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CORNEA Ktia Botts ANATOMIA 11,5 mm vertical e 12mm horizontal.

Alcana seu tamanho definitivo por volta de 2 anos de idade. EPITELIO - 5camadas (50um) colunar basal aderida a mb (camada germinativa) unica, com hemidesmossomos (entre a cel e a mb basal), desmossomos (entre as cels colunares) e gap junctions (repostas pelas cels limbicas) 2 a 3 celulas aladas (poligonais) 2 de cels superficiais escamosas, nao queratinizadas, com microvilosidades e micropregas para adesao de mucina. Apresentam zonulas oclusiveis, semipermeveis EXCELENTE capacidade regenerativa, com cels tronco limbares pp sup e inf. Renovam-se a cada 10 dias, por apoptose Abaixo das cels basais do epitelio existe a mb basal do epitlio, rica em mucopolissacardeos, PAS +, que se continua com a mb basal do epitelio conjuntival. formada por col IV e tem 8 a 12 um. CAMADA DE BOWMAN - 8 a 14um. camada acelular e superficial do estroma. a mb basal do estroma, considerada uma diferenciao do estroma anterior, com colgeno tipo I e VII. Nao se regenera. Nao considerada mb basal verdadeira, por isso o nome mais apropriado camada de Bowman. ESTROMA - 90% da cornea (500um), com glicosaminoglicanos (pp dermatan keratan sulfato), queratocitos, proteoglicanos e fibrilas de colageno (I) dispostas de forma regular (oblquas no 1/3 anterior e paralelas nos 2/3 posteriores). Tem 78% de agua. Ao todo centem col tipo I (pp), III, V e VI MEMBRANA DESCEMET - fina trama de fibrilas colagenas (tipo IV e VII), PAS + (=CA cristalino), formadas ja ao nasc (bandeada) e outra camada pelo endotelio (mb basal do endotelio, nao bandeada). Sua espessura no jovem 5um e vai aumentando no idoso (15um). Pode se regenerar!!! ENDOTELIO - cam unica de cels hexagonais, sem cap. regenerativa. Tem adesoes tipo macula de oclusao, zonula de oclusao (tight junctions), e gap, nunca desmossomos. Tem 3000cels/mm2 no centro e 1500cels/mm2 na periferia. No feto as cels sao altas e cuboides. J no adulto sao maiores e mais achatadas. Fazem deturgescencia por meio da bomba Na K ATPase A parte basal das cels estao voltadas para a Descemet. *** Drogas lipossolveis penetram bem o epitlio, enquanto que as hidrossolveis penetram bem o estroma. INERVAO 1 ramo do Trigemio, com 2 plexos nervosos - subepitelial e estromal. (n ciliares post curtos e longos, n lacrimal e n nasociliar). De maneira geral entram mielinizados e com bainha de Schwann mas perdem a bainha de mielina a medida que penetram. LIMBO

No limbo cessa a mb de Bowman e a de Descemet vai alem pra participar da formacao do TR. vascularizado por ramos da Aa ciliares anteriores, formando arcadas que nutrem a cornea. Nutricao e oxigenacao 90% vem do HA e 10% vem do limbo e lgrima (pp: glicose) a maior parte do O2 vem do ar (lagrima) INDICE DE REFRAO CORNEA - 1,3375 H. AQUOSO - 1,336 cortex -1,368 nucleo - 1,406 ( o cristalino o meio optico com indice de refracao mais varivel do olho) h. vitreo - 1,346 DIOPTRIAS Cornea: face ext - 49D face int - -6D Total: 43D (70% do total) Cristalino: face ant - +6D face post - +9D FLORA BACTERIANA OCULAR MICROORGANISMOS PRESENTES NA FLORA NL Stafilo epidermidis Corynebacterium sp P acnes Moraxella Strepto viridans MICROORGANISMOS PATOGNICOS Gram (Neisserias, Haemophilus, Pseudomonas) S aureus Strepto pneumoniae Pseudomonas Enterobacterias

CERATITES BACTERIANAS pp- stafilo aureus ceratite em usuarios de LC: pseudomonas aeruginosa *** Blefarite estafiloccica pp por stafilo epidermidis (assim como endoftalmite) Microorganismos mais freq (Big Four):

Stafilo aureus Strepto pneumoniae Pseudomonas (LC) Enterobacterias Atravessam a barreira epitelial: N gonorheae N meningitidis Corynebacterium diphteriae Haemophilus aegipty Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes shigella * chilenos sem vogais Fatores predisponentes: LC - pp/ Pseudomonas trauma,ceratopatia bolhosa, reduo da sens. corneana def filme lacrimal, corticoides, hipovitaminise A Se ausentes, podemos nao colher e entrar com quinolona - cipro (100%) melhor em usuarios de LC - pseudomonas. E a droga de escolha para pseudomonas, por isso sempre q usuario de LC aparecer com ulcera a primeira opcao e cipro. Ameba cursa de forma lenta, nao e explosiva. Devemos encaminhar o pcte para colheita. QC#

olho vermelho dor visao borrada fotofobia lacrimejamento edema palp hiperemia conj e limbar - reacao papilar e secrecao def epitelial supuracao estromal focal inflamacao intra ocular

Sinais:

Aspecto clinico Stafilo aureus: ulcera ovalada ou arredondada de longa duracao, infiltrado de PMN, com pouca fibrina cocos gram + em cachos Strepto pneumoniae: ulcera muito agressiva, em funil (parece fungo), saprofita do ap resp, infiltrado de PMN, com pouca fibrina diplococos gram + encapsulados Pseudomonas: muita necrose, anel immune, usurio de LC Moraxela: pouco dolorosa, edema e conjuntivite follicular cronica Detectar gravidade

dimensoes localizacao acometimento: o epitelial o estromal o endotelial Acometimento epitelial: se > 1/4 da cornea, central, com edema, traduz gravidade Acometemento endotelial: hipopio, placa, dobras de descemet

Qdo colher material? < 3mm do eixo visual acomete 1/3 medio do estroma defeito epitelial extenso (+ de 2X2mm ou 4mm2) qualquer localizao e qualquer profundidade; Dx esfregaco gram- identifica bacterias, fixa em calor giemsa - fixa em alcool metilico (celulas) Cultura lesao, LC e solucoes bx anatomo patologico: enviar em meio lquido, TIO ou BHI Bx

lamina 11, diamante, trepano de Elliot (2mm) evitar o eixo visual, pois deixa ciacriz, pode perfurar, afinar
o o o

ceratites cronicas, q nao respondem ao tto ceratites com lab fungos (metanamina), acantha (metanamina), micobact (Ziehl Nielsen)

TRATAMENTO ATB topicos de amplo espectro terapia dupla - gram + e -, com aminoglicosideos (genta F) e e cefalosporina (Keflin F) de 1/1h, ate 72h no max, depois reduzir p 2/2h, e depois 3/3 h ate resolucao. monoterapia - fluorquinolona - oflox 0,3% ou cipro 0,3%. Sao moderad/ eficazes contra streptos pneumoniae. Pode estar relacionada a precipitados ceraticos brancos, causando hiperemia inferior e retardo na cicatrizacao. Fluorq de 2G sao para gram e de 4G (moxi e gati) sao para gram + Tobramicina forte(1,38%)- 1 amp de 1,5ml de 75mg tobramicina + 1 frasco de 5 ml do col tobrex 3mg/ml. Genta 15 mg/ml 1,5%- 2ml de atb parenteral 40mg/ml a 5ml da apresentao oftalmica 0,3%. (genta ou tobramicina 14mg/ml h/h ou quinolona h/h (levo, moxi- vigamox- ou gati- zymar/ pioram pseudomonas) * para pseudomonas o melhor cipro Cefazolina 50mg/ml 5% - dilue-se 500mg da parenteral em 2,5ml de agua esteril destilada, adiciona-se 7,5ml de lagrima artificial sem conservante. Uso inicial de hora em hora - reduzindo-se p 2 em 2h sem uso durante o sono.

Cipro 750mg VO - ulceras justalimbicas p evitar progressao p esclera. Atropina - prevenir sinequias e reduzir dor pela injeo ciliar. Esteroides devem ser iniciados 7 a 10 dias apos o inicio do tto pois devem ser estereis ajudam na reducao da necrose estromal e cicatrizacao, mas o risco de perfuracao deve ser ponderado.

Atb fortificados: Gram +: Cefazolina (50mg/ml) Vancomicina para cepas multirresistentes (50mg/ml) Gram -: Aminoglicosdeos (genta e tobra F, 14mg/ml) Cefepime ou Ceftazidime (50mg/ml) Opes de atb de amplo espectro: 1. Fluorquinolonas isoladas 2. Fluorquinolonas + cefazolina ou vanco, se multirresistente (para > cobertura contra gram +) 3. Fluorquinolona + aminoglicosideo F para aumentar o espectro contra gram Atbs em casos especiais: Vanco: MARSA ou enterococos Micobacterias: amicacina, claritromicina ou fluorquin de 4G, bactrim (solucao EV) Quinolona de 2G (oflox e cipro): Gram Quinolona de 4G (fluorquinolonas, gati e levo): gram + Dra denise usa: 1. cefazolina + Genta/ tobra Se nao der certo: 2. vanco + ceftazidima TERAPIAS MEDICAMENTOSAS NAS CERATITES BACTERIANAS Casos graves devemos esterilizar a cornea, e isso se consegue em 10 a 15 dias comecamos a tratar com atb de amplo espectro, pois muitas drogas tem sinergismo Comecamos de 15 em 15min, depois ir reduzindo a toxicidade piora o quadro cefalosporinas (Cefalotina Keflin ou cefazolina 50mg/ml): gram + + aminoglicosideo (genta, muito toxica, ou tobra 14mg/ml): gram

Os colirios fortes tem vantagem sobre a quinolona (monoterapia) pq tem sinergismo. Nunca associamos 2 atb de mesma classe, como quinolona de 2G com cefalo de 4G, mas podemos associar uma cefalo de 2G, que boa para gram com cefalotina F, que boa para gram +. Se tto com vigamox ou zymar sem resposta, suspendemos e colhemos e entramos com col fortes. Nao ~ nada.

Ha indcios de que quinolonas aumentam as chances de perfurao corneana - pois alteram o metabolismo de ceratocitos - nao usar em afinamentos e riscos de perfurao. Elas podem aumentar a chance de melting. Antes de 1 ano de vida nao prescrevemos pode pode alterar cartilagens.

Casos mod a leves monoterapia com quinolona sem fator predisponente: gram +, de 4G, q pega mais gram + (moxi) com fator predisponentes (LC): 2G (cipro), pois pega mais gram A cipro da depositos esbranquicados O cicloplegico pode aumentar a resp inflamatoria, entao preferimos tropicamida Introduzimos CE depois de 72h de atb com melhora clinica: dexametasona milesimmal, fluormetolona Atualmente, como nao podemos dar col fortes:Tto: moxi 2/2h nas primeiras 24h. Depois e 3/3 h CERATOPATIA INFECCIOSA CRISTALINA resposta imune alterada, como uso de CE cronico, pos TX aspecto arborescete Strepto viridans, pneumoniae, enterococos, S epidermidia, Haemophilus CERATITE FUNGICA PP Filamentosos/ hifas (aspergillus, fusarium e acremonia) e leveduriformes (candida). A progressao geralm/ e + lenta e - dolorosa do q nas ceratites bact. Tem aspecto mais mido e a avoluao mais longa Sempre colher material antes, e sempre esperar o resultado da cultura. Comecar com col fortes Filamentosos - ~ trauma com madeira ou plantas. tto com natamicina5% col ((penetra pouco, mas e de preferencia; precisa de epitelio aberto, entao se nao estiver, deve-se desepitelizar periodicamente), anfo 0,15% col (se muito profunda), voriconazol (por 6 sem). VO: cetoconazol 200mg 12/12h (Nizoral): pedir fc hepatica SC se muito grave: miconazol ou voriconazol, diariamente ou a cada 3 dias. sempre desepitelizar para > penetracao voriconazol: para filamentosos (fusarium e Aspergilus a droga de escolha e voriconazol). Pode dar cromopsia como EC. candida- ~imunodeprimidos. tto com imidazol 1% (cetoconazol, fluconazol ou itraconazol), flucitosina1% (droga de escolha para candida), anfo B 0,15% col 1/1h (por 6 sem). Pseudofilamentoso colonias pastosas ou cremosas associada a uso de CE, imunodeprimidos bordas mais regulares, aspecto umido Dx:

Cultura a > cresce em 3 dias colher material corneano com fio de seda 6 a 8.0 Gram e giemsa Recobrimento conjuntival: qdo superficial lavagem da CA

Cg

Tto VO pode ser necessario em casos graves, sempre pedir exames de fc hepatica antes de ~ cetoconazol 200mg 12/12h VO por 45 dias. Deve ser injerido junto com as refeicoes pq precisa de meio acido ( tb itra). Os infectos preferem fluco ou itraconazol pq o ceto muito hepatotoxico . Pode dar lesoes satelites anfo lipossomal 58% menos toxica q a convencional. As indicacoes sao falencia a anfo B, insuf renal ou pos Tx renal. Em casos graves, injetar na CA anfo B (50um/ml): dilui o p parenteral 50mg em 10 ml de agua destilada, que d 5mg em 1ml. Depois pega-se 0,1ml e completa-se novamente com agua destilada. *** Para lavar a CA pega-se os 50mg do po parenteral, dilui-se em 10 ml de agua destilada, deste retira-se 5ml e injeta-se no frasco de 500ml de agua destilada. Pode-se injetar intra estromal anfo B ou voriconazol (50um/ml) *** anfo B nao pode ser diluido com solucao salina, sempre agua destilada Pode se injetar miconazol 1% subconj (nao anfo pq muito toxico para conjuntiva), e dar anfo col de 1/1h. menos txico do que cols fortes, por isso pode-se deixar de 1/1h por + tempo dra denise: anfo b 30 a 50 microgramas/ml intra cameral ou lavagem a cada 3 dias miconazol (Ophthalmos 30 miligramas em 1.5 ml - aplicar 0.5 ml a cada semana). Pode dar abcesso e necrose, se der drenar. No Tx tectonico, sempre lavar debaixo da iris pq fungo se esconde na camara posterior e mandar iris para anato pato. A iris fica toda frivel e causa catarata. Mesmo depois de Tx nao se usa CE! Hipopio de ulcera por fungo infeccioso, contem fungo, ao contrario do hipopio por bacteria, que esteril. CERATITE POR ACANTHAMOEBA Visao turva e dor muito intensa (na pratica nem sempre), desproporcional ao QC, pp em usuarios de LC Sinaispseudodendritos vasos fantasmas (perineurite radial - pq os trofozoitos tem tropismo pelos nervos e liberam toxinas)

infiltrado em anel (hipers III: herpes, acantha, fungo, anestsicos) pode ter esclerite o resultado lab pode demorar 1 mes para sair. pode-se fazer microscopia confocal. exame: calcofluor white - corante com afinidade por cistos da ameba, acridine orange Hipoestesia pode sugerir Acantha (fase inicial) ou HSV. Na ceratite por Acantha podemos encontrar pseudodendritos (sem bulbos terminais). A dor sempre desproporcional a inflamao encontrada no exame e muito intensa. tto

isotionato de propamidine 0,1%-brolene 1/1h - medicao importada comprar na Varig Aeroporto Congonhas portaria 3 com Simone (medhelp) f 5091-2250/ 3722- 2250usada de 1/1h por 72h. Nao e liberado pela ANVISA biguanida 0,02% 1/1h por 72h na ophtalmos -ou injeo estromal 0,02% : disseca-se toda a regiao do anel imtra estromal com espatula de iris e injeta-se 1 ml . Muito sai pela incisao.

Em monoterapia aumenta-se a dose p 0,04 a 0.1% O tto feito por no min 6 meses. Apos melhora do quadro inicia-se corticoide ( nunca antes de 2 semanas). Espera-se n min 2 meses p trocar tto

neomicina VO 14mg/ml 3/3h - nao se usa mais - muito toxico clorexidine 0,02% - s usado se a biguanida no funcionar;

Geral/ ~ oflox 6/6h ate sair o resultado lab. Dr luiz associa eritro 0.5% col 2/2h acetato de medroxiprogesterona 1 % 8/8h itraconazol 100mg 12/12h VO doxi 100mg 12/12 h 15 d depois 1 X/d VO CERATITE INTERSTICIAL LUETICA Inflamacao do estroma corneano sem afetar epitelio ou endotelio Causas: Bilateral: sifilis congenita (pp causa de ceratite intersticial bilateral) Unilateral: herpes QC: 5-25a dor ocular AO intensa e turvacao visual afeta pp o eixo visual area inflamada no limbo com vasos prof q invadem estroma. Depois viram vasos fantasmas uveite ant cicatrizacao posteriormente com afinamento e aplanamento da cornea

Tto: penicilina sistemica CE topios cicloplegicos Tuberculose, sifilis adquirida e herpes causam ceratite intersticial unilateral. Tb pode ter flictnula associada. Ja sifilis congenita causa quadro bilateral q pode nao se manifestar antes de 10 a 20 anos de idade. Sd de Cogan afeta adultos de meia idade, bilateral, com perda auditiva, vertigem e ceratite intersticial. A sndrome de Cogan uma doena de difcil diagnstico, pois no apresenta nenhum marcador laboratorial especfico, assim como a neuronite vestibular. As caractersticas clnicas da sndrome de Cogan so: ceratite intersticial no-lutica associada vertigem, tinnitus e disacusia neurossensorial. Evidncias de vasculite sistmica so encontradas em 50% dos pacientes. Tuberculose: ceratite intersticial unilateral, na periferia inferior, nodular em anel, pode ter flictnula. PPD + e FTA ABS -. uma reacao alergica tuberculoproteina. Outras causas: Tb, hansen, sarcoidose, oncocercose, herpes simples e zoster, Cogan, caxumba, sarampo, rubola, mononucleose Nervos: ficam visiveis no Fuchs, Hanseniase, uso cronico de maconha, ceratocone, sarcoidose, neurofibromatose, Sd de Refsun, Herpes, NEM IIB.

OLHO SECO Ha hiperosmolaridade da lagrima e inflamacao. Ha perda do glicocalix entao ha evaporacao excessiva e instabilidade do filme lacrimal. A lagrima fica muito concentrada. Deve-se pesquisar uso de medicamentos como drogas para acne, neurolepticos, colagenoses, rosacea Exames: Auto AC Ro, La hep C FAN FR siolometria cintilografia de gld lacrimal sialografia de gld parotida

Bx de gld salivar

O nl e piscar 8 a 10 vezes por minuto. Testes: Rosa bengala - padrao ouro pq cora cel em sofrimento Schirmer- para deficiencia aquosa. avaliar a producao aquosa do filme lacrimal. O Schirmer e sem anestesico. O Basal e com anestesico. Espera-se 5 min Basal - com anestesico- secrecao basal nl >= 5 mm I sem anestesico- secrecao basal e reflexa nl >= 10mm II - com estimulo nasal - sensib e espeficidade boa para Sjogren. Estes terao o schirmer II alterado. >15-nl 6-10 - incerto <6- OS grave Nos casos graves pode acumular filamentos de muco por ruptura do filme lacrimal. Deve-se desepitelizar com bisturi, colocar LC e passar col de metilcelulose 0,5.% +N acetilcisteina 5 % (mucolitico) 1gta 4 X /dia por 2sem. Sempre q usamos LCT prescrevemos fluorquinolona de 6/6 horas como oflox (nostil) BUT:

nocao de estabilidade e tempo de evaporacao da lagrima. Com 1 gota instilada ano fundo de saco, pisca-se 3 X e depois pede-se para parar de piscar. Se a quebra do filme for antes de 10 seg, isso e anormal nl > 10seg olho seco evaporativo pensar em def das camadas de mucina e/ou lipdica

lagrima: 7 a 9 um Camada superf oleosa: gld meibomianas, Zeis e Moll Camada aquosa: glds lacrimais acessrias e pp camada mucina- cels caliciformes, criptas de Henle e glds de Manz Na citologia da cornea de conjuntiva de pctes com KC sicca encontramos pp cels caliciformes. Na conjuntiva vemos cels queratinizadas. Lubrificantes: fresh tears, ecofilm e genteal- tem preservativo q se decompoe ao entrar em contato com ar. Sao usados mais vezes. lacrima plus e lacribell - tem preservantes- ate 4-5 X/d trisorb - tem glicerol q faz com q o lubrificante fique mais tempo no olho. nao e bom p LC pq fica pegajoso. Cellufresh, refresh sao sem conservantes, ou metil 0,5% sem conservante soro autologo 20 a 100% nao e para substituir o lubrif, e sim para defeitos epiteliais persistentes. Deve se pedir ao pcte que cheire o frasco pq pode infectar e tem cheiro de podre

AULA CATRO
1. 2.

def aquosa: Sd Sjogren Evaporativa: todas as alt de gld de meibomius

Sintomas: exacerbacao notura ou pela manha, televisao ou computador, poluicao Fatores de risco: varias drogas: fenotiazidas e anticolinrgicos dcas:HIV, AR, LES, sarcoidose hipotireoidismo: destroi a gld lacrimal e causa olho seco Dx Dcas reumaticas: FAN anto Ro e anti La TTo: Plug de silicone ou fio categut cromado cauterizacao do pto e ducto lacrimal lente escleral tarsorrafia em casos muito avancados lagrima artificial: com conservante: ate 4X/d com conservantes auto limitados: Purite ou Perborato: no max 8X/d Sem conservantes: podem ser usados de 3/3h: hipotears DU, Cellufresh, Refresh tears Soro autologo: para emergencias, nao e para uso cronico. Geral/ usamos a 20%, deixando no congelador e a medida q vai usando deixa na geladeira. Nao e aprovada pela ANVISA. Ja o Dr Luiz Vieira usa 6X/d por uns 6 meses, assim como paara Sjogren Controle da inflamacao: Ciclosporina topica 0,05% a 0,02% Secretagogos: omega 3, pilocarpina e hormonios. O omega 6 promove inflamacao, entretantoo omega 3 diminuem as PGs inflamatorias. O omega 6 deve estar em balanco com o 3, e o q ocorre e q na dieta e mais comum ter omega 6 (nos oleios, frituras, comidas industrializadas). Por isso na pratica se da omega 3, para compensar o omega 6. O mesmo ocorre com hormonios (androgenios: pomada de androgenos para gld de meibomius). A pilocarpina atua no receptor muscarinico e fica com salivacao, sudorese. Pode ser usado VO, 1 a 2 g/dia e vai aumentando. Comeca com bem pouco. SD SJOGREN Inflamaao AI e destruicao das glds lacrimais e salivares. Afeta mais mulheres Boca (xerostomia) + olho seco (xeroftalmia) + artrite: Primaria - gls exocrinas Secundaria - associada a outras dcas do tec conectivo - AR, LES,

Para Dx solicitar: Anti Ro e anti La FAN FR Bx de gld lacrimal e salivar Tto: CE e agents citotxicos ( hidroxicloroquina 400 mg) A sndrome de Sjgren (SS) uma doena sistmica inflamatria crnica, de provvel etiologia auto-imune, com distribuio mundial. As glndulas lacrimais e salivares so os principais rgos afetados pela infiltrao linfo-plasmocitria, originando disfunes que desencadeiam quadro clssico de xeroftalmia (olhos secos) e xerostomia (boca seca). Outras glndulas excrinas tambm podem ser acometidas como o pncreas, glndulas sudorparas, glndulas mucosas dos tratos respiratrio, gastrointestinal e uro-genital. A SS pode existir como doena primria das glndulas excrinas (SS primria) ou estar associada a outras doenas auto-imunes como artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica progressiva, esclerodermia, doena de Graves, dentre outras (SS secundria). Os pacientes com SS apresentam elevada incidncia de linfoma maligno de clulas B tipo no-Hodgkin, quando comparada com a da populao sadia. Anticorpos rgos-especficos descritos na SS incluem anticorpos contra antgenos presentes nos ductos glandulares, tireide, mucosa gstrica, eritrcitos, pncreas, prstata e clulas nervosas. Auto-anticorpos no especficos tambm podem ser encontrados como fator reumatide (FR), fator antincleo (FAN), anticorpo anti-mitocondrial, anticorpo anticentrmero, dentre outros. Anticorpos contra ribonucleoprotenas: anti-Ro (SS-A) e anti-La (SS-B) so muito freqentes nos pacientes com SS primria e menos freqentes na SS secundria. J o FR e FAN so mais freqentes na SS secundria que na primria. Tambm esto circulantes no sangue perifrico auto-anticorpos contra receptores muscarnicos (anti-MUC3) e contra protenas do citoesqueleto das clulas acinares (anti-alfa-fodrim)(20). Critrios diagnsticos (apenas considerando os auto-anticorpos) : Presena de pelo menos um dos seguintes auto-anticorpos sricos: a) Anticorpos contra os antgenos Ro/SS-A ou La/SS-B SS primria b) Anticorpos anti-nuclear SS secundria c) Fator reumatide SS secundria HERPER OCULAR uma virus DNA, geral/ HSV tipo 1. Herpes simples de pele (ocular primria): fazer aciclovir 200mg 5x/d por 7 dias. Em palp so pomada formulada, 3%, 5x/d. Acomete pop ccas na primoinfeccao. uma conjuntivite follicular aguda, autolimitada, com vesculas na pele. A ceratite nao comum. Para herpes neonatal: ate 3 meses: aciclovir 5 mg/kg 8/8 h EV 5d Ceratite epitelial infecciosa Deve-se ao efeito direto do virus no epitlio Dendrtica, com bulbo terminal, ulcerada. Se nao tiver bulbo pode ser acantha ou HZ. Pode tb ser ulcera geogrfica, qdo hx de uso de CE ou muita virulncia

Pode ter vesculas na palpebra, geral/ unilateral mas pode ser bilateral em atpicos ou imunodeprimidos se ulcera marginal pesquisar HIV. Melhor marcador: rosa bengala

aciclovir 3% pomada 5x/d por 14 d (ou ganciclovir 0,15%gel). Pode-se tbem desepitelizar e passar a pomada. Nunca damos CE se epitlio aberto tto sistemico se: atopicos imunodeprimidos def motora ccas antiviral sistemico aciclovir 400mg 5x/d 14 dias (prof 2x/d) valaciclovir 500mg 2x/d 5-7 dias (prof 1x/d): nao pode ser usado em HIV + nem ccas fanciclovir 125mg 2x/d 5-7 dias (prof 1x/d) - pp HIV+ * pedir enzimas hepaticas ( TGO, TGP e creatinina) qdo prescrever aciclovir Ajustar a dose se disf renal Profilaxia: qdo recorrencia + de 2 X/ano, ceratite estromal imune com uso freq de CE topico, endotelite em uso freq de CE topico, pos Tx de cornea de etiologia herpetico CE e CI na ceratite epitelial, exceto na marginal, associada a antiviral *** O Herpetic Eye Disease Study nao mostrou benefcios em adicionar acyclovir oral por 3 semanas ao antiviral tpico na melhora da ceratite nem na prevencao dad ca estromal.

Ceratite neurotrofica (lesao ovalada): Pela alteracao da inervacao corneana pelo virus e falta e lubrificacao Tem fundo limpo, sem infiltrado lubrificacao sem conservante 2/2h LCT recobrimento conj tarsorrafia corticoides milesimal, 3 a 4 X /d atb profilatico: oflox 0,3% 3 a 4 X/dia Ceratite estromal imune (nao supurativa, intersticial) (sem replicacao viral)O epitelio esta integro. So tem edema. Ocorre por hipers tipo IV. O olho geral/ calmo. pode ter neovasos e dobras de descemet. Pode ter anel de Wessely (hipers tipo III) leves- observacao mod/graves- corticoide topico + antiviral topico profilatico (aciclovir 3% pomada 2-3x/d) graves- cort VO + antiviral tpico profiltico VO

Ceratite estromal necrosante (supurativa, com replicacao viral) Invasao viral ativa e necrose tecidual + hipers tipo III Infiltrados esbranquicados Geral/ epitelio integro QC# reducao da AV, dor e desconforto Sinais# estroma necrotico, amolecido, parece infeccao bacteriana ou fungica. uveite ant com PKs antiviral sistemico aciclovir 400mg 5x/d 14 a 21 dias (prof 2x/d) valaciclovir 500mg 2x/d 5-7 dias (prof 1x/d): CI em AIDS fanciclovir 125mg 2x/d 5-7 dias (prof 1x/d) - pp HIV+

corticoide topico e sistemico CE: PF 3/3h (4 a 6 X/d) comea depois de 1 dia ou depois que o epitelio fecha. At o epitelio fechar prefere-se VO (MTC 1mg/kg/dia) Pode -se usar Doxiciclina 100mg 2X/dia (inibir a colagenase e necrose) pode-se colar existe infeccao associada com estrepto, por isso se associar atb, usamos Vigamox (quinolona de 4G). E muito controveso.

Endotelite (disciforme, difusas ou linear) Ceratouveite herpetica Pode ser uma infeccao dos queratocitos e endotelio ou uma resposta de hipersensibilidade exacerbada aos Ags virais. QC# inicio gradual de turvacao ocular indolor, com halos e glare Sinais# zona central de edema epitelial e area de espessamento estromal, com dobras de descemet, PKs, aumento da PIO, anel de Wessely (anel imunologico por hipersensibilidade III), sensibilidade corneana diminuida. disciforme: em forma de disco, mais comum linear- corticoide e antiviral sistemicos difusasleves- obs mod- corticoide e antiviral topicos prof graves- corticoide e antiviral sistemicos No curso basico foi consenso usar aciclovir 400mg VO por 14 a 21 dias ou valaciclovir 500mg 2X/d 14 a 21 dias Usar CE topico forte (PF) 4 a 6X/d CE VO 1 mg/kg/d anti hipertensivo topico antiviral sistemico: infeccao primria extensa e severa endotelite

iridociclite trabeculite pctes imunocomprometidos ccs refratarias ao uso de antiviral topico profilaxias de infeccao viral recorrente/estromal recorrente Tx cornea CE topico: ceratite matginal, estromal imune ou neurotrofica (milesimal) CE VO

necrosante endotelite iridociclite

*** antiviral sistemico pode rara/ causar hepatotoxicidade. As doses devem ser reduzidas em pctes com insuf renal *** Herpes simples pode causar ulcera de conjuntiva Dx # de dendritos na cornea: o Acantha o Uso de LC o Erosoes recorrentes o Herpes zoster * todos estes nao tem bulbo terminal Dx de Herpes: Em relao ao diagnstico laboratorial, o isolamento viral (IV), apesar de lento e trabalhoso, ainda considerado o mtodo padro para diagnstico do HSV, e se baseia na observao de uma cultura de clulas sob microscpio tico procura do efeito citoptico (ECP) do vrus sobre a clula. Entretanto novas tcnicas moleculares, como a reao em cadeia da polimerase (PCR) e a captura hbrida, esto em desenvolvimento e vm sendo capazes de detectar pequenas quantidades de genoma viral numa amostra de forma mais rpida (algumas horas, em contraste com os sete dias, em mdia, do isolamento). Outras formas de diagnstico laboratorial:

Citodiagnstico de Tzanck pode ser til como mtodo auxiliar. Sua positividade refletida pela multinucleao e balonizao celulares. A utilizao da colorao pelo Papanicolaou permite a observao de incluses virais. Bipsia (pp leses genitais)- Embora o procedimento no seja indicado rotineiramente, permite fazer, com alguma segurana, o diagnstico por meio da identificao dos corpsculos de incluso. Cultura- O isolamento do vrus em cultura de tecido a tcnica mais especfica para deteco da infeco herptica. A sensibilidade da cultura varia de acordo com o estgio da leso. progressivamente menor em leses vesiculosas, pustulosas, ulceradas e crostosas. A sua obteno, na prtica diria, difcil.

*** A infeccao por herpes primariamente nao granulomatosa, mas pode ser granulomatosa na reativaao. No exame histologico pp na forma disciforme h uma reacao granulomatosa da mb de Descemet, com cels multinucleadas gigantes. VARICELA E HERPES ZOSTER Causado pelo virus VVZ, identico ao HSV porem diferente clinica e antigenicamente. tanto catapora quanto HZ sao causados pelo mesmo virus. O HZ afeta pp idosos. Apos uma crise de catapora, o virus se mantem latente na raiz ganglionar de nervos sensitivos, e sob estimulos desconhecidos, ele acaba se reativando e caminhando centrifugamente pra a pele e olhos. E dito HZ oftalmico qdo afeta o ramo oftalmico do trigemio (neuralgia na primeira divisao do trigemio), q corresponde a 15% de todos os casos. Independe do acometimento da cornea. HZ na infancia e muito raro, e um FR e o fato da cca ter apresentado catapora antes de 1 ano de idade. Existe HZ sem lesao de pele!!! So sintomas como queimacao Na varicela a lesao nao atinge a derme, ao contrario do HZ, que deixa cicatriz Sinal de Hutchington- acomete o n nasal externo, ramo terminal do n nasociliar. Nevralgia pre herpetica- no dermatomo do n oftalmico, com prurido superf, parestesia e queimacao. As lesoes respeitam a linha media, apesar do edema poder cruzar. ceratite epitelial aguda- dendritica (indica virus vivo), so q sem o bulbo terminal, elevada (# da causada por HSV que ulcerada). Pode se apresentar como uma ponteada grosseira. numular- depois de 10 dias das lesoes de pele. Depositos subepiteliais granulares disciforme- 3 semanas apos as lesoes de pele. Geralmente axial e quase sempre precedida de ceratite numular. Devem ser tratadas com CE topicos, senao tornam-se cronicas. uveite anterior - com atrofia de iris setorial (# Hansen e Fuchs - difusa) Ceratite estromal imune, apos 10 dias do inicio Tto: O ideal e usar em ate 72h do aparecimento das lesoes, mas na EPM e aceitavel ate 5 dia de aparecimento das lesoes aciclovir 800mg 5x/d 5-10 dias ou 5 mg/kg 8/8 h 5d valaciclovir 1000mg 3x/d 7 dias (prof 1x/d): nao pode ser usado em HIV + nem ccas 1. fanciclovir 250mg 3x/d 7 dias - pp HIV+ (+ barato) Em pcte idoso ou imunodeprimido - EV < 50 anos - pesquisar HIV > 50 anos- afastar neoplasias e associar prednisona 40 a 60mg/dia Nao se usa dose profilatica para Herpes zostes! O tto com aciclovir diminui as recidivas de ceratite dendrtica e estromal e uvete herptica, e tambm pode minimizar a nevralgia ps herptica. Trifluridina tpico nao tem eficacia nenhuma??? (Segundo Massachussets) Para ceratite estromal por varicela zoster usamos CE tpicos Nevralgia pos herpetica: deve ser tratada com amtriptilina e pomada de capsaicina. CE VO nao reduz a neuralgia pos herpetica. Usamos qdo esclerite, uveite ou neurite

Ceratite por CMV Valganciclovir 900/mg/d a pro droga do ganciclovir. E melhor pq VO e nao EV como o ganciclovir, mas custa quase 8.000,00 por mes! CERATOPATIA NEUROTROFICA corneas anestesiadas como DM, HSV ou HZ, lesao do V par A causa mais freq e HSV, mas o Zoster diminui mais a sensibilidade do q o HSV. Na fase inicial do DM pode haver erosao recorrente. Olho vermelho cronico uniateral pensamos em herpes, pp se Hx de vesiculas na pele. Tto: retirada da medicacao toxica CE milesimal prof atb - oflox 4x lubrif soro autologo : para fechar epitelio na fase aguda, de 1/1h, por periodo curto. Usa-se de 20 a 50%, pp de 20% em casos graves podemos passar doxi 100 mg 2X /d por 3 sem. Tem acao contra metaloproteinases e colagenases, modulacao lipidica. LCT, tarsorrafia temp, recobrimento conj, tec adesivo, Tx. Se perfurou, fazer tx e ja sai do CC com tarsorrafia. SD EROSAO CORNEANA RECORRENTE Causas: arranhaduras trauma distrofias corneanas anteriores: Meesman, Reis Buckler distrofias corneanas estromais:Lattice, granular, macular cg refrativa, Tx cornea, cg catarata Ocorre por falha na aderncia do epitlio coma mb basal do epitlio. A pessoa acorda com dor subita. TTO: lubrificantes e cicloplegico, pode-se debridar e colocar LC. cetrolac (4x/d). Nao ocluimos. Pode-se debridar. CORNEA VERTICILATA Depositos corneanos epiteliais em bigode de gato, inf a pupila e em redemoinho. Causas: cabeca- meperidina e clorpromazina peito- amiodarona e tamoxifeno articulacoes- cloroquina e indometacina dca de Fabry Ao contrario da retinopatia por cloroquina, a cornea verticilata nao dose dependente, nao baixa muito a visao e nao indicao de se parar a medicacao. Os depsitos regridem com a interrupcao do tto. J com a amiodarona, os depsitos podem ou nao desaparecer com a interrupcao do medicamento, e os depsitos dependem da dose e duracao do tto. Outras alt da amiodarona sao catarata SCA e neuropatia optica. CRISIASE

Deposito de ouro na cornea (estroma profundo, + perifricos) e cristalino em pctes com AR que fizeram tto com ouro por longa data e usaram mais de 1000mg Granulos brilhantes, purpuras, espalhados pp nas camadas + prof na periferia da cornea Nao causam BAV e nao requerem interrupcao do tto

Outros: Argirose: deposito de prata Siderose: deposito de ferro Calcose: deposito de cobre (CE entre 70 e 85% de cobre, mais de 85% causa endoftalmite supurativa) DCAS INFECCIOSAS QUE ENVOLVEM PALPEBRAS Impetigo S aureus e S pyogenes QC: vesiculas e bolhas q se rompem e formam crostas amarelo douradas Tto: eritro VO Erisipela (fogo de Sto Antonio) S pyogenes ~ a peq trauma na pele ALTERACOES CORNEANAS PERIFERICAS Dellen Instabilidade localizada do filme lacrimal, com afinamento periferico. Ceratite marginal Ou ulcera catarral, e causada por hipersensibilidade tipo III as exotoxinas estafilicocicas, muito ~ a blefarite. Pode ser causada tb por H influenzae. Aparece + no adulto, comeca com infiltrado marginal subepitelial separado do limbo por uma zona clara, q progride e forma uma ulcera Tto: cort topicos por curto tempo + tto blefarite Ceratite rosacea ~ acne rosacea, cronica, progressiva, de causa desconhecida. Comeca com irritacao inespecifica, ceratite puntata inf, marginal e neovasos Tto: cort topicos por curto tempo (fluormetolona- florate ou flumex) + tto blefarite+ doxaciclina 100mg/d. *** Ver conjuntiva Flictenulose Causada por hipersensibilidade tardia (IV) a Ag bacterianos. Aparece + na infancia, comeca com peq nodulo limbico Tto: cort topicos por curto tempo + tto blefarite estaf florate 6/6h por 1 sem + limpeza se nao melhorar eritro pomada 0,5% 6/6h por 10 dias Degeneracao marginal de Terrien

Afinamento corneano periferico nao infl, bilateral e assimetrico. O epitelio se mantem intacto (nao cora), com olho calmo, diferente das demais dcas reumatologicas. Aparece + no adulto (>4 dec), no homem, comeca com opacidades estromais branco amareladas finas puntiformes (deposito de lipideos), superior, q progride circunferencial/, separada do limbo por espaco claro. Ha astgm corneano crescente, contra a regra. Tto: lentes esclerais GP Ulcera de Mooren resposta AI (hipersensibilidade tipo II) a Ag corneanos estromais. Classificadas em 2 formas: 1. mulheres idosas caucasianas, unilateral, dolorosa, mais responsiva a esteroides topicos. 2. forma bilateral, afeta pp homens jovens negros, indianos, rapidamente progressivo. As lesoes tem resposta pobre ao tratamento e imunossupressores sistemicos sao geralmente necessarios. Menos doloroso do que a anterior. 3. Bilateral, indolente, em pctes jovens mal nutridos. Trata-se a desnutricao e dcas concomitantes Sinais comuns a todos os tipos: infiltracao periferica distando 2 a 3 mm do limbo (intervalo sadio) ulceracao em forma de crescente caracterizada por infiltracao na area em progressao progressao circunferencial e central A fase cicatricial se caracteriza por afinamento, vascularizacao e fibrose pode ter catarata secundaria, mas a perfuracao corneana e rara e a esclera e preservada. Tto clnico: corticides tpicos + atb tpico profiltico. Tto cg: resseco de 3 a 4 mm de conjuntiva (p evitar remover cls inflamatrias). Imunossupresso sistmica pode ser necessria. Relao com Hepatite C. H recorrencia no Tx Ceratite puntata superficial de Thygerson Dca incomum, bilateral porem assimetrica, que consiste de uma ceratite puntata recorrente, cronica, sem conjuntivite associada (nao acomete outras estruturas oculars alem da cornea). Apresenta-se com irritacao e lacrimejamento. A sensibilidade e nl. Nao se sabe ao certo a etiologia mas se pressupoe que seja viral. Pessoas com + para HLA DR3 tem 5,65 X + risco de ter a dca. As lesoes podem ou nao corar com fluoresceina. O tto e com CE (fluormetolona 0,1% 3/3h, depois regredir bem lentamente ) mas isso pode aumentar o numero de recorrencias. Pode-se optar usar um CE + forte de 2/2h e regredir + rapido e depois mais lento. Ciclosporina topica 2% pode ser necessaria qdo o pcte nao esta tao sintomatico mas nao consegue ficar sem CE. Depois regride-se para 1%, depois 0,5%. E muito caro. Alguns colocam LCT. Pode-se usar msdroxiprogesterona 1%. E mais barato e sem tantos EC. Restasis e 0,05% e e muito fraco (nao funciona). A dexametasona e o CE q + aumenta a PIO (+ penetra na CA) DEPSITOS DE FERRO NA CORNEA:

HUDSON-STALIN - normal pela idade decorrente do acumulo de lagrima; STOCKER-ADAMS - pterigio;

FERRY - trec COAT - ceco metalico; FLEISHER - ceratocone; TX DE MB AMNIOTICA

epitelio para baixo - queimaduras ou como LCT - com uma curta durao; epitelio para cima - tx limbo, bolhosa - maior durao; PTERIGIO

MMC 0,04% 3-5min per op - recorrencia 4-7% retirar muita tenon se muito grande fazer mb amniotica e conj em cima avastin col 25mg/ml 4 x/d PARALISIA FACIAL - SD FACIAL Em geral ocasionado por acometimento herpetico. Para o quadro de lagoftalmo, feito pomada epitezan a noite, lubrificante e ocluso noturna. Sempre prescreve-se corticoide VO 1mg/kg/dia regressivo e o uso de aciclovir controverso - em geral feito. Alem disso feito acompanhamento com audiometria e teste no nervo facial - Teste de Hughes que diz prognostico de retorno do nervo facial. Caso mau prognostico ou demora para recuperao feito descompresso nervosa. COLIRIOS Flumex - base alcool, penetra menos e causa menos glc Florate - base acetato - mais barato q o Flumex Lubrificantes/ regeneradores corneanos: Soro autologo - o melhor regenerador; citomedinas - ainda nao disponiveis; Dexpanthenol gel 5% - estimula mitose e reduz o tempo de epitelizao. Ex Epitegel EDTA - re-epitelizao mais rapida; INFECCAO EM CG REFRATIVA Prevencao: quinolona de 4g- zymar (gati) ou vigamox (moxi) 64% sao por micobacterias-sempre colher material, porem isso vai acordar a bact e aumentar a infeccao, pois acorda o sistema imune. Para micobacterias escolhemos amicacina 2,5% ou sulfa 30% (bactrim). Comecar de 1/1h. A infeccao comeca depois de 3-4 sem, podendo ser ate depois de 10 sem. As infeccoes sao pp por cocos gram + e micobacterias atipicas. Ja o DLK e + precoce, em 1 sem e doi menos. Tto: colher nos 4 meios de cultura Se terapia combinadacefalotina ou cefazolina + genta ou tobramicina quinolona - gati ou moxi- 30/30 min ou h/h por 3 dias

2/2 h por 3 dias 3/3 h por 14 -21 dias Monoterapia- quinolonas (gati ou moxi) Se falhar - trocar esquema / associar cefalotina ou cefazolina Descolamento de Descemet Coloca-se bolha de ar ou SF6 20%(gs de hexafluorine sulfurico) ou C3F8 15%: pegase uma seringa de 10ml, aspira-se 1,5 ml de gas com filtro verde e completa-se 8,5 ml de ar. Injeta-se na regiao contralateral do descolamento. Se o descolamento for inferior deixa-se o pcte deitado por 2d. Injeta-se ate deixar um peq halo periferico.

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