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12 Enterobacteriaceae
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo el lector deberá ser capaz de :
ANTECEDENTES:
La Familia de las Enterobacteriaceae contiene muchas especies de bacilos gram-
negativos, no formadores de esporas y que son aeróbicos o anaeróbicos facultati-
vos. Aproximadamente el 50 por ciento de las bacterias de importancia en clínica
aisladas en el laboratorio de microbiología son Enterobacteriaceae y 20 especies de
Enterobacteriaceae son responsables de la mayoría de los aislamientos en muestras
clínicas. Las Bacterias de la familia de las Enterobacteriaceae forman parte de la
flora gastrointestinal normal; sin embargo, varias especies pueden causar enferme-
dad gastrointestinal.
Uno de los tipos más comunes de infecciones causadas por Enterobacteriaceae
en el área ambulatoria es la cistitis aguda no complicada, en la cual la Escherichia
coli es el patógeno predominante. Entre pacientes hospitalizados, Enterobacteria-
ceae por lo general causan infecciones y no es infrecuente que los brotes sean el re-
sultado de la diseminación de cepas de Enterobacteriaceae con resistencia múltiple
a los medicamentos.
CASO DE ESTUDIO:
Una mujer de 68 años de edad fue ingresada a la unidad de terapia intensiva quirúr-
gica (UTIQ) luego de la reparación de un aneurisma aórtico. En el sexto día del
postoperatorio, ella tuvo fiebre de (38,3ºC). El médico ordenó dos cultivos de san-
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156 Organismos Gram Negativos
Reporte de Laboratorio
Fuente del espécimen: sangre (obtenida en el día 1)
Resultados: Enterobacter cloacae
Ampicilina R
Cefazolina R
Cefotaxima S
Ciprofloxacina S
Gentamicina S
Imipenem S
Piperacilina R
Trimethoprim- sulfamethoxazol R
Reporte de Laboratorio
Fuente del espécimen: sangre (obtenida en el día 2)
Resultados: Enterobacter cloacae
Ampicilina R
Cefazolina R
Cefotaxima R
Ciprofloxacina S
Gentamicina S
Imipenem S
Piperacilina R
Trimethoprim- sulfamethoxazol R
Luego de completar este capítulo usted será capaz de explicar lo que pasó.
Beta-Lactamasas en Enterobacteriaceae
Como se muestra en el siguiente diagrama los miembros de la familia de las En-
terobacteriaceae producen muchos tipos diferentes de beta-lactamasas. Cada tipo
de beta-lactamasa en este diagrama se describe a continuación. Para mayor infor-
Enterobacteriacea 157
Figura 12.1—Una prueba confirmatoria positiva de difusión por disco para producción de BLEE
BLEEs (Clase 2be): Las mutaciones de los genes que codifican beta lactamasas
TEM-1, TEM-2 y SHV-1 se han vuelto comunes en aislamientos de E. coli, Klebsiella
pneumoniae y otros bacilos gram-negativos incluyendo Burkholderia cepacia, Capno-
cytophaga ochracea, Citrobacter spp. Enterobacter spp., Morganella morganii, Pro-
teus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Serratia marcescens y Shigella
dysenteriae. Estas mutaciones resultan en la producción de beta-lactamasas conocidas
como beta lactamasas de espectro extendido o BLEEs.
Propiedades de las BLEEs: Las BLEEs hidrolizan todas las penicilinas, aztreo-
nam y todas las cefalosporinas (pero no las cefamicinas eje. cefoxitina y cefotetan).
Los genes de BLEE se encuentran comúnmente en plásmidos transmisibles que
por lo general codifican otros determinantes de resistencia (eje., aminoglucósidos
o trimethoprim/sulfamethoxazol). Las BLEEs son inhibidas por inhibidores de la
beta lactamasa (eje., ácido clavulánico).
158 Organismos Gram Negativos
Metalo-beta-lactamasas (Clase 3)
La mayoría de metalo-beta-lactamasas requieren zinc u otros cationes. Estas enzi-
mas son capaces de hidrolizar carbapenemes (eje. imipenem, meropenem) y otros
beta lactámicos (excepto los monobactames).
Las metalo-beta-lactamasas no son inhibidas por ácido clavulánico y con poca
frecuencia se encuentran en las Enterobacteriaceae.
Información adicional:
• Inducción de las beta-lactamasas AmpC: la cefoxitina y los carbapenemes (eje.
imipenem y meropenem) pueden inducir la producción de muy altos niveles de
beta-lactamasas AmpC.
OXA-beta-lactamasas (2d)
Las OXA beta-lactamasas, originalmente detectadas en P. aeruginosa, hidrolizan
la oxacilina y la cloxacilina. Estas también producen resistencia de bajo nivel a
160 Organismos Gram Negativos
Resistencia—Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos (eje., amikacina, gentamicina, tobramicina) son generalmente
activos contra Enterobacteriaceae
La resistencia a los aminoglucósidos en Enterobacteriaceae:
Fluoroquinolonas
La incidencia de resistencia a las fluoroquinolonas en Enterobacteriaceae varía
mucho de un país a otro. Actualmente es poco común en los Estados Unidos; pero
su frecuencia está aumentando, especialmente en E. coli.
La resistencia a las fluoroquinolonas es independiente de la resistencia a otras
clases de agentes antimicrobianos. Ocasionalmente es posible encontrar una cepa
E. coli que es susceptible a todos los agentes de su panel excepto las fluoroquinolo-
nas (eje., ciprofloxacina, levofloxacina, etc.).
Estrategia de Prueba
El Cuadro 1 del documento M100 del NCCLS sugiere medicamentos para pruebas
y reportes contra Enterobacteriaceae.
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Métodos de prueba
El NCCLS tiene estándares específicos para pruebas de Enterobacteriaceae. Se
utilizan métodos de rutina de difusión por disco y CIM, incluyendo preparación
estándar del inóculo, inoculación y procedimientos de incubación. Existen algunas
modificaciones al procedimiento estándar cuando se realizan pruebas para BLEEs.
Estas se discutirán más adelante.
Cuando se use un sistema comercial, se debe verificar si hay alguna limitación
para reportar ciertas combinaciones de agente antimicrobiano/organismo.
Métodos—Pruebas BLEE
Los estándares del NCCLS describen tanto las pruebas de difusión por disco como
de CIM para detectar BLEEs en las especies de E. coli y Klebsiella.
Cuadro 3. Prueba confirmatoria por disco para detectar potenciales productoras de BLEE
Antimicrobiano Contenido del disco
Cefotaxima 30 g
Cefotaxima 30 g Ⳮ ácido clavulánico 10 g
Ceftazidima 30 g
Ceftazidima 30 g Ⳮ ácido clavulánico 10 g
Reporte de Laboratorio
Fuente: sangre
Resultados: Klebsiella pneumoniae
Comentario: Esta cepa de K. pneumoniae es una potencial productora de beta-
lactamasa de espectro extendido (BLEE). Los resultados para cefalosporinas de
espectro extendido y penicilinas adicionales están pendientes.
Reporte de Laboratorio
Fuente: sangre
Resultados: Klebsiella pneumoniae
Comentario: Las pruebas confirmatorias demuestran que esta cepa de K. pneu-
moniae es productora de beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE). Las inter-
pretaciones han sido modificadas.
Otras Enterobacteriaceae—Salmonella y
Shigella spp.
Hay tres comentarios importantes en los cuadros del NCCLS para Enterobacteriaceae
que pertenecen al reporte de resultados de Salmonella spp. y/o Shigella spp.
Control de Calidad
Revise el Capítulo 6 AC/CC de este manual para obtener instrucciones específicas
sobre pruebas de CC para Enterobacteriaceae.
Las cepas de control de calidad recomendadas por el NCCLS para pruebas de
rutina de difusión por disco y de CIM son:
Figura 12.4—Una Prueba de los aislamientos del Figura 12.5—Una Prueba de los aislamientos del
cultivo de sangre inicial muestra una grande zona al- cultivo de sangre tomada en el día 2 muestra una zona
rededor del disco de cefotaxima mas pequeña alrededor del disco de cefotaxima
Mire las siguientes fotografías de las pruebas de difusión por disco en los aisla-
mientos de E. cloacae. (Note: los círculos verdes de criterio permanecen constantes
en cada fotografía.)
Las colonias dentro del halo por lo general representan subpoblaciones resis-
tentes. Revise el Capítulo 4 Difusión por Disco de este manual para obtener suger-
encias de cómo proceder con estas colonias internas.
A veces con las pruebas de microdilución en caldo de CIM de beta-lactámicos
de espectro extendido, los organismos con subpoblaciones resistentes no eviden-
cian crecimiento en todos los pozos consecutivos.
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REVISIÓN
Ahora debe tener conocimiento sobre las recomendaciones para pruebas y reportes
de rutina de susceptibilidad antimicrobiana para Enterobacteriaceae.
Recuerde:
• Usar los estándares más actualizados del NCCLS: M2, M7 y M100 para obtener
las instrucciones para pruebas de Enterobacteriaceae.
• Reportar todas las penicilinas, cefalosporinas (mas no cefamicinas) y aztreonam
como resistentes para E. coli y Klebsiella spp. confirmadas como productoras de
BLEE a pesar de los resultados in vitro.
• Abstenerse de reportar aminoglucósidos y cefalosporinas de primera y segunda
generación en resultados de Salmonella spp. y Shigella spp.
• Analizar Salmonella spp. extraintestinal con ácido nalídixico para detectar sus-
ceptibilidad disminuida a las fluoroquinolonas.
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1. ¿Cuál de las siguientes especies no produce beta-lactamasas inducibles?
A. C. freundii
B. E. coli
C. E. cloacae
D. M. morganii
E. S marcescens
Duración de la incubación
A. 16-18 horas
B. 20-24 horas
como con ceftazidima. ¿Cuál o cuáles de estos son potenciales productores de BLEE?
Seleccione todas las que apliquen.
Aislamientos
Ceftazidima ⳮ AC* Ceftazidima Cefotaxima ⳮ AC Cefotaxima
E. coli
A 24 24 27 26
B 28 8 23 18
C 18 6 14 8
* AC, ácido clavulánico
Aislamientos
Ceftazidima ⳮ AC* Ceftazidima Cefotaxima ⳮ AC Cefotaxima
K. pneumoniae
A 32 8 16 1
B 8 8 1 1
C 16 1 1 1
* AC, ácido clavulánico
8. ¿Deben los laboratorios clínicos realizar la prueba de difusión por disco para
beta-lactamasas inducibles?