Artculo especial

Declogo de normas para la utilizacin de antibiticos en pacientes crticos

F. LVAREZ LERMA* Y M. PALOMAR MARTNEZ**
*Hospital del Mar. **Hospital Vall dHebron. Barcelona.

La prescripcin de antibiticos en pacientes crticos no tiene que ser un acto rutinario y/o defensivo, sino el producto de un proceso de reflexin en el que deben tenerse en cuenta los criterios clnicos de sospecha de la infeccin, la etiologa ms frecuente en cada proceso infeccioso, los patrones de resistencia de los patgenos ms frecuentes, las caractersticas de los pacientes y el conocimiento de los antibiticos. La eleccin de los antibiticos empricos que se utilizan en la mayora de los procesos infecciosos, presentes en pacientes crticos, deben estar especificados en protocolos de actuacin, previamente elaborados. Cuando se administran antibiticos se debe vigilar atentamente no slo la evolucin clnica y microbiolgica del paciente, que es un indicador de eficacia, sino la posible aparicin de efectos adversos y/o la seleccin de nuevos patgenos multirresistentes. En este artculo se recogen, a modo de recomendaciones realizadas por diferentes expertos, las normas de utilizacin de antibiticos aplicadas a pacientes crticos que deben de ser coordinadas por un mdico intensivista dedicado parcialmente al control y tratamiento de infecciones, as como al control de la utilizacin de antibiticos.
PALABRAS CLAVE: antibiticos, normas de empleo, pacientes crticos, Medicina Intensiva.

DECALOGUE OF GUIDELINES FOR ANTIBIOTIC USE IN CRITICALLY ILL PATIENTS Antibiotic prescription in critically ill patients should not be a routine and/or defensive action but the result of a reflexive process in which the following characteristics must be considered: clinical criteria of infection suspicion, most common etiology in each infection, resistance patterns of most common pathogens, patients characteristics, and knowledge on antibiotics. The choice of empirical antibiotics used in most infectious conditions present in critically ill patients should be specified in previously elaborated management protocols. When antibiotics are administered, the intensivist should pay a special attention not only to the clinical course and microbiology of the patient, an indicator of efficiency, but also to the potential appearance of adverse effects and/or selection of new multi-resistant pathogens. As recommendations issued by different experts, this paper includes antibiotic use guidelines for critically ill patients which should be coordinated by an intensivist partially devoted to the control and therapy of infections, as well as to the control of antibiotic use.
KEY WORDS: Antibiotics, antibiotic use guidelines, critically ill patients, Intensive Medicine. (Med Intensiva 2000; 24: 69-77)

INTRODUCCIN
Correspondencia: F. lvarez Lerma. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Paseo Martimo, 25-29. 08003 Barcelona. Manuscrito aceptado el 30-XI-1999.

La prescripcin de antibiticos en los pacientes crticos se ha convertido en una de las estrategias teraputicas ms frecuentemente empleadas en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La utilizacin de los antimicrobianos de forma adecuada influye a corto plazo en la evolucin de los 69

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pacientes que los utilizan1-4, pero adems, a largo plazo, condiciona cambios en las resistencias de aquellos patgenos hospitalarios que forman parte del ecosistema de cada UCI5,6. Las normas que se han formulado a lo largo de los ltimos aos, para su correcta utilizacin, se han basado, en la mayora de ocasiones, en recomendaciones de expertos, y reciben el nombre de poltica de antibiticos. Para asegurar el cumplimiento de una poltica de antibiticos en un hospital es necesario la aplicacin de un conjunto de medidas, previamente consensuadas, y la participacin activa de numerosos especialistas de todas las reas de asistencia (internistas, infectlogos, cirujanos, pediatras, hematlogos e intensivistas, entre otros), especialmente dedicados al control y vigilancia de infecciones en sus servicios, as como a su tratamiento y prevencin. Todos ellos, en colaboracin con representantes de las especialidades bsicas (microbiologa, farmacia, farmacologa, medicina preventiva) son los responsables de disear las estrategias teraputicas ms adecuadas a la situacin de cada hospital. En las UCI la figura del mdico intensivista dedicado parcialmente a estas funciones de control, vigilancia, tratamiento y prevencin de las infecciones, as como al control de la utilizacin de antibiticos ha supuesto un impulso a la consolidacin de la poltica de antibiticos en estas reas de alto riesgo, lo que sin duda ha influido en mejorar la calidad de la asistencia a los pacientes crticamente enfermos. En este artculo se incluyen, a modo de declogo, las normas bsicas para la utilizacin de antibiticos aplicadas a los pacientes crticos, que constituyen, todas ellas, la base de la poltica de antibiticos de cualquier UCI (tabla 1). Estas normas han sido elaboradas en diferentes reuniones del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC sin seguirse una metodologa especfica (conferencia de consenso), se basan en su mayora en opiniones de expertos y se renen aqu como recomendaciones de buenas prcticas clnicas.

PRIMERA NORMA: UTILIZAR ANTIBITICOS SLO CUANDO EXISTE LA SOSPECHA CLNICA Y/O MICROBIOLGICA DE UNA INFECCIN Los antibiticos slo deben utilizarse, con finalidad teraputica, cuando existe la sospecha clnica y/o microbiolgica de infeccin. La dificultad de su utilizacin radica en diferenciar entre sepsis (infeccin) y respuesta inflamatoria sistmica, que puede ser debida a otras causas no infecciosas (traumatismo, poliartritis, pancreatitis, hemorragia, entre otras) y que, inicialmente cursan con la misma expresividad clnica7,8. Asimismo, el aislamiento de microorganismos en muestras en las que existe de forma habitual una flora endgena (esputo, aspirado traqueal, heces, piel) e incluso el aislamiento de patgenos escasamente virulentos (Staphylococcus coagulasa negativos, Corynebacterium spp.) en sangre o en muestras pulmonares obtenidas con mtodos invasivos (catter telescopado protegido, lavado broncoalveolar) en ausencia de clnica sugestiva de infeccin, no debe ser motivo de inicio de antibiticos de forma mecnica. En todos los casos, se debe relacionar la situacin clnica del paciente con los hallazgos microbiolgicos. En ausencia de datos clnicos especficos de una infeccin determinada, si la situacin clnica del paciente lo permite (ausencia de signos de sepsis grave y/o shock sptico) debe confirmarse la infeccin empleando mtodos microbiolgicos y/o utilizando exploraciones complementarias. As en los casos de sospecha clnica de infeccin respiratoria de vas bajas (esputo purulento, leucocitosis, fiebre), sin infiltrado radiolgico, en pacientes con ventilacin mecnica, es conveniente: 1. La comprobacin de patgenos antes de iniciar el tratamiento (tincin de Gram). 2. La realizacin de exploraciones complementarias que confirmen la existencia del proceso inflamatorio (broncofibroscopia). 3. La presencia de ocupacin alveolar que no sea visible en la radiografia anteroposterior de trax, mediante la realizacin de una tomografa axial computorizada (TAC) de trax. Otra situacin frecuente en pacientes crticos, es la aparicin de fiebre en ausencia de un foco de infeccin concreto, relacionado en la mayora de las ocasiones con los catteres vasculares. En ausencia de respuesta sistmica grave (escalofros, hipotensin, oligoanuria, desorientacin) el recambio y/o retirada de vas puede ser suficiente para solucionar el proceso infeccioso. La administracin de antibiticos, sin esperar la respuesta al cambio de vas vasculares, ha sido uno de los motivos por los que probablemente ha aumentado el consumo de glucopptidos en las UCI9. Existen pocas indicaciones para utilizar antibiticos profilcticos en los pacientes crticos, aunque en la ltima dcada se ha demostrado la eficacia del empleo de antibiticos locales no absorbibles (tobra-

TABLA 1. Declogo de normas de poltica de antibiticos en pacientes crticos

1. Utilizar antibiticos slo cuando existe la sospecha clnica y/o microbiolgica de una infeccin 2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un tratamiento con antibiticos 3. Elegir los antibiticos empricos utilizando protocolos teraputicos consensuados 4. Obtener una respuesta rpida del laboratorio de microbiologa 5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozca la etiologa de la infeccin 6. Monitorizar la eficacia del tratamiento 7. Vigilar la aparicin de efectos secundarios y/o flora emergente multirresistente 8. Limitar la duracin del tratamiento en funcin de la respuesta clnica y/o microbiolgica 9. Responsabilizar a un mdico intensivista del control, vigilancia y tratamiento de las infecciones 10. Corresponsabilizar a todo el equipo mdico de la necesidad del cumplimiento de las normas de poltica de antibiticos

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micina, polimixina, anfotericina entre otros) en tubo digestivo y en orofaringe para prevenir la aparicin de infecciones endgenas tardas10-13 as como la administracin de antibiticos sistmicos, en pautas cortas (de uno a cuatro das) para prevenir la aparicin de infecciones respiratorias precoces en pacientes en coma que precisan ventilacin mecnica14. A pesar de las numerosas evidencias que se han demostrado en estudios individuales y en metaanlisis10-13, realizados por diferentes grupos de investigacin, la utilizacin de antibiticos locales se ha reservado para grupos de riesgo como trasplantados (heptico, pulmonar), traumticos graves o quirrgicos complejos (ciruga esofgica)15-17. Recientemente se han realizado estudios que investigan su efecto profilctico en la aparicin de complicaciones infecciosas durante la pancreatitis aguda grave, con resultados pendientes de confirmacin18,19. Cuando se utilizan antibiticos con finalidad profilctica es necesario realizar estudios de seguimiento microbiolgico para conocer su impacto sobre la flora endgena de los pacientes a los que se les administra. SEGUNDA NORMA: OBTENER MUESTRAS DE LOS TEJIDOS INFECTADOS ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS El inicio de un tratamiento con antibiticos debe ir precedido, en todos los casos, por la recogida de muestras de seguridad (sangre, pus, orina, exudados abdominales, secreciones pulmonares bajas, u otras, que se consideren adecuadas en cada foco) utilizando, si es preciso, mtodos invasivos, como broncofibroscopia, puncin de cavidades, dirigidas o no por imagen (toracocentesis, laparocentesis) o tcnicas quirrgicas (minitoracotoma, laparotoma), entre otras. En los casos en que no sea posible la utilizacin de procedimientos de seguridad, que requieran la colaboracin de otros especialistas (laparotoma, broncofibroscopia, puncin dirigida por tcnicas radiolgicas), se deben obtener muestras de menor seguridad, como secreciones traqueales (aspiracin traqueal simple), exudado abdominal (drenajes, fstulas o heridas externas) o exudado orofarngeo, nasal y/o rectal. La utilizacin de tcnicas invasivas ciegas (catter telescopado, lavado broncoalveolar) han demostrado ser de utilidad para el diagnstico de infecciones respiratorias20,21. El aislamiento de agentes patgenos permite la identificacin del agente etiolgico de la infeccin y en algunas situaciones clnicas (bacteriemia, neumona, infeccin del tracto urinario) permite confirmar la infeccin (diagnstico de certeza). La prescripcin de antibiticos sin obtener muestras de los tejidos infectados y/o de sangre no est justificado en ninguna ocasin. Si el paciente est utilizando antibiticos, en el momento de detectarse una nueva infeccin, deben tomarse las muestras con la mxima rapidez, sin es-

perar que disminuya la accin de los antibiticos circulantes, ya que es muy posible que los patgenos responsables de la infeccin sean resistentes a los antibiticos que recibe, y a continuacin se iniciar una nueva estrategia teraputica. En los casos en los que no se cambien los antibiticos se aconseja la obtencin de nuevas muestras en el momento previo a la administracin de la siguiente dosis, que se corresponde con su mnima concentracin plasmtica. TERCERA NORMA: ELEGIR LOS ANTIBITICOS EMPRICOS UTILIZANDO PROTOCOLOS TERAPUTICOS CONSENSUADOS La eleccin de los antibiticos empricos que se utilizan en la mayora de los procesos infecciosos, presentes en pacientes crticos, deben estar especificados en protocolos de actuacin, previamente elaborados en cada UCI. Para algunos autores1-4 la utilizacin de antibiticos empricos adecuados, de forma precoz, es el factor ms importante que influye en la evolucin de pacientes con neumonas relacionadas con ventilacin mecnica. En la tabla 2 se incluyen aquellos procesos infecciosos en los que es aconsejable disponer de protocolos teraputicos empricos en las UCI. Los protocolos contemplan diferentes situaciones clnicas, para cada uno de los procesos infecciosos (tratamiento de primera y segunda eleccin, tratamiento de rescate), e incluyen aquellas caractersticas diferenciales de los pacientes (insuficiencia renal, alergia a betalactmicos), en los que se proponen los antibiticos, dosis y vas de administracin ms adecuados para el tratamiento de los patgenos esperados en cada zona geogrfica, hospital o UCI. En todos los casos se debe emplear la va intravenosa, para asegurar, lo antes posible, una elevada concentracin plasmtica y tisular, debe respetarse la dosificacin lmite recomendada, que se asocia con concentraciones plasmticas ptimas, y realizarse los ajustes necesarios segn la funcin renal de los pacientes. En su elaboracin deben de intervenir todos aquellos especialistas comprometidos en la prevencin y tratamiento de las infecciones (microbilogos, farTABLA 2. Procesos infecciosos frente a los cuales es aconsejable disponer de protocolos teraputicos especficos
Neumona comunitaria grave Meningitis aguda Encefalitis Sepsis de origen urinario Peritonitis secundaria Neumona nosocomial Infeccin urinaria relacionada con sonda uretral Meningitis postquirrgica Peritonitis postquirrgica Infeccin relacionada con catter Sepsis grave sin focalidad

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macuticos, farmaclogos, infectolgos, preventivistas e intensivistas), aunque la responsabilidad de su aplicacin, as como la realizacin de auditoras sobre su cumplimiento, corresponden al mdico de Medicina Intensiva experto en patologa infecciosa. La informacin peridica de los agentes patgenos que predominan en las muestras ms significativas, as como de su sensibilidad, permite disear los protocolos de terapia emprica ajustados a la realidad de cada rea. La colaboracin con el Servicio de Microbiologa es fundamental para readaptar los protocolos peridicamente pero puede incrementarse, si existen medios para ello, realizando reuniones conjuntas, en las que se presenten los datos evolutivos de los indicadores de infeccin asi como de los marcadores de resistencia, y en las que se planteen estrategias teraputicas en funcin de la aparicin de flora multirresistente. CUARTA NORMA: OBTENER UNA RESPUESTA RPIDA DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA El conocimiento precoz de los agentes responsables de una determinada infeccin y/o de su sensibilidad permite y facilita el empleo de antibiticos de manera dirigida, evitando que las terapias empricas de amplio espectro se mantengan hasta el final del tratamiento. Para ello, es necesario organizar de forma sistemtica las tres fases que influyen en la respuesta microbiolgica: traslado de las muestras al Laboratorio, mtodos de procesamiento y difusin de la informacin. Las muestras que se recogen con finalidad diagnstica deben seguir unos procedimientos previamente establecidos, que contemplan no slo la tcnica de extraccin/obtencin de la muestra, sino tambin los medios de transporte y los tiempos mnimos en los que las muestras deben llegar a los laboratorios para su procesamiento22. El retraso en el transporte de una muestra al laboratorio puede influir no slo en el tiempo de respuesta, sino en la calidad de la misma, ya que se aumenta el riesgo de contaminacin por un lado y se facilita, en algunos casos, la multiplicacin in situ lo que distorsiona el resultado de estudios cuantitativos. En los ltimos aos se han incorporado nuevas tcnicas de diagnstico rapido, basado en estudios serolgicos, que permiten el diagnstico etiolgico precoz de infecciones graves (Legionella pneumophila, Streptoccoccus pneumoniae), as como nuevos procedimientos que acortan el perodo de cultivo y la identificacin de patgenos en sangre y en dispositivos intravasculares23-25. Es necesaria la incorporacin progresiva de estos mtodos de trabajo en los laboratorios de microbiologa, ya que un diagnstico precoz de la etiologa de una infeccin grave permitir la utilizacin de los antibiticos ms adecuados y especficos. La informacin obtenida en los Laboratorios de Microbiologa, incluso la ms sencilla (tincin de Gram) debe llegar con rapidez a los clnicos responsables 72

del paciente, ya que si eso no es as, disminuye la eficiencia de cuantos esfuerzos se realicen en el traslado y en el procesamiento de las muestras. La comunicacin mediante correo electrnico ha disminuido los tiempos de respuesta, pero este sistema no est a disposicin de todos los hospitales. El contacto telefnico para informar de aquellos resultados de mayor impacto (hemocultivos, lquidos biolgicos pericrdico, cefalorraqudeo, pleural o muestras obtenidas en procedimientos quirrgicos) as como del aislamiento de patgenos multirresistentes (marcadores de multirresistencia), debera organizarse con la colaboracin de todos los interesados. En algunos hospitales, los mdicos intensivistas responsables de la vigilancia de infecciones nosocomiales y del control de la utilizacin de antibiticos participan diariamente en las reuniones del Servicio de Microbiologa lo que facilita el intercambio de informacin y el conocimiento precoz de los problemas puntuales de los enfermos as como de los cambios en los patrones de resistencia de la flora endgena de sus unidades. QUINTA NORMA: SELECCIONAR UN TRATAMIENTO DIRIGIDO CUANDO SE CONOZCA LA ETIOLOGA DE LA INFECCIN La informacin que se genera en los Servicios de Microbiologa es la base de la terapia dirigida. El aislamiento de uno o ms microorganismos en muestras de seguridad (sangre, lquido pleural, lquido cefalorraqudeo, tejidos, material purulento obtenido en intervenciones quirrgicas, etc.) permite readaptar el tratamiento inicial. Siempre que sea posible se deben escoger aquellos antibiticos con el espectro de actividad ms seguro y selectivo ante los agentes patgenos, en los que existan evidencias contrastadas de su eficacia clnica y microbiolgica, as como de sus efectos secundarios (mejor relacin coste-beneficio). En la tabla 3 se incluyen aquellos antibiticos de primera eleccin frente a los patgenos aislados con mayor frecuencia en UCI, as como los antibiticos alternativos en caso de multirresistencia. En la mayora de las infecciones en las que se ha documentado el agente responsable de la infeccin, el tratamiento puede realizarse utilizando slo un antibitico (monoterapia). En aquellos microorganismos en los que se conoce la aparicin rpida de resistencias durante el tratamiento, o en los que se ha documentado una proporcin elevada de fracasos teraputicos con monoterapia, se recomienda el empleo de dos o ms antimicrobianos. Estos argumentos se han utilizado para justificar el tratamiento combinado en las infecciones producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii, aunque no existen suficientes estudios que demuestren mayor eficacia con los tratamientos combinados. El elevado ndice de fracasos en la erradicacin de estos patgenos, o la seleccin de cepas resistentes ha sido demostrado en estudios, en los que se ha

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TABLA 3. Antibiticos de eleccin frente a los patgenos ms frecuentes en infecciones en UCI

Primera eleccin Multirresistencia

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima Cefepima Piperacilinatazobactam Imipenemcilastatina Meropenem Aztreonam Amicacina Tobramicna Ciprofloxacino Cloxacilina Cefalosporinas 1. G Piperacilinatazobactam Imipenemcilastatina Meropenem Amicacina Tobramicina Ampicilina Amoxicilina Piperacilina Gentamicina* Vancomicina Teicoplanina Cloxacilina*

Colistina

centraciones de bacterias (ufc/ml), de cada una de ellas, tal como recomienda Johanson et al28 en infecciones respiratorias de vas bajas, e intentar una cobertura global con el mnimo nmero de antibiticos. SEXTA NORMA: MONITORIZAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO La utilizacin de antibiticos no debe ser un acto rutinario que tranquiliza al mdico que los indica, sino que tiene que acompaarse de un conjunto de medidas activas para monitorizar la eficacia de los mismos. La primera valoracin de la respuesta teraputica tiene que hacerse a las 72 horas de iniciado el tratamiento emprico. La aparicin de nuevos signos de infeccin, o el empeoramiento de los signos iniciales debe hacer sospechar que los antibiticos que se administran no son adecuados para tratar los agentes patgenos responsables de la infeccin. En este caso se debe repetir la obtencin de muestras de tejidos infectados (si es posible), as como de sangre, y proceder al cambio de los antibiticos iniciales, aumentando el escaln teraputico con antimicrobianos ms potentes, de mayor amplio espectro y con cobertura para patgenos menos frecuentes. En el caso contrario, en el que se observa una disminucin de los signos iniciales, se continuar el tratamiento hasta la identificacin de los patgenos y de su sensibilidad, en cuyo caso se procede a su readaptacin, tal como se ha indicado anteriormente. En los casos en los que el tratamiento sea adecuado (segn antibiograma) y la evolucin no sea favorable, es necesario comprobar que los antibiticos que se administran tienen una buena penetracin en los tejidos infectados, que se dan a las dosis adecuadas o que se dan con los intervalos necesarios para asegurar concentraciones mantenidas en el foco, entre seis y diez veces superiores a la concentracin mnima inhibitoria (CIM) de los agentes patgenos29. En ocasiones la utilizacin de antibiticos se acompaa de un empeoramiento incial de las manifestaciones clnicas, relacionado con la liberacin de toxinas, por la lisis bacteriana (reaccin de Herxheimer). En estos casos, es prudente obtener nuevas muestras de los tejidos infectados y mantener el mismo tratamiento, a la espera de nuevos resultados microbiolgicos. La valoracin del tratamiento se debe hacer atendiendo a la respuesta clnica y microbiolgica, tanto al finalizar el tratamiento como en la visita de seguimiento, que puede oscilar entre siete y 60 das, dependiendo de la infeccin tratada. Las posibilidades de cada una de las valoraciones se han incluido en la tabla 4. SPTIMA NORMA: VIGILAR LA APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS Y/O FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE Cuando se administran antibiticos se debe vigilar atentamente no slo la evolucin clnica y micro73

Staphylococcus aureus

Vancomicina Teicoplanina Sulbactamampicilina Doxicilina Colistina

Acinetobacter baumannii

Enterococcus faecalis

Vancomicina Teicoplanina

Staphylococcus epidermidis Escherichia coli

Cefalosporina Imipenemde segunda, cilastatina tercera y cuarta generacin AmoxicilinaMeropenem clavulnico Piperacilinatazobactam Ciprofloxacino Aminoglucsido Fluconazol Anfotericina

Candida albicans

Haemophilus influenzae Amoxicilina Imipenemclavulnico cilastatina Cefalosporina Meropenem de segunda, tercera y cuarta generacin Aztreonam
*En los casos en los que se demuestre su sensibilidad; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

empleado monoterapia para tratar infecciones respiratorias graves26,27. Cuando se aslan dos o ms agentes patgenos en una misma muestra, se plantea el problema de interpretacin de la importancia relativa de cada uno de los microorganismos identificados (alguno de ellos puede colonizar o contaminar la muestra). Si se acepta la etiologa polimicrobiana de una determinada infeccin, se debe tener en cuenta, en los casos en que se realicen anlisis cuantitativos, el ndice bacteriano, que es la suma de los exponentes de las con-

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TABLA 4. Criterios clnicos y microbiolgicos de valoracin de la respuesta al tratamiento con antibiticos de un proceso infeccioso
Criterios para la valoracin clnica al finalizar el tratamiento Curacin. Resolucin de los signos y sntomas de la infeccin, sin que se manifiesten signos y sntomas nuevos asociados con la infeccin original Mejora. Disminucin significativa de los signos y sntomas de la infeccin sin que el paciente llegue a alcanzar la situacin clnica previa a la infeccin y sin que se observe agravamiento o aparicin de sntomas y signos nuevos asociados con la infeccin original Fracaso. Persistencia o empeoramiento de los signos y sntomas clnicos, o se observa agravamiento de uno o ms signos o sntomas o aparecen nuevos signos y sntomas asociados con la infeccin original Indeterminada. Si por alguna razn la respuesta clnica no puede ser valorada (por prdida del seguimiento, por falta de informacin) Criterios para la valoracin clnica en el perodo de seguimiento Recada. Aparicin de los signos y sntomas clnicos de la infeccin primaria que haban desaparecido al finalizar el tratamiento Reinfeccin. Aparicin de signos y sntomas de una nueva infeccin, diferente a la infeccin primaria Criterios para la valoracin microbiolgica Erradicacin. Erradicacin completa de los patgenos iniciales Erradicacin supuesta o presuntiva. No hay material disponible para cultivo o estudio serolgico y se observa curacin o mejora clnica Persistencia. Persisten los patgenos basales Persistencia supuesta o presuntiva. No hay material disponible para cultivo o estudio serolgico y se observa fracaso clnico Superinfeccin. Aparicin de un patgeno nuevo o resistente, que no se identific como el patgeno causante original, y se asocia con signos y sntomas de la infeccin en estudio durante el tratamiento o en el seguimiento Patgenos mltiples con erradicacin parcial. Identificacin de ms de un patgeno etiolgico en la evaluacin basal y erradicacin de uno o ms patgenos pero persistencia de uno o ms al final del tratamiento o en el seguimiento Colonizacin. Aparicin de microorganismos nuevos durante el tratamiento o despus del tratamiento sin que vayan acompaados de signos y sntomas clnicos de la infeccin en estudio Indeterminado. Falta de informacin basal o situaciones en las que no se cumplen las definiciones anteriores Criterios para la valoracin microbiolgica, en el perodo de seguimiento Recurrencia. Erradicacin de los patgenos basales al finalizar el tratamiento pero reaparicin de los mismos patgenos en el perodo de seguimiento acompaados de signos y sntomas de la infeccin Reinfeccin. Erradicacin de los patgenos basales al finalizar el tratamiento pero aparicin posterior de patgenos nuevos en el perodo de seguimiento acompaados de signos y sntomas de la infeccin

TABLA 5. Efectos adversos de las principales familias de antibiticos

Betalactmicos Reacciones de hipersensibilidad Fiebre Convulsiones (a altas dosis) Colitis pseudomembranosa Alteraciones hematolgicas Aminoglucsidos Nefrotoxicidad Ototoxicidad Cotrimoxazol (IV) Acidosis metablica Macrlidos Colostasis Vancomicina Nefrotoxicidad Sndrome del hombre rojo Ototoxicidad Metronidazol Leucopenia Quinolonas Citolisis
IV: por va intravenosa.

biolgica del paciente, que es un indicador de eficacia, sino la posible aparicin de efectos adversos y/o la seleccin de nuevos patgenos multirresistentes. Cada familia de antibiticos se ha asociado con efectos adversos especficos (tabla 5) adems de aquellos que son comunes, aunque poco frecuentes, como nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas, cefaleas o rash cutneo. Como muchos de los efec74

tos adversos son comunes a ms de una familia de antibiticos y son potenciados por la utilizacin de otros productos farmacolgicos, en la mayora de las ocasiones, es difcil atribuir a un frmaco un determinado efecto adverso. Las principales interacciones de los antimicrobianos con otros frmacos se incluyen en la tabla 6. Algunos de los efectos adversos ms frecuentes (nefrotoxicidad, ototoxicidad, seleccin mutantes resistentes) han sido relacionados con concentraciones plasmticas inadecuadas en los focos de infeccin30. La frecuente presencia de alteraciones hemodinmicas, insuficiencia renal y/o heptica, edemas generalizados, y otras complicaciones que interfieren el metabolismo, distribucin o eliminacin de los antibiticos, justifica la monitorizacin de niveles plasmticos y el ajuste de las dosis diarias. Los pacientes crticos, en especial los quirrgicos complicados, quemados y los cardipatas descompensados, presentan un importante aumento del volumen de distribucin corporal, lo que influye en las concentraciones plasmticas y/o tisulares alcanzadas. La inestabilidad hemodinmica y el fracaso renal condicionan asimismo la eliminacin de los antibiticos. Estas caractersticas modifican el comportamiento farmacocintico de los antibiticos y justifica la amplia variabilidad interindividual en los niveles sricos obtenidos cuando se administran las mismas dosis. Por ello, es conveniente determinar las concentraciones plasmticas de los antibiticos, en especial la de aquellos con un margen teraputico estrecho (diferencia entre concentraciones txicas y concentraciones teraputicas) como los aminoglucsidos y la vancomicina. La incorporacin de programas de farmacocintica diseados especficamente para la monitorizacin de estos frmacos permite ajustar su dosificacin para obtener la mxima eficacia clnica con la mnima incidencia de efectos adversos31.

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TABLA 6. Interacciones de las principales familias de antibiticos con otros frmacos

Antimicrobianos Frmacos Interacciones

Aminoglucsidos Anfotericina Clindamicina Cloranfenicol Fluconazol Quinolonas Isoniacida Metronidazol Polimixina Rifampicina

Sulfamidas Cotrimoxazol Tetraciclina

*Por aumento del metabolismo heptico.

Bloqueadores musculares Digitlicos Bloqueadores musculares Fenitona Fenitona Teofilina Carbamacepina Fenitona Dicumarol Bloqueadores musculares Dicumarol Benzodiacepinas Bloqueadores beta Contraceptivos orales Corticoides Digitlicos Metadona Dicumarol Dicumarol Antidiabticos

Aumento del bloqueo neuromuscular Aumentoa actividad digitlica Aumento del bloqueo neuromuscular Aumento niveles de fenitona Aumento niveles de fenitona Aumento niveles de teofilina Aumento niveles de carbamacepina Aumento niveles de fenitona Aumento efecto hipoprotrombinmicos Aumento del bloqueo neuromuscular Disminucin del efecto hipoprotrombinmico Disminucin de efecto* Disminucin de efecto* Disminucin de efecto* Disminucin de efecto* Disminucin de efecto* Disminucin de efecto* Aumento efecto hipoprotrombinmico Aumento efecto hipoprotrombinmico Aumento de efecto hipoglucemiante

La determinacin de los niveles plasmticos debe realizarse el segundo da de la administracin del antibitico, en el que se supone que se ha alcanzado el equilibrio con el resto de compartimentos de distribucin. El elevado riesgo de desarrollar multirresistencia en los pacientes que precisan antibiticos durante largos perodos justifica los estudios de vigilancia epidemiolgica, que incluyen la obtencin de muestras de los pacientes de riesgo en el foco de infeccin y en mucosas (orofaringe, trquea, heces). El consumo de antibiticos en las UCI facilita la aparicin de microorganismos patgenos multirresistentes (MPMR), cuya presencia se asocia no slo al fracaso de la terapia administrada a un paciente concreto, sino a la seleccin de una flora endgena multirresistente que condicionar ms adelante la poltica de antibiticos de esa UCI. Las cepas multirresistentes pueden presentarse en los pacientes crticos de tres formas bien diferenciadas32. 1. Aislamiento de MPMR en un paciente de riesgo (estancia prolongada, utilizacin previa de varias combinaciones de antibiticos de amplio espectro, elevado nivel de gravedad). En estos pacientes es frecuente en la fase final de su evolucin el aislamiento de cepas multirresistentes, como S. aureus resistentes a meticilina, Stenotrophomonas maltophilia, Candida albicans u otras especies de hongos, y Pseudomonas aeruginosa resistentes a la mayora de antibiticos antipseudomonisicos. Su aparicin es un marcador de gravedad e influyen poco en la evolucin final del paciente y en la poltica de antibiticos de la UCI. 2. Aislamiento de una o ms cepas de la misma especie, en forma de brote epidmico (Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp. productoras de betalactamasas de amplio espectro). En este caso las cepas problemas forman parte del medio ambiente de la UCI, por lo que los enfermos se colonizan con ra-

pidez, independientemente de su gravedad. Esta forma de presentacin tiene un importante impacto en la poltica de antibiticos de la UCI, e influye principalmente en la evolucin de los pacientes con gravedad intermedia. En ocasiones, la presencia de cepas productoras de betalactamasas en forma endmica ha obligado a restringir la utilizacin de cefalosporinas de la tercera generacin. 3. Aparicin de resistencias en la cepa inicial durante el tratamiento con antibiticos, en especial con cefalosporinas33-35. Se relaciona con la aparicin de enzimas inactivantes (betalactamasas) que son inducidas por los mismos antibiticos y afecta en especial a enterobacterias y P. aeruginosa. Su presencia se asocia con fracaso de la terapia e incremento de la mortalidad relacionada. OCTAVA NORMA: LIMITAR LA DURACIN DEL TRATAMIENTO EN FUNCIN DE LA RESPUESTA CLNICA Y/O MICROBIOLGICA No existen indicaciones precisas sobre la duracin del tratamiento de las infecciones en pacientes crticos. La respuesta clnica y microbiolgica al tratamiento, la etiologa de la infeccin y las caractersticas de los pacientes (inmunodepresin, prtesis, dispositivos intravasculares) son los principales factores a tener en cuenta para decidir la duracin del tratamiento. En primer lugar, en los casos en que la evolucin clnica y los estudios microbiolgicos descartan la presencia de una infeccin y/o existe la evidencia de un diagnstico alternativo, deben retirarse los antibiticos. La mayora de las infecciones presentes en los pacientes crticos precisan de tratamiento antibitico durante el tiempo necesario para que desaparezcan los signos y sntomas clnicos ms importantes de la 75

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infeccin como son la fiebre, leucocitosis, inestabilidad hemodinmica, intolerancia al aporte de glucosa y shunt pulmonar. A las 48-72 horas de controlarse estos sntomas puede retirarse el tratamiento antimicrobiano. La duracin promedio del tratamiento en pacientes no inmunodeprimidos con sepsis por bacilos gramnegativos es de 10 a 14 das36. Cuando las infecciones estn producidas por patgenos multirresistentes, en los que existen evidencias de recidivas, como P. aeruginosa, S. aureus resistentes a meticilina o enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado el tratamiento debe prolongarse por lo menos tres semanas. La persistencia de patgenos en la va area de pacientes con traqueostoma y/o ventilacin mecnica prolongada, en ausencia de signos clnicos de infeccin, no debe ser motivo de prolongacin del tratamiento. Las infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral producidas por bacilos gramnegativos y cocos grampositivos suelen responder, en la mayora de casos, a una semana de tratamiento. La aparicin de fiebre elevada y en aguja, sin focalidad o relacionada con catteres vasculares, es una situacin frecuente en UCI. El inicio de tratamiento en ocasiones se justifica por la gravedad de la respuesta sistmica. Cuando los cultivos son negativos deben retirarse los antibiticos empricos en ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin. NOVENA NORMA: RESPONSABILIZAR A UN MDICO INTENSIVISTA DEL CONTROL, VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES En las UCI la figura del mdico intensivista dedicado parcialmente al control y tratamiento de infecciones, as como al control de la utilizacin de antibiticos ha supuesto un impulso en la consolidacin de la poltica de antibiticos en estas reas de alto riesgo. El paso previo para ello ha sido reconocer que uno de los objetivos de cualquier servicio, incluida la UCI, es monitorizar la morbilidad que se genera con su actividad. Entre los indicadores de calidad de un servicio reconocidos por los diferentes responsables de la Sanidad Pblica se incluye el conocimiento de la evolucin de las infecciones nosocomiales, as como del consumo de antibiticos. Las funciones del mdico intensivista responsable de este objetivo son las siguientes: 1. Conocer y dar a conocer la informacin obtenida con los sistemas de vigilancia de infeccin nosocomial. En colaboracin con otros profesionales del hospital participa en los estudios (prevalencia y/o incidencia) de vigilancia de infeccin nosocomial del hospital, pero es el responsable del seguimiento de los enfermos ingresados en UCI. La informacin de este servicio debe transmitirse de forma regular al Comit de infecciones y a la Direccin mdica o asistencial del hospital pero al mismo tiempo la debe comunicar al resto del personal sanitario de la UCI. 76

2. Mantener relaciones fluidas con los Servicios de Microbiologa y de Farmacia. Si la estructura del hospital lo permite, participar en las reuniones del Servicio de Microbiologa en donde se comentan los aislamientos ms significativos del hospital. En colaboracin con dicho servicio elaborar el mapa epidemiolgico de la UCI en donde se informa, no slo de las tasas de las principales infecciones, sino de la evolucin de los principales marcadores de multirresistencia y de los patrones de sensibilidad de los agentes patgenos ms frecuentes en cada medio. En colaboracin con el Servicio de Farmacologa controlar la utilizacin de los antibiticos, tanto en lo que se refiere a indicaciones, como dosis y duracin del tratamiento. Es el interlocutor con dichos servicios en las dos direcciones, informando de la situacin de pacientes de riesgo y recibiendo los datos de mayor inters, con la mayor rapidez. 3. Proponer al personal de la UCI protocolos teraputicos y preventivos para las infecciones ms frecuentes. Para ello presentar en el propio Servicio los protocolos teraputicos y/o de prevencin que se elaboran en el hospital, as como aquellos protocolos especficos de UCI (prevencin de la neumona en pacientes ventilados y de infecciones relacionadas con catteres, entre otros). Siempre que sea posible, debera organizarse un grupo de trabajo en el que colaboren otros estamentos sanitarios de la UCI (enfermera, auxiliares) con la intencin de colaborar conjuntamente en la recogida de informacin, en el control de la aplicacin de los diferentes protocolos y en la revisin peridica de las tcnicas de enfermera. DCIMA NORMA: CORRESPONSABILIZAR A TODO EL PERSONAL SANITARIO DEL ADECUADO CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS El cumplimiento de las normas de poltica de antibiticos es responsabilidad de todos los especialistas de Medicina Intensiva. Para ello es necesario no slo el conocimiento de las normas, que deben estar disponibles en los servicios por escrito, sino su aplicacin de forma continua por todos los mdicos que prescriben antibiticos. La realizacin de reuniones peridicas en las que se presenten los indicadores de consumo de antibiticos, as como la evolucin de las tasas de infeccin y de los patrones de sensibilidad de los patgenos ms frecuentes, permite la revisin de los protocolos de actuacin y corresponsabilizar a todos los mdicos para su cumplimiento. La realizacin de auditoras en las que se investiga el cumplimiento de un determinado protocolo permite conocer el grado de seguimiento de las normas de poltica de antibiticos, en un determinado servicio y por unos determinados profesionales. Estas diez normas pueden resumirse en una La prescripcin de antibiticos no debe ser nunca un

F. LVAREZ LERMA Y M. PALOMAR MARTNEZ DECLOGO DE NORMAS PARA LA UTILIZACIN DE ANTIBITICOS EN PACIENTES CRTICOS

acto rutinario, sino que debe estar precedida, en todos los casos, de actos de reflexin antes, durante y despus de su administracin.

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