Mortalidad Materna 97 - 02

Oficina General de Epidemiologa
Mortalidad Materna en el Per. 1997-2002
INDICE Pgina RESUMEN EJECUTIVO LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU INTRODUCCION I. COMENTARIOS GENERALES 1.1 Mortalidad materna y fecundidad 1.2 Enfoque del riesgo y mortalidad materna 1.3 Enfoque demogrfico del estudio de la mortalidad materna 1.4 Causas de muerte materna 1.5 Indicadores de la mortalidad materna 1.5.1 Tasa de mortalidad materna 1.5.2 Razn de mortalidad materna 1.5.3 Probabilidad de morir por causa materna 1.6 La mortalidad materna en el contexto mundial 1.6.1 Servicios de salud para las gestantes en los pases desarrollados y en desarrollo. II. CARACTERSTICAS POBLACIONALES QUE ESTABLECEN EL CONTEXTO DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2.1 Composicin por edad 2.2 Distribucin geogrfica 2.3 La dinmica demogrfica 2.4 Las Mujeres en edad reproductiva 2.5 Demanda de mtodos de planificacin familiar III. LA VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 3.1 Antecedentes 3.1.1 Determinacin de la magnitud, distribucin y tendencias 3.1.2 Determinacin de factores de riesgo 3.1.3 De la vigilancia del dao a la vigilancia de riesgos. Vigilancia integral 3.2 Sistema de notificacin de muertes maternas 3.3 Ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna. 3.4 Ruta de la informacin de la mortalidad materna 3.5 Dificultades de la informacin de la mortalidad materna 3.6 Procesamiento de la informacin de la mortalidad materna 3.7 Nueva versin de la ficha de investigacin de muerte materna 3.7.1 Condiciones para el llenado de la FIEMM 3.8 Base de datos sobre mortalidad materna 3.9 Ficha de investigacin epidemiolgica de mortalidad materna 3.10 Instrumentos a utilizar en el anlisis 1 6 6 8 8 8 9 10 10 10 11 11 12 13
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Pgina IV. 4.1 4.2 4.3 4.4 LOS SEVICIOS DE SALUD PARA LAS GESTANTES EN EL PERU Accesibilidad a los servicios de salud Atencin pre-natal Atencin del parto Atencin post-parto 47 47 50 52 54 56 56 58 59 62 64 65 66 67 69 70 71 76 76 78 79 84 86
V. LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 5.1 Fuentes de datos 5.2 Evaluacin de la informacin DGSP-OGE 5.2.1 Nacimientos 5.2.2 Muertes maternas 5.2.3 Razn de muerte materna (RMM) VI. ESTIMACIN DE INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA 6.1 El Mtodo de la Sobrevivencia de Hermanas 6.2 Probabilidad de morir por causa materna 6.3 Clculo de indicadores convencionales de la mortalidad materna para todo el pas 6.4 Estimacin de la mortalidad materna en los departamentos 6.5 Tendencias de la mortalidad materna departamental. 1997-2003 6.6 Estructura de la mortalidad materna 6.6.1 La mortalidad materna y la edad de las mujeres 6.6.2 Mortalidad materna y caractersticas socio-demogrficas. 6.6.3 Mortalidad materna por causas Conclusiones BIBLIOGRAFIA ANEXO 1: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN, DEPARTAMENTOS. 1997-2002 ANEXO 2: AGRUPAMIENTO DE DEPARTAMENTOS ANEXO 3: CUADROS ESTADISTICOS ANEXO 4: OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES FIEMM
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INDICE DE CUADROS Pgina Cuadro 1.1 MUERTES MATERNAS EN EL MUNDO. 1997 Cuadro 2.1 PERU: POBLACION POR SEXO, SEGN DEPARTAMENTOS. 2003 Cuadro 2.2 PERU: TASA DE MORTALIDAD INFANTIL MAXIMA Y MINIMA, SEGN DEPARTAMENTOS. 2000 Cuadro 2.3 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA, POR TIPO DE OCUPACION, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000 Cuadro 2.4 PERU: POBLACION POBRE Y NO POBRE POR GRUPOS ESPECIALES. ENAHO. 2001 Cuadro 2.5 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA, POR ACTIVIDAD SEXUAL, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000 Cuadro 2.6 PERU: DEMANDA DE PLANIFICACION FAMILIAR, POR COMPONENTES, SEGUN CARACTERISTICAS. ENDES 2000 Cuadro 4.1 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA Y PERCEPCION COMO PROBLEMA DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EL SABER DONDE ACUDIR EN CASO DE NECESIDAD. 2002 Cuadro 4.2 PERU: PERCEPCION DEL ACCESO A LOS SEVICIOS DE SALUD, POR TIPO DE PROBLEMA, SEGN CARACTERISTICA. ENDES 2000 Cuadro 4.3 PERU: ATENCION PRENATAL, SEGN CARACTERISTICAS ENDES 2000. Cuadro 4.4 PERU: TENDENCIA DE LA ATENCION PRENATAL, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000 Y 1996. Cuadro 4.5 PERU: LUGAR DEL PARTO Y ATENCION POR PROFESIONAL, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000 Cuadro 4.6 PERU: ATENCION DESPUES DEL PARTO, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000
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Pgina Cuadro 5.1 NACIDOS VIVOS, REGISTRADOS POR MINSA, POR AO CALENDARIO, SEGN DEPARTAMENTOS. 1997-2002 Cuadro 5.2 PERU: AGRUPACION DE DEPARTAMENTOS, SEGN CARACTERISTICAS SOCIO -DEMOGRAFICAS DETERMINANTES DE LA FECUNDIDAD. 2000 Cuadro 5.3 PERU: NACIMIENTOS PARA TODA LA POBLACION, POR AO CALENDARIO, SEGN GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002 Cuadro 5.4 PERU: NACIDOS VIVOS Y COBERTURA DE ATENCION DEL PARTO. 2001 Cuadro 5.5 PERU: MUERTES MATERNAS, POR AO CALENDARIO, SEGN DEPARTAMENTOS. 1997-2002 Cuadro 6.1 PERU: INDICADORES DEMOGRAFICOS RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD MATERNA, SEGN AOS CALENDARIO. 1997-2002 Cuadro 6.2 PERU: MUERTES MATERNAS, SEGN DEPARTAMENTOS. 2001 Cuadro 6.3 PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA SEGN DEPARTAMENTOS. 2001 Cuadro 6.4 PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA. 2002. Cuadro 6.5 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN GRUPOS DE EDAD. 2000-2002 Cuadro 6.6 PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA, SEGN GRUPOS DE EDAD. 2001 Cuadro 6.7 PERU: CARACTERISTICA SOCIO-DEMOGRAFICAS DE LAS MUJERES QUE MUEREN POR CAUSA MATERNA 2000-2002 Cuadro 6.8 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN TIPO DE CAUSA. 2000-2002 Cuadro 6.9 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA DIRECTA, POR AO CALENDARIO, SEGN GRUPOS GENERICOS. 1999-2001
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Pgina Cuadro 6.10 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN LUGAR DE FALLECIMIENTO. 2000-2002 Cuadro 6.11 PERU: MUERTE MATERNA, POR AO CALEN DARIO, SEGUN MOMENTO DE LA OCURRENCIA. 2000-2002 Cuadro 6.12 PERU: MUERTE MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN NIVEL DE EDUCACION Y ESTADO CIVIL 2000-2002 INDICE DE TABLAS Pgina Tabla No 1
PERU: ESTIMACION INDIRECTA DE LA MORTALIDAD MATERNA
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ENDES 1991-92 Tabla No 2

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ENDES 2000 Tabla No 3

ENDES 1991-92
INDICE DE MAPAS Pgina Mapa No 1 PERU: TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD (Hijos/Mujer) Ao 2000 Mapa No 2 PERU: TASA GLOBAL DE NATALIDAD (Por 1,000) Ao 2000 Mapa No 3 PERU: ESPERANZA DE VIDA AL NACER (Aos) 2000 Mapa No 4 PERU: TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (Por 1000 nacidos vivos) AO 2000 Mapa No 5 PERU: TASA DE USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS (%) AO 2000 TODOS LOS METODOS Mapa No 6 PERU: TASA DE USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS (%) AO 2000 METODOS MODERNOS Mapa No 7 PERU: RAZON DE MORTALIDAD MATERNA (POR 100 MIL NACIDOS VIVOS) AO 2000
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INDICE DE GRAFICOS Pgina Grfico 1.1 CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ATENCION A LAS GESTANTES. 1997 Grfico 2.1 PERU: PIRAMIDE DE POBLACION. 1980, 2003 Y 2015 Grfico 2.2 PIRAMIDE DE POBLACION. 2003 Grfico 2.3 PORCENTAJE DE LA POBLACION POR GRANDES GRUPOS DE EDAD LORETO, PERU Y LIMA. 2003 Grfico 2.4 PERU: PORCENTAJE DE POBLACION RURAL Y URBANA. 1940-2003 Grfico 2.5 PERU: CRECIMIENTO DE LA POBLACION TOTAL. 1940-2005 Grfico 2.6 TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD MAXIMA Y MINIMA Grfico 2.7 PERU: EVOLUCION DE LA TASA BRUTA DE MORTALIDAD Y LA ESPERANZA DE VID A AL NACER. 1950-2005 Grfico 2.8 PERU: TRANSICION DEMOGRAFICA 1876-2025 Grfico 2.9 PERU: POBLACION 2003 Grfico 2.10 PERU: POBLACION POR SITUACION DE POBREZA 1997-2001 Grfico 2.11 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA Grfico 2.12 PERU: MUJERES USUARIAS DE PLANIFICACION FAMILIAR, SEGN LAS ENDES 1991-92, 1996 y 2000. Grfico 4.1 PERCEPCION COMO PROBLEMA EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EL SABER DONDE IR. ENDES 2000 Grfico 4.2 PERU: CALIDAD DE LA ATENCION PRENATAL. ENDES 2000 Grfico 5.1 NACIDOS VIVOS, POR AO CALENDARIO, SEGUN GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002
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Pgina Grfico 5.2 PERU: MUERTES MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002. Grfico N 6.1 PERU: PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA OBSERVADA Y AJUSTADA. 1970-2002 Grfico 6.2 TENDENCIAS DEL NIVEL DE LA M ORTALIDAD MATERNA, POR GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002 Grfico 6.3 RAZON DE MORTALIDAD MATERNA, POR DEPARTAMENTOS.2002 Grfico 6.4 PERU: TASA Y RAZON DE MORTALIDAD MATERNA. 2001 Grfico 6.5 PERU: MUERTE MATERNA DIRECTA, SEGN DIAGNOSTICO GENERICO. 2001 Grfico 6.6 PERU: MUERTE MATERNA, SEGN MOMENTO DE ACURRENCIA. 2000-2002 INDICE DE DIAGRAMAS Pgina Diagrama 3.1 SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS DENTRO DEL MARCO LGICO CAUSAL DE LA MUERTE MATERNA Diagrama 3.2 RUTA DE LA INFORMACIN ANTE LA OCURRENCIA DE UNA MUERTE MATERNA
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PRESENTACIN
La Oficina General de Epidemiologa, presenta el siguiente documento que recopila informacin sobre la Mortalidad Materna en el Per, el mismo que desde el ao 1999 por su importancia en la salud pblica peruana paso a formar parte de los daos sujetos a vigilancia epidemiolgica. La labor que el Ministerio de Salud viene desarrollando a fin de contribuir en la disminucin de la Mortalidad Materna se ve reflejado en las actividades que el personal de salud de los sitios ms remotos del pas hacen como parte de su quehacer diario a fin de poder garantizar una adecuada atencin de salud, por otro lado la creacin del seguro integral de salud fortalece las facilidades que se le puede brindar a las gestantes en el mbito nacional, mejorando de esta manera la cobertura del control prenatal y la atencin del parto institucional. La vigilancia epidemiolgica que se desarrolla desde el nivel de los servicios de salud permiten mantener la alerta sobre la tendencia de este dao a nivel de las Direcciones Regionales de Salud, en coordinacin con las actividades de los Comits de Prevencin de Muerte Materna Perinatal, quienes garantizan la calidad de la informacin que se remite al nivel central. La importancia de la vigilancia epidemiolgica de la muerte materna, radica en la sensibilidad y oportunidad de la informacin, la cual permite direccionar las acciones de prevencin y control donde ms se necesitan. Consideramos a la muerte materna como una tragedia social debido a las consecuencias que se desencadenan tras la ocurrencia de la misma, tanto al interior de la familia como en la misma comunidad donde ocurre. Siendo el Per un mosaico de razas y costumbres no se puede afirmar que una sola sea la solucin al problema; esto debe ser enfocado desde diferentes puntos de vista y las estrategias deben de plantearse segn el grupo humano hacia el cual estn dirigidos. Un reto que como Ministerio de Salud tenemos que asumir para contribuir al desarrollo de nuestra nacin. El esfuerzo para lograr la disminucin de la Mortalidad Materna en el Per no slo le compete al sector salud, sino a todos los dems sectores comprometidos en el desarrollo social, debe entenderse a este compromiso como un esfuerzo conjunto, un esfuerzo solidario y decidido desde el ms alto funcionario hasta el poblador de las zonas ms alejadas de nuestro Per.
Dr. Alvaro Vidal Rivadeneyra Ministro de Salud del Per
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MINISTERIO DE SALUD
ALTA DIRECCIN
Dr. lvaro Vidal Rivadeneyra
Ministro de Salud Econ. Carlos Rodrguez Cervantes Viceministro de Salud
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Luis Antonio Nicols Surez Ognio Director General
OFICINA DE ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD Y TENDENCIAS Dra. Gladys Ramrez Prada Directora Ejecutiva
EQUIPO DE INVESTIGACIN Y REDACCIN Grupo Temtico de Mortalidad Materna Dr. Edwin Omar Napanga Saldaa Lic. Judith Fabian Manzano Consultor Lic. Guillermo Vallenas Ochoa Demgrafo EQUIPO DE REVISIN Ingeniero Hugo Huambachano
EQUIPO TCNICO DE ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD Y TENDENCIAS Dr. Edwin Omar Napanga Saldaa Dr. William Valdez Huarcaya Lic. Kenedy Pedro Alva Chavez Blgo. Jos Carlos Marios Anticona Ing. Elisa Solano Villarreal Lic. Judith Fabian Manzano
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RESUMEN EJECUTIVO 1. Tanto la mortalidad materna, como la fecundidad se asocian con el riesgo de embarazo, es habitual que las poblaciones con elevados niveles de fecundidad, muestren a la vez elevadas tasas de mortalidad materna, hecho que se relaciona, con el alto nmero de hijos, los cortos intervalos intergensicos, la ocurrencia de embarazos en edades extremas de la vida reproductiva y los embarazos no deseados. Pese a ello, la relacin directa entre fecundidad y mortalidad materna no es tan contundente, debido a la importancia que tiene en una poblacin la disponibilidad, cobertura y calidad de atencin de los servicios de salud reproductiva. 2. El enfoque del riesgo en el tratamiento de la mortalidad materna conduce al logro de xitos importantes puesto que facilitar la promocin de la salud en las mujeres en edad reproductiva, as como la deteccin oportuna de complicaciones o condiciones desfavorables en las gestantes. 3. Las mujeres de clases sociales ms bajas, de menor educacin, en las edades extremas de la vida reproductiva, con alta paridad y con antecedentes de patologas previas, constituyen un grupo de alto riesgo. 4. Es factible disminuir las muertes maternas mediante la atencin prenatal, disponibilidad de los elementos necesarios para una atencin obsttrica de calidad, los cuidados en el periodo de post-parto, a lo que necesariamente se debe agregar la informacin y suministro de mtodos para evitar los embarazos no deseados, puesto que stos conducen generalmente al aborto que es un a de las principales causas de muerte materna. 5. En los pases en desarrollo, solamente la mitad de los partos son atendidos por mdicos u obstetrices, un poco ms de la tercera parte de estos ocurren en un hospital o clnica, lo que resalta la poca calidad de la atencin del parto, mientras que en los pases desarrollados estn cercanos al cien por ciento. 6. La poblacin del Per a junio del 2003 fue estimada en 27 millones 148 mil habitantes, con una tasa anual de crecimiento de 1.5%. Segn las proyecciones, al 2010 la poblacin se incrementara hasta alcanzar 29 millones 958 habitantes. 7. Del total de habitantes aproximadamente la mitad son mujeres, la tercera parte menores de 15 aos, que demandan servicios sobre todo de salud y educacin. La fuerza de trabajo la conforma el 62 por ciento gran parte de ellos desempleados o subempleados; el resto, cerca del 5 por ciento son adultos mayores de 64 aos, una pequea parte de ellos protegidos por la Seguridad Social. 8. El crecimiento de la poblacin peruana, se muestra acelerado hasta fines de la dcada del 60, con una velocidad que casi duplica la poblacin en el periodo 19401970, que pasa de 7 millones a 13.2. A partir de 1972, empieza a disminuir la tasa de crecimiento por efecto del descenso del nivel de la fecundidad que hasta finales de la dcada del 60 se mantena estable, descenso que inicialmente se da dentro de un proceso de modernizacin, luego por acciones de poltica de poblacin. 9. Las mujeres entre 25 y 34 aos de edad que representan el 43.2% del total de las que estn en edad reproductiva, son las de mayor fecundidad, sin embargo, por factores relacionados a la edad y/o al nmero de partos acumulados, las menores de 20 aos y las mayores de 34 aos son consideradas como mujeres en alto riesgo
reproductivo, esto es, que estn expuestas a un embarazo y/o parto con complicaciones, en consecuencia a un mayor riesgo de muerte materna. 10. Del total de mujeres en edad frtil, el 5.1% no tienen nivel de educacin, este porcentaje disminuye en relacin a 1996 que se registr el 6.2% en esta categora, el 28.6% tiene primaria, el 44.6% algn ao de secundaria y el 21.7% educacin superior. En el rea urbana 29 de cada 100 mujeres en edad reproductiva tiene educacin superior versus 5 del rea rural. En el rea rural la p roporcin de mujeres que no pueden leer (analfabetas) es de 21.7% mientras que en el rea urbana es de apenas 3.0%. 11. Del total de MEF, ms de la mitad se encontraban trabajando (56.5%), el resto no trabaja, aunque una parte haba trabajado en algn momento de los 12 meses anteriores a la entrevista. La situacin es parecida para las residentes en las reas urbanas, en cambio en las reas rurales el porcentaje de mujeres que trabajan aumenta (60.3%), aunque es de suponer que gran parte de ellas se ocuparon en actividades agrcolas de tipo estacional. 12. El 49.8% de la poblacin total se encontraba en situacin de pobreza, los nios y los jvenes son los ms afectados; cerca de 7 de cada 10 nios en el pas se encuentran en situacin de pobreza y 1 de cada 2 jvenes est en la misma situacin. Las mujeres en edad reproductiva, una de cada dos mujeres en esa edad, se encuentran en situacin de pobreza y son mujeres con alta fecundidad y bajos niveles educativos, que deben asumir la responsabilidad de conducir el hogar. porcentajes estn por encima del 60%. 13. La exposicin de una mujer al riesgo de quedar embarazada depende de la frecuencia de sus relaciones sexuales y de la prctica contraceptiva. Cerca de la mitad de las MEF son sexualmente activas, el grupo de 30 a 34 aos es la que muestra mayor porcentaje de actividad sexual (70.5%), disminuyendo las proporciones hacia las ms jvenes y las de mayor edad, trayecto similar a la fecundidad. 14. Cerca de 7.1 millones de mujeres estn en edad reproductiva, aproximadamente la mitad (3.8 millones) seran sexualmente activas, de este grupo 2.7 millones se consideran suficientemente protegidas contra el riesgo de embarazo, por estar usando mtodos de planificacin familiar seguros, el resto de mujeres, 900 mil aproximadamente, son consideradas insuficientemente protegidas, esto es con alta probabilidad de embarazo. 15. El 52.4% del total de mujeres en edad reproductiva demandan servicios de planificacin familiar, ms de la mitad de estas mujeres lo hacen porque ya no quieren tener ms hijos, la otra parte porque no desean un hijo pronto. El 44% de las MEF tienen demanda satisfecha, es decir estn usando algn mtodo de contraceptivo ya sea con el propsito de postergar su prximo embarazo (14.6%) o porque ya no quieren ms hijos (29.3%). Una menor proporcin se consideran con demanda insatisfecha (6.2%) y el resto 2.2% quedaron embarazadas porque fall el mtodo anticonceptivo usado. 16. Del total de mujeres que practican la anticoncepcin el 32% usa un mtodo moderno y el 11.4% alguno tradicional. Entre las mujeres unidas, la prevalencia de uso de mtodos es de 68.9%, donde el 50.4% usan algn mtodo moderno y el 17.5% mtodos tradicionales.
17. Con relacin al conocimiento de los lugares donde existen centros de salud al cual podran acudir en el caso que lo requieran, la opinin de las mujeres seala que 2 de cada 10 no tienen conocimiento sobre la ubicacin o existencia de locales que presten servicios de salud. 18. Una barrera en el acceso a los servicios de salud lo constituye el factor econmico, as lo declaran el 65% de las mujeres en edad reproductiva del pas. Este problema se agudiza en la medida que disminuye el tamao de las ciudades y el nivel de educacin. En Lima Metropolitana cerca de la mitad de las entrevistadas declaran el factor econmico como problema, la proporcin crece a 65.3% en las ciudades pequeas (resto urbano) y en la poblacin rural llega al 82.9%. 19. La distancia al establecimiento de salud incide en el acceso a los servios de salud, en las reas rurales el 59.9% de las MEF as lo consideran. En las zonas urbanas este problema afecta aproximadamente a la una quinta parte de las mujeres. 20. El 34.6% de las gestantes de todo el pas recibi atencin prenatal a cargo de un mdico, en Lima Metropolitana son atendidas por profesional 2 de cada 3 gestantes, igual proporcin se observa en las gestantes con algn ao de instruccin superior. Un panorama opuesto se verifica en la atencin de calidad a las mujeres que residen en las zonas rurales, con apenas un 15% de atencin por un mdico, en las mujeres sin nivel de instruccin la calidad en la atencin durante el embarazo es an menor, una de cada diez son controladas antes del parto por este tipo de profesional. 21. El 69% de las gestantes recibi asistencia prenatal de un profesional de la salud, con un promedio de cuatro controles o visitas, el 74% se controlaron en los 6 primeros meses de embarazo y el 10 % en los ltimos meses. En general, los primognitos son mejor cuidados: 83.1% tiene una atencin por mdico u obstetriz versus el 40.6% de los embarazos de multparas con 6 ms hijos. 22. Tomando en cuenta los partos atendidos en los servicios de salud y los que no ocurrieron en los servicios de salud, por datos de la ENDES 2000 se estima que el 60% de las madres de todo el pas tuvieron alguna atencin en los 40 das posteriores al parto, aunque solamente el 47% tuvo problemas a consecuencia del parto, problemas tales como: sangrado intenso en la vagina, desmayo o prdida de conciencia, fiebre, infeccin en los senos, dolor y ardor al orinar, flujos o lquidos vaginales o prdida involuntaria de la orina. 23. Del examen de la informacin registrada por el MINSA se desprende que hay serios problemas de confiabilidad sobre los datos de nacidos vivos registrados por el MINSA, sobre todo en los departamentos, pueden estar afectados por mal registro, por errores en las estimaciones que se desprenden de las proyecciones oficiales o ambos, en todo caso, se debe tener ciertas reservas al ser utilizadas para el clculo de indicadores. 24. El registro de muertes maternas del MINSA, proporciona datos confiables, en este caso suficientes para establecer estructuras departamentales de las muertes. Como se estila en el uso de estadsticas procedentes de registros continuos, se promediar tres aos consecutivos, eliminando de esta forma las variaciones aleatorias anuales. 25. La Oficina General de Epidemiologa y la Direccin General de Salud de las Personas, a travs del Subprograma Materno Perinatal, determinaron la necesidad
de mejorar la precisin y oportunidad de los datos acerca de la mortalidad materna para contribuir con el plan nacional de reduccin de la mortalidad materna. 26. Desde marzo de 1999 se incorpora la muerte materna como evento de vigilancia epidemiolgica, formando parte de los daos de notificacin regular, con frecuencia semanal, a travs de la red nacional de epidemiologa. 27. La informacin recabada por la Ficha Epidemiolgica de Mortalidad Materna, es procesada parcialmente en todos los niveles (local, regional y central), dando como consecuencia que no se cuente con informacin de calidad y oportuna, adems que la informacin sea discordante tanto al nivel regional como central. 28. El "mtodo de la sobrevivencia de hermanas", permite estimar la probabilidad de morir por causa materna a partir de reportes sobre hermanas que alcanzaron la edad de exposicin al riesgo de muerte asociado al embarazo, sea que ellas estn vivas o que hayan fallecido durante el embarazo, parto o puerperio. Estimadas las probabilidades de morir por causa materna, se calculan indicadores convencionales de la mortalidad materna. 29. De acuerdo a las estimaciones, en el 2002 en el pas se produciran 1,027 muertes por causa materna, que significa una tasa de mortalidad materna de 14.8 muertes por 100,000 mujeres en edad frtil. La razn de mortalidad materna indica que se produciran 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. 30. En el periodo en estudio, 1997-2002, se habra producido un descenso del 23.2% en el nivel de la mortalidad materna, medido por la probabilidad de morir por causa materna, en el mismo periodo el nmero de muertes maternas disminuy en 15%, la tasa de mortalidad materna tiene un descenso similar a la probabilidad ya comentada, en cambio la razn de mortalidad materna muestra una declinacin del 11%, debido al efecto conjunto de los cambios en el nivel de la mortalidad materna y el de la fecundidad, desde que denominador son nacimientos. 31. Los resultados para el ao 2002, ordenado en base a la probabilidad de morir, sealan que 9 departamentos tienen un nivel de mortalidad materna por debajo del promedio nacional, esto indica que la mayora de departamentos estn con un nivel por encima del estimado para el pas. Los niveles de menor magnitud son: Lima, Ica, Callao y Tacna, departamentos de la costa. Las probabilidades mayores se observan en los departamentos de: Puno, Ayacucho, Huancavelica y Cajamarca, departamentos ubicados en la sierra. 32. Segn la Razn de Muerte Materna, los departamentos de menor RMM son: Ica, Lima, Callao y Tacna, igualmente en los de mayor RMM aparecen Puno, Ayacucho, Hunuco y Cajamarca. Estos cambios en el ordenamiento se explican en el contendido del indicador. 33. En el 2002 en el pas se habran producido 1,027 muertes por causa materna, que significa una tasa de mortalidad materna de 14.8 muertes por 100,000 mujeres en edad frtil. La razn de mortalidad materna indica que se produciran 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. 34. Las muertes por causa materna directa son el 83% del total de las muertes consideradas, las indirectas el 13% y las incidentales o no maternas el 4%. 35. La inclusin de muertes incidentales como muertes maternas afecta el numerador de los indicadores como la razn o la tasa de mortalidad materna y la probabilidad
de morir por causa materna, en consecuencia estos indicadores estaran sobre estimados en un 4%. 36. De acuerdo al diagnstico genrico, las causas de muerte directas de mayor frecuencia son originadas por hemorragias del embarazo y del parto (58%), superando largamente al resto de causas. La toxemia sigue en orden de importancia con 17%, la infeccin 13% y el aborto con 7%. 37. Dentro del grupo de muertes originadas por hemorragia, la retencin de placenta causa ms de la mitad de los decesos (53%), le siguen: la atona uterina (21%), desprendimiento prematuro de placenta (7%), placenta previa (6%), otras causas como desgarro, embarazo ectpico roto, ruptura del tero tienen frecuencias alrededor del 3%. 38. De acuerdo al nivel de educacin se determina que 67 de cada 100 muertes maternas ocurren en mujeres con algn ao de primaria o menos, esta proporcin disminuye rpidamente hasta las mujeres con algn ao de estudios superiores, donde se producen 4 por cada 100 muertes maternas.
LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU INTRODUCCION La crisis econmica, poltica y social, que en nuestro pas venimos arrastrando por varias dcadas, tiene impactos negativos en nuestra poblacin cuyos efectos ms relevantes son la existencia de altas proporciones de pobladores que viven en situacin de pobreza y marginados de los servicios esenciales como educacin y salud. Segn la ENDES 2000, el 34% de las mujeres en edad frtil tienen un nivel de instruccin de primaria o menos, la tasa de natalidad en las reas rurales y sectores marginales de las ciudades alcanza niveles superiores a 30 por mil al ao, solamente el 32% de las mujeres practican la contracepcin con mtodos eficaces, en las zonas rurales el 27% de las gestantes no recibieron atencin prenatal en tanto que el 75% seal como lugar del parto su domicilio. En esta situacin, el deterioro de la salud materna y el bajo acceso de las mujeres gestantes a los servicios asistenciales de salud originan cientos de muertes relacionadas con el embarazo, las que muestran mayor frecuencia en las reas rurales y zonas deprimidas de las ciudades, donde, la pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel de instruccin, los escasos niveles de ingreso, la marginacin social y el deplorable estado de salud, muestran niveles alarmantes. La incidencia de la mortalidad materna en el pas segn el informe de la ltima ENDES habra sido de 185 muertes maternas por cien mil nacidos vivos (para los 7 aos anteriores al 2000), pero nuestro pas se caracteriza por la existencia de grandes disparidades regionales y departamentales, de ah que se considere necesario ampliar la investigacin a un mayor nivel de desagregacin, con el fin de focalizar las regiones y departamentos donde la incidencia de la mortalidad materna sea mayor. Ante esta realidad, conocer la magnitud y las caractersticas de la mortalidad materna es un aspecto fundamental para orientar las polticas sociales, definir las acciones en salud pblica y monitorizar los progresos en los programas sobre la Maternidad Segura. Es axiomtico en Salud Pblica que las acciones para enfrentar un problema deben seguir al conocimiento de su dimensin y naturaleza, sin embargo, la cuantificacin de la incidencia de la mortalidad materna, sobre todo en la mayora de pases en desarrollo como el nuestro, tiene visos de problema. La fuente natural para estudiar la mortalidad materna debera ser el Registro Civil, no obstante, el alto nivel de omisin que arrastra la informacin proveniente de esta fuente la convierte en inservible para cuantificar la mortalidad materna, al margen de otros problemas como la mala certificacin de la causa de muerte y el atraso en la publicacin. Se han elaborado estudios sobre la incidencia de la mortalidad materna basados sobre todo en los datos de las encuestas ENDES, es conocido que la informacin que proporcionan estas encuestas tiene confiabilidad en el mbito nacional, no tanto as en las reas menores como los departamentos. Esta debilidad de las encuestas mencionadas se subsana combinando informacin de distintas fuentes de datos demogrficos; una posibilidad es, realizar el anlisis a partir de la informacin de las ENDES, para el mbito nacional, y relacionarlos con los datos departamentales que centraliza la Oficina General de Epidemiologa (OGE) del Ministerio de Salud (MINSA). El MINSA considera que el manejo del problema de muerte materna es un dao incluido en la vigilancia epidemiolgica a partir del ao 1999, sin embargo, la complejidad de los factores relacionados a la muerte materna hace que su anlisis sea compartido con diferentes Direcciones Generales.La OGE, tiene como responsabilidad
disear, asesorar y evaluar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, adems, el de prestar asesoramiento e informar sobre el Anlisis de la Situacin de Salud, con tal fin, se mantiene un sistema de generacin de informacin producto de la notificacin recibida por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica que cuenta actualmente con 4,761 unidades notificantes distribuidas a lo largo de las 34 Direcciones de Salud del pas, cuyo objetivo es actuar como un sistema que alerte la respuesta frente a determinados daos y eventos que se presenten en el proceso de salud enfermedad. Esta actividad es asumida y coordinada por la Direccin Ejecutiva de Anlisis de la Situacin y Tendencias de Salud (ASIS) a nivel nacional y brinda asesoria a los equipos regionales con la finalidad de desarrollar procesos de ASIS que respondan a las necesidades tcnicas de informacin para la toma de decisiones en todos los niveles del sistema nacional de salud. Dada la exigencia del manejo tcnico del problema de la muerte materna, la OGE asume la responsabilidad de la revisin de los instrumentos de captacin de datos, elaborar un plan bsico de tabulaciones, anlisis y difusin de la informacin, calculo de indicadores sobre mortalidad materna y difusin de los resultados. El presente estudio tiene la finalidad de tratar estos temas de importancia en relacin a la muerte materna, se inicia con el comentario sobre algunos conceptos relacionados al enfoque del estudio de la muerte materna, en un segundo captulo se describe las caractersticas de la poblacin peruana como un marco dentro del cual ocurren los hechos demogrficos. El tercer captulo aborda los aspectos relativos al anlisis de la situacin de salud (ASIS) y la labor efectuada en este campo; el cuarto captulo trata de la calidad y acceso a los servicios de salud directamente relacionados al embarazo. El quinto captulo describe y analiza la confiabilidad de las fuentes de datos sobre mortalidad materna. El sexto captulo enfoca la cuantificacin de la mortalidad materna, describiendo los mtodos utilizados y los resultados obtenidos.
I. 1.1
COMENTARIOS GENERALES Mortalidad materna y fecundidad
Los indicadores de la mortalidad materna se usan generalmente para mostrar el estado de salud y el nivel de vida de la poblacin, sin embargo, tal como sucede con la mortalidad general, los niveles cambian an sin que se muestren mejoras las condiciones de vida, esta verificacin no es tan contundente en el caso de la fecundidad. En tal sentido, la tecnologa disponible para la prevencin de las muertes maternas, que se ponen en prctica a travs de los servicios de salud a las gestantes, tienen ms influencia en la magnitud de los indicadores que las caractersticas sociales y econmicas que involucran el nivel de vida. Tanto la mortalidad materna, como la fecundidad se asocian con el riesgo de embarazo, es habitual que las poblaciones con elevados niveles de fecundidad, muestren a la vez elevadas tasas de mortalidad materna, hecho que se relaciona con el periodo reproductivo de la mujer, el alto nmero de hijos y los cortos intervalos intergensicos que caracterizan a las poblaciones con fecundidad alta, as mismo, la ocurrencia de embarazos en edades extremas de la vida reproductiva y los embarazos no deseados son igualmente factores asociados a un mayor riesgo de enfermedad y muerte materna. Pese a ello, la relacin directa entre fecundidad y mortalidad materna no es tan firme, debido a la importancia que tiene en una poblacin la disponibilidad, cobertura y calidad de atencin de los servicios de salud reproductiva. 1.2 Enfoque del riesgo y mortalidad materna
La eficacia de los programas y actividades de los servicios de salud orientados a la disminucin de la mortalidad materna depende de la identificacin de las causas que conducen a la muerte relacionada con el embarazo y de los grupos de mayor riesgo. Bajo esta ptica, el enfoque del riesgo en el tratamiento de la mortalidad materna conduce al logro de xitos importantes puesto que facilitar la promocin de la salud en las mujeres en edad reproductiva, as como la deteccin oportuna de complicaciones o condiciones desfavorables en las gestantes. En tal sentido, el camino conveniente en el estudio de la mortalidad materna es el de identificar y jerarquizar las variables determinantes del riesgo relacionado con la maternidad. La identificacin de factores sociales y biolgicos de incidencia en el riesgo de muerte materna, permitir establecer relaciones entre las diversas variables que involucran estos factores y la morbilidad o mortalidad materna, con fines de prediccin o identificacin de los grupos con mayor riesgo de complicaciones en el embarazo. Una conclusin importante que al respecto se ha planteado es que las mujeres de clases sociales ms bajas, de menor educacin, en los extremos etarios de la vida reproductiva, con alta paridad y con antecedentes de patologas previas, constituyen un grupo de alto riesgo 1 En la medida que sea factible desarrollar el anlisis del riesgo materno en base a la verificacin emprica en la poblacin, las acciones de salud sern ms eficientes, tanto por el alcance social, como por la mayor precisin en la identificacin de las necesidades de los distintos grupos de pobladores, lo cual optimizar la asignacin de los recursos para la maternidad segura. Sin embargo, la carencia de informacin sobre las variables sociales, econmicas y morbilidad se constituyen en un serio obstculo.
Programa de Salud Materno-infantil: Documento de referencia sobre estudio y prevencin de la mortalidad materna (HPM/HST. Washington, D.C., 1986.
1.3
Enfoque demogrfico del estudio de la mortalidad materna
Un estudio demogrfico de la Mortalidad Materna debera considerar al menos los siguientes aspectos: 1) Los niveles o la frecuencia del hecho vital en la poblacin; 2) Las diferencias de nivel o diferenciales entre distintos grupos o segmentos de poblacin; 3) Los cambios del nivel a travs del tiempo o tendencias; 4) Las causas de muerte y otros factores asociados. De acuerdo a este enfoque, se debera contar con la informacin necesaria y confiable sobre las circunstancias relacionadas a la muerte materna, sin embargo, las fuentes de datos disponibles solo dan informacin parcial y separada, afectada por errores y sesgos que deben ser superados con las tcnicas disponibles para el caso. Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de muerte (OPS, 1978) se consideran muertes maternas a aquellas que se producen entre las mujeres durante el embarazo o dentro de los 42 das de su trmino, independientemente de la duracin y de la localizacin del mismo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo, o por su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Esta definicin tcnica se refiere a un periodo de tiempo asociado al proceso reproductivo y, como sealan Graham y Airey (1987) esta definicin introduce algunas ambigedades. Estos autores advierten que, en primer lugar, el periodo de tiempo al que se refiere la definicin es relativamente arbitrario, de tal modo que algunos estudios han adoptado intervalos ms largos para definir la mortalidad materna, como efectivamente se hace al considerar como dos meses el periodo del puerperio en las encuestas ENDES. En segundo lugar, dentro de este periodo pueden omitirse muertes maternas ocurridas en los meses iniciales del embarazo como en los das finales del puerperio, aunque se ha estimado que esta incidencia no es muy significativa y que ms de las tres cuartas partes de las muertes maternas tienen lugar entre el ltimo trimestre y la primera semana despus del parto (Graham y Brass, 1988). De acuerdo a esta definicin solamente se deberan considerar muertes maternas a las ocasionadas por causas directas e indirectas dado que algunas como la hepatitis, la malaria, la tuberculosis, las anemias y otras enfermedades se agravan con el embarazo y se hacen particularmente agudas en situaciones de extrema pobreza (OPS, 1988). No obstante, durante el embarazo se producen algunas muertes accidentales no asociadas con el periodo considerado para el riesgo de muerte materna, aunque de incidencia menor. No obstante esto y ms all de las causas estrictamente mdicas el tratamiento deficiente de las complicaciones del embarazo, la falta de cuidado prenatal, la insuficiencia de personal capacitado y de abastecimientos bsicos, y la inaccesibilidad a los servicios de atencin al embarazo y parto son importantes factores causales de muerte materna relacionados con los factores de salud. 2 En esta definicin, propuesta por la OPS, la causa de muerte materna reviste de importancia bsica, sin embargo, la muerte en relacin al embarazo por razones operativas o de ndole del dato, sobre todo proveniente de encuestas, est determinada nicamente por el momento de la muerte relativo al embarazo, el parto o el periodo de post-parto. Al respecto, en 1993, la Organizacin Mundial de la Salud define que una muerte relacionada con el embarazo es la muerte de una mujer durante el embarazo o en los 42 das posteriores a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa. De acuerdo a estas definiciones la cuantificacin de
2
OPS, OMS. Informe Final Taller sobre Investigacin en Mortalidad Materna. Mxico, 1990.
la muerte materna con el primer criterio sera ms refinada que la basada en el segundo criterio, no obstante en el caso de utilizar los datos de las encuestas ENDES, se debe optar por la segunda definicin, puesto que en la encuesta no se indaga sobre la causa de muerte, como si se hace en los registros continuos donde se incluyen el diagnstico de la causa bsica o final de muerte. Toda muerte materna esta condicionada por la enfermedad o la complicacin del embarazo, del parto o del puerperio. La ocurrencia de enfermedades maternas en la poblacin se relaciona con procesos de determinacin complejos, cuyas instancias ms generales se sitan en el mbito econmico-social, particularmente su deteccin y tratamiento se agrava o alivia en funcin del acceso a los servicios de salud especializados. 1.4 Causas de muerte materna
Las causas mdicas de las muertes maternas se han clasificado en causas obsttricas directas e indirectas. Las prim eras se refieren a las complicaciones del embarazo o el parto y estudios realizados han permitido comprobar que en los pases subdesarrollados las causas ms frecuentes son: hemorragia, infeccin, toxemia, parto obstruido y aborto inducido, siendo este ultimo el que presenta mayor subregistro y posiblemente est ms expuesto a sufrir complicaciones. En cuanto al segundo grupo se refiere a enfermedades que se agravan con el embarazo y la falta de atencin especializada. La identificacin de las principales causas de muerte materna se resume como sigue: Causa Directa (hemorragias, parto obstruido, aborto inducido, ruptura del tero, etc.) que aproximadamente originan el 75% de las muertes maternas Causa Indirecta (producida por enfermedades preexistentes como, anemias, apendicitis aguda, tuberculosis, insuficiencia cardiaca, etc.) causantes del 20% de las muertes. Causa Incidental ocasionada por accidentes no relacionados con el embarazo. 5%. Indicadores de la mortalidad materna
1.5
Para conocer la incidencia de la mortalidad materna se debera relacionar las muertes maternas con el conjunto de mujeres dentro del cual ocurren estas muertes. Desde que se consideran muertes maternas a las ocurridas durante el embarazo, parto o puerperio, el grupo de mujeres dentro del cual se producen las muertes maternas seran todas las embarazadas, en tal sentido, el mejor indicador de la mortalidad materna debera ser el cociente entre el nmero de muertes maternas y el nmero de embarazos. A no dudar la cuantificacin del numerador o del nmero de muertes maternas es el problema principal, no obstante la determinacin de las mujeres expuestas al riesgo de morir por causa materna enfrenta tambin dificultades, desde que es prcticamente imposible conocer el nmero de mujeres embarazadas. A fin de superar este problema se realizan algunas aproximaciones que reemplacen al nmero de mujeres embarazadas, las que dan origen a distintos indicadores. 1.5.1 Tasa de mortalidad materna La Tasa de Mortalidad Materna, relaciona la muerte materna con la poblacin en la cual ocurre, en este caso se considera como denominador o poblacin expuesta al riesgo de morir por causa materna a todas las mujeres en edad frtil. Si bien es cierto que esta es
10
una solucin operativa a las dificultades que entraa el clculo del nmero de embarazos, es de advertir que esta forma de trabajo subestima la tasa de mortalidad materna desde que no todas las mujeres en edad reproductiva estn expuestas al riesgo de embarazo y muerte materna. A esto se agrega algunas distorsiones, sobre todo al realizar comparaciones, originadas por la estructura por edad de las mujeres en edad frtil, no toma en cuenta los riesgos acumulativos con el incremento de la paridez, adicionalmente podra introducirse sesgos r elacionados con las diferentes fuentes de datos utilizadas para el numerador y denominador. La Tasa de Mortalidad Materna, se expresa en forma matemtica como sigue:
TMM Z ?
Donde:
MM Z MEF 30? VI ? Z
? 100,000
TMM Z Representa la tasa de mortalidad materna del ao z. Z MM Representa las muertes por causa materna ocurridas en el ao z. 30? VI ? Z MEF Representa el nmero promedio de mujeres en edad frtil en el ao z.
1.5.2 Razn de mortalidad materna La Razn de Mortalidad Materna, es otra forma de cuantificar la incidencia de la mortalidad materna, en este caso se relaciona las muertes maternas con el nmero de nacimientos, ambos ocurridos en el mismo perodo de tiempo. Se usan los nacimientos como una aproximacin del nmero de embarazos. El principal efecto sera la sobreestimacin de la incidencia de mortalidad materna, desde que el denominador se ve reducido debido a que no todos los embarazos terminan en un nacido vivo ya que algunos concluyen con un aborto o con nacido muerto. Las distorsiones que se introducen en este caso estn vinculadas a la estructura y nivel de la fecundidad, as como a la estructura por edad de las mujeres en edad reproductiva, a parte de las distintas fuentes de datos utilizadas. Para realizar comparaciones del nivel de la mortalidad materna con este indicador previamente debera ser estandarizado, de forma que las poblaciones en comparacin tengan el mismo nivel de fecundidad. Matemticamente se expresa como:
RMM Z ?
Donde:
MM Z BZ
? 100,000
RMM Z Representa la razn de mortalidad materna del ao z. MM Z Representa las muertes por causa materna ocurridas en el ao z. BZ Representa el nmero de nacimientos ocurridos en el ao z.
1.5.3 Probabilidad de morir por causa materna Los indicadores del nivel de la mortalidad materna que se definieron anteriormente son indicadores de contemporneos, un indicador de generaciones es la probabilidad de morir por causa materna durante el perodo reproductivo, en este caso se debe precisar el grupo o cohorte inicial de mujeres expuestas al riesgo de morir por estas causas. Con fines prcticos se supone que la poblacin es estacionaria, de manera que la probabilidad de morir por causa materna de mujeres que entran en exposicin el ao z sera:
CM
qZ ?
MM Z ME 30?VI ? Z
? 100,000
11
Donde:
CM
qZ
Z
Representa la probabilidad de morir por causa materna en el ao z. Representa las muertes, por causa materna, que ocurriran en las mujeres en edad frtil del ao z. Representa el promedio de mujeres expuestas al riesgo de muerte por materna en el ao z.
MM
ME 30? VI ? Z causa
Para calcular esta probabilidad se debe definir el grupo de mujeres expuestas al riesgo de muerte materna. Para trabajos prcticos, utilizando el mtodo indirecto de la sobreviviencia de hermanas, con datos de encuestas, se considera tericamente como la poblacin expuesta al riesgo de muerte materna a todas las mujeres que alcanzaron la edad de 15 aos. Esta consideracin lleva a desechar algunas muertes maternas de menores de 15 aos, ya que se habran producido en mujeres que de acuerdo a nuestra definicin no estaban en riesgo de muerte materna. Por otro lado se debe considerar que la cohorte de mujeres que hayan entrado en el periodo reproductivo se va reduciendo en tiempo no solamente por muertes maternas, sino por muertes debidas a otras causas y tambin a la migracin, esto obliga a trabajar con el promedio de mujeres. 1.6 La mortalidad materna en el contexto mundial
La mortalidad materna est fuertemente asociada a la situacin de pobreza, desnutricin, analfabetismo, falta de empleo, malas condiciones ambientales, servicios de salud insuficientes, difcil acceso a los servicios de salud, etc., por lo que se considera que no solamente es un problema mdico sino, por el contrario es un problema social, que de ser atendido adecuadamente con acciones y programas de poltica social, muchas muertes maternas podran ser evitadas, ya que las principales causas y los factores que las determinan son conocidos, y adems, se cuenta desde hace mucho tiempo con el conocimiento cientfico y la tecnologa para impedirlas. Cerca de 1,700 mujeres mueren diariamente en el mundo (1997) por complicaciones en el embarazo, parto o puerperio, la cuarta parte de estas muertes son de adolescentes. De este total de muertes, menos del 1% corresponden a los p ases desarrollados, esto significa que la mortalidad materna es exclusividad de los pases no desarrollados, donde el riesgo de mortalidad materna sera 120 veces mayor que en los pases desarrollados, es decir, en un pas en desarrollo la probabilidad que una mujer muera por causa materna durante su vida reproductiva es equivalente a 1 en 52; mientras que en un pas desarrollado esta probabilidad es equivalente a 1 en 6,250.
12
Cuadro 1.1 MUERTES MATERNAS EN EL MUNDO. 1997

Tasa Bruta de Nacimientos Natalidad (Por (Miles) Mil) 24.0 11.1 27.2 40.3 14.1 25.2 26.5 24.2 10.1 19.0 140,160 13,042 127,118 29,923 4,201 12,334 653 85,807 7,340 555 Razn de Muerte Materna (Por 100,000 NV) 460.0 10.0 506.0 886.0 8.0 181.0 187.4 413.0 10.0 292.0
Mundo y Regiones Mundo Desarrollados Menos Desarrollados Africa America del Norte America Latina y el Caribe PERU (1) Asia Europa Oceania
Poblacin 5,840 1,174 4,666 743 298 490 25 3,551 729 29
Muertes Maternas 644,736 1,320 643,416 265,266 338 22,365 1,223 354,406 739 1,622
Fuente: Population Reference Bureau. Cuadro de la Poblacin Mundial 1997 (1) Proyecciones de Poblacin, INEI Estimados realizados en el presente trabajo
frica es la regin con mayor ndice de mortalidad materna, 886 muertes relacionadas al embarazo o parto, por cien mil nacidos vivos; le sigue Asia, con un indicador cercano a la mitad, Oceana con 292 y Amrica Latina y el Caribe con 181 muertes maternas por 100,000 nacimientos. En 1997, en Amrica Latina y el Caribe se habran producido 22 mil 365 muertes maternas, de las cuales 1,223 ocurrieron en el Per. 1.6.1 Servicios de salud para las gestantes en los pases desarrollados y en desarrollo. Hay muchos factores que se asocian a la mortalidad materna, no obstante se puede afirmar, que mejorando las condiciones de educacin y salud de la mujer se podran conducir a buen xito sus embarazos, sobre todo posibilitando el acceso a servicios de salud de buena calidad que controlen con oportunidad los riesgos; en tal sentido, es factible disminuir las muertes maternas mediante la atencin prenatal, disponibilidad de los elementos necesarios para una atencin obsttrica de calidad, los cuidados necesarios en el periodo de post-parto, a lo que necesariamente se debe agregar la informacin y suministro de mtodos para evitar los embarazos no deseados, puesto que stos conducen generalmente al aborto que es un a de las principales causas de muerte materna. Con fines ilustrativos destacaremos las disparidades relacionadas a los servicios de salud en las tres etapas donde se producen las muertes maternas. En los pases en desarrollo, solamente la mitad de los partos son atendidos por mdicos u obstetrices, un poco ms de la tercera parte de estos ocurren en un hospital o clnica, lo que resalta la poca calidad de la atencin del parto, hecho que indudablemente tiene relacin a la alta mortalidad materna en estos pases, desde que las obstrucciones durante el trabajo del parto, las hemorragias y las infecciones en el post-parto (septicemia materna) son cerca de la mitad de las causas de muerte materna. Con relacin a la atencin post-parto se manejan cifras que indican que en los pases en desarrollo solamente la tercera parte de las mujeres tienen este tipo de atencin, llegando apenas al 5% en algunos pases muy pobres, en tanto que en los pases desarrollados la atencin post-parto alcanza al 90% de las mujeres. Las cifras del cuidado pre-natal no son menos dramticas, en los pases en desarrollo el 65% de las mujeres tienen esta atencin mientras que en los pases desarrollados estn cercanos al cien por cien.
13
Grfico 1.1 CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ATENCION A LAS GESTANTES. 1997

100 90 80 70
Porcentaje
60 50 40 30 20 10 0 Parto por Profesional Post Parto Cuidado Pre Natal

DESARROLLADOS EN VIAS DE DESARROLLO
Fuente: ENDES 2000
14
II. CARACTERSTICAS POBLACIONALES QUE ESTABLECEN EL CONTEXTO DEL PROBLEMA DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU El Per es un pas privilegiado por su riqueza y singularidad en ecosistemas y especies; por su ubicacin geogrfica, le corresponde un clima eminentemente tropical con lluvias abundantes, de temperaturas altas y vegetacin exuberante, sin embargo, esta caracterstica se ve modificada por la presencia del sistema montaoso de los Andes que lo atraviesan en sentido longitudinal, a lo cual se suma la Corriente Peruana y el Anticicln del Pacfico Sur dando lugar a un clima diversificado. As se tiene que la costa (orillas del Ocano Pacfico y estribaciones occidentales de los Andes) presenta una escasa precipitacin, a excepcin de la zona norte del pas donde se registran precipitaciones intensas. En la sierra o zona Alto Andina el clima es variado, de caractersticas locales en funcin del relieve; las temperaturas dependen de la altura del lugar y las precipitaciones varan entre lmites extremos; el clima es fro seco de tundra, en la Cordillera Negra, en tanto que la Cordillera Blanca est ubicada dentro del clima de alta montaa de nieve perpetua. Traspasando los Andes hacia el este se observa otra disposicin de las zonas climticas; as, en los valles del Alto Maran y Huallaga en lugar de clima seco de estepa se tiene el clima templado moderado con precipitaciones en verano, y ms hacia el este, el clima de selva tropical permanentemente hmedo y lluvioso. En los ltimos setenta aos, en todas las regiones del mundo, el descenso de la mortalidad con mayor rapidez que la fecundidad ha provocando el crecimiento sostenido de la poblacin. En la actualidad, la tasa de aumento es todava elevada, sobre todo, en los pases en vas de desarrollo debido al mantenimiento de niveles de fecundidad relativamente altos, en comparacin con la mortalidad. Entre las regiones del mundo, Amrica Latina y el Caribe tienen un crecimiento por encima del promedio mundial con una tasa del orden del 1,6 por ciento anual. La poblacin del Per a junio del 2003 fue estimada en 27 millones 148 mil habitantes, 3 con una tasa anual de crecimiento de 1.5%. Segn las proyecciones oficiales (hiptesis media), al 2010 la poblacin se incrementara hasta alcanzar 29 millones 958 habitantes, esto es cerca de 400 mil personas por ao, la principal implicancia de este crecimiento demogrfico sera la presin sobre la demanda de los servicios sociales y fuentes de trabajo. Segn el Censo de Poblacin de 1940, el pas tena 7 millones 23 mil habitantes con un crecimiento anual de 1.9%, en periodo 1961-1972 la tasa se aceler alcanzando el valor de 2.9% promedio anual, considerado como el crecimiento ms alto de nuestra poblacin. A partir de este periodo la velocidad de crecimiento muestra una paulatina disminucin. Al analizar las pirmides poblacionales de los ltimos 20 aos se aprecia la evolucin que ha tenido la composicin por edad y sexo de poblacin en el pas. En 1980 la pirmide presentaba base ancha, indicador de altas tas as de natalidad, rpido adelgazamiento correspondiente tambin a altas tasas de mortalidad infantil y en menores de 5 aos y vrtice agudo, reflejo de la corta expectativa de vida que se traduce en un escaso volumen de poblacin adulta. Paulatinamente la forma de la pirmide cambia y para el ao 2003 ya es evidente el angostamiento de la base que revela la disminucin de la natalidad, el ensanchamiento de los peldaos siguientes de edad resultado de la disminucin de la mortalidad y la mayor supervivencia de los nios de manera que en mayor porcentaje consiguieron acceder a los siguientes grupos de edad, el
3
INEI. Per: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin, 1950-2050. Boletn de Anlisis Demogrfico N 35. Lima, Setiembre 2001.
15
ensanchamiento de los peldaos superiores y del vrtice de la pirmide tiene como correlato menor mortalidad general en consecuencia mayor volumen de poblacin adulta mayor, que revela ya el envejecimiento poblacional Los cambios demogrficos descritos, que son aun mayores si consideramos las proyecciones de la poblacin del Per para el ao 2015, implicarn un incremento en la demanda por nuevos servicios de salud que correspondan a los perfiles de morbilidad de poblaciones de mayor edad, es decir a predominio de enfermedades crnicas y degenerativas. As mismo, el acelerado proceso de urbanizacin, las nuevas formas de organizacin social y la adopcin de nuevos estilos de consumo y patrones de comportamiento, en la creciente poblacin de adolescentes y adultos jvenes, traern como consecuencia el incremento de problemas psicolgicos, dependencia a sustancias, violencia, traumatismos y envenenamientos.
Grfico 2.1 PERU: PIRAMIDE DE POBLACION. 1980, 2003 Y 2015 1980 2003 2015
10.0
8.0
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4.0
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10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Fuente: INEI Proyecciones de Poblacin. Documento de Trabajo
La distribucin departamental de la poblacin es heterognea, la mayor poblacin la tiene Lima, con el 29% del total, debido a la alta concentracin poblacional en la provincia de Lima, que conjuntamente con el Callao constituyen Lima Metropolitana con cerca de 8 millones de habitantes; nueve departamentos tienen poblacin por encima del milln de habitantes, donde los ms poblados son: Piura (1660,972), La Libertad (1528,488) y Cajamarca (1515,827). Los departamentos menos poblados Madre de Dios, Moquegua y Tumbes, cada uno de ellos con menos del 1% de la poblacin nacional. En el mbito nacional hay un relativo equilibrio entre el nmero de hombres y mujeres, 101 hombres por cada cien mujeres, no ocurre lo mismo en los departamentos, donde la migracin diferencial por sexo rompe la igualdad entre el nmero de hombres y mujeres. Moquegua y San Martn son los departamentos donde la proporcin de hombres (53%) excede a de las mujeres (47%). Los departamentos de Puno y Junn, al igual que Lima Metropolitana, muestran una situacin contraria con 97 hombres por cada 100 mujeres.
16
Cuadro 2.1 PERU: POBLACION POR SEXO, SEGUN, DEPARTAMENTOS. 2003

POBLACION DEPARTAMENTOS TOTAL 27,148,101 435,556 1,123,410 470,719 1,113,916 561,029 1,515,827 799,530 1,223,248 451,508 822,804 698,437 1,260,773 1,528,448 1,131,467 7,880,039 919,505 102,174 160,232 270,987 1,660,952 1,280,555 767,890 301,960 206,578 460,557 7,912,274 HOMBRES 13,653,636 225,284 574,629 237,809 569,652 279,933 776,862 404,587 615,168 224,608 410,472 352,266 621,387 762,613 569,769 3,926,074 477,357 53,940 80,297 137,696 830,901 629,802 404,975 150,308 104,203 233,044 3,911,000 MUJERES 13,494,465 210,272 548,781 232,910 544,264 281,096 738,965 394,943 608,080 226,900 412,332 346,171 639,386 765,835 561,698 3,953,965 442,148 48,234 79,935 133,291 830,051 650,753 362,915 151,652 102,375 227,513 4,001,274 INDICE MASCULINIDAD (%) PERU AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI LIMA METROPOLITANA 101.2 107.1 104.7 102.1 104.7 99.6 105.1 102.4 101.2 99.0 99.5 101.8 97.2 99.6 101.4 99.3 108.0 111.8 100.5 103.3 100.1 96.8 111.6 99.1 101.8 102.4 97.7
Fuente: INEI. Proyecciones de Poblacin. Boletn de Anlisis Demogrfico N 35. Lima, 2001.
La densidad poblacional del pas tampoco es homognea. De una cifra nacional de 20.8 habitantes/Km2, podemos ir desde 1.02, como en Madre de Dios, hasta 5,355.5 en el Callao, situacin que configura una variable demogrfica a considerar para aspectos de transmisin de enfermedades, acceso a servicios de salud, etc. Los departamentos con ms alta densidad poblacional son Lima (incluyendo Callao), Piura, La Libertad y Cajamarca (por encima de 45 habitantes/Km2); mientras que aquellos con ms baja densidad poblacional son Loreto, Ucayali, Madre de Dios, Pasco y Moquegua (por debajo de 11 habitantes/Km2). 2.1 Composicin por edad
Las caractersticas de la poblacin peruana son producto de mltiples interrelaciones entre aspectos sociales, econmicos y polticos que en su accionar a travs de la historia, la ha tipificado como una sociedad que mantiene un dualismo estructural entre la modernidad y la acumulacin de lo tradicional, sociedad con relaciones personales e impersonales, donde conviven pobladores cuyas normas y valores son heredados de los
17
antepasados, con otros de normas y valores racionales. Un dualismo entre los grupos de ricos y pobres, entre los beneficiados por la educacin y la cultura y los otros; caractersticas que a no dudar, originan y/o determinan comportamientos diferenciales que a la larga producen tendencias y estructuras demogrficas de impacto diversificado en la salud de la poblacin. El aspecto cuantitativo de la poblacin peruana refleja la heterogeneidad demogrfica, as del total de habitantes estimados para el 2003 aproximadamente la mitad son mujeres, la tercera parte menores de 15 aos, que demandan servicios sobre todo de salud y educacin. La fuerza de trabajo la conforma el 62 por ciento gran parte de ellos desempleados o subempleados; el resto, cerca del 5 por ciento son adultos mayores de 64 aos, una pequea parte de ellos protegidos por la Seguridad Social. La estructura por edad y sexo de la poblacin peruana configura una pirmide poblacional con una base que se va contrayendo debido al descenso del nivel de la fecundidad y de la mortalidad, prevaleciendo todava un nmero apreciable de poblacin en edades menores, lo que seala que ya ha iniciado un proceso de envejecimiento. Sin embargo, como todo promedio, encierra grandes diferencias regionales, como muestra tenemos la poblacin de Loreto y Lima, la primera con una pirmide de tipo expansiva, con base ancha y un angostamiento rpidamente progresivo por efecto combinado de la alta fecundidad y mortalidad, es notoria la gran proporcin de poblacin joven que carga considerablemente la relacin de dependencia.4 Estas caractersticas tipifican a Loreto como una poblacin joven. Grfico 2.2 PIRAMIDE DE POBLACION. 2003
LORETO PERU LIMA
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
10.0
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Fuente: INEI Proyecciones de Poblacin. Documento de Trabajo
La pirmide poblacional del departamento de Lima es de perfil totalmente opuesto al de Loreto, con claras caractersticas de una poblacin constrictiva, con un pronunciado angostamiento en la base que destaca un nmero reducido de personas en edades menores, gran ensanchamiento en las edades que definen la fuerza de trabajo y proporciones en aumento de la poblacin adulta vieja. Esta forma de pirmide se configura por el importante descenso del nivel de la fecundidad, una mortalidad en niveles bajos y severa accin del flujo de inmigrantes adultos jvenes. La poblacin de Lima est muy cerca de las caractersticas de las poblaciones viejas, las cuales muestran porcentajes pequeos de jvenes y en crecimiento de viejos.
Se define como relacin de dependencia al cociente entre las personas consideradas dependientes (menores de 15 aos y mayores de 65), entre la poblacin en edad de trabajar (15 a 64 aos).
18
Grfico 2.3 PORCENTAJE DE LA POBLACION POR GRANDES GRUPOS DE EDAD. LORETO, PERU Y LIMA. 2003
100% 90% 80% 70%
61.8 55.6 67.7 5.0 5.1 3.1
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
41.3 33.2 27.1
PERU
LIMA
LORETO
0-14
15-64
65 y ms
Fuente: INEI. Proyecciones de Poblacin. Documento de Trabajo
2.2
Distribucin geogrfica
El pas est en una etapa de plena expansin dentro del proceso de "Transicin Demogrfica", pero eso no es todo, pues al mismo tiempo se vive un cambio en la distribucin interior de la poblacin que adquiere nuevas y ms amplias dimensiones de indudable impacto en la prestacin de servicios sociales. Aunque las caractersticas y, tal vez, las motivaciones de los desplazamientos geogrficos que conducen a cambios de la distribucin espacial son diferentes segn el grado de desarrollo econmico y social de cada regin, en todos los departamentos aument la movilidad espacial. La redistribucin de la poblacin en el territorio, es parte del proceso econmico-social, del cual es a su vez consecuencia y factor determinante. Las caractersticas diferenciales, segn lugar de residencia de los componentes del crecimiento demogrfico, han generado intensas corrientes migratorias internas que se producen desde ciudades, pueblos, zonas rurales y regiones, con relativamente bajos niveles de vida, hacia comunidades con niveles ms altos. Como consecuencia el pas vive un proceso de urbanizacin que se convierte en el principal motor de la redistribucin de la poblacin. Este proceso se produce acompaado por una fuerte tendencia a la concentracin, en una o pocas grandes ciudades, hasta hace pocos aos LimaMetropolitana era el nico punto de concentracin demogrfica, recientemente se agregan otras ciudades de la costa, algunas de la sierra y de la selva. Por lo general se piensa que las principales corrientes migratorias interiores siguen la va rural-urbana, en toda su graduacin, desde las comunidades agrcolas hasta los centros metropolitanos, en nuestro caso Lima-Metropolitana. Hacia estos fluye una corriente que se alimenta de las poblaciones de las otras ciudades, pueblos y reas rurales
19
propiamente dichas. Al mismo tiempo, las ciudades de provincia y los pueblos reciben contingentes que ceden otras poblaciones ms ruralizadas. Los factores econmicos intentan explicar los movimientos migratorios como el resultado de las oportunidades econmicas comparadas de los lugares de salida y de llegada. En estos supuestos el papel de las migraciones internas sera el de ajustar la distribucin espacial de la poblacin a las oportunidades econmicas, lo que lleva implcito el ajuste de oportunidades en educacin, condiciones de la vivienda, mejoramiento de las dietas, acceso a los servicios de salud y otros servicios sociales. En tal sentido, las grandes ciudades del pas y sobre todo Lima, ofrecen condiciones de vida netamente superiores a las vigentes en el interior. Lo mencionado se podra considerar como algunos de los aspectos positivos de las migraciones, pero existen otro tipo de consecuencias como que las ciudades no estn capacitadas para asimilar este extraordinario contingente que constituye la poblacin de inmigrantes, ni preparadas para asimilar el crecimiento natural de su poblacin, ya que el desarrollo de la oferta de servicios es totalmente rebasado por la demanda, tal es el caso de los servicios de educacin y salud. Igualmente se sostiene que la poblacin inmigrante de zonas tradicionales es incapaz de asimilarse totalmente al sistema cultural urbano, en consecuencia se est formando una poblacin eminentemente frustrada, agresiva, una poblacin marginal. Se habla del problema de la ruralizacin de las ciudades, en el sentido que patrones culturales eminentemente rurales-tradicionales empiezan a coexistir en forma por lo dems estable, con patrones urbanos -modernos. Los migrantes al agruparse en zonas marginales de las ciudades empiezan a formar verdaderas subculturas, que influencian en la vida de las ciudades, con expresiones propias como es en el caso peruano la cultura informal o la cultura chicha, que al final se convierten en parte importante de la cultura nacional. Como consecuencia de todo este proceso de ocupacin del territorio nacional, la sociedad peruana tiene matices regionales heterogneos, existen zonas y regiones con marcadas diferencias en cuanto al desarrollo, las mismas que motivan a la poblacin, a emigrar en busca de trabajo y mejor nivel cultural, con el solo propsito de satisfacer sus expectativas personales y familiares, lo cual no poda lograr en las zonas ms deprimidas. Toda esta problemtica, tpica del subdesarrollo, determina una concentracin de la poblacin sobre todo en Lima Metropolitana, que conduce a que Lima sea el departamento mas poblado con ms de 8 millones de habitantes, cerca de la tercera parte de la poblacin total del pas. Este crecimiento se acelera cuando Lima-Metropolitana se convierte en el principal centro industrial y por tanto el mayor productor de centros y puestos de trabajo, obedeciendo a una estructura econmica centralizada y dependiente tecnolgicamente de los grandes centros industriales capitalistas del mundo, es por ello que la poblacin viene concentrndose en la ciudad que la hace ms urbana y convierte en un proceso de vivienda y urbanizacin sin una planificacin adecuada de tal manera que estas nuevas urbanizaciones se van ubicando en las zonas perifricas de la ciudad. Toda esta configuracin demogrfica, econmica y social, repercute fuertemente sobre la parte ms dbil de la poblacin, las madres y nios, gran proporcin de muertes en el ao se registran sobre todo entre menores de 5 aos, son ellos los que sufren el hacinamiento, la promiscuidad de los hogares con muchos hijos pequeos, los padres con bajos recursos econmicos vindose imposibilitados de mandar a sus hijos a la escuela y sobre todo alimentarlos adecuadamente, en casos de enfermedad sus posibilidades de recuperar la salud son casi nulas.
20
Grfico 2.4 PERU: PORCENTAJE DE POBLACION RURAL Y URBANA. 1940-2003

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 47.4 35.4 59.4 64.8 70.1 72.2 52.6 64.6 40.6 35.2 29.9 27.8
1940
1961
1972 URBANA
1981 RURAL
1993
2003
Fuente: INEI. Proyecciones de Poblacin
En el periodo 1940-2003 la distribucin por rea de residencia urbana-rural se modifica significativamente. De una poblacin mayoritariamente rural en 1940, con 65% de poblacin residente en esas reas, pasa a una poblacin predominantemente urbana en 1972, con el 60%, aumentando su participacin para el 2003, que alcanza el 72% de pobladores residentes en reas urbanas. El crecimiento de la poblacin urbana es mucho ms rpido que la rural, de 1940 al 2003 la poblacin urbana ha crecido 9 veces, mientras que la poblacin nacional un poco ms de 4 veces, en tanto que la rural en apenas 2 veces. El factor principal del alto crecimiento de la poblacin urbana es sin duda la migracin rural-urbana, pese a ello la poblacin rural sigue creciendo, por lo tanto no existe despoblamiento rural, pues pese a la baja tasa de crecimiento, la poblacin rural sigue aumentando su volumen. 2.3 La dinmica demogrfica
Adems del conocimiento de cmo est compuesta la poblacin por grupos de edad (estructura por edad de poblacin), es importante conocer cmo se han comportado los indicadores que determinan el cambio en la poblacin, es decir los factores que determinan el crecimiento demogrfico, esto es la fecundidad, mortalidad y migracin. El crecimiento poblacional y su proyeccin hacia el futuro constituyen un motivo de preocupacin por parte de los polticos, funcionarios, investigadores y especialistas, por las mltiples vinculaciones que tiene con los aspectos sociales, econmicos y en general con las condiciones de vida de la poblacin.
21
El comportamiento a travs del tiempo de la natalidad, la mortalidad y las migraciones, en su conjunto, determinan el crecimiento de la poblacin, a no dudar las migraciones desempean un papel importante, sin embargo, su efecto puede ser breve, sostenido en el tiempo o nulo, en todo caso no es un factor indispensable para el crecimiento demogrfico del pas como si lo es la natalidad y la mortalidad, esto significa que el principal factor del crecimiento de la poblacin nacional es el balance entre nacimientos y muertes. En el interior del pas, las migraciones internas tienen importancia sobre todo en la urbanizacin, el crecimiento de las ciudades y la distribucin espacial de la poblacin. El crecimiento de la poblacin peruana, se muestra acelerado hasta fines de la dcada del 60, con una velocidad que casi duplica la poblacin en el periodo 1940-1970, que pasa de 7 millones a 13.2 A partir de 1972, empieza a disminuir la tasa de crecimiento por efecto del descenso del nivel de la fecundidad que hasta finales de la dcada del 60 se mantena estable, descenso que inicialmente se da dentro de un proceso de modernizacin y luego, por acciones de poltica de poblacin. Grfico 2.5 PERU: CRECIMIENTO DE LA POBLACION TOTAL. 1940-2005
30
27.1 2.92 25.9 27.9
3.5
25
2.59
3
2.82 21.8
Poblacin (Millones)
20
17.3 1.85
2
1.57 1.47
15
1.8 13.2 9.9 7 7.6
1.44
1.5
10
0.5
0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2003 2005
Poblacion (Millones)
Tasa Anual
En la actualidad y en el futuro, la fecundidad es y ser uno de los componentes de mayor impacto en el crecimiento natural de la poblacin peruana, desde que la mortalidad ha alcanzado indicadores relativamente bajos. La tasa global de fecundidad que hasta mediados del 60 se mantena en 6.85 hijos por mujer, empieza a declinar hasta alcanzar un valor de 2.86 para el quinquenio 2000-2005, por supuesto con grandes variaciones regionales. La tasa bruta de natalidad ms alta de 45.4 por mil, registrada en 1961, llega a 23.3 por mil para el 2003. En el mbito departamental, segn la ENDES 2000, las mayores tasas de fecundidad se presentan en Huancavelica (6.1), Loreto y Hunuco (4.3), Apurmac y Ayacucho (4.2) y
22
Tasa de Crecimiento (%)
2.41
2.5
Cusco (4.0), exceptuando Loreto que es selva, el resto localizados en la sierra, a diferencia de los departamentos de la costa que registran los menores niveles de fecundidad, Tacna con 2.0, Lima y Moquegua con 2.1 y Arequipa con 2.2. No obstante el grado alcanzado por la tasa promedio de la fecundidad, dentro del pas persiste las disparidades, as se tiene que el departamento de Huancavelica tiene un nivel de fecundidad 3 veces mayor que Lima, dentro del departamento de Lima, la provincia de Oyn, con una tasa global de fecundidad de 7.1 hijos por mujer, la ms alta del pas, es cerca de seis veces mayor que la tasa de la provincia de Lima. En el departamento de Huancavelica, en el extremo opuesto al de Lima, la tasa ms alta est en la provincia de Angaraes (7.0) mientras que la ms baja en Huaytara (5.1). 5 Grfico 2.6 TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD MAXIMA Y MINIMA
8
7.1 7
7
6.1 6.1
6
Tasa Global de Fecundidad 5.1
5 4 3
2.1 2.9
2 1 0
Lima Prom PERU Huancavelica
1.9
2.1
Lima
Prom LIMA
Oyon
Huaytara
Prom HUANCAVELICA
Angaraes
Fuente: Metodologas para estimar indicadores socio-demogrficos en reas menores. INEI. Lima Per, 2002.
Por efectos del descenso de la mortalidad, la esperanza de vida al nacimiento que para 1940 se calcul en 35.7 aos, crece hasta 69.8 aos en 2003, en este lapso, la tasa bruta de mortalidad cambia de 27.0 muertes por mil habitantes a 6.2, as mismo, la tasa de mortalidad infantil, desciende de 195.0 a 33.4 muertes de nios menores de un ao por cada mil nacidos vivos. Sin embargo, como sucede con todos los indicadores socio-demogrficos, en el interior del pas subsisten regiones con altas tasas de mortalidad infantil, al lado de otras con niveles relativamente bajos.
INEI. Metodologas para estimar indicadores sociodemogrficos en reas pequeas. Documento de trabajo. Lima 2002.
23
Mapa No 1 PERU: TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD (Hijos/Mujer) Ao 2000
Bajo [ 2 - 2.5> Medio [2.5 - 3.5> A lto[3.5 - 4.3> Muy A [ 4.3 - 6.1> lto
24
Mapa No2 PERU: TASA GLOBAL DE NATALIDAD (Por 1,000) Ao 2000
Bajo[ 17.3 - 22.7> M edio [22.7 - 28.0> A [28.0 - 34.2> lto
25
Grfico 2.7
PERU: EVOLUCION DE LA TASA BRUTA DE MORTALIDAD Y LA ESPERANZA DE VIDA AL NACER. 1950-2005
80 70 20
Tasa por 1,000 Habitantes
25
60
Esperanza de Vida
50 40 30 20
15
10
5 10 0 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95-00 00-05 EVN TBM 0
Tomando como unidad de referencia el departamento, y la mortalidad infantil como indicador de la mortalidad diferencial, se observan nueve departamentos con tasas por debajo del promedio nacional, la mayora de ellos ubicados en la costa; en este grupo los departamentos con menor tasa de mortalidad infantil son: Tacna (17.5), Lima (18.0) e Ica (22.2). Los departamentos que superan el promedio nacional en su mayora pertenecen a la sierra, mostrando los niveles de mortalidad infantil extremos Puno (53.1), Huancavelica (52.4) y Apurmac (52.0). Estos departamentos de alta mortalidad infantil muestran tasas casi tres veces mayores que los considerados con niveles bajos y sin duda departamentos con poblacin mayoritariamente rural y elevadas tasas de analfabetismo. Las diferencias en los niveles de mortalidad infantil al interior del pas se deben a la persistenc ia de carencias bsicas que afectan las condiciones de vida de parte de la poblacin, las que tienen incidencia directa en la mortalidad de nios, carencias como la de falta de cobertura y calidad de los servicios de educacin y salud, altos porcentajes de mujeres analfabetas, ausencia de servicios bsicos en la vivienda como agua y desage conectado a red pblica, en general, sectores de la poblacin y en muchos casos pueblos ntegros que viven en la pobreza. El cuadro 2.2 muestra las tasas mximas y mnimas observadas dentro de cada departamento, donde destacan grandes diferencias del nivel de la mortalidad infantil. En el pas, el rango de la tasa de mortalidad infantil departamental va de 17.5 a 53.1 muertes de menores de un ao por cada mil nacimientos. La tasa de mortalidad departamental ms alta est en Puno, dentro de este departamento constatamos una diferencia de 38 puntos, entre las provincias de mayor y menor nivel, la mayor tasa de mortalidad infantil es de 76.6 correspondiente a la provincia de Carabaya, mientras que la menor corresponde a la provincia de San Romn (38.7).En el departamento de Lima que tiene una de las tasas ms bajas del pas, se manifiesta una diferencia de 48.5 puntos entre las provincias de mayor y menor nivel de mortalidad infantil.
26
Mapa No 3 PERU: ESPERANZA DE VIDA AL NACER (Aos) 2000
Bajo [64.0 - 66.7> M [66.7 - 70.0> edio A [70.0 - 74.4> lto
27
Cuadro 2.2 PERU: TASA DE MORTALIDAD INFANTIL MAXIMA Y MINIMA, SEGN DEPARTAMENTOS. 2000
DE MORTALIDAD INFANTIL DEPARTAMENTO (Por mil nacimientos) TASA PROMEDIO PERU AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI 33.6 35.5 36.7 52.0 33.6 44.6 42.1 49.3 52.4 44.0 22.2 39.5 29.8 24.6 18.0 39.4 32.9 29.1 41.6 34.1 53.1 28.9 17.5 30.1 45.5 TASA MINIMA 17.5 18.4 16.1 37.9 28.0 33.4 27.6 26.4 41.4 26.3 19.1 34.0 17.0 18.7 16.9 34.2 26.9 22.8 27.4 19.0 38.7 23.0 16.3 29.3 37.0 TASA MAXIMA 53.1 48.4 64.7 66.9 89.9 60.5 56.9 67.5 63.2 69.0 28.1 50.0 58.2 39.6 65.4 51.0 47.9 47.9 54.8 45.5 76.6 49.9 36.4 34.8 62.3 COEFICIENTE DE VARIABILIDAD (%) 31.5 26.5 38.3 20.6 71.8 23.6 17.8 25.2 13.5 29.1 16.3 13.1 50.1 43.3 120.8 17.9 28.5 39.4 27.3 22.8 18.8 29.5 70.7 9.4 20.9 DEPARTAMENTO PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA PROVINCIA AMBITO DE REFERENCIA
Fuente: Metodologas para estimar indicadores socio-demogrficos en reas menores. INEI. Lima Per, 2002.
En general todos los departamentos, al margen que la tasa promedio sea baja o alta o de su ubicacin en la costa, sierra o selva, muestran brechas importantes entre sus tasas provinciales mximas y mnimas. Tumbes es el departamento con menos variabilidad en la tasa de mortalidad infantil, en cambio Lima es que muestra la brecha ms grande del pas entre sus provincias de mayor y menor tasa. La teora de la transicin demogrfica trata de formular una explicacin generalizada del cambio poblacional a travs del tiempo, esta teora sostiene que tanto la mortalidad como la fecundidad de una poblacin pasarn de altos a bajos niveles como resultado de la modernizacin. El descenso de la mortalidad se produce antes que el de la fecundidad, lo que origina un crecimiento elevado de la poblacin durante el periodo de transicin. Una vez que desciende tanto nivel de fecundidad como el de mortalidad, se alcanza nuevamente un crecimiento moderado de la poblacin. La teora plantea que el proceso de modernizacin, entendindose como tal el avance en el nivel de educacin, nivel de ingreso, urbanizacin, industrializacin, etc., provoca una mejora en las condiciones de vida y de salud de la poblacin, lo que inicialmente lleva a una disminucin del nivel de la mortalidad. El descenso de la mortalidad se traduce en presiones en las familias, ya que al mantenerse alta la natalidad, las
28
Mapa No 4 PERU: TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (Por 1000 nacidos vivos) AO 2000
Bajo [ 14.9 - 24.0> Medio [ 24.0 - 36.0> A [ 36.0 - 53.1> lto
29
familias tienen un nmero cada vez mayor de hijos sobrevivientes, al mismo tiempo, con la modernizacin, se produce un cambio en las aspiraciones familiares, motivado entre otras razones por el deseo de tener un mejor nivel de vida, mejorar la educacin de los hijos, etc., factores que conducen a la reduccin de la fecundidad, como la alternativa ms factible para alcanzar sus aspiraciones. Se plantean cuatro etapas en el proceso de transicin: Primera etapa, de transicin incipiente, donde la natalidad y mortalidad mantienen altas tasas, lo que da como resultado poco o ningn crecimiento natural, 2 por ciento o menos en el Per antes de 1940 con un tasa bruta de natalidad entre 44 y 45 por mil y tasa bruta de mortalidad entre 32 y 27 por mil, dando lugar a un crecimiento natural anual bajo, de aproximadamente 1.3 por ciento en promedio. Segunda etapa, de transicin moderada, donde se mantienen una tasa alta de natalidad, en tanto que la tasa de mortalidad es decreciente, dando como resultado un crecimiento elevado de la poblacin, cercano al 3 por ciento en el pas entre 1940 y 1972, con una tasa bruta de natalidad entre 45.0 y 41.4 por mil, y la tasa bruta de mortalidad disminuyendo rpidamente de 27.0 a 13.0 por mil. La mayor tasa de crecimiento natural, en esta etapa alcanza el 3.0 alrededor de 1970. Tercera etapa, de transicin plena, pases con tasa bruta de natalidad en continuo descenso, y tasa bruta de mortalidad relativamente baja, el crecimiento natural atenuado entre 1.5 y 2.4 por ciento, el Per en el periodo 1972 al 2000, con la tasa bruta de natalidad que disminuye 41.4 por mil del ao 1972 a 24.8 por mil en el 2000, la tasa bruta de mortalidad cambia en ese periodo de 13.0 a 6.3 por mil, dando como resultado un crecimiento natural de 1 por ciento en promedio, el .8 mismo que continuar decreciendo. Cuarta etapa, transicin avanzada, pases con baja tasa bruta de natalidad y de mortalidad, lo que produce un crecimiento de poblacin muy lento, inferior al 1.5 por ciento. Segn las proyecciones de poblacin del pas, en el periodo del 2000 al 2025 la tasa bruta de natalidad cambiara de 24.5 a 16.5 por mil y la de mortalidad de 6.3 a 6.4 por mil, un ligero aumento producto del envejecimiento de la poblacin, la tasa de crecimiento natural promedio estara alrededor de 1.0 por ciento.
30
Grfico 2.8 PERU: TRANSICION DEMOGRAFICA 1876-2025

50 45 40
1.2% Crecimiento Natalidad
44
45
45 41 37
35 30
33
Tasas (por Mil)
Mortalidad
3%
27
26 25
25 20 15 13 10 5
1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa
19
1.7%
19 16
1.1%
10 7 6 6
4 Etapa
1870
1890
1910
1930
1950
TBN TBM
1970
1990
2010
2030
2.4
Las mujeres en edad reproductiva
Las mujeres entre 25 y 34 aos de edad que representan el 43.2% del total de MEF, son las de mayor fecundidad, sin embargo, por factores relacionados a la edad y/o al nmero de partos acumulados (en el caso de las de mayor edad), las menores de 20 aos y las mayores de 34 aos son cons ideradas como mujeres en alto riesgo reproductivo, esto es, que estn expuestas a un embarazo y/o parto con complicaciones, en consecuencia a un mayor riesgo de muerte materna, aunque es cierto que en la mortalidad materna influyen muchos otros factores ajenos a la edad, como el nivel de educacin, lugar de residencia, acceso a los servicios de salud, etc. El nivel de educacin constituye uno de los principales factores que influyen en la conducta reproductiva de las mujeres, el descenso de la fecundidad siempre ha estado acompaado por un mejoramiento en los niveles educativos de la poblacin, sobre todo de las mujeres. La ENDES 2000 indica que del total de mujeres en edad frtil, el 5.1% no tienen nivel de educacin, este porcentaje disminuye en relacin a 1996 que se registr el 6.2% en esta categora, el 28.6 tiene primaria, el 44.6% algn ao de secundaria y el 21.7% educacin superior. En el rea urbana 29 de cada 100 mujeres en edad reproductiva tiene educacin superior versus 5 del rea rural. En el rea rural la proporcin de mujeres que no pueden leer (analfabetas) es de 21.7% mientras que en el rea urbana es de apenas 3.0%.
31
Grfico 2.9 PERU: POBLACION 2003

30 27.1 25
20
15
13.5
10 7.1 5
0 Peru Mujeres MEF
El estado conyugal es otro factor determinante del riesgo de embarazo y consecuentemente del riesgo de muerte materna. La ENDES 2000 nos dice que el 56.1% de las MEF son unidas (casadas o convivientes), 35.8% se declaran solteras y el 8.0% seran divorciadas, viudas o separadas . Cuadro 2.3 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA, POR TIPO DE OCUPACION, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000
CARACTERISTICAS TOTAL Area de residencia URBANA RURAL Estado conyugal SOLTERA UNIDA Nivel de educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
Fuente: ENDES 2000
TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
NO TRABAJA 43.5 45.2 39.7 50.3 42.1 34.6 38.1 51.7 36.1
TRABAJA 56.5 54.8 60.3 49.7 57.9 65.4 61.9 48.3 63.9
Del total de MEF, ms de la mitad se encontraban trabajando (56.5%), el resto no trabaja, aunque una parte haba trabajado en algn momento de los 12 meses anteriores a la entrevista. La situacin es parecida para las residentes en las reas urbanas, en cambio
32
en las reas rurales el porcentaje de mujeres que trabajan aumenta (60.3%), aunque es de suponer que gran parte de ellas se ocuparon en actividades agrcolas de tipo estacional. Grfico 2.10 PERU: POBLACION POR SITUACION DE POBREZA 1997-2001
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1997 1999 Aos 2000 2001 42.7 47.5 48.4 49.8 57.3 52.5 51.6 50.2
POBRE
NO POBRE
Fuente: Estado de la Poblacin Peruana 2002. Lima-Per. 2002
Al igual que otras variables sociodemogrficas , la pobreza es un fuerte condicionante de la alta fecundidad y la muerte por causa materna, desde que algunas enfermedades preexistentes al embarazo se agravan por la situacin de pobreza, tal es el caso de anemia, tuberculosis, etc. Segn la Encuesta Nacional de Hogares 2001-IV (ENAHO), el 49.8% de la poblacin total se encontraba en situacin de pobreza. Al analizar los distintos segmentos de la poblacin se observa que los nios y los jvenes son los ms afectados; cerca de 7 de cada 10 nios en el pas se encuentran en situacin de pobreza y 1 de cada 2 jvenes est en la misma situacin. Cuadro 2.4 PERU: POBLACION POBRE Y NO POBRE POR GRUPOS ESPECIALES. ENAHO. 2001
SITUACION DE POBREZA TOTAL POBRES NO POBRES GRUPOS ESPECIALES MUJERES PRE ESCOLAR EN EDAD ESOLAR REPRODUCTIVA 100.0 100.0 100.0 67.3 65.5 50.2 32.7 34.5 49.8
Fuente: INEI. Estado de la Poblacin Peruana 2002.
Los datos para las mujeres en edad reproductiva, sealan que una de cada dos mujeres en esa edad, se encuentran en situacin de pobreza y son mujeres con alta fecundidad y bajos niveles educativos, que deben asumir la responsabilidad de conducir el hogar. Los
33
nios en edad preescolar que viven en situacin de pobreza llegaban al 67.3% y los que tienen la edad escolar al 65.5%. Estos grupos de pobres conforman familias con muchos hijos, y en su mayora residen en las zonas marginales de las grandes ciudades y reas rurales del pas, con carencia de servicios bsicos en la vivienda y acceso limitado a los servicios de salud y educacin. Al categorizar las MEF por restado conyugal, se observa que la menor proporcin que trabajan son las solteras, alrededor de la mitad, la proporcin crece para las unidas (57.9) y mucho ms para el grupo de divorciadas, separadas y viudas (77.2%). Segn el nivel de educacin, a excepcin de las del nivel secundario, los porcentajes estn por encima del 60%. Cuadro 2.5 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA, POR ACTIVIDAD SEXUAL, SEGN CARACTERISTICAS.
CARACTERISTICAS TOTAL SEXUALMENTE ACTIVA EN ABSTINENCIA NUNCA TUVO RELACIONES SIN INFORMACION
TOTAL Edad 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Area de residencia
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
50.4 11.5 41.4 61.2 70.5 69.2 67.2 57.2 47.4 57.5 64.8 60.4 44.0 47.1
23.1 10.5 23.6 23.5 23.2 25.4 29.0 38.1 23.4 22.1 27.2 25.4 20.6 23.9
25.6 77.8 34.2 14.7 5.4 4.0 2.5 2.6 28.4 19.2 4.5 12.9 34.9 28.4
0.9 0.2 0.8 0.6 0.9 1.4 1.3 2.1 0.8 1.2 3.5 1.3 0.5 0.6
URBANA RURAL Nivel de educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR

Fuente:ENDES 2000
La exposicin de una mujer al riesgo de quedar embarazada depende de la frecuencia de sus relaciones sexuales y de la prctica contraceptiva. Los resultados de la ENDES 2000 sealan que cerca de la mitad de las MEF son sexualmente activas, consideradas as porque declararon que tuvieron relaciones sexuales en las cuatro semanas anteriores a la entrevista, adems, la misma fuente de datos indica que el 76.0% tuvieron relaciones sexuales alguna vez en su vida. Segn la edad de las mujeres, el grupo de 30 a 34 aos es la que muestra mayor porcentaje de actividad sexual (70.5%), disminuyendo las proporciones hacia las ms jvenes y las de mayor edad, trayecto similar a la fecundidad. Las MEF que residen en las reas rurales en su mayora son sexualmente activas, lo contrario de las residentes urbanas. El nivel de educacin y la proporcin de mujeres sexualmente activas se relacionan en forma inversa, esto es que a menor nivel de educacin, la actividad sexual es mayor. Como ya se mencion, en el pas del 2003 cerca de 7.1 millones de mujeres estn en edad reproductiva, utilizando los resultados de la ENDES 2000, aproximadamente la
34
mitad (3.8 millones) seran sexualmente activas, de este grupo 2.7 millones se consideran suficientemente protegidas contra el riesgo de embarazo, por estar usando mtodos de planificacin familiar seguros, el resto de mujeres, 900 mil aproximadamente, son consideradas insuficientemente protegidas, esto es con alta probabilidad de embarazo.6 E este ltimo grupo de mujeres se incluyen a las que no practican la anticoncepcin, usan mtodos como el ritmo sin conocer el ciclo menstrual, o usan mtodos inseguros como los folclricos. Grfico 2.11 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
8
7.1
7
5 Millones
3.6 2.7
3 2
0.9
Total MEF
Sexualmente Activas
Suficientemente Protegidas
Insuficientemente Protegidas
Nota. Informacin elaborada en base a las Proyecciones de Poblacin y las ENDES 2000
2.5
Demanda de mtodos de planificacin familiar
Jos Garca Nez y otros7 manifiestan que para poder comprender el proceso que conduce a la adopcin de la anticoncepcin se reconocen tres elementos bs icos que parecen seguir una secuencia temporal; en primer lugar, debe existir una percepcin de la posibilidad de limitar el tamao de la familia; enseguida, deben existir los elementos para que una pareja est motivada, ya sea para tener menos hijos o para espaciar sus nacimientos, y, por ltimo, la decisin de adoptar la anticoncepcin debe ser el resultado de la evaluacin positiva de por lo menos un mtodo y de una fuente de obtencin, en el caso de los mtodos no tradicionales. La demanda de planific acin familiar est estrechamente vinculada al deseo de las mujeres de tener o no ms hijos, desde que si no desean hijos tendrn que optar por el uso de algn mtodo anticonceptivo. De acuerdo al planteamiento que hace Charles Westoff 8 las categoras que conforman la demanda total de mtodos contraceptivos son: 1) mujeres con necesidad satisfecha o mujeres que actualmente estn usando anticonceptivos; 2) mujeres en necesidad no satisfecha o mujeres embarazadas o amenorricas cuyo ltimo embarazo no fue deseado; 3) mujeres embarazadas o
6
Delicia Ferrando. El Aborto clandestino en el Per. Pathfinder Inernational, Flora Tristn. Lima, Per. 2002
Jos Garca Nez, Yolanda Palma C., Leopoldo Nez y Javier Jimnez. "Estimaciones Programticas para reas Geogrficas Pequeas", Mayo de 1994. Mxico. 8 Westoff, C y Ochoa, L. H., Unmet Need the Demand for Family Planning, en Demographic and Health Surveys, en Compatarive Studies , N 5. Institute for Resource Development/Macro International Columbia, Mayland, 1991.
35
amenorricas, quienes quedaron embarazadas porque les fall el mtodo que estaban usando. De acuerdo a la ENDES 2000, el 52.4% del total de mujeres en edad reproductiva demandan servicios de planificacin familiar, ms de la mitad de estas mujeres lo hacen porque ya no quieren tener ms hijos, la otra parte porque no desean un hijo pronto. El 44% de las MEF tienen demanda satisfecha, es decir estn usando algn mtodo de contraceptivo ya sea con el propsito de postergar su prximo embarazo (14.6%) o porque ya no desean ms hijos (29.3%). Una menor proporcin se consideran con demanda insatisfecha (6.2%) y el resto 2.2% quedaron embarazadas porque fall el mtodo anticonceptivo usado. Cuadro 2.6 PERU: DEMANDA DE PLANIFICAC ION FAMILIAR, POR COMPONENTES, SEGUN CARACTERISTICAS. ENDES 2000
DEMANDA TOTAL CARACTERISTICAS TOTAL PARA LIMITAR TOTAL PARA LIMITAR TOTAL PARA LIMITAR TOTAL PARA LIMITAR NECESIDAD SATISFECHANECESIDAD NO SATISFECHA FALLA DEL METODO
TOTAL Edad 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Area de residencia URBANA RURAL Nivel de educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR Fuente: ENDES 2000
6.2
3.8
43.9
29.3
52.4
34.1
2.3
1.0
3.3 6.9 7.4 7.7 7.9 7.1 3.6 4.5 10.3
0.5 2.5 4.0 5.5 6.7 6.7 3.5 2.5 7.0
8.8 35.5 53.7 64.3 63.4 62.0 40.0 44.0 43.8
1.8 11.6 26.4 43.6 52.4 57.7 38.9 28.0 32.3
13.1 45.4 64.9 75.5 74.0 70.0 43.7 50.2 57.5
2.4 14.7 31.8 51.1 61.1 65.3 42.5 31.1 41.3
1.0 3.0 3.8 3.5 2.7 0.9 0.1 1.7 3.4
0.1 0.6 1.4 2.0 2.0 0.9 0.1 0.6 2.0
13.3 10.3 4.5 2.6
11.1 7.1 2.2 1.2
41.9 48.9 40.9 44.2
37.9 39.1 25.0 23.2
58.3 62.4 47.2 48.5
51.5 48.2 27.7 24.7
3.1 3.2 1.8 1.7
2.5 2.0 0.5 0.3
Las mujeres que estn usando anticonceptivos lo hacen con dos propsitos: es que quieren posponer o espaciar por un tiempo el siguiente hijo (espaciadoras) o es que no quieren tener ms hijos (limitadoras), tal vez porque alcanzaron el nmero ideal de hijos o el tamao de su familia que consideran adecuado. De acuerdo a la eficacia del mtodo se consideran dos grandes grupos: 1) Mtodos Modernos; y 2) Naturales. Dentro del primer grupo se considera la Pldora, DIU (dispositivo intrauterino), Inyeccin, Mtodos Vaginales (espuma, jalea), Condn, Anticoncepcin Quirrgica (esterilizacin masculina y femenina), Norplant y MELA (amenorrea por lactancia). Dentro del grupo de mtodos naturales se considera el Ritmo, Retiro y mtodos Folclricos. La ENDES 2000 revela que del total de mujeres que practican la anticoncepcin el 32% usa un mtodo moderno y el 11.4% alguno tradicional. En 1996 el 41% de las MEF usaba algn mtodo para prevenir un embarazo, el 26% un mtodo moderno y el 15% alguno tradicional. En los estudios de la fecundidad y el uso y mezcla anticonceptiva, una de las variables considerada como determinante es el estado conyugal, desde que permite distinguir la proporcin de mujeres en edad reproductiva que tienen relaciones sexuales estables,
36
que las sita como mujeres altamente expuestas el riesgo de embarazo, razn que explica que el grupo de mujeres casadas o convivientes aporten con el mayor nmero de nacimientos. Entre las mujeres unidas, la prevalencia de uso de mtodos es de 68.9%, donde el 50.4% usan algn mtodo moderno y el 17.5% mtodos tradicionales. En 1996 el uso total fue 64%, mtodos modernos de 41% y la de tradicionales de 23%. La diferencia entre el total de usuarias y las unidas no es otra cosa que el nmero de mujeres no unidas (solteras, viudas, separadas y divorciadas) que practican la anticoncepcin, en el grfico se ve que este grupo es relativamente pequeo, pero con un crecimiento importante. En el periodo 1991-96 el nmero de usuarias no unidas apenas se increment en cerca de 26,000 mujeres, lo que en cifras relativas significa una tasa anual de crecimiento del 2.6%, con un incremento de menos de un punto porcentual en la tasa de uso; en el periodo 1996-2000, las usuarias no unidas aumentaron la tasa de uso de anticonceptivos en 4 puntos porcentuales, y su nmero en 147,420 esto es con una tasa de crecimiento anual de 14.0%. De seguir esta tendencia en el futuro este grupo tomar cada vez mayor importancia como consumidoras de mtodos contraceptivos. Grfico 2.12 PERU: MUJERES USUARIAS DE PLANIFICACION FAMILIAR, SEGN LAS ENDES 1991-92, 1996 y 2000.
4
2.9 2.5 2.6 2.3 2.0 1.8
Millones
0 1991-92 1996 2000
Total de Usuarias
Usuarias Unidas
Fuente: Encuestas ENDES
37
Mapa No 5 PERU: TASA DE USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS (%) A O 2000 TODOS LOS METODOS
Bajo [ 36.1 - 42.0> Medio [ 42.0 - 53.0> Alto [53.0 - 55.9>
38
Mapa No 6 PERU: TASA DE USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS (%)AO 2000 METODOS MODERNOS
Bajo [ 36.1 - 42.0> M edio [ 42.0 - 53.0> A [53.0 - 55.9> lto
39
III.
3.1
LA VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU

Antecedentes
La Oficina General de Epidemiologa y la Direccin General de Salud de las Personas, a travs del Subprograma Materno Perinatal, determinaron la necesidad de mejorar la precisin y oportunidad de los datos acerca de la mortalidad materna para contribuir con el plan nacional de reduccin de la mortalidad materna. Se identificaron reas crticas que evidenciaron la necesidad de implementar un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna que permitiera, con informacin oportuna y confiable, impulsar la investigacin y proponer estrategias de intervencin para su reduccin. Este sistema estratgico de informacin se inicia formalmente en el Per el primero de marzo de 1999, con recursos propios de la Oficina General de Epidemiologa e incorporndose al sistema regular de actividades de la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE). En agosto de 1999 se inicia la obtencin de datos ampliados a travs de la aplicacin y envo de la ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna. Esta informacin ampla la posibilidad del anlisis que se realiza en la Oficina General de Epidemiologa as como en las oficinas de epidemiologa de las Direcciones de Salud. En octubre del 2000 se desarrollaron actividades, segn escenarios diferenciados, siendo la de mayor envergadura la implementacin del modelo de vigilancia integral en microrredes seleccionadas de 14 Direcciones de Salud. Durante la implementacin, desarrollo y consolidacin de la vigilancia epidemiolgica de mortalidad materna, se han ido incrementando y ampliando las actividades inherentes a solucionar el problema de informacin en torno a las muertes materna ocurridas, sobre la necesidad de contar con bases de informacin cada vez ms precisa y oportuna para la toma de decisiones y acciones dirigidas a la disminucin de este dao. 3.1.1 Determinacin de la magnitud, distribucin y tendencias Desde marzo de 1999 se incorpora la muerte materna como evento de vigilancia epidemiolgica, formando parte de los daos de notificacin regular, con frecuencia semanal, a travs de la red nacional de epidemiologa. Este es un proceso en progresiva consolidacin y permite realizar una aproximacin a la magnitud, distribucin y tendencias del dao. Mediante estos datos, se pudo identificar a las Direcciones de Salud con mayores problemas y dentro de ellas, a las redes y microrredes que concentraban el mayor nmero de casos. Igualmente se identific a las Direcciones de Salud con dificultades en el manejo de informacin relacionada con el dao. 3.1.2 Determinacin de factores de riesgo Desde agosto de 1999 se empieza a recopilar datos ampliados a travs de la Ficha de investigacin de mortalidad materna. Con estos datos a fines de 1999 se inician anlisis preliminares sobre los factores de riesgo asociados a la mortalidad materna. En la actualidad se cuenta con datos que permiten un mejor conocimiento de dichos factores y establecer caractersticas especficas de cada Direccin de Salud, as como semejanzas entre ellas. Esta informacin, sumada a otras, permitir la propuesta de acciones diferenciadas, de acuerdo a las necesidades identificadas.
40
3.1.3 De la vigilancia del dao a la vigilancia de riesgos Vigilancia Integral En la evaluacin de la vigilancia durante el ao 2000, qued establecido que para contribuir oportuna y efectivamente con la reduccin de la muerte materna, no basta con realizar la compilacin de datos de la notificacin e investigacin epidemiolgica y establecer factores asociados, una vez ocurrido el fallecimiento. Se hace evidente la necesidad de reforzar estrategias para a nticiparse a las complicaciones y evitarlas, entonces se debe realizar la vigilancia de riesgos, la misma que permitir una intervencin preventiva. La vigilancia de riesgos individuales en gestantes o en mujeres en edad reproductiva, requiere de todo un proceso compuesto por actividades y pasos tambin tiles para la vigilancia de otros individuos en riesgo, para vigilar riesgos familiares y riesgos comunitarios. Por tal motivo esta organizacin debe ser aprovechada al mximo, con un enfoque integral. El monitoreo del sistema de salud local, que involucra tanto servicios de salud como comunidad y la recuperacin de datos a travs de la vigilancia de hechos vitales, son dos componentes importantes de la vigilancia integral. Aspecto fundamental del modelo es el anlisis local, producto de la integracin de todos los dems componentes. El mismo que sirve como soporte, entre otras finalidades, de los recursos e instrumentos tales como sistemas de informacin georeferencial, salas de situacin y mecanismos de seguimiento de individuos, familias y comunidades. 3.2 Sistema de notificacin de muertes maternas
En la actualidad la totalidad de las Direcciones Regionales de Salud realizan la notificacin de la Muerte Materna a travs del sistema de notificacin epidemiolgica cuyo cdigo es el O95, la informacin mediante este sistema tiene las siguientes caractersticas: ? ? Forma parte del sistema de vigilancia epidemiolgica incluida en el Software Noti 99. Los datos que se registran son limitadas para alrededor 18 variables como: o Semana Epidemiolgica o Diagnstico o Tipo de Diagnstico o Nombre o Sub Regin o Ubigeo o Localidad o Edad o Tipo Edad o Fecha de defuncin o Fecha de Notificacin o Fecha de Investigacin o Sub Regin Notificante o Red o Microrred o Establecimiento de Salud o Semana notificante o Ao de Notificacin
Esta informacin es remitida de forma semanal a la Oficina General de Epidemiologa donde se consolida para los reportes correspondientes y el trabajo del grupo temtico
41
de Mortalidad Materna. Adems se tiene la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna (FIEMM) la misma que fue desarrollada conjuntamente con el entonces Sub Programa Materno Perinatal (SPMPN) y que luego de un proceso de validacin se distribuyo a todas las Direcciones de Salud a nivel nacional a fin de que se pueda ampliar el detalle de la investigacin de la muerte materna, esta ficha debe ser remitida a la Oficina General de Epidemiologa OGE y al actual rea Madre Nio y Adolescente del Ministerio de Salud, en esta ficha se consigna informacin detallada de la ocurrencia de la muerte materna 3.3 Ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna.
La informacin sobre la Mortalidad Materna se cimienta bsicamente en la FIEMM desarrollada por la Oficina General de Epidemiologa conjuntamente con el SPMPN y las normas vigentes tanto en la vigilancia de la misma como en las actividades que el SPMPN desarrolla a nivel local, regional y central. El instrumento de recoleccin de los datos de las muertes maternas (FIEMM) vigentes, al momento de su implementacin se someti a un periodo de validacin, al termino del mismo deba ser actualizado con las recomendaciones dadas, tanto por el nivel regional y central, tomando en cuenta las incoherencias e inconsistencias que se pudieran presentar, de esta manera este instrumento servira mejor al propsito por la que fue creado. En el nivel regional actualmente se cuenta con un equipamiento y soporte informtico bastante adecuado, esto debido a que las Direcciones de Epidemiologa Regionales han recibido el apoyo no slo de la OGE sino tambin de otros Proyectos, adems de haber mejorado ostensiblemente la comunicacin fluida de la RENACE, es as que se tienen cuentas de correo electrnico en la totalidad de las Oficinas de Epidemiologa de las Direcciones Regionales de Salud. 3.4 Ruta de la Informacin de la mortalidad materna
Al ocurrir una muerte materna a nivel local, esta se notifica segn las normas vigentes a la Direccin de Epidemiologa Regional y a la Coordinacin del Sub Programa Materno Perinatal Regional, seguidamente se realiza la Investigacin de la Ocurrencia de la Muerte Materna en dos modalidades: a) El equipo local realiza la investigacin de la muerte materna y llena la FIEMM que ser remitida al nivel regional, esta FIEMM se utiliza para el anlisis de las misma a travs de los Comits de Muerte Materna Regionales (si se encuentran funcionando), una copia de esta FIEMM es remitida al nivel central (OGESPMPN), para lo cual se usa el Fax o el correo va Currier. El equipo Regional se moviliza al sitio de ocurrencia para realizar la investigacin de la muerte materna ocurrida y son los que conjuntamente con los equipos locales realizan el llenado de la FIEMM, una copia de esta FIEMM es remitida al nivel central por las vas ya mencionadas. Dificultades de la informacin de la mortalidad materna
b)
3.5
Al analizar la ruta de la informacin de la Mortalidad Materna observamos que: ? La remisin de la informacin del nivel local al regional presenta dificultades sobre todo cuando las muertes ocurren en sitios muy distantes y que no cuentan
42
con una fluida comunicacin tanto radial, telefnica, as tambin como de medios de transporte oportunos. ? Esta primera dificultad en la mayora de las veces impide que los equipos regionales se movilicen para realizar la investigacin adecuada de la muerte ocurrida, as tambin cabe poner a consideracin las dificultades que tienen los equipos regionales para movilizarse al sitio de ocurrencia como es el hecho de tener a disposicin vehculos de transporte, autorizacin para la movilizacin del personal etc. La FIEMM originalmente llenada, se queda en los archivos del nivel local, por este motivo, lo que llega al nivel regional es una copia de la misma. Esto trae gran dificultad al momento de realizar el anlisis de la misma por parte de los Comits de Muerte Materna Regionales porque la fotocopia remitida ya pierde su calidad de original y dificulta el entendimiento de la misma, a esto se suma la variedad de caligrafa que se emplea para su llenado convirtindose la revisin de la misma muchas veces es un trabajo de desciframiento de lo que se ha consignado. Esta FIEMM del nivel regional es remitida al nivel central (OGE-SPMPN) ya sea va courier (otra fotocopia) o por Fax lo cual tambin favorece que la calidad y fidelidad de la informacin consignada en la misma se vaya deteriorando. La FIEMM presenta deficiencias en su llenado, adems del deterioro de la calidad de la informacin al seguir la ruta descrita, por lo cual se hace necesario concertar su nueva estructura conjuntamente con la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud del Ministerio de Salud y entidades comprometidas con el tema, para de esta manera tener una herramienta mucho ms completa y adecuada. Se debe aprovechar el potencial del soporte informtico que se tiene a nivel regional con la finalidad de tener la informacin de manera oportuna, sin prdida de la calidad y veracidad de la misma. Procesamiento de la informacin de la mortalidad materna
3.6
La informacin contenida en la FIEMM, es procesada parcialmente en todos los niveles (local, regional y central), esto debido a que no se cuenta con un sistema de base de datos desarrollada en referencia a la FIEMM, dando como consecuencia que no se cuente con informacin de calidad y produce un atraso en la oportunidad de la informacin, adems que tambin la informacin sea discordante tanto al nivel regional como central (OGE- DEAIS). 3.7 Nueva versin de la ficha de investigacin de muerte materna
La FIEMM desde su creacin y difusin a las Direcciones de Salud ha sufrido una serie de modificaciones, existiendo en la actualidad una variedad de modelos, esto debido en parte a las iniciativas locales, el gran problema que ocasiona esto es el hecho de la consolidacin en una base de datos, motivo por el cual en Enero del 2003 se realizaron reuniones tcnicas a fin de estandarizar la FIEMM fruto del cual se valido una nueva versin de la FIEMM. En estas reuniones tcnicas donde participaron equipos del nivel central, de las Direcciones de Salud e instituciones ligadas al tema de mortalidad materna, se evidenci las deficiencias que tiene la actual FIEMM por lo cual se procedi a formular una nueva propuesta de FIEMM.
43
3.7.1 Condiciones para el llenado de la FIEMM ? Esta ficha debe ser llenada por un profesional de la salud, que integre el equipo conjunto conformado por responsables del rea salud de la mujer y de la Oficina de Epidemiologa. En caso de no ser posible por razones de accesibilidad, ser llenada por un profesional de la salud del establecimiento que se encuentre ms cerca al lugar del fallecimiento. Llenar con letra imprenta, con mquina de escribir o utilizar el correo electrnico. Llenar todas las variables indicadas que correspondan a muertes maternas dentro del establecimiento o en la comunidad, segn sea el caso. No utilizar siglas, para evitar confusiones. Para la variable HORA, utilizar las 24 horas. As, para las 08:20 p.m. colocar 20:30, y para las 12:30 de la noche ser 00:30 de la fecha correspondiente. Las oficinas de epidemiologa y los comits de prevencin de la mortalidad materno perinatal sern los responsables de garantizar la calidad de la informacin que se registra en las FIEMM. La ficha epidemiolgica ser enviada lo ms rpido posible a la DIS A y al Nivel Central en un mximo de 30 das, por correo normal, Fax o correo electrnico. Si la ficha es enviada por correo electrnico, debe cumplir los requisitos establecidos para una remisin adecuada del dato. Base de datos sobre mortalidad materna
? ? ? ? ?
? ? 3.8
Posterior al desarrollo de la Ficha de investigacin de Muerte Materna (FIEMM), el grupo temtico de Muerte Materna desarroll una base de datos en el software Epi Info 6.04 en el ao 2002, donde se han venido ingresando las FIEMM que son remitidas a la Oficina General de Epidemiologa, a la par se hizo la coordinacin con la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud a fin de realizar el cruce respectivo de la informacin de esta manera se tiene ingresado datos desde el ao 1999 hasta la actualidad. Las caractersticas de esta base de datos es que recoge informacin de la FIEMM consignando alrededor de 150 variables donde se explora diferentes aspectos inherentes a la ocurrencia de la muerte materna. Es necesario mencionar que la informacin correspondiente a la mortalidad materna se consigna mediante dos bases de datos: ? ? ? Base de Datos de la Vigilancia Epidemiolgica Semanal Noti 99. Base de Datos de la Ficha de Investigacin Epidemiolgica de Muerte Materna. Informes que remiten la DISAS referente a muertes maternas (Cuadros Consolidados Anuales, Semestrales y Trimestrales de muertes).
La FIEMM para que sea remitida al nivel central (OGE-MINSA) se espera un tiempo prudencial que oscila desde 7 das a un mes calendario tiempo suficiente para que los equipos regionales y locales puedan haber realizado la investigacin correspondiente
44
y el comit de prevencin de muerte materna tome las acciones pertinentes y se convierta en un filtro para garantizar el control de la calidad del llenado de la FIEMM. 3.9 Ficha de investigacin epidemiolgica de mortalidad materna (Ver anexo)
Diagrama 3.1 SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS DENTRO DEL MARCO LGICO CAUSAL DE LA MUERTE MATERNA
MEF
EMBARAZO
NO EMBARAZO
SIN COMPLICACION
COMPLICACIONES E, P y P
IDENTIFICA RIESGO
NO
RETRASO
SI
DECISIN BUSCAR AYUDA
NO
RETRASO
SI
TRASLADO OPORTUNO
NO
RETRASO
SI
SERVICIOS DE SALUD
NO
RETRASO
SI
MADRE SALUDABLE
MUERTE
3.10 Instrumentos a utilizar en el anlisis ? Ficha de investigacin epidemiolgica de la muerte materna, otras fuentes de informacin.
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? ? ? ? ?
Uso de otras fuentes secundarias como los hechos vitales, registrados en los municipios. Historia clnica Materno Perinatal. Ficha de referencia y contrarreferencia. Registro de la referencias de agentes comunitarios Otros registros del establecimiento de salud.
Diagrama 3.2 RUTA DE LA INFORMACIN ANTE LA OCURRENCIA DE UNA MUERTE MATERNA

Muerte Materna Investigacin de la Muerte Materna por el Equipo Regional Local
Llenado de la FIEM M por el equipo de Investigacin.
Notificacin Red Microrred DIRES
Comit de Muerte Materna analiza y toma decisiones en base a la investigacin de la muerte materna.
DIRES remite FIEMM al nivel Central
Cruce de Informacin
rea Madre de la DGSP MINSA
Informes Tcnicos
Informes Tcnicos
Alta Direccin del MINSA
46
IV.
LOS SEVICIOS DE SALUD PARA LAS GESTANTES EN EL PERU
Se ha mencionado que las condiciones de vida de las mujeres en edad frtil, determinados por factores sociales y econmicos, conjuntamente con la morbilidad relacionada al embarazo, inciden en el riesgo de la muerte por causa materna, sin embargo, hay otro gran determinante de estas muertes que se relaciona a la accesibilidad de las mujeres a los servicios de salud. 4.1 Accesibilidad a los servicios de salud
Existen distintas barreras de carcter social, econmico, cultural y geogrfico que se vinculan al acceso oportuno de las gestantes a los servicios de salud, las cuales aumentan los riesgos de muerte por causa materna. La ENDES 2000 ha realizado preguntas sobre la percepcin, por parte de las mujeres, de problemas relacionados al acceso a los servicios de salud y se ha detectado que cerca de 8 mujeres de cada 10 entrevistadas tienen al menos un problema para acudir a un centro de salud en busca de ayuda profesional. Un primer aspecto a comentar es sobre el conocimiento de los lugares donde existen centros de salud al cual podran acudir en el caso que lo requieran; Al respecto, la opinin de las mujeres entrevistadas seala que 2 de cada 10 no tienen conocimiento sobre la ubicacin o existencia de locales que presten servicios de salud, es decir que cerca de la quinta parte de las mujeres perciben como problema el saber donde ir en caso de necesidad de atencin en caso que enfermara y quisiera recibir tratamiento mdico. Grfico 4.1 PERCEPCION COMO PROBLEMA EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EL SABER DONDE IR. ENDES 2000
0
COSTA SIERRA SELVA
10
15
20
25
30
35
40
13.4 28.2 20.3
SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
35.0 26.8 15.6 11.5
LIMA METROPOLITANA OTRAS CIUDADES GRANDES RESTO URBANO RURAL
13.0 16.5 13.4 29.4
Fuente: ENDES 2000
47
Las diferencias que ms resaltan es al categorizar a las mujeres en edad frtil, segn el nivel de instruccin, donde el no conocer donde ir en caso de enfermedad, que es considerado como problema, est relacionado en forma inversa con el nivel de educacin, el mayor porcentaje corresponde a las mujeres sin nivel de educacin, disminuyendo progresivamente en la medida que aumenta el nivel. Segn regiones naturales, las diferencias son claras entre las residentes en la costa, con un porcentaje cercano a la mitad en comparacin con las residentes en la sierra y selva. De acuerdo al grado de urbanizacin las diferencias se sintetizan con grandes brechas entre residentes urbanas y rurales. Es evidente que las variables determinantes en la percepcin como problema el saber donde acudir en caso de enfermedad son de carcter social, cultural y econmico, pues tanto la residencia como el nivel de educacin tienen alta relacin con estos factores, en consecuencia el riego en la salud reproductiva va de la mano con estas percepciones. Cuadro 4.1 PERU: MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA Y PERCEPCION COMO PROBLEMA DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EL SABER DONDE ACUDIR EN CASO DE NECESIDAD. 2002
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA CARACTERISTICAS TOTAL (a) TOTAL Regiones naturales LIMA METROPOLITANA RESTO COSTA SIERRA SELVA Nivel de Educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR Nivel de Urbanizacin LIMA METROPOLITANA RESTO URBANO RURAL 2,150,396 769,980 2,087,965 31.0 27.8 11.1 30.1 100.0 100.0 100.0 100.0 13.0 16.5 13.4 29.4 87.0 83.5 86.6 70.6 OTRAS CIUDADES GRANDES1,928,419 353,775 1,983,913 3,093,795 1,505,277 5.1 28.6 44.6 21.7 100.0 100.0 100.0 100.0 35.0 26.8 15.6 11.5 65.0 73.2 84.4 88.5 2,150,396 1,761,937 2,247,510 776,917 31.0 25.4 32.4 11.2 100.0 100.0 100.0 100.0 13.0 13.8 28.3 20.3 87.0 86.2 71.7 79.7 6,936,760 PORCENTAJE TOTAL (b) 100.0 100.0 PROBLEMA SABER DONDE IR (%) SI (c) 18.9 81.1 NO
(a) Total de MEF de las Proyecciones de Poblacin. INEI. Setiembre del 2001. (b) Distribucin porcentual de la ENDES 2000. (c) INEI. ENDES 2000.
Otro tipo de barrera que interfiere en el accesos a los servicios de salud lo constituye el factor econmico, as lo declaran el 65% de las mujeres en edad reproductiva del pas. Este problema se agudiza en la medida que disminuye el tamao de las ciudades y el nivel de educacin. En Lima Metropolitana cerca de la mitad de las entrevistadas declaran el factor econmico como problema, la proporcin crece a 65.3% en las ciudades pequeas (resto urbano) y en la poblacin rural llega al 82.9%. El 90.5% de
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las mujeres sin nivel de educacin declaran la falta de dinero como un problema en el acceso a los servicios de salud, la proporcin desciende a medida que se eleva el nivel de educacin, llegando al 41.1% en las mujeres con nivel superior, an con este porcentaje la falta de dinero es un factor negativo en el acceso a los servicios de salud, en el mismo sentido declaran el 85.1% de las mujeres con 5 y ms hijos. La distancia tambin incide en el acceso a los servios de salud, a la vez es un indicador de la falta de cobertura de estos servicios, sobre todo en las reas rurales, donde el 59.9% de las MEF as lo consideran. En las zonas urbanas este problema afecta aproximadamente a la una quinta parte de las mujeres. Considerando el nivel de educacin la relacin es inversa, a mayor nivel de educacin, el problema de la distancia a los centros de salud es menor, esta relacin es obvia puesto que las mujeres con mayor nivel de educacin tienden a residir en las ciudades donde igualmente encuentran ocupacin, y ya sabemos que los recursos profesionales y centros asistenciales de salud se concentran en las ciudades. Cuadro 4.2 PERU: PERCEPCION DEL ACCESO A LOS SEVICIOS DE SALUD, POR TIPO DE PROBLEMA, SEGN CARACYTERISTICA.
TIPO DE PROBLEMA (%) CARACTERISTICA CONSEGUIR DINERO PARA EL TRATAMIENTO PERU Edad 15-19 20-29 30-39 40-49 Area de residencia URBANA RURAL Nmero de hijos vivos DISTANCIA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO HAY PERSONAL DE SALUD FEMENINO
65.0
33.6
45.1
60.2 63.9 67.0 69.1
31.6 32.1 35.6 35.3
62.8 46.0 38.3 35.2
57.3 82.9
22.2 59.9
42.0 52.5
0
1-2 3-4 5 y ms Nivel de educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR Nivel de Urbanizacin LIMA METROPOLITANA OTRAS CIUDADES GRANDES RESTO URBANO RURAL Fuente: ENDES 2000
54.6 63.5 74.0 85.1
27.8 32.0 37.1 49.2
56.9 37.5 38.0 42.7
90.6 84.2 61.5 41.1
61.1 49.7 26.7 20.0
54.1 48.5 47.9 32.9
52.1 60.0 65.3 82.9
21.1 23.5 22.2 59.9
42.7 41.4 41.5 52.5
49
El problema de confianza en la atencin de la salud que pudieran brindar los establecimientos especializados se detecta con la manifestacin de no hay personal de salud femenino, es ms frecuente en las mujeres jvenes (62.8%), las que no tienen hijos (56.9%), las residentes en reas rurales (52.5%). En promedio esta falta de confianza es percibida por algo menos de la mitad de las personas entrevistadas. 4.2 Atencin pre-natal
Analizando la calidad de atencin de los servicios de salud, la ENDES 2000 informa9 que el 34.6% de las gestantes de todo el pas recibi atencin prenatal a cargo de un mdico, en Lima Metropolitana son atendidas por profesional 2 de cada 3 gestantes, igual proporcin se observa en las gestantes con algn ao de instruccin superior. Un panorama opuesto se verifica en la atencin de calidad a las mujeres que residen en las zonas rurales, con apenas un 15% de atencin por un mdico, en las mujeres sin nivel de instruccin la calidad en la atencin durante el embarazo es an menor, una de cada diez son controladas antes del parto por este tipo de profesional. Grfico 4.2 PERU: CALIDAD DE LA ATENCION PRENATAL. ENDES 2000
70
60
Atencin PreNatal (%)
50
40
30
20
10
Lima Metrop Otras Grandes Resto Urbano Ciudades Rural Sin Nivel Primaria Secundaria Superior
MEDICO
Fuente: ENDES 2000
No Recibio
El 71% de las mujeres embarazadas tuvieron atencin prenatal a cargo de profesionales ya sea mdico u obstetriz. La cobertura de la atencin prenatal va en disminucin en la medida que el tamao de los conglomerados disminuye; en Lima Metropolitana se atiende el cuidado prenatal con profesionales al 95.8% de las gestantes, en otras ciudades grandes al 86.7% y en el resto urbano o ciudades pequeas al 82.2%, en las reas rurales la proporcin es del 45.2%, esto evidencia la concentracin de los servicios de salud en las reas urbanas o el precario acceso de las pobladoras rurales a estos servicios.
La ENDES 2000 da informacin sobre la atencin prenatal del ltimo nacimiento, declarado por las mujeres en el periodo de 59 meses que precede a la encuesta incluyendo los nacimientos en el mes de la entrevista.
50
Los bajos niveles de educacin y el analfabetismo son barreras culturales que influyen negativamente en el acceso a los servicios de salud de calidad, cerca de la cuarta parte de las mujeres sin nivel de instruccin (26.5%) y un poco ms de la mitad de las mujeres con algn ao de primaria (51.6%), reciben atencin prenatal a cargo de mdico u obtetriz, en cambio, la atencin prenatal a cargo de profesionales en las gestantes con algn ao de estudios superiores es del 97.6%. El saber leer y escribir o el nivel mnimo de educacin es el gran umbral que se debe atravesar para siquiera intentar mejorar la calidad de vida, en el caso de los servicios de salud, no solo ayuda en la investigacin de posibilidades de atencin en la salud, sino tambin, permite percibir a la gestante y en general a la persona el deterioro, peligro o riesgo en la situacin de la salud, lo cual es definitivo para decidir la bsqueda de ayuda especializada. Cuadro 4.3 PERU: ATENCION PRENATAL, SEGN CARACTERISTICAS
PERSONA QUE PROPORCIONO LA ATENCION PRENATAL CARACTERISTICA TOTAL MEDICO (%) PERU Regin Natural Lima Metrop Resto Costa Sierra Selva Nivel de Urbanizacin Lima Metrop Otras Grandes Ciudades Resto Urbano Rural Nivel de educacin Sin Nivel Primaria Secundaria Superior (1) Incluye No especificado. Fuente: ENDES 2000 100.0 100.0 100.0 100.0 10.0 18.4 41.2 64.5 16.5 33.2 44.8 33.1 31.4 22.7 5.4 0.9 0.8 0.7 0.3 0.1 0.1 0.1 0.1 41.2 24.9 8.3 1.3 100.0 100.0 100.0 100.0 64.5 41.2 30.2 15.1 31.3 45.5 52.0 30.1 0.6 3.8 5.5 26.8 0.2 0.2 0.9 0.1 0.1 3.6 9.2 12.1 27.0 100.0 100.0 100.0 100.0 64.5 36.8 20.5 20.5 31.3 49.6 32.9 33.5 0.6 2.4 24.9 16.7 0.9 0.4 0.6 0.1 0.1 3.6 10.3 21.2 28.6 (%) OBSTETRIZ (%) ENFERMERO SANITARIO PROMOTORA (%) (%) (%) COMADRONA PARTERA OTRA PERSONA NO RECIBIO ATENCION PRENATAL (1) (%)
100.0
34.6
36.4
12.8
0.4
0.1
15.5
Segn la ENDES 2000, el 69% de las gestantes recibi asistencia prenatal de un profesional de la salud, con un promedio de cuatro controles o visitas, el 74% se controlaron en los 6 primeros meses de embarazo y el 10 % en los ltimos meses. Los hijos primognitos son mejor cuidados: 83.1% tiene una atencin por mdico u obtetriz versus el 40.6% de los embarazos de multparas con 6 ms hijos. En general los niveles de atencin prenatal han mejorado en el periodo 1996-2000, tal como lo muestra el cuadro 4.4. Para resaltar el incremento de la atencin prenatal se destaca que la proporcin de mujeres que no recibieron atencin disminuye en casi el 50% en el periodo mencionado, esto pese al aumento de la poblacin. En las reas rurales donde el acceso a los servicios de salud es bajo, la falta atencin prenatal disminuye del 50.4% en 1996 al 26.8% en el 2000, variaciones en el mismo sentido aunque en menor magnitud se observa en las mujeres sin nivel de educacin.
51
Cuadro 4.4 PERU: TENDENCIA DE LA ATENCION PRENATAL, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000 Y 1996.
ATENCION PRENATAL (%)
CARACTERISTICA MEDICO 2000 PERU Area de residencia URBANA RURAL Nivel de educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR Nivel de Urbanizacin LIMA METROPOLITANA OTRAS CIUDADES GRANDES RESTO URBANO RURAL Fuente: ENDES 2000 64.5 41.2 30.2 15.1 54.2 37.0 19.5 22.0 31.9 49.8 57.9 58.1 33.7 44.7 38.4 30.5 3.6 9.0 11.9 26.8 12.0 18.0 41.8 47.2 10.0 18.4 41.2 64.5 9.2 19.0 40.9 60.7 48.8 56.9 50.6 34.2 33.5 35.9 41.4 34.8 41.2 24.7 8.2 1.3 56.7 44.9 17.5 4.3 48.6 15.1 44.4 13.3 44.1 58.1 38.0 36.3 7.3 26.8 17.2 50.4 34.6 1996 31.7 OTRO (1) 2000 49.9 1996 37.4 NO RECIBIO 2000 15.5 1996 30.7
(1) Obstetriz, Enfermera, Sanitario y Promotora
Estas caractersticas diferenciales por lugar de residencia, educacin y en general la pobreza que engloba todas estas caractersticas, se convierte en factor negativo generador de riesgos en la salud de las gestantes, lo que se agrava al combinarse con barreras al acceso a los servicios de atencin de la salud de tipo, geogrfico, econmico o cultural, aumentando considerablemente el riesgo de muerte por causa materna. 4.3 Atencin del parto
La ENDES 2000 da informacin sobre el lugar de ocurrencia del parto para los ltimos nacimientos en los 5 aos anteriores, por caractersticas socio-econmicas seleccionadas. El promedio nacional indica que el parto es atendido en los servicios de salud al 58% de las mujeres, este valor llega al 74% de los primognitos, cifra elevada en comparacin de las mujeres que tienen su sexto o ms parto (25%). Segn el nivel de urbanizacin, las ciudades grandes tienen un alto porcentaje de atencin del parto en los servicios de salud, Lima Metropolitana llega al 94%, otras ciudades grandes 80%, mientras que en las reas rurales apenas se da esta atencin a la cuarta parte de las mujeres; la atencin de los partos por los servicios de salud muestra diferencias an mayores, segn el nivel de educacin, el 15% de las mujeres sin nivel de educacin son atendidas en estos centros, en contraposicin del 93% de las mujeres con algn aos de estudios superiores. Solo el 55% de partos ocurridos en los ltimos cinco anos fue atendido por profesional especializado como el mdico o la obstetriz, la atencin por estos profesionales de acuerdo al orden del nacimiento muestra tendencia decreciente, cuando se trata de primeros nacimientos el 72%, para segundo y tercero 61% y 22% para el sexto o ms. La diferencia es abismal por reas de residencia, as, en el rea urbana la atencin
52
alcanza 83% del total de partos, en el rea rural solo cubre a la quinta parte (21.5%). Los grandes conglomerados o ciudades concentran los servicios de salud y en consecuencia los profesionales de la salud, en Lima Metropolitana y otras ciudades grandes, los mdicos y obstetrices atienden ms del 80% de los partos, la atencin profesional del parto crece con el nivel de educacin, pasando del 11% en las mujeres sin nivel al 95% en las de nivel superior. Por cierto, la atencin profesional guarda estrecha relacin con el lugar de ocurrencia del parto. Si este ocurre en un establecimiento de salud, la atencin ser necesariamente profesional pero si se produce en un domicilio lo ms posible es que la atencin est a cargo de la partera u otra persona no calificada. Cuadro 4.5 PERU: LUGAR DEL PARTO Y ATENCION POR PROFESIONAL, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000
CARACTERISTICA TOTAL (%) LUGAR DE ATENCION SERVICIO DE SALUD LA CASA OTRO ATENCION MEDICO OBSTETRIZ
Total 2000
Orden del Nacimiento Primer Nacimiento 2-3 4-5 6+ Regin Natural LIMA METROPOLITANA RESTO COSTA SIERRA SELVA Nivel de Urbanizacin LIMA METROPOLITANA OTRAS CIUDADES GRANDES RESTO URBANO RURAL Nivel de educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
100.0
100.0 100.0 100.0 100.0
57.9
73.9 64.4 41.8 24.5
41.0
24.8 34.7 56.6 74.5
1.1
1.3 0.9 1.6 1.0
54.8
71.5 60.9 38.4 22.0
100.0 100.0 100.0 100.0
93.5 73.3 33.8 40.6
5.7 25.1 65.2 58.0
0.8 1.6 1.0 1.4
93.6 75.3 30.9 35.5
100.0 100.0 100.0 100.0
93.5 79.9 63.3 23.8
5.7 18.6 35.6 75.1
0.8 1.5 1.1 1.1
93.6 80.1 65.9 21.5
100.0 100.0 100.0 100.0
14.5 30.6 76.2 93.3
84.3 68.1 22.6 6.3
1.2 1.3 1.2 0.4
11.1 27.6 77.1 95.2
Nota: Las estimaciones se refieren a los nacimientos en el perodo 0-59 meses que precedieron la encuesta, incluyendo los nacimientos en el mes de la entrevista. Solo se incluye el ltimo nacimiento. Fuente: ENDES 2000
53
4.4
Atencin post-parto.
Tomando en cuenta los partos atendidos en los servicios de salud y los que no ocurrieron en los servicios de salud, por datos de la ENDES 2000 se estima que el 60% de las madres de todo el pas tuvieron alguna atencin en los 40 das posteriores al parto, aunque solamente el 47% tuvo problemas a consecuencia del parto, problemas tales como: sangrado intenso en la vagina, desmayo o prdida de conciencia, fiebre, infeccin en los senos, dolor y ardor al orinar, flujos o lquidos vaginales o prdida involuntaria de la orina. La atencin post-parto es importante, porque un porcentaje considerable de muertes maternas se producen sobre todo en las 24 horas posteriores al parto como consecuencia de los problemas ocasionados por el parto, no tratados a tiempo. Como se ha visto en el caso de la atencin prenatal y del parto, las diferencias se introducen por factores socioeconmicos o lugar de residencia que conforman el contexto de vida de las mujeres. La costa del pas es la regin donde ms 75% de las madres recibieron atencin en el puerperio, Lima Metropolitana es nuevamente la privilegiada con el 95%, menos de la mitad de las residentes en la sierra o selva tienen algn tipo de atencin luego del parto. La concentracin de los recursos profesionales y la infraestructura de salud en las grandes ciudades y reas urbanas, determina importantes porcentajes de mujeres atendidas durante el puerperio, el 82% de mujeres que residen en ciudades grandes (sin tomar en cuenta Lima) como Trujillo, Arequipa, Cusco, Chiclayo, etc .; en ciudades de menor envergadura identificadas como el resto urbano el 69% se atienden en el puerperio, las menos beneficiadas con esta atencin se encuentran en las reas rurales donde un poco ms de la tercera parte de las madres logran atencin despus del parto. Ya se ha visto que la educacin es factor determinante en el acceso a los servicios de salud, las mujeres sin instruccin (28%) y con algn ao de primaria (44%) son las menos atendidas en el puerperio, el porcentaje se eleva rpidamente para las que tienen algn ao de secundaria (78%) y las de nivel superior (95%). Nuevamente la educacin resalta como factor discriminatorio en la salud reproductiva de las mujeres, pues el saber leer o el tener por o menos algn ao de instruccin primaria, es l suficiente para que las mujeres perciban el riesgo o peligro de la salud y tomen la decisin de acudir en pos de ayuda a los centros de salud o a los profesionales de la salud. Con la descripcin de la atencin especializada a las mujeres durante todo el periodo de riesgo de muerte materna, queda claro que hay un contexto definido principalmente por factores sociales, econmicos, culturales y biolgicos que enmarcan el desarrollo de la vida reproductiva de las mujeres y de la exposicin al riego de morir por causa materna. Tanto la oferta como la demanda de los servicios de salud est determinada por este contexto, la forma de visualizar el efecto es a travs de variables intermedias como las estudiadas, es decir variables relacionadas al acceso a los servicios de salud y las notorias diferencias generadas por aspectos demogrficos, educacionales, de costo, de residencia y de percepcin sobre el significado de tomar la decisin de buscar de ayuda especializada.
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Cuadro 4.6 PERU: ATENCION DESPUES DEL PARTO, SEGN CARACTERISTICAS. ENDES 2000
ATENCION POSTNATAL CARACTERISTICA TOTAL (%) TUVO NO TUVO
PERU
Regin Natural LIMA METROPOLITANA RESTO COSTA SIERRA SELVA Nivel de Urbanizacin LIMA METROPOLITANA OTRAS CIUDADES GRANDES RESTO URBANO RURAL Nivel de educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
100.0
100.0 100.0 100.0 100.0
60.3
95.3 75.9 46.7 40.8
39.7
4.7 24.1 53.3 59.2
100.0 100.0 100.0 100.0
95.2 81.7 68.7 38.4
4.8 18.3 31.3 61.6
100.0 100.0 100.0 100.0
27.9 43.5 77.8 95.4
72.1 56.5 22.2 4.6
Nota: Las estimaciones se refieren a los nacimientos en el perodo de 0-59 meses que precedieron la encuesta. Se toma en cuenta los nacimientos ocurridos en servicios de salud y otros lugares, con total de 13,548 nacimientos. Fuentes: ENDES 2000
55
V.
LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU
En el pas la mala situacin de la salud materna y el bajo acceso de las mujeres gestantes a los servicios de salud son las causas principales de las muertes por causa materna, las que tienen su mayor incidencia en las zonas deprimidas, donde, la mitad de las mujeres en edad reproductiva se encuentran en situacin de pobreza, el 13.2% no puede leer o lee con dificultad, el 33.7% tiene algn ao de primaria o menos, el 23% de las mujeres que trabajan en forma independiente o para otra persona no reciben dinero en compensacin por su trabajo, el 18.9% no sabe dnde ir cuando tienen problemas de salud, el 30% residen en las reas rurales. 10 Segn el informe de la ltima ENDES la razn de mortalidad materna en el mbito nacional habra sido de 185 muertes maternas por cien mil nacidos vivos (para los 7 aos anteriores al 2000), pero nuestro pas se caracteriza por la existencia de grandes diferencias regionales, con lo cual el promedio nacional no sera suficiente para conocer la incidencia de la muerte materna a lo largo y ancho del territorio, de ah que se considere necesario ampliar la investigacin a un mayor nivel de desagregacin geogrfica, con el fin de sealar las regiones y departamentos donde la incidencia de la mortalidad materna es preocupante. Para los ltimos aos, se dispone informacin sobre el nmero de muertes maternas en los departamentos, de una fuente distinta al Registro Civil, captada por el Ministerio de Salud, inicialmente centralizada por el Sub Programa de Salud Materno Perinatal, luego por el rea Mujer Nio y adolescente de la Direccin General de Salud de las Personas (DGSP) y el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Oficina General de Epidemiologa (OGE). De acuerdo a la informacin disponible la alternativa ms viable es la cuantificacin de la mortalidad materna desagregada por departamentos, es la combinacin de informacin brindada por las ENDES y los registros del MINSA (DGSP-OGE). La primera permite estimar los niveles y tendencias de la mortalidad materna para todo el pas; con la informacin de los registros del MINSA, se estimara la distribucin departamental y otras estructuras relacionadas a las muertes maternas. 5.1 Fuentes de datos
En todas las poblaciones, a diferencia de la mortalidad general, las muertes maternas son eventos raros, lo que evidentemente no disminuye su importancia social, pero si incide en su medicin. En pases con alta mortalidad, el cociente entre muertes maternas y nacimientos (RMM) rara vez excede 1,000 por cada 100,000 nacimientos. Incluso a este alto nivel, una poblacin de 2,500 habitantes, con una elevada tasa de natalidad de 40 por cada 1,000 personas solamente incluir en promedio una muerte materna por ao. 11 Este hecho tiene serias repercusiones en la captacin de informacin sobre el tema, sobre todo para reas pequeas o subgrupos de poblacin. En cuanto a la informacin cuya fuente es el Registro Civil, la omisin que corrientemente la afecta, toma mayor relevancia en el caso de las muertes maternas debido al escaso nmero de muertes. Por otro lado en las investigaciones estadsticas, mediante la tcnica del muestreo, exigen gran tamao de la muestra para obtener un nmero significativo de casos.
10 11
ENDES 2000. INEI. Lima, Per. 2001 OMS. Medicin de la Mortalidad Materna a partir de un Censo: Instrucciones para los usuarios. North Carolina, USA. 2001.
56
Los datos disponibles para estudiar la mortalidad materna son los provenientes de los registros continuos como el Registro Civil y las Estadsticas Institucionales, y luego los que se obtienen en las Encuestas ENDES. La informacin proporcionada por el Registro Civil debera considerarse como la ms adecuada para cuantificar la mortalidad materna para toda la poblacin, sin embargo, esta informacin no se considera con este propsito por el alto grado de omisin que afecta la informacin, debido al sub-registro de muertes y a la prdida de informacin en el proceso de centralizacin. Se han elaborado estudios sobre la mortalidad materna basados sobre todo en los datos de las encuestas ENDES, al respecto es conocido que la informacin que proporcionan estas encuestas tiene confiabilidad en el mbito nacional, no tanto as en las reas menores como los departamentos. Con relacin a las estadsticas cuyo origen es el Registro Civil, se han publicado cifras producto de clculos directos, sin mencionar el nivel de sub-registro y la mala certificacin de la causa de muerte, problemas fundamentales que se vinculan a este tipo de informacin. El calcular indicadores de la mortalidad materna con esos datos mostrara altos niveles de sub-estimacin, sin embargo, no deja de ser una fuente potencial para realizar estudios sobre la distribucin espacial de la mortalidad materna y posiblemente sobre las causas de muerte, mas no sobre los niveles, las tendencias y diferencias sobre todo de tipo contextuales, que son determinantes del riesgo de muerte materna. Segn las publicaciones del MINSA cuya fuente es el Registro Civil, en 1998 solamente se tenan registradas 378 muertes maternas en todo el pas, el 32% de las muertes esperadas segn los clculos que se realizan en este estudio. Por otro lado, los registros del MINSA, para el ao en referencia tenan registradas un total de 739 muertes maternas, nmero igualmente menor a las 1,179 muertes maternas estimadas para ese ao. En cuanto a los Registros de MINSA (OGE-DGSP), se considera que son una buena fuente de datos para estudiar las causas de muerte materna y otras caractersticas, adems de la distribucin departamental, sin embargo, para determinar los niveles, los diferenciales y las tendencias en toda la poblacin presentan los siguientes problemas: ? Los registros MINSA no estaran considerando muertes maternas ocurridas en mbitos fuera de la influencia de los servicios de salud que presta el MINSA, lo que originara una sub-estimacin de la mortalidad materna de aplicarlos a la poblacin total. La limitacin de mayor importancia es la falta de una poblacin de referencia, es decir que al calcular la relacin de mortalidad materna, se estaran relacionando dos universos diferentes, las muertes maternas y los nacidos vivos registrados en el MINSA, que no necesariamente corresponden al mismo grupo de mujeres en riesgo de muerte materna, este inconveniente conduce a que los indicadores obtenidos sobre la base a esta informacin no sean comparables con otros elaborados sobre la base de informacin sobre un solo universo o poblacin. Los indicadores que pudieran calcularse con estos datos, no pueden proyectarse a toda la poblacin puesto que hay muchas muertes maternas y nacimientos que ocurren fuera de los recintos hospitalarios o las reas de influencia del MINSA, en todo caso estos indicadores se refieren a los logros programticos del sector. Se agrega a lo anterior, la circunstancia que esta informacin al referirse exclusivamente a mujeres fallecidas por causa materna, no permite inferir percepciones sobre los factores relacionados a los servicios de salud, como si lo
57
hace la informacin de las encuestas que obtienen declaraciones de mujeres vivas que han tenido un parto en los ltimos aos. Las encuestas de Hogares destinadas a captar informacin para realizar estimaciones directas son extremadamente costosas debido al gran tamao de la muestra necesaria para captar el nmero adecuado de muertes maternas para realizar estimaciones estadsticas confiables. Con muestras pequeas, los intervalos de confianza tienen demasiada amplitud. Una alternativa sugerida es la inclusin de preguntas sobre mortalidad materna en los cuestionarios de los Censos de Poblacin, lo que est bien, pero esto significara contar con informacin para medir la mortalidad materna cada 10 aos aproximadamente. Respecto de la informacin de Encuestas, se dispone las que proporcionan las ENDES de 1991, 1996 y 2000, relativa a la sobre-vivencia de hermanas, que facilitan realizar estimaciones de la probabilidad de morir por causa materna a lo largo de todo el perodo reproductivo, en base de estas probabilidades se calculan indicadores convencionales de la mortalidad materna para toda la poblacin. Esta informacin permite conocer los niveles y tendencia de muerte materna, para todo el pas, no obstante, tambin tiene inconvenientes: ? El primero es el relacionado al nmero de casos, sobre todo en las estimaciones directas va de la mano con los errores de estimacin, a menor nmero de casos, mayor error de estimacin. La ENDES del 2000 reporta 316 muertes maternas de hermanas mayores de 15 aos. Otro inconveniente de este tipo de informacin procedente de encuestas es su carcter histrico, es decir es un relato de hechos vitales ocurridos en el pasado, lo que conduce a estimaciones de tasas que se ubican varios aos anteriores a la fecha de la encuesta. En las estimaciones indirectas realizadas con datos de la ENDES del 2000, se calculan indicadores de la mortalidad materna que en promedio estaran distantes en 11 aos a la fecha de la encuesta, es decir para 1989 aproximadamente, en la estimacin directa se menciona un periodo de 7 aos anteriores. Un tercer inconveniente es convertir los indicadores, que se calculan con datos de la encuesta, a tasas convencionales. El mtodo de sobre-vivencia de hermanas permite calcular probabilidades de morir por causa materna y los indicadores que tradicionalmente se maneja son la tasa de mortalidad materna y la razn de mortalidad materna, el primero utiliza como denominador las mujeres en edad frtil, en tanto que el segundo utiliza en el denominador el nmero de nacimientos. Evaluacin de la informacin DGSP-OGE
5.2
La Oficina General de Epidemiologa y la Direccin General de Salud de las Personas, a travs del Subprograma Materno Perinatal, determinaron la necesidad de contar con informacin acerca de la mortalidad materna. Con tal finalidad se implement un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna que permitiera, entre otros aspectos, captar informacin integral sobre este hecho vital. El Programa de Salud Materno Perinatal, posteriormente el rea de Atencin Integral de Salud de la Direccin General de Salud de las personas, obtiene informacin sobre la Atencin del Parto por personal de las instituciones de salud, sean estos atendidos
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en los hospitales, centros de salud, postas sanitarias y domicilios, incluye los de ESSALUD y Sanidad de la PNP-FFAA. 5.2.1 Nacimientos La Razn de Muerte Materna se calcula dividiendo las muertes maternas entre el total de nacimientos, multiplicado por cien mil. Esto significa que el valor de este indicador depende del nmero de muertes maternas y del nmero de nacimientos, lo que hace necesario analizar ambos datos. Como se aprecia en el cuadro, la secuencia del nmero de nacidos vivos, ao a ao, es una lnea quebrada que no seala tendencia, el total del pas muestra un salto importante a partir del ao 2000. Si se analiza por departamentos el quiebre para el 2000 y las irregularidades anuales sealan que el sistema de recoleccin de informacin no est consolidado, sobre todo en departamentos de la sierra, lo que explicara la falta de tendencia, en menor medida podra atribuirse a variaciones en la cobertura del parto institucional, de ninguna manera a cambios en el nivel de la fecundidad dado que ste no cambian tan bruscamente en el tiempo. Cuadro 5.1 NACIDOS VIVOS, REGISTRADOS POR MINSA, POR AO CALENDARIO, SEGN DEPARTAMENTOS. 1997-2002
NACIDOS VIVOS REGISTRADOS REGISTRADOS POR MIMSA DEPARTAMENTOS PERU AMAZONAS ANCASH AOURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI 1997 (a) 297,811 3,727 15,305 4,679 12,268 9,119 10,545 8,037 15,627 6,844 8,587 9,957 18,269 15,623 5,443 84,189 14,045 1,660 1,196 3,141 17,797 8,029 13,982 3,550 1,878 4,314 1998 (a) 300,586 4,414 22,808 5,548 12,460 9,240 10,718 4,406 12,300 6,774 7,234 9,758 15,030 16,180 6,604 79,742 18,464 1,392 1,686 4,050 16,474 9,404 13,808 4,100 2,256 5,736 1999 (a) 300,868 3,678 11,954 7,853 14,856 11,772 9,481 6,276 16,129 4,937 9,647 12,113 15,301 20,120 9,463 80,292 11,114 1,726 1,861 4,240 16,117 9,904 9,107 4,497 2,394 6,036 2000 (b) 402,931 7,262 18,104 9,536 13,197 14,212 31,042 7,346 25,537 10,893 15,021 9,257 22,118 23,584 12,415 83,516 16,548 1,645 1,731 4,258 22,792 25,906 12,745 3,846 2,430 7,990 2001 (b) 376,996 7,607 18,286 8,522 12,502 13,317 27,650 8,948 24,385 9,739 14,423 8,009 20,318 22,594 10,964 78,207 15,476 1,664 1,566 4,204 21,915 22,956 9,730 3,772 2,435 7,807 2002 (b) 390,012 7,374 19,176 8,487 13,275 13,547 27,317 9,451 24,708 9,871 15,091 8,708 20,496 25,038 14,732 81,052 16,786 1,672 1,615 4,710 25,548 17,148 9,805 4,033 2,932 7,440
(a) Fuente: Programa de Salud Materno Perinatal (b) Fuente: Direccin General de Salud de las Personas
Con la finalidad de simplificar el anlisis de las variaciones en la serie de nacidos vivos, agrupamos departamentos, en funcin de variables del contexto, mediante el Anlisis de Cluster, logrando cuatro grupos de departamentos con caractersticas
59
aproximadamente homogneas dentro del grupo y heterogneas entre grupos. Los resultados se muestran en el grfico. Cuadro 5.2 PERU: AGRUPACION DE DEPARTAMENTOS, SEGN CARACTERISTICAS SOCIO-DEMOGRAFICAS DETERMINANTES DE LA FECUNDIDAD. 2000
GRUPO 1 (111) AREQUIPA ICA LIMA -CALLAO MOQUEGUA TACNA TUMBES GRUPO 2 (110) AMAZONAS ANCASH APURIMAC AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO PUNO JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE PASCO PIURA GRUPO 3 (101) GRUPO 4 (011) LORETO MADRE DE DIOS SAN MARTIN UCAYALI
Fuente: Cuadro de Elaboracin OGE
El grupo 1 tiene una secuencia sin grandes irregularidades en todo el periodo 19972002, los departamentos que integran este grupo son de la costa, los cuales contaran con un buen registro, las variaciones observadas son tpicas en los registros continuos, atribuidas a factores aleatorios anuales. Se afirma lo mismo para el grupo 4, formado por departamentos de la selva.
Grfico 5.1 NACIDOS VIVOS, POR AO CALENDARIO, SEGUN GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002
450 400 350
Nacidos Vivos (miles)
300 250 200 150 100 50 0 1997 1998

PERU
1999 Ao
GRUPO 1
2000
GRUPO 2 GRUPO 3
2001
GRUPO 4
2002
60
Fuente: Registros MINSA
El grupo 2 y en menor medida el 3 muestran un salto a partir del ao 2000, posiblemente debido a la ampliacin de la cobertura del parto institucional y/o incorporacin de informacin procedente de Direcciones de Salud que conforman algunos departamentos, tal es caso de Bagua, en el departamento de Amazonas; Chanka en Apurmac; Jan, Chota y Cutervo en Cajamarca, Luciano Castillo en Piura. Por otro lado, el INEI realiza estimaciones del total de nacimientos en base a los resultados de los censos y encuestas por muestreo y que forman parte de las Proyecciones Oficiales de Poblacin, cifras que se muestran en el cuadro 5.3. Es evidente el mayor orden de magnitud de los nacimientos en toda la poblacin, cercano al doble de los registrados en MINSA, adems las tendencias muestran cambios suaves a travs del tiempo, como corresponde a las series proyectadas. Cuadro 5.3 PERU: NACIMIENTOS PARA TODA LA POBLACION, POR AO CALENDARIO, SEGN GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002
NACIMIENTOS PARA TODA LA POBLACION (INEI) GRUPO 1997 (a) 652,467 210,607 231,579 147,195 63,086 1998 (a) 648,075 209,985 228,027 145,933 64,130 1999 (a) 642,874 209,753 223,909 144,344 64,868 2000 (a) 636,064 208,558 220,042 142,599 64,865 2001 (a) 630,947 206,880 218,272 141,451 64,344 2002 (a) 626,714 208,973 210,654 139,431 67,656
PERU GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
(a) Fuente: INEI. Proyecciones de Poblacin. Lima-Per, 2001
Con la finalidad de comparar la informacin de las dos fuentes, se toma los nacimientos registrados por el MINSA en el periodo 2000-2002, centrando en el 2001 el promedio de los tres aos, este procedimiento se suele aplicar a datos de registros continuos para eliminar variaciones aleatorias. La proporcin de nacimientos institucionales en relacin al total de nacimientos vendra a ser la tasa de cobertura de atencin del parto, que aproximadamente alcanza al 61.8% en promedio nacional para el 2001. Como se observa en el cuadro 5.4 esta tasa de cobertura de atencin del parto vara en de un departamento a otro, alcanzado en algunos departamentos cifras mayores al 70% y en otros alrededor del 50%. Es sorprendente la cifras como la de Ayacucho, 89.2% siendo un departamento de contexto social deprimido o Callao que debera mostrar la mayor cobertura. El cuadro muestra cifras del parto atendido en servicios de salud, de acuerdo a la ENDES 2000, aunque se refiere a nacimientos ocurridos en los ltimos cinco aos. Los resultados, en ambas fuentes, para todo el pas guardan coherencia con la cobertura institucional del parto, en cambio dentro del pas son totalmente discrepantes. Los datos de la encuesta son ms lgicos con el contexto social que se conoce para los departamentos, o la proporcin de poblacin rural de los departamentos, donde las tasas de natalidad son altas y por ser poblacin dispersa tienen poco acceso a los servicios de salud. De las cifras observadas se desprende que hay serios problemas de confiabilidad sobre los datos de nacidos vivos registrados por el MINSA, sobre todo en los
61
departamentos, donde pueden estar afectados por mal registro, por errores en las estimaciones que se desprenden de las proyecciones oficiales o ambos, en todo caso, se debe tener ciertas reservas al ser utilizadas para el clculo de indicadores. Cuadro 5.4 PERU: NACIDOS VIVOS Y COBERTURA DE ATENCION DEL PARTO. 2001
NACIDOS VIVOS DEPARTAMENTOS MINSA INEI COBERTURA DEL PARTO INSTITUCIONAL (a) (%) PARTO EN SERVICIOS DE SALUD ENDES 2000
PERU AMAZONAS ANCASH AOURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI
389,980 7,414 18,522 8,848 12,991 13,692 28,670 8,582 24,877 10,168 14,845 8,658 20,977 23,739 12,704 80,925 16,270 1,660 1,637 4,391 23,418 22,003 10,760 3,884 2,599 7,746
630,947 12,897 27,121 12,992 22,538 15,349 42,678 14,033 32,753 15,284 24,911 14,438 31,350 35,749 25,759 143,057 29,139 2,369 2,643 6,780 41,813 34,287 19,660 5,623 4,548 13,176
61.8 57.5 68.3 68.1 57.6 89.2 67.2 61.2 76.0 66.5 59.6 60.0 66.9 66.4 49.3 56.6 55.8 70.1 61.9 64.8 56.0 64.2 54.7 69.1 57.1 58.8
57.9 27.3 38.4 49.3 79.4 47.2 22.2 93.5 39.4 19.6 28.3 92.5 46.0 51.6 57.4 89.5 39.6 74.9 83.6 50.7 63.4 20.5 45.8 82.2 85.7 46.3
(a) Nota: promedio de los aos 2000, 2001 y 2002, centrado en el 2001.
Cuadro de Elaboracin OGE
5.2.2 Muertes maternas Como se ha sealado, el otro dato importante en el clculo de la Razn de Muerte Materna es el nmero de muertes por causa materna, o numerador del indicador. En el cuadro 5.5 se tiene las muertes maternas registradas por el MINSA para el periodo 1997-2002. La primera observacin es referida al escaso nmero de muertes, en los departamentos con menor poblacin como: Ica, Madre de Dios, Moquegua, Pasco, Tacna, Tumbes, Ucayali y Callao, donde una muerte ms o menos implica grandes proporciones de cambio, por ejemplo en Moquegua una muerte ms o menos implica un variacin del 50%. Pese a este detalle, la secuencia anual durante el periodo, es de cambios suaves, como debe ser en este tipo de registros continuos.
62
Con la finalidad de formar datos ms consistentes para el anlisis, agrupamos los departamentos, tal como se hizo para los nacidos vivos, tomando los mismos departamentos por grupo, el resultado se presenta en el siguiente grfico, el mismo que muestra tendencias claras al decrecimiento de las muertes maternas. Por efecto de La Libertad y Piura, en el grupo 3, y en grupo 4 hay una secuencia ascendente en los primeros aos, luego el comportamiento es similar a los dems grupos, aunque con menor claridad. Grfico 5.2 PERU: MUERTES MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002.
800 700
600 500 400 300
200 100 0
1997
1998
PERU
1999
GRUPO 1
2000
GRUPO 2 GRUPO 3
2001
GRUPO 4
2002
Fuente. Grfico de Elaboracin OGE
Estos resultados nos sugieren establecer tendencias de la mortalidad materna en base a los grupos de departamentos, centrando los valores en dos puntos, 1998 y 2001, utilizando para ello un indicador de la mortalidad materna que no se relacione con la fecundidad, como la probabilidad de morir por causa materna durante el periodo de vida reproductiva, posteriormente se asume la respectiva tendencia para los departamentos integrantes del grupo. En resumen, el registro de muertes maternas, proporciona datos confiables, en este caso suficientes para establecer estructuras departamentales de las muertes. Como se estila en el uso de estadsticas procedentes de registros continuos, se promediar tres aos consecutivos, eliminando de esta forma las variaciones aleatorias anuales.
63
Cuadro 5.5 PERU: MUERTES MATERNAS, POR AO CALENDARIO, SEGN DEPARTAMENTOS. 1997-2002
MUERTES POR CAUSA MATERNA REGISTRADAS POR EL MINSA DEPARTAMENTOS 1997 1998 1999 2000 2001 2002
769 9 27 27 13 44 71 1 62 73 34 4 37 20 25 86 30 5 2 8 35 109 25 4 6 12
739 11 28 32 19 45 65 6 59 47 35 11 51 24 24 51 27 8 3 14 34 105 19 5 4 12
691 14 24 20 18 31 74 5 71 32 40 4 44 38 18 37 29 7 2 4 52 86 17 5 5 14
655 22 28 21 10 27 79 4 53 22 38 7 30 43 24 40 35 3 3 7 42 79 25 2 2 9
612 22 28 18 13 31 65 5 47 20 44 2 30 33 24 47 27 4 2 10 44 66 15 4 2 9
542 13 27 14 4 21 62 7 54 19 38 3 26 34 16 47 30 2 0 7 42 50 15 1 2 8
Fuente: Direccin General de Salud de las Personas
5.2.3 Razn de muerte materna (RMM) Si tomamos en cuenta las estimacin del nmero de muertes maternas obtenidas de las ENDES, y los nacimientos implcitos en las proyecciones oficiales, el nmero de muertes maternas y de nacimientos captados en los registros institucionales tienen un orden de magnitud alrededor de la mitad de los hechos vitales esperados, en consecuencia el cociente entre ambos, es decir, la Razn de Muerte Materna para todo el pas, calculada con esta informacin, da cifras cuyos niveles de magnitud son similares, dado que tanto el numerador como el denominador estn afectados por tasas de sub-registro o cobertura de igual magnitud, que se compensan al realizar el clculo. En cambio las tasas departamentales son inconsistentes, debido sobre todo a la cobertura del parto por parte del MINSA, tal como se ha sealado. A parte del problema del dato estadstico, es necesario aclarar que conceptualmente, las tasas o indicadores que se calculan con informacin institucional no son comparables con las calculadas en base a datos concernientes a toda la poblacin como los provenientes de los censos, encuestas o registros civiles. Como corolario se puede decir que los indicadores, sean tasas, razones o proporciones, calculados con registros del MINSA son indicadores institucionales, no comparables con los indicadores calculados para toda la poblacin, en base a datos poblacionales. Lo recomendable para el clculo de indicadores, para toda la poblacin, de la mortalidad materna, desagregados por departamentos, es combinar fuentes de datos, los datos de las ENDES para todo el pas y los registros del MINSA para las estructuras en segmentos de la poblacin.
64
VI.
ESTIMACIN DE INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA
El Anlisis Demogrfico hace referencia al estudio de los fenmenos observados en las poblaciones humanas. En su aspecto ms simple podra decirse que es el estudio de la estadstica demogrfica, no obstante en la demografa terica utiliza mtodos del anlisis matemtico y en el campo social todos los fenmenos cualitativos de la poblacin. El Anlisis Demogrfico proporciona a menudo indicaciones consistentes sobre la interpretacin de los fenmenos, las particularidades del estado de la poblacin expresado por las estructuras demogrficas, y puede ayudar a despejar ciertas relaciones causales o, cuando menos, aclarar algunas de estas relaciones de forma quiz demasiado ligeras para el simple buen sentido, as mismo es imprescindible para explicar los cambios que se producen en las estructuras demogrficas a travs del tiempo. El Anlisis Demogrfico Terico utiliza un conjunto de mtodos y procedimientos, que se basan en la matemtica y la estadstica, usa datos empricos proporcionados por los censos, estadsticas vitales y encuestas especializadas basadas en el muestreo. Aplica procedimientos o metodologas directas e indirectas para calcular indicadores socio-demogrficos, dependiendo del tipo de informacin que proporcione la fuente de datos. Existe una distincin fundamental en los trabajos demogrficos y es la que se refiere al anlisis longitudinal y al transversal. El anlisis longitudinal es aplicado a las manifestaciones de un fenmeno en una cohorte, en tanto que el transversal se aplica a las manifestaciones de un fenmeno durante un periodo dado, generalmente el ao calendario. La tcnica demogrfica en algunos casos, con la finalidad de proveer un conocimiento actual del fenmeno, bajo ciertas hiptesis, transforma el estudio longitudinal en transversal, es decir moviliza toda la informacin que se posee del pasado de las cohortes en juego, para una interpretacin de su comportamiento durante el ao estudiado, y todo ello debido a la solidaridad que existe generalmente entre las diversas fases de la historia de una cohorte. A partir de la dcada del 70 se han desarrollado diversas tcnicas para estimar indicadores demogrficos para pases, regiones o divisiones poltico-administrativas menores donde sus estadsticas sobre hechos vitales son incompletas o simplemente carecen de ellas. Entre estas pueden mencionarse las desarrolladas por Brass y otros para estimar la fecundidad, mortalidad infantil, mortalidad adulta, etc. Estas estimaciones, llamadas tambin "ndirectas", se basan en informacin de tipo i retrospectivo proveniente de censos o encuestas de una sola visita, obtenida generalmente preguntando a cada uno de los entrevistados, sobre la condicin de sobrevivencia de padres, hijos, cnyuge, hermanos. La tcnica consiste en construir a partir de la informacin retrospectiva, captada en las investigaciones estadsticas de campo, relaciones que lleven implcito la incidencia del hecho vital que se quiere estimar, para convertirlas luego en indicadores convencionales, sean estas tasas o probabilidades. Entre estos, los mtodos ms difundidos son los que permiten estimar la fecundidad a partir de la informacin combinada de los hijos tenidos el ltimo ao y el total de hijos tenidos por las mujeres, la mortalidad infantil y de la niez a partir del nmero de hijos nacidos vivos y sobrevivientes al momento del censo y la mortalidad adulta a partir de informacin sobre orfandad de madre y viudez.
65
6.1
El Mtodo de la Sobrevivencia de Hermanas
Como se ha visto al comentar las fuentes de datos, en el pas, las fuentes convencionales sobre causas especficas de muerte, estadsticas vitales y estadsticas de servicios de salud, tienen serias omisiones e inexactitudes. De ah se deriva la necesidad de recurrir a mtodos alternativos y/o complementarios de recoleccin e informacin. Basados en distribuciones conocidas de modelos de mortalidad y fecundidad, Wendy Graham y William Brass (1988), definieron un mtodo, denominado "mtodo de la sobrevivencia de hermanas", para estimar indicadores de mortalidad materna a partir de reportes sobre hermanas que alcanzaron la edad de exposicin al riesgo de muerte asociado al embarazo, sea que ellas estn vivas o que hayan fallecido durante el embarazo, parto o puerperio. Este procedimiento transforma las proporciones de hermanas muertas por causas maternas, obtenidas en un censo o encuesta, en probabilidades convencionales de muerte, de las que se derivan indicadores comparables con los calculados a partir de las estadsticas vitales. La informacin para la aplicacin de este procedimiento se obtiene mediante un conjunto de preguntas que debe responder cada informante acerca de la sobrevivencia de sus hermanas. Esta se refiere a: 1) el nmero de hermanas (de la misma madre) que hayan entrado en el periodo reproductivo (excluyendo a la informante ); 2) de stas, cuntas estn con vida en el momento de la entrevista; 3) cuntas estn muertas en el momento de la entrevista; y 4) de stas ltimas, cuntas murieron durante el embarazo, parto o puerperio. Como todos estos mtodos indirectos, el de la sobrevivencia de hermanas se apoya en modelos tericos e hiptesis y se pueden expresar concisamente de la siguiente forma: ? El orden de nacimiento esperado de una persona cualquiera es central, luego el nmero de hermanas mayores y menores ser igual. O sea, una persona informante tendr igual nmero de hermanas mayores y menores a ella. La diferencia de edades entre hermanas es uniforme y consecuentemente simtrica con respecto al informante. Basados en los dos supuestos anteriores se puede suponer que, todas las hermanas sobrevivientes tienen en promedio- la misma edad del informante. Consecuentemente, las hermanas declaradas como muertas por causa materna, murieron en promedio entre la edad en que comenzaron a estar expuestas al riesgo de un embarazo, podra ser los 15 aos de edad.
? ?
Puede demostrarse que la proporcin de hermanas que fallecen por causas maternas, ? (u), declaradas por adultos de edad u en un censo o encuesta, se relaciona con la probabilidad de morir desde los 15 aos hasta la edad u por causas maternas q(u). El procedimiento transforma la ? (u) observada para cada grupo quinquenal de edad mediante determinados factores derivados de modelos de fecundidad y mortalidad en una estimacin de la probabilidad q(w) de morir por una causa materna a lo largo del periodo reproductivo. En otras palabras, el factor de transformacin ? (u)/q(w), que de aqu en adelante se denominar k(u), busca extrapolar la mortalidad materna experimentada por mujeres de hasta la edad u en indicadores que contemplan el riesgo de morir por una causa materna a lo largo de todo el periodo reproductivo.
66
Aplicando los factores k(u) a las hermanas declaradas por los informantes de la manera indicada ms adelante, se obtienen valores de q(w) para cada grupo de edad de los informantes. Para fines comparativos, las probabilidades pueden dar origen a una medida ms convencional de la mortalidad materna, como la razn de muerte materna o la tasa de mortalidad materna. 6.2 Probabilidad de morir por causa materna
Para efectos del presente trabajo se define como Muerte Materna a la defuncin, por cualquier causa, de una mujer en edad frtil, mientras esto ocurra durante el embarazo, el parto o en el perodo de puerperio, que en este caso es de dos meses posteriores al parto o finalizacin del embarazo, independientemente de la duracin o localizacin del mismo. Las Tablas 01, 02 y 03 muestran las aplicaciones del mtodo de la sobrevivencia de hermanas, a los resultados al nivel nacional obtenidos a travs de las declaraciones de las hermanas, por madre, entrevistadas en la ENDES 1991-92, 1996 y 2000. Tabla 01 PERU: ESTIMACION INDIRECTA DE LA MORTALIDAD MATERNA ENDES 1991-92
MUJERES ENTREEDAD VISTADAS HERMANAS DE 15 Y MAS AOS HERMANAS DE 15 Y MAS AOS (AJUSTADO) N(i) 1,427,211,144 1,260,969,984 1,046,703,600 4,785 4,288 3,451 2,388 3,734,899,640 2.198 * * * M(i) 10 15 24 23 37 34 29 172 MUERTES MATERNAS FACTOR DE AJUSTE UNIDAD HERMANAS EXPUESTAS AL RIESGO A(i) 152,711,592 259,759,817 359,019,335 2,407 2,847 2,768 2,149 771,500,915 PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA q(w) 0.0000 0.0000 0.0000 0.0096 0.0130 0.0123 0.0135 0.0000 1986.4 1985.3 1984.0 1982.4 1980.4 1977.8 1974.6 1980.7 AO DE REFERENCIA
i 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL 30-49
MEF(i) 3,477 3,072 2,550 2,119 1,923 1,545 1,196 15,882 6,783
N(i) 4,549 5,462 5,377 4,785 4,288 3,451 2,388 30,300 14,912
B(i) 0.107 0.206 0.343 0.503 0.664 0.802 0.900 -
Fuente: Cuadro Elaboracin OGE
Tabla 02 PERU: ESTIMACION INDIRECTA DE LA MORTALIDAD MATERNA ENDES 1996

EDAD MUJERES ENTREVISTADAS HERMANAS DE 15 Y MAS AOS HERMANAS DE 15 Y MAS AOS (AJUSTADO) MUERTES FACTOR MATERNAS DE UNIDAD HERMANAS AL RIESGO PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA i 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL 30-49 MEF(i) 6,139 5,278 4,577 4,146 3,631 2,979 2,201 28,951 12,957 N(i) 8,060 9,946 10,361 10,298 9,065 7,362 5,192 60,284 31,917 N(i) 15,122 13,001 11,275 10,213 8,944 7,338 5,422 71,315 2.463 * * * M(i) 15 30 46 49 79 84 63 366 B(i) 0.107 0.206 0.343 0.503 0.664 0.802 0.900 A(i) 1,618 2,678 3,867 5,137 5,939 5,885 4,880 30,004 q(w) 0.0093 0.0112 0.0119 0.0095 0.0133 0.0143 0.0129 0.0122 1991.1 1990.0 1988.7 1987.1 1985.1 1982.5 1979.3 1985.3 AO DE REFERENCIA
AJUSTE EXPUESTAS
* Se ajusta multiplicando el promedio de hermanas de 15 y ms aos de edad declaradas por las entrevistadas de 30 a 49 aos de edad Fuente: Cuadro Elaboracin OGE
67
Tabla 03 PERU: ESTIMACION INDIRECTA DE LA MORTALIDAD MATERNA ENDES 2000

EDAD MUJERES ENTREHERMANAS DE 15 Y HERMANAS DE 15 Y MAS AOS (AJUSTADO) MUERTES MATERNAS FACTOR DE AJUSTE UNIDAD HERMANAS EXPUESTAS AL RIESGO PROBABILIDAD DE AO DE
VISTADAS MAS AOS
MORIR POR REFERENCIA CAUSA MATERNA
i 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 TOTAL 30-49
MEF(i) 5,645 4,739 4,245 4,077 3,476 3,132 2,529 27,843 13,214
N(i) 8,060 9,946 10,361 10,298 9,065 7,362 5,192 60,284 31,917
N(i) 13,635 11,447 10,253 10,298 9,065 7,362 5,192 67,252 2.415 * * *
M(i) 16.000 14.000 34.000 47.000 61.000 59.000 43.000 274 -
B(i) 0.107 0.206 0.343 0.503 0.664 0.802 0.900 -
A(i) 1,459 2,358 3,517 5,180 6,019 5,904 4,673 29,110
q(w) 0.0110 0.0059 0.0097 0.0091 0.0101 0.0100 0.0092 0.0094 1995.1 1994.0 1992.7 1991.1 1989.1 1986.5 1983.3 1989.1 -
* Se ajusta multiplicando el promedio de hermanas de 15 y ms aos de edad declaradas por las entrevistadas de 30 a 49 aos de edad.
Como se observa en las tablas, la estimacin promedio de la probabilidad de morir por causa materna durante la vida reproductiva, se ubica cerca de 11 aos antes de la fecha de realizacin de la encuesta. Para estimar la tendencia, de la probabilidad de morir por causa materna, se realiza un ajuste de los valores observados en las encuestas mediante una curva Logstica, que se apoya en las probabilidades estimadas sobre la base de las tres encuestas, el grfico muestra los resultados del ajuste. Es de mencionar que con la finalidad de disminuir el error de estimacin, se elimina en el ajuste algunos puntos que definitivamente estn fuera de tendencia. Grfico N 6.1 PERU: PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA OBSERVADA Y AJUSTADA. 1970-2002
16
14
Probabilidad (por mil)
12
10
1970
1975
1980
AJUSTADA
1985
1990
1995
OBSERVADO
2000
SELECCIONADAS
Fuente: ENDES 1991-92, 1996 y 2000 Grfico Elaboracin OGE
68
6.3
Clculo de Indicadores convencionales de la Mortalidad Materna para todo el pas
Estimadas las probabilidades de morir por causa materna durante el periodo de vida frtil, se debe calcular indicadores convencionales. Lo primero que se estima es el nmero de muertes maternas, para ello se utiliza las probabilidades de morir por causa materna y las mujeres que en promedio estaran expuestas al riesgo de morir por causa materna durante toda la vida reproductiva, este dato se estima en base a las proyecciones oficiales publicadas por el INEI 12. Conocido el nmero de muertes maternas, se calcula la Tasa de Mortalidad Materna, dividiendo las muertes maternas por las mujeres en edad frtil, expresados por cien mil mujeres. Para el clculo de la Razn de Mortalidad Materna, se divide las muertes maternas por el nmero de nacim ientos, nuevamente se expresa este resultado por cien mil nacimientos. Tanto el nmero de mujeres en edad frtil como los nacimientos se obtienen de las proyecciones oficiales ya mencionadas. De acuerdo a las estimaciones, en el 2002 en el pas se produciran 1,027 muertes por causa materna, que significa una tasa de mortalidad materna de 14.8 muertes por 100,000 mujeres en edad frtil. La razn de mortalidad materna indica que se produciran 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. Cuadro 6.1 PERU: INDICADORES DEMOGRAFICOS RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD MATERNA, SEGN AOS CALENDARIO 1997-2002
AO POBLACION TOTAL MUJERES EN EDAD FERTIL NACIDOS MUJERES TASA PROBABILIDAD MUERTES TASA DE RAZON VIVOS EXPUESTAS BRUTA DE DE MORIR POR MORTALIDAD DE AL RIESGO NATALIDAD POR CAUSA CAUSA MATERNA MUERTE DE MUERTE MATERNA MATERNA MATERNA MATERNA (Por 1,000) (Por 1,000) (Por 100,000) (Por 100,000) (b) (c) (b) (d) 652,467 188,534 26.53 6.41 1,209 19.3 185.3 648,075 192,124 25.92 6.10 1,171 18.3 180.7 642,874 195,843 25.32 5.79 1,133 17.3 176.2 636,064 199,848 24.75 5.49 1,097 16.4 172.5 630,947 204,264 24.22 5.20 1,062 15.6 168.3 626,714 208,987 23.70 4.92 1,029 14.8 164.2 (3.9) 10.8 (10.7) (23.2) (14.9) (23.3) (11.4)
1997 1998 1999 2000 2001 2002 CAMBIO (%)
(a) 24,681,045 25,104,276 25,524,613 25,939,329 26,346,840 26,748,972 8.4
(b) 6,277,062 6,409,088 6,541,153 6,673,185 6,805,040 6,936,759 10.5
1997-2002 (a) Fuente: INEI. "Per: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin, 1950-2050." Boletn De Anlisis Demogrfico N 35. Setiembre del 2001. (b) Fuente: INEI. "Per: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin, 1950-2050." Boletn Especial N 15. Julio 2002. ( c ) Estimado en base a las Proyecciones de Poblacin 2001 (d) Serie ejustada en base a las estimaciones indirectas de las endes II,III y IV
En el periodo en estudio, 1997-2002, se habra producido un descenso del 23.2% en el nivel de la mortalidad materna, medido por la probabilidad de morir por causa materna, en el mismo periodo el nmero de muertes maternas disminuy en 15%, la tasa de mortalidad materna tiene un descenso similar a la probabilidad ya comentada, en cambio la razn de mortalidad materna muestra una declinacin del 11%, debido al efecto conjunto de los cambios en el nivel de la mortalidad materna y el de la fecundidad, desde que denominador son nacimientos.
12
INEI. Per: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin, 1950-2050. Lima, septiembre del 2001.
69
6.4
Estimacin de la mortalidad materna en los departamentos
La informacin registrada por el MINSA permite definir una estructura relativa de la distribucin de las muertes maternas en los departamentos con alto grado de confiabilidad, desde que se tiene registrado cerca de la mitad de las muertes, sin embargo, previamente se deben eliminar las oscilaciones que presentan de ao en ao, caractersticas del dato emprico, para lo cual se procede a promediar los datos registrados en tres aos consecutivos, fijando los aos 1998 y 2001 como referencia para ubicar el promedio respectivo entre el inicio y final de la serie. El siguiente cuadro muestra la distribucin relativa promedio, de las muertes maternas segn los departamentos en el ao 2001. En base a la estructura relativa de las muertes provenientes del registro y el nmero de muertes para todo el pas calculado con las ENDES, se calcula las muertes maternas en el mbito departamental. Cuadro 6.2 PERU: MUERTES MATERNAS, SEGN DEPARTAMENTOS. 2001
MUERTES MATERNAS DEPARTAMENTOS REGISTRADO MINSA (%) (a) PERU AMAZONAS ANCASH AOURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI 100.00 3.11 4.61 3.01 1.51 4.33 11.49 0.85 8.47 3.30 6.59 0.66 4.80 5.83 3.48 7.44 5.18 0.47 0.38 1.32 7.16 10.73 3.01 0.38 0.38 1.51 CORREGIDO (b) 1,062 33 49 32 16 46 122 9 90 35 70 7 51 62 37 79 55 5 4 14 76 114 32 4 4 16
(a) Estructura promedio de los aos 2000, 2001 y 2002 (b) Corregido con la estimacin basada en las ENDES
Conocidas las muertes maternas por departamentos, se procede al clculo de los indicadores de la mortalidad materna para el 2001, tomando los nacimientos, las mujeres en edad frtil y las mujeres en riesgo de muerte materna, estimadas de acuerdo a las nuevas proyecciones de poblacin publicadas por el INEI.
70
6.5 Tendencias de la mortalidad materna departamental. 1997-2003 Establecido los niveles de mortalidad en los departamentos para el 2001, se debe estimar la tendencia de los mismos para el periodo 1997-2002, para ello utilizamos las tendencias estudiadas para los grupos de departamentos que se conformaron mediante el Anlisis Cluster, asumiendo el promedio del grupo para los departamentos integrantes. El punto de referencia es el 2001, a partir del cual se estiman las tendencias hacia atrs y adelante. El indicador utilizado es la probabilidad de morir por causa materna, que mide el nivel de la mortalidad materna sin influencias del nivel de la fecundidad. El procedimiento consiste en apoyar una funcin logstica en la probabilidad de los aos 1997 y 2001, calculada en base a la informacin registrada, y leer las probabilidades para cada ao del periodo en estudio. Grfico 6.2 TENDENCIAS DEL NIVEL DE LA M ORTALIDAD MATERNA, POR GRUPOS DE DEPARTAMENTOS. 1997-2002
10 Probabilidad de Morir por Causa Materna (por mil) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1997
1998
GRUPO 1
1999
GRUPO 2
2000
GRUPO 3
2001
GRUPO 4
2002
Fuente: Registros MINSA
El ao base para establecer las tendencias departamentales es el 2001, donde se expanden las defunciones registradas por departamentos, con el total nacional, luego, se calculan los indicadores de la mortalidad materna tomando como denominador los nacimientos, para la razn de mortalidad materna, y las mujeres en edad reproductiva, para calcular la tasa de mortalidad materna, esta informacin se toma de las proyecciones de poblacin revisadas en base a los resultados de la ENDES 2000. El procedimiento consiste en extrapolar la probabilidad de morir por causa materna para cada departamento, a partir del ao 2001 y de acuerdo a las tendencias establecidas por grupos. Para los aos diferentes al 2001 se calculan las muertes maternas tomando la probabilidad de la tendencia extrapolada y las mujeres expuestas al riesgo de muerte materna, las muertes estimadas se compatibilizan con las ya establecidas para todo el pas, luego se vuelve a calcular la probabilidad de
71
morir corregida en un proceso inverso. Los indicadores para el 2001 se muestran en el cuadro 6.3 Cuadro 6.3 PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA SEGN DEPARTAMENTOS. 2001
PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) 5.20 11.30 6.13 11.32 1.76 12.89 12.04 1.33 10.45 12.69 12.38 1.32 5.58 5.56 4.15 1.19 8.43 7.08 3.20 7.44 6.40 12.79 5.24 1.60 2.37 4.73 MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA 204 264 2 920 7 987 2 826 9 079 3 569 10 137 6 784 8 615 2 758 5 655 5 301 9 132 11 698 8 921 64 062 6 525 706 1 251 1 881 11 869 8 910 6 106 2 504 1 688 3 380 MUERTES POR CAUSA MATERNA NACIDOS VIVOS MUJERES EN EDAD FERTIL RAZON DE TASA DE MORTALIDAD MORTALIDAD MATERNA MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) MEF) 168.3 255.9 180.7 246.3 71.0 299.7 285.9 64.1 274.8 229.0 281.0 48.5 162.7 181.8 143.6 53.1 188.8 211.1 151.3 206.5 181.8 332.5 162.8 71.1 88.0 121.4 15.6 35.6 18.9 33.6 5.5 38.3 36.3 4.1 31.7 36.9 37.0 3.9 16.6 16.8 12.6 3.5 27.2 21.3 9.5 22.3 18.9 37.9 18.5 4.8 7.7 14.6
DEPARTAMENTOS
1,062 33 49 32 16 46 122 9 90 35 70 7 51 65 37 76 55 5 4 14 76 114 32 4 4 16
630,947 12,897 27,121 12,992 22,538 15,349 42,678 14,033 32,753 15,284 24,911 14,438 31,350 35,749 25,759 143,057 29,139 2,369 2,643 6,780 41,813 34,287 19,660 5,623 4,548 13,176
6,805,040 92,699 259,732 95,371 291,375 120,225 336,312 221,816 283,896 94,877 189,006 179,898 307,720 387,391 294,579 2,199,971 201,946 23,468 42,281 62,746 401,375 300,460 172,967 82,929 52,262 109,738
Cuadro 6.4 PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA. 2002

DEPARTAMENTOS PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) 1.03 1.10 1.14 1.48 1.57 2.33 2.99 4.25 4.28 4.92 5.45 5.47 5.61 5.89 6.00 6.24 7.24 8.51 9.96 11.17 11.38 11.80 11.98 12.18 12.49 12.49 MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA 68 891 5 439 7 034 2 699 8 903 1 714 1 336 8 950 3 504 208 987 9 359 5 663 11 766 849 7 662 12 349 1 934 6 225 8 632 2 775 2 811 5 679 9 769 2 792 3 522 8 730 MUERTES POR CAUSA MATERNA NACIDOS VIVOS MUJERES EN EDAD FERTIL RAZON DE TASA DE
MORTALIDAD MORTALIDAD
LIMA ICA CALLAO TACNA AREQUIPA TUMBES MOQUEGUA LAMBAYEQUE UCAYALI PERU JUNIN SAN MARTIN LA LIBERTAD MADRE DE DIOS ANCASH PIURA PASCO LORETO CUSCO AOURIMAC AMAZONAS HUANUCO CAJAMARCA HUANCAVELICA AYACUCHO PUNO
71 6 8 4 14 4 4 38 15 1,027 51 31 66 5 46 77 14 53 86 31 32 67 117 34 44 109
144,288 14,380 14,470 5,864 22,679 4,594 2,698 25,897 13,691 626,714 30,956 22,092 35,363 2,452 26,502 40,723 6,492 29,421 31,708 12,315 12,611 23,569 41,523 14,253 14,442 33,731
2,243,789 183,462 226,037 85,495 295,857 53,713 43,372 298,674 111,828 6,936,759 312,784 176,749 394,630 24,301 264,319 409,476 64,439 206,253 288,777 97,470 94,946 192,752 342,017 97,049 122,828 305,742
MATERNA MATERNA (POR 100000 NACIDOS (Por 100,000) VIVOS) MEF) 49.2 3.2 41.7 3.3 55.3 3.5 68.2 4.7 61.7 4.7 87.1 7.4 148.3 9.2 146.7 12.7 109.6 13.4 163.9 164.7 140.3 186.6 203.9 173.6 189.1 215.7 180.1 271.2 251.7 253.7 284.3 281.8 238.5 304.7 323.1 14.8 16.3 17.5 16.7 20.6 17.4 18.8 21.7 25.7 29.8 31.8 33.7 34.8 34.2 35.0 35.8 35.7
72
Los resultados para el ao 2002 se muestran en el cuadro 6.4, ordenado en base a la probabilidad de morir, los mismos que sealan que 9 departamentos tienen un nivel de mortalidad materna por debajo del promedio nacional, esto indica que la mayora de departamentos estn con un nivel por encima del estimado para el pas. Los niveles de menor magnitud son: Lima, Ica, Callao y Tacna, departamentos de la costa. Las probabilidades mayores se observan en los departamentos de: Puno, Ayacucho, Huancavelica y Cajamarca, departamentos ubicados en la sierra, con difcil acceso a los servicios de salud y altos porcentajes de poblacin rural con todo lo que esto significa en trminos de condiciones de las viviendas, alfabetismo, nivel de educacin, pobreza, etc. Si el ordenamiento se realiza en base a la Razn de Muerte Materna, los departamentos de menor RMM son: Ica, Lima, Callao y Tacna, igualmente en los de mayor RMM aparecen Puno, Ayacucho, Hunuco y Cajamarca. Estos cambios en el ordenamiento se explican en el contendido del indicador. La probabilidad de muerte materna expresa el nivel de la mortalidad materna, exclusivamente, en cambio, la razn de muerte materna expresa e nivel de la mortalidad materna y el de la fecundidad l conjuntamente, lo que produce las diferencias. Lo mismo ocurre si se ordena en base a la tasa de mortalidad materna, en la que influye la estructura por edad de las mujeres en edad reproductiva. De acuerdo a las estimaciones realizadas, en el 2002 en el pas se habran producido 1,027 muertes por causa materna, que significa una tasa de mortalidad materna de 14.8 muertes por 100,000 mujeres en edad frtil. La razn de mortalidad materna indica que se produciran 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. El nivel de la mortalidad materna, sin influencia de la fecundidad ni la estructura por edad, se expresa en la probabilidad de morir por causa materna durante su vida frtil, que para el ao en referencia es 0.00492, es decir hay un riesgo de muerte por causa materna de 1 por cada 203 mujeres en edad frtil. Grfico 6.3 RAZON DE MORTALIDAD MATERNA, POR DEPARTAMENTOS 2002
Razn de Muerte Materna por 100,000 nac
0
PUNO AYACUCHO HUANUCO CAJAMARCA CUSCO AMAZONAS AOURIMAC HUANCAVELICA PASCO MADRE DE DIOS PIURA LA LIBERTAD LORETO ANCASH JUNIN PERU MOQUEGUA LAMBAYEQUE SAN MARTIN UCAYALI TUMBES TACNA AREQUIPA CALLAO LIMA ICA
50
100
150
200
250
300
350
Elaboracin OGE
73
Se ha establecido que en el pas existen heterogeneidad social y espacial, adems la calidad de atencin y accesibilidad a los servicios de salud para las mujeres embarazadas se desenvuelve en el marco de la inequidad, factores que se relacionan a la salud materna y a la vez generan variabilidad en el riesgo de enfermar o morir por causa materna. En efecto se observa que 16 departamentos tienen una tasa de mortalidad materna mayor al promedio nacional (14.8 por 100 mil nacidos vivos), todos los de la sierra y selva a excepcin de Ucayali, las tasas ms altas corresponden a Ayacucho (35.8) Puno (35.7) Huancavelica (35) y Huanuco (34.8); Por debajo de la tasa nacional se encuentran 8 departamentos de la costa y 1 de la selva (Ucayali) 13. Los departamentos con menor tasa de mortalidad materna son Lima (3.2), Ica (3.3) y Callao (3.5). Para destacar la inequidad en los factores que condicionan la mortalidad materna sealamos que en Ayacucho la probabilidad de morir de una mujer por causa materna durante el periodo reproductivo es 0.01249, en tanto que en Lima es 0.00103, en decir el riesgo reproductivo de las gestantes residentes en Ayacucho es 12 veces mayor que las residentes en Lima, estas cifras indican las grandes desventajas sociales de las mujeres residentes en Ayacucho y otros departamentos de la sierra en comparacin con las residentes en la costa, originadas indudablemente por muchos factores sociales y econmicos adversos. Departamentos como Lima-Callao, Ica, Arequipa y Tacna y otros con bajas tasas de mortalidad materna dan mayores oportunidades, relativas, de participacin social a las mujeres, con mayores derechos a decidir sobre el tamao de su familia, atencin de servicios de salud de calidad, a la educacin, empleo, en general a una mejor calidad de vida. El nivel de la mortalidad, en general, tiene una inercia al descenso, todos los esfuerzos de la ciencia, de las polticas de salud y de los gobiernos van en busca de la calidad de vida incluyendo dentro de esta la longevidad. En el pas el nivel de mortalidad va disminuyendo como en todas las poblaciones del mundo, segn las proyecciones de poblacin la tasa bruta de mortalidad en el perodo 1997 al 2002 cambio de 6.52 a 6.19 por mil habitantes, esto es un descenso del 5.1%, lo que significa un aumento de un ao y medio en la esperanza de vida al nacimiento de los peruanos. La mortalidad de los distintos segmentos de poblacin, como la infantil o la materna siguen esta tendencia aunque el ritmo de variacin es diferente. En el perodo 19972002, la tasa de mortalidad materna habra descendido en 25.6%, descenso considerablemente mayor que el observado en la mortalidad general, cambiando de 14.8 a 19.5 muertes maternas por 100,000 mujeres en edad frtil, el nmero de muertes maternas disminuy a un promedio de 33 muertes por ao. En 1997 el riesgo de muerte materna fue de 1 en 154 mujeres en edad reproductiva, en tanto que en el 2002 el riesgo baj a 1 en 204.
13
Se considera Arequipa y el Callao
74
Mapa No 7 PERU: RAZON DE MORTALIDAD MATERNA (POR 100 MIL NACIDOS VIVOS) AO 2000
Bajo [ 41.7 - 109.6> M edio [ 109.6 - 215.7> Alto [215.7 - 323.1>
75
6.6 Estructura de la mortalidad materna Para conocer algunas caractersticas, sociales, demogrficas y biolgicas de las muertes maternas, se utiliza la Base de Datos sobre Muertes Maternas, construida por la OGE, en base a los informes estadsticos del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, para los aos 1999, 2000, 2001 y 2002 6.6.1 La mortalidad materna y la edad de las mujeres La paridad, el espaciamiento entre los embarazos, la estructura por edad de la fecundidad y de las mujeres en edad frtil son factores que se introducen en los indicadores de la mortalidad m aterna, de acuerdo al denominador utilizado en su clculo. Al estudiar la mortalidad materna con relacin al nmero de nacimientos (Razn de mortalidad materna), el efecto de la edad sobre este indicador es caracterstico, mostrando altos valores en los extremos de la vida frtil y un evidente aumento en la razn de mortalidad materna en las edades mayores. En cambio, al considerar la tasa de mortalidad materna (muertes maternas entre MEF), el efecto en la edad pareciera invertirse, pues las tasas ms bajas se observan en los extremos de la vida reproductiva. Para calcular los indicadores, se estima una distribucin de las muertes maternas combinando los registros de OGE, por edad, de 3 aos consecutivos y los totales nacionales derivados de las ENDES, centrando los resultados para el 2001. Los resultados se muestran en el cuadro 6.4, donde se aprecia una concentracin de la mortalidad materna entre los 20 y 35 aos, edades donde la fecundidad se concentra. Cuadro 6.5 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA, POR A O CALENDARIO, SEGN GRUPOS DE EDAD. 2000-2002
GRUPOS DE EDAD TOTAL 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 2000 1,097 126 248 193 193 217 97 23 MUERTES POR CAUSA MATERNA (a) 2001 1,061 169 202 196 202 180 99 13 2002 1,027 140 212 202 168 124 157 24 PROMEDIO CENTRADO EN EL AO 2001 % 100.00 13.66 20.78 18.56 17.68 16.36 11.08 1.88 MUERTES 1,061 145 221 197 188 172 118 20
(a) Muertes registradas por OGE, expandidas con las estimaciones para el pas.
De acuerdo a la estructura por edad de las muertes maternas proveniente de los registros continuos, la razn de mortalidad materna en el grupo de 15 a 19 aos es de 172.0 por cien mil nacidos vivos, este valor disminuye para las edades entre 20 y 34 aos, aumentando rpidamente para las mayores de 35 aos en valores que llegan casi a triplicar al grupo ms joven, alcanzando a 555.1 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, para el grupo de mayor edad.
76
Cuadro 6.6 PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATRNA, SEGN GRUPOS DE EDAD. 2001
GRUPOS DE EDAD TOTAL 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 630,947 84,285 182,192 160,780 108,612 66,733 24,742 3,603 NACIDOS VIVOS MUJERES EN EDAD FERTIL 6,805,040 1,318,661 1,247,488 1,107,844 967,780 850,564 716,325 596,378 MUERTES POR CAUSA MATERNA 1,061 145 221 197 188 172 118 20 RAZON DE MUERTE MATERNA (Por 100,000) 168.2 172.0 121.3 122.5 173.1 257.7 476.9 555.1 TASA DE MORTALIDAD MATERNA (Por 100,000) 15.6 11.0 17.7 17.8 19.4 20.2 16.5 3.4
La estructura por edad de la tasa de mortalidad materna difiere considerablemente de los valores anteriores, las tasas ms bajas con 11.0 y 3.4 muertes maternas por cien mil mujeres en edad frtil estn en los extremos de la vida reproductiva, alcanzando tasas muy superiores entre los 35 y 44 aos. La explicacin de las diferencias en el comportamiento de la tasa y la razn segn la edad radica en la influencia de la fecundidad y la estructura por edad en la construccin del indicador, es decir, estos indicadores no son exclusivos de la mortalidad materna, sino que muestran la accin simultanea de la mortalidad materna, la fecundidad o la estructura por edad de las mujeres en edad reproductiva, segn sea el caso. Solamente la probabilidad de morir es un indicador puro de la mortalidad materna, lo sucede es que comnmente no se utiliza este indicador por falta de la unidad de medida. Grfico 6.4 PERU: TASA Y RAZON DE MORTALIDAD MATERNA. 2001
25
600
555.1
20
19.4 17.7 17.8
20.2 476.9 16.5
500
400
15
300
11
10
257.7
200
172
5
173.1 121.3 122.5 3.4

100
15-19a
20-24a
25-29a
30-34a
Grupos de Edad
35-39a
40-44a
45-49a
Tasa
Fuente: Grfico de Elaboracin OGE
Razn
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6.6.2 Mortalidad materna y caractersticas socio-demogrficas. El estado conyugal es d eterminante de la fecundidad, pues las parejas se casan o conviven con fines de procreacin, entonces el estar en estado de unin implica alto riesgo de embarazo, consecuentemente de mortalidad materna. Segn la informacin proveniente de la OGE, el 87% de las muertes maternas informadas corresponde a mujeres casadas o convivientes, una cantidad menor (14%) a mujeres solteras, y el resto otros estados o ignorado. La influencia del nivel de educacin en el riesgo de muerte materna se evidencia con las cifras comentadas, pues ms de las cuartas partes de los decesos corresponden a mujeres con primaria o menos, cifra que podra aumentar si se cumple que el nivel ignorado generalmente corresponde a analfabetas. Como en la generalidad de factores relacionados a la muerte materna, el nmero de casos es notablemente menor en las mujeres con secundaria o instruccin superior, de esta manera se ratifica la urgencia de elevar el nivel de educacin, sobre todo de las mujeres, como una forma de garantizar el xito de los embarazos. Cuadro 6.7 PERU: CARACTERISTICA SOCIO-DEMOGRAFICAS DE LAS MUJERES QUE MUEREN POR CAUSA MATERNA 2000-2002
CARACTERISTICA MUERTES POR CAUSA MATERNA (a) 2000 TOTAL DEL PAIS Estado Civil SOLTERA UNIDA OTRO IGNORADO Nivel de Educacin SIN NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR IGNORADO Nmero de Hijos Vivos SIN HIJOS 1A2 3A4 5 Y MAS IGNORADO 277 334 225 240 21 282 302 186 275 16 318 277 171 257 4 27.52 28.65 18.28 24.22 1.33 292 304 194 257 14 246 511 183 50 107 235 491 169 40 126 202 455 205 51 114 21.49 45.81 17.53 4.43 10.74 228 486 186 47 114 145 893 9 50 129 879 3 50 168 832 6 21 13.85 81.81 0.57 3.77 147 868 6 40 1,097 2001 1,061 2002 1,027 PROMEDIO CENTRADO EN EL AO 2001 % 100.00 MUERTES 1,061
En relacin a las muertes segn el nmero de embarazos, no se nota una tendencia que ratifique el incremento de la mortalidad en funcin del nmero de partos, lo que si est claro es que cerca del 75% de las fallecidas dejan hijos en la orfandad materna, con las implicancias que podra tener esta situacin en la supervivencia, educacin y conducta de personas de bien. 6.6.3 Mortalidad materna por causas En el presente trabajo se consider muerte materna a todo fallecimiento ocurrido entre las mujeres durante el embarazo, parto o puerperio, independiente de la causa de muerte. Se opt por esta definicin debido al dato que se utiliza procedente de las encuestas ENDES, que sirve de base para calcular la probabilidad de morir por causa materna, no obstante la informacin de la OGE, permite diferenciar las muertes
78
maternas segn la causa que la origina. Las muertes por causa materna directa son el 83% del total de las muertes consideradas, las indirectas el 13% y las incidentales o no maternas el 4%. Si tomamos en cuenta que la inclusin de muertes incidentales como muertes maternas solamente afecta el numerador de los indicadores como la razn o la tasa de mortalidad materna y la probabilidad de morir por causa materna, estos indicadores estaran sobre estimados en un 3.8%, esto significa que si obviamos las muertes por causa no materna en el clculo de indicadores, la magnitud de estos deberan disminuir 3.8%. De acuerdo al diagnstico genrico, las causas de muerte directas de mayor frecuencia son originadas por hemorragias del embarazo y del parto (58%), superando largamente al resto de causas. La toxemia sigue en orden de importancia con 17%, la infeccin 13% y el aborto con 7%. Dentro del grupo de muertes originadas por hemorragia, la retencin de placenta causa ms de la mitad de los decesos (53%), le siguen: la atona uterina (21%), desprendimiento prematuro de placenta (7%), placenta previa (6%), otras causas como desgarro, embarazo ectpico roto, ruptura del tero tienen frecuencias alrededor del 3%. Cuadro 6.8 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN TIPO DE CAUSA. 2000-2002
TIPO DE CAUSA DE MUERTE MATERNA TOTAL DEL PAIS DIRECTA INDIRECTA NO MATERNA MUERTES POR CAUSA MATERNA (a) 1,999 1,137 949 133 55 2,000 1,097 923 134 40 2,001 1,061 878 156 27 PROMEDIO CENTRADO EN EL AO 2001 % 100.0 83.4 12.8 3.8 MUERTES 1,061 885 136 40
Estos casos de muertes maternas van relacionadas a la falta de atencin de calidad del parto, pues la mayora de ellas son prevenibles si el parto se atiende en una institucin de salud con equipamiento adecuado, otras muertes como las originadas por retencin de placenta pueden evitarse si son atendidas, ya sea en centros asistenciales pequeos o el domicilio, siempre que intervenga un personal profesional de la salud capacitado. Hay propuestas que sealan que la partera emprica adecuadamente entrenada podra contribuir en la prevencin y tratamiento de estas complicaciones, sugerencia razonable desde que muchos centros poblados rurales no cuentan con profesionales de la salud, donde las que atienden el parto son las parteras empricas. Como se coment, la toxemia es la segunda causa genrica en importancia, donde las complicaciones por eclampsia producen el total de muertes, dentro de stas, el 62% de las muertes maternas se deben a pre-eclampsia severa, otra complicacin que puede prevenirse. En general, la gran mayora de estas muertes son prevenibles, si la gestante est bajo la vigilancia de profesionales de la salud y tiene acceso fcil a los centros asistenciales.
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Cuadro 6.9 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA DIRECTA, POR AO CALENDARIO, SEGN GRUPOS GENERICOS. 1999-2001
GRUPO GENERICO MUERTES POR CAUSA MATERNA DIRECTA (a) PROMEDIO CENTRADO EN EL AO 2001
% MUERTES 1999 2000 2001 TOTAL DEL PAIS 949 923 878 100.0 878 HEMORRAGIA 562 513 523 58.1 510 INFECCION 148 120 83 12.8 112 TOXEMIA 148 166 159 17.2 151 ABORTO 55 63 66 6.6 58 PARTO OBSTRUIDO 9 53 27 3.3 29 OTRO 27 8 20 2.0 18 (a) Muertes registradas por OGE, expandidas con las estimaciones para el pas.
La Ficha Epidemiolgica de Muerte Materna, proporciona datos sobre cerca de la mitad de los casos que se esperan en todo el pas, de acuerdo al mtodo de trabajo, algunas caractersticas como las causas de muerte se pueden generalizar para todas las muertes, en el caso del lugar de fallecimiento esta generalizacin no es vlida pues hay certeza del lugar de fallecimiento nicamente para el total de casos reportados, el resto es desconocido, o por lo menos no ocurri en un local estatal de servicios de salud. Con este razonamiento se deduce que el 15% de las muertes maternas ocurrieron en algn centro asistencial del estado, sea hospital, clnica, centro de salud o posta sanitaria. El 18% de las muertes ocurrieron en el domicilio y en el trayecto o transferencia un establecimiento estatal de salud el 3%., sobre el resto, esto es el 64% de las muertes maternas, se desconoce el lugar de fallecimiento. Grfico 6.5 PERU: MUERTE MATERNA DIRECTA, SEGN DIAGNOSTICO GENERICO DE HEMORRAGIA. 2001
Retencion de Placenta 52%
Atonia Uterina 21%
DPP 7% Embarazo Ectopico 3% Desgarro 3%

Otro 5% Ruptura Utero 3%
Placenta Previa 6%
80
Cuadro 6.10 PERU: MUERTES POR CAUSA MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN LUGAR DE FALLECIMIENTO. 2000-2002
LUGAR DE FALLECIMIENTO TOTAL HOSPITAL-CLINICA CENTRO DE SALUD POSTA SANITARIA DOMICILIO TRAYECTO AL EESS TRANSFERENCIA OTRO (1) MUERTES POR CAUSA MATERNA 2000 1,097 172 25 9 277 26 10 578 2001 1,061 116 15 10 152 16 6 746 2002 1,027 111 6 9 154 17 2 728 PROMEDIO CENTRADO EN EL AO 2001 % 100.00 12.54 1.41 0.85 18.28 1.89 0.57 64.46 MUERTES 1,061 133 15 9 194 20 6 684
(1) Incluye la diferencia entre el total nacional y las registradas por OGE.
Es evidente que existen importantes diferencias entre las mujeres con control prenatal y/o postnatal en relacin al riesgo de muerte materna, la ENDES 2000, seala que el 67% de las mujeres no recibieron control postnatal, esta carencia tiene su correlato en las muertes durante el puerperio que alcanza el 55% de los casos. Del total de muertes maternas, el 37% ocurrieron en las 24 horas posteriores al parto, no cabe duda que muchos de estos casos se podran evitar con un control postnatal a cargo de profesionales. Cerca de la quinta parte de las muertes maternas ocurren durante el embarazo, la gran mayora de ellas durante el tercer trimestre. Los casos de fallecimiento durante el parto son iguales a los anteriores. Grfico 6.6 PERU: MUERTE MATERNA, SEGN MOMENTO DE ACURRENCIA. 2000-2002
Puerperio 55%
Gestacion 22%
Desconocido 1%
Parto 22%
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Cuadro 6.11 PERU: MUERTE MATERNA, POR AO CALEN DARIO, SEGUN MOMENTO DE LA OCURRENCIA. 2000-2002
MOMENTO DE LA MUERTE MUERTES POR CAUSA MATERNA (a) PROMEDIO CENTRADO EN EL AO 2001
% MUERTES 2000 2001 2002 TOTAL 1,097 1,061 1,026 100.1 1,061 I Trimestre 19 30 34 2.6 28 II Trimestre 46 43 38 4.0 42 III Trimestre 120 119 96 10.6 112 Aborto 50 60 48 5.0 53 Parto 160 219 318 21.9 232 Puerperio <2 h. 156 123 24 9.5 101 Puerperio 2-24 h. 317 272 305 28.1 298 Puerperio 2-6 dias 126 99 92 10.0 106 Puerperio 7-42 dias 95 86 68 7.8 83 No hay dato 8 10 3 0.6 6 (a) Muertes registradas por OGE, expandidas con las estimaciones para el pas.
En cuanto a algunas caractersticas sociodemogrficas, se confirma la relacin entre el nivel de educacin que se coment, por ejemplo, con el nivel de fecundidad, la demanda de planificacin familiar o el acceso a los servicios de salud, en el sentido que alcanzar la primaria, secundaria o educacin superior muestran mejores condiciones en los indicadores sobre estas caractersticas. El nmero de muertes maternas seala una tendencia a la disminucin en la medida que se alcanza mayor nivel de educacin, claro que el nmero de muertes tambin est asociado al volumen poblacional, no obstante, esta asociacin es evidente. En efecto, 67 de cada 100 muertes maternas ocurren en mujeres con algn ao de primaria o menos, esta proporcin disminuye rpidamente hasta las mujeres con algn ao de estudios superiores, donde se producen 4 por cada 100 muertes maternas. Cuadro 6.12 PERU: MUERTE MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN NIVEL DE EDUCACION Y ESTADO CIVIL 2000-2002
LUGAR DE FALLECIMIENTO 2000 TOTAL Nivel de Educacin PRIMARIA O MENOS SECUNDARIA SUPERIOR IGNORADO Estado Conyugal SIN PAREJA RELACION ESTABLE RELACION NO ESTABLE IGNORADO 145 893 8 51 129 879 3 50 168 832 7 11 13.9 81.8 0.6 3.8 147 868 6 40 511 183 50 107 491 169 40 126 455 205 51 113 67.3 17.5 4.4 10.8 714 186 47 114 1,097 2001 1,061 2002 1,026 MUERTES POR CAUSA MATERNA PROMEDIO CENTRADO EN EL AO 2001 % 100.00 MUERTES 1,061
(1) Incluye la diferencia entre el total nacional y las registradas por OGE.
El estado conyugal es otra caracterstica estudiada, como es razonable, en vista del alto riesgo al embarazo de las mujeres unidas o en relacin marital estable la proporcin de muertes maternas es alta, 82 de cada 100 corresponden a mujeres con
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relacin conyugal estable. Una proporcin no menos significativa es la registrada en mujeres sin pareja, 14 de cada 100 muertes maternas. Se podra seguir estudiando otras caractersticas con resultados que no hacen sino confirmar que las muertes se producen principalmente en las mujeres pobres, sin trabajo o con trabajo eventual, residentes en reas rurales o zonas marginales de las ciudades, con escaso nivel de educacin, no protegidas contra embarazos no deseados y expuestas a una alta fecundidad.
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CONCLUSIONES 1. Las poblaciones con elevados niveles de fecundidad, muestran a la vez elevadas tasas de mortalidad materna, hecho que se relaciona, con el alto nmero de hijos, los cortos intervalos intergensicos, la ocurrencia de embarazos en edades extremas de la vida reproductiva y los embarazos no deseados. No obstante la disponibilidad, cobertura y calidad de atencin de los servicios de salud reproductiva disminuyen los riesgos de muerte materna. 2. Las mujeres de clases sociales bajas, de menor educacin, en las edades extremas de la vida reproductiva, con alta paridad y con antecedentes de patologas previas, constituyen un grupo de alto riesgo. 3. El enfoque del riesgo en el tratamiento de la mortalidad materna conduce al logro de xitos importantes puesto que facilitar la promocin de la salud en las mujeres en edad reproductiva, as como la deteccin oportuna de complicaciones o condiciones desfavorables en las gestantes.
4. La atencin prenatal, disponibilidad de los elementos necesarios para una atencin obsttrica de calidad y los cuidados en el periodo de post-parto, tienen alta incidencia en la disminucin de la mortalidad materna, complementariamente se debe agregar la informacin y suministro de mtodos para evitar los embarazos no deseados, puesto que stos conducen generalmente al aborto inducidos que es un causa de muerte materna. 5. En el pas Cerca de 3.8 millones de mujeres son sexualmente activas, de stas 2.7 millones se consideran suficientemente protegidas contra el riesgo de embarazo, por estar usando mtodos de planificacin familiar seguros, el resto de mujeres, 900 mil aproximadamente, son consideradas insuficientemente protegidas, esto es con alta probabilidad de embarazo y en consecuencia expuestas al riesgo de muerte materna. 6. Existen barreras culturales, econmicas, geogrficas y de cobertura que impiden el acceso a los servicios de salud. Muchas mujeres en edad reproductiva no tienen conocimiento sobre la ubicacin o existencia de locales que presten servicios de salud; no dispones de medios econmicos para la atencin de su embarazo; los centros de salud se concentran en las grandes y medianas ciudades, la distancia al establecimiento impide la atencin oportuna en casos de emergencia a las mujeres que residen en pueblos o reas rurales. 7. Proporciones no significativas de gestantes reciben atencin de calidad durante el embarazo, parto o puerperio lo que no contribuye a evitar muchas muertes maternas. 8. Las Fuentes de Datos disponibles sobre Mortalidad Materna, por si solas no son suficientes para profundizar un estudio sobre este tema, la combinacin de informacin procedente de las ENDES y de los Registros del MINSA, son una buena alternativa para conocer niveles, tendencias y diferenciales de la mortalidad materna. 9. La tendencia de los indicadores de la mortalidad materna sealan un continuo descenso, aunque no tan rpido como para cumplir las metas deseadas. Esta tendencia a la baja en el nivel de la mortalidad materna es de diferente magnitud segn los departamentos.
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10. En el ao 2002, nueve departamentos tienen un nivel de mortalidad materna por debajo del promedio nacional, esto indica que la mayora de departamentos estn con un nivel por encima del estimado para el pas. Los niveles de menor magnitud son: Lima, Ica, Callao y Tacna, departamentos de la costa. Las probabilidades mayores se observan en los departamentos de: Puno, Ayacucho, Huancavelica y Cajamarca, departamentos ubicados en la sierra. 11. El mayor nmero de muertes maternas son ocasionadas por causas directas, incluidas dentro de este grupo los abortos inducidos, las causas indirectas y las incidentales son de menor frecuencia. 12. De acuerdo al diagnstico genrico, las causas de muerte directas de mayor frecuencia son originadas por hemorragias del embarazo y del parto, superando largamente al resto de causas. Siguen en orden de importancia la toxemia, la infeccin y el aborto con. 13. Dentro del grupo de muertes originadas por hemorragia, la retencin de placenta causa ms de la mitad de los decesos, le siguen: la atona uterina, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, otras causas como desgarro, embarazo ectpico roto, ruptura del tero. 14. Con atencin de calidad en el parto y puerperio se podra evitar la gran mayora de las muertes maternas.
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ANEXO 1 INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN DEPARTAMENTOS 1997-2002
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CUADRO N 1 PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA, SEGN DEPARTAMENTOS. 1997

PROBABILIDAD DEPARTAMENTOS DE MORIR POR CAUSA MATERNA (POR MIL) MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA MUERTES POR CAUSA MATERNA NACIDOS VIVOS MUJERES EN EDAD FERTIL RAZON DE MORTALIDAD MATERNA (POR 100000 NACIDOS VIVOS) (Por 100,000) MEF) TASA DE MORTALIDAD MATERNA
6.48 15.51 8.31 15.51 2.65 17.52 16.34 1.85 13.60 16.53 16.00 2.00 5.56 5.62 4.19 1.69 10.44 7.34 4.24 7.25 6.37 17.17 6.72 2.18 3.42 5.39
188 534 2 515 7 223 2 514 8 305 3 310 9 055 6 470 8 012 2 602 5 125 4 995 8 639 10 858 8 360 63 135 5 553 681 1 178 1 793 11 308 8 035 4 910 2 296 1 462 2 969
1,223 39 60 39 22 58 148 12 109 43 82 10 48 61 35 107 58 5 5 13 72 138 33 5 5 16
652,467 13,384 28,634 13,988 23,055 17,026 44,857 13,976 34,943 16,539 26,254 14,864 32,831 36,833 26,166 145,915 29,362 2,346 2,698 7,391 43,974 35,954 18,583 5,504 4,595 12,795
6,277,062 84,030 245,961 87,032 272,750 113,945 313,808 205,023 264,727 89,270 172,246 166,508 285,231 359,867 275,843 2,030,318 182,320 19,377 37,719 59,143 370,845 277,865 151,894 71,971 45,405 93,964
187.4 291.4 209.5 278.8 95.4 340.7 329.9 85.9 311.9 260.0 312.3 67.3 146.2 165.6 133.8 73.3 197.5 213.1 185.3 175.9 163.7 383.8 177.6 90.8 108.8 125.0
19.5 46.4 24.4 44.8 8.1 50.9 47.2 5.9 41.2 48.2 47.6 6.0 16.8 17.0 12.7 5.3 31.8 25.8 13.3 22.0 19.4 49.7 21.7 6.9 11.0 17.0
CUADRO N 2
PERU: INDICADORES DE LA MORTALIDAD MATERNA, SEGN DEPARTAMENTOS. 1998

6.14 14.58 7.93 14.62 2.41 16.44 15.44 1.69 12.97 15.84 15.27 1.80 5.54 5.70 4.18 1.56 10.32 7.05 4.19 7.87 6.43 16.36 6.57 2.13 3.34 5.21
192 124 2 538 7 186 2 530 8 310 3 285 9 068 6 490 8 021 2 588 5 172 5 008 8 672 10 878 8 372 63 354 5 620 709 1 193 1 779 11 346 8 067 5 022 2 346 1 497 3 073
1,179 37 57 37 20 54 140 11 104 41 79 9 48 62 35 99 58 5 5 14 73 132 33 5 5 16
648,075 13,308 28,271 13,671 22,946 16,491 44,382 14,047 34,289 16,188 25,902 14,795 32,505 36,611 26,162 145,349 29,552 2,376 2,688 7,213 43,442 35,525 19,184 5,568 4,592 13,018
6,409,088 86,153 248,852 89,097 277,499 115,002 319,391 209,228 269,479 90,297 176,645 169,752 291,115 366,579 280,832 2,072,035 187,509 20,485 38,880 59,659 378,238 283,680 157,872 74,782 47,237 98,790
181.9 278.0 201.6 270.6 87.2 327.5 315.4 78.3 303.3 253.3 305.0 60.8 147.7 169.3 133.8 68.1 196.3 210.4 186.0 194.1 168.0 371.6 172.0 89.8 108.9 122.9
18.4 42.9 22.9 41.5 7.2 47.0 43.8 5.3 38.6 45.4 44.7 5.3 16.5 16.9 12.5 4.8 30.9 24.4 12.9 23.5 19.3 46.5 20.9 6.7 10.6 16.2
89

5.81 13.86 7.43 13.54 2.25 15.37 14.32 1.51 12.15 14.89 14.36 1.57 5.55 5.69 4.23 1.41 9.88 6.70 4.07 7.79 6.40 15.21 6.35 2.06 3.22 4.99
195 843 2 597 7 267 2 585 8 439 3 319 9 219 6 607 8 151 2 619 5 292 5 098 8 833 11 064 8 504 64 539 5 768 746 1 228 1 798 11 559 8 220 5 198 2 432 1 552 3 209
1,137 36 54 35 19 51 132 10 99 39 76 8 49 63 36 91 57 5 5 14 74 125 33 5 5 16
642,874 13,162 27,852 13,349 22,847 15,962 43,729 14,156 33,627 15,747 25,400 14,710 32,099 36,325 26,127 145,114 29,565 2,394 2,687 7,017 42,776 35,081 19,678 5,638 4,601 13,231
6,541,153 88,301 252,010 91,216 282,177 116,354 325,010 213,354 274,244 91,506 180,943 173,031 296,902 373,347 285,604 2,114,064 192,560 21,556 40,047 60,353 385,762 289,467 163,510 77,576 49,031 103,228
176.9 273.5 193.9 262.2 83.2 319.5 301.9 70.6 294.4 247.7 299.2 54.4 152.7 173.4 137.8 62.7 192.8 208.9 186.1 199.5 173.0 356.3 167.7 88.7 108.7 120.9
17.4 40.8 21.4 38.4 6.7 43.8 40.6 4.7 36.1 42.6 42.0 4.6 16.5 16.9 12.6 4.3 29.6 23.2 12.5 23.2 19.2 43.2 20.2 6.4 10.2 15.5

5.49 13.14 6.92 12.48 1.98 14.25 13.75 1.49 11.33 13.90 13.48 1.54 5.56 5.68 4.16 1.25 9.46 6.39 3.17 7.65 6.36 14.20 6.15 1.59 2.49 4.81
199 848 2 663 7 370 2 644 8 580 3 368 9 384 6 734 8 294 2 662 5 416 5 199 8 999 11 272 8 644 65 840 5 917 782 1 262 1 829 11 794 8 380 5 363 2 518 1 607 3 327
1,097 35 51 33 17 48 129 10 94 37 73 8 50 64 36 82 56 5 4 14 75 119 33 4 4 16
636,064 13,002 27,341 13,097 22,721 15,474 43,024 14,147 33,018 15,408 25,113 14,555 31,604 36,039 25,968 144,217 29,375 2,388 2,664 6,836 42,152 34,565 19,819 5,669 4,585 13,283
6,673,185 90,484 255,595 93,305 286,809 118,054 330,648 217,555 279,047 93,005 185,081 176,408 302,456 380,273 290,211 2,156,664 197,399 22,560 41,182 61,355 393,460 295,069 168,601 80,301 50,717 106,946
172.5 269.2 186.5 252.0 74.8 310.2 299.8 70.7 284.7 240.1 290.7 55.0 158.2 177.6 138.6 56.9 190.6 209.4 150.2 204.8 177.9 344.3 166.5 70.6 87.2 120.5
16.4 38.7 20.0 35.4 5.9 40.7 39.0 4.6 33.7 39.8 39.4 4.5 16.5 16.8 12.4 3.8 28.4 22.2 9.7 22.8 19.1 40.3 19.6 5.0 7.9 15.0
90

5.20 12.06 6.53 11.82 1.83 13.39 12.75 1.31 10.64 12.87 12.62 1.32 5.56 5.65 4.21 1.13 9.06 6.13 3.08 7.46 6.30 13.33 5.80 1.53 2.41 4.67
204 264 2 736 7 504 2 707 8 736 3 436 9 568 6 880 8 456 2 720 5 545 5 314 9 175 11 508 8 794 67 304 6 071 816 1 298 1 876 12 060 8 550 5 518 2 607 1 661 3 424
1,062 33 49 32 16 46 122 9 90 35 70 7 51 65 37 76 55 5 4 14 76 114 32 4 4 16
630,947 12,897 27,121 12,992 22,538 15,349 42,678 14,033 32,753 15,284 24,911 14,438 31,350 35,749 25,759 143,057 29,139 2,369 2,643 6,780 41,813 34,287 19,660 5,623 4,548 13,176
6,805,040 92,699 259,732 95,371 291,375 120,225 336,312 221,816 283,896 94,877 189,006 179,898 307,720 387,391 294,579 2,199,971 201,946 23,468 42,281 62,746 401,375 300,460 172,967 82,929 52,262 109,738
168.3 255.9 180.7 246.3 71.0 299.7 285.9 64.1 274.8 229.0 281.0 48.5 162.7 181.8 143.6 53.1 188.8 211.1 151.3 206.5 181.8 332.5 162.8 71.1 88.0 121.4
15.6 35.6 18.9 33.6 5.5 38.3 36.3 4.1 31.7 36.9 37.0 3.9 16.6 16.8 12.6 3.5 27.2 21.3 9.5 22.3 18.9 37.9 18.5 4.8 7.7 14.6
91
ANEXO 2 AGRUPAMIENTO DE DEPARTAMENTOS
92
AGRUPAMIENTO DE DEPARTAMENTOS El pas muestra una diversidad de caractersticas solio-demogrficas entre los departamentos y an dentro de ellos. Esta percepcin objetiva sugiere que para conformar grupos de departamentos con un nmero de muertes maternas consistente se los debe juntar teniendo en cuenta algunas caractersticas aproximadamente homogneas dentro del grupo y heterognea entre grupos. Hay distintos mtodos en el anlisis estadstico, que estudian la pertenencia de casos a diversos grupos, uno de ello es el Anlisis de Cluster, que se aplica en este caso. Este tipo de anlisis, no considera grupos predefinidos; stos se definen mediante el clculo de proximidades (distancias o similaridades), a partir de los valores de las variables que se consideran adecuadas para ello. VARIABLES SELECCIONADAS Se han seleccionado 6 variables altamente relacionadas al nivel de fecundidad, que se muestran en el cuadro siguiente.
PERU: TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD Y OTRAS VARIABLES. ENDES 2000 NUMERO DE ORDEN DEPARTAMENTO TASA MUJERES GLOBAL DE CON FECUNDIDAD SECUNDARIA O MAS (hij/muj) (Porcentaje) V(1) V(3) 2.9 66.2 3.8 36.3 3.4 50.9 4.2 40.4 2.2 79.2 4.2 46.4 3.5 30.5 4.0 47.5 6.1 29.7 4.3 39.0 2.5 80.8 3.2 67.3 2.9 63.6 2.4 67.1 2.1 84.7 4.3 55.4 3.5 63.9 2.1 79.1 3.3 62.6 2.7 62.2 3.8 43.2 3.0 48.1 2.0 78.2 2.3 74.6 3.2 64.6 MUJERES TASA DE RESIDENTES MORTALIDAD EN EL AREA INFANTIL URBANA 2000 (Porcentaje) (Por mil) V(4) V(5) 69.9 33.6 28.1 35.5 47.5 36.7 28.8 52.0 85.9 33.6 44.1 44.6 25.4 42.1 42.0 49.3 16.5 52.4 30.7 44.0 84.6 22.2 55.6 39.5 65.8 29.8 72.6 24.6 95.6 18.3 67.8 39.4 65.3 32.9 77.1 29.1 58.4 41.6 66.7 34.1 37.8 53.1 60.5 28.9 87.5 17.5 85.1 30.1 67.1 45.5 MUJERES EN EDAD FERTIL UNIDAS (%) V(6) 56.1 67.9 59.3 71.2 53.5 59.6 64.3 63.6 67.7 60.7 52.7 55.9 54.6 55.2 49.4 65.5 67.4 60.6 54.5 57.3 63.7 69.1 53.6 57.7 63.1 MUJERES CON TRES O MAS HIJOS (%) V(7) 33.6 47.4 41.3 49.2 27.9 42.0 40.5 44.3 52.5 46.7 30.5 36.7 34.1 36.0 24.2 44.8 46.3 27.1 41.0 33.9 42.7 43.7 25.8 34.5 42.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PERU AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI
INEI. "Metodologas para estimar indicadores sociodemogrficos en reas menores"
93
DENDOGRAMA USADO PARA FORMAR GRUPOS
Escala de distancias para combinar grupos

C A S O Dept. Num 0 5 10 15 20 25 +---------+---------+---------+---------+---------+
1 ?? 20 ?? 13 ?????? 14 ?? ? 12 ?????? 19 ?? ? ???? 16 ???? ? ? 17 ?? ? ?? ? ?????????? 25 ???? ? ? 22 ?????????? ? ?????????????????????????????? 5 ?? ? 24 ?????? ? 18 ?? ? ?????????????? ? 11 ???? ? 23 ?? ? ?? 15 ???? 6 ?? 8 ???? 21 ?? ? ?????? 3 ???? ? 2 ?? ? ???????????????????????????????????????? 10 ???? ? 7 ?? ? ?? ? 4 ???? ? ???? 9 ??????
? ?
? ? ? ? ? ? ?
GRUPOS DE DEPARTAMENTOS
AGRUPAMIENTO CON LA ENDES 2000 GRUPO 1
AREQUIPA ICA LIMA MOQUEGUA TACNA TUMBES
GRUPO 2
AMAZONAS ANCASH APURIMAC AYACUCHO CAJAMARCA CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO PUNO
GRUPO 3
JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE PASCO PIURA
GRUPO 4
LORETO MADRE DE DIOS SAN MARTIN UCAYALI
94
ANEXO 3 CUADROS ESTADISTICOS
95
CUADRO 1 PERU: POBLACION TOTAL POR SEXO, SEGUN DEPARTAMENTOS. 1997-2003 1997 HOMBRES 1998 HOMBRES 12,631,667 206,094 533,893 217,952 529,184 260,225 724,534 371,767 582,609 208,625 382,218 323,657 588,618 707,148 533,521 3,593,342 439,781 47,544 73,334 127,647 774,678 593,381 370,274 132,899 94,537 214,205
DEPARTAMENTO
TOTAL
MUJERES 12,261,648 187,799 513,025 209,822 503,330 261,301 685,930 357,821 563,138 210,148 372,855 314,435 588,999 700,749 523,742 3,566,430 396,793 38,599 69,174 122,409 756,452 595,026 315,688 126,668 86,528 194,787
TOTAL 25,104,276 397,659 1,051,018 431,712 1,039,724 522,907 1,419,572 735,837 1,153,371 420,172 762,758 643,141 1,187,279 1,418,398 1,064,755 7,222,790 845,645 88,118 144,399 250,568 1,543,002 1,198,581 696,737 264,047 184,187 417,899
MUJERES 12,472,609 191,565 517,125 213,760 510,540 262,682 695,038 364,070 570,762 211,547 380,540 319,484 598,661 711,250 531,234 3,629,448 405,864 40,574 71,065 122,921 768,324 605,200 326,463 131,148 89,650 203,694 Contina
PERU 24,681,045 12,419,397 AMAZONAS 389,901 202,102 ANCASH 1,038,195 525,170 APURIMAC 423,590 213,768 AREQUIPA 1,021,994 518,664 AYACUCHO 519,262 257,961 CAJAMARCA 1,397,334 711,404 CALLAO 722,555 364,734 CUSCO 1,140,271 577,133 HUANCAVELICA 416,946 206,798 HUANUCO 749,144 376,289 ICA 632,146 317,711 JUNIN 1,171,698 582,699 LA LIBERTAD 1,396,862 696,113 LAMBAYEQUE 1,046,563 522,821 LIMA 7,091,435 3,525,005 LORETO 826,960 430,167 MADRE DE DIOS 85,165 46,566 MOQUEGUA 141,706 72,532 PASCO 249,786 127,377 PIURA 1,521,384 764,932 PUNO 1,182,433 587,407 SAN MARTIN 676,385 360,697 TACNA 256,709 130,041 TUMBES 179,726 93,198 UCAYALI 402,895 208,108 Fuente: INEI. Boletn de Anlisis Demogrfico N 35
CUADRO 1 PERU: POBLACION TOTAL POR SEXO, SEGUN DEPARTAMENTOS. 1997-2003 1999 MUJERES 12,682,346 195,329 521,759 217,789 517,600 264,714 704,113 370,167 578,344 213,336 387,910 324,578 608,045 721,803 538,276 3,692,884 414,502 42,459 72,959 123,774 780,343 615,254 336,434 135,577 92,677 211,720 TOTAL 25,939,329 413,053 1,078,235 447,923 1,072,871 533,753 1,461,786 761,738 1,180,158 429,148 788,560 665,180 1,217,708 1,461,786 1,097,010 7,485,958 879,754 93,876 150,202 254,807 1,587,848 1,231,119 732,234 278,946 193,117 442,559 2000 HOMBRES 13,049,847 213,969 551,055 226,250 548,341 266,285 748,760 385,371 594,289 213,422 393,751 335,383 600,901 729,236 552,085 3,728,885 457,256 49,701 75,419 129,595 795,346 606,317 387,085 139,106 97,656 224,383 MUJERES 12,889,482 199,084 527,180 221,673 524,530 267,468 713,026 376,367 585,869 215,726 394,809 329,797 616,807 732,550 544,925 3,757,073 422,498 44,175 74,783 125,212 792,502 624,802 345,149 139,840 95,461 218,176 Contina
TOTAL HOMBRES PERU 25,524,613 12,842,267 AMAZONAS 405,396 210,067 ANCASH 1,064,426 542,667 APURIMAC 439,978 222,189 AREQUIPA 1,056,859 539,259 AYACUCHO 527,734 263,020 CAJAMARCA 1,441,322 737,209 CALLAO 748,784 378,617 CUSCO 1,166,557 588,213 HUANCAVELICA 424,116 210,780 HUANUCO 775,903 387,993 ICA 654,144 329,566 JUNIN 1,202,663 594,618 LA LIBERTAD 1,439,972 718,169 LAMBAYEQUE 1,081,714 543,438 LIMA 7,354,471 3,661,587 LORETO 863,390 448,888 MADRE DE DIOS 91,004 48,545 MOQUEGUA 147,224 74,265 PASCO 252,066 128,292 PIURA 1,565,061 784,718 PUNO 1,214,830 599,576 SAN MARTIN 715,514 379,080 TACNA 271,451 135,874 TUMBES 188,641 95,964 UCAYALI 431,393 219,673 Fuente: INEI. Boletn de Anlisis Demogrfico N 35
DEPARTAMENTO
96
CUADRO 1 PERU: POBLACION TOTAL POR SEXO, SEGUN DEPARTAMENTOS. 1997-2003 2001 MUJERES 13,093,221 202,821 533,640 225,408 531,276 271,206 721,757 382,640 593,327 218,900 401,093 335,174 624,798 743,528 551,027 3,822,103 429,652 45,670 76,528 127,399 804,850 633,748 352,222 143,893 97,941 222,620 TOTAL 26,748,972 428,095 1,107,828 463,131 1,101,005 550,751 1,498,567 787,154 1,208,689 443,213 811,865 687,334 1,246,663 1,506,122 1,121,358 7,748,528 907,341 99,452 156,750 264,702 1,636,047 1,263,995 757,740 294,214 202,088 456,340 2002 HOMBRES 13,454,486 221,548 566,865 233,978 563,176 274,871 768,172 398,338 607,965 220,497 405,006 346,694 614,414 751,483 564,822 3,860,718 471,242 52,457 78,513 134,527 818,655 621,644 399,790 146,409 101,874 230,828 MUJERES 13,294,486 206,547 540,963 229,153 537,829 275,880 730,395 388,816 600,724 222,716 406,859 340,640 632,249 754,639 556,536 3,887,810 436,099 46,995 78,237 130,175 817,392 642,351 357,950 147,805 100,214 225,512 Contina
DEPARTAMENTO
CUADRO 1 PERU: POBLACION TOTAL POR SEXO, SEGUN DEPARTAMENTOS. 1997-2003 2003 MUJERES 13,494,465 210,272 548,781 232,910 544,264 281,096 738,965 394,943 608,080 226,900 412,332 346,171 639,386 765,835 561,698 3,953,965 442,148 48,234 79,935 133,291 830,051 650,753 362,915 151,652 102,375 227,513 TOTAL 27,546,574 443,025 1,139,083 478,315 1,126,636 571,563 1,532,878 811,874 1,237,802 459,988 833,640 709,556 1,274,781 1,550,796 1,141,228 8,011,820 931,444 104,891 163,757 277,475 1,685,972 1,297,103 777,694 309,765 211,089 464,399 2004 HOMBRES 13,852,228 229,012 582,363 241,639 575,975 285,101 785,377 410,806 622,385 228,798 415,906 357,829 628,357 773,737 574,489 3,991,431 483,343 55,440 82,119 140,969 843,212 638,002 409,993 154,260 106,572 235,113 MUJERES 13,694,346 214,013 556,720 236,676 550,661 286,462 747,501 401,068 615,417 231,190 417,734 351,727 646,424 777,059 566,739 4,020,389 448,101 49,451 81,638 136,506 842,760 659,101 367,701 155,505 104,517 229,286
DEPARTAMENTO
97
Cuadro 2 PERU: MUJERES EN EDAD FERTIL, SEGUN DEPARTAMENTOS 1997-2002 DEPARTAMENTOS 1997 1998 PERU 6,277,062 6,409,088 AMAZONAS 84,030 86,153 ANCASH 245,961 248,852 APURIMAC 87,032 89,097 AREQUIPA 272,750 277,499 AYACUCHO 113,945 115,002 CAJAMARCA 313,808 319,391 CALLAO 205,023 209,228 CUSCO 264,727 269,479 HUANCAVELICA 89,270 90,297 HUANUCO 172,246 176,645 ICA 166,508 169,752 JUNIN 285,231 291,115 LA LIBERTAD 359,867 366,579 LAMBAYEQUE 275,843 280,832 LIMA 2,030,318 2,072,035 LORETO 182,320 187,509 MADRE DE DIOS 19,377 20,485 MOQUEGUA 37,719 38,880 PASCO 59,143 59,659 PIURA 370,845 378,238 PUNO 277,865 283,680 SAN MARTIN 151,894 157,872 TACNA 71,971 74,782 TUMBES 45,405 47,237 UCAYALI 93,964 98,790 Fuente: INEI Proyecciones de Poblacion. Julio 2002 1999 6,541,153 88,301 252,010 91,216 282,177 116,354 325,010 213,354 274,244 91,506 180,943 173,031 296,902 373,347 285,604 2,114,064 192,560 21,556 40,047 60,353 385,762 289,467 163,510 77,576 49,031 103,228 2000 6,673,185 90,484 255,595 93,305 286,809 118,054 330,648 217,555 279,047 93,005 185,081 176,408 302,456 380,273 290,211 2,156,664 197,399 22,560 41,182 61,355 393,460 295,069 168,601 80,301 50,717 106,946 2001 6,805,040 92,699 259,732 95,371 291,375 120,225 336,312 221,816 283,896 94,877 189,006 179,898 307,720 387,391 294,579 2,199,971 201,946 23,468 42,281 62,746 401,375 300,460 172,967 82,929 52,262 109,738 2002 6,936,759 94,946 264,319 97,470 295,857 122,828 342,017 226,037 288,777 97,049 192,752 183,462 312,784 394,630 298,674 2,243,789 206,253 24,301 43,372 64,439 409,476 305,742 176,749 85,495 53,713 111,828
Cuadro 3 PERU: NACIMIENTOS, POR AO CALENDARIO, SEGN DEPARTAMENTOS. 1997-2006 DEPARTAMENTOS 1997 1998 1999 2000 2001 2002 PERU 652,467 648,075 642,874 636,064 630,947 626,714 AMAZONAS 13,384 13,308 13,162 13,002 12,897 12,611 ANCASH 28,634 28,271 27,852 27,341 27,121 26,502 APURIMAC 13,988 13,671 13,349 13,097 12,992 12,315 AREQUIPA 23,055 22,946 22,847 22,721 22,538 22,679 AYACUCHO 17,026 16,491 15,962 15,474 15,349 14,442 CAJAMARCA 44,857 44,382 43,729 43,024 42,678 41,523 CALLAO 13,976 14,047 14,156 14,147 14,033 14,470 CUSCO 34,943 34,289 33,627 33,018 32,753 31,708 HUANCAVELICA 16,539 16,188 15,747 15,408 15,284 14,253 HUANUCO 26,254 25,902 25,400 25,113 24,911 23,569 ICA 14,864 14,795 14,710 14,555 14,438 14,380 JUNIN 32,831 32,505 32,099 31,604 31,350 30,956 LA LIBERTAD 36,833 36,611 36,325 36,039 35,749 35,363 LAMBAYEQUE 26,166 26,162 26,127 25,968 25,759 25,897 LIMA 145,915 145,349 145,114 144,217 143,057 144,288 LORETO 29,362 29,552 29,565 29,375 29,139 29,421 MADRE DE DIOS 2,346 2,376 2,394 2,388 2,369 2,452 MOQUEGUA 2,698 2,688 2,687 2,664 2,643 2,698 PASCO 7,391 7,213 7,017 6,836 6,780 6,492 PIURA 43,974 43,442 42,776 42,152 41,813 40,723 PUNO 35,954 35,525 35,081 34,565 34,287 33,731 SAN MARTIN 18,583 19,184 19,678 19,819 19,660 22,092 TACNA 5,504 5,568 5,638 5,669 5,623 5,864 TUMBES 4,595 4,592 4,601 4,585 4,548 4,594 UCAYALI 12,795 13,018 13,231 13,283 13,176 13,691 Nota: Nacimientos estimados con los techos nacionales de las Proyecciones de Poblacin Boletn Especial N 15. Las estructuras departamentales de las proyecciones anteriores.
98
Cuadro 4
PERU: MEF EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA, POR AO CALENDARIO, SEGN DEPATAMENTOS. 1997-2002
MUJERES EXPUESTAS AL RIESGO DE MUERTE MATERNA 1997 PERU AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES 188,534 2,478 7,118 2,478 8,185 3,262 8,924 6,376 7,896 2,564 5,051 4,923 8,514 10,701 8,239 62,221 5,473 671 1,161 1,767 11,144 7,919 4,839 2,263 1,441 1998 192,124 2,538 7,186 2,530 8,310 3,285 9,068 6,490 8,021 2,588 5,172 5,008 8,672 10,878 8,372 63,354 5,620 709 1,193 1,779 11,346 8,067 5,022 2,346 1,497 1999 195,843 2,597 7,267 2,585 8,439 3,319 9,219 6,607 8,151 2,619 5,292 5,098 8,833 11,064 8,504 64,539 5,768 746 1,228 1,798 11,559 8,220 5,198 2,432 1,552 2000 199,848 2,663 7,370 2,644 8,580 3,368 9,384 6,734 8,294 2,662 5,416 5,199 8,999 11,272 8,644 65,840 5,917 782 1,262 1,829 11,794 8,380 5,363 2,518 1,607 3,327 2001 204,264 2,736 7,504 2,707 8,736 3,436 9,568 6,880 8,456 2,720 5,545 5,314 9,175 11,508 8,794 67,304 6,071 816 1,298 1,876 12,060 8,550 5,518 2,607 1,661 3,424 2002 208,987 2,811 7,662 2,775 8,903 3,522 9,769 7,034 8,632 2,792 5,679 5,439 9,359 11,766 8,950 68,891 6,225 849 1,336 1,934 12,349 8,730 5,663 2,699 1,714 3,504
DEPARTAMENTOS
UCAYALI 2,926 3,073 3,209 Nota: Estimado en base a las MEF de las Proyecciones del INEI. 2001
99
ANEXO 4 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE LA FIEMM
100
CODIGO
NOMBRE
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA
CODIGO ESTABLECIMIENTO DEPARTAMENTO
Cdigo de Ficha Establecimiento que reporta Departamento Provincia Distrito Apellidos y Nombres Fecha de fallecimiento Notificacin de
Carcter Carcter Carcter
APELNOMB FECHFALLEC NOTIFICA
Carcter Carcter MINSA ESSALUD Sanidad FFAA Y POL Otros No hay dato 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre Parto Aborto Post Parto Post Aborto <24h Puerperio o post aborto 2h-24h Puerperio mediato o post aborto (2-6d) Puerperio Tardo (42 das ) Dudoso No hay dato Hospital o Clnica Centro de salud Puesto de salud Domicilio Trayecto al establecimiento Durante Transferencia a otro nivel Otro No hay dato Carcter Carcter Carcter Carcter Directa Indirecta No materna (accidental o incidental) No determinada No hay dato No hay dato (1) (2) (3) (4) (99) (99) (1) (2) (3) (4) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (99)
MOMFALLEC
Momento del fallecimiento
LUGFALLEC
Lugar del fallecimiento
CAUSFIN CAUSINTERM CAUSBS CAUSASOC TIPMUERT
Causa final Causa intermedia Causa Bsica Causa asociada Tipo de muerte materna
EDAD
Edad de la fallecida
101
CODIGO ESTCIV
NOMBRE Estado civil
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Sin pareja Relacin estable (casada oconviv) Relacin no estable Ignorado No hay dato Estudiante Su casa /Sin Trabajo Eventual Estable Ignorado No hay dato Analfabeta Primaria Secundaria Superior Ignorado No hay dato Carcter No hay dato Estudiante Sin trabajo Eventual Estable Ignorado No hay dato (99) (1) (2) (3) (4) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (88) (99) (99) (99) (99) (99) (99) (1) (2) (3) (99) (1) (2) (3) (4) (99) (1) (2) (3) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (88) (99)
OCUPFALL
Ocupacin de la fallecida
GIFALLEC
Grado instruccin de la fallecida
DISRUA EDADPAR OCUPAR
Distrito de residencia habitual Edad de la pareja Ocupacin de la pareja
GIPAR
Grado de instruccin de la pareja Analfabeta Primaria Secundaria Superior Ignorado No hay dato N Gestaciones previas N de hijos nacidos a trmino N de Abortos N de hijos pretermino N de hijos vivos actualmente Fin de gestacin anterior No hay dato No hay dato No hay dato No hay dato No hay dato No hubo gestacin anterior Parto Aborto No hay dato Si es (1) saltar a pregunta 29 No gestacin previa Menor de dos aos De 2 a 4 aos Mayor de 4 aos No hay dato
GESPREV HIJATERM ABORT HIJPRETERM HIJVIV INGESTAA
INTERG
Perodo nter gensico desde la ltima gestacin
102
CODIGO ANTECPER
NOMBRE Antecedentes Personales
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Sin antecedentes TBC Hipertensin crnica Anemia Diabetes Ciruga sobre utero Infertilidad Infeccin urinaria Otro Ignorado No hay dato (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (88) (99) (99) (1) (2) (3) (99) (1) (2) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (99) (1) (2) (3) (88) (99) (99)
SEMGEST CPN
Semanas de gestacin al fallecer No hay dato Control prenatal Si No Ignorado No hay dato Si es (2) saltar a pregunta 40 CPN regular segn normas CPN irregular o incompleto Ignorado No hay dato Puesto de salud Centro de salud Hospital Clnica Consultorio particular Otro No hay dato Gineco Obstetra o Residente Mdico General Interno de Medicina/ Obstetricia Obstetriz Enfermera Tcnico Otro No hay dato 1 trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre Ignorado No hay dato No hay dato
TIPCPN
Tipo de control prenatal a la fecha
LUGCPN
Lugar de control prenatal
REALCPN
Control prenatal principalmente realizado por
CPN 1
Momento del primer control prenatal
TOTCPN
N Total de control prenatal
EGULTCPN RXOBST
Edad gestacional al ltimo Control prenatal Categorizacin del riesgo segn antecedentes obsttricos
No hay dato Alto riesgo obsttrico Bajo riesgo Obsttrico Informacin insuficiente Ignorado No hay dato
(99) (1) (2) (3) (88) (99)
103
CODIGO REALULTCPN
NOMBRE Ultimo control prenatal realizado por
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Gineco Obstetra o Residente Mdico General Interno de Medicina/Obstetricia Obstetrz Enfermera Tcnico Otro No hay dato Si No Ignorado No hay dato Si es (2) saltar a pregunta 43 Carcter Si No Ignorado No hay dato Si No Ignorado No hay dato Carcter Carcter No hubo hospitalizacin Menor a 1 hora De 1 a 6 horas De 7 a 12 horas De 12 a 24 horas Mayor de 24 horas No hay dato Si es (1) saltar pregunta 53 No hay dato Si No Ignorado No hay dato Si es (2) saltar pregunta 51 Carcter Carcter Si No No hay dato Si es (2) saltar pregunta 53 Carcter (1) (2) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (99) (1) (2) (88) (99) (1) (2) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (99) (1) (2) (3) (99)
COMPLGEST
Complicaciones durante la gestacin
DXCOMPL HOSPIT
Diagnstico de las Complicaciones Requiri hospitalizacin
VISDOM
Visita domiciliaria
INGRES HORA TIEMPER
Fecha de ingreso Hora Tiempo de permanencia
DIASPERM REF
Das de permanencia Referido
(99) (1) (2) (88) (99)
ESTABREF MOTIVREF REINGR
Establecimiento que refiere Motivo de referencia Reingreso
DXINGR
Diagnstico de ingreso
104
CODIGO TIPO
NOMBRE Tipo
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Aborto Parto Parto en establecimiento Gestante Si es (4) saltar pregunta 62 Carcter Carcter Puesto de salud Centro de salud Hospital Clnica Consultorio particular Domicilio Otro No hay dato Gineco Obstetra o Residente Mdico General Interno de Medicina / Obstetricia Obstetriz Tcnico Otro No hay dato No hubo Espontneo Inducido No hay dato Hemorragia Infeccin Otro Ignorado No hay dato No Legrado Aspiracin manual Aspiracin elctrica No hay dato No General Epidural Analgesia Otro No hay dato No hubo Espontneo Inducido No hay dato No hay dato (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (99) (1) (2) (3) (5) (6) (7) (99) (1) (2) (3) (99) (1) (2) (3) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (99) (1) (2) (3) (99) (99) (1) (2) (3) (4)
FECHPAR/AB HORAPAR/AB LUGPAR/AB
Fecha Hora del parto o evacuacin Lugar
ATENPAR/AB
Atendi el parto o aborto
TIPAB
Tipo de aborto
COMPLAB
Aborto complicado con
EVACUT
Evacuacin uterina
ANESTPROC
Anestesia en el procedimiento
INICPART
Inicio de parto
NUMINDUC
Nmero de inducciones
TIEMPINDUC
Tiempo de la induccin
No hay dato
(99)
105
CODIGO ESTIM
NOMBRE Estimulacin
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Si No Ignorado No hay dato Trab.parto prolongado mayor 12 horas Trab.part precipitado menor 3 horas Otro Ignorado No hay dato No hubo parto Eutcico Distcico No hay dato Si es (1) saltar pregunta 81 Si es (2) saltar pregunta 75 No distocia Cesrea Frceps Vacuum Podlico Versin Otro Ignorado No hay dato Carcter Electiva Emergencia No hay dato Anteparto Intraparto No hay dato No hay dato General Raqudea Epidural Otro No hay dato Anestesilogo o Residente Mdico general Interno de medicina Enfermera Otro No hay dato Completo Retensin de restos Placenta retenida mayor 30 minut. Otro Ignorado No hay dato (1) (2) (88) (1) (2) (99) (99) (1) (2) (3) (4) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (99) (1) (2) (3) (4) (88) (99) (1) (2) (88) (99) (1) (2) (3) (88) (99) (1) (2) (3) (99)
TIEMPOTP
Tiempo de trabajo de parto
TIPPAR
Tipo de parto
TIPDIST
Tipo de distocia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (88) (99)
INDCES/INST TIPCES
Indicacin de cesrea o instrumentacin Tipo de cesarea
MOMCES
Momento de la cesarea
TIEMPOPERAT TIPANEST
Tiempo operatorio Tipo de anestesia utilizada
ADMINANES
Profesional que administro la anestesia
ALUM
Alumbramiento
106
CODIGO COMPLPAR/CES/EV
NOMBRE Complicaciones durante el parto o evacuacin
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Si No Ignorado No hay dato Si es (2) saltar pregunta 78 Carcter Sin complicaciones Atona Hemorragia por desgarro Endometritis Pre eclampsia Eclampsia Otras Ignorado No hay dato Si es (1) saltar pregunta 81 Sin procedimientos Culdocentesis Revisin de cavidad uterina Legrado puerperal Histerectoma Salpingooforrect. Unilateral Salpigooforect. Bilateral Otro Ignorado No hay dato Si es (1) saltar a pregunta 81 Si es (88) saltar a pregunta 81 No complicaciones Compromiso de vejiga Compromiso de ureter Compromiso de intestino Sangrado Shock hemorrgico Complicacin post anestesia Shock sptico CID Otro No hay dato Si No Parto domiciliario No hay dato (1) (2) (3) (4) (5) (6) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (88) (99) (1) (2) (88) (99)
NOMCOMPL COMPLPUER
Complicacin presentada Complicacin del puerperio
PROCPUER
Procedimientos durante el puerperio
COMPLPROC
Complicaciones despus del procedimiento
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (99) (1) (2) (3) (99)
PROTOCG-O
El servicio de Gineco Obstetricia cuenta con protocolos de atencin
MANEJ/PROTOCG-O
Manejo de las complicaciones segn protocolo
Si Si parcialmente No Parto domiciliario No hay dato
(1) (2) (3) (4) (99)
TRANSF
Transfusin sangunea
Requiri sangre pero no disponible (1) Recibi transfusin (2) No requiri (3) Ignorado (4) No hay dato (99)
107
CODIGO NECREP
NOMBRE Necropsia
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Si No Ignorado No hay dato Carcter Nacido vivo Obito anteparto Obito intraparto Aborto Ignorado No hay dato Si es ( 4) saltar pregunta 93 Masculino Femenino No hay dato No hay dato No hay dato No hay dato (1) (2) (3) (4) (88) (99) (1) (2) (99) (99) (99) (99) (1) (2) (88) (99)
DXNECROP ESTADORN
Diagnstico anatomopatolgico Estado al nacer
SEXORN
Sexo
PESORN APGAR (5) EGRN
Peso al nacer APGAR a los 5 minutos Edad gestacional por CAPURRO en semanas Vive
VIVE
S No Ignorado No hay dato Si No Parto domiciliario No hay dato Si Si, parcialmente No Parto domiciliario No hay dato Carcter
(1) (2) (88) (99) (1) (2) (3) (99) (1) (2) (3) (4) (99)
PROTOCNEO
El servicio de neonatologa cuenta con protocolos de atencin
MANEJ/PROTOCNEO
Manejo segn protocolo
DXFALLECRN
Diagnstico de fallecimiento del Recin Nacido Que usaron para ayudar el parto
AYUDPARTO
Nada Maniobras Medicina Tradicional Otros Parto en establecimiento No hay dato Si es ( 5 ) saltar a 97 S No No hay dato No hay dato
(1) (2) (3) (4) (5) (99) (1) (2) (99) (99)
MANPLAC
Realizaron maniobras para retirar la placenta Nmero de personas que habitan con la fallecida
NPERSF
108
CODIGO AGUA
NOMBRE Agua
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Intradomiciliaria y conectada a la red ( 1) No conectada a la red (piln pblico) ( 2 ) Fuera del hogar (3) No hay dato (99) Conectada a la red dentro del hogar No conectada a la red dentro del hogar Fuera del hogar No hay dato S No No hay dato No hay dato No hay dato No hubo limitaciones Creencias Situacin econmica Transporte Mala atencin Experiencia negativa Falta de disponibilidad de tiempo Idioma Desconocimiento de su imp. Otro No hay dato Menos de 1 hora De 1 a 2 horas De 2 a 5 horas De 5 a 10 horas Mayor de 10 horas No hay dato S No No hay dato Si No No hay dato No reconocieron la gravedad Paciente Pareja Madre Suegra Otro familiar Partera Personal de salud Promotor No hay dato (1) (2) (3) (99) (1) (2) (99) (99) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (99) (1) (2) (99) (1) (2) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (99)
EXCRET
Excretas
LUZ
Luz elctrica
NHAB NDORM LIMITCPN
Nmero total de habitaciones Nmero total de dormitorios Limitaciones de la mujer para el control prenatal
DISTEST
Distancia en horas al establecimiento mas cercano por va habitual
VIVEPAR
Viva con su pareja
RECONRX
Reconocimiento del riesgo dela situacin
RECONENF
Quin reconoci la gravedad de la enfermedad
109
CODIGO TPODEMDEC
NOMBRE Tiempo de demora en la toma de decisin desde el inicio de las molestias
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA No se solicito ayuda Menos de 1 hora De 1 a 2 horas De 2 a 4 horas De 5 a 10 horas Mayor de 10 horas No hay dato No solicitaron ayuda Paciente Pareja Suegra Familia Partera Personal de salud Promotor No hay dato S, curandero S, partera (2) S, promotor de salud (3) S, establecimiento de salud (4) S, no especifica (5) No (6) No hay dato (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (99)
DECAYUDA
Quin decidi solicitar ayuda
SABIA (1)
Saba a donde acudir
TPODEMDECEST
Tiempo de demora para llegar al establecimiento luego de la decisin de solicitar atencin
No acudieron Menos de 1 hora De 1 a 2 horas De 2 a 4 horas De 5 a 10 horas Mayor de 10 horas No hay dato No acudieron Menos de 1 hora De 1 a 2 horas De 2 a 4 horas De 5 a 10 horas Mayor de 10 horas No hay dato No hubo atencin Menos de 05 minutos De 5 a 9 minutos De 10 a 20 minutos De 20 a 30 minutos Mayor de 30 minutos No hay dato
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (99)
TPODEMOLESTAB
Tiempo de demora desde el inicio de las molestias hasta la llegada al establecimiento
TPODEMESTAT
Tiempo de demora desde la llegada al establecimiento hasta la atencin
MOTRETAT
Motivos de retraso en la atencin No hubo personal (1) Ausencia de personal (2) Exceso de demanda para la atencin ( 3 ) Falta de insumos equipos (4) Decidia del personal (5) Otro (6) No hay dato (99)
110
CODIGO TIPAYCOM
NOMBRE Tipo de ayuda que recibi de la comunidad
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA No recibi ayuda Econmica Soporte social Econmica + soporte social Otro No hay dato No hubo limitaciones Econmicas Trmites complicados Demora en la atencin Mala atencin Idioma Falta de apoyo familiar o comunal Transporte Culturales Desconocimiento del problema Desconfianza Ignorado No hay dato Mdico Obstetrz Enfermera Tcnico Promotor de salud Partera Otro Ignorado No hay dato Carcter Econmicos (1) Desconfianza en el establec/personal ( 2 ) Costumbre familiar Cultural (3) Difcil acceso geog. al establecimiento ( 4 ) Otro (5) No hay dato (99) No recibi atencin Buena Regular Mala Ignorado No hay dato Atencin previa Tiempo de espera Trato del personal Infraestructura Insumos -equipos Otros No hay dato Carcter Deseado No deseado Ignorado No hay dato (1) (2) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (88) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (88) (99)
LIMATEMERG
Principal limitacin para la atencin de la emergencia
LIMATEMERG
Atencin recibida antes de llegar al establecimiento
ATRECIB MOTIVESCAT
Tratamiento recibido Motivo para escoger el tipo de atencin
PERCEPCAL
Percepcin de la calidad de atencin recibida en el establecimiento
MOTIVPERCEPCAL
Motivo de percepcin de la calidad
EXPLMUERT EMBACT
Explicaciones acerca de la muerte El embarazo actual fue
111
CODIGO CAUSAMM PARENTINF
NOMBRE Causa de la muerte segn el criterio de quin aplica la ficha Parentesco del informante con la fallecida
TIPO/ NIVELES DE RESPUESTA Carcter Pareja Madre Otro familiar Amigo Otro No hay dato S No No hay dato Carcter No identificaron el problema Si hubo demora No hubo demora No determinado No hay dato No lleg a trasladarse Si No No determinado No hay dato Econmicos Distancia Falta de apoyo familiar Falta de apoyo comunitario Otro No hay dato No lleg a atenderse Si hubo demora No hubo demora No determinado No hay dato Si es ( 3 ) Saltar a pgta 133 (1) (2) (3) (4) (99) (1) (2) (3) (4) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (99) (1) (2) (3) ( 4) (99) (1) (2) (3) (4) (5) (99) (1) (2) (99)
INFIVIVFAL
El informante viva con la fallecida Fecha de la entrevista Percepcin del investigador en la demora en la identificacin del problema por la familia
ENTINF PERDEMIDPR
PERDEMTREST
Percepcin de la demora en el traslado de la paciente al establecimiento
MOTDEMTRAS
Motivo para la demora en el traslado de la paciente
PERDEMAT
Percepcin de la demora en la atencin de la paciente
MOTDEMATES
Motivo para la demora de la atencin en el establecimiento
Ausencia del personal (1) Exceso de demanda para la atencin ( 2 ) Falta de insumos -equipos (3) Decidia del personal (4) Otro (5) No hay dato (99) No hubo demora (1) Demora en notificacin (2) Distancia (3) Inaccesibilidad geogrfica (4) Recursos econm. del establecimiento ( 5 ) Personal insuficiente (6) Otro (7) No hay dato (99) Carcter
MOTDEMINV
Motivo para la demora en la investigacin
FUENTES INFORMACIN ADICIONAL
Fuentes utilizadas Informacin
112

Mortalidad Materna 97 - 02

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Poblacin 5,840 1,174 4,666 743 298 490 25 3,551 729 29

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Grfico 1.1 CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ATENCION A LAS GESTANTES. 1997

60 50 40 30 20 10 0 Parto por Profesional Post Parto Cuidado Pre Natal

Fuente: ENDES 2000

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