Guia AbordajeIRA Completa

Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Autoridades Presidenta de la Nacin Dra. Cristina E. FERNNDEZ DE KIRCHNER Ministro de Salud Dr. Juan Luis MANZUR Secretario de Programas Sanitarios Dr. Mximo Andrs DIOSQUE Subsecretario de Prevencin y Control de Riesgos Dr. Gabriel Eduardo YEDLIN
Staff Director de Epidemiologa Dr. Horacio ECHENIQUE Coordinadora Dra. Mabel I. Moral Colaboradores
Asociacin Argentina de Microbiologa Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria Ministerio de Salud y sus equipos tcnicos Sociedad Argentina de Infectologa Sociedad Argentina de Medicina Sociedad Argentina de Pediatra
Abordaje ntegral de las Infecciones Respiratorias Agudas

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Pg 5. Informacin para el equipo de salud Pg 9. Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Respiratorias Agudas Pg 19. Laboratorio en las Infecciones Respiratorias Agudas Pg 31. Sala de Situacin Pg 37. Gua clnica: Nios, Embarazadas y Adultos Pg 85. Prevencin de las Infecciones Respiratorias Agudas Pg 99. Recomendaciones para la organizacin de las actividades en los Servicios de Salud Pg 105. Anexos
Gua para el equipo de salud Nro 6

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la Nacin Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica Argentina Telfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar Impresin: Marzo/2010 Suscripcin gratuita
El abordaje de las infecciones respiratorias agudas, incluye actividades de planificacin y organizacin de los servicios de salud en todos los niveles de atencin, para poder dar una respuesta apropiada al incremento de la demanda de atencin tanto ambulatoria como en los servicios de internacin. Para ello el Ministerio de Salud de la Nacin ha realizado esta gua, con el propsito de brindar una herramienta de orientacin tcnica para los equipos de salud, que fortalezca la capacidad de los servicios y ayude en la toma de decisiones para la ejecucin de acciones de prevencin y control. Esta gua, esta desarrollada para fortalecer la Campaa de Invierno, como marco integrador de lineamientos de mltiples equipos tcnicos del Ministerio de Salud, y brinda un abordaje integral de las enfermedades respiratorias, aportando informacin actualizada sobre el manejo de las infecciones respiratorias agudas, sus factores condicionantes y las poblaciones definidas como de riesgo y presentando medidas costo-efectivas y de alto impacto, que respondan de manera adecuada y oportuna a las necesidades de salud de la poblacin.
INFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. Introduccin
Informacin para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. Introduccin
Las enfermedades del sistema respiratorio representan una de las primeras causas de atencin mdica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internacin, y se encuentran entre las primeras causas de mortalidad. Estas enfermedades afectan a toda la poblacin pero, fundamentalmente, a los menores de 5 aos y a las personas de 65 aos y ms. Una proporcin importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso y, entre ellas, la neumona, la enfermedad tipo influenza y la bronquiolitis son las enfermedades respiratorias de mayor frecuencia y gravedad. Junto a otras enfermedades respiratorias de origen infeccioso como la otitis, la faringitis y la bronquitis, entre otras, se engloban en un grupo de infecciones respiratorias agudas (IRA) que representan la primera causa de consulta a los servicios de salud. En Argentina, la principal causa de consulta e internacin es la enfermedad respiratoria en todas las edades. Las infecciones respiratorias agudas constituyen uno de los problemas de salud pblica ms importante para la poblacin infantil de 0 a 5 aos y estn dentro de las primeras 5 causas de mortalidad. Dentro de esta, los diagnsticos principales son: Neumona e Influenza, seguidas por Bronquitis y Bronquiolitis. La mayora de las muertes por enfermedades respiratorias ocurren antes del ao de edad, especialmente entre los dos y tres meses. El 20% de la mortalidad infantil en algunas regiones de nuestro pas es domiciliaria y de ese 20%, un alto porcentaje es atribuible a Infecciones Respiratorias Bajas. El 60% de los nios menores de 1 ao y el 50% de los menores de 5 aos, padecen un episodio de IRA, en el trascurso de un ao, dentro de los cuales se encuentran el sndrome bronquial obstructivo y las neumonas. En la poblacin econmicamente activa, de 20 a 64 aos de edad, las enfermedades del sistema respiratorio son la cuarta causa de mortalidad, la mayora en personas de sexo masculino, ubicadas luego de los tumores, las enfermedades del sistema circulatorio y las causas externas. La neumona es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias, responsable de una de cada tres defunciones por esta causa. Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como aquellas infecciones del aparato respiratorio, causadas tanto por virus como por bacterias, que tienen una evolucin menor a 15 das y que se manifiestan con sntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, disfona o dificultad respiratoria, acompaados o no de fiebre. La rinitis, la faringitis, y la otitis media aguda son los cuadros mas frecuentes; y la mayora de estos cuadros son de origen viral.
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Si bien una alta proporcin de estos cuadros son infecciones autolimitadas de origen viral, el equipo de salud debe prestar especial atencin a todos aquellos pacientes con factores de riesgo asociados, que podran ocasionar una mala evolucin del cuadro, incluyendo casos de muertes potencialmente evitables.
Cuando una persona consulta por estas enfermedades es importante reconocer y valorar adecuadamente tanto los signos generales de enfermedad respiratoria, como los signos precoces de gravedad. La adecuada evaluacin y valoracin de los signos de infeccin respiratoria aguda es clave para evitar la inadecuada y excesiva prescripcin de antibiticos, que es uno de los principales factores del incremento de la resistencia bacteriana. Por otra parte, una demora en la identificacin de los signos y sntomas que, precozmente, pueden indicar el riesgo de agravamiento del cuadro, puede llevar a una demora en la administracin del tratamiento oportuno o en la derivacin a un servicio de salud de mayor complejidad para el diagnstico y tratamiento. Las infecciones respiratorias pueden presentarse clnicamente de diferentes formas: De forma similar a una gripe, cuadros denominados como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) a los efectos de la vigilancia epidemiolgica. Con manifestaciones clnicas severas que pueden darse tanto en casos de neumonas como de bronquiolitis (en menores de dos aos), y tambin en algunos casos de ETI. A este tipo de cuadros graves, que requieren hospitalizacin, se los denomina Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG). Tambin pueden registrarse cuadros de Infecciones respiratorias agudas graves en pacientes entre 5 y 64 aos previamente sanos, sin antecedentes de riesgo aumentado, que requieren internacin. Estos casos deben ser especialmente observados porque pueden ser causados por nuevas cepas de virus influenza y se denominan IRAG Inusitada (IRAGI).
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

1. Introduccin. 2. La vigilancia epidemiolgica de las Infecciones Respiratorias Agudas en los servicios de salud. 3. La vigilancia epidemiolgica de las Infecciones Respiratorias Agudas por laboratorio. 4. La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas en Unidades Centinela.
Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
La vigilancia epidemiolgica es un proceso que consiste en la recoleccin y registro de informacin relevante y necesaria, sobre algunas condiciones que han sido previamente definidas como objeto de vigilancia dentro de una poblacin determinada, realizada en forma sistemtica activa, continua y oportuna. La vigilancia epidemiolgica se realiza mediante instrumentos que permiten obtener informacin para conocer el estado y las tendencias de la situacin del proceso salud-enfermedad de la poblacin, mediante la notificacin1 y el registro de eventos, con el fin de detectar oportunamente situaciones de riesgo en salud, as como de monitorear el impacto de las intervenciones de prevencin y control, entre ellas la composicin de la vacuna de influenza y los grupos prioritarios a vacunar. De la oportunidad, la representatividad y la calidad de los datos registrados, depender la utilidad de los sistemas de vigilancia. Todos los niveles del sistema de salud tienen la responsabilidad y la competencia de llevar adelante las actividades de vigilancia epidemiolgica. La notificacin es el procedimiento a travs del cual los efectores de salud ya (ya sean pblicos, privados o de la seguridad social) reportan todos los casos nuevos de un determinado evento. sta incluye tanto los casos clnicamente sospechosos, como los confirmados por laboratorio Todos los efectores de salud estn legalmente obligados a reportar los casos de las patologas denominadas de notificacin obligatoria. Todos los sistemas de vigilancia poseen diferentes componentes, a saber: uno o varios Eventos de Salud a vigilar, una Poblacin delimitada, Objetivos planteados, determinadas Fuentes de informacin de donde provienen Datos Pertinentes establecidos que se obtienen con diferentes Mecanismos de Recoleccin de la informacin (estos tres ltimos componentes representan la Estrategia de vigilancia). Asimismo, todos los sistemas de vigilancia plantean Mecanismos de Anlisis, de difusin y de evaluacin de la informacin. Respecto del evento a vigilar y con el fin de obtener informacin de calidad desde la base del sistema, es fundamental fortalecer el trabajo con la fuente de informacin primaria de la estrategia de vigilancia clnica: el profesional que determina el diagnstico o motivo de consulta en la hoja de consultorio, libro de guardia o planilla de internacin. Teniendo en cuenta el mecanismo de recoleccin de la informacin, para la estrategia de vigilancia de las ENO, junto con la importancia del diagnstico, est el armado de la hoja C2 o el consolidado semanal.
En nuestro pas en 1960 se promulga la ley 15. 465 de Notificaciones Medicas Obligatorias que obliga a todo el personal de salud
a la notificacin de todo caso sospechoso de las enfermedades establecidas por el Ministerio de Salud de la Nacin a tal efecto.
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Entonces, los dos aspectos a fortalecer para mejorar la calidad de los datos, estn relacionados con la definicin de caso que aplicar el profesional para cada uno de los eventos y los criterios de inclusin que utilizar quien confeccione el consolidado semanal. Definicin de Caso 1. Caso sospechoso: aquellos que presentan nicamente evidencia clnica enfermedad pero no hay evidencia de laboratorio, ya sea porque el resultado est pendiente o porque no se tomaron muestras 2. Caso probable: aquellos que presentan una evidencia clnica ms un indicativo de laboratorio no confirmatorio. 3. Caso confirmado por laboratorio: aquellos que presentan evidencia clnica y con confirmacin de laboratorio. 4. Caso confirmado por criterios clnico - epidemiolgicos: aquellos con evidencia clnica y nexo con casos confirmados por laboratorio La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas incluye en su investigacin a las siguientes a patologas: Enfermedad Tipo Influenza (ETI), neumonas, bronquiolitis en menores de 2 aos, coqueluche, Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), Infecciones Respiratorias Agudas Graves Inusitadas (IRAGI). La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas es esencial para la planificacin de las actividades de prevencin y control, la deteccin de situaciones epidmicas o de brotes, la determinacin de la frecuencia y distribucin de los distintos agentes etiolgicos virales y bacterianos (con el apoyo del laboratorio) y para la evaluacin antignica y gentica de nuevas cepas. Adems, permite detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusuales o inesperadas, calcular la carga de la enfermedad en pacientes ambulatorios y hospitalizados, los costos relacionados con la enfermedad, describir la magnitud de las enfermedades respiratorias y la distribucin de casos por grupos de edad, tiempo y lugar geogrfico, con el objetivo de orientar las polticas para la prevencin y control, entre ellas la composicin de la vacuna de influenza y los grupos prioritarios a vacunar. La vigilancia epidemiolgica frente a los brotes estacionales de Infecciones Respiratorias Bajas (IRB), nos permite tomar decisiones con respecto a la organizacin de los servicio (tanto ambulatorios, como de internacin). Dado que las Infecciones respiratorias agudas pueden afectar a la poblacin durante todo el ao, es necesario recopilar informacin epidemiolgica de calidad y en forma oportuna, durante todo el ao, para poder detectar, comprobar e investigar oportunamente los casos y adoptar las medidas de control necesarias y, eventualmente, identificar situaciones epidmicas o de brotes. La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas (incluyen Enfermedad Tipo Influenza, bronquiolitis en menores de 2 aos, coqueluche y neumonas), deben ser notificados al Sistema
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Nacional de Vigilancia de la Salud por todos los servicios de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de notificacin establecidos: para los servicios de atencin mdica a travs del mdulo C2 y para los laboratorios a travs del mdulo SIVILA (Sistema de Vigilancia Laboratorial), as como a travs del mdulo de unidades centinela (UC). Definiciones operacionales ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparicin sbita de fiebre superior a 38C, ms tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas. Puede acompaarse de mialgias y/o postracin. Bronquiolitis en menores de 2 aos: Todo nio menor de 2 aos, con primer o segundo episodio de sibilancias, asociado a evidencia clnica de infeccin viral con sntomas de obstruccin bronquial perifrica, taquipnea, tiraje, o espiracin prolongada, con o sin fiebre. Coqueluche: Menores de 6 meses: Toda infeccin respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes sntomas: Apnea Cianosis Estridor inspiratorio Vmitos despus de toser Tos paroxstica Mayores de 6 meses hasta 11 aos: Tos de 14 o ms das de duracin acompaado de uno o ms de los siguientes sntomas: Tos paroxstica Estridor inspiratorio Vmitos despus de la tos, sin otra causa aparente. Mayores de 11 aos: Tos persistente de 14 o ms das de duracin sin otra sintomatologa acompaante. Neumona: Enfermedad respiratoria aguda febril (> 38) con tos, dificultad respiratoria y taquipnea. IRAGI (Infeccin respiratoria aguda grave inusitada): Todo paciente entre los 5 y 64 aos, previamente sano, sin factores de riesgo, con infeccin respiratoria aguda que requiere internacin. Comprende diferentes cuadros de enfermedad respiratoria entre los que se encuentra la Enfermedad Tipo Influenza y la Neumona. Sndrome Respiratorio Agudo Severo, Caso sospechoso: fiebre >38C, tos o dificultad respiratoria y una o ms de las siguientes exposiciones durante los 10 das anteriores a la aparicin de sntomas: contacto cercano con un Caso sospechoso o probable de SRAS, y/o antecedente de viaje o residencia en un rea con transmisin local reciente. Caso probable: a) sospechoso con radiografa de trax con evidencia de infiltrados compatibles con neumona o sndrome de distress respiratorio (SDR). b) sospechoso con resultados positivos, con una prueba o ms por los mtodos de laboratorio disponibles para el diagnstico; c) sospechoso fallecido con hallazgos anatomopatolgicos consistentes con un sndrome de distress respiratorio (SDR) de etiologa desconocida. Caso confirmado: Diagnstico por exclusin a) Deteccin de anticuerpos contra SRAS-CoV usando inmunofluorescencia indirecta (IFI) o
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ELISA especfica para anticuerpos producidos despus de los 21 das del inicio de los sntomas. b) RT-PCR especfica para el RNA viral positiva en los primeros 10 das despus del inicio de la fiebre. Se puede detectar SRAS-CoV en muestras de suero, heces y secrecin nasal. Una segunda prueba de PCR debe realizarse para confirmar la primera. c) Aislamiento de SRAS CoV por cultivo. Los criterios de inclusin deben estar bien claros en todos los establecimientos Tanto el fortalecimiento de stos como de las definiciones de caso hacen a la mejora de la calidad de los datos.
1. La vigilancia epidemiolgica de las enfermedades respiratorias agudas en los servicios de atencin mdica de salud
La vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se realiza a partir de la sospecha clnica mediante la identificacin y notificacin del caso sospechoso. La Enfermedad Tipo Influenza es un evento de notificacin obligatoria y todos los casos deben notificarse por semana epidemiolgica en la modalidad agrupada como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):
Los eventos Bronquiolitis en menores de 2 aos y la Neumona: son eventos de notificacin obligatoria y todos los casos deben ser notificados por semana epidemiolgica en la modalidad agrupada, por grupo etario en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):
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El evento Coqueluche es un evento de notificacin obligatoria y todos los casos deben notificarse en forma individual e inmediata en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):
La Infeccin Respiratoria Aguda Grave Inusitada es un evento de notificacin obligatoria y todos los casos deben notificarse en forma individual e inmediata en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):
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El evento Infeccin respiratoria Aguda Grave, dejar de ser notificado al SNVS en la planilla C2 y ser notificado exclusivamente por las Unidades Centinela de ETI -IRAG.
2. La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas por laboratorio

La vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) por laboratorio se realiza a partir del estudio de muestras clnicas mediante la identificacin y notificacin de casos estudiados y confirmados para los distintos agentes etiolgicos. Vigilancia de virus respiratorios: La vigilancia de los virus respiratorios se realiza en todos los laboratorios con capacidad para el diagnstico de los mismos en cualquiera de los niveles de complejidad. Se notifica en la Planilla Agrupada del mdulo SIIVLA del SNVS por semana epidemiolgica en el grupo de eventos Infecciones Respiratorias Virales todos los pacientes estudiados y la identificacin de los siguientes agentes:
Adenovirus Virus Influenza A por IF Virus Influenza A por RT-PCR sin subtipificar Virus Influenza B Virus Parainfluenza sin tipificar
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Virus Parainfluenza 1 Virus Parainfluenza 2 Virus Parainfluenza 3 Virus Sincicial Respiratorio Metapneumovirus
Se notifica en forma INMEDIATA en planilla individual a travs del evento Influenza Humana por un nuevo subtipo de virus del mdulo SIVILA, todo caso en el que se obtenga un resultado POSITIVO para el virus de la Influenza pandmica (H1N1).
Todos los virus influenza aislados en los laboratorios de la red de virus respiratorios, sern enviados al laboratorio nacional de referencia para su caracterizacin y subtipificacin. Vigilancia de agentes bacterianos: La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas bacterianas se realizar en todos los laboratorios con capacidad para el diagnstico en cualquiera de los niveles de complejidad. Se notificar por parte del laboratorio en forma INMEDIATA en planilla individual, todo caso sospechoso de Coqueluche (ante la recepcin de la muestra y an antes de obtener resultado) a travs del mdulo SIVILA del SNVS. Cada resultado obtenido durante el proceso diagnstico de laboratorio, ser notificado en la misma planilla individual generada inicialmente. Se notificar en la Planilla Agrupada del mdulo SIIVLA del SNVS por semana epidemiolgica en el grupo de eventos Infecciones Respiratorias Bacterianas todos los pacientes estudiados y la identificacin de los siguientes agentes: Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumoniae Moraxella catharralis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae
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Chlamydiophila pneumoniae Chlamydophila psittacci Mycoplasma pneumoniae
3. La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas en Unidades Centinela

Las Unidades Centinela estn integradas por tres componentes: epidemiolgico, clnico y de laboratorio, que cumplen funciones especficas en relacin con la recoleccin, el anlisis y la difusin de informacin. La vigilancia centinela se realiza a travs de la notificacin por mdicos centinelas (MC) y Hospitales Centinela, quienes informan incidencia de Enfermedad Tipo Influenza (ETI), neumonas, entre los pacientes y toman muestras para diagnstico de virus influenza y otros virus respiratorios, grmenes comunes, M. pneumoniae, Chlamydophila spp. que son analizadas por el laboratorio de la unidad centinela y el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR). La informacin recolectada y procesada por los mdicos y hospitales centinela y el LNR, es incorporada al mdulo UC de Influenza del SNVS. El sistema de vigilancia centinela, mejora el sistema de vigilancia mediante la obtencin ms rpida de los datos y el agrupamiento, la interpretacin y la difusin de datos ms especficos y completos. Adems, permite la confirmacin de laboratorio de un nmero determinado de casos elegidos sistemticamente.
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LABORATORIO EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

1. Laboratorio en la ETI 2. Laboratorio en las Neumonas 3. Laboratotrio en Coqueluche
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Laboratorio en Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. Laboratorio en la Enfermedad tipo Influenza

En la Enfermedad tipo Influenza, las pruebas de diagnstico tienen poca utilidad para el manejo clnico de los pacientes, fundamentalmente por la demora en obtener el resultado, pero son de gran valor para la vigilancia epidemiolgica y la vigilancia de la aparicin de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas de salud pblica. No es necesario confirmar el diagnstico de Influenza en los pacientes sospechosos de esta enfermedad que son detectados habitualmente en los centros de salud del primer nivel de atencin, excepto que dichos centros formen parte de una red de vigilancia de Influenza, en cuyo caso estarn especialmente provistos de los materiales e insumos para realizar la toma de muestra.1 Los mtodos de diagnstico de laboratorio para confirmar Influenza son: El aislamiento del virus influenza en muestras de secreciones respiratorias tales como esputo, aspirado nasofarngeo o hisopado nasofarngeo. La deteccin de antgenos o del genoma viral, tambin en muestras de secreciones respiratorias. La Inmunofluorescencia es un mtodo virolgico rpido que puede distinguir entre influenza A y B. Este mtodo es muy utilizado en la internacin en pediatra para la implementacin de la conducta teraputica, ya que permite separar a los nios con virolgico positivo para Virus Sincicial Respiratorio y los negativos o positivos para Influenza A.
1.1. Cundo realizar diagnstico etiolgico?

En pediatra en todos los pacientes internados con infecciones respiratorias (realizando Inmunofluorescencia con un panel de virus respiratorios). Esto permite en la internacin implementar las medidas de bioseguridad adecuadas.2 En adultos en todos los pacientes internados con infecciones respiratorias (realizando Inmunofluorescencia con un panel de virus respiratorios).
1.2. Qu muestras pueden ser analizadas?

Hisopado nasofarngeo Aspirado nasofarngeo Hisopado nasal y orofarngeo combinado
El Ministerio de Salud de la Nacin puede modificar las indicaciones de confirmacin etiolgica, de acuerdo a la situacin epideEn el anexo se describe el tipo de precauciones segn el virus respiratorio.
miolgica, por ejemplo frente a la aparicin de un virus pandmico, como ocurri durante el invierno del 2009.
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En pacientes intubados: Aspirado endotraqueal Lavado broncoalveolar (BAL)
1.3. Toma de muestras para aislamiento viral

Recoleccin de las muestras La recoleccin de la muestra debiera ser realizado lo antes posible luego de la aparicin de la enfermedad. Es muy importante realizar el manejo y transporte adecuado de la muestra en trminos de condiciones y temperatura y bajo medidas de precaucin para el manejo de muestras biolgicas. El personal de salud encargado de realizar la toma de la muestra, debe colocarse los elementos de proteccin personal apropiados, antes de proceder a la toma de la misma. 1. Aspirado Nasofarngeo Aspirar las secreciones faringonasales con una sonda nasogstrica conectada a una fuente de succin (bomba de vaco o jeringa de 20 ml). Introducir la sonda en una de las fosas nasales, hasta la pared posterior de la faringe paralelamente al paladar. Activar el vaco y retirar suavemente la sonda con movimiento giratorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con la misma sonda). Lavar la sonda con 2 3 ml de medio de transporte para descargar su contenido en un tubo cnico. Este procedimiento final se lleva a cabo en el laboratorio cuando el mdico enva directamente al laboratorio la sonda sellada en ambos extremos. 2. Hisopado Nasal Insertar un hisopo seco de polister y dacrn en uno de las fosas nasales, paralelamente al paladar; mantenerlo inmvil por unos segundos y retirarlo suavemente realizando un movimiento rotatorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con el mismo hisopo). Inmediatamente despus de haber tomado la muestra, introducir el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte (2-3 ml) y cortar el aplicador para poder tapar el tubo (los hisopos siempre deben mantenerse hmedos). En el caso de utilizar sistemas comerciales como Virocult (TM), colocar el hisopo dentro del tubo de manera que quede en contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en el fondo del tubo. 3. Hisopado nasal y farngeo combinados Frotar vigorosamente con un hisopo ambas amgdalas y la faringe posterior y, con otro hisopo, colectar la muestra de la manera ya descripta para el procedimiento en las fosas nasales. Los dos hisopos debern ser colocados en un tubo cnico de plstico que contenga de 2 a 3 ml de medio de transporte para virus. Cortar el resto de los aplicadores como en el procedimiento anterior.
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Almacenamiento de las muestras Las muestras clnicas debern ser almacenadas en refrigerador comn a 4C 8C por no ms de 4 das hasta el momento de ser procesadas (en heladera, hielo o refrigerantes, pero no congelar ni utilizar hielo seco). Slo si no se pueden procesar en ese lapso, deben ser congeladas a 70C. Medios de transporte Medio comercial tipo Virocult. Solucin salina tamponada slo para diagnstico rpido. Caldo triptosa fosfato con gelatina. Hisopos Deben tener una punta sinttica (polister o Dacron) y un mango de aluminio o plstico. No se deben utilizar los hisopos de algodn con mango de madera. No son aceptables las muestras coleccionadas con hisopos hechos con alginato de calcio. Los viales para colocar los hisopos deben contener de 1 a 3 ml del medio de transporte para virus (MTV), que contenga protena estabilizadora, antibiticos para controlar crecimiento bacteriano y mictico y una solucin buffer. Las muestras remitidas en solucin fisiolgica no sirven para cultivo viral.
1.4. Transporte de las muestras

Las muestras deben ser transportadas refrigeradas con hielo o refrigerantes con triple envase, pero nunca congeladas. Todas las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y deben incluir la ficha epidemiolgica. Diagnstico del nuevo virus de influenza pandmica (H1N1) En la situacin epidemiolgica actual, de transmisin extendida del virus, el diagnstico de Influenza por el nuevo virus de influenza pandmica (H1N1), no se realizar para diagnstico, sino solo en la modalidad de vigilancia. Para el diagnstico del nuevo virus Influenza (H1N1) la PCR en tiempo real (RT PCR) es la nica prueba con suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnstico etiolgico, especialmente en el inicio de un brote. Los mtodos de diagnstico de laboratorio para confirmar Influenza Pandmica (H1N1) son: 1. RT-PCR en tiempo real. 2. Cultivo del virus.
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RT-PCR en tiempo real: Est recomendada para la confirmacin del nuevo virus de influenza A (H1N1). La prueba de RT-PCR puede ser positiva para influenza A pero negativa para los subtipos estacionales H1 y H3. En ese caso se debe confirmar la presencia del nuevo virus de influenza A (H1N1) con un RT-PCR especfica. El tiempo aproximado para tener el resultado es de 24 hs, pero el protocolo de la OMS indica repetir las determinaciones negativas a fin de confirmar el diagnstico por lo que se requiere un tiempo adicional. Cultivo de virus: El aislamiento del nuevo virus de influenza A (H1N1) es diagnstico de infeccin. Los resultados se pueden obtener entre 7 a 10 das por lo que no es til para el manejo clnico. Un cultivo negativo no excluye infeccin por el nuevo virus. Para el diagnstico del nuevo virus de influenza A (H1N1) se realiza el cultivo y secuenciacin del genoma.
2. Laboratorio en las neumonas

Identificar el o los microorganismos responsables de una neumona permitira plantear un tratamiento dirigido, evitar el uso inadecuado de antibiticos y conocer la prevalencia y el patrn de sensibilidad de los patgenos a los antibiticos. Entre un 30% a 50% de las neumonas adquiridas en la comunidad persisten sin diagnstico etiolgico a pesar de utilizar medios de cultivos adecuados, serologa y tcnicas de biologa molecular. Los mtodos utilizados en el diagnstico etiolgico pueden clasificarse como: Mtodos directos: Algunos de ellos se consideran los mtodos de referencia y nos permiten detectar directamente al microorganismo. Se aplican a muestras de origen respiratorio (expectoracin espontnea o inducida, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, puncin transtraqueal, biopsia de pulmn) y hemocultivo. Con dichas muestras se pueden realizar: Coloracin de Gram, que es un examen rpido, til y de bajo costo, que permite observar bacterias Gram positivas o negativas y conocer su forma (cocoides o bacilar), brindando una primera impresin diagnstica. Permite orientar el tratamiento. Coloracin de Ziehl Neelsen, para detectar bacterias cido alcohol resistente como Mycobacterium tuberculosis. Coloraciones especiales para la visualizacin de hongos.
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Cultivos: para el diagnstico de grmenes comunes como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. Cultivo anaerbico: en lquido de derrame pleural o cuando existe alta sospecha de neumona por aspiracin por Peptostreptococcus sp, Bacteroides melaninogenicus y Fusobacterium nucleatum. Cultivos especiales para Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila spp.; Mycobacterium tuberculosis, Micobacterias atpicas y hongos. Hemocultivos: si bien es la prueba confirmatoria de los microorganismos comunes (neumococo y Haemophilus influenzae entre otros) su resultado est influido por la viabilidad de los microorganismos, el inculo y la administracin previa de antibiticos. Slo el 15 a 25% de las neumonas neumocccicas cursan con bacteriemia, siendo sta, otra causa que reduce su recuperacin. Deteccin de genoma por tcnicas de Biologa molecular en muestras respiratorias (PCR, Nested PCR, Multiplex Nested PCR, PCR en tiempo Real): Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophila psittaci; Legionella spp. Deteccin de Antgeno por tcnicas de ELISA para Streptoccoccus pneumoniae y Legionella pneumophila. Mtodos indirectos: Deteccin de anticuerpos: son tiles en el diagnstico de microorganismos mal llamados atpicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii y Legionella spp.
2.1. Cundo realizar diagnstico etiolgico?

La confirmacin etiolgica de la neumona, no es necesaria en la mayora de los pacientes que se tratan en forma ambulatoria y evolucionan favorablemente. S es necesaria en pacientes que requieren internacin. Luego de la observacin clnica y considerando la epidemiologa se deber recolectar, una muestra de esputo (baciloscopa, grmenes comunes, hongos, Legionella spp); dos muestras de hemocultivo, dos hisopados nasal y farngeo (uno para virologa y otro para atpicas) y el primer suero (perodo agudo) para atpicas. Esto nos permitir conocer la etiologa de la infeccin por uno o ms agentes y realizar el estudio de sensibilidad antibitica. Cuando el paciente recibi terapia antibitica por ms de 24 hs la muestra de esputo debe reemplazarse por otro tipo de muestra respiratoria de mayor calidad.
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2.2. Qu muestras pueden ser analizadas?

Esputo Aspirado endotraqueal Lavado broncoalveolar (BAL), mini BAL Lquido pleural Hemocultivos Otras: Hisopado nasal y farngeo; biopsia de pulmn; otras muestras respiratorias obtenidas por tcnicas broncoscpicas y sueros pareados (perodo agudo y convaleciente). Con relacin al esputo, est contaminado con flora habitual orofarngea, por lo que el informe de la calidad de la muestra es esencial para una adecuada interpretacin. Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad (> 25 polimorfonucleares y < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos). Sin embargo, en el caso de conseguir una muestra representativa, la especificidad del examen directo con tincin de Gram para S. pneumoniae y H. influenzae sera elevada (97 a 98%). El cultivo de esputo no est recomendado ya que influye flora bacteriana habitual y guarda poca relacin con la etiologa de la neumona. Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser de utilidad frente a la sospecha de M. tuberculosis y otros agentes especficos menos prevalentes. Tambin sirve para la vigilancia epidemiolgica de algunos agentes como Legionella spp, y como diagnstico probable de S. pneumoniae y H. influenzae. El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC. Es til para bsqueda de M. tuberculosis o Pneumocystis jiroveci. El material obtenido por aspirado de tubo endotraqueal o cnula de traqueotoma tienen una utilidad similar a la del esputo. El BAL se reserva para pacientes con NAC grave que requiera asistencia respiratoria mecnica y ante un fracaso teraputico. Los hemocultivos (2 muestras en distintos sitios de puncin) se reservan para casos que requieran internacin. Solo llegan a ser positivos en 5 a 16% de los casos. El hisopado nasal y farngeo deber ser enviado en agua de inyectables para grmenes atpicos y en medio de transporte para virus. Categoras de diagnstico etiolgico en pacientes con NAC El diagnstico etiolgico confirmado de bacterias comunes (S. pneumoniae; Haemophilus influenzae, etc.) de una neumona, slo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patgeno en lquido estril. El resto de investigaciones etiolgicas slo permiten
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un diagnstico etiolgico de probabilidad. Para las bacterias atpicas un resultado positivo en un par de sueros y/o de tcnicas moleculares y/o aislamiento tienen valor diagnstico confirmado. Es diagnstico probable cuando solamente se tiene un resultado proveniente de serologa realizada en el primer suero. Los exmenes microbiolgicos que confirman la etiologa de una NAC, son: Confirman la Etiologa definitiva: 1. El aislamiento de un patgeno respiratorio en una muestra estril como sangre, lquido pleural, puncin traqueal espirativa (PTA) o la presencia de >1.000 colonias en el cepillado bronquial. 2. El aislamiento de Legionella pneumophyla o Mycobacterium tuberculosis en esputo. 3. La deteccin de antgeno de Legionella pneumophyla serogrupo 1 en orina. 4. La deteccin de anticuerpos de clase IgG para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp. Deteccin de anticuerpos totales de Legionella spp. y de Clase IgM para Coxiella burnetii con conversin serolgica o cuatriplicacin de ttulo en dos muestras: fase aguda y convaleciente. 5. Deteccin de genoma por tcnicas moleculares en muestras respiratorias de Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila spp; Coxiella burnetii; Legionella spp. 6. La Aglutinacin de ltex positiva para antgeno nuemocccico en la PTA o lquido pleural. 7. PCR para la deteccin de S. pneumoniae positiva en la PTA. Se considera de etiologa probable: 1. El aislamiento de un patgeno respiratorio predominante en el cultivo de esputo que presente correlacin con la morfologa hallada en la tincin de Gram. 2. La serologa positiva en etapa aguda para M. pneumoniae (IFI-IgM); C. pneumoniae >1/80 (IFIIgG); Legionella spp. >1/256 (IFI-Ac totales); Coxiella burnetii ttulo >1/16 fase I o fase II (IFI-IgM); C. psitacci 1/40 (IFI-IgG). 3. El antgeno urinario positivo para S. pneumoniae.
3. Laboratorio en Coqueluche
Coqueluche es una enfermedad que puede abordarse mediante tres metodologas diagnsticas:
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la microbiolgica (cultivo), la molecular (PCR) y la serolgica. Cultivo. El aislamiento en cultivo representa la metodologa de referencia para el diagnstico microbiolgico de la infeccin por Bordetella. Si bien es una tcnica muy especfica, el cultivo presenta la desventaja de la baja sensibilidad. El aspirado de moco nasofarngeo constituye el mejor tipo de muestra y su rendimiento es muy superior al aportado por los hisopados nasofarngeos y sobre todo por los simples frotis farngeos. La siembra de la muestra se debe realizar de forma inmediata, ya que se trata de un microorganismo extremadamente lbil. El cultivo en medios especiales enriquecidos (Bordet-Gengou o Regan-Lowe) debe incubarse durante siete a diez das. Las colonias sospechosas deben ser confirmadas mediante pruebas bioqumicas y/o reaccin de PCR. Un resultado positivo de esta prueba diagnstica confirma un caso de Coqueluche. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Las muestras utilizadas en PCR tambin son el aspirado nasofarngeo y los hisopados nasofarngeos, aunque en este caso los requerimientos de transporte y preservacin son menos estrictos que para el caso del cultivo. Por el momento no se ha definido una regin especfica de amplificacin que pueda ser universalmente recomendada. Las recomendaciones del CDC indican utilizar dos blancos de amplificacin para confirmar un resultado positivo. Si bien existe una gran variedad de esquemas de reacciones de PCR, en nuestro pas se emplean la secuencia de insercin IS481 y una regin del promotor del gen de la toxina pertussis (PT). El uso de esta tcnica puede incrementar la sensibilidad del cultivo en casi un 40%. Esto es, mientras que la sensibilidad de cultivo es aproximadamente 57%, la de la PCR, usando como primers los que permiten amplificar al promotor de la PT, es del 97%. La especificidad de esta PCR se ha estimado que es de 97%-98%. Se ha observado que la sensibilidad de la PCR disminuye con el tiempo de evolucin de la enfermedad, con la vacunacin, con el tiempo de tratamiento con antibiticos (ATB) y con la edad del paciente. Tcnicas serolgicas: En la actualidad las metodologas ms ampliamente recomendadas son las reacciones de ELISA que emplean antgenos purificados, y dentro de ellas aquellas reacciones que determinan anticuerpos anti-PT (toxina pertussis). Si bien son ms especficas, son tambin ms costosas, pues requieren de la purificacin de antgenos con buen rendimiento. En nuestro pas se utiliza una reaccin de ELISA que emplea como antgeno a clulas de B. pertussis enteras o sonicadas. Se requieren dos muestras de suero, tomadas con un intervalo de 21 das entre la primera y la segunda muestra. Si bien la especificidad de esta tcnica es menor que la de la anterior, esta tcnica posee menor costo. Esta metodologa resulta sumamente til para estudios epidemiolgicos y de vigilancia y para el diagnstico en adolescentes y adultos. La recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud para el empleo de las mismas es la siguiente: Menores de un ao: La prioridad es el cultivo. La reaccin de PCR cuando el cultivo no est disponible. La serologa no resulta apropiada.
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Nios: Realizar cultivo, PCR o serologa. Cultivo PCR slo durante las fases catarral o paroxstica y serologa teniendo en cuenta que la vacunacin no se haya recibido en los tres aos previos al momento de la toma de muestra. Adultos: Serologa, si el paciente no recibi la vacuna durante los tres aos previos y en segundo lugar PCR. En el anexo se describen los algoritmos de notificacin a travs de SIVILA.
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SALA DE SITUACIN
1. Implementacin de la sala de situacin en los servicios de salud.
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Sala de Situacin GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Una adecuada prctica de salud pblica necesita que las decisiones tengan base tcnico cientfica y, para ello, la vigilancia en salud pblica se convierte en un componente esencial, ya que aporta informacin necesaria para la formulacin de polticas, programas o proyectos, que mejoren las condiciones de salud de la poblacin. Para ello las salas de situacin son el instrumento que permite conocer la situacin de salud, contribuyendo a la toma de decisiones acertadas y oportunas para realizar intervenciones. En la Sala de Situacin se debe concentrar informacin de cules son los problemas de salud, su magnitud y distribucin, las causas que generan ese problema, las medidas que se han tomado para solucionarlos, cules fueron los resultados obtenidos, y las necesidades que se identifican para reparar el problema, con el objetivo de orientar el proceso de toma de decisiones para mejorar la calidad de prestacin de servicios, mediante la adecuada utilizacin de recursos humanos, materiales y financieros. De esa forma la Sala de Situacin es un instrumento para la gestin, la identificacin de necesidades, la distribucin de recursos y el monitoreo y evaluacin de las intervenciones en salud, y es til para apoyar el proceso de toma de decisiones, tanto en periodos normales como durante situaciones de emergencia. En la Sala de Situacin, la informacin de salud recolectada a partir de diversas fuentes, es analizada por un equipo, con el fin de caracterizar y describir la situacin de salud de una poblacin, contribuyendo al uso estratgico de la epidemiologa en la gestin sanitaria. En la sala de situacin se deben presentar las condiciones de vida y el perfil epidemiolgico de la poblacin, las caractersticas de las enfermedades transmisibles, las no transmisibles, las enfermedades inmunoprevenibles, el acceso a los servicios de salud, la cobertura de la red de servicios, y los recursos humanos disponibles. Es decir que la sala se organiza en torno a tres grupos de informacin: la sociodemogrfica, perfil de morbimortalidad y de estructura de los servicios de salud. La Sala de Situacin se desarrolla estratgica y temporalmente de dos maneras: como Sala de Situacin de coyuntura y Sala de Situacin de tendencias. En la sala de situacin de tendencias se identifican y determinan los cambios en el comportamiento de los procesos de salud-enfermedad de una poblacin usualmente de mediano y largo plazo (por ejemplo enfermedades transmisibles), mientras que la sala de situacin de coyuntura responde a un contexto y situaciones presentes en un momento o circunstancia dada (por ejemplo un brote o una epidemia) en los que es necesario tomar decisiones inmediatas que permitan orientar cursos de accin.
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En situaciones de emergencia, la sala de situacin es un instrumento til para la cuantificacin del problema, de los daos que ste genera, de la mitigacin de los mismos, para la preparacin de planes de atencin, y para el monitoreo y evaluacin de las estrategias aplicadas para su control.
Dada la descentralizacin de los sistemas sanitarios, la toma de decisiones corresponde a cada nivel, por lo que cada servicio de salud, en todos los niveles de complejidad, debe contar con una sala de situacin que incremente su conocimiento de su contexto, le permita analizar la informacin, evaluar los resultados de su gestin, y lo ayude a decidir las intervenciones. Las Salas de Situacin deben ser implementadas en los diferentes niveles de atencin, esto es tanto en el nivel de los servicios, como a nivel central. La Sala de Situacin se debe adecuar a la complejidad del servicio donde est instalada: los problemas y datos que se deben obtener y analizar deben estar adaptados a las caractersticas del servicio de salud; en la medida que asciende el nivel de complejidad dentro del sistema, es posible integrar nuevos elementos de anlisis que tambin impactan en los problemas de salud, como factores sociales o ambientales. Para la implementacin prctica de una sala de situacin, se requiere que parte del: recurso humano, espacio fsico, estructura informtica y equipamiento estn disponibles para recibir, ordenar, estructurar y presentar informacin en forma digital o en forma impresa en paneles. En los niveles locales de decisin, la Sala puede ser ms simple. Adems, debe tener acceso a la informacin del perfil epidemiolgico, de la situacin sanitaria, de las condiciones de vida de la poblacin a cargo, de la cobertura de red de servicios, de la capacidad administrativa local y los recursos humanos.
1. Implementacin de la sala de situacin en los servicios de salud

Las Salas de Situacin deben implementarse en un lugar permanente que no impida el funcionamiento de otras reas. Frente a situaciones de emergencia, los servicios de salud deben implementar un anlisis donde se presenten los distintos aspectos del proceso de salud - enfermedad - atencin de la poblacin, a travs de una Sala de Situacin de coyuntura donde se analice la informacin de esa situacin especifica.
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Sala de Situacin GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Para su organizacin se debe asignar responsabilidades, conformar el equipo de trabajo y definir el circuito de informacin y la sistematizacin de los registros y de la informacin disponible. Es recomendable que, a nivel hospitalario, entre los responsables de la sala se encuentren responsables del Programa de Maternidad e Infancia, de la Direccin del Hospital, de la red de servicios de Hospitales y APS, de Estadstica, Epidemiologa y de Laboratorio. Si es posible, pueden integrarse responsables de otras reas como por ejemplo algn referente del rea de Educacin. En el caso de las enfermedades respiratorias, se sugiere que las salas de situacin cuenten con informacin relacionada al perfil de socio demogrfico y de morbi-mortalidad de la poblacin beneficiaria y la oferta, disponibilidad, organizacin y funcionamiento del servicio. Segn el nivel del servicio (CAPS u Hospital) y el acceso a las fuentes de informacin, se pueden integrar las siguientes variables en una Sala de Situacin de Coyuntura de Enfermedades Respiratorias: Caractersticas Demogrficas Poblacin de su rea geogrfica de influencia. Porcentaje de poblacin urbana y rural si as corresponde. Poblacin por grupos de edad y sexo. Estructura Sanitaria. Perfil de Salud Total de consultas por edad y sexo. Total de consultas de emergencia por edad y sexo. Total de consultas externas por edad y sexo. Causas de referencia del primer nivel de atencin al Hospital. Causas de referencia del segundo nivel de atencin a Hospital de mayor complejidad, si corresponde. Nmero de pacientes internados en cada una de las reas. Nmero de pacientes en ARM segn edad y sexo. Anlisis de Morbimortalidad Cantidad de pacientes atendidos por bronquiolitis por edad y sexo. Cantidad de ETIs atendidas segn edad y sexo. Cantidad de pacientes atendidos por neumonas segn edad y sexo. Cantidad de derivaciones/ hospitalizaciones por neumonas segn edad y sexo. Cantidad de derivaciones/ hospitalizaciones por bronquiolitis. Frecuencia, tendencia temporal, distribucin geogrfica de los casos de Infecciones Respiratorias Agudas. Total de pacientes internados por ETI, Neumonas, bronquiolitis, segn edad, sexo y servicio. Total de egresos por ETI, Neumonas, bronquiolitis, segn edad, sexo y servicio. Total de fallecidos por ETI, Neumonas, bronquiolitis, segn edad, sexo y servicio.
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Proporcin de defunciones asociadas a Infecciones Respiratorias Agudas entre el total de hospitalizaciones y defunciones de pacientes hospitalizados. Distribucin de virus respiratorios circulantes. Organizacin del Servicio de Salud Capacidad Instalada: nmero de consultorios de atencin, nmero de consultorios de enfermera. Nmero de mdicos, enfermeras, personal auxiliar, y administrativo. Oferta de servicios: tipo y caractersticas de los servicios que se ofrecen. Recursos materiales: instrumental, equipos mdicos, ambulancias. Disponibilidad de medicamentos: antitrmicos, antivirales, aerosoles. Mapa identificando redes de servicios: ubicacin, telfonos de contacto. Nmero de equipos de diagnstico. Nmero de camas de internacin general de adultos, de pediatra y de neonatologa. Nmero de camas de UCI adultos, pediatra y neonatologa. Nmero de respiradores. Flujogramas de diagnstico, tratamiento y derivacin de los pacientes. De la informacin correspondiente a ETI, neumona y virus respiratorios en nios se pueden presentar corredores endmicos o curvas de incidencia, que son calculados automticamente por el programa. Si est dentro de las posibilidades, elaborar un Boletn Epidemiolgico peridicamente ayuda a difundir y retroalimentar la informacin consolidada y analizada. Monitorear el ausentismo escolar en forma semanal de alguna escuela seleccionada es importante ya que proporciona el dato ms precoz del aumento de casos entre los nios. La informacin que forma parte de la Sala de Situacin debe ser oportuna y pertinente y debe ayudar a vigilar los cambios que van aconteciendo tanto en el perodo de crisis (Sala de coyuntura) como en los perodos de monitoreo de la salud (Sala de Tendencia). Es probable que parte de la informacin no est disponible o que exponer todos los datos recabados no sea necesario. Cada institucin tiene la libertad de organizar su sala de la forma que le sea ms beneficiosa, dentro de la estructura bsica presentada de: datos socio demogrficos, perfil de morbimortalidad y estructura de servicios. Es importante que cada institucin, segn sus particularidades y posibilidades, tenga un espacio fsico para exponer lo que est ocurriendo, cmo evoluciona y qu decisiones e intervenciones se deben implementar y realizar el monitoreo para mejorar la salud de la poblacin.
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GUA CLNICA
1. 2. 3. 4.
Introduccin Nios Embarazadas Adultos
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Gua clnica GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. Introduccin 1.1. Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

La influenza o gripe es una enfermedad causada por un virus, que se caracteriza por presentarse como una Infeccin Respiratoria Aguda altamente transmisible1 que puede afectar a personas de todas las edades, pero puede revestir particular gravedad en los nios menores de 5 aos y en adultos de 65 aos y ms. El virus de la influenza o gripe pertenece a la familia Orthomixoviridae y existen tres serotipos: A, B y C. Solo los serotipos A y B afectan significativamente al hombre y, clsicamente, la influenza causada por el serotipo B suele ser de carcter ms leve. Es un virus que produce enfermedad fundamentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hospitalizacin, complicacin y muerte en ciertos grupos considerados de alto riesgo. Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran: la neumona viral y/o bacteriana, ms frecuente en menores de 5 aos y en pacientes con enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, renales, metablicas) o inmunosupresin entre quienes se puede incrementar la tasa de mortalidad. En nios tambin puede producir otras complicaciones como bronquitis, bronquiolitis, croup y otitis media. La gran variabilidad gentica del virus de influenza, es responsable de que la infeccin en el humano no le confiera inmunidad permanente y, por esta razn, pueden ocurrir epidemias o pandemias peridicas. La variabilidad gentica del virus se debe a: Los errores que se producen en la lectura del genoma viral durante la replicacin y que se ven reflejados en modificaciones de los antgenos de superficie, lo que se conoce como deriva antignica. Este fenmeno se produce tanto en el virus de influenza A como en el virus de influenza B. La reasociacin de partes del genoma de los virus de influenza A humanos y animales, que puede originar nuevos virus que se transmitan fcilmente entre los humanos y que por lo tanto sean capaces de producir pandemias. Este fenmeno ocurre slo con el virus de influenza A. Las epidemias de influenza aparecen comnmente en los meses de otoo- invierno con predominio de lugares donde el clima es fro y seco, lo que permite que el virus permanezca por ms tiempo en el ambiente. Cada ao, en el mundo, alrededor de 500 millones de personas (10% de la poblacin total), se enferman de influenza, ocasionando entre 3 y 5 millones de casos graves y de 250 a 500 mil defunciones. Se ha observado que cada ciertos aos, se presentan cambios mayores en los virus de la influenza, dando lugar a pandemias que se propagan rpidamente por todo el mundo y afectan a millones de personas de todos los grupos de edad.
En pocas epidmicas la tasa de incidencia en poblacin general puede llegar hasta el 20%.
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El 24 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), alert sobre la existencia de varios centenares de casos humanos sospechosos de estar afectados por una cepa de virus Influenza que no haba circulado previamente y que, luego de una rpida diseminacin, constituy la primera pandemia2 de influenza desde el ao 1968. Este virus pandmico comenz a circular en la Argentina en mayo de 2009. Durante el ao pasado gener en nuestro pas ms de 12.000 casos confirmados y ms de 600 defunciones. Distribucin La influenza o gripe es de distribucin universal y afecta a la poblacin de todos los pases del mundo. La ocurrencia de la enfermedad es estacional y, en ambos hemisferios, ocurre habitualmente en otoo - invierno. Habitualmente, en Argentina, el perodo de mayor circulacin del virus de influenza estacional se extiende desde la semana epidemiolgica 21 (fines del mes de mayo) hasta la semana epidemiolgica 30 (fines del mes de julio). La pandemia de Influenza 2009, ocasionada por el nuevo virus de Influenza pandmica (H1N1) no modific este patrn de ocurrencia de la enfermedad: si bien los casos notificados de ETI presentaron un aumento con respecto a los dos aos anteriores (un 18,5% ms que en el 2007 y un 28% ms que en 2008, segn los datos del SNVS), el pico de notificacin de casos se registr en las mismas semanas epidemiolgicas. Formas de transmisin La transmisin de la influenza o gripe se produce por va area en la mayor parte de los casos, aunque tambin puede transmitirse por objetos contaminados con secreciones respiratorias de individuos enfermos. Las personas enfermas, al toser, hablar o estornudar, eliminan el virus junto con las secreciones respiratorias. Esas partculas generalmente son grandes y no viajan ms all de un metro. El virus puede persistir horas en un ambiente fro y con poca humedad3. Por estas caractersticas, la transmisin predomina en ambientes cerrados en los que hay gran cantidad de personas aglomeradas y con contacto cercano4.
Los tres requisitos que deben cumplirse para causar una pandemia son: 1- La aparicin de una cepa nueva de Influenza frente a la cual la poblacin carece de inmunidad. 2- La habilidad de infectar a humanos y causar enfermedad severa. 3- La transmisin sostenida de persona a persona con diseminacin mundial. A diferencia del virus estacional que infecta del 5 al 20% de la poblacin, el pandmico puede afectar a ms del 50% de la misma ocasionando mayor mortalidad y severos trastornos en el sistema de salud.
La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no porosas, 8 a 12 horas en telas, tejidos y papel, y hasta 2 horas en Contacto cercano incluye besar, abrazar, compartir utensilios para comer o beber, realizar examen fsico o cualquier otro con-
las manos.
4
tacto entre personas, en el cual exista probabilidad de exposicin a gotitas respiratorias y no incluye actividades como caminar cerca de una persona infectada o estar sentado al frente de un paciente con sntomas en una oficina o sala de espera en forma ocasional.
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La influenza es altamente contagiosa desde un da antes de aparecer los sntomas y hasta 7 das despus de los mismos. Los nios en edad escolar suelen ser los principales responsables de la diseminacin: la tasa de ataque en nios puede ir desde el 10% al 40%, mientras que en los adultos es de hasta el 15%. La tasa de transmisin del virus de Influenza pandmica A (H1N1), en nuestro pas durante los meses de Junio y Julio del ao pasado, fu ms del doble comparada al virus estacional (estimada en 22%, llegando al 33% en escolares). La forma de presentacin de la influenza es difcil de diferenciar de los cuadros respiratorios producidos por otros virus como el Virus Parainfluenza. Las partculas infecciosas ingresan a la va respiratoria alta por la boca, la nariz, o la conjuntiva. Luego de un perodo de incubacin de 2 a 5 das, la influenza puede manifestarse como una enfermedad asintomtica en hasta el 50% de las personas infectadas, o puede presentar una amplia variedad de sntomas, con la posibilidad de originar cuadros graves que, incluso, pueden ocasionar la muerte. La influenza se caracteriza por la aparicin de fiebre de comienzo repentino, mayor o igual a 38C, acompaada de tos, cefalea, congestin nasal, odinofagia, malestar general, mialgias y prdida de apetito. Otros sntomas de la influenza son ronquera, congestin ocular con lgrimas, dolor retro esternal al toser y sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea). Estas manifestaciones, son generalmente de duracin limitada y el paciente se restablece en el trmino de dos a siete das, aunque el malestar general puede extenderse ms tiempo. Los grupos de pacientes con mayores complicaciones por influenza, son los nios menores de 5 aos y los adultos de 65 aos y ms, as como las personas con enfermedad respiratoria crnica y mujeres embarazadas. En estos pacientes el virus puede pasar al tracto respiratorio inferior ocasionando cuadros graves que requieren hospitalizacin como neumonas virales primarias o neumonas por sobre infecciones bacterianas secundarias. En muchos casos, estos cuadros requieren hospitalizacin y en ese caso se denominan infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) o IRAG Inusitadas (IRAGI) en el caso en que se presenten en pacientes entre 5 y 65 aos previamente sanos. La mortalidad por influenza es ms elevada en pacientes mayores de 65 aos y en los pacientes con factores de riesgo como enfermedad pulmonar crnica, enfermedad cardiovascular, asma, diabetes, enfermedad renal crnica o cualquier caso de inmunodeficiencia (paciente con VIH, tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia). El nuevo virus de Influenza pandmica A (H1N1) present una tasa de ataque mayor en nios y adultos jvenes. En forma similar a lo ocurrido en otras pandemias, afect en mayor medida a poblaciones que habitualmente no presentan riesgo de complicaciones por Influenza.
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Su presentacin clnica vari desde la afectacin leve del tracto respiratorio superior hasta una infeccin del tracto respiratorio inferior que, en algunos casos, evolucion a una neumona rpidamente progresiva con requerimientos de cuidados de alta complejidad, entre los cuales hubo algunos fallecidos. Sin embargo, el cuadro descrito ms frecuentemente asociado a la influenza pandmica A (H1N1) fue el de una enfermedad tipo influenza con tos, fiebre dolor de garganta, dolor muscular, cefalea a veces acompaado de sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos o diarrea. Si bien hasta ahora no se dispone de suficiente informacin que permita identificar las caractersticas clnicas que permitan predecir la evolucin y en consecuencia, indicar la proporcin de los pacientes afectados por la influenza pandmica que requieren hospitalizacin, los datos disponibles, indicaran que la mayora de las infecciones graves y mortales producidas por el nuevo virus se han dado en adultos de entre 30 a 50 aos (segn el estudio de mortalidad por dicho virus en nuestro pas, la mayora de las muertes se produjeron en pacientes de entre 35 a 59 aos) y si bien muchos casos graves se han producido en personas que padecan comorbilidades algunos de los casos graves o mortales (alrededor del 30% de los casos segn las diferentes publicaciones) se produjeron en personas jvenes y de mediana edad que, previamente, estaban sanas. Es de tener en cuenta que entre los menores de 30 aos y sin presencia de co-morbilidades, se produjeron casos de enfermedad grave y an de muertes. Tambin las embarazadas y purperas han estado particularmente expuestas a sufrir complicaciones. Los cuadros ms severos que requirieron internacin en Unidades de Cuidados Intensivos incluyeron neumona rpida y progresiva, insuficiencia respiratoria, sndrome de distress respiratorio agudo e hipoxemia refractaria. Tambin se han descrito infecciones bacterianas secundarias, shock sptico, insuficiencia renal, miocarditis y encefalitis. Si bien entre los factores de riesgo para evolucionar a formas graves identificados hay algunos similares a los de la influenza estacional, existen algunos otros como la obesidad (sobre todo la obesidad mrbida) que constituyen un factor de riesgo para evolucin a formas graves de la influenza pandmica, que no se encuentran entre los factores de riesgo de la influenza estacional, y otros tales como la insuficiencia renal crnica la hepatopatia crnica, el HIV, las hemoglobinopatias y la edad mayor a 65 aos que no parecen incrementar el riesgo de complicaciones por influenza pandmica.
Cundo sospechar Enfermedad Tipo Influenza?

Se debe sospechar Enfermedad Tipo Influenza en todo paciente de cualquier edad y sexo que presente aparicin sbita de fiebre (T > 38C) y tos u odinofagia en ausencia de otro diagnstico.
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El cuadro puede estar acompaado o no de astenia, mialgias o postracin, nuseas o vmitos, rinorrea, conjuntivitis, adenopatas y diarrea.
Enfermedad Tipo Influenza Aparicin sbita de la fiebre >38C y Tos u odinofagia en ausencia de otro diagnstico. Acompaado o no de: astenia, mialgias o postracin, nuseas o vmitos, rinorrea, conjuntivitis, adenopatas o diarrea.
Cmo confirmar el diagnstico de Influenza?

Se considera Caso Confirmado de influenza a todo paciente sospechoso que tenga un diagnstico confirmatorio por laboratorio o por nexo epidemiolgico.5
Cundo confirmar el diagnstico de Influenza?

Las pruebas de diagnstico tienen poca utilidad para el manejo clnico de los pacientes. No es necesario confirmar el diagnstico de Influenza en los pacientes sospechosos de esta enfermedad que son detectados habitualmente en los centros de salud del primer nivel de atencin, excepto que dichos centros formen parte de una red de vigilancia centinela de influenza. Otra situacin en la que puede ser necesario confirmar el diagnstico de influenza, es en caso de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) o de Infecciones Respiratorias Agudas Graves Inusitadas (IRAGI), pero estos casos, de ser detectados en los centros de salud del primer nivel, deben ser referidos a un Hospital. Las indicaciones de confirmacin etiolgica, se pueden ir modificando de acuerdo a la situacin epidemiolgica, teniendo en cuenta que son de gran valor para la vigilancia epidemiolgica, la vigilancia de la aparicin de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas de salud pblica.6-7
5
La confirmacin por nexo epidemiolgico se realiza cuando se encuentra un paciente con sospecha clnica de influenza en un En el anexo se encuentran descriptos los procedimientos de diagnstico para virus influenza pandmica. Ministerio de Salud de la Nacin, es el encargado de transmitir al personal de salud las indicaciones de diagnstico virolgico,
rea o mbito (familia, trabajo, etc.) en que ya existe transmisin comprobada del virus de influenza.
6 7
segn la situacin epidemiolgica.
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Cmo se tratan los pacientes con Influenza?

Los pacientes con Enfermedad Tipo Influenza (ETI), debern recibir medidas generales de sostn y de vigilancia de la posible aparicin de signos de alarma que pueden indicar el agravamiento del cuadro y tratamiento antiviral, segn las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nacin. La mayora de los pacientes de ETI no requerir internacin, ser tratado ambulatoriamente, y evolucionar favorablemente en pocos das. Segn la presencia o no de signos de gravedad, los pacientes pueden ser tratados en su domicilio o ser derivados para su internacin en el Hospital de referencia. Los pacientes que no requieren internacin por no presentar signos de gravedad, deben recibir las siguientes medidas generales para el tratamiento: Aislamiento relativo del caso, para evitar el contagio a otros miembros de la familia. Reposo mientras dure el cuadro. Beber abundante lquido. Uso de antitrmicos, si la temperatura est elevada. No se recomienda el uso de cido acetilsaliclico (aspirina), porque se ha asociado a la aparicin de Sndrome de Rey, sobre todo en nios. Indicar al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen signos de alarma. Si el paciente, de acuerdo a la evaluacin medica, tiene algn criterio de riesgo social (pobreza extrema, falta de comprensin de las indicaciones, falta de red social para apoyarlo en el tratamiento) o de riesgo clnico, el equipo de salud podr implementar un tratamiento supervisado, por ejemplo, con contacto diario con el paciente para certificar que se estn cumpliendo las indicaciones teraputicas y que evoluciona favorablemente. Segn la presencia o no de signos de gravedad, los pacientes pueden ser tratados en su domicilio o ser derivados para su internacin en el Hospital de referencia. Las indicaciones de internacin se describen en los captulos correspondientes segn se trate de nios, embarazadas y adultos. No se deben utilizar antibiticos para el tratamiento de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI). Las recomendaciones de tratamiento antiviral se actualizan peridicamente por el Ministerio de Salud de la Nacin, en base a los datos provenientes de la vigilancia epidemiolgica, la seroprevalencia, y los grupos de poblacin con mayor morbimortalidad. En el anexo se describen las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de los antivirales.
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Aquellos pacientes que por presentar signos de gravedad deban ser derivados a un Hospital de referencia, deben recibir durante el traslado: Oxgeno, segn saturometra. Antitrmicos, si est febril. Hidratacin parenteral. Antibiticos IV Tomar precauciones de bioseguridad (Precauciones Estndar y para Gotas).
Qu se debe hacer si se confirman casos de Enfermedad Tipo Influenza?

Si se confirman casos de Enfermedad Tipo Influenza se deber: Informar al paciente, su familia y la comunidad sobre la Influenza, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin. Explicar a la familia y al paciente la necesidad de: Mantener al enfermo relativamente aislado, utilizando barbijo solo si el mdico se lo indica. Practicar el lavado frecuente de manos, y la limpieza con solucin de lavandina al 1% de superficies u otros materiales que hayan tenido contacto con las secreciones respiratorias del enfermo, para evitar la transmisin de la enfermedad. Recomendar al paciente no asistir a trabajar, a reuniones sociales o a la escuela durante el perodo de estado de la enfermedad (5 das, en promedio) y no salir de la casa excepto si requiere atencin mdica. Reforzar la recomendacin de la vacuna antigripal de los trabajadores del equipo de salud y seguridad de su comunidad. Reforzar la recomendacin de la vacuna antigripal de la poblacin objetivo definida por el Ministerio de Salud de la Nacin. Vigilar la aparicin de otros casos de Influenza en el hogar, la escuela y el trabajo a los fines de identificar un probable brote.
1.2. Neumona
Introduccin La neumona es una infeccin que afecta al pulmn, producida por diferentes agentes, entre
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ellos virus y bacterias. Cuando se produce en un paciente que se encuentra internado se denomina Neumona intrahospitalaria o nosocomial, mientras que aquella que se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos se considera Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC). La NAC es en general un proceso de curso benigno pero, ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedad grave. El 80% de los pacientes puede atenderse en forma ambulatoria. De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos, principalmente cuando se requiere asistencia respiratoria mecnica o de soporte hemodinmico. Las personas de 65 y ms aos tienen mayor incidencia de neumona y mayor frecuencia de formas graves: la mayora de los pacientes internados por NAC tienen ms de 65 aos. En Argentina la neumona es la sexta causa de muerte general y la quinta causa en adultos de 65 y ms aos. En la infancia la principal causa de mortalidad por enfermedad respiratoria es la neumona. Si bien la mortalidad promedio es del 4%, vara de acuerdo a la edad y a las condiciones del paciente: en pacientes ambulatorios es menor al 1%, en ancianos 18%, en personas que viven en instituciones como geritricos 30% y en internados en unidades de cuidados intensivos puede llegar a ser de alrededor del 35%. La tuberculosis y el sndrome pulmonar por Hantavirus tambin pueden presentarse como un cuadro de neumona. Durante la pandemia del ao 2009, el virus de influenza pandmica (H1N1) produjo casos de neumonas virales primarias, caracterizadas por la rpida evolucin clnica. La neumona tiene distribucin universal y en todos los pases ocasiona anualmente un gran nmero de casos, hospitalizaciones y defunciones. Si bien puede haber cuadros de neumona durante todo el ao, generalmente se produce en los meses de invierno. Clsicamente se describa a los cuadros como neumona tpica o atpica. El cuadro clnico conocido como presentacin tpica presenta los sntomas anteriormente descriptos y se describe como neumona atpica a aquellas cuya evolucin clnica es de comienzo lento y con disociacin clnico-radiolgica (predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios). Sin embargo, el trmino atpico est relacionado con ciertos agentes como Legionella pneumophyla, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii; y algunos virus respiratorios, ms que con un cuadro clnico caracterstico. En la mayora de los pacientes, no existe una buena correlacin entre la forma de presentacin clnica (tpica vs. atpica) y el agente causal.
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Qu se debe hacer si se confirma neumona?

La neumona adquirida en la comunidad no es una enfermedad altamente contagiosa, razn por la cual las medidas a adoptar se refieren al tratamiento y cuidado adecuado del paciente, as como a reducir riesgos asociados a factores del ambiente que puedan afectar la buena evolucin del tratamiento. Recomendar la vacunacin antigripal y antineumoccica de los grupos objetivos de riesgo. Recomendar evitar el tabaco en el paciente y su familia.
2. GUA DE ATENCIN DE NIOS MENORES DE 5 AOS

Los virus son los responsables ms frecuentes del Sndrome bronquial obstructivo en los nios menores de 5 aos, y de neumonas en menores de 1 ao. Los virus ms frecuentes son: Influenza, Parainfluenza, Sincicial Respiratorio y Adenovirus. Virus Influenza: sus caractersticas se encuentran descriptas en la seccin de Enfermedad Tipo Influenza. Virus Sincicial respiratorio VSR: es la causa ms importante de bronquiolitis y neumona en lactantes y nios. Se presenta en epidemias anuales durante el invierno y comienzos de la primavera. La forma de transmisin es directa por contacto con las secreciones de los pacientes sintomticos, o indirecto a travs de secreciones o manos contaminadas con el virus: permanece media hora o ms sobre las manos, y varias horas en las superficies ambientales. Adenovirus (ADV): afecta a lactantes y nios entre 6 meses y 5 aos, presentndose como bronquiolitis, neumona, o gastroenteritis. Su pico de incidencia es al final del perodo invernal, pero pueden ocurrir casos espordicos durante todo el ao. La forma de transmisin es a travs de secreciones respiratorias, por va fecal-oral, o a travs de las manos contaminadas. La diseminacin intrahospitalaria es frecuente cuando no se toman las medidas de bioseguridad. Sndromes clnicos de las Infecciones Respiratorias Bajas (IRB) en nios: Se caracterizan los siguientes cuatro cuadros clnicos aceptados universalmente como Infecciones Respiratorias Bajas.
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Laringitis (croup) Traqueobronquitis SBO: - bronquiolitis - Lactante sibilante - bronquitis obstructiva recurrente (BOR) Neumona
Tos ronca o disfnica, estridor inspiratorio, obstruccin larngea. Tos, ausencia de obstruccin larngea y dificultad respiratoria. Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios. Dificultad respiratoria, tiraje. La fiebre puede estar ausente. Presencia habitual de taquipnea. Sibilancias y estertores crepitantes finos. Fiebre, tos, estertores crepitantes y evidencias de consolidacin pulmonar en el examen fsico o la radiografa de trax.
A continuacin se presentan las intervenciones de prevencin y tratamiento para reducir la morbilidad y mortalidad evitable producidas por el Sndrome Bronquial Obstructivo (Bronquiolitis y Lactante Sibilante en menores de 2 aos y sibilancias recurrentes en nios de 2 a 5 aos) y las Neumonas. La estrategia de Hospitalizacin Abreviada o Prehospitalizacin, diferencia el diagnstico y tratamiento diferenciad del SBO, en los nios menores de 2 aos y los nios de 2 aos a 5 aos inclusive.
2.1. Hospitalizacin Abreviada del Sndrome Bronquial Obstructivo en menores de 2 aos: Diagnstico y tratamiento.
La Hospitalizacin Abreviada del SBO incluye a los nios con diagnstico de Bronquiolitis y Lactante Sibilante. Bronquiolitis: se conoce como bronquiolitis al primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clnica de infeccin viral en menores de 2 aos. La bronquilitis es un cuadro que expresa una inflamacin aguda y difusa de las vas areas inferiores, y que se manifiesta con obstruccin de la pequea va area. Es una patologa propia del lactante, con un franco predominio en los lactantes menores de 6 meses y prevalente en los meses fros. La mortalidad es baja, pero aumenta ante la presencia de enfermedades de base como cardiopatas congnitas o prematuros con displasia broncopulmonar. La necesidad de internacin puede aumentar al 50% cuando existen factores de riesgo tanto del nio como del ambiente familiar. Clnicamente el nio comienza con una infeccin respiratoria alta, 1 a 3 das antes de los sntomas de obstruccin bronquial perifrica manifestados como taquipnea, retraccin intercostal,
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espiracin prolongada, sibilancias, rales, tos. Estos sntomas pueden durar hasta 5 o 6 das. Hay nios que presentan episodios recurrentes de broncoespasmo (2 o ms episodios de sibilancias en un ao) y se los conoce como Lactante Sibilante o Bronquitis obstructiva recurrente (BOR).
Cmo se tratan los pacientes con Sndrome Bronquial Obstructivo?

La evaluacin inicial del paciente con Sndrome Bronquial Obstructivo definir si el nio deber ser referido a un nivel de mayor complejidad o podr ser atendido en forma ambulatoria. Los factores que debern ser evaluados son la presencia de criterios de derivacin y los factores de riesgo. Los Factores de riesgo para Infeccin Respiratoria Baja Grave se enumeran a continuacin:
Factores de riesgo del Nio: Falta de lactancia materna Vacunacin incompleta Prematurez/ bajo peso de nacimiento Desnutricin Factores de riesgo del Medio: Hacinamiento poca invernal (otoo-invierno) Asistencia a guarderas Madre analfabeta Madre adolescente Contaminacin ambiental y/o domiciliaria Factores de riesgo para Infeccin Respiratoria Baja Grave: Menor de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatas congnitas Enfermedad pulmonar crnica Prematurez/ bajo peso de nacimiento Desnutricin
Los criterios de derivacin para Infeccin Respiratoria Baja Grave se enumeran a continuacin:
Criterios absolutos de derivacin Lactantes menores de 1 mes. Pacientes con enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, EPOC postviral, Fibrosis qustica. Pacientes con cardiopata. Apnea Pacientes con inmunodeficiencia. Desnutricin moderada y severa Criterios de derivacin relativa Evaluar de acuerdo a la capacidad resolutiva de los Centros de Salud la internacin de: Lactante entre 2 a 3 meses. Antecedente de bajo peso al nacer. Prematuro. Internacin previa por IRB. Desnutricin leve.
Adems, en todos los nios deber evaluarse el riesgo social: madre adolescente; primaria incompleta; nio con vacunacin incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad, que pueden hacer decidir la internacin del nio, an sin criterios de gravedad.
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Segn los factores de riesgo y los criterios de derivacin, se definir si el paciente ser atendido en la unidad de atencin primaria o se derivar a un centro hospitalario, realizando el tratamiento que corresponda hasta su derivacin. Mientras se aguarda el traslado al hospital, se debe indicar el tratamiento que corresponda (hidratacin, broncodilatadores, oxigenoterapia).
Cmo se clasifican los pacientes con Sndrome Bronquial Obstructivo de acuerdo a su gravedad?
De acuerdo al grado de compromiso de la obstruccin bronquial se determinan distintos grados de severidad de la incapacidad ventilatoria. Para determinarla se utiliza la escala de TAL que evala la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presencia de sibilancias y uso de msculos accesorios. Para evaluar la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria debe descenderse la fiebre a menos de 37,5 por medios fsicos o antitrmicos y el nio debe estar tranquilo sin la administracin de oxgeno cuando su condicin clnica lo permita.
PUNTAJE DE TAL
Puntaje 0 1 2 3 FC <6m Menos de 120 140-160 Mas de 160 < 40 FR >6m < 30 Sibilancias Ausencia de sibilancias Retraccin costal No retraccin costal Subcostal Subcostal e intercostal Tiraje universal
Puntaje: 9-12: GRAVE
120- 140 40-55 55-70 >70
30-45 Fin espiracin con estetoscopio 45-60 Inspiracin y espiracin >60 Audibles sin estetoscopio
Puntaje 0-4 : LEVE
Puntaje 5-8: MODERADO
Hay Provincias que utilizan el Score de Tal Modificado con Cianosis en vez de frecuencia cardiaca. El algoritmo tambin presenta algunas diferencias. En estos casos utilizar la normativa de la provincia con su algoritmo.
Cmo se tratan los nios con Sndrome Bronquial Obstructivo?

El tratamiento se har de acuerdo al puntaje de TAL. Tratamiento de sostn Si la temperatura es mayor de 38 grados, se debe administrar antitrmicos.
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Si el nio tiene un puntaje 7 ms, se debe administrar oxgeno por bigotera o mascarilla. Algoritmo de tratamiento del Sndrome bronquial obstructivo en nios menores de 2 aos. Evaluacin inicial del paciente con SBO con el score de TAL: Si el puntaje inicial es de 4 o menor: Se inicia el tratamiento en el centro de salud con 2 dosis de aerosol (paff ) de salbutamol y se evala a los 20 minutos la respuesta del nio, mientras se realizan las recomendaciones a la madre de: Los signos de alarma (dificultad respiratoria, dificultad para dormir o alimentarse, fiebre persistente). La tcnica de aerosolterapia. Si luego de la administracin del broncodilatador baja el puntaje, se enva al nio al domicilio con tratamiento broncodilatador: 2 dosis por aerosol (paff) de Salbutamol con espaciador cada 6 hs y se lo cita en 24 horas para control y se emplea la consulta de control para evaluar el estado nutricional, vacunacin, indicadores de desarrollo, etc. Si el puntaje inicial es de 5 a 8: Se administran 2 dosis por aerosol de Salbutamol con espaciador. La administracin de adrenrgicos se repite cada 20 minutos en la primera hora (200 mcg./ cada 20 min. 3 veces). Si el puntaje de Tal es de 7 o ms se debe administrar oxgeno y observar en este momento la evolucin del puntaje clnico. Si el puntaje inicial es de 9 o ms: se debe derivar al hospital con oxgeno y broncodilatadores. Al completar una hora de observacin se realiza la 2 evaluacin con el score de TAL, y se procede de acuerdo al puntaje hallado: Si el puntaje es menor a 5: se enva al nio al domicilio con tratamiento broncodilatador: 2 dosis por aerosol (paff) de Salbutamol con espaciador cada 6 hs, se dan pautas de alarma y se lo cita en 24 horas para control. Si el puntaje es de 5 a 8: Se administran 2 dosis por aerosol de Salbutamol con espaciador y se repite cada 20 minutos (200 mcg./ cada 20 min. 3 veces). Si el puntaje de Tal es de 7 o ms se debe administrar oxgeno. Si el puntaje es de 9 o ms: se debe derivar al hospital con oxgeno y broncodilatadores.
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Al completar una nueva hora de observacin se realiza la 3 evaluacin con el score de TAL, y: Si el puntaje es menor a 5: se enva al nio al domicilio con tratamiento broncodilatador: 2 dosis por aerosol (paff) de Salbutamol con espaciador cada 6 hs, se dan pautas de alarma y se lo cita en 24 horas para control. Si el puntaje es de 5 o ms: se debe derivar al hospital con oxgeno y broncodilatadores. En el siguiente flujograma se resume el tratamiento de los nios menores de 2 aos con Sndrome Bronquial Obstructivo.
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Tratamiento del nio con diagnstico de Lactante Sibilante o BOR Si el nio tiene diagnstico de Lactante Sibilante o BOR se realizar la misma evaluacin inicial y la primera serie de Salbutamol. Si el Puntaje es menor de 5: se lo enviar a su domicilio con tratamiento broncodilatador. Si el Puntaje es de 9 ms: se debe internar, y durante el traslado se debe tratar con Salbutamol, oxgeno y corticoides. Si el Puntaje es de 5 a 8, se debe indicar otra serie de 2 y corticoides (Metilprednisona 1mg/ kg/ dosis V.O. o corticoide equivalente). Al trmino de la 2 hora, si el puntaje es menor de 5 se debe enviar a su domicilio, indicando tratamiento con broncodilatadores y corticoides por 72 hs., y se lo cita para control a las 24 hs. Si no hay respuesta, se debe derivar para internacin. Durante el traslado, administrar 2, corticoides y eventualmente oxgeno (segn puntaje).
Hospitalizacin Abreviada del Sndrome Bronquial Obstructivo en mayores de 2 aos: Diagnstico y tratamiento.
Ms de la tercera parte de los nios con obstruccin bronquial recurrente (BOR) tienen una evolucin espontnea favorable, cediendo los sntomas con el crecimiento y slo una parte evolucionan hacia un cuadro de asma persistente. Si bien es habitual que cuando un nio llega con sibilancias y/o dificultad respiratoria a un centro de salud o emergencia se les administre el tratamiento que se emplea en los nios con asma, es importante recordar que no todos los nios con sibilancias recurrentes tienen asma. En los nios menores de 6 aos, que no pueden realizar espirometras, el diagnstico del asma es ms difcil de confirmar. Para este grupo de edad se sugiere definir el asma como cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clnico compatible con asma, habindose excluido otras entidades menos frecuentes. Un interrogatorio exhaustivo, una prolija Historia Clnica, el anlisis de los antecedentes personales y familiares y un examen semiolgico minucioso nos orientarn en el diagnstico, en la clasificacin en funcin de la severidad, y definirn los esquemas de tratamiento y la eventual necesidad de estudios complementarios.
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Qu se entiende por cuadro de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clnico compatible con asma?
Todo nio con asma refiere episodios recurrentes de dificultad respiratoria con sibilancias, de aparicin peridica bajo la forma de crisis y/o episodios de tos persistente con o sin expectoracin. Es caracterstico que estos sntomas sean de intensidad variable con un incremento de su severidad durante la noche, o estacionales con mayor prevalencia en otoo y primavera. Es caracterstica la aparicin o incremento de los sntomas luego de la exposicin a factores desencadenantes como infecciones virales (especialmente gripes o resfros comunes), cambios climticos, inhalacin de alergenos o de irritantes ambientales (humos, sustancias qumicas, insecticidas) como tambin posteriores al ejercicio, episodios de risa, situaciones de emocin intensa. Los sntomas ceden en forma espontnea o mediante la administracin de 2 agonistas de accin corta y tambin luego de la administracin de corticoides. Los antecedentes de atopa personal (eczema, rinitis alrgica) y/o los de asma o atopa familiar son orientadores para el diagnstico. La Rx de trax slo muestra, a veces, atrapamiento areo.
A qu se refiere la condicin enunciada como habindose excluido otras entidades menos frecuentes?
El diagnstico probable de asma debe ser reconsiderado cuando el relato de la madre no coincide con el cuadro clnico descrito en el prrafo anterior (ej: sntomas persistentes, falta de relacin entre desencadenantes habituales y sntomas, escasa respuesta clnica a los broncodilatadores, ausencia de antecedentes familiares de asma o atopa, Rx patolgica, etc.) y/o cuando en la historia surgen otros antecedentes patolgicos: Si entre los antecedentes se destacan los de patologa neonatal, comienzo brusco con tos y/o asfixia, sibilancias asociadas a la alimentacin y/o a vmitos, estridor, broncorrea persistente o presencia de esteatorrea, se debe descartar otras patologas como displasia broncopulmonar, aspiracin de cuerpo extrao, reflujo gastro-esofgico (RGE), bronquiectasias, fbrosis qustica o patologa larngea respectivamente. Si en el examen se encuentra retraso de crecimiento, soplo cardaco, hipocratismo digital, deformaciones torcicas con aumento del dimetro antero posterior, esto sugiere cronicidad con eventual hipoxemia crnica, se deben descartar cardiopatas, hipertensin pulmonar, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante entre otras. Si hay signos pulmonares unilaterales o imgenes radiolgicas persistentes, se deben descartar malformaciones congnitas, TBC. En estos casos, el paciente debe ser derivado a un centro de mayor complejidad, y una vez evaluado por el especialista en el nivel hospitalario, el equipo del CAP puede supervisar el tratamiento.
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Aquellos pacientes con antecedente de internaciones prolongadas o reiteradas por patologa respiratoria, tambin deben ser controlados en centros de complejidad.
Qu hacer cuando se asumi el Asma (sibilancias recurrentes) como el diagnstico ms probable?

Un tratamiento preventivo adecuado y una intervencin precoz en caso de exacerbaciones, permite mejorar la calidad de vida del nio y reducir las exacerbaciones y las consultas de urgencia. Adems tambin favorece al sistema de salud al aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin y disminuir el nmero de internaciones en los hospitales. Para clasificar la enfermedad segn severidad es necesario determinar la duracin de perodos libres de sntomas, la presencia y frecuencia de sntomas diurnos y nocturnos, la capacidad del nio para realizar actividad fsica, su requerimiento diario o semanal de 2 agonistas, la frecuencia de cursos de corticoides orales, el nmero de exacerbaciones, de consultas a guardias, de internaciones e ingresos a unidad de cuidados intensivos. Como en toda enfermedad crnica, se debe evaluar el impacto de la enfermedad en el nio y su familia, su actividad habitual, trastornos del sueo, el rendimiento y/o ausentismo escolar, dificultades psicosociales y situacin econmica. A su vez, se debe interrogar sobre contaminacin ambiental, presencia de fumadores en el hogar y de animales domsticos as como caractersticas edilicias del hogar. Clasificacin de la severidad de la enfermedad, Consenso Asma SAP 2007:
Forma intermitente Distribucin Frecuencia de las crisis Inter crisis Tolerancia al ejercicio Medidas de control ambiental Tratamiento Preventivo Farmacolgico Si 65% Episdicas Sin sntomas Forma Leve Persistente 20% Semanales Con sntomas Buena Si Forma Moderada Persistente 10% Frecuentes Con compromiso funcional No Si Sntomas ante el mnimo esfuerzo Si Forma Grave persistente 5% Frecuentes y severas
No
Si
Si
Si
Seguimiento
Clnico en el Centro Clnico en el Cen- de Atencin Primaria tro de Atencin con eventuales Primaria Interconsultas con especialistas
Clnico en el Centro de Atencin Primaria con Seguimiento por 2 consultas con Neumo especialista por ao
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Los pacientes con forma intermitente no deben recibir tratamiento preventivo farmacolgico diario (corticoides inhalados), y slo se tratan los sntomas con broncodilatadores. Sin embargo es fundamental educar a la familia en el manejo de las exacerbaciones de asma y aplicar las medidas de control ambiental y reevaluar al nio peridicamente para descartar que sus sntomas no se hayan incrementado y que persista clasificado en la misma categora. Los pacientes con formas persistente leve y moderada requieren tratamiento preventivo farmacolgico antiinflamatorio mediante la administracin diaria y supervisada de un corticoide inhalatorio. Tambin se debe informar la tcnica inhalatoria, el manejo de las exacerbaciones de asma y las medidas de control ambiental. El manejo se puede realizar en el Centro de Atencin Primaria, y en el caso de la forma persistente moderada con consulta neumonolgica 2 veces por ao. Los pacientes con forma persistente grave requieren corticoides inhalados con dosis mayores y frecuentemente asociaciones de varios frmacos. El seguimiento debe ser realizado por un especialista con la supervisin del tratamiento a cargo del mdico del CAP. La educacin y las medidas de control ambiental deben ser estrictas. Los frmacos utilizados para revertir y prevenir la limitacin del flujo areo se dividen en: Rescatadores o broncodilatadores, que actan principalmente dilatando las vas areas al relajar el msculo liso bronquial, revirtiendo los sntomas de obstruccin bronquial aguda. Preventivos o controladores de la inflamacin. Agentes rescatadores o broncodilatadores (2 agonistas) El Salbutamol es un potente broncodilatador 2 agonista de accin corta, que se utiliza por va inhalatoria. Tiene rpida accin y escasos efectos adversos. Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de las exacerbaciones. Tambin es eficaz para prevenir la obstruccin bronquial inducida por ejercicio. Puede producir taquicardia, temblor, cefaleas, hiperglucemia e hipokalemia aunque por va inhalatoria los efectos sistmicos tienen escasa significacin clnica. La dosis y frecuencia de administracin de los agonistas inhalatorios vara en funcin de la severidad de la exacerbacin. Sin embargo la familia debe estar informada: si en un episodio agudo la administracin de este frmaco no le otorga alivio de sntomas por un lapso de tiempo mnimo de 3 horas, debe solicitar a la brevedad atencin mdica, del mismo modo, debe consultar para el control de este episodio. El Salbutamol se presenta en forma de aerosol o solucin para nebulizar. El mtodo ideal de administraciones el aerosol de dosis medida con espaciador o aerocmara. La dosis es de 100 g por disparo. La dosis recomendada es de 200 g cada 4-6 horas. Agentes preventivos del asma bronquial: En la actualidad existen varios frmacos para el tratamiento preventivo del asma. A nivel de los CAP se sugiere el uso de CTC inhalados debido a su eficacia, perfil de seguridad y accesibilidad.
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Corticoides (CTC) tpicos o inhalatorios El uso de los CTC tpicos permite lograr el control de la obstruccin bronquial, y potencia la respuesta de los receptores 2. Su uso prolongado permite disminuir la frecuencia y la severidad de los sntomas y de las exacerbaciones mejorando la calidad de vida en los pacientes. No inhiben el Asma por ejercicio ni tienen accin broncodilatadora. Los principales CTC tpicos disponibles en nuestro medio son: Beclometasona, Budesonide y Fluticasona. Las dosis prescriptas dependen del grado de severidad y de cada paciente, buscando la dosis eficaz ms baja posible. En las formas persistentes leves la dosis oscilar entre 200-400 g /da de Budesonide o Beclometasona, o 100-200 g/ da de Fluticasona. Con la administracin de estas dosis no se han detectado efectos colaterales sistmicos significativos. Con dosis intermedias (400-800 g/ da) es posible detectar algunos efectos sistmicos. Los potenciales efectos secundarios de los CTC tpicos siempre sern menores que los de los CTC orales indicados a largo plazo. Localmente los CTC inhalados pueden producir disfona, candidiasis orofarngea y tos. El tratamiento debe realizarse diariamente, en una o dos dosis diarias, hasta conseguir la remisin clnica del cuadro, que se logra habitualmente dentro de los 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento. Todo paciente en tratamiento con CTC inhalatorios debe tener un seguimiento peridico, con estricto control del crecimiento. El tratamiento de las formas persistentes moderadas lo debe realizar el especialista y en el CAP se supervisar el cumplimiento del mismo. Fracaso teraputico En caso de no detectar mejora clnica posterior al tratamiento preventivo con corticoides tpicos, se debe evaluar la adherencia al tratamiento y la adopcin de las medidas de control ambiental, antes de considerar que se trata de un fracaso teraputico. Se debe evaluar el estado de las aerocmaras, la cantidad de dosis usadas y el adecuado uso del aerosol. Si todo fue correctamente aplicado, el nio deber ser derivado a un centro de mayor complejidad para evaluar diagnsticos diferenciales y conductas teraputicas. Tcnica inhalatoria La va inhalatoria permite lograr una accin teraputica eficaz, rpida, potente, segura, administrando dosis muy bajas de frmacos. Se desaconseja el uso del aerosol de dosis medida directo en la boca sobre todo en nios. El uso de aerocmaras o espaciadores con enjuague bucal posterior, es fundamental para lograr mayor eficacia y a su vez reducir los potenciales efectos colaterales. De esta manera se disminuye el depsito de la droga en la orofaringe y la absorcin sistmica posterior. Si bien la tcnica es sencilla, debe ser cuidadosamente supervisada. En caso de aerocmaras
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con vlvulas es importante controlar peridicamente su funcionamiento. Advertir a las familias que los espaciadores y aerocmaras se deben lavar semanalmente. En nios mayores se recomienda el uso de pico bucal, para los ms pequeos se requiere mscara facial. Los espaciadores caseros no deben superar los 500 cm3, preferentemente plsticos, tratando de lograr una correcta adaptacin facial. Durante la administracin de la medicacin, el nio estar sentado o de pie, respirando de 6 a 10 veces, con la mscara bien adherida a la cara. Si es posible, enjuagarse la boca o lavarse los dientes luego de su administracin. Tratamiento de la exacerbacin aguda Todo episodio de re-agudizacin debe ser tratado en forma temprana y oportuna, apenas se presenten las primeras seales de obstruccin bronquial. Las familias deben saber identificar dichos signos clnicos y haber recibido instrucciones precisas tales como la de suspender la actividad fsica e iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico con broncodilatadores inhalatorios (Salbutamol, 200 g, frecuencia: cada 4 horas) y consultar en un servicio de salud. Una consulta tarda, la sub-evaluacin de la severidad del episodio agudo y/o, tratamiento insuficiente, pueden poner en peligro la vida del nio. En la evaluacin inicial deben ser registradas las caractersticas de las exacerbaciones previas (frecuencia, severidad, internaciones, ingresos a terapia intensiva) y tipo de medicaciones recibidas recientemente (CTC tpicos, uso de 2 agonistas, CTC orales o parenterales). Es necesario tener presentes los factores de riesgo social y nutricional. Los parmetros para clasificar la crisis en funcin de la severidad se basan en sntomas tales como disnea, dificultad para hablar y la alteracin del estado de conciencia; signos como la frecuencia respiratoria y cardiaca, sibilancias, tiraje. Los signos de claudicacin respiratoria inminente aguda (CRIA) incluyen bradicardia, ausencia de sibilancias, movimiento respiratorio torcico-abdominal paradojal, cianosis y depresin del sensorio. En el algoritmo se esquematizan las indicaciones teraputicas en base a la clasificacin inicial segn severidad y a la respuesta clnica obtenida con los tratamientos farmacolgicos instituidos, enfatizando la necesidad de programar la consulta ambulatoria de seguimiento. El tratamiento ambulatorio posterior debe ser cuidadosamente controlado. En caso de administrar los CTC orales por lapsos de tiempos de hasta cinco das, stos pueden ser suspendidos abruptamente; si se requiere un perodo de tratamiento ms largo, el descenso se realizar gradualmente.
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Todo paciente que concurre a un servicio de emergencia debe ser derivado, provisto de un informe escrito con consignas precisas, para su seguimiento ambulatorio posterior a fin de evaluar la indicacin de tratamiento preventivo.
LEVE MODERADA Al hablar. Al caminar. Dificultad para alimentarse. Disnea Puede acostarse. Llanto entrecortado. Prefiere sentarse. Pronuncia Lenguaje Pronuncia frases cortas oraciones Estado de conciencia Normal o excitado Normal Frecuencia Respiratoria Normal Aumentada Uso de msculos accesorios - Tiraje Sibilancias Pulso (pulso/min) No Predominan al final de la espiracin < de100 x Si, algunos Audibles en toda la espiracin 100-120 x Sntomas GRAVE En reposo. Inclinado hacia delante. Lactante no come ni duerme Solo pronuncia palabras Excitado o confuso Muy aumentada o disminuida Tiraje generalizado. Movimiento traco-abdominal paradojal Inspiratorias y espiratorias. Silencio respiratorio o ausencia en casos muy severos > 120 x o bradicardia en casos muy severos
Medidas de control ambiental Las medidas de control ambiental tienen como objetivo evitar o disminuir la exposicin de los desencadenantes que inducen la inflamacin de la va area y de la hiperreactividad bronquial, para lograr la reduccin de los sntomas, la disminucin de la hiperreactividad bronquial a largo plazo y un menor requerimiento de frmacos. El principal contaminante ambiental que se ha documentado como factor de riesgo directo para el desarrollo de sibilancias recurrentes en el lactante es el humo de cigarrillo. Por lo tanto la primera medida de control ambiental en todo nio con BOR es evitar el hbito de fumar en todos los convivientes. La identificacin de los desencadenantes se basa en una minuciosa historia clnica tratando de correlacionar caractersticas del medio ambiente con sntomas. Los animales domsticos no deben permanecer en la habitacin del nio y preferentemente deben permanecer fuera del hogar. Se desaconseja el uso de hogares, braseros y salamandras como medio de calefaccin. Evitar el uso de pinturas, desodorantes ambientales, insecticidas y productos de limpieza sin adecuada ventilacin. Los contaminantes del exterior incluyen a los plenes, pastos, hongos y polucin ambiental. En poca de polinizacin se aconseja mantener las ventanas cerradas especialmente en horas de la tarde. Considerar eventualmente la necesidad de reforzar el tratamiento preventivo en casos de alta susceptibilidad individual. La lactancia materna exclusiva debe ser estimulada durante los primeros 6 meses de vida y su continuacin durante los primeros 2 aos de vida.
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En el siguiente flujograma se resume el tratamiento de los nios de 2 a 5 aos con Sndrome Bronquial Obstructivo.
2.2. Neumonas
Se entiende por neumona a la presencia de una infeccin aguda del parnquima pulmonar con signos clnicos de ocupacin alveolar y radiolgicos de opacidad, sin prdida de volumen, de localizacin nica o mltiple. Los virus son los responsables ms frecuentes de neumonas en menores de 1 ao. Las bacterias que afectan a los nios causando neumonas son:
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En nios de 0 a 3 semanas: Escherichia coli, Enterobacterias Streptococcus grupo B, Citomegalovirus (CMV), Listeria monocytogenes Herpes simplex virus (HSV). En nios de 3 semanas a 3 meses: Chlamydia tracomatis. Virus Sincicial Respiratorio (VSR), Virus Parainfluenza (PI) tipo 3, Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus. En nios de 3 meses a 5 aos: VSR, PI, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. En nios de 5 a 15 aos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.
Cundo sospechar neumona?

Se debe sospechar neumonia en: todo nio menor que presente: tos, taquipnea, tiraje y fiebre, un sndrome de condensacin, y eventualmente derrame pleural, con compromiso del estado general, a veces acompaado de dolor abdominal, exantemas, etc. Los lactantes tienen menos tos, por lo que debe jerarquizarse la presencia de quejido, aleteo nasal, cianosis, somnolencia o dificultad para dormir y alimentacin deficiente. La radiografa de trax es necesaria para el correcto diagnstico y seguimiento de las neumonas. Da nocin de ubicacin, magnitud lesional y evolucin. La imagen ms tpica corresponde a opacidades homogneas lobares o segmentarias; sin embargo, la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnstico de neumona. Siempre se pedir radiografa de trax de frente; el estudio de perfil slo se solicitar en caso de duda diagnstica. Los estudios radiolgicos se efectuarn al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurar la ausencia de secuelas: la imagen radiolgica puede persistir alterada mucho tiempo (30 das) a pesar de una evolucin clnica favorable. Pese a la importancia del estudio radiolgico, la dificultad en obtenerlo nunca deber retrasar el inicio del tratamiento antibitico.
Cmo se tratan los pacientes con neumona?

La evaluacin inicial del paciente con neumona definir si el nio deber ser referido a un nivel de mayor complejidad o podr ser atendido en forma ambulatoria. Los factores que debern ser evaluados son: Edad: - menor de 6 meses - Entre los 6 y 12 meses deber considerarse la situacin clnica del nio, factores de riesgo de IRA, contexto social, accesibilidad a centro de atencin mdica.
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signos de sepsis. falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. enfermedad de base: cardipatas, inmunodeficiencias. neumona multifocal o neumona con derrame. desnutridos de segundo o tercer grado. asociacin con enfermedades infecciosas: sarampin o varicela. dificultad respiratoria moderada a severa. medio social que no asegure tratamiento adecuado ambulatorio. Se derivarn: Al 2do Nivel de atencin: Los nios que requieran internacin sin ARM ni procedimientos diagnsticos especiales. Al 3er Nivel de atencin: Los que requieran ARM o procedimientos diagnsticos especiales. Aquellos nios que no presenten criterios de internacin, se derivarn a su domicilio indicando: Hidratacin: abundante lquido por boca. Alimentacin: intentar mantener un aporte nutricional adecuado y siempre que sea posible, se mantendr la lactancia materna. Antitrmicos: cuando corresponda podrn emplearse antitrmicos como el paracetamol (3050 mg/ kg/ da, en 3 a 4 dosis). Kinesioterapia: habitualmente es suficiente con recomendar a los padres, cuando sea necesario, mantener la va area superior permeable mediante la aspiracin de las secreciones y, eventualmente, mantener al paciente en posicin semisentada. Tratamiento antibitico: se debe iniciar empricamente, teniendo en cuenta el germen que se sospeche segn elementos epidemiolgicos o clnicos.
Neumona probablemente bacteriana
Con factores de riesgo
Sin factores de riesgo Manejo ambulatorio
Edad < 3 - 6 meses Estado txico Dificultad respiratoria Enfermedad de base
Internacin
>3 meses 5 aos -Amoxicilina (80 -100 mg/kg/d) Indicar Oseltamivir segn norma vigente.
>5 aos: Macrlidos y/o Amoxicilina
En los pacientes ambulatorios, el tratamiento antibitico slo se modificar si la evolucin es desfavorable.

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En caso de que el paciente presente una buena respuesta clnica, el tratamiento deber ser indicado durante:
Microorganismo S. pneumoniae M. pneumoniae y C. pneumoniae S. aureus C. trachomatis H. influenzae Duracin del tratamiento (das) 7-10 14-21 (azitromicina 5 das) > 21 14-21 7-10
2.3. Coqueluche
Coqueluche, tos convulsa o pertussis es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa que afecta preferentemente a los nios menores de 1 ao de edad, pero tambin a adolescentes y adultos. El principal agente etiolgico es Bordetella pertussis. La infeccin por Bordetella parapertussis, produce el mismo cuadro pero, en general, con caractersticas ms leves y con menor frecuencia. El empleo masivo de la vacunacin ha logrado disminuir de manera significativa la morbi-mortalidad de la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad la enfermedad sigue siendo un problema de salud pblica y se encuentra dentro de las 10 principales causas de muerte en nios por enfermedades inmunoprevenibles. En la Argentina, al igual que en otros pases del mundo, la enfermedad se presenta con ciclos epidmicos cada 3 a 5 aos. Ni la inmunizacin ni la infeccin otorgan inmunidad permanente. La inmunidad conferida por las vacunas es ms corta y, luego de 6 aos, la proteccin comienza a debilitarse. La eficacia de la vacuna, luego de la 3ra dosis, se estima en el 80%. Frecuentemente se subestima la incidencia de la enfermedad en adolescentes y adultos jvenes, que pueden presentar formas clnicas ms leves, y actuar como reservorio y fuente de infeccin en la comunidad. En los ltimos aos se ha observado um aumento de los casos notificados llegando a triplicar el nmero desde el 2004 a la actualidad. Los principales problemas existentes en relacin con la Coqueluche son: Incremento de casos de Tos Convulsa. Bajas coberturas con vacuna Cudruple y DPT. Deficiente notificacin de los casos identificados. Dificultades para el diagnstico clnico y confirmatorio. Insuficiente investigacin y control de los contactos. Caractersticas clnicas de la enfermedad Coqueluche es una enfermedad muy contagiosa que se transmite de persona a persona a
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partir de aerosoles o gotas de secrecin del individuo infectado. La transmisin requiere contacto estrecho con secreciones o permanencia en el mismo lugar que el enfermo por ms de una hora. El perodo de incubacin puede variar entre seis y veintin das, siendo lo ms comn siete das. Luego de este perodo, comienza la fase catarral que dura de una a dos semanas y cuya sintomatologa puede confundirse con otras infecciones respiratorias. Esta es la etapa ms contagiosa de la enfermedad. La fase siguiente es la paroxstica, que dura entre tres y seis semanas, y se caracteriza por la presentacin de accesos o quintas de tos que son propias de la enfermedad (paroxismos), estridor inspiratorio, vmitos despus de la tos sin causa aparente. Los nios pequeos pueden no desarrollar paroxismos ni estridor inspiratorio pero pueden presentar cianosis, apnea y muerte sbita. Los sntomas de la enfermedad van decreciendo en severidad durante el perodo de convalecencia que puede durar varios meses. La tasa de ataque secundaria en convivientes es cercana al 80%.
Cundo se debe sospechar coqueluche?

Se debe sopechar coqueluche en: toda persona (nio, adolescente o adulto), que presente: Tos de 14 das de duracin con al menos uno de los siguientes sntomas: paroxismos de tos estridor inspiratorio vmitos post- tusivos Sin otra causa aparente (CDC, OMS). Los nios pequeos pueden presentar apnea y/o cianosis sin tos paroxstica o estridor inspiratorio Los adolescentes adultos o pacientes vacunados pueden presentar tos persistente sin paroxismos. El Caso se considera confirmado cuando: El paciente presenta una enfermedad respiratoria aguda con tos de cualquier duracin con cultivo positivo para Bordetella pertussis. Paciente que cumple la definicin clnica de caso con resultado positivo de PCR . Paciente que cumple la definicin clnica de caso con seroconversin. Paciente que cumple la definicin clnica de caso y es nexo epidemiolgico de un caso confirmado.
Qu hacer si se diagnostica un caso de coqueluche?

1. Realizar la notificacin inmediata de los casos sospechosos (junto con la toma de muestra para confirmar el diagnstico) y confirmados.
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Esto facilita la rapidez de la intervencin y ayuda al control de posibles brotes. 2. Tomar medidas de control A nivel comunitario Infomar a los padres sobre los riesgos de la tos convulsa, especialmente en lactantes y nios pequeos, y las ventajas de cumplir el calendario completo de vacunacin. Investigar con monitoreos rpidos las coberturas para DPT-Hib y triple bacteriana en la poblacin del rea Programtica. Asegurar la aplicacin de las 4 dosis de cudruple en los nios menores de 5 aos de edad y las dosis de refuerzo. Aprovechar todas las oportunidades disponibles localmente para completar el calendario de vacunacin. A nivel individual y de los contactos Se debe indicar: Aislamiento de los casos identificados. Las personas sintomticas deben ser aisladas de los lugares donde desarrollan sus actividades habituales hasta completar 5 das de tratamiento antibitico. En caso de no recibir antibitico, deben ser aisladas durante 21 das a partir del inicio de la tos. Separar los casos sospechosos de los lactantes y nios de corta edad, especialmente si no estn inmunizados, hasta despus de 5 das de tratamiento antibitico. Desinfeccin de las secreciones nasofarngeas y de los objetos contaminados. Excluir de las escuelas, jardines y sitios pblicos a los contactos del ncleo familiar menores de 7 aos cuya inmunizacin sea inadecuada, durante un perodo de 21 das despus de la ltima exposicin o hasta que el caso y los contactos hayan recibido antibiticos durante cinco das del esquema. Controlar las Inmunizaciones Los contactos deben tener el esquema completo acorde a la edad. Aplicar 1 dosis de vacuna DPT a los contactos menores de 7 aos que no hayan recibido 4 dosis de DPT o que la ltima dosis supere los 3 aos. Los nios que han recibido 3 dosis de vacuna pueden recibir la 4 dosis si transcurrieron 6 meses o ms de la dosis anterior, previa a la exposicin. Investigar la presencia de casos no identificados o no notificados para proteger a los contactos menores de 7 aos, que hayan estado expuestos. En presencia de brote, se debe considerar la posibilidad de proteger con antibiticos al personal de salud muy expuesto al riesgo.
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Cmo se tratan los pacientes con coqueluche?

Se deben administrar antibiticos especficos a todos los casos y contactos estrechos (contactos del ncleo familiar y otros contactos cercanos), independientemente del estado de vacunacin. Contacto: Se considera contacto a toda persona que estuvo en contacto con un caso sospechoso como conviviente del grupo familiar o concurrente a la escuela, albergue escolar o comedores comunitarios, incluyendo alumnos, maestros, profesores, resto del personal. Contacto de alto riesgo de enfermedad severa: Nios menores de 1 ao y sus convivientes. Inmunodeficientes o pacientes con enfermedad pulmonar. Embarazadas. Personal de salud. Tratamiento adecuado de casos y quimioprofilaxis de contactos Con el diagnstico de caso sospechoso se debe iniciar tratamiento al enfermo y a sus contactos.
Edad Eritromicina por 14 das Utilizarlo como droga alternativa. Su uso est asociado al riesgo de producir estenosis pilrica. 40-50 mg/kg/da, dividido en 4 dosis (mximo 2 g/dia). Igual que en el caso anterior. (Preferiblemente, usar la forma de estolato.) 40-50 mg/kg/da, divididos en 4 dosis (mximo 2 g/da). 2 g por da, divididos en 4 dosis. No utilizar en embarazadas Azitromicina por 5 das Droga de eleccin a 10 mg/kg en una dosis diaria. La informacin disponible sobre su uso es limitada.
<1 mes
1-5 meses
10 mg/kg/da en una dosis diaria. 10 mg/kg/da en una sola dosis, en el primer da. Los das siguientes (2 al 5), 5 mg/kg/da. 500 mg en una dosis el primer da. Los das siguientes (2 al 5), 250 mg por da.
6 meses > de 12 aos y adultos
3. GUA CLNICA pARA LA MUjER EMBARAzADA

Durante el embarazo, el sistema inmune se ve naturalmente comprometido; a esto se le agregan los factores mecnicos que dificultan la dinmica respiratoria, por eso las mujeres son ms vulnerables a infecciones durante este perodo.
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La Enfermedad Tipo Influenza puede ser grave en las mujeres embarazada y puede provocar una mayor tasa de aborto espontneos y nacimientos pretrmino. No est demostrado que provoque malformaciones fetales. En mujeres embarazadas con neumona asociada, se increment el riesgo de trastornos perinatales o complicaciones en el parto. Por su parte, las mujeres en el postparto, que se encuentran en un perodo de transicin de su funcin inmunolgica, cardiaca y respiratoria, por lo que deben ser consideradas personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la Enfermedad Tipo Influenza hasta 2 semanas despus de finalizado el evento obsttrico (incluyendo parto, cesrea o aborto).
Qu precauciones en particular deben tomarse con las mujeres embarazadas?

Dado que las mujeres embarazadas y las purperas durante las dos primeras semanas de haber terminado el embarazo, son ms vulnerables a las infecciones respiratorias, durante los meses de otoo-invierno, cuando hay circulacin del Virus de Influenza, se deben tener algunas precauciones especiales: Las embarazadas deben continuar con su control del embarazo, en lo posible en los centros de atencin primaria para evitar que las embarazadas concurran a los hospitales. Los hospitales o centros de salud debern planificar una estrategia para crear reas de atencin diferenciada para las embarazadas, con acceso por donde no se crucen con pacientes con sntomas respiratorios. Los hospitales o centros de salud, deben orientar a las pacientes al ingreso, para evitar el contacto con pacientes con sntomas respiratorios. Se debe restringir al mximo las visitas en la Maternidad, permitiendo el acceso a los familiares directos solamente, y se debe prohibir el ingreso a la maternidad de toda persona que presente sintomatologa de sospecha de Enfermedad Tipo Influenza. En los controles del embarazo, se debe recomendar: Permanecer en su domicilio la mayor parte del tiempo posible, restringiendo las visitas. Realizar salidas al aire libre con especial cuidado de entrar en contacto con aglomeraciones de personas (cines, shoppings, etc.), en situacin de alta circulacin viral, segn vigilancia epidemiolgica. Lavarse las manos regularmente (mnimo una vez por hora) con agua y jabn o usando solucin para manos a base de alcohol etlico 70% en gel (esto no es efectivo en manos visiblemente sucias). Recomendar la vacunacin antigripal de todas las mujeres embarazadas y durante los seis primeros meses del puerperio.
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La paciente embarazada o purpera que haya recibido vacuna y/o haya padecido gripe previamente, debe recibir el tratamiento o profilaxis con antivirales cuando sea necesario. En el caso de que la embarazada trabaje en el rea de salud debe evitar trabajar en contacto con pacientes con patologa respiratoria.
Cmo debe manejarse una embarazada con fiebre?

Las embarazadas que concurran a un hospital o centro de salud, con fiebre o sntomas respiratorios, NO debern esperar para ser atendidas. SI una mujer embarazada o purpera presenta fiebre se debe: Descartar causas infecciosas y no infecciosas de fiebre Dar pautas de alarma para la consulta inmediata si aparecen sntomas respiratorios. Evaluar la vitalidad fetal Indicar Paracetamol para disminuir la temperatura en caso de hipertermia. Mantener las medidas de bioseguridad y atender a la embarazada en un rea separada dispuesta a tal efecto, resguardando tanto a las pacientes sanas como al personal de salud. La madre que presente diagnstico (sospechoso o confirmado) de Enfermedad Tipo Influenza, no debe interrumpir la lactancia, aunque se encuentre tomando medicacin antiviral. Si la madre se encuentra internada en Terapia Intensiva, recordar la extraccin de leche para mantener la lactancia materna y para el confort de la madre. Si la paciente presenta diagnstico (sospechoso o confirmado) de Enfermedad Tipo Influenza debe: Lavar sus manos antes de tocar al beb Amamantar con barbijo Mantenerse separada del recin nacido (en otra habitacin o en la misma habitacin con una separacin de dos metros), disponiendo de otro adulto sano para que atienda al nio.
Qu debe hacerse con las embarazadas y purperas con contacto con caso sospechoso o confirmado de influenza?
Las embarazadas y purperas hasta 2 semanas post finalizacin de evento obsttrico (parto, cesrea o aborto), en contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado de Influenza debern recibir quimioprofilaxis con antivirales.8
8
Las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nacin para el tratamiento y quimioprofilaxis con antivirales, se encuentran
en el anexo.
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Cundo debe internarse una embarazada con Enfermedad Tipo Influenza?

En toda paciente embarazada o purpera con sndrome respiratorio agudo febril, se indica internacin ante la presencia de los siguientes signos clnicos-radiolgicos: Saturacin de oxgeno menor a 96% o, en su defecto, frecuencia respiratoria mayor a 22 por minuto. Rx de trax con infiltrado bilateral o unilateral. Se recomienda el ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, de toda embarazada con infeccin respiratoria aguda que, a pesar del tratamiento con el esquema de medicacin indicado ms abajo y oxigenoterapia de 4 a 5 litros por minuto, presente una saturacin de oxgeno 93%.
Cmo debe tratarse una embarazada con Enfermedad Tipo Influenza?

Aquellas embarazadas que no requieran internacin y puedan ser tratadas en forma ambulatoria debern recibir: Paracetamol para controlar la fiebre. Pautas de alarma para la consulta inmediata. Antivirales, de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nacin. Si la paciente presenta criterios de internacin adems de los cuidados especficos, deber recibir: Antivirales, de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nacin. Antibiticos: Ampicilina-Sulbactam y Claritromicina. En las pacientes internadas, debe realizarse una vigilancia estricta de la salud fetal. Ante la deteccin de sufrimiento fetal agudo o en caso de presentarse una falla multiorgnica en la madre, aun en ausencia de sufrimiento fetal, se recomienda la finalizacin del embarazo. La administracin de corticoides en dosis habituales (Betametasona 12 mg/da durante 2 das) en embarazos inferiores a 34 semanas, para promover la maduracin pulmonar fetal, no ha demostrado evidencia de exacerbacin de la infeccin o mayor dao materno-fetal. Por lo antedicho se recomienda continuar con esta prctica cuando est indicada. La aplicacin de una 2 dosis a la semana no se recomienda en ninguna situacin clnica. (Department of Health and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)
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Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38 C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza (con uno o ms de los siguientes signos o sntomas: tos, dolor de garganta, congestin nasal, dolor de cabeza, dolores musculares) hasta neumona. 70
4. GUA CLNICA DE pACIENTES ADULTOS

4.1. Enfermedad Tipo Influenza
Se debe sospechar Enfermedad Tipo Influenza en todo paciente de cualquier edad y sexo que presente aparicin sbita de fiebre (T > 38C)9 y tos u odinofagia en ausencia de otro diagnstico. La influenza se caracteriza por la aparicin de fiebre de comienzo repentino, mayor o igual a 38C, acompaada de tos, cefalea, congestin nasal, odinofagia, malestar general, mialgias y prdida de apetito. Otros sntomas son ronquera, congestin ocular, dolor retroesternal al toser, y sntomas gastrointestinales como nuseas vmitos o diarrea. La mayora de los pacientes de ETI no requerir internacin, ser tratado ambulatoriamente, y evolucionar favorablemente en pocos das. En todos los pacientes con Influenza deben evaluarse signos de gravedad y condiciones de riesgo, que, de estar presentes, pueden requerir la internacin del paciente. Los signos de gravedad que deben evaluarse en toda persona con Influenza son los que se detallan en el cuadro siguiente:
Disnea Alteracin en los signos vitales: Hipotensin arterial, frecuencia respiratoria elevada, frecuencia cardaca elevada. Descompensacin de comorbilidad. Compromiso del estado de conciencia. Deshidratacin. Deterioro de sntomas respiratorios . Oximetra de pulso con saturacin de O2 96%. Radiografa de trax anormal.
Las condiciones de riesgo a tener en cuenta son: Edad > 65 aos Enfermedad cardiaca, renal o heptica Diabetes Embarazo Inmunosupresin (incluyendo infeccin por VIH). Asma y EPOC. Obesidad Mrbida
Entre el 1015% de pacientes con influenza por el virus A H1N1 confirmados virolgicamente, no presentaron o refirieron fiebre.
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Cmo se trata el paciente con Enfermedad Tipo Influenza?

El tratamiento de los pacientes con Enfermedad Tipo Influenza incluye: el tratamiento sintomtico: aislamiento relativo, reposo mientras dure el cuadro, beber abundante lquido y antitrmicos, si la temperatura est elevada y la vigilancia de la posible aparicin de signos de alarma que pueden indicar el agravamiento del cuadro: Dificultad respiratoria. Fiebre persistente (mas de 3 das) Tos persistente Aumento de la disnea Trastornos de conciencia, letargia, somnolencia Intolerancia a lquidos. Alteracin del esputo, dolor torcico Deshidratacin el tratamiento antiviral: a la fecha (marzo de 2010) las recomendaciones del tratamiento antiviral en pacientes adultos, incluyen a todos los pacientes que se encuentren comprendidos en la definicin de caso sospechoso, dentro de las primeras 48 horas de iniciados los sntomas. Las recomendaciones de tratamiento antiviral se actualizan peridicamente por el Ministerio de Salud de la Nacin, en base a los datos provenientes de la vigilancia epidemiolgica, la seroprevalencia, y los grupos de poblacin con mayor morbimortalidad. El siguiente flujograma resume los criterios de gravedad y el tratamiento de los casos sospechosos de ETI.
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Flujograma de manejo de casos sospechosos de ETI
0-800-222-1002 www.msal.gov.ar
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4.2. Neumona
Introduccin La neumona es una infeccin que afecta al pulmn, producida por diferentes agentes, entre ellos virus y bacterias. Los patgenos responsables varan segn la gravedad del cuadro: en pacientes jvenes y sanos son frecuentes Streptococcus pneumoniae, los llamados atpicos (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae) y los virus respiratorios; en aquellos pacientes fumadores o con comorbilidades tambin es importante Haemophilus influenzae. Clnicamente la neumona se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax. El paciente presenta: tos, fiebre, dificultad respiratoria, expectoracin purulenta, y dolor torcico (tipo puntada de costado).
Cundo sospechar neumona?

Se debe sospechar neumona adquirida en la comunidad (NAC) en todo paciente que presente infeccin aguda del parnquima pulmonar, manifestada por los siguientes signos y sntomas locales y generales: Signos y/o sntomas locales: Tos. Disnea. Expectoracin. Dolor Torcico (puntada de costado). Taquipnea (> 16 por minuto). Signos de foco pulmonar: crepitantes, disminucin de la entrada de aire, matidez. Signos y/o sntomas generales: Fiebre (> 38 C). Escalofros. Confusin. Taquicardia. Se debe tener en cuenta que, en los pacientes de 65 aos y ms, la neumona puede aparecer con sntomas poco caractersticos, e incluso sin ningn sntoma ni signo de infeccin de las vas areas y presentar dolor abdominal, trastornos de la conciencia, etc.
Cmo confirmar la sospecha diagnstica de neumona?

El diagnstico de neumona se confirma radiolgicamente por el hallazgo de infiltrado lobar o
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segmentario con o sin derrame pleural, que no pueda ser explicado por otra causa. Los exmenes microbiolgicos permiten la confirmacin etiolgica de la neumona que, en la mayora de los pacientes que se tratan en forma ambulatoria y evolucionan favorablemente, no es necesaria. En el capitulo de Laboratorio, se encuentran las indicaciones de estudios microbiolgicos en las neumonas. La confirmacin de la sospecha diagnstica de neumona (tanto sea por radiologa o por exmenes microbiolgicos) no debe poner en riesgo el inicio precoz del tratamiento de los pacientes con signos y sntomas clnicos caractersticos. En los servicios de salud en los que no se pueda realizar la radiografa o recolectar la muestra microbiolgica antes de iniciar el tratamiento, el diagnstico de NAC puede ser clnico y basarse en el interrogatorio y en el examen fsico realizado por el mdico. No obstante, siempre que se pueda es recomendable realizar una radiografa o tomar una muestra microbiolgica para confirmar el diagnstico clnico, y evitar el tratamiento antibitico en infecciones respiratorias virales.
Cmo se trata el paciente con neumona?

Para definir el tratamiento de la neumona en pacientes adultos, existen algunas reglas de prediccin que utilizan distintas variables para estimar el riesgo del paciente y, de acuerdo a eso, determinar la necesidad de internacin. Entre ellas estn la regla Pneumonia Severity Index (PSI) y las de la British Thoracic Society (BTS). La regla de prediccin que actualmente se encuentra ms recomendada, fundamentalmente por su practicidad, es el CURB-65, llamado as por sus iniciales en ingls: conciencia alterada (C); urea alta (U); taquipnea > 30 (Respiratory rate), blood pressure < 90 60 (B) y edad < 65 (65). Frente al paciente con diagnstico de neumona, se evala la presencia de cada una de estas variables y, si se encuentran presentes dos o ms, el paciente deber ser internado. Sin embargo, las reglas de prediccin no reemplazan al criterio mdico. Si el paciente, de acuerdo a la evaluacin mdica, tiene algn criterio de riesgo social (pobreza extrema, falta de comprensin de las indicaciones, falta de red social para apoyarlo en el tratamiento) o de riesgo clnico (alcoholismo, diabetes no compensada, entre otros), el paciente podr ser internado aunque el CURB 65 sea 0, o bien el equipo de salud podr implementar un tratamiento supervisado, por ejemplo, con contacto diario con el paciente para certificar que se estn cumpliendo las indicaciones teraputicas. Tambin existe una versin simplificada del CURB 65 (el CRB 65) que no requiere la determinacin de la variable Urea, lo cual es til para los centros del primer nivel de atencin. El CRB 65
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sigue manteniendo la sensibilidad para evaluar la severidad del cuadro.

CURB 65 Factores clnicos Confusin10 Urea > 42 mg/d Frecuencia respiratoria > 30 por minuto Presin arterial sistlica < 90 mm Hg o Presin arterial diastlica < 60 mm Hg Edad > 65 aos Puntaje Total (sumar cada uno de los factores presentes) Puntos 1 1 1 1 1
El tratamiento de la NAC debe ser ambulatorio, excepto en las situaciones que se enumeran a continuacin, en las que el equipo de salud podr decidir su internacin o un tratamiento supervisado: Pacientes con algn factor de riego de IRA grave, segn el criterio del mdico que justifique su internacin: co-morbilidades como enfermedad pulmonar crnica, enfermedad cardiovascular, asma, diabetes, enfermedad renal crnica u otras. Pacientes que presenten alguna causa social que lo justifique: residencia lejana, falta de comprensin del tratamiento, deterioro cognitivo, abuso de sustancias. En el caso de que el servicio de salud cuente con un Saturmetro, si el paciente presentara una saturacin de 96% o menos, debe ser derivado para su internacin.
Aquellos pacientes que por presentar signos de gravedad deban ser derivados a un Hospital de referencia, deben recibir durante el traslado: Oxgeno, segn saturometra. Antitrmicos, si est febril. Hidratacin parenteral. Antibiticos IV. Tomar precauciones de bioseguridad.
Tratamiento general del paciente con NAC El tratamiento general del paciente con NAC incluye: Tratamiento antibitico, con base en la sospecha clnica, segn los antecedentes epidemiolgicos.
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El test de CAM para evaluar confusin se describe en el anexo.
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Tratamiento antiviral si est indicado, de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nacin. Hidratacin abundante. Antitrmicos, si hay fiebre. Control a las 48 a 72 horas para evaluar la evolucin del tratamiento. Dar informacin sobre la enfermedad y los signos de alarma al paciente y su familia. El tratamiento se realiza en forma ambulatoria y, en algunas situaciones de riesgo (pacientes con riesgo social o condiciones clnicas asociadas), se podr decidir la internacin del paciente o la supervisin diaria del tratamiento por parte del equipo de salud. Tratamiento antibitico: Todo caso de neumona de tratamiento ambulatorio debe ser tratado con antibiticos por 5 a 7 das. En menores de 65 aos sin comorbilidades: Amoxicilina 1 g cada 12 horas va oral, o 500 mg cada 8 horas va oral. En pacientes con alergia a la amoxicilina o como alternativas pueden usarse: Eritromicina 500 mg cada 6 horas via oral, Claritromicina 500 mg cada 12 horas via oral. En mayores de 65 aos o menores de 65 aos con comorbilidades: Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg cada 8-12 horas via oral, Amoxicilina/sulbactama 875/125 mg cada 8-12 horas via oral. Ceftriaxona: NO en alrgicos a Penicilina, 1 g c/24 horas via intramuscular. En pacientes con alergia a la amoxicilina o como alternativas puede usarse: Levofloxacina 750 mg cada 24 hs via oral. El inicio de tratamiento antibitico no debe demorarse en aquellos pacientes con criterio de internacin. Mientras el paciente espera a ser derivado debe colocarse un antibitico endovenoso. En relacin a la levofloxacina, se debe tener en cuenta que su indicacin debe quedar reservada para casos excepcionales. Su uso indiscriminado, como en general en el uso inadecuado de todos los antibiticos, puede llevar a la emergencia de cepas resistentes. Adems, es de recordar que la levofloxacina se debe utilizar con precaucin en los pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (enfermedades cerebrovasculares, epilepsia) o en presencia de insuficiencia renal. En pacientes adultos mayores, la levofloxacina debe ser utilizada con precaucin, ya que en este grupo puede producir efectos adversos importantes como ruptura del taln de Aquiles, confusin, etc
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Control a las 48 a 72 horas para evaluar la evolucin del tratamiento. El paciente con neumona debe ser controlado a las 48 a 72 horas para verificar su evolucin clnica, excepto en los casos en que aparezcan signos de alarma que indiquen al paciente que debe concurrir de inmediato a un servicio de salud. En la consulta de control se deber evaluar: La persistencia o no de la fiebre. La frecuencia respiratoria. La auscultacin. El estado de conciencia. Si alguno de estos signos se ha agravado, el paciente debe ser referido a un Hospital para su evaluacin y tratamiento. Si el paciente, luego de ese tiempo, mejora, se debe continuar con el mismo hasta cumplir los 5 a 7 das. En el caso de que el paciente no haya mejorado se debe reevaluar el diagnstico y cambiar el tratamiento empleando alguna de las alternativas que se mencionan antes, o evaluar la posibilidad de que el cuadro no corresponda a una neumona bacteriana. Los diagnsticos diferenciales de NAC que no responde al tratamiento, se adjuntan en el anexo. Dar informacin sobre la enfermedad y los signos de alarma al paciente y su familia. Antes de que el paciente abandone el servicio de salud se le debe brindar informacin sobre la enfermedad y, especialmente, sobre los signos de alarma que debe vigilar para identificar rpidamente si su enfermedad empeora. Los signos de alarma son: Dificultad respiratoria. Fiebre persistente, posterior a 48 a 72 horas de tratamiento. Tos persistente. Aumento de la disnea. Trastornos de conciencia. Intolerancia a lquidos.
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Flujograma de manejo de casos sospechosos de Neumona

En el siguiente flujograma se resumen los criterios de evaluacin, diagnstico y tratamiento de casos sospechosos de neumona adquirida en la comunidad.
0-800-222-1002 www.msal.gov.ar
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4.3. Otras infecciones respiratorias agudas

Resfro Comn: El resfro comn constituye el 50% de las infecciones de las vas respiratorias superiores. Es generalmente producido por un rhinovirus; aunque tambin estn involucrados los adenovirus, coronavirus, virus parainfluenza, virus sincicial respiratorio y algunos echovirus. Los sntomas iniciales, que aparecen luego de un perodo de incubacin de 2 a 5 das, incluyen congestin nasal e irritacin farngea y fiebre. A las pocas horas pueden comenzar la rinorrea acuosa, la tos y los estornudos, frecuentemente acompaados de malestar general. Tanto la rinorrea como la tos pueden durar hasta 10 das. La evolucin natural es a la curacin, de uno a tres das despus de iniciado el cuadro. No obstante, la secrecin nasal se vuelve tpicamente ms espesa y mucopurulenta alrededor de dos a tres das despus de iniciado el cuadro. Esto no es una manifestacin de complicacin bacteriana porque es parte de la evolucin natural del cuadro, por lo que no debe indicarse antibiticos. El tratamiento es sintomtico, solo con analgsicos, evitando la aspirina. Se debe administrar hidratacin abundante y evitar el uso de antitusivos (la tos es un mecanismo reflejo que contribuye a eliminar las secreciones respiratorias). Si hay sntomas de obstruccin nasal, se puede administrar solucin salina local, o inhalaciones de vapor que fluidifican las secreciones y facilitan su eliminacin. El uso de los antibiticos en el resfro comn no acorta la duracin ni previene las complicaciones y puede contribuir a generar bacterias resistentes. El Resfro Comn es una enfermedad contagiosa, a travs del contacto con las secreciones respiratorias de una persona que padece el cuadro; ya sea a travs de las gotitas eliminadas con el estornudo, la tos o al hablar, o por contacto con las superficies contaminadas con dichas secreciones. Por esta razn, las mejores medidas de prevencin son: Cubrir la boca y nariz al estornudar y toser, utilizando un pauelo descartable, de tela o el pliegue del codo (no utilizar la mano para cubrirse la boca y nariz y, si lo hace, lavarla despus con agua y jabn). Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabn. Faringoamigdalitis o Faringitis Aguda: La Faringoamigdalitis o faringitis aguda es una de las infecciones respiratorias agudas ms frecuentes y una de las que ocasiona el mayor nmero de consultas a los servicios de salud. Generalmente son causadas por virus como influenza, rhinovirus, coronavirus, adenovirus, virus sincicial respiratorio, virus Epstein-Barr, enterovirus y virus del herpes; pero aproximadamente
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15% de los episodios pueden deberse a estreptococo beta hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes). Otras causas, menos frecuentes de faringitis aguda incluyen a otros estreptococos Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, y el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). La mayora de los casos de faringoamigdalitis aguda se deben a una infeccin viral, por lo cual no deben ser tratados con antibiticos. La faringitis por estreptococo beta hemoltico del grupo A es la principal etiologa para la cual existe una indicacin clara de tratamiento antibitico. Generalmente, se produce en nios mayores de dos aos y durante el invierno y el comienzo de la primavera. Alrededor del 3% de los nios con faringitis estreptoccicas no tratadas, pueden tener una complicacin no supurativa, como la fiebre reumtica; siendo esta complicacin muy rara en pacientes adultos. El diagnstico clnico se basa en la presencia de tres o ms de los siguientes signos, con una sensibilidad de ms del 75%: Odinofagia. Fiebre. Cefalea. Dolor abdominal, nuseas y vmitos. Eritema de las amgdalas y el velo del paladar con o sin exudados. Adenopata cervical anterior. Exantema escarlatiniforme (pequeas manchas rojas, speras al tacto, confluentes, sin piel sana interpuesta). Ninguno de estos signos es especfico de faringitis estreptoccica si est presente en forma aislada. La tos, la conjuntivitis, la disfona, la presencia de vesculas y la rinitis sugieren fuertemente un origen viral. Tambin se pueden usar los criterios de Centor modificados por Mc Isaac, para definir la necesidad de antibiticos. (Dichos criterios se adjuntan en el Anexo) El diagnstico de certeza de faringitis por estreptococo beta hemoltico del grupo A se realiza con el cultivo de material de exudado de fauces. Si se cuenta con mtodo rpido para estreptococo beta hemoltico del grupo A, se debe realizar primero, si el resultado es positivo, se indican antibiticos y, si es negativo, se aguarda el resultado del cultivo, manejando sintomticamente al paciente 48 a 72 horas hasta que est el resultado. Esta demora en el inicio del tratamiento antibitico, NO disminuye la efectividad del antibitico en prevenir la fiebre reumtica y en cambio s evita tratamientos innecesarios. Si el cultivo es negativo no se deben indicar antibiticos.
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Los ttulos de anticuerpo antiestreptococo reflejan episodios inmunitarios pasados y por lo tanto no tienen valor para el diagnstico de faringitis estreptoccica. Tampoco pueden utilizarse para realizar el diagnstico de fiebre reumtica. Si se confirma el diagnstico de estreptococo beta hemoltico del grupo A, el tratamiento de eleccin es penicilina o amoxicilina ya que no se han descripto cepas resistentes a nivel mundial, a menos que el paciente sea alrgico. Despus de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibiticos el paciente deja de ser contagioso. En caso de que se trate de faringitis o faringoamigdalitis de origen viral, el tratamiento es sintomtico con Paracetamol o Ibuprofeno, para disminuir el dolor y la fiebre, y una dieta blanda y fra. Otitis Media: La otitis media es una infeccin del odo medio. Es la infeccin ms comn por la cual se prescriben antibiticos en nios. Aunque tambin puede afectar a los adultos, se manifiesta, sobre todo entre el nacimiento y los 3 aos. Los criterios para establecer el diagnstico incluyen otalgia, fiebre y puede presentarse otorrea o membrana timpnica hipermica o abombada. En la mayora de los casos los pacientes se encuentran cursando cuadros infecciosos del tracto respiratorio superior que favorecen la congestin e inflamacin de la mucosa nasal, nasofaringe y de la trompa de Eustaquio. Los grmenes bacterianos aislados ms frecuentemente son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y los virus respiratorios. El tratamiento de eleccin es la amoxicilina (1.500 mg/da, en dos o tres tomas diarias). En caso de alergia a la penicilina se puede usar macrlidos tales como claritromicina. Sinusitis Aguda: La Sinusitis es la inflamacin de uno o ms de los senos paranasales. Generalmente est precedida por una infeccin respiratoria aguda viral. Clnicamente se manifiesta con dolor facial, cefalea y fiebre. El diagnstico se basa en criterios clnicos: sntomas y signos persistentes de rinofaringitis con tos (ms de 7 a 10 das) con inflamacin o dolor facial, o cefalea. Puede presentarse fiebre pero no demasiado alta. Los estudios radiolgicos de senos paranasales no son recomendados para el diagnstico. El antibitico de eleccin es la amoxicilina (1.500 mg/da, en 2 o 3 tomas diarias). En caso de alergia a la penicilina se puede usar macrlidos tales como azitromicina, claritromicina.
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Laringitis, laringotraqueitis y bronquitis: La laringitis y la traqueitis con mucha frecuencia acompaan a los sndromes respiratorios altos. La prdida de la voz es el signo caracterstico de la laringitis, la tos con dolor retroesternal son los sntomas clsicos de traqueitis y la bronquitis presenta tos productiva sin otros datos especficos de infeccin respiratoria aguda. La etiologa es de origen viral; los virus ms frecuentes son parainfluenza, rhinovirus, adenovirus e influenza. No existe evidencia de la utilidad de la administracin de antitusivos, expectorantes, mucolticos o antihistamnicos, por lo que no se recomienda su uso como tratamiento sintomtico para la tos. El uso de antibiticos no est recomendado por tratarse de enfermedades de origen viral.
Infecciones respiratorias en situaciones especiales

Infecciones respiratorias en pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) est asociada al tabaquismo, y es una de las patologas ms frecuentemente asociadas a la neumona del adulto. La EPOC abarca aquellas enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin del flujo areo no totalmente reversible. Desde el punto de vista clnico presenta tos, expectoracin, disnea y/ o historia de exposicin a factores de riesgo para la enfermedad como, por ejemplo, tabaquismo. El diagnstico de EPOC se realiza mediante una espirometra. Se confirma EPOC cuando: El Volumen Espiratorio Forzado del Primer Segundo (FEV1) es menor al 80% del valor terico normal, y La relacin FEV1/Capacidad Vital Forzada (FVC) es menor al 70%, y No hay respuesta, o la respuesta es parcial, luego de administrar una medicacin broncodilatadora. Los pacientes con EPOC tienen habitualmente algunos de los sntomas respiratorios que se evalan para determinar la sospecha de neumona o ETI en pacientes sin co-morbilidades, tales como disnea o expectoracin. De este modo, en personas que padecen EPOC se debe evaluar la exacerbacin de los sntomas respiratorios habituales para sospechar la presencia de una infeccin respiratoria sobreagregada a la EPOC.
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Cuando un paciente con EPOC presenta alguno de los sntomas que se mencionan a continuacin se debe sospechar una infeccin respiratoria sobreagregada: Aumento de la disnea, Esputo purulento, Incremento en el volumen de la expectoracin Las causas ms frecuentes de estos cuadros de IRA sobreagregados a la EPOC son las infecciones traqueobronquiales de origen viral. Estos cuadros no deben ser tratados con antibiticos. La coloracin verdosa o el aspecto purulento del esputo es el signo ms indicativo de la presencia de infeccin bacteriana. Deberan recibir antibiticos los pacientes con 2 de los 3 sntomas previamente descriptos siempre que la purulencia del esputo sea uno de los sntomas cardinales. El antibitico de eleccin es el indicado para la neumona en pacientes con co-morbilidades: Amoxicilina/clavulanato 875/125mg c/8-12 horas va oral, o Amoxicilina/sulbactama 875/125 mg c/8-12 horas va oral, o Ceftriaxona: NO en alrgicos a Penicilina, 1 g c/24 horas va intramuscular En Alrgicos a la penicilina o una alternativa a la Amoxicilina: Levofloxacina 750 mg c/24 horas va oral Infecciones respiratorias en pacientes con Asma El asma bronquial, tambin es un proceso que produce enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, con episodios de obstruccin bronquial pero, a diferencia del EPOC, estos son reversibles. Los sntomas ms frecuentes del asma bronquial son la tos, la disnea, las sibilancias y la opresin torcica. Las personas con asma bronquial en tratamiento estn habitualmente asintomticas, pero pueden presentar empeoramiento de los sntomas habituales o un requerimiento mayor del tratamiento como consecuencia de una infeccin respiratoria aguda asociada. Estos cuadros pueden ser secundarios a infecciones de las vas areas de etiologa viral, sobre todo ocasionadas por los virus de influenza y rhinovirus. Se debe sospechar neumona en personas que padecen asma en tratamiento ante la presencia de los mismos sntomas que en una persona sin co-morbilidades y, en el caso de confirmar el diagnstico de neumona, el tratamiento es el que corresponde al grupo de edad al que pertenece el paciente (menor de 65 aos o de 65 aos y ms). Tanto en pacientes con EPOC como con Asma, es importante la vacunacin antigripal y antineumoccica, para prevenir exacerbaciones secundarias a infecciones respiratorias.
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PREVENCIN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

1. Medidas generales 2. Vacunacin
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Prevencin de las Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
La prevencin de las enfermedades respiratorias agudas se basan en intervenciones relacionadas con las inmunizaciones, medidas generales de higiene y alimentacin adecuada.
1. Medidas generales
Control de la diseminacin de las infecciones respiratorias agudas en la familia y la comunidad Informar a la poblacin y al personal de salud sobre los principios bsicos de higiene personal, en especial sobre la importancia del lavado frecuente de manos con agua y jabn, para reducir la transmisin de los grmenes que ocasionan las infecciones respiratorias agudas y que se diseminan al toser y estornudar sin proteccin. Estimular a la poblacin para adoptar prcticas que disminuyan el riesgo de infecciones respiratorias: No fumar, especialmente en el interior de las viviendas y lugares pblicos. El principal contaminante ambiental factor de riesgo directo para el desarrollo de sibilancias recurrentes en el lactante es el humo de cigarrillo. Por lo tanto la primera medida de control ambiental en todo hogar donde hay nios es evitar el hbito de fumar (especialmente si el nio tiene crisis obstructivas frecuentes). Evitar la contaminacin domiciliaria ocasionada por el humo de braseros o cocinas a lea, y ventilar frecuentemente la vivienda. Cuando esto se utilice encender y apagar los braseros fuera del hogar. Evitar el hacinamiento. Realizar actividad fsica peridica y alimentarse en forma saludable. Informar que los animales domsticos no deben permanecer en la habitacin del nio y preferentemente deben estar fuera del hogar. Aislamiento de las personas con IRA mientras permanezcan sintomticas Informar a la poblacin acerca de la importancia de aislar, relativamente, al familiar con influenza, para evitar contagiar sobre todo a nios y ancianos; recomendarle que no deambule por la casa y que no salga de la misma, excepto que requiera de atencin mdica. Control de contactos o expuestos al mismo riesgo: El control de contactos est indicado en convivientes de alto riesgo, o en comunidades cerradas (cuarteles militares, crceles, geritricos, etc.), especialmente cuando el germen causal es altamente transmisible. En el resto de los pacientes, no tiene utilidad prctica. Estimular la lactancia materna Se debe estimular la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y su continuacin durante los primeros 2 aos de vida. La leche materna protege a los nios que son amamantados contra las infecciones: gastroinISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
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testinales, respiratorias y otitis y adems contiene anticuerpos maternos y un factor que ayuda a inhibir el desarrollo de bacterias nocivas en el intestino del nio. Tambin contiene nutrientes como el zinc y los cidos grasos poli saturados de cadena larga que contribuyen al desarrollo de las respuestas inmunolgicas del nio, con una mejor respuesta a las vacunas y una mayor capacidad de reaccin frente a las enfermedades.
2. Vacunacin
Las vacunas antigripal y antineumococo, son herramientas efectivas para reducir el riesgo de Influenza, neumonas y sus complicaciones en la poblacin de riesgo. La vacuna antigripal debe aplicarse idealmente todos los aos en marzo mientras persistan las condiciones que hicieron necesaria su indicacin. A partir de su aplicacin el nivel de anticuerpos alcanza un grado adecuado de proteccin en la segunda semana. La vacuna antigripal es eficaz y efectiva. La vacuna disponible en el pas es una vacuna inactivada, por lo que no tiene riesgo de producir la enfermedad en las personas que se la aplican. La eficacia clnica en los adultos sanos menores de 65 aos es mayor al 90%. Previene complicaciones secundarias y reduce el riesgo de hospitalizacin y muerte por gripe. La vacuna est indicada a partir de los 6 meses sin lmite mximo de edad. Se recomienda su aplicacin en primer lugar a las personas con mayor riesgo de presentar complicaciones serias en caso de gripe. Las indicaciones de la campaa de vacunacin del ao 2010, fueron adoptadas por el Ministerio de Salud de la Nacin, de acuerdo a las recomendaciones de la Comisin Nacional de Inmunizaciones, Comit de Expertos Asesor de la Campaa de Vacunacin Pandmica y de la evaluacin de los datos provenientes de la vigilancia epidemiolgica, la seroprevalencia, y los grupos de poblacin con mayor morbimortalidad. en Argentina y en el mundo. El Ministerio de Salud de la Nacin proveer gratuitamente la vacuna para el 100% de la poblacin objetivo priorizada. Adems, durante esta campaa, se aprovechar la oportunidad para vacunar a los pacientes con los factores de riesgo con vacuna antineumocccica conjugada en menores de 2 aos y polisacrida en mayores de 2 aos del sector pblico. Las vacunas antigripales disponibles durante al ao 2010 sern: La vacuna para Gripe Pandmica monovalente (vacuna Focetria). La vacuna para Gripe trivalente (vacuna Begrivac). Los Objetivos de la Campaa de Vacunacin para el nuevo virus de Influenza H1N1 en Argentina durante el ao 2010 son: Vacunar con vacuna monovalente H1N1:
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- el 95% de las embarazadas de nuestro pas en todos los perodos de la gestacin previo y durante la circulacin viral en el pas. - el 95% del personal de salud que atienda pacientes y personal de laboratorio en contacto con secreciones. - el 85% de los nios entre los 6 meses y los dos aos de vida, con 2 dosis de vacuna. - el 85% de los nios entre los 3 aos y menores de 5 aos de vida. - el 85% de la poblacin entre 5 aos y 64 aos de edad con factores de riesgo asociados. Vacunar vacuna trivalente para influenza (que contiene tambin proteccin contra el virus de influenza pandmica) - el 85% de la poblacin mayor de 65 aos del sector pblico. Con relacin a la vacuna para Gripe Pandmica monovalente. La vacuna para la gripe pandmica, es una vacuna a virus muertos, elaborada en huevos embrionados de pollo. Produce anticuerpos protectores luego de las 2 semanas de su aplicacin. La vacunacin antigripal durante el ao 2010 con esta vacuna, se har por fases, segn la poblacin objetivo prioritaria: Trabajadores de salud que presten cuidado a pacientes o personal de laboratorio que est en contacto con muestras que contengan secreciones respiratorias. Embarazadas en cualquier trimestre de la gestacin y purperas hasta los 6 meses luego del parto, para proteger tambin en forma indirecta a los menores de 6 meses. Todos los nios de 6 meses a 4 aos (inclusive). Nios y adultos de 5 aos a 64 aos inclusive que presenten los siguientes factores de riesgo: - Obesidad mrbida (ndice de Masa Corporal mayor o igual a 40). - Retraso madurativo grave. - Sndromes genticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congnitas severas. - Enfermedad respiratoria crnica (Hernia Diafragmtica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Enfisema Congnito, Displasia Broncopulmonar, Enfisema, Pacientes traqueostomizados crnicos, Pacientes con Bronquiectasias, Fibrosis Qustica, etc). - Asma severo.1
En pediatra: internacin en el ltimo ao por asma o el uso de 2 o ms medicaciones preventivas o utilizacin de corticoides
orales en 3 o mas oportunidades los ltimos 6 meses. En adultos: empleo de Corticoides orales durante mas del 50% del ao o tratamiento con corticoides inhalados a dosis elevadas (mas de 1200 ug de beclometasona diario o equivalente, asociados a agonistas beta 2 de larga accin) o episodio de asma potencialmente fatal en el pasado.
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- Cardiopatas congnitas (excepto Comunicacin Interauricular aislada o prolapso de vlvula mitral sin insuficiencia). - Trasplantados de rganos slidos o tejido hematopoytico. - Enfermedad Oncohematolgica hasta 6 meses posteriores a la remisin completa. - Tumor de rgano slido en tratamiento. - Insuficiencia Renal Crnica en dilisis o con expectativas de ingresar en dilisis en los siguientes 6 meses. - Inmunodeficiencia congnita o adquirida. - Utilizacin de medicacin inmunosupresora o corticoides.2 - Diabticos. - Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o reemplazo valvular. Estas recomendaciones son independientes de haber recibido tratamiento previo con Oseltamivir. Dosis y vas de administracin de vacuna pandmica monovalente A partir de los 6 meses de vida y hasta los 35 meses, y 29 das se deben administrar 2 dosis con un intervalo mnimo de 3 semanas. A partir de los 3 aos y hasta los 64 aos cumplidos es suficiente una sola dosis.
Grupo de edad 6-35 meses 3 a 17 aos 18 a 64 aos Dosis 0.5ml 0.5ml 0.5ml N de dosis 2*3 1 1 Va IM IM IM
(*) Intervalo mnimo, de 3 semanas entre dosis
No existe contraindicacin a la aplicacin simultnea o con cualquier intervalo de tiempo, entre stas y otras vacunas, aplicadas en sitios diferentes. No hay reportes de malformaciones ni toxicidad fetal ni neonatal al aplicarse la vacuna durante el embarazo y puede utilizarse durante la lactancia. Contraindicaciones Reaccin alrgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna, como la protena del huevo. En este caso: NO VACUNAR. En el caso de pacientes que presenten una enfermedad aguda severa con fiebre esperar y citar para vacunar a corto plazo.
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Ms de 2 mg/kg/da de metilprednisona o ms de 20 mg/dia o su equivalente por ms de 14 das. Se priorizar la primera dosis al mayor nmero de nios en el menor perodo de tiempo posible. NO se debe realizar stock de la
segunda dosis.
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Los efectos adversos esperados para la vacuna pandmica son: Locales: dolor, induracin y rara vez eritema; y Generales: fiebre, malestar, mialgias, enfermedad tipo influenza. La anafilaxia post vacunacin es muy rara, con una tasa de 1 a 10/1.000.000 dosis aplicadas y se presenta generalmente en la primera hora post vacunacin. Se recomienda que la persona vacunada permanezca 45 minutos al menos en el lugar donde se realiz la vacunacin y que los vacunatorios cuenten con los todos los elementos para el tratamiento de la anafilaxia. Son falsas las siguientes contraindicaciones: Conviviente inmunosuprimido. Infeccin HIV asintomtica o levemente sintomtica. Intolerancia al huevo o antecedente de reaccin alrgica no anafilctica al huevo. Tratamiento con antibiticos y/o convalecencia de enfermedad leve. Tratamiento con corticoides (por va oral) en bajas dosis, en aplicaciones tpicas y aerosoles para tratar el asma. Enfermedad aguda benigna: rinitis, catarro, tos, diarrea. Con relacin a la vacuna de Gripe trivalente. La vacuna trivalente, se trata de una vacuna a virus de influenza fragmentado e inactivado. Esta vacuna incluye la cepa del nuevo virus de Influenza A H1N1 mas las cepas correspondientes de Influenza estacional (H2N 3 e Influenza B). Esta vacuna se debe utilizar en pacientes mayores de 65 aos independientemente de la presencia de factores de riesgo. Se proveer gratuitamente para el sector pblico. Con relacin a la vacuna antineumoccica Hay 2 tipos de vacunas: Vacuna elaborada en base a antgenos polisacridos capsulares (23 valente), y Vacuna conjugada (7 valente). Vacuna Anti neumocccica-polisacrida 23 valente Est elaborada con base a antgenos polisacridos purificados obtenidos de 23 serotipos de Streptococcus pneumoniae, que representan alrededor del 90% de los serotipos aislados en Argentina. Se indica a partir de los 2 aos de edad y adultos que integran los grupos de riesgo de contraer enfermedad invasiva:
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Mayores de 2 aos inmunocompetentes con: Cardiopata congnita Enfermedades pulmonares crnicas Diabetes mellitus Hepatopata crnica Fstula de LCR Asplenia funcional o anatmica Implante coclear Anemia drepanoctica
Mayores de 2 aos inmunocomprometidos con: HIV Leucemias Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin Mieloma mltiple Otras neoplasias Falla renal crnica Sndrome nefrtico Tratamientos con quimioterapia o corticoides Trasplantes de rganos
Se recomienda su aplicacin por lo menos dos semanas antes de una esplenectoma, del comienzo de un tratamiento antineoplsico o de un trasplante. En las embarazadas que pertenecen a un grupo de riesgo y no recibieron previamente vacuna antineumocccica, pueden recibirla a partir de la semana 16 de gestacin. Se aplica en una dosis nica. No se requiere revacunar a mayores de 65 aos sin factores de riesgo, a pacientes con enfermedad crnica pulmonar, cardiovascular, heptica, diabetes mellitus, alcoholismo o fstula de LCR. La revacunacin se har una sola vez para pacientes con alto riesgo de padecer enfermedad severa invasiva neumoccica (asplenia funcional, o anatmica, anemia de clulas falciformes, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, infeccin por HIV, pacientes pos-trasplante, leucemia, linfoma, mieloma mltiple, otras neoplasias y en tratamiento inmunosupresor, tratamiento quimioterpico, o corticoterapia). En caso de revacunacin el intervalo entre la 1 dosis y la 2 dosis ser de: 3 aos: nios que tengan 10 o menos aos de edad en el momento de la primera dosis. 5 aos: pacientes que tengan ms de 10 aos de edad en el momento de la primera dosis. La eficacia protectora de la vacuna se presenta a partir de los 15 das de aplicacin. La efectividad vara entre el 56% y el 81%. Las infecciones respiratorias de va superior ocasionadas por Streptococcus pneumoniae en nios, tales como sinusitis u otitis media aguda, no seran prevenidas por esta vacuna. Los efectos adversos pueden ser locales: eritema o induracin en el sitio de la inyeccin. Las contraindicaciones son la reaccin alrgica grave (anafilaxia) posterior a una dosis previa
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o a algn componente de la vacuna. Est contraindicada la revacunacin antes de los 3 aos de la dosis anterior. La vacuna antineumocccica polisacrida puede ser administrada simultneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben aplicarse en sitios diferentes. Vacuna conjugada de siete serotipos7-valente Estas vacunas han demostrado muy buena inmunogenicidad para la mayora de los serotipos evaluados y eficacia protectora desde los 2 meses de edad, para infecciones invasivas incluyendo neumona, meningitis y bacteriemias. Despus de 3 o 4 dosis, se observ una eficacia estimada frente a los serotipos especficos de la vacuna del 94-97%. Adems, disminuyen la portacin nasofaringea de Streptococcus pneumoniae en los nios vacunados. La representatividad total de esta nueva vacuna en Argentina es del 54%, aumentando al 61% en los < de 2 aos con neumona, donde los serotipo 5 y 1, no incluidos en la vacuna, fueron menos frecuentes. Deben recibir la vacuna conjugada antineumococcica los menores de 2 aos con las siguientes indicaciones:
Menores de 2 aos inmunocompetentes con: Cardiopata congnita Enfermedades pulmonares crnicas Diabetes mellitus Hepatopata crnica Fstula de LCR Asplenia funcional o anatmica Implante coclear Anemia drepanoctica Prematuros con peso al nacimiento menor a 1500 g y/o menor a 32 semanas Menores de 2 aos inmunocomprometidos con: HIV Enfermedad oncohematologica (leucemias, Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin, Mieloma mltiple) Insuficiencia renal crnica Sndrome nefrtico Tratamientos con quimioterapia o corticoides Trasplantes de rganos
Las dosis de vacuna conjugada antineumocccica varan segn la edad:

Edad Hasta los 7 meses 7-11 meses 12-23 meses Dosis 3 dosis con intervalo de dos meses y un refuerzo a los 12-15 meses 2 dosis y 1 refuerzo a partir del ao de edad (18 meses) 1 dosis y 1 refuerzo
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Los efectos adversos son: Locales: dolor, induracin y rubor en las primeras 48 hs y Generales: fiebre, irritabilidad, somnolencia, anorexia, vmitos, diarrea. Raramente: convulsiones febriles, episodio de hipotona-hiporespuesta, catarro, urticaria. Los efectos adversos generales son son ms frecuentes cuando se aplican en forma concomitante con la DPT y Hib. Las contraindicaciones son hipersensibilidad a algn componente de la vacuna. Vacuna Triple Bacteriana Acelular (Dtap) La Vacuna Triple Bacteriana Acelular (dTap) es una suspensin de toxoides tetnico y diftrico purificados y 3 antgenos purificados de Bordetella pertussis, que contiene menor cantidad de toxoide diftrico que las vacunas para nios pequeos para evitar reacciones adversas en adolescentes y adultos. Los adolescentes y adultos funcionan como reservorio (oligosintomticos o asintomticos) de coqueluche, ya que la inmunidad adquirida por la vacuna o por la enfermedad se debilita con el correr de los aos, y pueden contagiar a los nios pequeos no inmunizados o mal inmunizados, que son los que presentan la mayor carga de morbilidad y mortalidad. Muchos pases han observado un aumento de casos de infeccin por Bordetella pertussis en nios mayores y adolescentes, por esa causa, se esta recomendando una dosis adicional de una vacuna triple acelular en la preadolescencia. Adems, el equipo de salud puede ser fuente de contagio para nios hospitalizados, por ello tambin es un grupo objetivo para la vacunacin. Dosis y va de administracin: Se administran 0,5 ml por va IM una nica vez en la vida en el msculo deltoides. Se recomienda un intervalo no inferior a 2 aos entre dT y dTap Los efectos adversos son: Leves: Dolor que aparece en el 75% de los vacunados, cefaleas (40%); Cansancio (30%); nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal (25%); enrojecimiento o inflamacin en el sitio de aplicacin; hipertermia de al menos 38C. Otros poco comunes como escalofros, artralgias y erupcin. Moderados: Dolor intenso en el sitio de aplicacin (5%), enrojecimiento o tumefaccin (6%); hipertermia mayor de 39C (1%); cefalea intensa (<1%); nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal (3%). No se reportaron eventos adversos severos relacionados con la vacuna en el grupo adolescente.
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Las contraindicaciones absolutas son: - Antecedente de alergia severa a componentes de la vacuna (Ej anafilaxia). - Antecedente de encefalopata (Ej: coma o convulsiones prolongadas) dentro de los 7 das de recibida una vacuna con componente pertussis y sin otra causa atribuible. Estas personas pueden recibir dT. Se debe tener precauciones para la aplicacin de la vacuna en pacientes que hayan presentado: - Sndrome de Guillain Barr dentro de las 6 semanas de haber recibido una vacuna compuesta de toxoide tetnico. Enfermedad neurolgica progresiva, incluyendo epilepsia no controlada o encefalopata progresiva hasta que la enfermedad sea controlada. - Antecedente de reaccin de Arthus siguiendo a la vacunacin con toxoides tetnico o diftrico. Las personas que recientemente recibieron una vacuna con toxoides tetnico o diftrico podran tener riesgo incrementado de reacciones adversas si reciben esta vacuna. Uso simultneo con otras vacunas: Puede administrarse junto a cualquier otra vacuna con la nica precaucin de utilizar jeringas separadas y colocar en distintos sitios del cuerpo. Intervalos: Como cualquier vacuna inactivada puede ser administrada antes o despus de cualquier otra vacuna inactivada o a germen vivo. Inmunocomprometidos: No existe riesgo de administracin de esta vacuna a la poblacin inmunocomprometida que debe cumplir con su esquema regular de vacunacin dTap. Inmunoprofilaxis: Dado que se trata de una vacuna con componentes inactivados no existe inconveniente con respecto a la administracin de gammaglobulina. Vigilancia de eventos adversos supuestamente atribuidos a vacunacin e inmunizacin (ESAVI) Aunque las vacunas recomendadas por el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), son seguras y eficaces, pueden ocurrir eventos adversos despus de la administracin, los cuales son generalmente leves, siendo los eventos adversos graves ms escasos. En todos los casos los beneficios de la inmunizacin son siempre mayores que los riesgos. Durante las campaas al aumentar en nmero de dosis de vacuna aplicadas, puede aumentar tambin el nmero de ESAVI. Es fundamental la notificacin de los mismos, como as la investigacin oportuna de los ESAVI graves. Los Eventos Supuestamente Atribuidos a la Vacunacin o Inmunizacin, (ESAVI), se definen como todo cuadro clnico que aparece luego de la administracin de una vacuna y que supuesISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
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tamente pueda atribuirse a la misma. Un ESAVI severo es todo aquel evento que resulte en hospitalizacin o fallecimiento. Estos ltimos son los que en general se notifican de manera obligatoria al sistema de vigilancia. TODOS los ESAVI se notifican. La notificacin se debe realizar dentro de las primeras 24 horas en los casos de ESAVI grave, y dentro de la primer semana en el resto. Se debe llenar la ficha correspondiente. La notificacin se realizar al programa de inmunizaciones de cada provincia y este notificar al programa en el nivel nacional. Resumen de Indicacin de vacuna antigripal, Campaa 2010
Poblacin Trabajadores de la Salud en contacto con pacientes o personal de laboratorio en contacto con secreciones. Embarazadas Acciones Aplicar una dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1
Aplicar una dosis de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1 en jeringa prellenada en cualquier momento de la gestacin Aplicar una dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1. Aplicar dos dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1 separadas por al menos 3 semanas independientemente de los factores de riesgo. No se realizar stock de la segunda dosis. Se priorizarar a los menores de 2 aos en la primera etapa de vacunacin. Se priorizar la primer dosis al mayor nmero de nios en el menor perodo de tiempo posible. Aplicar una dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1 independientemente de los factores de riesgo. Se aplicar una dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1. Se aplicar una dosis de vacuna trivalente que incluye la cepa del nuevo virus de Influenza A H1N1 mas las cepas correspondientes de Influenza estacional.
Purperas hasta los 6 meses posparto Nios y nias de 6 meses a 2 aos, 11 meses y 29 das de edad.
Nios y Nias de 3 aos a 4 aos, 11 meses y 29 das de edad Nios y adultos de 5 aos a 64 aos inclusive con condiciones especiales Adultos mayores de 65 aos de edad
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Bibliografa - Actuacin de los profesionales sanitarios ante un Caso sospechoso de gripe en la comunidad. Red de Vigilancia Epidemiolgica de Castilla y Len, octubre, 2009. - Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009- revised guidance 10/11/09 Documento WHO. - Consideraciones y recomendaciones provisionales para el manejo clnico de la influenza pandmica (H1N1) 2009. Consulta de expertos de OPS/OMS. - Corbeel Lucien Qu hay de nuevo en otitis media? European Journal of Pediatrics, 2007. - Gua metodologa para el Anlisis de la Situacin de Salud, Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 2006. - Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza Humana, Ecuador, Agosto 2006 - Gua Operativa de Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Tipo Influenza e Infecciones Respiratorias Agudas Graves, Ministerio de Salud Publica del Ecuador, Mayo 2008. - Gua Tcnica Operativa de las Salas De Situacin Del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, El Salvador, Diciembre 2008. - Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections ERS TASK FORCE Eur Respir J 2005. - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2004. - Hernndez. Trejo y Prez., Reyes Morales Gua Clnica para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de las Infecciones Respiratorias Agudas, Instituto Mexicano del Seguro Social, - Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 2007. - Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio ConiMortalidad por Enfermedades del Sistema Respiratorio en Adultos de 20 a 64 aos Magnitud, tendencia y distribucin. Argentina, 1980-2005. - Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007, disponible en http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf - Lim WS, et al. Thorax 2003. - Luna CM, et al. Medicina (Buenos Aires); 2003. - Manual para la Vigilancia Epidemiolgica de Influenza, Secretara de Salud de Mxico, Direccin General de Epidemiologa, 2007, disponible en http://www.salud.gob.mx. - Medidas de prevencin de transmisin de nueva influenza a H1N1 en Centros de atencin ambulatoria y SAPU, Gobierno de Chile, mayo, 2009. - Ministerio de Salud y Accin Social, Manual de Normas y Procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de Notificacin Obligatoria, Argentina 2007. - Ministerio de Salud y Accin Social, Normas Nacionales de Vacunacin Argentina, 2007. Neumona Adquirida en la Comunidad, Gua Practica Grupo Argentino de Estudio de la NAC. Elaborada por Comit Inter sociedades: Sociedad Argentina de Infectologa (SADI), Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Sociedad Argentina de Bacteriologa Clnica (SADEBAC), Asociacin Argentina de Microbiologa (AAM), Sociedad Argentina de Virologa (SAV), Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Medicina 2003. - Ochoa Sangrador C, Andrs de Llano J. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente que apoyen o rechacen la actitud conservadora en los pacientes con otitis media aguda. Evidencias en Pediatra. 2009. - OPS- CDC, Protocolo genrico para la vigilancia de la influenza rea de Vigilancia Sanitaria y Atencin de las Enfermedades de la OPS, diciembre 2006. - Organizacin Mundial de la Salud Enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidmica y pandmica: Prevencin y control de la infeccin en establecimientos de salud, Gua Abreviada 2007.
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RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIN DE LAS ACTIVIDADES EN LOS SERVICIOS DE SALUD

1. Que pueden hacer Usted y su equipo de salud para mejorar la atencin de las infecciones respiratorias en su servicio de salud?
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Recomendaciones para la organizacin de las actividades GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. Qu pueden hacer Usted y su equipo de salud para mejorar la atencin de las infecciones respiratorias en su servicio de salud?
El personal de todos los servicios de salud deber estar capacitado en todo lo relativo a la prevencin y atencin de las infecciones respiratorias agudas y ser concientes de que estas enfermedades, que generalmente evolucionan favorablemente en pocos das, pueden ocasionar casos graves. Por esta razn, el personal de salud deber, durante todo el ao y, especialmente, en la estacin en la que se incrementa el nmero de episodios de infecciones respiratorias agudas, realizar las siguientes actividades: Para la preparacin de los equipos: Reforzar la informacin acerca de las enfermedades respiratorias, las medidas de profilaxis, deteccin de casos y tratamiento. Reforzar la informacin acerca de las estrategias de soporte del paciente crtico antes y durante la derivacin. Informar peridicamente sobre el estado de situacin, las medidas de bio-seguridad y en el caso de que se haya implementado algn circuito de circulacin de pacientes con sntomas respiratorios, la distribucin de los sectores y su circulacin. Reforzar la vigilancia peridica de sntomas respiratorios y temperatura del personal expuesto. Para informar a la poblacin: Informar a los pacientes, las familias y la comunidad sobre las infecciones respiratorias, su modo de transmisin y los mtodos de prevencin y riesgos. Instruir a la poblacin sobre los principios bsicos de higiene personal, en especial sobre la transmisin al toser y estornudar sin proteccin, y la transmisin de las manos a las mucosas; y promover la efectiva aplicacin de estas recomendaciones. Explicar a la familia, al paciente y a la poblacin la importancia de vacunar a personas con riesgo. Informar a los pacientes, las familias y la comunidad acerca de los signos de enfermedad respiratoria, de cul es la conducta adecuada para el manejo en el hogar y cules son los signos de alarma para la bsqueda temprana de ayuda. Promover, con otros actores sociales (escuelas, clubes, organizaciones vecinales, etc.) actividades de informacin, educacin y comunicacin social con participacin comunitaria para
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mejorar los conocimientos y prcticas de la poblacin con respecto a las IRA. Para la vigilancia epidemiolgica: Vigilar la aparicin de otros casos de infecciones respiratorias en el hogar, la escuela y el trabajo, a los fines de identificar un probable brote. Notificar los casos de acuerdo con la modalidad de vigilancia prevista. Promover la bsqueda activa de casos de infecciones respiratorias agudas graves a travs de todos los servicios de salud y en la comunidad. Para la atencin: El personal de salud debe utilizar los equipos de proteccin personal segn la complejidad de la atencin, e implementar de manera rigurosa las precauciones de bioseguridad (estndar y para gotas) durante la atencin de los pacientes. El servicio de salud debe ser organizado para responder a la mayor demanda de atencin debido al aumento estacional de las infecciones respiratorias agudas. Para ello se debe: Organizar la oferta de consultas Aumentando los recursos humanos responsables de la atencin de enfermedades respiratorias para cubrir la mayor demanda de atencin, tanto hospitalaria como ambulatoria. (el clculo estimativo de recurso humano, se describe en el anexo) Incorporando escalonadamente el recurso humano existente a la atencin de patologa respiratoria, reduciendo el nmero de consultorios programados y aumentando el nmero de consultorios de demanda espontnea en la medida que sea necesario. Reforzando la red de emergencia para traslados. Aumentando la disponibilidad de camas bsicas, intermedias y crticas: transformando reas de servicios bsicos e intermedios, habilitando camas bsicas de otros servicios. (el diagnstico de situacin se describe en el anexo) Postergando cirugas programadas de primer nivel como por ejemplo amigdalectomas, hernias, colocacin de dibolos, varicoceles. Suspendiendo el control programado de patologa crnica. Reforzando los turnos nocturnos y de fin de semana, tanto con personal mdico, como de enfermera y personal de limpieza y vigilancia.
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Recomendaciones para la organizacin de las actividades GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Promoviendo, apoyando y sosteniendo Unidades de Internacin Abreviada en los centros de atencin. (las caractersticas que deben tener las Unidades de Internacin Abreviada, se describen en el anexo) Organizar el mbito fsico: Definiendo flujos de atencin diferenciada para la atencin de pacientes con sntomas respiratorios de aquellos pacientes que consultan por otra morbilidad y pacientes en control de salud, sobre todo de los pacientes inmunocomprometidos. Colocando alertas visuales en la zona de ingreso de los establecimientos de salud, informando a los pacientes que deben avisar si presentan sntomas respiratorios. Si es posible generando un acceso diferenciado desde el exterior, con reas de espera y seleccin de pacientes, sealizando los nuevos sectores desde el ingreso al servicio de salud. Facilitando la identificacin de ese acceso, con letreros visibles desde el exterior que explique a los pacientes dnde concurrir. En el caso de que no sea posible disponer de dos ingresos, habilitar un lugar para realizar el triage en la entrada. Estableciendo un consultorio de triage donde un integrante del equipo de salud entrenado a tal fin, seleccionara a los pacientes que presenten una enfermedad aguda febril, y los orientar hacia una zona de atencin de los pacientes con enfermedad respiratoria, claramente identificado. Colocar en la Sala de espera alertas visuales informando las medidas de prevencin del contagio de enfermedades respiratorias (proteger la nariz y boca al toser o estornudar con pauelo descartable, adems de no compartir artculos con otros pacientes). Se debe indicar que, durante la espera para ser atendidos, en lo posible, estn separados por 1 metro entre si. Implementando un consultorio de admisin de enfermedad tipo influenza, separado del resto de la atencin ambulatoria y de la sala de internacin abreviada de pediatra, equipado con lavamanos o dispensadores de alcohol-gel. Verificando la organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia, y actualizar y difundir la informacin de contacto (nombre de los servicios de referencia, telfono y nombre de la persona responsable para la coordinacin). Si el paciente requiere hospitalizacin, gestionar el traslado al hospital de referencia, manteniendo al paciente en un lugar de atencin individual hasta que se realice la derivacin, y asegurar su estabilizacin clnica previo al traslado.
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Organizar y consolidar la articulacin entre los distintos niveles de atencin. Organizar el seguimiento de los pacientes Planificar el contacto con los pacientes que no regresan a la consulta de seguimiento, especialmente aquellos casos que pertenezcan a grupos vulnerables. Planificar el seguimiento de los pacientes que por su patologa as lo requieran, ya sea en forma telefnica o a travs de equipos organizados a tal efecto, para no sobrecargar los servicios de salud con consultas innecesarias. Si es posible, organizar la internacin domiciliaria de pacientes crnicos que requieren o no oxigeno, pero requieren cuidados mnimos de enfermera. Esta estrategia tambin es til para pacientes con patologa crnica. Para organizar los insumos Se debe garantizar y reforzar la distribucin de insumos (medicamentos, reactivos de laboratorio, jabn, material para toma de muestras si corresponde, equipos de proteccin personal, toallitas, guantes, etc), para ello: Realizar un clculo de medicamentos para tratamiento de Infecciones respiratorias como broncodilatadores en aerosol, corticoides, antibiticos y espaciadores segn la poblacin a cargo. Disponer de oxgeno y antivirales. Disponer de medicamentos, reactivos de laboratorio, y otros insumos para el diagnstico y tratamiento. Establecer un registro de los insumos crticos: materiales de bioseguridad, descartables, medicamentos y limpieza. Calcular el consumo diario necesario para los equipos de proteccin individual, segn la cantidad de personal de cada sector por turno y acordar como ser su circuito de distribucin.
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ANEXOS
1. Recomendaciones sobre el uso de antivirales 2. Bioseguridad 3. Algoritmo de aislamiento hospitalario del nio con Infeccin Respiratoria 4. Implementacin de Salas de Prehospitalizacin e Internacin Abreviada 5. Implementacin del Hospital de Da 6. Recomendacin para el clculo de recursos 7. Incremento Progresivo de camas 8. Evaluacin diagnstica en pacientes con sospecha de NAC 9. Neumonas que no responden al tratamiento 10. Test de CAM 11. Criterios de Centor 12. Algoritmos de trabajo y notificacin a travs del SIVILA-SNVS
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Anexos GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
1. Recomendaciones sobre el uso de antivirales

Las recomendaciones de tratamiento antiviral se actualizan peridicamente por el Ministerio de Salud de la Nacin, de acuerdo a los datos provenientes de la vigilancia epidemiolgica permanente, patrones de sensibilidad antiviral o si se observan cambios en la presentacin clnica.1 Los medicamentos antivirales para influenza tienen el potencial de reducir la gravedad y duracin de la enfermedad y el riesgo de desarrollar complicaciones por este virus, incluyendo enfermedades graves y muerte. Los virus de Influenza son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir, de acuerdo a estudios realizados in vitro. La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administracin dentro de las 48 horas del inicio de los sntomas y por 5 das, pero tambin ofrece beneficios si se administra despus y en casos individuales, se ha prolongado la duracin del tratamiento y aumentado la dosis del mismo, sobre todo en pacientes graves que requieren ingreso a UCI, pacientes obesos y pacientes con inmunosupresin. Durante la pandemia del ao 2009 en situaciones especiales como pacientes graves que requirieron ingreso a UCI se utilizaron dosis ms altas de oseltamivir y durante mas tiempo (150 mg dos veces al da por 10 das), sin que exista hasta el momento suficiente evidencia clnica, que lo respalde. No existen evidencias del beneficio de la utilizacin conjunta de ambos antivirales. El uso de antivirales sin indicacin precisa expone a riesgos de efectos adversos y aumenta la probabilidad de resistencia. Las coinfecciones bacterianas pueden ocurrir durante o despus del contagio con virus influenza. El tratamiento de la neumona debe incluir oseltamivir ms antibiticos cuando el virus de la influenza circula en la comunidad y el mdico considera que este puede ser causa o coincidir con neumona de otra etiologa.
Medicamentos antivirales despus de la vacuna contra la influenza: haber recibido la vacuna contra la influenza H1N1 2009 con vacuna mono o trivalente, no descarta que se pueda padecer una infeccin por virus influenza. El tratamiento antiviral emprico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con sospecha de influenza si est indicado.
La informacin es publicada en la pagina web: www.msal.gov.ar.
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Los nios menores de 1 ao deben ser tratados bajo estricta supervisin mdica. Adems los menores de 3 meses deben ser atendidos en el mbito hospitalario, y solo se indicaran antivirales en situaciones crticas, debido a la limitada informacin disponible sobre el uso en este grupo etario. El oseltamivir se administra va oral independientemente de las comidas, aunque su administracin junto con las comidas puede mejorar la tolerancia gastrointestinal. El oseltamivir est disponible en cpsulas de de 30 mg, 45 mg y 75 mg; y en polvo para suspensin oral que es reconstituido para proporcionar la concentracin final de 12 mg/ml. En pacientes con insuficiencia renal la dosis debe ajustarse segn clearence de creatinina. El tratamiento o profilaxis antiviral no son contraindicaciones para el amamantamiento. Los efectos adversos del oseltamivir ms frecuentes son los gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, dispepsia. La toma del medicamento con alimentos disminuye estos efectos adversos. De manera ocasional, el oseltamivir se ha relacionado con convulsiones, confusin o conducta anormal durante el curso de la enfermedad, particularmente entre nios y adolescentes. El zanamivir se administra por inhalacin usando un Diskhaler patentado que se distribuye con el medicamento. Se presenta como un polvo seco, no un aerosol, y no debe administrarse utilizando nebulizadores, respiradores u otros dispositivos que generalmente se utilizan para administrar medicamentos en forma de solucin en aerosol. La inhalacin oral del zanamivir puede producir tos, y molestias nasales y en la garganta. En raras ocasiones produce hiperreactividad bronquial, por lo que estara contraindicado en personas con antecedentes de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. El Zanamivir inhalatorio, esta aprobado para tratamiento y profilaxis de nios. En pacientes graves, internadas en UCI, se ha comenzado a utilizar el Zanamivir endovenoso, como uso compasivo. En la situacin epidemiolgica actual el Ministerio de Salud de la Nacin recomienda el tratamiento (siempre y cuando el paciente se encuentre comprendido en la definicin de caso) de: Definicin de caso sospechoso: Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (> 38C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumona.2
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Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (> 38C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a
neumona por lo que podra presentar: rinorrea, cefalea, odino/odinodisfagia, mialgias, malestar, y eventualmente progresar al compromiso respiratorio (disnea, taquipnea, hipoxia y/o signos radiolgicos de afectacin de la va respiratoria inferior) y/o del sistema nervioso central (encefalopata).
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Nios Pacientes ambulatorios Se debe indicar tratamiento a: todos los nios menores de 2 aos que presenten cuadro de bronquiolitis y fiebre persistente mayor de 38 (cumpliendo as la definicin de caso sospechoso) aunque NO requieran hospitalizacin y NO pertenezcan a un grupo de riesgo, en las primeras 48 hs. de iniciados los sntomas. todos los nios de entre 5 y 15 aos que cumplan con la definicin de caso sospechoso dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas. todos los nios de 2 a 5 aos, aunque NO requieran hospitalizacin y NO pertenezcan a un grupo de riesgo y se presenten CON clnica o radiologa compatible con neumona, dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas. todos los nios menores de 5 aos, que presenten factores de riesgo, y sean calificados como caso sospechoso, aunque NO requieran hospitalizacin siempre que se indique dentro de las 48 horas de iniciados sntomas. Pacientes internados Se debe indicar tratamiento a todos los nios con una Infeccin Respiratoria Aguda que requiera hospitalizacin independientemente del tiempo de evolucin de los sntomas. Adultos Pacientes ambulatorios Se debe indicar tratamiento a todos los pacientes mayores de 15 aos que cumplan con la definicin de caso sospechoso, dentro de las 48 horas de iniciados los sntomas. Adems a todos los casos ambulatorios se les indicar aislamiento domiciliario por 7 das a partir del inicio de los sntomas, o ms si persisten los sntomas. Pacientes internados Se debe indicar tratamiento a todos los pacientes con una Infeccin Respiratoria Aguda que requiera hospitalizacin independientemente del tiempo de evolucin de los sntomas. QUIMIOPROFILAXIS Aquellas personas con factores de riesgo para complicaciones por influenza que hayan sido
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contactos estrechos de casos de Influenza, deben recibir quimioprofilaxis con antivirales. A todos los contactos que no presenten sntomas se les indicar continuar su actividad habitual y que en el caso de presentar sntomas no deben concurrir a su lugar de trabajo o actividad y realizar una consulta precoz. QUIMIOPROFILAXIS DE PERSONAL DE SALUD Todos los integrantes del equipo de salud, se encuentren en contacto con pacientes deben recibir la vacuna de influenza. Adems se debe reforzar en el personal de salud, que la mejor medida de proteccin es tomar las medidas de bioseguridad. El personal de salud que estuvo en contacto con un caso sospechoso o confirmado, o con material biolgico de estos pacientes: Si tom medidas de bioseguridad adecuadas, no requiere quimioprofilaxis. Si no tom medidas de bioseguridad adecuadas, y tuvo alta exposicin con un caso sospechoso o confirmado, o con material biolgico de estos casos, requiere quimioprofilaxis. Si no tom medidas de bioseguridad adecuadas y tiene factores de riesgo, requiere quimioprofilaxis, independientemente del tipo de contacto con un caso sospechoso o confirmado, o con material biolgico. El personal de salud que toma Quimioprofilaxis puede seguir desarrollando sus actividades utilizando barbijo comn. La duracin de la quimioprofilaxis oseltamivir o zanamivir es de 10 das despus de la ltima exposicin conocida a un caso. No es conveniente que el personal que pertenece a grupos de riesgo contine en contacto con pacientes por lo menos cuando se encuentre en el pico estacional ms alto de trasmisin. Medicamentos antivirales para tratamiento o quimioprofilaxis
Oseltamivir Agente, grupo etario Nios < 3 meses Nios 3 meses 11 meses Nios 12 meses Tratamiento (5 das) 3 mg/kg VO cada 12 hs 3 mg/kg VO cada 12 hs 30 mg 15 kg VO cada 12 hs 45 mg 16-23 kg VO cada 12 hs 60 mg 24-40 kg VO cada 12 hs 75 mg >40 kg VO cada 12 hs Quimioprofilaxis (10 das) No se recomienda, excepto en situaciones crticas 3 mg/kg VO cada 24 hs 30 mg VO cada 24 hs 45 mg VO cada 24 hs 60 mg VO cada 24 hs 75 mg VO cada 24 hs
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Medicamentos antivirales para tratamiento o quimioprofilaxis

Zanamivir Agente, grupo etario Nios 5 aos y adultos Tratamiento (5 das) 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg cada 12 hs Quimioprofilaxis (10 das) 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) cada 24 hs
Fuentes: ANMAT: Revisin sobre uso de oseltamivir y zanamivir en menores de 1 ao y en embarazadas, 15 de Julio de 2009. CDC: Dec 24, 2009 Se prefiere la dosificacin segn el peso, sin embargo, si se desconoce el peso, puede ser necesario la dosificacin segn la edad para el tratamiento (dos dosis por da) o profilaxis (una dosis por da) de influenza en recin nacidos de trmino (RNT) menores de 1 ao de edad: <3 meses: 12 mg (1 mL de suspensin comercial) 3-5 meses: 20 mg (1,6 mL de suspensin comercial) 6-11 meses: 25 mg (2 mL de suspensin comercial).
2. Bioseguridad
La bioseguridad, es el conjunto de medidas preventivas, destinadas a impedir que, como resultado de la actividad asistencial, se produzcan accidentes que afecten la salud y seguridad de los pacientes, personal de salud, visitantes y medio ambiente. La transmisin de agentes infecciosos dentro de un marco de salud requiere de tres elementos: una fuente de agentes infecciosos, un husped susceptible, y un modo de transmisin. Modos de transmisin Los modos de transmisin varan segn el tipo de organismo (bacterias, virus, hongos, parsitos y priones) y algunos pueden ser transmitidos por ms de una va. El virus del herpes simplex, el virus sincicial respiratorio, el Staphylococcus aureus por ejemplo, se transmiten principalmente por contacto directo o indirecto, el virus de la Influenza y la B. pertussis por gotas, y el M. Tuberculosis por va area. La transmisin de contacto, transmisin por gotas y transmisin por va area son las principales vas de transmisin. a) Transmisin de contacto: Es el ms frecuente y ms importante modo de transmisin. Puede ser directa o indirecta (a travs de un objeto contaminado). El lavado de manos y el uso de barreras de proteccin como guantes son considerados suficientes para evitar la transmisin de contacto directo. b) Transmisin por gotas: Se produce por gotas de un dimetro mayor de 5m3 que son generadas por una persona infectada al toser, estornudar y hablar, y en procedimientos como asISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
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piracin y broncoscopa. Las gotas no quedan suspendidas en el aire sino que se depositan en el ambiente. c) Transmisin por la va area: En este caso las gotas tienen un dimetro menor de 5m, y quedan suspendidas en el aire por largos perodos de tiempo. La prevencin y control de las infecciones nosocomiales, comprende todas aquellas medidas de precaucin que impiden que un agente infeccioso entre en contacto con un husped susceptible. Esto incluye dos grupos de precauciones: las Precauciones Estndar y las Precauciones Basadas en la Transmisin. La aplicacin de las precauciones estndar, constituye la principal estrategia para la prevencin de la transmisin de agentes infecciosos entre los pacientes y el personal sanitario. Las precauciones estndar se basan en el principio de que la sangre, fluidos corporales, secreciones, (excepto el sudor), la piel no intacta y las membranas mucosas pueden contener agentes infecciosos transmisibles, e incluyen un grupo de prcticas de prevencin de la infeccin que se aplican a todos los pacientes, independientemente de sospecha o confirmacin de la infeccin. Estas prcticas, dependen del tipo de exposicin, e incluyen la higiene de manos, el uso de guantes, camisoln, proteccin ocular, las prcticas de inyeccin seguras y el manejo seguro de equipos o materiales contaminados. Las Precauciones Estndar, se aplican a todos los pacientes internados independientemente de su diagnstico. Las Precauciones Estndar incluyen: Lavado de manos: es la medida ms econmica, sencilla y eficaz para prevenir infecciones intra hospitalarias. El lavado de manos se debe realizar: Antes de tener contacto directo con los pacientes. Antes y despus de retirase los guantes. Despus de retirarse el barbijo. Antes y despus de tener contacto con un paciente y entre un paciente y otro. Antes y despus de practicar algn procedimiento invasivo. Despus de tener contacto con excretas o secreciones.
Se necesitan ms estudios para mejorar la comprensin de la transmisin por gotas en diversas circunstancias. La distancia
mxima de transmisin de gota depende de la velocidad y el mecanismo por el cual las gotitas respiratorias son impulsados desde la fuente, la densidad de las secreciones respiratorias, factores ambientales como la temperatura y la humedad, y la capacidad del patgeno para mantener la infectividad. El tamao de gota es otra variable que se est discutiendo.
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Entre procedimientos con el mismo paciente (manipulacin de catter vascular y urinario, curacin de heridas, aspiracin de secreciones y artculos y equipos contaminados). Despus del contacto con objetos inanimados (incluyendo equipo mdico) en las inmediaciones de los pacientes. Guantes: Su uso se recomienda si hay contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos o contaminados. Los guantes estriles solo son necesarios en procedimientos que requieren tcnica estril. Las recomendaciones de uso de guantes son: Usar guantes limpios (no estriles) cuando existe posibilidad de contacto con sangre, fluidos, mucosas, piel no intacta o material contaminado. Cambiarse los guantes entre los procedimientos en un mismo paciente y entre un paciente y otro (Ej extraccin de sangre de varios pacientes). Retirarse los guantes inmediatamente despus de su uso, antes de tocar superficies ambientales o antes de tener contacto con otro paciente. Lavar las manos despus del retiro de guantes. Camisoln: Su uso se recomienda para procedimientos en los que se puedan producir salpicaduras de sangre y otros fluidos. Antiparras: Se recomienda para la proteccin de mucosa conjuntival, nariz y boca durante procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras de sangre o fluidos corporales. Cuidados con los artculos, ropas y equipamientos de asistencia del paciente. Prevencin de accidentes punzo cortantes. Precauciones Basadas en la Transmisin: Se aplican a pacientes que tienen diagnstico o sospecha de infeccin con agentes patgenos epidemiolgicamente importantes o de alta transmisibilidad, para los cuales se necesitan medidas adicionales a las Precauciones Estndar. Estas precauciones son de tres tipos: a. Precauciones de Contacto b. Precauciones para Gotas c. Precauciones por Va Area Las precauciones estndar siempre deben ser aplicadas. Precauciones para gotas: Se puede ubicar al paciente en una habitacin individual o aplicar el aislamiento por cohorte (pacientes con patologa similar).
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No se requiere manejo especial del aire y la ventilacin en las habitaciones. En reas cerradas (Cuidados Intensivos, Unidad Coronaria, Neonatologa) se debe separar a los pacientes por lo menos 1 metro. Se debe limitar el movimiento y transporte de los pacientes y en caso de que sea necesario, se les debe colocar barbijo comn. Las visitas debern ser restringidas y deben utilizar barbijo comn. Los elementos para la atencin del paciente, deben ser de uso individual. No se debe ingresar la carpeta de la Historia clnica a la habitacin. El personal de salud que asiste a pacientes con Precauciones para gotas, debe seguir las siguientes indicaciones: Colocarse un barbijo quirrgico. Practicar higiene de manos. Si hubiera riesgo de salpicaduras con secreciones respiratorias: debern usar camisoln limpio, guantes y antiparras (elementos de proteccin personal o EPP). Se debe realizar la higiene de manos luego de retirarse los elementos de proteccin personal (EPP). Los barbijos quirrgicos se deben colocar y retirar fuera de la habitacin del paciente. Slo se deben usar barbijos particulados N 953, si se realizan procedimientos que generan aerosoles como: Toma de muestras respiratorias. Intubacin y extubacin. Recambio de tubo endotraqueal. Fibrobroncoscopa. Aspiracin de secreciones respiratorias. Reanimacin. Cuidados de Traqueotoma. Maniobras kinsicas. Cualquier procedimiento que pueda inducir aerosolizacin. Las salas de espera de los servicios de salud, tanto sea la recepcin, reas de triage, los consultorios entre otros, pueden ser un lugar donde se transmitan enfermedades respiratorias, si no se toman medidas de control. La estrategia de control, dirigida a cualquier persona con sntomas de enfermedad respiratoria ( tos, congestin, rinorrea, etc) que ingresa a un servicio de salud, se conoce como Higiene respiratoria y de la tos, e incluye la educacin del personal, pacientes y visitantes. Las medidas incluyen: cubrirse la boca y nariz al toser o estornudar, la higiene de las manos despus del contacto con las secreciones respiratorias, y la separacin espacial de las personas con infecciones respiratorias.
barbijo con capacidad de filtrar el 95% de las partculas con dimetro de 0,3m (barbijo N95).
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3. Algoritmo de Aislamiento hospitalario del Nio con Infeccin Respiratoria

Decida la Internacin Bronquiolitis, Neumona, Coqueluche
Solicitar Aspiracin de secreciones nasofaringeas para diagnstico. Tomar Precauciones Estndar y Precauciones para gotas
NEGATIVO
POSITI TIVO
VSR y PI
Tomar Precauciones Estndar y Precauciones por contacto
Seguir con Precauciones Estndar y Precauciones para gotas
En pacientes con Influenza se requiere un periodo de aislamiento individual de 5 das desde el comienzo de los sntomas. En pacientes con adenovirus: los 2 tipos de aislamiento, contacto y por gotitas mientras dure la enfermedad, es decir toda la internacin sin tiempo estipulado ya que es difcil saber en que momento el paciente deja de eliminar virus por va respiratoria.
4. Implementacin de Salas de prehospitalizacion y de Sala de Internacin Abreviada

Para mejorar la atencin de las infecciones respiratorias, se recomienda que haya un rea diferenciada dentro de los Centros de Atencin Primaria y de los Hospitales, que acte como un elemento ordenador de la consulta, cuando la demanda es importante. La sala de internacin abreviada (SIA) implementada en el hospital, debe funcionar fuera de la guardia. Este sector debe permitir la atencin simultnea de varios nios, en forma cmoda, con iluminacin adecuada y con el mobiliario necesario para este fin.
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Debe contar con tubo de O2, flujmetro, saturmetro, mascarillas y tubuladuras, bolsas de reanimacin. En el caso de hospitales, tambin debe contar con respiradores (neonatales y peditricos) y monitores. El recurso humano debe ser asignado exclusivamente a esta tarea en los perodos epidmicos (mayo a agosto). Estos sectores pueden ser empleados tambin para la atencin de diarrea en verano. Se pueden implementar en la misma algunas camas de internacin, de 12 a 24 hs, para el control y seguimiento de los nios de riesgo que por su caractersticas clnicas no justifican su internacin en sala, pero que por factores de riesgo asociados es recomendable la estada en el hospital. All tambin se puede hacer el seguimiento de los nios al alta de la internacin por causa respiratoria. Espacio Fsico: debe ser un lugar de fcil acceso para el equipo de salud desde los lugares de atencin habitual y debe encontrarse sealizado claramente. Superficie adecuada para permitir la atencin simultnea de varios nios y contar con camillas, sillas, armario para insumos, tubo de O2. Iluminacin adecuada (suficiente para evaluar la coloracin del nio). Referencia-contrarreferencia: Se debe asegurar algn medio de comunicacin y transporte para el traslado adecuado de pacientes crticos. Adems se debe contar con recursos destinados a tal fin. Con relacin a los Recursos Humanos: Enfermera con dedicacin exclusiva o con tiempo parcial. Mdico (pediatra o generalista). Agentes sanitarios. Administrativo. Otros (ejemplo: personal de limpieza) Mdicos: El clculo de horas mdicas necesarias durante los meses de invierno (junio, julio y agosto), para refuerzo de la atencin ambulatoria de la sala de internacin abreviada, se realiza como se ejemplifica a continuacin: Poblacin nios 0-5 aos sin cobertura: xx Tasa de ataque: 5% Total de casos: xx Casos que consultan: 60% Cada paciente consulta 2 veces promedio.
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Cantidad de pacientes por hora: 6 (a 10 por paciente). Total de Horas necesarias: xx Enfermera: El clculo de horas de enfermera, se realiza multiplicando las horas mdicas por 3 Horas enfermera: horas mdicas x 3: xxx horas Con relacin a los Medicamentos e Insumos: El clculo de las necesidades se debe hacer segn la poblacin atendida histricamente. Se debe contar con: Broncodilatadores, corticoides, antibiticos, espaciadores, antitrmicos, oxgeno y antivirales. Clculo de medicamentos: Nmero broncodilatadores en aerosol (2 agonistas): Se debe calcular un aerosol por nio menor de 5 aos y no intentar la devolucin. Considerar que el 10% de la poblacin infantil presentar un cuadro obstructivo en un ao. Nmero de espaciadores/ aerocmaras a comprar o fabricar (espaciadores caseros) dem a los aerosoles. Oxgeno: proponiendo su uso racional. No todos los pacientes requieren utilizar O2. Metilprednisona o Betametasona gotas: se calcula teniendo en cuenta que el 10% de los nios de 0-5 aos tendr recurrencias (promedio: 4 episodios por ao); en dos episodios necesitarn corticoides orales. Corticoides (CTC) tpicos o inhalados: Se calcula que un 35% de los nios con Sibilancias Recurrentes (episodios persistentes) necesitarn tratamiento preventivo (dosis: 200-400 g / da con Budesonide o similar, durante 12 semanas, promedio). Hidrocortisona ampolla: Para las crisis moderadas de los pacientes recurrentes. Antibiticos: una proporcin baja de nios con Sndrome bronquial obstructivo requiere antibiticos. - Amoxicilina: se utiliza en el 90% de las neumonas ambulatorias de nios de 2-5 aos - Eritromicina: el 10% de las Neumonas por micoplasma y alergia: Antivirales. Clculo de Insumos: barbijos, guantes, sondas, etc. Cantidades estimadas segn necesidad (nmero de pacientes atendidos y nmero de profesionales del equipo de salud).
5. Implementacin del Hospital de Da

El Hospital de Da puede funcionar para nios con problemas respiratorios, al lado de la SIA como en el Hospital de Nios de Tucumn, que permite tener al nio internado una horas, cuando an no est en condiciones de ser dado de alta a su domicilio (nios con factores de riesgo asociados, nio con riesgo social o que viven muy lejos, sospecha de recada, lenta recuperacin con el rescate en la SIA)
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6. Recomendacin para el clculo de Recursos para los servicios de Internacin

Los hospitales tambin deben poder responder a la mayor demanda, ya que parte de los pacientes que consultan requerirn ser internados. Para ello, los hospitales deben implementar estrategias para aumentar la disponibilidad de camas bsicas, intermedias y crticas: transformando reas de servicios bsicos en intermedios, habilitando camas bsicas de otros servicios. En primer lugar se debe tener un diagnstico de situacin. Para ello se debe realizar: Relevamiento del nmero de camas de internacin peditrica, neonatal y de adultos, de Cuidados Intensivos peditrica, neonatal y de adultos, la cantidad de respiradores y la cantidad de Saturmetros. Adems calcular: Das camas disponibles en cada establecimiento. Numero de camas factibles de reconvertir. Evaluar espacios fsicos posibles a ocupar con nuevas camas. Evaluar cules son los ndices ocupacionales en cada servicio. Evaluar cul es la estancia media en los servicios de pediatra, ciruga o clnica. Cuantificar el numero de horas mdicas y de enfermera disponibles. Cuantificar los Insumos disponibles. Estimar la capacidad real de la oferta de acuerdo a la demanda calculada, teniendo en cuenta la tasa de ataque esperada (aproximadamente del 5%). A partir de ello establecer las brechas y explicitar los puntos crticos a resolver: *Definicin de camas crticas, camas bsicas y camas mnimas.4 *Definir flujo de pacientes segn necesidad y gravedad. *Medidas de bioseguridad, Aislamiento viral, red de laboratorio. Clculo de camas 1) Camas crticas: el porcentaje de pacientes que requieren camas crticas para Infecciones Respiratorias Agudas en pediatra es del 5% de los egresos por estas causas (de las cuales el 3% con ARM y el 2% intermedia).
Camas crticas: a) las de cuidados intensivos: equipadas con ventilador mecnico (ARM).b) las de cuidados intermedios: equipa-
das con monitores, bombas de infusin continua, oximetra de pulso, y algunas de ellas con ventilacin no invasiva. Camas bsicas: son las que permiten oxgenoterapia y oximetra de pulso. Requieren cuidados continuos de enfermera. Camas mnimas: son para pacientes que superaron el episodio agudo, pero an con requerimientos de oxgeno, y paciente crnicos hasta suspender el oxgeno o poder realizar el traslado con oxgeno a su domicilio. Requieren oxigenoterapia y cuidados mnimos de enfermera.
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Para realizar el clculo de camas podemos considerar el N de egresos del mes PICO, y aplicarle la cantidad promedio de das estada (15 das) y dividirlo por 30 das: Ej: mes de julio 2003: 700 egresos. El 5% son 35 nios. Promedio das estada 15 das 35x15: 525. Dividido 30 das: 17,5 camas crticas. Se deber monitorear da a da las camas disponibles y las potenciales altas del establecimiento de tal manera de explicitar la oferta diaria, en especial en el primer mes de aumento de la demanda. El o los establecimientos de mayor complejidad de la red regional debern ser los receptores iniciales de los pacientes que requieran hospitalizacin por infecciones respiratorias agudas; si la demanda aumenta debern implementarse las medidas de reconversin necesaria de cama dentro de la institucin.
7. Incremento progresivo de camas

El Hospital debe implementar una serie de medidas para dar respuesta al aumento de la demanda de internacin de pacientes que presentan esta patologa estacional. La flexibilidad de las camas de los distintos servicios es factible de implementar. Entre estas medidas se propone: Evaluacin retrospectiva de cada una de las reas del hospital que intervienen en la atencin de los pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas para identificar problemas, jerarquizarlos y buscar soluciones. Generar un programa de accin consensuado para dar respuesta al aumento de la demanda cuyo disparador sea el nmero de pacientes en Emergencias. Trabajar conjuntamente con reas quirrgicas, Hospital de Da si funciona y cuidados intensivos para implementar un cronograma de cirugas que permita su realizacin en forma diferencial, segn la poca del ao. Estas medidas deben ser aplicadas en forma progresiva y es necesario el consenso entre las distintas especialidades asistenciales. En resumen, se debe conocer: Camas disponibles habituales. Camas reconvertidas: de adultos a nios. - quirrgicas/ clnicas. - otras. Camas habilitadas en espacios disponibles. Camas disponibles en sistema privado /de comunidad, etc.
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8. Evaluacin diagnstica en pacientes con sospecha de NAC

En pacientes ambulatorios menores de 65 aos y sin comorbilidades: - Opcin mnima: Rx Trax de frente - Opcin mxima: Rx Trax de frente y perfil, Gram y cultivo de esputo y recuento y frmula leucocitarios En pacientes ambulatorios de 65 aos o ms, o en pacientes con comorbilidades: - Opcin mnima: Rx Trax de frente + laboratorio (hemograma, uremia, glucemia, orina) - Opcin mxima: Rx Trax de frente y perfil + laboratorio + Gram y cultivo de esputo
9. Neumonas que no responden al tratamiento

Si el paciente persiste con sntomas respiratorios como fiebre, expectoracin, dolor torcico o disnea, a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico o si persiste el infiltrado radiolgico a los 40 das de comenzado el mismo (si es que el paciente tiene Radiografa previa al inicio del tratamiento), se considera el cuadro como Neumona que no responde al tratamiento. Frente a estos casos se deben evaluar: Si el diagnstico fue correcto. Si el tratamiento fue adecuado. Si se trata de un patgeno inusual y/o resistente al tratamiento administrado: En relacin al diagnstico: se deben descartar de acuerdo a los antecedentes de riesgo la posibilidad de Tromboembolismo Pulmonar, procesos autoinmunes como la Granulomatosis de Wegener, la neumonitis lpica y las vasculitis, las neoplasias como el carcinoma bronquioloalveolar) o neumonas por drogas como la Amiodarona. En relacin al tratamiento: se deben descartar los errores en la administracin del antibitico, ya sea por dosis bajas o por la mala adherencia del paciente al tratamiento, o por la presencia de interacciones medicamentosas. En relacin al patgeno: Las micobacterias, el hantavirus y la leptospira, son microorganismos que pueden presentar cuadros clnicos de neumona. Si el paciente presenta una Neumona que no responde al tratamiento: La tuberculosis es una de las causas infecciosas ms frecuentes de neumona que no responde al tratamiento, por lo que en primer lugar se debe descartar tuberculosis, mediante la baciloscopa y cultivo para micobacterias de esputo. Adems se debe consultar con el segundo nivel para evaluar la necesidad de realizar una broncoscopia o una TAC de trax.
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10. Test de CAM

El Confusin Assessment Method (CAM) es un instrumento ampliamente utilizado para evaluar la orientacin de un paciente. Consiste en una entrevista de nueve preguntas que evala la desorientacin si es aguda, si tiene una evolucin fluctuante, si el paciente tiene falta de atencin y pensamiento desorganizado. Criterios de CAM (Confusion Assessment Method) A. Inatencin B. Comienzo agudo y curso fluctuante C. Pensamiento desorganizado D. Alteracin del nivel de conciencia Deben estar los criterios A y B presentes ms los criterios C o D, para el diagnstico de confusin aguda.
11. Criterios de Centor modificados por Mc Isaac para diagnstico de faringoamigdalitis

Ausencia de tos Exudado amgdala Adenopatas cervicales anteriores dolorosas e inflamadas Temperatura >38C Edad: 3-14 aos 15-44 aos 45 aos o ms Puntuacin total >0 1 2 3 >4 1 0 -1 Riesgo de infeccin estreptoccica 1- 2,5% 5- 10% 11- 17% 28- 35% 51- 53% 1 1 1 1
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12. Algoritmo de trabajo y notificacin a travs del SIVILA-SNVS 12.1. Vigilancia de virus respiratorios 2010
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12.2. Vigilancia de IRA BACTERIANAS
12.3. Vigilancia de coqueluche

Mtodos diagnsticos segn edad:
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12.4. Notificacin de coqueluche a travs del SIVILA

Algoritmo de notificacin de Resultados
* Todo caso sospechoso que sea derivado a un referente, tanto provincial como nacional, que no hubiera sido estudiado por el establecimiento que lo detect, tambin ser notificado en forma inmediata en la ficha individual del SIVILA-SNVS al evento Coqueluche por el establecimiento de origen del caso y derivado a travs del sistema. En ese caso, se deber consignar Resultado de Laboratorio En estudio, hasta que el referente complete el algoritmo a travs de un nuevo estudio dentro de la misma ficha individual (lo que constituir la respuesta a la derivacin).
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Para ms informacin: 0-800-222-1002

Direccin de Epidemiologa e-mail: notifica@msal.gov.ar Ministerio de Salud de la Nacin Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica Argentina Telfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

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Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas

GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

Abordaje ntegral de las Infecciones Respiratorias Agudas

Gua para el equipo de salud Nro 6

INFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD

Informacin para el equipo de salud GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

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Vigilancia Epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

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2. La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas por laboratorio

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Chlamydiophila pneumoniae Chlamydophila psittacci Mycoplasma pneumoniae

3. La vigilancia epidemiolgica de Infecciones Respiratorias Agudas en Unidades Centinela

LABORATORIO EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Laboratorio en Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

1. Laboratorio en la Enfermedad tipo Influenza

1.1. Cundo realizar diagnstico etiolgico?

1.2. Qu muestras pueden ser analizadas?

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En pacientes intubados: Aspirado endotraqueal Lavado broncoalveolar (BAL)

1.3. Toma de muestras para aislamiento viral

Laboratorio en Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

1.4. Transporte de las muestras

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

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2. Laboratorio en las neumonas

Laboratorio en Infecciones Respiratorias Agudas GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

2.1. Cundo realizar diagnstico etiolgico?

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2.2. Qu muestras pueden ser analizadas?

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1. Implementacin de la sala de situacin en los servicios de salud.

Sala de Situacin GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

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1. Implementacin de la sala de situacin en los servicios de salud

Sala de Situacin GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

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Introduccin Nios Embarazadas Adultos

Gua clnica GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

1. Introduccin 1.1. Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

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Gua clnica GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)

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Cundo sospechar Enfermedad Tipo Influenza?

Gua clnica GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD

Cmo confirmar el diagnstico de Influenza?

Cundo confirmar el diagnstico de Influenza?