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INTERPRETAO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA Prof. Dr.

Paulo Cesar Naoum Biomdico, Professor Titular pela UNESP Diretor da Academia de Cincia e Tecnologia e do CDA Laboratrio de So Jos do Rio Preto Introduo: O hemograma o nome dado ao conjunto de avaliaes das clulas do sangue que, reunido aos dados clnicos, permite concluses diagnsticas e prognsticas de grande nmero de patologias. A introduo do hemograma na prtica mdica ocorreu em 1925 por meio de critrios estabelecidos pelo mdico e farmacutico alemo V.Schilling. Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por mdicos de todas as especialidades, o hemograma o mais requerido. Por essa razo reveste-se de grande importncia no conjunto de dados que devem ser considerados para o diagnstico mdico, no se admitindo erros ou concluses duvidosas. Anlises que compem o hemograma O hemograma composto por trs determinaes bsicas que incluem as avaliaes dos eritrcitos (ou srie vermelha), dos leuccitos (ou srie branca) e das plaquetas (ou srie plaquetria). A anlise da srie vermelha constituda pelas seguintes determinaes bsicas: 1 Contagem de eritrcitos (CE): 106/mm 2 Dosagem da hemoglobina (Hb):g/dL 3 Hematcrito (Ht): % 4 Volume Corpuscular Mdio (VCM): Mm ou fm 5 Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM): pg

6 Concentrao da Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM): g/dL Recentemente com a automatizao das avaliaes das clulas do sangue, aliada a programas de informtica, obtm-se dados sobre dimetro ou superfcie celular, histograma e grficos de distribuio de clulas. Especificamente para a srie vermelha a automatizao fornece o ndice RDW que avalia a amplitude da superfcie dos eritrcitos. A srie branca, por sua vez, analisada por meio dos seguintes ndices: 1 Contagem total de leuccitos (CTL): 10/mm 2 Contagem diferencial de Leuccitos (CDL) Neutrfilos (Bastonetes e Segmentados): % e 10/mm Eosinfilos: % e 10/mm Basfilos: % e 10/mm Linfcitos: % e 10/mm Moncitos: % e 10/mm A contagem diferencial de cada leuccito emitida em % (ou valor relativo) e em 10/mm (ou valor absoluto). O valor absoluto tem melhor expresso diagnstica em relao ao valor relativo. As plaquetas so analisadas quantitativamente (CP: 10/mm) e com uso de contadores automatizados possvel obter o ndice PDW (%) que fornece o resultado da amplitude da superfcie das plaquetas quantificadas, bem como o MPV (fm) que indica o volume mdio plaquetrio.Todas as avaliaes apresentadas at aqui so resultados quantitativos das trs sries: vermelha, branca e plaquetria. Entretanto o hemograma deve abranger as anlises qualitativas dos eritrcitos, leuccitos e plaquetas que consideram o tamanho e a forma celular, a colorao e as incluses citoplasmticas e nucleares, a presena

de vacolos, as atipias celulares, etc. Essas observaes so fundamentais para auxiliar o diagnstico clnico, p.ex.: eritrcitos falcizados nos esfregao sanguneo indicam relao com doena falciforme; expressivo nmero de linfcitos atpicos pode estar relacionado a viroses; plaquetas gigantes geralmente esto associadas a determinadas sndromes, etc. Anlises no automatizadas (manual) e automatizadas O hemograma pode ser realizado utilizando equipamentos no automatizados, erroneamente denominados metodologia manual e, tambm, por meio de equipamentos automatizados com ampla variao tecnolgica eletrnica associada informtica. Vrias publicaes cientficas comparando as metodologias no automatizada e automatizada demonstram que os resultados obtidos no apresentam diferenas estatisticamente significantes. Entretanto a tendncia natural a substituio gradual pelos equipamentos automatizados. Na anlise no automatizada so usados trs equipamentos: microscpio, centrfuga ou microcentrfuga e espectrofotmetro ou fotocolormetro. Atravs do microscpio so feitas as contagens de eritrcitos, leuccitos (total e diferencial) e de plaquetas, usando cmara de Neubauer e lmina corada. A centrfuga ou microcentrfuga fornece o valor do hematcrito, enquanto que o espectrofotmetro ou fotocolormetro permite a leitura da hemoglobina. fundamental que todos esses equipamentos sejam de boa qualidade e

sensibilidade tecnolgica. A anlise automatizada tem facilitado o desempenho da rotina laboratorial, especialmente quando h mais de vinte hemogramas/dia. Os equipamentos disponveis permitem anlises de 30 hemogramas/hora at 120 hemogramas/hora. Os aparelhos mais simples tm por base o princpio da impedncia, ou seja, a formao de corrente eltrica entre dois eletrodos; quando uma clula atravessa a corrente eltrica gerado um impulso eltrico que quantificado, conforme o dimetro que se d especificamente para eritrcitos, leuccitos ou plaquetas. Os equipamentos automatizados avanados utilizam diferentes canais com impedncias especficas, permitindo contagens de eritrcitos, leuccitos e plaquetas ao mesmo tempo. Alm disso podem ter agregados a essa funo bsica os seguintes recursos: citometria de fluxo, citoqumica e citologia diferencial com capacidade de distinguir clulas imaturas (reticulcitos e blastos). De qualquer forma, a opo por um ou outro tipo de anlise automatizada e no automatizada est relacionada ao nmero de exames de cada laboratrio. A qualidade dos resultados depende da boa execuo tcnica, interpretao dos valores, manuteno dos equipamentos e constante padronizao. Recepo, coleta e encaminhamento da amostra de sangue Para realizar com competncia tcnica o hemograma preciso seguir uma linha de conduta devidamente padronizada que se inicia com a recepo do

paciente. Essa fase inclui a prpria receptividade, oferecendo ao cliente um ambiente adequado com tratamento profissional. A identificao do paciente deve conter os seguintes dados: nome completo, sexo, idade ou data de nascimento, endereo completo, telefone, nome do mdico que solicitou o hemograma e o nmero do registro do paciente no seu laboratrio. A coleta deve ser precedida por algumas observaes do coletador: a) estado fsico do paciente: normal, ofegante, febril, excitado, desidratado, etc.; b) perguntar se est usando medicamentos. As informaes pertinentes devem ser anotadas no pronturio do paciente. A obteno da amostra de sangue deve ser realizada com o paciente descansado, bem acomodado (deitado ou sentado), com o garrote suficientemente ajustado evitando seu uso prolongado. Obedecer criteriosamente a relao entre o volume de sangue coletado e a concentrao de anticoagulante para evitar a hemodiluio ou a hemoconcentrao. O anticoagulante recomendado o EDTA com sal potssio (EDTA-K2) na concentrao final de 1,5 a 2,2mg/ml de sangue.Aps a coleta, o tubo contendo o sangue, deve ser homogeneizado lentamente por inverso no mnimo por cinco vezes e, a seguir, retirar pequena alquota para fazer o esfregao sanguneo. O tubo com o sangue, esfregao e pronturio devem ser encaminhados juntos para a anlise no perodo mximo de 4 horas (muitos neutrfilos tm vida mdia de 4 horas). Aps as anlises o profissional de laboratrio tem o dever de conferir os resultados, inter-relacionando-os e confrontando-os com idade, sexo, uso de medicamentos e com o estado fsico do paciente (quando alterado) anotado no pronturio.

A anlise do esfregao O esfregao sanguneo bem feito composto por trs partes: espessa, medial e fina. A colorao efetuada com corantes que tem em sua composio o azul de metileno, a eosina e o metanol. H vrios tipos de mtodos: Leishman, Giemsa, May-Grunwald, Wright, pantico, etc. Alguns desses mtodos necessitam de tampo com pH 7.0 e de baixa molaridade (gua tamponada). A melhor anlise se consegue na poro mdia do esfregao, enquanto que na poro fina os eritrcitos e leuccitos aparecem geralmente com deformaes artefatuais. Ao percorrer o esfregao necessrio obedecer um padro de deslizamento transversal e longitudinal, contemplando o corpo do esfregao. As morfologias de eritrcitos, leuccitos e plaquetas devem ser mentalizadas na seguinte seqncia de consideraes: a) tamanho; b) forma; c) colorao celular; d) incluses, conforme mostra a Tabela 1: Resumo das principais caractersticas de alteraes das trs sries celulares do sangue. Eritrcitos Leuccitos Plaquetas Tamanho Micro/Macro/Megalcitos ---------Macro/Gigantes Forma Poiquilcitos (vrios tipos) Atipias, Pelger Agranular Colorao celular Hipo/Hipercromia, Policromasia Basofilias Cinzenta Incluses Pontilhados, Howell-Jolly, Plasmdios, etc Txicas, Dohle, etc As observaes dessas alteraes devem ser descritas com critrio, ou seja, comum observar um ou dois linfcitos atpicos em quase todas as pessoas.

Da mesma forma possvel visualizar alguns eritrcitos hipocrmicos com o eritrograma normal. Esses exemplos mostram alteraes de pouca relevncia e no devem ser descritos. Somente se descreve quando essas observaes so constantes em vrios campos microscpicos, por exemplo: atualmente se destaca a presena de linfcitos atpicos quando seu nmero superior a 5% dos leuccitos contados. De forma geral aconselha-se o uso das seguintes palavras: leve ou discreta, moderada e acentuada (ex.: acentuadas anisocitose, poiquilocitose e hipocromia eritrocitria). Evitar o uso de cruzes (+) pois o significado pode estigmatizar sua relao com a gravidade da doena, preocupando o paciente inadequadamente. Anlise da srie vermelha A anlise da srie vermelha contempla a quantificao de eritrcitos, hematcrito, dosagem de hemoglobina e ndices hematimtricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), bem como o exame microscpico da morfologia eritrocitria. Esses dois conjuntos de anlises fornecem subsdios para o diagnstico das principais causas de anemias. Para a exposio desse assunto e para facilitar o entendimento dos leitores, podemos considerar inicialmente a quantificao dos eritrcitos que dar subsdios para a classificao laboratorial das anemias e, a seguir, a anlise morfolgica dos eritrcitos que auxilia na classificao das causas e dos tipos de anemias. Define-se por anemia quando o eritrograma apresenta a concentrao da dosagem de hemoglobina menor que o valor padro para a idade, ou para homens e mulheres adultos (tabela 3).

A anlise quantitativa dos eritrcitos e que permite a classificao laboratorial das anemias se suporta nos valores dos ndices hematimtricos de VCM e HCM, conforme mostra a Tabela 3: Valores mnimos e mximos dos valores eritrocitrios, conforme a faixa etria e sexos masculino e feminino em adultos obtidos na regio de So Jos do Rio Preto, SP. Eritrograma RN* 1 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 10 anos 10 a 15 anos Adulto masc** Adulto fem** Eritrcitos 5.2 4.0 4.9 4.0 5.1 4.0 5.1 4.0 5.1 4.5 6.1 4.0 5.4 Hemoglobina 17.0 10.3 12.7 10.6 13.0 11.5 14.5 11.5 14.5 12.8 14.5 11.3 16.3 Hematcrito 52.0 33 41 33 41 34 42 34 42 40 54 36 48 HCM 27 31 25 29 25 29 26 29 26 29 27 29 27 29 VCM 80 100 75 90 75 90 77 90 77 90 77 92 77 92 CHCM 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 RDW 10 15 10 15 10 15 10 15 10 15 10 15 10 15 * Valores mdios em RN at 15 dias de vida. ** O termo adulto nesse caso considerado quando os nveis hormonais esto bem estabelecidos e a massa corporal bem definida, geralmente acima dos 15 anos. Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padro) se apresenta com o VCM e HCM diminudos, denomina-se anemia microctica e hipocrmica; se o VCM e HCM estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade, a anemia normoctica e normocrmica; e se o VCM estiver elevado (no h

HCM elevado!) a anemia do tipo macroctica. Para exemplificar essas trs situaes, consideremos os exemplos hipotticos de 3 diferentes mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela 3. Caso 1 Caso 2 Caso 3 Eritrcitos (x106) 3,8 3,3 2,8 Hemoglobina (g/dL) 8,5 9,0 8,3 Hematcrito (%) 27 30 27 HCM (pg) 22 27 28 VCM (fL) 71 90 96 CHCM (g/dL) 31 30 30 RDW (%) 16 17 16 O caso 1 tpico de anemia microctica (VCM diminudo) e hipocrmica (HCM diminudo); o caso 2 caracterstico de anemia normoctica (VCM normal) e normocrmica (HCM normal); o caso 3 indicativo de anemia macroctica (VCM aumentado). Se formos analisar a morfologia eritrocitria desses trs casos muito possvel que no caso 1 sejam visualizados eritrcitos microcticos e hipocrmicos; no caso 2 podem ser observados eritrcitos microcticos, macrocticos e normocrmicos (que na mdia dos valores resultem em VCM normal) e anisocromia com eritrcitos normocrmicos e hipocrmicos (que na mdia dos valores resultem em HCM normal), no caso 3 a anemia do tipo macroctica e normocrmica com predomnio de macrcitos normocrmicos. O ndice CHCM nem sempre est diminudo nas anemias, entretanto observa-se sua diminuio em casos graves de hipocromia (ex.: talassemia beta maior, anemia ferropriva grave). Por outro lado, a

elevao do CHCM quase sempre est relacionada com elevado nmero de eritrcitos esfercitos (ex.: esferocitose hereditria). O ndice RDW tem importncia quando est aumentado acima do padro e indicativo de anisocitose. A avaliao qualitativa dos eritrcitos complementa o eritrograma e sua anlise obedece a uma seqncia analtica: tamanho (anisocitose), forma (poiquilocitose), colorao (hipocromia e hipercromia) e incluses. Apresento a seguir a sinopse das principais, mas no todas, alteraes morfolgicas dos eritrcitos, relacionando-as com as principais causas de anemias (tabela 4). Tabela 4: Alteraes morfolgicas de eritrcitos relacionadas s principais causas de anemias. Termo geral Termo especfico Principais ocorrncias Anisocitose (Tamanho) Micrcitos Macrcitos Ferropenia, Talassemias Def. B12 e Folatos Poiquilocitose (Forma) Clulas em alvo Leptcitos Dacricitos Esquiscitos Esfercitos Eliptcitos Falciforme Estomatcitos Equincitos Acantcitos Ferropenia, talassemias Ferropenia

Talassemias Talassemias Esferocitoses, anemias hemolticas Eliptocitose Doena falciforme Estomatocitose, Hepatopatias Hepatopatias, artefato (*) Hepatopatias, artefato (*) Colorao Hipocrmica Hipercromia Ferropenia, Talassemias Esfercitos Incluses Pontilhados basfilos Howell-Jolly Anel de Cabot Parasitas Talassemias, Intoxicao Pb (**) Anemias hemolticas Anemia grave Malria (*) Tampo com pH cido; sangue coletado > 24 horas (**) Pb: chumbo Anlise da srie branca Essa anlise tambm conhecida por leucograma e avalia as contagens total e diferencial (valores relativo e absoluto) dos leuccitos, bem como a morfologia dos neutrfilos, linfcitos e moncitos, principalmente. A avaliao quantitativa, que incluem as contagens total e diferencial baseada em valores padres estabelecidos por faixas etrias conforme mostra a tabela 5. Tabela 5 Valores mnimos e mximos das contagens absoluta e diferencial de leuccitos obtidos na regio

de So Jos do Rio Preto, SP. Leuccitos 1 a 3 anos 4 a 14 anos acima de 14 anos % absoluta** % absoluta** % absoluta** Leuccitos Totais 5000 15000 4500 11000 4000 11000 N. Bastonete * 2 8 100 600 2 4 100 400 2 4 100 400 N. Segmentado * 20 40 2000 6000 35 55 2000 6000 36 66 2000 7500 Eosinfilo 4 10 200 1500 4 8 300 1000 2 4 100 400 Basfilo 0 1 0.0 100 0 1 0.0 100 0 1 0.0 100 Linfcito 40 60 2000 8000 30 55 1500 6500 25 45 1500 4000 Moncito 4 10 200 1500 4 10 200 1000 2 10 200 800 * N: Neutrfilo **: x 109/L ou x 1000/mm3 A primeira anlise do leucograma se suporta na verificao da contagem total dos leuccitos: quando os mesmos esto acima do valor padro para a idade denomina-se por leucocitose, e quando abaixo por leucopenia. Especialmente a leucocitose deve ser adjetivada em discreta (ou leve), moderada e acentuada, de acordo com os valores do leucograma. Exemplo: criana com 7 anos de idade (ver tabela 5) com leuccitos entre 11 e 15 x 10/mm qualificada de leucocitose discreta ou leve; entre 15 e 20 x 10/mm por leucocitose moderada; acima de 20 x 103/mm3 por leucocitose acentuada. As leucocitoses ocorrem basicamente em trs situaes: leucocitose fisiolgica geralmente de grau leve comum em gestantes, RN, lactantes, aps exerccios fsicos e em

pessoas com febre; leucocitose reativa esto notadamente relacionadas com o aumento de neutrfilos e se devem s infeces bacterianas, inflamaes, necrose tecidual e doenas metablicas; leucocitose patolgica esto relacionadas a doenas mieloproliferativas (leucemias mielides, policitemia vera, mieloesclerose) e linfoproliferativas (leucemias linfides e alguns linfomas). Na vigncia de leucocitoses fundamental a cuidadosa anlise da morfologia leucocitria, distinguindo para os neutrfilos as seguintes verificaes: presena de neutrfilos jovens (bastes, metamielcitos, mielcitos e promielcitos), granulaes txicas, vacolos citoplasmticos e incluses anormais (ex.: Chediack-Higashi, May-Hegglin, Alder, etc.). Nas leucocitoses patolgicas, especialmente aquelas que derivam de leucemias agudas, comum observar leuccitos jovens e com nuclolos os blastos. Em leucemias mielides agudas a presena de blastos (ou mieloblastos) muito freqente, da mesma forma que os blastos (ou linfoblastos) nas leucemias linfides agudas. H necessidade de se ter muita segurana para liberar no laudo a presena de clulas blsticas. Para evitar constrangimentos desnecessrios, sugerese que na vigncia de leucocitoses e presena de clulas blsticas ou jovens se deva fazer um contato com o mdico do paciente antes da liberao do laudo. As infeces virais, por sua vez, induzem a linfocitose relativa, com ou sem leucocitose e, s vezes, at leucopenias. Nesses casos a presena de linfcitos atpicos que se caracterizam pelas morfologias alteradas nas formas do ncleo e da clula, na relao ncleo/citoplasmtica e intensa basofilia do

citoplasma, constantemente ultrapassa a 5% dos linfcitos contados. Muitas vezes as infeces virais sensibilizam as clulas apresentadoras de antgenos as quais so caracterizadas pela monocitose e linfocitose conjuntamente, como ocorrem na mononucleose infecciosa. A leucopenia muitas vezes se deve diminuio dos neutrfilos e pode ser de causas fisiolgica ou induzida por drogas e poluentes, reativa e processos imunolgicos (tabela 6). Tabela 6: Algumas causas de leucopenia por neutropenia. Tipos Causa Fisiolgica Comum em africanos e descendentes, ou familiar. Drogas Anti-inflamatrios (ex.: butazonas) Antibacterianos(ex.: cloranfenicol) Anti-convulsivantes, anti-depressivos Poluentes Derivados do benzeno, fertilizantes, agrotxicos Reativa Infeces bacterianas p/ gram negativos, tifo, brucelose, tuberculose miliar Imunolgica Neutropenia auto-imune, neutropenia neonatal aloimune Muitas vezes o leucograma apresenta situaes de eosinofilia. No Brasil, as eosinofilias so causadas por infestaes parasitrias (ascaris, estrongilides e schistosomas, principalmente). H tambm as eosinofilias familiares (benignas) e as sndromes hipereosinoflica essas necessitam de cuidados mdicos adequados. Outras causas de eosinofilias so: alergia, cncer com metstases, doena de Hodgkin, leucemia mielide crnica, eczema,

psorase, pnfigo e dermatite. Por todas essas razes e muitas outras que no foram elencadas nessa apresentao, a anlise do leucograma deve ser criteriosamente elaborada. Para finalizar, a tabela 7 apresenta as principais alteraes morfolgicas dos leuccitos. Tabela 7: Principais alteraes morfolgicas em leuccitos. Clula Ncleo Citoplasma Associado a: Neutrfilos Pelger-Huet ___ Herana autossmica recessiva. Doenas mieloproliferativas. Neutrfilos ____ Vacolos Intoxicao por benzeno. Infeces bacterianas. Neutrfilos Hipersegmentao ___ Deficincia de Vitamina B12 e folatos Neutrfilos ___ Granulao txica Infeces bacterianas. Inflamao, gestao. Linfcitos Atipias Atipias Infeces virais. Anlise das plaquetas As plaquetas so tambm produzidas na medula ssea e derivam da fragmentao do citoplasma dos megacaricitos. Tem forma discide, so anucleares e esto presentes no sangue em quantidades variveis entre 140 e 450 x 103/mm3. Seu tempo de vida mdia varivel entre nove e doze dias. A atuao fisiolgica das plaquetas fundamental no processo inicial da hemostasia, promovendo a agregao dessas clulas e a adesividade delas com as clulas endoteliais prximas s leses. Durante essas atividades hemostticas, as plaquetas funcionam

como tampes e promovem o desencadeamento da coagulao sangunea. Por essas razes a contagem total de plaquetas e a anlise da sua morfologia so muito importantes. Situaes que causam plaquetopenias (tabela 8) induzem ao sangramento. Por outro lado, pessoas com nmero de plaquetas dentro dos valores padres mas com ausncia de grnulos (ex.: plaquetas cinzentas) tem sangramentos devido dificuldade da agregao plaquetria. Tabela 8: Principais causas de plaquetopenia. Causas Situaes Produo insuficiente Infiltrao leucmica na medula ssea. Aplasia de medula, medicamentos, Infeces virais Destruio aumentada Imunolgica por auto e aloanticorpos. Prpura trombocitopnica auto-imune. Esplenomegalia. Consumo exagerado Coagulao intravascular disseminada. Prpura trombocitopnica trombtica. Por outro lado o aumento do nmero de plaquetas acima de 450 x 103/mm3 denominado de plaquetose. Plaquetoses at 700 x 103/mm3 podem ocorrer notadamente na anemia ferropriva, hemorragias agudas, inflamaes e infeces crnicas, anemias hemolticas, leucemias e policitemia vera. Entretanto h situaes em que a contagem de plaquetas superior a 700 x 103/mm3 podendo chegar at 3.000 x 103/mm3, como o caso da trombocitemia essencial doena mieloproliferativa que desencadeia a formao descontrolada das clulas precursoras das plaquetas, os megacaricitos.

Interferncias tcnicas podem influenciar na contagem de plaquetas, por exemplo: o excesso de anticoagulante EDTA-K2 induz a formao de agrupamentos de plaquetas causando pseudoplaquetopenia na contagem automatizada; a correo se faz contando as plaquetas no esfregao sanguneo. Em pacientes com leucemias cujos leuccitos se fragmentam, bem como na microesferocitose com os eritrcitos muito pequenos, podem induzir a pseudo-plaquetose. Outra vez a anlise do esfregao sanguneo passa a ser fundamental na contagem e correo do nmero de plaquetas. Consideraes finais Em laboratrios de atendimento pblico (no hospitalizado) as alteraes do hemograma so bem menores quando comparadas com laboratrios que atendem pacientes hospitalizados. A diferena que nos laboratrios de atendimento pblico o profissional do laboratrio no tem contato direto com os mdicos dos pacientes, enquanto que nos laboratrios de hospitais esse contato quase permanente. Dessa forma, em situaes de anemias graves, leucocitoses ou leucopenias acentuadas, de plaquetoses e plaquetopenias intensas, bem como presena de clulas sanguneas jovens (blastos), devem ser comunicadas com os mdicos dos pacientes. Essa comunicao preferencialmente deve ser feita pessoalmente (telefone) pelo responsvel do laboratrio, na expectativa de confirmar os resultados com a suspeita clnica do paciente. Por fim, h necessidade que o profissional de laboratrio tenha sua disposio bons atlas citolgicos de hematologia, com as principais

alteraes celulares das trs sries, e que a consulta s informaes cientficas e tecnolgicas sejam constantes. Referncias bibliogrficas Bain B.J. Clulas sanguneas. 2 edio, Artes Mdicas, Porto Alegre, 1997. Hoffbrand AV, Petit JE Hematologia clnica ilustrada. Editora Manole Ltda, So Paulo, 1988. Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH Essential haematology. 4th edition, Blackwell Science, Oxford, 2002. Lorenzi TF et al Manual de Hematologia. Propedutica e clnica. 3 edio, Editora Mdica Cientfica, So Paulo, 2003. McDonald GA, Paul J, Cruickshank B Atlas de hematologia. Ed. Mdica Panamericana, Madrid, 1995. Naoum PC, Naoum FA Hematologia Laboratorial. Eritrcitos. Editora Academia de Cincia e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2005. Naoum FA, Naoum PC Hematologia Laboratorial. Leuccitos. Editora Academia de Cincia e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2006. Stiene-Martin EA, Steininger CAL, Koepke JA Clinical hematology. 2nd edition. Ed. Lippincott, Philadelphia, 1998.