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TerapuTica racional en aTencin primaria de la Salud

Programa de Capacitacin
Curso: Riesgo CaRdiovasCulaR global

Unidad Uno: estimaCin del Riesgo CaRdiovasCulaR y PRevenCin de enfeRmedad CaRdiovasCulaR
Autoridades Nacionales preSidenTa de la nacin

dra. criSTina Fernndez
miniSTro de Salud de la nacin

dr. Juan luiS manzur
SecreTario de promocin y programaS SaniTarioS

dr. mximo andrS dioSque
coordinacin general del programa remediar +redeS

dra. graciela VenTura
Facultades de Medicina y Universidades participantes

faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad naCional de Comahue faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad naCional de CRdoba faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad naCional de Cuyo faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad naCional de la Plata faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad naCional del noRdeste dePaRtamento aCadmiCo de salud y de la eduCaCin. univeRsidad naCional de la Rioja faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad naCional de RosaRio dePaRtamento de CienCias de la salud. univeRsidad naCional del suR faCultad de mediCina. univeRsidad de buenos aiRes faCultad de mediCina y CienCias de la salud. univeRsidad abieRta inteRameRiCana faCultad de CienCias de la salud. univeRsidad adventista del Plata faCultad de mediCina. univeRsidad naCional del noRdeste faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad aConCagua faCultad de CienCias biomdiCas. univeRsidad austRal instituto univeRsitaRio de CienCias de la salud. fundaCin h. a. baRCel esCuela de mediCina. instituto univeRsitaRio CemiC faCultad de CienCias de la salud. faCultad de CienCias mdiCas. univeRsidad de CienCias emPResaRiales y soCiales faCultad de mediCina. univeRsidad CatliCa de CRdoba faCultad de mediCina. univeRsidad CatliCa de Cuyo instituto univeRsitaRio. hosPital italiano de buenos aiRes faCultad de CienCias de la salud. univeRsidad maimnides esCuela de mediCina. instituto univeRsitaRio italiano de RosaRio faCultad de mediCina. univeRsidad del salvadoR
Prlogo
La aparicin de este primer volumen del Curso de Riesgo Cardiovascular Global del Programa de Capacitacin 2010, coincide con un momento muy especial de la exitosa marcha del Programa Remediar + Redes, el pasado 9 de abril tuve la satisfaccin de entregar el botiqun N 1.000.000. El Programa Remediar + Redes del Ministerio de Salud de la Nacin provee 53 medicamentos esenciales para cubrir el 80% de los motivos de consulta ms frecuentes en 6.680 Centros de Atencin Primaria de la Salud de todo el pas. A travs de este Programa, el Ministerio muestra su cada vez ms fuerte voluntad de cuidar la salud de los argentinos y argentinas que ms lo necesitan, haciendo que cada persona que se acerca a un CAPS con una dolencia encuentre una respuesta digna y equitativa. Como parte de la estrategia para brindar una atencin de calidad, el Programa Remediar + Redes ha redoblado su esfuerzo para optimizar el uso racional de los medicamentos que provee, a travs del proyecto Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud. No es casual la primer temtica abordada, el riesgo cardiovascular global, ya que en Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad, con una tasa ajustada por edad de 213 defunciones por cada 100.000 habitantes. Las causas de la enfermedad cardiovascular son variadas e incluyen desde problemas de salud predisponentes como la obesidad y la diabetes, hasta hbitos de vida como el tabaquismo, el sedentarismo, la alimentacin no saludable o el estrs. Muchas de estas condiciones pueden ser modificadas o controladas si logramos dedicarles la atencin que se merecen durante la consulta mdica. Esto implica reconocer como prioritaria la necesidad de reducir el riesgo cardiovascular, identificando los factores de riesgo presentes en nuestros pacientes y adecuando las indicaciones teraputicas y de promocin de la salud sobre alimentacin saludable, actividad fsica y prevencin o reduccin del tabaquismo. Cuando la Presidenta de la Nacin, Dra. Cristina Fernndez de Kirchner, me confi el Ministerio de Salud de la Nacin, una de las primeras decisiones que tom fue fortalecer el Programa Remediar + Redes, como uno de los pilares fundamentales para la atencin de la salud de nuestra poblacin. El xito de este proyecto no depende slo de la decisin poltica, se necesita del compromiso de todos los trabajadores de la salud. Estoy seguro que entre todos lograremos controlar esta verdadera epidemia.
Dr. Juan Luis Manzur Ministro de Salud de la Nacin Buenos Aires, Abril de 2010
Prlogo
En el ao 2002, la creacin del Programa Remediar fue concebida como una forma de garantizar el acceso a la salud de los argentinos, entendiendo a la salud como un derecho humano central. Si tenemos en cuenta que en Argentina, nueve de cada diez consultas mdicas termina en la prescripcin de un medicamento, hecho que lo constituye como el procedimiento teraputico ms masivo. Es obligacin del Estado por lo tanto, garantizar la calidad y la integralidad de este acto medico. Es por ello que Remediar ha trabajado fuertemente desde el inicio en dos lneas de accin; la primera de ellas fue poner a disposicin de la poblacin con dificultades de acceso, los medicamentos esenciales para su tratamiento. En esta lnea ya lleva entregado a la fecha algo mas de 250 millones de tratamientos a mas de 15 millones de personas, que han efectuado una consulta medica por los Centros de Atencin Primaria de la Salud desde la Quiaca a Ushuaia. La otra lnea de accin que adopt desde los inicios fue que esta utilizacin se realizara de manera racional. Por ello, el nombre genrico est presente en todos los envases y en todas las recetas; el tamao de los envases y los datos requeridos en las recetas, tienen que ver tambin con una mirada hacia la utilizacin racional. No obstante ello, sabemos que hay razones que pueden modificar el resultado esperado de una prescripcin vinculadas a inconvenientes en el diagnstico, interacciones de medicamentos, como tambin incorrectas utilizaciones por parte de los pacientes, sabemos que en el mundo, mas del 50% de los medicamentos que se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada o los pacientes los toman de forma incorrecta. Por otro lado la velocidad con que se multiplica el conocimiento cientfico genera gran presin sobre los profesionales de la salud, quienes deben incorporar diariamente toda esta nueva informacin y estar preparados tambin para una demanda creciente por parte de los pacientes. La actualizacin por tanto, debe ser permanente y los programas de educacin medica son una obligacin y tambin una estrategia de los estados. Estamos muy satisfechos de los resultados obtenidos de la primera instancia de capacitacin masiva que llevamos adelante, el Curso de Uso Racional de Medicamentos, donde trabajamos codo a codo con veintitrs facultades de Medicina, y a travs de las cuales pudimos brindar actualizacin a algo mas de 6.500 mdicos que se desempean en el primer nivel de la red publica de salud. De las evaluaciones realizadas ha surgido que han podido sistematizar los conocimientos adquiridos, que les ha permitido tener mayor seguridad y exigencia de confiabilidad a la hora de analizar fuentes de informacin, o tener una mirada mas critica a cerca de la informacin que por ejemplo
acercan los laboratorios, o tener mayor conocimiento de un tema tan importante como es la fase 4 del desarrollo de un medicamento como lo es la etapa de farmacovigilancia; y tambin les ha permitido consolidar sus conocimientos respecto de las conductas preventivas o recomendaciones no farmacolgicas. Estos son algunos de los motivos que nos han llevado a profundizar las acciones ya realizadas, y en esta instancia contando tambin con el apoyo de las facultades de Medicina de todo el pas, desarrollar este Curso Modular en Teraputica Racional; con la idea de fortalecer el abordaje de distintos problemas de salud utilizando las mejores evidencias cientficas disponibles. Este curso ser dictado bajo la modalidad semipresencial y la primera problemtica desarrollada es el riesgo cardiovascular global, principal causa de muerte en nuestro pas y generadora de la mayor cantidad de Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), consecuentemente problemtica priorizada desde el Ministerio de Salud de la Nacin. Siendo la Hipertensin Arterial y la Diabetes Mellitus tipo 2 factores de riesgo relevantes relacionados con la enfermedad cardiovascular, y adems patologas con una elevada morbilidad, discapacidad y disminucin en la calidad de vida; y por otro lado altos costos de la atencin de sus consecuencias; se constituyen dentro del grupo de enfermedades crnicas consideradas como problema para la salud pblica. Segn los resultados de diversas investigaciones, el diagnstico de estas dos patologas crnicas suele ser tardo, y en casi la mitad de los casos estos pacientes presentan alguna complicacin en el momento del diagnstico. La prevencin a travs de un diagnstico precoz, un tratamiento oportuno y el seguimiento mdico, disminuyen notablemente las consecuencias desfavorables para la salud. En este contexto, ante la presencia de estas dos enfermedades con un alto impacto en la salud de la poblacin, las dificultades para el manejo y el seguimiento, la necesidad de educar a las personas y sus familias, la evidencia cientfica creciente que demuestra la eficacia de diferentes estrategias a nivel individual y poblacional para su mejor control, es que fueron priorizadas desde el Ministerio de Salud de la Nacin y consecuentemente desde el REMEDIAR+REDES, por lo que se constituyen como la materia de este primer mdulo de capacitacin, en el convencimiento que no es solo una estrategia sino nuestra obligacin.
GracieLa B. Ventura Coordinadora General FEAPS / REMEDIAR+REDES
indiCe
Primeras Palabras ......................................................................................... 09 Introduccin ................................................................................................. 11 Objetivos ....................................................................................................... 15 Esquema de contenidos .............................................................................. 15 Morbimortalidad por enfermedad cardiovascular .................................... 16
- Factores de riesgo ............................................................................................ 19 - Factores protectores ......................................................................................... 21
Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin ................................................. 23

Estimacin del riesgo cardiovascular global ............................................ 25
Ejercicio 2 de Comprensin y Aplicacin ................................................ 29

Recomendaciones para prevencin de enfermedad cardiovascular ............. 31
- Actividad fsica .................................................................................................. 31
Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin ................................................... 37

- Alimentacin saludable ................................................................................... 38
Ejercicio 4 de Comprensin y Aplicacin .................................................. 41

- Tabaquismo ........................................................................................................ 44
Ejercicio 5 de Comprensin y Aplicacin ................................................... 51 Anexo 1: Clave de respuesta .......................................................................... 57

Bibliografia de Referencia ............................................................................ 59
Primeras Palabras
Bienvenido y bienvenida a esta nueva propuesta de capacitacin del Ministerio de Salud de la Nacin! Desde ya que agradecemos su decisin de acompaarnos, y esperamos poder satisfacer plenamente sus expectativas. Nuestra intencin es construir junto a usted un espacio de conocimiento donde lo acadmico y lo prctico se enriquezcan mutuamente, un lugar para el dilogo permanente y constructivo entre teora y experiencia vivida. En este primer contacto le brindaremos informacin especfica sobre la propuesta que hemos encarado. Es un breve recorrido que le permitir comprender sus fundamentos, objetivos, contenidos y modalidad. Su lectura facilitar el trabajo posterior y le permitir un mejor aprovechamiento de los materiales y del tiempo de estudio. As que, adelante! Ya estamos listos para comenzar!
Riesgo Cardiovascular Global
Introduccin
El propsito de este Programa de Capacitacin en Teraputica Racional es brindar informacin prctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para la prevencin y tratamiento de las enfermedades prevalentes en nuestro pas. Por qu una capacitacin en Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud? Este curso est dirigido a los mdicos que se desempean en el primer nivel de atencin, quienes atienden problemas prevalentes de salud. Gran parte de los problemas de salud con los que se enfrenta el mdico de atencin primaria pueden resolverse con medidas no farmacolgicas. Muchas veces la indicacin mdica consiste en la prescripcin de una alimentacin adecuada, de actividad fsica acorde a la edad, de consejos para una vida saludable. Hoy en da muchos pacientes, estimulados por las continuas campaas publicitarias, esperan recibir la prescripcin de un medicamento cada vez que consultan a un mdico y si no se lo prescriben sienten que no les hicieron nada, que la consulta no ha sido efectiva. Pareciera entonces que mdicos y pacientes caminan por veredas opuestas, sin hallar un punto de encuentro comn. Por esta presin de los pacientes y por otras razones tales como el corto tiempo de la consulta mdica, el escaso tiempo que tienen los profesionales para su actualizacin y la vulnerabilidad a incorporar informacin sesgada, los profesionales suelen realizar una prescripcin inadecuada. En este Programa de Capacitacin se pone el acento en una teraputica global, que ofrezca herramientas para un enfoque razonado del tratamiento de un problema de salud, reforzando las prescripciones no medicamentosas y fomentando tambin un uso adecuado de los medicamentos. Se trata de promover una prescripcin apropiada e individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta, tanto las indicaciones no farmacolgicas como las farmacolgicas, fortaleciendo una medicina centrada en el paciente. Qu se entiende por prescripcin racional? Prescribir significa ordenar, indicar, establecer. La prescripcin que realiza el mdico, generalmente al finalizar la consulta, es la indicacin de algunas conductas que deber seguir el paciente. El profesional debe tomar decisiones que afectarn necesariamente la salud y calidad de vida de quien le consulta. TRAPS ofrece a los profesionales un entrenamiento en una estrategia para hacer prescripciones racionales, adecuadas a la particularidad del paciente y basadas en la evidencia. En trminos generales se siguen los pasos establecidos en la Gua de la buena prescripcin elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) : a) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta b) Establecer objetivos teraputicos para ese paciente (Qu desea conseguir con el tratamiento?) c) Disear un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/
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Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud.
accesibilidad) incluyendo medidas no farmacolgicas y/o farmacolgicas d) Realizar la prescripcin e) Dar instrucciones al paciente (informacin y advertencias) f) Realizar el seguimiento del tratamiento (monitorear). Qu caractersticas tiene el Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud? La capacitacin en Teraputica Racional en APS tiene como propsito fortalecer la formacin de los profesionales mdicos que trabajan en los Centros de Salud. Intenta responder a las necesidades de la prctica profesional. Para ello se abordarn los problemas de salud que habitualmente se presentan en el primer nivel de atencin, ofreciendo una herramienta que permita mejorar cada vez ms la calidad de atencin brindada. Para el diseo de esta propuesta se han tomado en cuenta la experiencia de un curso anterior sobre Uso Racional de Medicamentos y los aportes que brindaron expertos del Ministerio y de las Universidades. Se han mantenido conceptos centrales como la utilizacin de los pasos de una prescripcin razonada propuesta en la Gua de la Buena Prescripcin publicada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la modalidad de trabajo y la articulacin con las Universidades. El Ministerio de Salud de la Nacin, a travs del Programa Remediar + Redes, financiar becas de formacin para los mdicos que se desempean en los Centros de Salud efectores del programa. Los representantes de Remediar en las provincias elaborarn una lista de los mdicos de su jurisdiccin interesados en el curso para otorgar la beca y formalizar la inscripcin en la Facultad de Medicina que corresponda segn rea geogrfica. La capacitacin en Teraputica Racional en APS tiene una modalidad semipresencial que implica: * Estudio independiente. Cada inscripto recibe un texto impreso con informacin seleccionada, casos clnicos, ejercicios y bibliografa recomendada. Estos textos han sido diseados en el Ministerio de Salud de la Nacin y supervisados por profesores universitarios. Cmo aprender mediante casos clnicos? En general, un caso es el relato de un hecho real, complejo, presentado de tal forma que atraiga la atencin de quien lo lee, despertando inters y curiosidad. El uso de casos como metodologa educativa favorece el aprendizaje a partir de experiencias de la vida real y contribuye a establecer vnculos estrechos entre teora y prctica. Los casos clnicos siempre plantean interrogantes que invitan a la investigacin y a la lectura crtica. En cada unidad temtica, se proponen problemas de salud similares a los que el mdico enfrenta en su prctica cotidiana. A continuacin de la descripcin de la situacin se plantean preguntas que cada uno debe responder de acuerdo a sus conocimientos previos y consultando los textos TRAPS ms la bibliografa complementaria que se adjunta en formato digital (CD o disco compacto) y/o en papel. El material del CD est agrupado en dos carpetas: una con bibliografa fundamental y la otra complementaria. La informacin que figura en el CD es indispensable para profundizar el aprendizaje y para tener una participacin ms activa en los encuentros presenciales.
Para poder abrir los archivos con la bibliografa deber tener instalado el Acrobat Reader. El vnculo [Link] para descarga gratuita se encuentra en: http://get. adobe.com/es/reader/
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* Encuentros presenciales. Un encuentro de 8 horas por mes, de asistencia obligatoria (75% como mnimo). Los das y horarios sern informados por cada Facultad. Estos encuentros presenciales se desarrollarn con metodologa de talleres participativos: los becarios se encontrarn con sus colegas y el docente-facilitador para intercambiar experiencias, analizar bibliografa y discutir nuevos casos clnicos. Esta actividad estar coordinada por docentes universitarios quienes sern designados por cada Facultad de Medicina. * Evaluacin final. La misma consistir en un examen escrito, de opcin mltiple.
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Caractersticas del Curso de Riesgo Cardiovascular Global
El Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en APS se inicia en 2010 con el tema: Riesgo Cardiovascular Global, que integra tres grandes unidades.
Riesgo CaRdiovasCulaR global (RCvg)
Unidad 1: Estimacin del Riesgo Cardiovascular y Prevencin de Enfermedad Cardiovascular
Unidad 2: Hipertensin Arterial, Dislipemia
Unidad 3: Diabetes Mellitus tipo 2 y Obesidad
Riesgo Cardiovascular Global se desarrolla durante 4 meses. Los inscriptos reciben 3 fascculos y deben asistir a cuatro encuentros presenciales. La carga horaria total es de 130 horas. La evaluacin final ser una prueba escrita de 80-100 preguntas estructuradas sobre los contenidos desarrollados en las tres unidades. La certificacin correspondiente ser entregada a los inscriptos que hayan cumplido con el mnimo del 75% de asistencia a los encuentros presenciales y hayan respondido satisfactoriamente al examen escrito.
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Unidad 1: Estimacin del RCV y Prevencin de ECV Objetivos

Al finalizar esta unidad se espera que Ud. disponga de los conocimientos y habilidades suficientes para: Reconocer la importancia de la reduccin del riesgo cardiovascular y su implicancia en enfermedad cardiovascular Estimar el riesgo cardiovascular de un paciente en particular utilizando la gua sobre Prevencin de las enfermedades cardiovasculares de la OMS adaptada para la Repblica Argentina Conocer el campo de aplicacin de la gua sobre Prevencin de las enfermedades cardiovasculares de la OMS Realizar para cada paciente, las indicaciones adecuadas sobre alimentacin saludable, actividad fsica y prevencin del tabaquismo Utilizar adecuadamente los pasos propuestos por la OMS para la resolucin de casos clnicos Realizar una prescripcin racional de medicamentos para el tabaquismo.
Esquema de contenidos estimaCin del Riesgo CaRdiovasCulaR y PRevenCin de enfeRmedad CaRdiovasCulaR
unidad 1:
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Morbimortalidad por enfermedad cardiovascular

En todo el mundo, las enfermedades transmisibles (infecciones) y carenciales han dejado de ser la principal causa de mortalidad y discapacidad para dar lugar a las enfermedades no trasmisibles: cardiovasculares, cnceres y lesiones de causa externa (estas ltimas involucran accidentes, suicidios, agresiones, etc.). Se estima que para el 2020, las enfermedades no transmisibles explicarn el 75% de todas las muertes en el mundo1. Esta transicin puede explicarse por el envejecimiento poblacional atribuido al incremento en la expectativa de vida y menor fecundidad, as como tambin por determinadas conductas como el consumo de ciertos alimentos, alcohol y tabaco. Sin embargo, en los pases de muy bajos ingresos con tasas de mortalidad elevada, en donde la tasa de fecundidad es muy alta y la expectativa de vida es menor, las enfermedades infecciosas continan siendo la primera causa de morbimortalidad. Como ejemplo de esto se pueden citar algunos pases africanos. Argentina, como la mayora de los pases subdesarrollados, sobrelleva esta transicin epidemiolgica, presentando una doble carga de enfermedad: las enfermedades no transmisibles y las transmisibles; las primeras ocupan el primer puesto en las causas de morbimortalidad de la poblacin y representan, desde hace varios aos, ms del 60 % de todas las muertes ocurridas en la Argentina. Figura N 1: Magnitud y distribucin de la carga de morbilidad en los pases en desarrollo y en los pases desarrollados
900 800 700 AVAD (millones) 600 500 400 300 200 100 0 Pases en desarrollo alta mortalidad Pases en desarrollo bajamortalidad Pases en dedesarrollados
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Primera Edicin 2006. Ministerio de Salud de la Nacin
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GLOSARIO: La carga de enfermedad mide la cantidad de aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) atribuibles a cada factor de riesgo y/o enfermedad. Los AVAD permiten estimar no solo los aos de vida perdidos por muerte prematura sino tambin los aos vividos en un estado menos saludable o con discapacidad. Los Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), es un indicador que mide los aos que han dejado de vivir los individuos fallecidos prematuramente, es decir antes de lo que indica la expectativa de vida.
GRUPO1: Enfermedades transmisibles, infecciosas y parasitarias, afecciones maternas y perinatales y carencias nutricionales GRUPO 2: Afecciones no transmisibles. Enfermedades cardiovasculares, respiratorias crnicas, cnceres, transtornos neuropsiquitricos, etc. GRUPO 3: Traumatismos intencionales y no intencionales
Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2002 - Reducir los riesgos y promover una vida sana. OMS 2002. Adaptacin personal.
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En Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad, presentando en el ao 2007 una tasa ajustada por edad de 213 defunciones/100.000 habitantes, seguido de las causas tumorales, infecciosas y causas externas.
Tabla 1: Tasas de mortalidad brutas (B) y ajustadas por edad (A) segn grupos de causas (x100.000 habitantes). Ao 2007
GLOSARIO: Tasa de mortalidad bruta: Relaciona todas las muertes acaecidas en una poblacin dada con la poblacin total en un periodo determinado de tiempo (en este caso un ao). Expresa el riesgo de cada individuo de una poblacin determinada de morir. Si bien es muy utilizada, ya que generalmente se dispone de los datos para su clculo, deben adoptarse ciertos recaudos. Dado que la mortalidad vara con la edad, la tasa bruta puede ser de difcil interpretacin cuando las poblaciones que se comparan no tienen una composicin similar segn la edad y el sexo. Las poblaciones compuestas por una elevada proporcin de personas de edad avanzada en las que la mortalidad es ms alta, mostrarn naturalmente tasas brutas de mortalidad ms elevadas que las de las poblaciones ms jvenes. Para comparar poblaciones de edades diferentes se utiliza la tasa de mortalidad ajustada por edad. Tasa de mortalidad ajustada por edad: Su principal ventaja es que, a diferencia de la tasa bruta de mortalidad, al eliminar el efecto de la edad permite comparar la mortalidad entre diferentes poblaciones. Por ejemplo, si en una determinada regin donde presenta una estructura de poblacin aosa, la tasa bruta de mortalidad por causa cardiovascular ser mayor que la tasa bruta de mortalidad en una poblacin ms joven. Si queremos comparar la mortalidad cardiovascular en forma independiente de la estructura de la poblacin, debemos utilizar tasas ajustadas.
Elaboracin sobre la base de datos del IMS y del INDEC (ao 2007); clasificacin CIE-10 CV TUM INF CE TLD Cardiovasculares: Tumores: Infecciones: Causas Externas: Todas las dems: Cdigos 100 al 199, excepto 146. Cdigos C00 al D48. Cdigos A00 al B99; J00 al J22; G00 al G03 . Cdigos V01 al V99; Woo al Y98 (Incluye accidentes, suicidios y homicidios). Resto de los cdigos.
Fuente: Indicadores Bsico. Argentina, 2009. Direccin de Estadsticas e informacin de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/indicadores_2009.pdf
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Figura N 2: Tasas de mortalidad ajustadas por edad segn grupos de causas (por 100.000 habitantes). R. Argentina. Ao 2007.
Fuente: Indicadores Bsicos. Argentina, 2009. Direccin de Estadsticas e informacin de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin. Adaptacin personal.
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Factores de riesgo
En el ao 2002, la Organizacin Mundial de la Salud identific que el abuso de alcohol, la presin elevada, el tabaco y las alteraciones del peso eran los factores de riesgo que ms contribuan a la morbilidad de la poblacin en pases como el nuestro. Figura N 3: Carga de morbilidad atribuible a los 10 factores de riesgo principales.
Alcohol Tensin arterial Tabaco Insuficiencia ponderal Exceso de peso Colesterol Bajo consumo de frutas y verduras Humo de combustibles slidos en espacios cerrados Carencia de hierro Agua insalubre y saneamento e higiene deficientes 0% 2% 4% 6% 8% AVAD atribuibles (% de los 408 millones de AVAD totales) GRUPO 1: Enfermedades transmisibles, infecciosas y parasitarias, afecciones maternas y perinatales y carencias nutricionales GRUPO 2: Afecciones no transmisibles. Enfermedades cardiovasculares, respiratorias crnicas, cnceres, transtornos neuropsiquitricos, etc. GRUPO 3: Traumatismos intencionales y no intencionales
Si Usted desea conocer ms acerca de este informe, puede leer el texto complemento del mismo desde su CD en la bibliografa complementaria: Informe sobre la salud en el mundo 2002 - Reducir los riesgos y promover una vida sana, o al siguiente enlace: h t t p : / / w w w. w h o . i n t / whr/2002/es/index.html
GLOSARIO: La carga de enfermedad mide la cantidad de aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) atribuibles a cada factor de riesgo y/o enfermedad. Los AVAD permiten estimar no solo los aos de vida perdidos por muerte prematura sino tambin los aos vividos en un estado menos saludable o con discapacidad
Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2002 - Reducir los riesgos y promover una vida sana. OMS 2002. Adaptacin personal.
Al igual que para la morbimortalidad global, un pequeo nmero de factores de riesgo contribuye en gran medida en el desarrollo de eventos coronarios: nueve factores de riesgo explican el 90% de los infartos a nivel mundial. De ellos, el tabaquismo y la dislipemia fueron los factores predictores ms importantes: dos tercios de los eventos coronarios se explican por estos dos factores. Teniendo en cuenta que muchos de los factores de riesgo cardiovascular pueden ser modificados con la consiguiente reduccin del riesgo de muerte por esta enfermedad, resulta fundamental capacitar al profesional de la salud en la prevencin y tratamiento de estos factores de riesgo cardiovascular.
La importancia de la enfermedad cardiovascular radica, no solo en su prevalencia y mortalidad, sino tambin en la posibilidad de ser prevenida.
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Yusuf S, and colls. On be-
half of the interheart Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the interheart study): case-control study. Lancet, 2004; 364:937-952 GLOSARIO : Riesgo: El riesgo se define como la probabilidad de un resultado sanitario adverso, o un factor que aumenta esa probabilidad. Riesgo atribuible poblacional: proporcin de una enfermedad existente en una poblacin que puede atribuirse a un riesgo particular para la salud. Riesgo relativo: probabilidad de un resultado sanitario adverso en las personas expuestas a un factor determinado, en comparacin con las personas no expuestas. Por ejemplo, si las personas que fuman durante cierto periodo tienen, como promedio, una probabilidad 15 veces mayor de contraer cncer de pulmn que las que no fuman, su riesgo relativo es de 15.
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El riesgo de mortalidad cardiovascular es proporcional a la edad del individuo: en adultos menores de 35 aos el riesgo es bajo; entre los 36-64 aos constituye la segunda causa de muerte (precedida por tumores), mientras que a partir de los 65 aos las enfermedades cardiovasculares corresponden a la primera causa de muerte en nuestro pas. El INTERHEART2 es un estudio de casos y controles efectuado en 52 pases cuyo objetivo fue identificar los distintos factores de riesgo asociados al desarrollo de eventos coronarios. El mismo demostr que el 90% de los infartos agudos de miocardio pueden ser atribuidos a los siguientes factores: tabaquismo dislipemia hipertensin diabetes obesidad abdominal inactividad fsica bajo consumo de frutas y vegetales estrs psicosocial consumo de alcohol inferior a tres veces por semana. El consumo diario de frutas y verduras, el ejercicio moderado y el consumo de alcohol (mayor de tres veces por semana) demostraron ser protectores. Al comparar el riesgo atribuible poblacional de Amrica Latina con los de otros pases que participaron en el INTERHEART (con edad promedio y distribucin por sexo similares), el efecto protector del alcohol observado en otros pases no se registr en Amrica Latina. El estudio INTERHEART2 tambin report que los individuos que realizan ejercicio y consumen diariamente frutas y vegetales, tienen un 40% menos de riesgo de presentar un infarto. Si a eso se le agrega no fumar, el riesgo disminuye en casi un 80%. Al analizar la poblacin de este estudio3 perteneciente slo a Amrica Latina, se observ que tres factores de riesgo explican el 77,6% de los eventos coronarios en la regin: la obesidad presentaba un rol ms importante que en el resto del mundo (riesgo atribuible del 48%) dislipemia (riesgo atribuible 40.8%) tabaquismo (riesgo atribuible 38.4%).
Lanas F, and colls. Risk fac-
tors for acute myocardial infarction in Latin America. The Interheart Latin America Study. Circulation, 2007; 115:1067-1074.
Primera Encuesta Nacio-
nal de Factores de Riesgo. Ministerio de Salud de la Nacin, primera edicin, Buenos Aires, 2006. http://www.msal.gov.ar/ htm/Site/enfr/index.asp Puede leer el texto completo de la misma desde su CD en el material complementario.
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Factores de riesgo en Argentina

Durante el ao 2005 se realiz la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 4, en conjunto con el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC) y las Direcciones Provinciales de Estadsticas. La misma fue domiciliaria, de alcance nacional, abarcando 42.694 hogares. La encuesta slo incluy el autoreporte, no realizndose mediciones antropomtricas ni bioqumicas.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: 1. Actividad Fsica: casi la mitad de la poblacin realiza un bajo nivel de ejercicio diario (46.2%). 2. Peso saludable: el 34,5% de la poblacin presenta sobrepeso, mientras que el 14,6% tiene obesidad. Es decir que, casi la mitad de la poblacin no tiene un peso saludable. Resultados similares se observaron en la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud en donde el 24.9% de las mujeres entre 19 y 45 aos presentaba sobrepeso y el 19.4% obesidad. 3. Dieta saludable: el 45.2% de la poblacin le agrega sal a las comidas (23.1% lo hace siempre). El 64.7% refiri haber consumido frutas y verduras en al menos 5 das de la ltima semana. 4. Hipertensin arterial: el 78.7% refiri haberse tomado la presin en los ltimos 2 aos. De ellos, el 34.7% de la poblacin tuvo al menos un registro de presin elevado. 5. Colesterol: el 56.8% de la poblacin mayor de 20 aos refiri haberse medido el colesterol, manifestando el 27.9% tenerlo elevado (la mitad report estar en tratamiento). 6. Diabetes: el 69.3% refiri haberse medido alguna vez la glucemia; en ellos la prevalencia de diabetes auto reportada fue del 11.9%. 7. Alcohol: el 9.6% de la poblacin refiri cumplir criterios de riesgo de consumo regular, mientras que el 10% refiri consumo excesivo durante los fines de semana. 8. Tabaquismo: la prevalencia reportada fue del 33.4%, refiriendo el 7% querer dejar en el prximo mes. Ms de la mitad de la poblacin est expuesta regularmente al humo ambiental.
Factores protectores
En Amrica Latina, al igual que en el resto del mundo, un estilo de vida saludable ha resultado ser un factor protector esencial. No fumar, efectuar ejercicio regularmente y consumir frutas y vegetales diariamente evitara el 75% de los infartos; la mayora de los infartos en Amrica Latina podran ser evitados con cambios en el estilo de vida. La promocin de hbitos saludables como evitar el tabaco, efectuar actividad fsica y consumir frutas y vegetales tienen un enorme impacto en la morbimortalidad global y la probabilidad de desarrollar eventos coronarios. Las medidas no farmacolgicas presentan la ventaja que pueden ser utilizadas para reducir varios de los factores de riesgo a la vez, son complementarias, seguras y relativamente econmicas.
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Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin

1.- Compare: a) A qu podra atribuir la diferencia entre la tasa de mortalidad bruta por causa cardiovascular de su provincia con la tasa de mortalidad por causa cardiovascular de otras provincias de su regin. ........... b) A qu podra atribuir la diferencia entre la tasa de mortalidad bruta por causa cardiovascular de su provincia con la tasa de mortalidad bruta por causa cardiovascular total pas. ........... c) La diferencia entre la tasa de mortalidad bruta por causa cardiovascular de su provincia con la tasa de mortalidad por causa cardiovascular ajustada por edad de su provincia. ........... Para realizar el ejercicio utilice la Tabla N 1: Tasas de mortalidad bruta y ajustadas segn grupos de causas por 100.000 habitantes. Ao 2007. 2.- Segn la Figura N 3 donde se muestra la carga de enfermedad atribuible a los 10 factores de riesgo principales, Qu carga de enfermedad corresponde al consumo de tabaco? Qu carga de enfermedad corresponde a la tensin arterial? .............................................................................................. 3.- Segn los datos publicados en el Informe sobre la salud en el mundo - Reducir los riesgos y promover una vida sana. OMS 2002, cules son los factores que ms inciden en la morbimortalidad global de la poblacin? ................................................................................................................... 4.- En el estudio INTERHEART, de los factores de riesgo analizados en la poblacin de Amrica Latina, cules son los factores de riesgo que ms se asocian con el desarrollo de Infarto de miocardio? .......................................................................................................................... 5.- Segn la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, cmo se define consumo excesivo de alcohol? ......................
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Qu opinin le merecen estos resultados? ........ .................................................................................................................................................................................... 6.- Compare la prevalencia nacional de cada factor de riesgo con los resultados obtenidos para su provincia. Para efectuar este ejercicio debe consultar las tablas correspondientes a la Encuesta de Factores de Riesgo de su provincia, ubicadas en la bibliografa complementaria del CD o el enlace: http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/resultados_completos.asp
En los casos en los cuales los resultados nacionales difieran considerablemente de los de su provincia, trate de relacionar si hay factores econmicos, sociales, culturales u otros que puedan explicar dicha diferencia. Proponga posibles intervenciones a nivel poblacional .............................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................
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Estimacin del riesgo cardiovascular global

El propsito de cualquier intervencin sobre los factores de riesgo es la reduccin del riesgo cardiovascular global con el objetivo de disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Los objetivos secundarios, ligados estrictamente con el primero, sern promover modos de vida saludables, mantener niveles adecuados de presin arterial y colesterol, controlar la glucemia, evitar o abandonar el cigarrillo. Existe evidencia creciente que recomienda priorizar la prevencin cardiovascular en aquellas personas con enfermedad cardiovascular establecida (prevencin secundaria) y aquellas con riesgo > 20% de presentar un evento cardiovascular en los siguientes 10 aos. Desde este enfoque los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) no deben tratarse cada uno por separado sino que el paquete de intervenciones debe adecuarse al riesgo que involucra la combinacin de estos. Al evaluar el paciente de forma global podemos ver no slo cada factor de riesgo de forma individual, sino como un todo y decidir junto a nuestro paciente qu medidas tomaremos para disminuir su riesgo de padecer eventos cardiovasculares. Puede suceder que dos pacientes diferentes tengan el mismo riesgo de padecer un evento coronario a 10 aos: un paciente puede tener un solo factor de riesgo y el otro paciente puede tener varios factores pero ms leves. La intensidad del tratamiento deber ser acorde al riesgo cardiovascular del paciente, siendo ms exigentes cuanto mayor sea el riesgo de padecer un evento. Figura N 4: Relacin entre Riesgo cardiovascular global e Intensidad del tratamiento.
Fuente: Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for Assesment and Management of Cardiovascular risk. World Health Organization.2007
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Prevencin de las enfermedades cardiovasculares. Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular. (OMS. Ginebra 2007). Adaptacin realizada para la Repblica Argentina por la Direccin de Promocin y Proteccin de la Salud del Ministerio de Salud de la Nacin. en el marco de la Prevencin y control de las Enfermedades No Transmisibles. Recuerde que esta gua forma parte de la bibliografa fundamental. La misma se encuentra en el CD entregado. Continuaremos utilizndola a lo largo de toda la Unidad.
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Se han publicado varias guas para calcular el riesgo cardiovascular basndose en diferentes poblaciones de otros pases y regiones del mundo. Un ejemplo de ellas es el score de Framingham o la derivada del estudio PROCAM. Para el desarrollo de los contenidos de este curso y la resolucin de los ejercicios se utiliza la Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular adaptada para Repblica Argentina5 que es una adaptacin de la gua de la OMS efectuada por el Ministerio de Salud de la Nacin. Esta gua contiene las tablas de estratificacin del riesgo cardiovascular que corresponde al riesgo de la poblacin de los pases de la subregin B de las Amricas, a la cual pertenece la Argentina. Esta es una de las principales ventajas de la Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular adaptadas para Repblica Argentina respecto a otros scores porque el riesgo se predice de acuerdo a la estimacin de datos epidemiolgicos de nuestra regin. En primer lugar hay que diferenciar entre los pacientes que ya han sufrido un evento coronario, que presenten enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular perifrica de aquellos que no han tenido ninguna complicacin de este tipo. Los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular se los considera en prevencin secundaria. Los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular, dado su alto riesgo, requieren de: una modificacin intensa de su estilo de vida (tratamiento no farmacolgico) y tratamiento farmacolgico especfico de los factores de riesgo presentes. Hay otros pacientes que aunque no hayan sufrido eventos cardiovasculares tambin son considerados de alto riesgo y requieren las mismas indicaciones. Este segundo grupo de alto riesgo est integrado por pacientes que presentan alguna de las siguientes condiciones: - Colesterol total mayor a 320 mg/dl o LDL mayor a 240 mg/dl o relacin colesterol total/HDL superior a 8 - Presin arterial superior a 160-170/100-105 mm Hg - Diabetes con compromiso renal - Deterioro de la funcin renal o insuficiencia renal. Los objetivos y la modalidad de tratamiento de cada factor de riesgo, en aquellos pacientes que no han tenido eventos cardiovasculares (prevencin primaria), dependern de la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en los prximos 10 aos. A todos los pacientes en prevencin primaria se les indicar cambios en el estilo de vida, pero dependiendo del riesgo global y el grado de severidad de cada factor de riesgo en particular, se indicar o no tratamiento farmacolgico. Las tablas que figuran en la Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular adaptada para Repblica Argentina le permiten calcular este riesgo en base a: Presencia o ausencia de diabetes Sexo y edad del paciente Tabaquismo Niveles arteriales de presin sistlica Colesterol en sangre.
GLOSARIO: Conversin de unidades para colesterol: MMOL/L/0.026 = MG/DL. Tabla de conversin unidades para colesterol. Mmol/L 4 5 6 7 8 Mg/dl 154 192 230 270 308
A medida que avanza con la lectura, le sugerimos que ample los datos utilizando la Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular.
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Para estimar el riesgo cardiovascular a 10 aos de un individuo en particular, antes de usar la tabla, se debe recopilar la siguiente informacin: Presencia o ausencia de diabetes Sexo Fumador o no fumador Edad Presin arterial sistlica Colesterol total en sangre en mg/dl Una vez obtenida esta informacin, se procede a la estimacin del riesgo cardiovascular a 10 aos de la siguiente manera: Paso 1 Elegir la tabla adecuada segn la presencia o ausencia de diabetes Paso 2 Elegir el cuadro del sexo que corresponda Paso 3 Elegir el recuadro fumador o no fumador (se considerar fumador a todo aquel que lo sea en el momento de la estimacin y a los que hayan dejado de fumar en el ltimo ao) Paso 4 Elegir el recuadro del grupo de edad (elegir 50 si la edad est comprendida entre 50 y 59 aos, 60 para edades entre 60 y 69 aos, etc.). Si el paciente tiene menos de 40 aos se elige este grupo etreo, sabiendo que se puede estar sobre-estimando el riego. De igual manera, si tiene ms de 80 aos se calcula el riego en el grupo etreo de 70, reconociendo que puede estar subestimndose el mismo Paso 5 En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda ms cercana al cruce de los niveles de presin arterial sistlica (mm Hg) y de colesterol total (mg/dl).
GLOSARIO: Se define como tabaquista (fumador) haber fumado al menos un cigarrillo diario en los ltimos 30 das.
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Para realizar los siguientes ejercicios utilice la gua que le fue entregada en papel o bien puede leer el texto completo que se encuentra en la bibliografa fundamental en su CD: Prevencin de las enfermedades cardiovasculares. Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular. (OMS. Ginebra 2007). Adaptacin realizada para la Repblica Argentina por la Direccin de Promocin y Proteccin de la Salud del Ministerio de Salud de la Nacin. En relacin a cada uno de los pacientes que se describen a continuacin: a) establezca si debe ser considerado dentro del grupo de prevencin primaria o secundaria b) calcule el riesgo de presentar un evento cardiovascular en los prximos 10 aos. 1.- Mujer 35 aos, no tabaquista, sedentaria. Peso: 68kg. Talla: 1,68 metros (Calcule IMC).TA: 120/80 mm Hg. Colesterol total: 210 mg/dl. Glucemia 97 mg/dl. Indique si se encuentra en prevencin primaria o secundaria: ................................................................................................................................. Calcule el riesgo de presentar un evento cardiovascular a 10 aos: ........................................... .................................................................................................................................................................................... En esta paciente, cundo volvera a citarla para monitorear nuevamente su perfil de riesgo? ................................................................................................................................. 2.- Varn 68 aos, tabaquista, sedentario. Peso 97 kg. Talla 1,80 metros. TA 175/100 mm Hg. Colesterol total: 270 mg/dl. Glucemia en ayunas en dos oportunidades 140 y 154 mg/dl. Indique si se encuentra en prevencin primaria o secundaria: .................................................................................................................................................. Calcule el riesgo de presentar un evento cardiovascular a 10 aos: ....................................................................................................................................... En este paciente, cundo volvera a citarlo para monitorear nuevamente su perfil de riesgo? ................................................................................................................................. 3.- Varn de 55 aos, tabaquista de un paquete por da, sedentario. Peso: 75 kg. Talla: 1,70 metros. (Calcule IMC). TA 130/80 mm Hg. Colesterol total 235mg/dl. Glucemia en ayunas 95 mg/dl. Refiere tener colocado un stent coronario hace dos aos. Actualmente no presenta angor ni equivalentes anginosos.
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Indique si se encuentra en prevencin primaria o secundaria: ........................................................................................................................................... Calcule el riesgo de presentar un evento cardiovascular a 10 aos: .......................................................................................... .............................................................................................................................................. En este paciente, cundo volvera a citarlo para monitorear nuevamente su perfil de riesgo? ................................................................................................................................. 4.- Mujer 68 aos, ex tabaquista, sedentaria, peso: 63kg. Talla: 1,66 metros. (Calcule IMC) TA 160/80 mm Hg. Colesterol total 250 mg/dl. Glucemia en ayunas 100 mg/dl. Indique si se encuentra en prevencin primaria o secundaria: ................................................................................................................................................... Calcule el riesgo de presentar un evento cardiovascular a 10 aos: ................................................................................................................ ......................... En este paciente, cundo volvera a citarlo para monitorear nuevamente su perfil de riesgo? ................................................................................................................................. 5.- Hombre de 70 aos, realiza actividad fsica habitualmente. No le agrega sal a las comidas y mantiene una dieta saludable. Es hipertenso con valores de presin arterial de 160/90 mm Hg habitual. Peso: 68 kg. Talla: 1,78 metros (Calcule IMC). Colesterol total de 270 mg/dl (Valor previo de colesterol total: 295mg/dl), glucemia en ayunas: 90mg/dl. No fuma. Indique si se encuentra en prevencin primaria o secundaria: ................................................................................................................ ......................... Calcule el riesgo de presentar un evento cardiovascular a 10 aos: ............................................................................................................... ......................... Usted decide tratarlo con diurticos tiazdicos. Luego de 4 meses mantiene niveles de presin 140/85 mm Hg. Los niveles de colesterol se mantienen en 270 mg/dl. Estime el riesgo cardiovascular global nuevamente. ................................................................................................................ ......................... Usted refuerza la indicacin de mantener una dieta baja en grasas y decide tratarlo con estatinas. Luego de 4 meses de tratamiento, el colesterol total es de 210 mg/dl. Estime el riesgo cardiovascular global nuevamente. ................................................................................................................ .........................
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Recomendaciones para prevencin de enfermedad cardiovascular

Teniendo en cuenta la informacin epidemiolgica se han seleccionado los siguientes contenidos para ser desarrollados como estrategias de prevencin: Prescripcin de actividad fsica adecuada Indicacin de una alimentacin saludable Prevencin del consumo de tabaco y tratamiento del tabaquismo
Actividad Fsica
La encuesta de factores de riesgo report que el 46.2% de la poblacin argentina realiza un bajo nivel de actividad fsica. Esta prevalencia aumenta con la edad del individuo, siendo muy dispar el grado de ejercicio de la poblacin entre las distintas provincias. Estos datos son similares a las prevalencias reportadas a nivel mundial. (En el ao 20056, 49% de la poblacin norteamericana no cumpla las recomendaciones de actividad fsica). La Organizacin Mundial de la Salud estim, segn el informe del ao 2002, que un 22% de los eventos coronarios son atribuibles a la inactividad fsica, as como entre un 10% y un 16% de los casos de cncer de mama, colon y diabetes tipo 2, estn asociados a este factor. Teniendo en cuenta estos datos epidemiolgicos es que se afirma que la falta de ejercicio constituye un serio problema de salud pblica a nivel mundial. El ejercicio regular ha demostrado brindar varias ventajas para la salud, entre ellos reducir la mortalidad global y eventos cardiovasculares. Tambin acta como factor protector de varios cnceres (mama y colon, entre ellos), reduce la incidencia de diabetes tipo 2, hipertensin, obesidad, depresin y osteoporosis. Cmo debemos indicar el ejercicio? Al hacer la prescripcin deberemos tener en cuenta 4 condiciones: Tipo de ejercicio: aerbico, fortalecimiento muscular, elongacin y/o balanceo Intensidad ejercicio: liviana, moderada, intensa Tiempo de ejercicio: tiempo diario de ejercicio y cantidad de das por semana de actividad Seguridad: evaluar comorbilidades cardiovasculares, posibilidad de dao articular y o muscular, seguridad del ambiente para efectuar ejercicio. En el ao 2007, la Asociacin Americana del Corazn junto al Colegio Americano de Medicina del Deporte actualizaron las recomendaciones de ejercicio para la poblacin7. Recomendacin de actividad fsica para adultos sanos entre 18-65 aos: a) Ejercicio aerbico b) Fortalecimiento muscular
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Physical Activity Guide-
lines for Americans. U.S. Department of Health and Human Services. 2008. Si Ud. desea conocer ms acerca de esta gua, puede leer el texto completo desde su CD en el material complementario o en el siguiente enlace: nes/pdf/paguide.pdf http:// www.health.gov/paguideli-
Physical Activity and Pu-
blic Health: Updated Recommendation for Adults from the American Collegue of Sports Medicine and the American Heart Asociation. Circulation 2007; 116: 1-17
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a) Ejercicio aerbico de intensidad moderada ms de 30 minutos diarios, al menos 5 das a la semana. Esto puede ser reemplazado por 20 minutos de ejercicio aerbico de intensidad vigorosa al menos 3 veces por semana. Ambas actividades pueden combinarse para alcanzar la recomendacin Por ejemplo, caminar 3 veces por semana 30 minutos y correr 20 minutos los dos das restantes. El lapso de tiempo diario puede repartirse en perodos de 10 minutos o ms. Es decir que si para llegar a su trabajo, una persona tiene que caminar 15 minutos, el ir y volver al mismo caminando a paso rpido diariamente le permitir cumplir con la recomendacin. Este tipo de actividad debe sumarse a las actividades de la vida diaria de baja intensidad. Por ejemplo, cocinar, baarse, caminar en la casa o la oficina, ir de compras, etc. La intensidad del ejercicio en los adultos sanos debe cuantificarse a travs del gasto energtico requerido para realizar la actividad. Se considera actividad liviana menor a 3 mets, moderada aquella que requiere entre 3 y 6 mets, e intensa la que conlleva un gasto superior. Tabla N 2: Ejemplos de actividades liviana, moderada e intensa.
Si Ud. Desea conocer ms ejemplos de actividades livianas, moderadas o intensas segn mets, puede leer desde su CD en la bibliografa complementaria o en el enlace: http://prevention.sph.sc.edu/tools/docs/documents_compendium.pdf
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b) Fortalecimiento muscular. Se recomienda que todos los adultos efecten 8 a 10 ejercicios que involucren grandes grupos musculares, al menos 2 das a la semana no consecutivos. Cada ejercicio debiera hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia. Ejemplos de este tipo de actividad es un programa de entrenamiento con pesas, subir escaleras, etc.
Recomendacin actividad fsica para adultos mayores de 65 aos o adultos entre 50 y 64 aos con enfermedades crnicas o discapacidades funcionales8:
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a) Ejercicio aerbico b) Fortalecimiento muscular c) Ejercicios de flexibilidad d) Ejercicios de balanceo y equilibrio. a) Ejercicio aerbico de intensidad moderada ms de 30 minutos diarios, al menos 5 das a la semana. Esto puede ser reemplazado por 20 minutos de ejercicio aerbico de intensidad vigorosa al menos 3 veces por semana. Ambas actividades pueden combinarse para alcanzar la recomendacin. A diferencia de los adultos jvenes en donde la intensidad se mide a travs de los mets, en este caso deberemos tener en cuenta la dificultad del individuo para realizar la actividad. La intensidad se medir en una escala de 0 a 10, en donde 0 es el esfuerzo de estar sentado y 10 el mximo esfuerzo posible. Una intensidad moderada equivaldr a un puntaje de 5-6 (referido con un incremento moderado en la frecuencia cardaca y la respiracin). Una actividad intensa estar en el rango de 7-8 con un incremento marcado en la frecuencia cardaca y respiratoria. De esta manera, una actividad como caminar lento, para algunos pacientes ser una actividad de intensidad moderada mientras que para otros lo ser intensa, dependiendo del grado de compromiso fsico del individuo. El lapso de tiempo diario puede repartirse en perodos de 10 minutos o ms. Este tipo de actividad debe sumarse a las actividades de la vida diaria de baja intensidad como cocinar, baarse, caminar en la casa o la oficina, ir de compras, etc. b) Fortalecimiento muscular: Con el objetivo de promover y mantener la salud e independencia funcional, se recomienda que efecten 8 a 10 ejercicios que involucren grandes grupos musculares, al menos 2 das a la semana no consecutivos. Cada ejercicio debiera hacerse de 10-15 repeticiones contra resistencia. La intensidad del mismo deber ser moderada (5-6 en escala de 10 puntos) a intensa (7-8 puntos). c) Ejercicios de flexibilidad: Se recomienda que este grupo de individuos realice ejercicios de flexibilidad 10 minutos diarios, al menos dos veces por semana (en lo posible los das que efecta actividad aerbica y/o de fortalecimiento muscular). d) Ejercicios de balanceo y equilibrio: Con el objetivo de reducir los daos por cadas, todos los adultos mayores que presenten riesgos de cada debern realizar ejercicios que mejoren la estabilidad en la marcha.
Haskell WL, and colls Phy-
sical Activity and Public Health in Older dults. Recommendations from the American Collegue of Sports Medicine and the American Heart Asociation. Circulation 2007; 116: 1094-1105.
GLOSARIO: met es el equivalente al gasto de energa necesario para estar sentado en una silla sin hacer ninguna actividad adicional.
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En las recomendaciones se fija, para cada grupo etario, un lmite mnimo a partir del cual se obtendrn beneficios en la mortalidad global y cardiovascular pero se pueden obtener beneficios adicionales si se aumenta el tiempo, intensidad y frecuencia del ejercicio.
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Tabla N 3: Beneficios de la actividad fsica.

Si Usted desea conocer ms acerca de los beneficios de la actividad fsica, puede leer el texto completo desde su CD en la bibliografa complementaria o en el enlace http://www.health. gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf
Fuente: Physical Activity Guidelines for Americans 2008. U.S. Department of Health and Human Service. Adaptacin personal
Seguridad del ejercicio La actividad fsica puede asociarse con lesiones, pero hay que destacar que los beneficios superan ampliamente los riesgos si el ejercicio es realizado en forma correcta. Las lesiones msculo-esquelticas asociadas al ejercicio estn ntimamente relacionadas con la intensidad, el tiempo del mismo y con la condicin fsica del individuo. Estudios han demostrado que la frecuencia de lesiones es de 1 cada mil horas de caminata y 4 cada mil horas de trote9. Varios estudios han demostrado que cambios muy bruscos en el nivel de actividad se asocian a mayor riesgo de lesiones. Se recomienda comenzar con ejercicios de intensidad moderada e ir incrementando gradualmente, en primer lugar, la cantidad de minutos diarios, y luego, la cantidad de das por semana de actividad. La intensidad del ejercicio debiera ser el ltimo paso a aumentar. El tiempo requerido por cada individuo para adaptarse a un nuevo nivel de actividad depender de la edad de la persona, entrenamiento previo y lesiones previas. Tabla N 4: Diferencia de riesgos en las distintas actividades
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Physical Activity Guideli-
nes for Americans. U.S. Department of Health and Human Services.2008. http:// www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf
Fuente: Physical Activity Guidelines for Americans 2008. U.S. Department of Health and Human Service. Adaptacin personal
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El riesgo de presentar eventos cardiovasculares en el ejercicio tambin aumenta a medida que se incrementa la intensidad del mismo, principalmente en pacientes en prevencin secundaria que han sido previamente sedentarios. A la hora de indicar el tipo de actividad a realizar, debe recordarse que los pacientes que realizan ejercicio aerbico regularmente, tienen (comparado a los que no lo realizan o lo hacen en forma ocasional) entre 50% y 25% menos de riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares respectivamente. El ejercicio realizado en forma correcta representa para el individuo muchos ms beneficios que riesgos. Es necesario realizar rastreo de enfermedades cardacas previo a la prescripcin de actividad fsica? Teniendo en cuenta la baja prevalencia de eventos cardiovasculares en pacientes asintomticos que realizan ejercicio de intensidad moderada, el bajo valor predictivo de los mtodos diagnsticos, el costo de efectuar rastreo masivo y la incertidumbre sobre el valor clnico de resultados anormales en pacientes sanos asintomticos, es que NO se recomienda que los pacientes jvenes sin comorbilidades que deseen efectuar actividad fsica moderada efecten ningn tipo de estudio complementario cardiovascular previo al inicio del ejercicio.
GLOSARIO: Valor Predictivo Positivo: (VPP) Es la probabilidad de estar enfermo si el test es positivo
En el caso de pacientes adultos mayores, sintomticos o con antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes o cualquier enfermedad crnica se recomienda que efecten una visita mdica antes de iniciar la actividad (principalmente si esta ser intensa), quedando a criterio del mdico la necesidad de efectuar estudios de rastreo de acuerdo con el riesgo del paciente. En pacientes mayores o con comorbilidades, debe efectuarse un plan de actividades que tenga en cuenta las dificultades del individuo para realizar ejercicio, riesgo de cadas, entrenamiento previo y preferencias del individuo. Este plan debe incluir un incremento gradual de las actividades, hasta llegar a cumplir con las recomendaciones mencionadas. Al prescribir actividad fsica recomendar el uso de indumentaria y calzado adecuado adems de elementos protectores (cascos, protectores bucales, rodilleras) en las actividades en las que estos estn indicados.
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Alberto, 48 aos. Paciente obeso (IMC 33), hipertenso, sedentario. Fue derivado por la nutricionista (a quien consult para bajar de peso) para que Ud. determine si Alberto est apto para realizar ejercicio. Est medicado con enalapril 10 mg por da, hidroclorotiazida 12,5 mg por da. Al examen fsico presenta TA 120/80 mm Hg, Frecuencia cardaca 60 por minuto, Resto del examen fsico dentro de lmites normales. 1) Defina los problemas de salud de este paciente. .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 2) Qu beneficios tendra para este paciente realizar ejercicio? .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 3) Le pedira algn estudio complementario antes de prescribir ejercicio? Justifique. .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 4) Realice la prescripcin de ejercicio. (tipo de ejercicio, intensidad, duracin, seguridad) .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 5) D indicaciones al paciente. Brinde ejemplos prcticos de ejercicios que puede realizar. .............................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................
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Alimentacin saludable
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Lichtenstein A. H, and colls.
Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation, 2006; 114; 82-96. Si Ud. desea conocer ms acerca de esta gua, puede leer el texto completo desde su CD en el material complementario.
La alimentacin no saludable es uno de los factores que ms contribuye a la morbimortalidad cardiovascular. En parte, esto es debido a su asociacin con otros factores de riesgo: dietas ricas en sal se relacionan con incrementos en la presin arterial, dietas con elevada ingesta de colesterol, grasas trans y grasas saturadas, con incrementos en los valores de LDL, colesterol total y triglicridos. El nfasis no debe colocarse en un solo nutriente en particular, sino que la dieta en su totalidad debe ser completa, variada y saludable. La Sociedad Americana del Corazn elabor en el ao 200610 una gua para la alimentacin saludable para toda la poblacin cuyas premisas son: Mantener un balance entre la ingesta calrica y ejercicio fsico de manera de poder mantener un peso saludable.
GLOSARIO: Indice de Masa Corporal. Se calcula con la siguiente frmula: IMC = peso (kg) / talla2 (m) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30.
Consumir una dieta rica en frutas y vegetales. Este grupo de alimentos es rico en fibras, bajo en caloras y rico en micronutrientes. En la eleccin de las frutas y las verduras debe priorizarse aquellas que tengan colores fuertes (espinaca, zanahorias, tomates, duraznos, cerezas, etc.) por sobre aquellas con colores ms claros como papa y batata ya que tienen mayor contenido de micronutrientes. El consumo de dietas ricas en frutas y vegetales ha demostrado bajar los niveles de presin arterial, asocindose a menor riesgo de enfermedad cardiovascular. Consumir una dieta rica en granos y fibras. El consumo de fibras ha demostrado reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y reducir el colesterol LDL y glucosa en sangre. Por otro lado su consumo produce saciedad, ayudando a un menor consumo calrico total Consumir pescado al menos dos veces por semana. El pescado tiene alto contenido de cidos omega 3, lo cual favorece al aumento de colesterol HDL y disminuye el colesterol LDL y TG. Su consumo, al menos dos veces por semana, se asocia a menor riesgo de muerte sbita y defunciones por enfermedad coronaria. Limitar el consumo de grasas saturadas (presente en carnes grasas, lcteos enteros, embutidos, chacinados, algunos aderezos, etc.) a menos del 7% de la ingesta calrica total, grasas trans a menos del 1% y colesterol menos de 300 mg diarios. Para ello se recomienda elegir carnes magras, consumir lcteos descremados o con menos de 1% de grasa, minimizar el consumo de grasas parcialmente hidrogenadas (se encuentran en productos industrializados como barritas de cereales, galletitas, aderezos, caldos concentrados, productos de copetn, tapas de tarta y empanadas, etc.). El consumo elevado de grasas saturadas, trans y colesterol, se asocia a mayores niveles de LDL.
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Minimizar el consumo de bebidas (gaseosas, jugos) y comidas con azcar agregada (productos de pastelera, azcar de mesa, miel, mermeladas, golosinas, etc.). Preparar las comidas con poco o nada de sal, una dieta se considera hiposdica cuando contiene menos de 5 g de ClNa o menos de 2 g de sodio. La recomendacin actual es alcanzar niveles de consumo de sodio inferiores a 2.3 gramos diarios. El consumo de dietas bajas en sodio se asocia a menor riesgo de desarrollar hipertensin y permite un mejor control en los pacientes hipertensos. En su lugar es conveniente reemplazarla por hierbas y condimentos para realzar el sabor de las comidas. Existe una asociacin directa entre consumo de sal y el riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular. En un meta-anlisis de estudios prospectivos publicado en el ao 2009, en el que se evaluaron 177.025 pacientes y 11.000 eventos vasculares, se demostr que a mayor consumo de sal, mayor es el riesgo de padecer accidente cerebrovascular (Riesgo Relativo: 1,23 IC95%: 1,06 a 1,43 p=0,007) y mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (Riesgo Relativo: 1,14, IC95%:0,99 a 1,32; p=0,07), dosis dependiente, es decir a dosis ms altas, mayor incidencia de eventos cardiovasculares.
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GLOSARIO: Se debe tener en cuenta que 1 g de ClNa (sal comn) est formado por 400 mg de Na y 600 mg de Cl. La cantidad de sodio de una dieta puede expresarse en cualquiera de sus equivalencias: 1 g de ClNa= 400 mg de Na= 12 miliequivalentes de Na.
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Strazzullo P, and colls.
Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: metaanalysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567
Una reduccin de 5 gramos de sal (aproximadamente 1 cucharadita de t) se asociara a una disminucin de un 23% de la incidencia de accidente cerebrovascular y un 17% de eventos cardiovasculares. Consumo moderado de alcohol. Si bien un moderado consumo de alcohol se asocia a menor riesgo de eventos cardiovasculares, el alcohol puede presentar riesgos para la persona. En caso de consumir alcohol se recomienda no sobrepasar dos medidas diarias estndar en el hombre y una en la mujer. A continuacin se muestran ejemplos de medidas estndar:
GLOSARIO: Unidad estndar equivale a 13 gramos de alcohol absoluto, los que estn contenidos aproximadamente en 1 vaso de vino (150 ml.); 1 lata de cerveza individual (350 ml.); 1 trago de whisky o de vodka.
Figura N 5: Ejemplos de unidades estndar en ml.
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12
Lema S, Longo EN, Lopresti
Es conveniente mantener estas recomendaciones al elegir comidas fuera del hogar. Las recomendaciones sobre alimentacin saludable deben sugerirse a toda la poblacin, siempre teniendo en cuenta que para desarrollar eficazmente una estrategia de alimentacin saludable es importante conocer los aspectos sociales, econmicos y culturales. Algunas de las indicaciones anteriores sern ms exigentes para personas que ya tengan factores de riesgo o presenten enfermedad cardiovascular como se especificar en prximas unidades. La asociacin de Nutricionistas argentinos ha elaborado Las Guas Alimentarias para la Poblacin Argentina. La dieta debe contemplar todos los grupos de alimentos, basndose principalmente en granos, harinas, legumbres, frutas y verduras, lcteos descremados y carnes magras12.
A. Guas alimentarias para la poblacin argentina.. Buenos Aires: Asociacin Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas, 2003.http://www. msal.gov.ar/htm/site/promin/ UCMISALUD/publicaciones/ pdf/gu%C3%ADas%20alimentarias.pdf
Figura N 6: Guas Alimentarias para la Poblacin Argentina.
Fuente: Longo, E. Lema, S., Lopresit, A. Guas alimentarias para la poblacin argentina. Manual de Multiplicadores. Buenos Aires, Asociacin Argentina de Dietistas y Nutricionistas-dietistas. 2002
Leer detenidamente la gua de alimentacin saludable, material de lectura fundamental presente en el CD. En ella encontrar recomendaciones prcticas para lograr una alimentacin completa, variada y saludable.
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A.- Analice cada situacin y responda las preguntas. Para analizar las siguientes situaciones y responder las preguntas, lea la gua de alimentacin saludable, material de lectura fundamental presente en el CD. 1.- Juan de 7 aos de edad, concurre a la consulta para un control de salud. El nio no tiene antecedentes de importancia, tiene el calendario de vacunas al da. Vive con su madre y su padre en una casa alquilada, va al colegio todos los das con un buen desempeo escolar. Su madre es maestra, su padre comerciante. Al interrogar por la alimentacin del nio, la madre refiere que es muy selectivo: no consume lcteos porque no le gusta la leche (solo toma un vaso de chocolatada dos veces por semana) y no consume ningn tipo de frutas a excepcin de banana de vez en cuando. Respecto a las verduras solo come ensalada de tomate y lechuga como acompaamiento de su comida preferida, las milanesas que su madre le hace al horno dos veces por semana. a) Qu cantidad de lcteos debiera consumir diariamente este nio para mantener una alimentacin saludable? ..................................................................................................... .. b) Qu consejos puede darle a la madre para incorporar este tipo de alimentos a la dieta diaria? ..................................................................................................... .. c) Qu cantidad de frutas y verduras debiera consumir este nio por da? Qu consejos puede darle a la madre para incorporarlos? ..................................................................................................... .. 2.- Ud. trabaja en un centro de salud en una zona carenciada. Lo consulta la directora de una escuela a la que asiste la mayora de los nios del barrio. En el colegio funciona un comedor en el cual los alumnos pueden desayunar y almorzar. La directora cuenta con un presupuesto bajo, preocupada por la salud de los nios, quiere que Ud. la aconseje respecto de que alimentos sera conveniente incluir en las comidas para mantener una dieta saludable. a) Qu recomendaciones le dara? ..................................................................................................... ..
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B.- Marque con una cruz en los casilleros si considera que el enunciado es Verdadero o si es Falso. Utilice la Guas alimentarias para la poblacin argentina para realizar el siguiente ejercicio que se encuentra en el CD de bibliografa complementaria o en el siguiente enlace: http:// www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/gu%C3%ADas%20alimentarias.pdf
V
1. La recomendacin de consumir lcteos diariamente se limita a los nios en etapa de crecimiento y las mujeres en la postmenopausia. 2. A lo largo del da conviene consumir una mayor proporcin de cereales y legumbres que carnes y huevos. 3. Es frecuente la falsa creencia de que para mantener el peso hay que eliminar alimentos y reemplazarlos por suplementos dietticos. 4. Es recomendable que los adultos mayores consuman solo productos descremados o semidescremados. 5. La leche en polvo tiene menor valor nutricional que la leche entera. 6. Los quesos blandos tienen ms calcio que los quesos duros. 7. Los pescados enlatados (caballa, merluza, atn, sardinas, etc.) son tan nutritivos como los frescos. 8. Los aceites vegetales y tambin las grasas de las semillas y frutas secas tienen grasas insaturadas y nunca tienen colesterol. 9. El grupo de las legumbres (arvejas, lentejas, soja, porotos, habas y garbanzos) y los cereales (arroz, maz, trigo, avena, cebada, centeno y sus harinas) deben consumirse moderadamente porque producen aumento de peso. 10. El consumo de cerveza en la mujer durante la lactancia ayuda a la produccin de leche. 11. El consumo de alcohol es necesario para reducir los niveles de colesterol en sangre. 12. Las grasas saturadas tienden a disminuir la concentracin de colesterol en sangre. 13. En nuestro pas el consumo de calcio en la poblacin es suficiente.
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Puede comparar sus respuestas con las que figuran en el Anexo 1
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Tabaquismo
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Schargrodsky H, and colls. Assesment of
Carmela:
Cardiovascular risk in seven Latin American cities. The American Journal of medicine 2008; 121: 58-65
La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo demostr que un tercio de la poblacin argentina adulta es actualmente fumadora. Resultados similares se obtuvieron en un estudio descriptivo13 efectuado en siete ciudades latinoamericanas, entre ellas Buenos Aires, cuyo objetivo era evaluar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Dicho estudio report que un 38.6% de los habitantes de la capital argentina fumaban, siendo superada esta cifra solo por Santiago de Chile. Por otro lado, de acuerdo a datos del ao 200014, en adultos mayores de 35 aos el 15.7% de las muertes es atribuible al tabaco. De ellas el 53% son enfermedades cardiovasculares, el 32% tumores y un 15% causas respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumonas e influenza). En los hombres 1 de cada 5 muertes es atribuible al tabaco, mientras que en las mujeres esta relacin es de 1 cada 10 defunciones.
14
Pitarque R, y col. Mortali-
dad anual atribuible al tabaco en Argentina, Ao 2000. http://www.msal.gov.ar/ htm/site_tabaco/pdf/mortalidad_atribuible_al_tabaco.pdf
15
BMJ 2004; 328 (7455):
1519. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors
Por qu es importante que nuestros pacientes dejen de fumar? Dejar de fumar ha demostrado reducir la mortalidad de los pacientes comparado a los que continan hacindolo. Un estudio poblacional report15 el seguimiento a lo largo de 50 aos de mdicos britnicos nacidos entre 1900 y 1930. Aquellos que no fumaban tenan 10 aos ms de expectativa de vida que aquellos que continuaban consumiendo tabaco. Dejar de fumar prolongaba la expectativa de vida en 3, 6, 9 y 10 aos segn la persona dejara a los 60, 50, 40 o a los 30 aos.
Cuanto antes deje una persona de consumir nicotina, mayores probabilidades de que su sobrevida sea similar a la de un no fumador.
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Figura N 7: Porcentaje de sobrevida por abandono del tabaco por edad.
Fuente: Brunnhuber K, and colls. Puttting evidence into practice: Smoking Cesation. Summer 2007. BMJ Group. Adaptacin personal. Pg. 45
Lo mismo sucede con la probabilidad de desarrollar ciertas patologas asociadas con el tabaquismo: enfermedad cardiovascular, cncer de pulmn, enfermedad obstructiva crnica, etc. El riesgo de desarrollar estas enfermedades est en relacin a la cantidad de cigarrillos y aos de consumo.
El grupo con mayores beneficios con el cese el tabaquismo ser el de la poblacin joven, sin evidencia de patologa.
Si desea ampliar informacin acerca de Tabaquismo puede consultar al siguiente enlacel enlace: http://www.msal.gov.ar/ htm/site_tabaco/info-prof.asp
Como la poblacin joven, por ser generalmente sana, tiene pocos contactos con el sistema de salud, todas las oportunidades deben ser utilizadas para aconsejar y ayudar a dejar de fumar.
Figura N 8: Beneficios de dejar de fumar.
Fuente: Tratamiento de la Adiccin al Tabaco. Manual de Capacitacin del Equipo de Salud. 2008.
Reducir la cantidad de cigarrillos, tiene beneficios?: Los beneficios y reducciones de riesgo descriptos en la figura anterior, se aplican a la cesacin absoluta. ste tiene que ser el objetivo claro propuesto por el equipo de salud, desmitificando que una cantidad escasa de cigarrillos sea inocua, ms aun cuando se trata de riesgo cardiovascular. Los fumadores de 1- 4 cigarrillos /da tambin tienen mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y muerte por cardiopata isqumica que los que no fuman. En el caso de las mujeres, adems presentan mayor mortalidad por cncer de pulmn. Estos datos provienen de una cohorte prospectiva noruega, de 23.521 varones y 19.201 mujeres (35 a 49 aos) con un seguimiento de 28 aos (1970 2002). Sus resultados se resumen en la siguiente tabla.
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Tabla N 5: Consecuencias del consumo de 1-4 cigarillos por da.

Mortalidad Todas las causas Cardiopata isqumica Cncer de pulmn Varones RR (IC 95%) 1,5 (1,3 - 1,84) 2,74 (2,07 - 3,61) 2,79 (0,94 - 8,28) Mujeres RR (IC 95%) 1,47 (1,19 - 1,82) 2,94 (1,75 - 4,95) 5,03 (1,81 - 13,98)
GLOSARIO: Riesgo relativo: indica el nmero de veces que es ms probable que un resultado sanitario adverso se desarrolle en las personas expuestas a un factor determinado, en relacin con las personas no expuestas. Un resultado de RR= 1 significa que no hay efecto a la exposicin. Un resultado RR > 1 indica que la exposicin (al cigarrillo en este caso) produce un dao (mortalidad en este caso). En la Tabla N5 vemos que los varones tienen un RR 1,57 para mortalidad por cualquier caso. Para su interpretacin puede traducirse que los varones tienen un 57% ms de probabilidades de morirse de cualquier causa si fuman en lugar de si no lo hacen. Para ms informacin sobre tabaquismo puede consultar en el link: http://www.msal.gov.ar/ htm/site_tabaco/info-prof. asp
Fuente: Bjartveit K; Tverdal A Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per dayTob Control. 2005 Oct;14(5):315-20.
La reduccin del nmero de cigarrillos puede ser utilizada como un paso previo para dejar de fumar, dado que la menor dependencia a la nicotina acta como un factor predictor positivo de las posibilidades de abandono. Sin embargo, esta conducta no debe ser considerada un objetivo en s mismo sino un paso previo a la cesacin total en el corto plazo. Como ayudar a dejar de fumar? Las intervenciones a favor del cese del tabaquismo han sido resumidas en 5 pasos y se designa como Plan de las 5 A (por los trminos en ingls): A (Ask): Pregunte en todas las oportunidades si el paciente fuma A (Advice): Aconseje dejar de fumar A (Asses): Evale la motivacin para dejar de fumar A (Assist): Ayude a la persona a dejar de fumar A (Arrange): Cite a control para seguimiento y contencin. 1ra A Pregunte. Se debe interrogar a todos los pacientes sobre si fuman, han dejado o nunca han fumado, consignando el dato en un lugar visible de la Historia Clnica. 2da A Aconseje. El simple consejo de dejar de fumar de varios minutos brindado por un mdico u otro profesional de la salud incrementa la probabilidad de cesacin en un 2,5% en el prximo ao. Esta simple intervencin, efectuada en la poblacin en forma masiva tiene un enorme impacto sanitario. Un consejo simple puede ser: Dejar de fumar sera lo mejor que podra hacer por su salud 3ra A Evale el grado de motivacin que tiene el paciente para dejar de fumar. En el proceso de cambio para dejar de fumar han sido descriptas cinco etapas. La identificacin de las mismas, permite disear una intervencin dirigida. - Etapa de pre contemplacin: el paciente no piensa en este momento en dejar de fumar - Etapa de contemplacin: el paciente est planeando dejar el cigarrillo en los prximos 6 meses - Accin: el paciente toma conductas para abandonar el tabaco en el prximo mes y deja - Mantenimiento: el paciente contina sin fumar - Recada: el paciente comienza nuevamente a fumar
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4ta A Brinde asistencia, apoyo. En los pacientes que no estn preparados para dejar de fumar (Precontemplacin y Contemplacin), deben elegirse estrategias que motiven al individuo: explicar beneficios de dejar de fumar para su vida diaria, riesgos para sus salud, evaluacin de los obstculos para dejar, ofrecimiento de ayuda franca: El da que Ud. quiera dejar de fumar, podemos ayudarlo, tenemos tratamientos efectivos para que lo logre En los pacientes que estn preparados para pasar a la accin, debe elaborarse un plan de tratamiento que conste de: a) Fecha para dejar de fumar: En lo posible dentro del prximo mes. b) Intervencin Psicosocial: El objetivo es que la persona reconozca su adiccin, encuentre cuales son los desencadenantes y desarrolle estrategias para evitarlos. Se debe explicar los sntomas de abstinencia para que est preparado, avisndole que generalmente cesan dentro del mes de suspensin de la nicotina. Ser fundamental que obtenga un marco familiar y social de contencin. De ser posible, se recomienda efectuar intervenciones psicosociales intensivas. c) Intervencin Farmacolgica: Los frmacos para dejar de fumar duplican a triplican la probabilidad de xito en dejar de fumar, siempre y cuando no sean una intervencin aislada y formen parte de un tratamiento global para dejar de fumar. El objetivo es reducir la dependencia fsica. Existen 3 tipos de indicaciones farmacolgicas: Reemplazo nicotnico: parches, chicles, comprimidos dispersables, spray nasal Bupropin Vareniclina. 5ta A Debido a que la mayora de las recadas se producen en las primeras semanas de cesacin, debe efectuarse un seguimiento cercano del paciente para detectar precozmente dificultades en el tratamiento y mantener la motivacin. Figura N 9: Evaluacin de la motivacin: determinacin de la etapa de cambio. Modelo transterico de Prochaska y Diclemente.
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Fuente: Gua nacional de tratamiento de la adiccin al tabaco. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, 2005.) http:// www.msal.gov.ar/htm/site_tabaco/pdf/TRATO_ADICCION_TABACO.pdf
Figura N 10: Estrategias para el abandono del tabaco.
Fuente: Rigotti N. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J, 2002; 346:506-512 Adaptacin personal.
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1.- En relacin a la cesacin del hbito de fumar en qu consisten las intervenciones psicosociales intensivas y con qu nivel de evidencia cuentan? Consulte la Gua Nacional de Tratamiento para la Adiccin al Tabaco que se encuentra en CD. ............................................................................................................... 2.- Teniendo en cuenta la eficacia, seguridad y costo de cada frmaco, cul de los tres productos elegira como frmaco de primera eleccin en pacientes sanos sin comorbilidades? RECUERDE: Eficacia: grado en que una determinada intervencin origina un resultado beneficioso en ciertas condiciones y medido en el contexto experimental de un ensayo clnico controlado a) Complete las siguientes tablas con la informacin disponible en la Gua Nacional de tratamiento para la adiccin al tabaco y los resultados de las revisiones Cochrane disponibles en la bibliografa complementaria. b) Averige el costo mensual de cada tratamiento para la venta al pblico.
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3.- Analice las situaciones clnicas y responda el cuestionario. Mariano, 35 aos. Consult hace 15 das para dejar de fumar. Comerciante, casado, padre de un beb de 3 meses, no tiene antecedentes patolgicos de importancia. En dicha oportunidad refiri fumar un paquete por da desde los 20 aos. Varias veces ha querido dejar de fumar por su cuenta, sin demasiado xito. El examen fsico en dicha consulta fue normal presentando un peso de 85 kg, talla 1.80, TA 120/80 mm Hg. Usted lo cita en 15 das con diario de fumador: En la siguiente consulta, trae un diario de fumador solicitado por Ud.
El paciente ha decidido dejar de fumar. En quince das es el cumpleaos de su esposa y piensa que es una buena fecha para hacerlo. Qu indicaciones le dara? . 1er paso: Defina el/los problemas de salud que el Sr. Mariano presenta a la consulta. .
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2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con este paciente? Qu beneficios en el corto, mediano y largo plazo tendra dejar de fumar para l? . 3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir sus objetivos? . 4to paso: Realice la prescripcin. . 5to paso: D instrucciones al paciente. . 6to paso: Cmo va a realizar el seguimiento del tratamiento? . Eugenia, 42 aos. Usted es la mdica de cabecera de la Sra. Eugenia. Ella consulta en su consultorio porque quiere dejar de fumar. Le han propuesto realizar lser y ella quiere conocer su opinin al respecto. Eugenia es secretaria de un juzgado; vive con su marido y un hijo de 16 aos. Ninguno de ellos fuma. Refiere fumar aproximadamente 25 cigarrillos por da desde los 20 aos. Ha dejado varias veces de fumar, su mayor logro fue durante su embarazo. Nunca consult por esto, efectuando los intentos por su cuenta. No tiene antecedentes de importancia. Refiere no consumir alcohol, psicofrmacos ni drogas ilegales. No realiza ejercicio en forma regular. Mantiene una dieta adecuada. Est muy preocupada por aumentar de peso al dejar de fumar, ya que en el ltimo intento increment 10 kg. Al examen fsico en el momento de la consulta presenta un IMC 25, TA 120/80 mm Hg. Resto del examen fsico sin alteraciones. 1er paso: Defina el/los problemas de salud de la Sra. Eugenia. ..... 2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente? ........................................................................................... 3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir los objetivos? Qu opinin le brindara respecto a utilizar lser para dejar de fumar? Qu nivel de evidencia existe para esta metodologa? ..............................................................................................
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4to paso: Realice la prescripcin. . 5to paso: De instrucciones al paciente. . 6to paso: Cmo va a realizar el seguimiento del tratamiento? .
Ejercicio integrador de la Unidad Uno.

Mario, 59 aos. Ud. es mdico de un centro de salud en el interior de la provincia de Santa Fe. Mario de 59 aos de edad concurre a la consulta para un control de salud. Es padre de dos hijos, refiere ser encargado de un campo, en el que vive con toda su familia. Refiere haber fumado aproximadamente 20 cigarrillos por da (un paquete) hasta el nacimiento de su primer hijo, momento a partir del cual fuma solo ocasionalmente 1-2 cigarrillos en reuniones familiares. Como antecedentes de importancia refiere haber sido internado hace 5 aos por una neumona. Su dieta se basa principalmente en carnes rojas e hidratos de carbono, consumiendo dos copas de vino con el almuerzo y cena en forma diaria. Refiere no consumir frutas ni verduras a excepcin de papa o batata una vez por semana. No hace ejercicio regularmente, aunque refiere una vida muy activa por su trabajo (andar a caballo, arrear vacas, cargar peso, etc.). Al examen fsico al momento de la consulta, el paciente presenta como datos positivos: - Peso: 98 kg Talla: 1.79 metros. Calcule el ndice de masa corporal - Circunferencia cintura: 107 cm - TA: 145/80 mm Hg en dos tomas - El resto del examen fsico est dentro de parmetros normales a) Cul es la principal causa de muerte en nuestro pas para un hombre de 59 aos? Consulte las tablas con las tasas de mortalidad segn sexo y edad por patologa, presentes en la bibliografa fundamental o en el enlace http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/ indicadores_2009.pdf . b) Qu factores de riesgo conoce para el desarrollo de esa patologa? .
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1er paso: Defina los problemas de salud que el Sr. Mario presenta en esta consulta. Con los datos que Ud. tiene hasta el momento de este paciente, cul es el riesgo global de tener un evento cardiovascular en los prximos 10 aos? (Ante datos no conocidos, asuma que son normales). Utilice las tablas Prevencin de las enfermedades cardiovasculares. Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo adaptada para Repblica Argentina para calcular el riesgo de este paciente (CD bibliografa obligatoria y la gua de bolsillo que le fue entregada en formato papel) . 2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con este paciente? . 3er paso: Qu conducta teraputica adoptara para conseguir los mismos? . 4to paso: Realice la prescripcin. . 5to paso: De instrucciones al paciente. . 6to paso: Cmo va a realizar el seguimiento del tratamiento? ..... Solicitara algn estudio complementario a este paciente? .
feliCitaCiones!!!! ha finalizado la unidad uno del CuRso Riesgo CaRdiovasCulaR global ReCueRde llevaR sus ResPuestas al enCuentRo PResenCial PaRa debatiR Con los Colegas..
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Anexo 1: Clave de respuesta
Ejercicio 4 B.1. Falso. Consumir todos los das leche, yogures o queso es necesario en todas las edades. 2. Verdadero. 3. Verdadero. 4. Falso. Cuando los adultos mayores (ms de 70 aos) disminuyen la incorporacin de alimentos y reemplazan la cena por una comida ligera, la leche debe ser entera pues sus grasas facilitarn la adecuada utilizacin de las vitaminas y aumentarn la energa disponible en sus comidas. 5. Falso. La leche en polvo bien diluida (usando las cantidades de polvo y agua que indica el envase) y la leche lquida tienen el mismo valor nutricional. 6. Falso. Los quesos blandos tienen menos calcio, los ms duros poseen ms calcio y ms grasa. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Falso. El hecho de no incluir estos alimentos cotidianamente no garantiza un peso corporal adecuado. En las proporciones recomendadas a cada edad, no producen aumento del peso corporal. 10. Falso. Se trata de una creencia popular. 11. Falso. Si bien es cierto que se ha encontrado en el consumo moderado de alcohol un pequeo efecto reductor de las grasas sanguneas, no es cierto que sea necesario para lograr mantener normales las grasas en sangre. 12. Falso. Las grasas saturadas tienden a aumentar concentracin de colesterol y las grasas en sangre. 13. Falso. En la Argentina el calcio es un nutriente crtico, ya que el consumo de leche, yogures y quesos es insuficiente en todas las edades.
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LA BIBLIOGRAFIA FUNDAMENTAL SE ENCUENTRA EN EL CD ADJUNTO. RECUERDE QUE LOS CONTENIDOS DE LA MISMA SERAN TENIDOS EN CUENTA PARA EL EXAMEN FINAL. Si Ud, desea conocer y/ o profundizar ms los temas, puede leer los textos que se encuentran en la bibliografa complementaria en su CD. Bibliografa fundamental. Textos incluidos en el CD. - Gua Nacional de Tratamiento de la Adiccin al Tabaco. Ministerio de Salud de la Nacin. 2005 - Gua Nacional de Tratamiento de la Adiccin al Tabaco. Ministerio de Salud de la Nacin. 2005 - Prevencin de las enfermedades cardiovasculares. Gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular. Adaptacin para la Repblica Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Buenos Aires, 2009. - Lema S, Longo EN, Lopresti A. Guas alimentarias para la poblacin argentina. Buenos Aires: Asociacin Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas, 2003. - Minervini MC, and colls. Tabaquismo: una epidemia. Por qu y cmo intervenir en los pacientes fumadores. Archivos de Alergia e Inmunologa Clnica. 2001; 32 (1):12-22. -Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepresivos para el abandono del hbito de fumar (Revisin Cochrane traducida). - Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Intervenciones para el abandono del hbito de fumar en pacientes hospitalizados (Revisin Cochrane traducida). - Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Terapia de reemplazo de nicotina para el abandono del hbito de fumar (Revisin Cochrane traducida). - Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Agonistas parciales de los receptores de la nicotina para el abandono del hbito de fumar (Revisin Cochrane traducida).
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Bibliografa de Referencia
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Autores
Autores: - Virginia Meza. Especialista en Medicina Familiar y General - Romina Gaglio. Especialista en Medicina Familiar y General Revisora: Dra Mabel Valsecia. Coordinacin Editorial: Mdica Romina Gaglio. Procesamiento Didctico: Lic. Amanda Galli.
Comisin Asesora:
Jorge Alberto Aguirre Doctor en Medicina y Ciruga. Profesor Asociado y Director del Centro de Farmacoepidemiologa. Escuela de Salud Pblica. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional Crdoba. Especialista en Farmacologa Clnica. Alejandro Horacio Basta Mdico. Universidad Nacional de La Plata. Residencia Universitaria en Clnica Mdica. Hospital Italiano La Plata. Especialista en Clnica Mdica. Docente Salud Pblica. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de La Plata. Mara Ester Lpez Ghiotti Mdica. Especialista en Clnica Mdica. Especialista en Medicina Laboral. Especialista en Medicina Comunitaria y Salud Pblica. Profesor adjunto Salud Pblica. Director de Agentes Sanitarios. rea de Salud Capital. Miembro del comit de evaluacin del examen Objetivo Simulado Semiestructurado (OSCE). Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Cuyo. Profesor de la Prctica Final. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Cuyo. Mabel Valsecia Doctor de la Universidad Nacional del Nordeste. Master en Farmacoepidemiologa. Universidad Autnoma de Barcelona. (Espaa). Profesora Farmacologa - Facultad de Medicina-Universidad Nacional del Nordeste Directora del Centro Regional de Farmacovigilancia -UNNE (CRF-UNNE). Jos Ignacio de Ustarn Mdico. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Salud Pblica. MBA (Maestra en Administracin de Negocios). Jefe de Servicio de Medicina Familiar. CEMIC. Subdirector Hospital Universitario CEMIC Sede Saavedra.
Agradecemos el apoyo y la colaboracin brindados en la elaboracin y revisin de los contenidos de la presente Unidad: Lic Cristina Ratto. Direccin de Promocin de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nacin. Dr. Sebastin Laspiur- Dr. Bruno Linetsky- Dra. Alejandra Alcuaz- Lic. Noel Merlini- Lic. Paola Bichara- Dra. Leticia Andina. Diseo Grfico: Pablo Bugani (DCV).
Meza, Virginia
Unidad uno: estimacin del riesgo cardiovascular y prevencin de enfermedad cardiovascular: teraputica racional en APS. Riesgos cardiovascular global / Virginia Meza y Romina Gaglio. - 1a ed. - Buenos Aires : Ministerio de Salud de la Nacin, 2010. 56 p. ; 30x21 cm. ISBN 978-950-38-0096-6 1. Cardiologa . 2. Prevencin. I. Gaglio, Romina II. Ttulo CDD 616.12
Fecha de catalogacin: 09/04/2010

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TerapuTica racional en aTencin primaria de la Salud

Curso: Riesgo CaRdiovasCulaR global

Autoridades Nacionales preSidenTa de la nacin

miniSTro de Salud de la nacin

SecreTario de promocin y programaS SaniTarioS

coordinacin general del programa remediar +redeS

Facultades de Medicina y Universidades participantes

GracieLa B. Ventura Coordinadora General FEAPS / REMEDIAR+REDES

Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin ................................................. 23

Ejercicio 2 de Comprensin y Aplicacin ................................................ 29

Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin ................................................... 37

Ejercicio 4 de Comprensin y Aplicacin .................................................. 41

Ejercicio 5 de Comprensin y Aplicacin ................................................... 51 Anexo 1: Clave de respuesta .......................................................................... 57

Riesgo Cardiovascular Global

Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud.

Riesgo Cardiovascular Global

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Caractersticas del Curso de Riesgo Cardiovascular Global

Riesgo CaRdiovasCulaR global (RCvg)

Unidad 1: Estimacin del Riesgo Cardiovascular y Prevencin de Enfermedad Cardiovascular

Unidad 2: Hipertensin Arterial, Dislipemia

Unidad 3: Diabetes Mellitus tipo 2 y Obesidad

Riesgo Cardiovascular Global

Unidad 1: Estimacin del RCV y Prevencin de ECV Objetivos

Esquema de contenidos estimaCin del Riesgo CaRdiovasCulaR y PRevenCin de enfeRmedad CaRdiovasCulaR

Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud.

Morbimortalidad por enfermedad cardiovascular

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Yusuf S, and colls. On be-

Lanas F, and colls. Risk fac-

Primera Encuesta Nacio-

Factores de riesgo en Argentina

Riesgo Cardiovascular Global

Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin

Riesgo Cardiovascular Global

Estimacin del riesgo cardiovascular global

Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud.

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Ejercicio 2 de Comprensin y Aplicacin

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Recomendaciones para prevencin de enfermedad cardiovascular

Physical Activity Guide-

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Haskell WL, and colls Phy-

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Tabla N 3: Beneficios de la actividad fsica.

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Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin

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Lichtenstein A. H, and colls.

Riesgo Cardiovascular Global

Strazzullo P, and colls.

Figura N 5: Ejemplos de unidades estndar en ml.

Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud.

Lema S, Longo EN, Lopresti

Figura N 6: Guas Alimentarias para la Poblacin Argentina.