas. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital General de Castelln. Castelln (Espaa). Correo electrnico: ibanez_vic@hotmail.com Antonio Bonillo Perales. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Torrecrdenas. Almera (Espaa). Correo electrnico: abonillop@supercable.es Referencia bibliogrfica: Henry MCW, Gollin G, Islam S, Sylvester K, Walker A, Silverman BL, et al. Matched analysis of nonoperative management vs immediate appendectomy for perforated appendicitis. Journal of Pediatric Surgery. 2007;42;19-24

Resumen estructurado:
Objetivo: analizar los resultados del tratamiento conservador de la apendicitis perforada en comparacin con el tratamiento quirrgico inmediato. Diseo: estudio de casos y controles, multicntrico. Emplazamiento: cuatro hospitales universitarios de tercer nivel de Estados Unidos. Poblacin de estudio: pacientes entre 1 y 18 aos tratados entre mayo de 1998 y junio de 2003 por apendicitis perforada, definida por: a) ecografa o TAC abdominales preoperatorios con evidencia de apendicitis perforada, b) evidencia de apendicitis perforada durante la intervencin o c) perforacin confirmada en el estudio de anatoma patolgica (fueron excluidas las apendicitis gangrenosa sin evidencia de perforacin). Intervencin: los casos (n = 48) fueron aquellos pacientes tratados de forma conservadora (antibioterapia intravenosa). Los controles fueron pacientes tratados mediante ciruga inmediata. Se seleccionaron cuatro controles por caso, controlando por centro de origen (n = 192). Se examinaron 12 parmetros clnicos (tabla 1), aprecindose diferencias estadsticamente significativas en la duracin del dolor (grupo caso: 6,8 5,2 das, grupo control 3,1 2,4das; p < 0,001), por lo que se seleccion un nuevo grupo control ajustando por esta variable, esta vez con una relacin caso - control de 1:1 (tabla 1). Medicin del resultado: ambos grupos fueron comparados en relacin a complicaciones, abscesos y estancia media hospitalaria (tabla 2). El anlisis se realiz en base al principio de intencin de tratar. Resultados principales: el grupo de pacientes con manejo no operatorio present globalmente menos complicaciones (19% frente a 43 %, p < 0,01), especialmente debido a la menor incidencia de abscesos (4% frente a 24%, p < 0,01), presentando adems menor estancia media hospitalaria (6,5 5,7 das frente a 8,8 6,7 das, p = 0,08), que no lleg a alcanzar significacin estadstica. El nmero de pacientes a tratar (NNT*) para prevenir una complicacin fue de 5 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3 a 20). El tratamiento conservador fracas en 5 casos (10,4%; IC 95%: 3,4 a 22,6, calculado a partir de los datos del estudio), requiriendo apendicectoma en las tres semanas siguientes a su ingreso hospitalario. Los motivos de la ciruga fueron: fiebre persistente, desarrollo de absceso considerado como subsidiario de tratamiento

quirrgico y empeoramiento de los sntomas. Conclusin: el manejo conservador de las apendicitis perforadas parece reducir la incidencia de complicaciones en aquellos casos con ms de 5 das de evolucin. Conflicto de intereses: no declarado. Fuente de financiacin: no consta. *Calculado a partir de los datos del estudio.

Comentario crtico:
Justificacin: la incidencia de complicaciones en el postoperatorio de las apendicitis complicadas con perforacin se sita alrededor del 40%1, resultando en estancias prolongadas y especialmente desagradables para los pacientes. El desarrollo de nuevos antibiticos de amplio espectro y la comunicacin de buenos resultados en determinados casos tratados de forma conservadora constituyen una clara alternativa teraputica, sin que se haya definido claramente si existe un paciente idneo para el tratamiento conservador2. Validez o rigor cientfico: una posible limitacin metodolgica, puesta de relieve por los propios autores, es la posible ausencia de algn factor relevante para el resultado del estudio entre las 12 variables utilizadas para el emparejamiento. El anlisis de las mismas muestra, en principio, una correcta seleccin de los posibles confusores. Factores relevantes como la antibioterapia utilizada se han omitido, aunque posiblemente se deba a la falta de estandarizacin entre los distintos centros, que dificultara su inclusin. Algunos de los resultados del estudio no estn bien definidos. Entre las complicaciones se definen subgrupos como otras o leo que precisaran de ms concrecin, por ejemplo, estableciendo a partir de cuntos das sin trnsito (una situacin habitual tras una peritonitis intervenida) se incluye al paciente en la categora de leo. Aunque en principio es plausible que las apendicectomas diferidas no presentaran complicaciones y se realizaran a criterio de los facultativos ms que a sntomas de los pacientes, deberan haberse especificado esos resultados. Inters o pertinencia clnica: la reduccin en las
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complicaciones del grupo de casos resulta tanto clnica como estadsticamente relevante, con un porcentaje de fracaso teraputico en el lmite inferior de los publicados, si bien el lmite superior de su IC 95% supera el 20%. Aplicabilidad en la prctica clnica: aunque los resultados animan a utilizar el tratamiento conservador en pacientes similares a los de la muestra estudiada, ciertos aspectos quedan sin respuesta como consecuencia de las caractersticas del estudio (retrospectivo), como la efectividad del tratamiento en pacientes con menos das de evolucin, el ndice de fracaso del tratamiento (el lmite superior del intervalo de confianza es del 22%) o la morbilidad de las apendicectomas realizadas tras fracaso teraputico, escasamente representadas en la muestra de estudio. Como apuntan los propios autores, ser necesario un estudio prospectivo para aclarar estos aspectos y, aunque un ensayo clnico plantea evidentes

dificultades, varios de los firmantes (S. Islam, K. Sylvester, B.L. Silverman y R.L. Moss) tienen experiencia en investigacin prospectiva, como lo demuestra su reciente ensayo clnico sobre el uso del drenaje peritoneal en la enterocolitis necrosante3. Bibliografa:
1.- Garca-Aguayo EJ, Gil P. Sonography in acute apendicitis: diagnostic utility and influence upon management and outcome. Eur Radiol. 2000;10:1886-93. 2.- Erdogan D, Karaman I, Narci A. Comparison of two methods for the management of appendicular mass in children. Pediatr Surg Int. 2005;21:81-3. 3.- Moss RL, Dimmitt RA, Barnhart DC, Sylvester KG, Brown RL, Powell DM, et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation. N Engl J Med. 2006; 354:2225-34.

Tabla 1: Caractersticas de los pacientes tratados inicialmente sin ciruga versus apendicectoma inmediata (media DE o n casos y porcentaje) Tratamiento conservador (n = 48) Edad (aos) Sexo varn Sin seguro mdico privado Duracin del dolor Temperatura al ingreso Peritonitis focalizada en FID Nauseas Vmitos Diarrea Leucocitos al ingreso Porcentaje de bandas DE: Desviacin estndar Tabla 2: Complicaciones segn el tratamiento recibido (media DE o nmero de casos y porcentaje) Tratamiento conservador (n = 48) Abcesos Infeccin de pared Ileo Fiebre sin causa Otras Total complicaciones Estancia hospitalaria 2 (4,1) 0 3 (6,2) 1 (2) 3 (6,2) 9 (19) 6,5 5,7 das Apendicectoma urgente (n = 48) 11 (24) 5 4 0 0 20 (43) 8,8 6,7 das <0,01 0,08 NS NS p <0,01 8,5 3,8 31 (64,6) 21 (43,8) 6,8 5,2 d 30.0 0,9 19 (42,2) 32 (66,7) 35 (72,9) 21 (43,8) 17,7 6,0 19,7 15,3 Apendicectoma inmediata (n = 48) 9,2 3,5 27 (58,7) 27 (58,7) 7,1 4,6 d 38,1 0,9 18 (41,9) 37 (84,1) 40 (90,9) 26 (59,1) 18,3 7,9 13,4 12,8 p 0,48 0,56 0,10 0,77 0,60 0,97 0,53 0,47 0,59 0,69 0,15

DE: Desviacin estndar; NS: Diferencias estadsticamente no significativas

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