DESENVOLVIMENTO DE UM INSTRUMENTO DIGITAL PARA MEDIO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE FLEXO DO JOELHO DIGITAL INSTRUMENT DEVELOPMENT FOR KNEE FLEXION

MOVEMENT RANGE MEASUREMENT

Dargianny Gleisce Alves Nogueira1, Danilo Anderson de Oliveira1, Adriana Gonalves Valente1, Ana Cristina Salomon Coelho2, Carlos Alberto dos Santos3, Sergio Takeshi T. de Freitas4. 1)Graduada no curso de Fisioterapia da Universidade Braz Cubas (UBC) e Discente do curso de Ps Graduao em Neurologia Funcional. 2)Professora Especialista do curso de Fisioterapia na Universidade Paulista (UNIP)-Campus So Jos dos Campos. 3)Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Universidade Braz Cubas (UBC). 4)Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Universidade AnhangueraCampus So Jos dos Campos; Universidade Paulista (UNIP)-Campus So Jos dos Campos e VIVAZ-Instituto Neuromuscular.

RESUMO
Medidas da amplitude de movimento (ADM) so importantes parmetros na avaliao e acompanhamento do tratamento fisioteraputico, sendo o gonimetro universal, o instrumento mais utilizado para esta finalidade. Devido ao mesmo apresentar alguma subjetividade, desenvolveu-se um Medidor de Amplitude Digital (MAD), com a finalidade de facilitar as medidas da ADM na flexo do joelho, minimizando a subjetividade pela maior preciso de medidas. Alm da funo de verificao da ADM, o MAD, tambm realiza a mensurao do tempo de flexo e a variao angular. O objetivo deste estudo foi desenvolver o MAD e comparar sua preciso, com o Gonimetro Universal, nas medidas de flexo do joelho em indivduos saudveis. Participaram do estudo 30 voluntrios de ambos os sexos, com idade entre 20 e 30 anos. Os resultados demonstraram que o gonimetro obteve uma mdia de 124,57 graus de flexo do joelho e o MAD uma mdia de 130,76 graus, aproximando-se mais do valor terico descrito na literatura, com uma diferena de 9,24 graus, enquanto o gonimetro apresentou uma diferena de 15,43 graus. Ao comparar os dois instrumentos, os resultados demonstraram ser estatisticamente diferentes (p =0,003851). Concluiu-se que o MAD apresentou diferena significativa quando comparado ao gonimetro, e que o valor mdio obtido foi mais prximo do valor referencial na literatura, podendo ser um instrumento til e preciso na mensurao da ADM do joelho. Palavras-Chave: Instrumento, Joelho, Amplitude de Movimento Articular.

ABSTRACT
The movement range measure (ROM) is an important parameter used on assessment and physical therapeutic follow up, and the universal goniometer, the most widely used instrument for this purpose. Due to even present some subjectivity, it has developed a Meter Range Digital (MAD), with the aim of facilitating the ROM measures in knee flexion, minimizing subjectivity by more precise measurements. Besides the function of ADM verification, the MAD, also performs the time bending measurement and angular variation. The aim of this study was to develop the MAD and compare its accuracy with the Universal Goniometer, at the knee flexion measure in healthy subjects. The study included 30 volunteers of both genders, between 20 and 30 years old. The results showed that the goniometer had an knee flexion average of 124.57 degrees and a MAD average of 130.76 degrees, getting closer to the theoretical value described in the literature, a difference of 9.24 degrees, while the goniometer showed a difference of 15.43 degrees. By comparing the two instruments, the results showed to be statistically different (p = 0.003851). It was concluded that the MAD had significant difference when compared to the goniometer, and the average value was closer to the reference value in literature, and can be a useful and accurate instrument at the knee flexion ROM measures. Key words: Instrumentation, Knee, Articular range of motion.

INTRODUO A medida da Amplitude de Movimento Articular (ADM) um mtodo importante na avaliao fsica, capaz de identificar as limitaes articulares, por permitir aos profissionais acompanharem de modo quantitativo a eficcia das intervenes teraputicas durante a reabilitao, porm, varia de indivduo para indivduo de acordo com a idade, sexo, prtica de atividade fsica, presena de disfunes ortopdicas, reumatolgicas, neurolgicas e o grau de fora muscular (COSTA, 2007). Quanto posio do teste, o procedimento de medida e os pontos de referncia anatmicos, podem variar de um estudo para outro numa mesma articulao (VENTURINI et al., 2006). Para a realizao de medidas da ADM, o gonimetro universal tem sido muito utilizado, podendo ser de plstico ou metal, de diferentes tamanhos, mas com um padro bsico. Ele consiste em um compasso com dois braos longos unidos por um marcador de ngulo, sendo um brao fixo e um mvel. Seu sistema de medida varia de zero a 360 graus (MARQUES, 2003). Segundo Demarchi (2004) a confiabilidade de uma medida, a consistncia entre as medidas sucessivas da mesma varivel, no mesmo sujeito e nas mesmas condies. H trs fontes de erro que podem tornar uma avaliao no confivel: a pessoa que ministra a avaliao; o instrumento de medida; e as diferentes caractersticas dos voluntrios que esto sendo avaliados. Considerando as diferenas individuais das medidas obtidas por meio de um equipamento, a confiabilidade destas medidas s ser confirmada aps a aplicao de testes estatsticos especficos. EIiaszlw et al. (1994) citaram que as medidas goniomtricas da ADM do joelho so mais confiveis quando realizadas pelo mesmo avaliador. Alto et al.,

(2005), verificaram que as medidas realizadas na articulao do joelho com o gonimetro, obtiveram baixa confiabilidade, provavelmente justificado pelo posicionamento utilizado para o teste. Sacco et al., (2007), verificaram que o gonimetro universal como instrumento de mensurao para as articulaes dos membros superiores e inferiores, possui uma confiabilidade considerada de boa a excelente, porm, apresenta baixa confiabilidade para a mensurao da amplitude de movimento do tronco. Estudos mostram alta confiabilidade da goniometria para medidas de amplitude de movimento do ombro e do joelho, se comparada com os mtodos de estimativa visual e radiografia, ao mesmo tempo, apresenta confiabilidade moderada da goniometria para dorsiflexo de tornozelo, quando comparada confiabilidade do inclinmetro digital. H tambm outros instrumentos capazes de mensurar a ADM, como o eletrogonimetro, o inclinmetro e o flexmetro, mas o gonimetro, ainda hoje, o instrumento mais utilizado na clnica fisioteraputica, por apresentar algumas vantagens, tais como, baixo custo em relao aos outros instrumentos e fcil manuseio (VENTURINI et al., 2006); no entanto, apresenta maior subjetividade, pois necessita da percepo do examinador e o posicionamento adequado do paciente e do gonimetro no momento do teste. Desta forma, o objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento Medidor de Amplitude Digital (MAD), que consiste num equipamento com os objetivos de facilitar a leitura da amplitude de movimento de flexo do joelho, verificar o tempo de flexo, a angulao total e a variao da angulao tendo como referncia um ngulo no incio da leitura, e comparar seus resultados com aqueles obtidos atravs de um gonimetro universal para as medidas de flexo do joelho. O MAD consiste num divisor de tenso ligado a conversor analgico digital (analgic digital converter-ADC). O valor da sada do conversor enviado ao computador utilizando uma comunicao pela porta paralela, onde um supervisrio realiza a leitura dos dados, faz a converso do valor para graus, e mostra os principais resultados obtidos na tela do computador.

MATRIAS E MTODOS Amostra: Foram selecionados de modo aleatrio 30 voluntrios saudveis, de ambos os gneros, com idade entre 20 e 30 anos. A coleta dos registros foi realizada na Clnica de Fisioterapia da Universidade Braz Cubas, localizada na cidade de Mogi das Cruzes/SP. Critrios de incluso envolveram pessoas sem histria pregressa de sintomatologia e doenas para movimentos do joelho; com nvel de compreenso satisfatrio, para realizao das manobras de ADM; e sem encurtamento muscular e/ou deformidade articular que dificultasse a realizao da ADM completa da flexo-extenso do joelho. Os critrios de excluso foram: dficit visual e/ou cognitivo que impedisse a realizao dos movimentos de ADM; presena de disfunes ortopdicas, reumatolgicas e/ou neurolgicas. Todos procedimentos neste estudo atenderam a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, e este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade (UBC).

Materiais Foram utilizados: (a) um gonimetro universal, marca CARCI e o aparelho MAD para a medida de ADM na flexo do joelho; (b) um computador porttil com porta paralela, marca Toshiba, para a instalao do supervisrio de controle do aparelho MAD; (c) uma maca para posicionamento dos sujeitos durante a avaliao de ADM. Procedimentos Avaliao da goniometria Os voluntrios foram posicionados em decbito ventral na maca, onde mantiveram os membros inferiores com extenso de quadril e joelho. O examinador posicionou o gonimetro no membro inferior esquerdo do voluntrio, com o brao fixo na superfcie lateral do fmur, em direo ao trocnter maior; o brao mvel, paralelo superfcie lateral da fbula, dirigido ao malolo lateral do tornozelo e o eixo, sobre a linha articular do joelho (Figura 1). Nessa posio, foi solicitado ao voluntrio que realizasse a flexo do joelho, at sua amplitude mxima de movimento.

Figura1: Goniometria de flexo da articulao do joelho, realizada com o Gonimetro Universal. Avaliao do MAD Os voluntrios foram posicionados em decbito ventral na maca, onde mantiveram os membros inferiores com extenso de quadril e joelho. O examinador posicionou o MAD no joelho esquerdo, onde, a base fixa permaneceu paralela a superfcie lateral do fmur, em direo ao trocnter maior; a base mvel, paralela superfcie lateral da fbula, em direo ao malolo lateral do tornozelo; e o eixo de rotao, sobre a linha articular do joelho, posicionando a caixa preta at que a angulao atingisse valor zero. Nessa posio, foi solicitado ao voluntrio que realizasse a flexo do joelho na sua amplitude mxima de movimento (Figura 2).

Figura 2: Mensurao da amplitude de flexo do joelho com o Medidor de Amplitude Digital. Todos os voluntrios realizaram o movimento por trs vezes com cada instrumento, sendo tais aplicaes realizadas por trs examinadores, escolhidos aleatoriamente. Anlise de dados Os resultados coletados pelos trs examinadores, nos 30 voluntrios, foram registrados em planilha eletrnica e calculada a estatstica descritiva de todas as medidas registradas. Para comparao dos testes da amplitude de movimento por meio do gonimetro e do MAD foi utilizado o teste t de student, e o nvel de significncia adotado foi de p=0,05.

RESULTADOS O grupo estudado, composto por 11 homens e 19 mulheres e os resultados obtidos na avaliao da goniometria da articulao do joelho (Flexo de Joelho), utilizando os instrumentos MAD e o Gonimetro, foram representados graficamente e descritos de acordo com os objetivos do presente estudo. A Figura 3 uma representao grfica dos valores obtidos da flexo do joelho com ambos os aparelhos, onde o MAD apresentou uma mdia de 130,76 e o gonimetro universal uma mdia de 124,57. Desta maneira, o MAD aproximou-se mais do valor terico descrito na literatura, com diferena de 9,24, quando comparado com o gonimetro, que obteve uma diferena de 15,43.

Figura 3: Demonstra a diferena entre o MAD, gonimetro e o valor terico. As figuras 4 e 5 demonstram a correlao dos valores obtidos nas medidas realizadas com ambos os instrumentos (gonimetro e MAD), quando avaliados em 30 voluntrios e aplicados por trs examinadores, gerando uma variao dos resultados. Quando comparada as variaes dos dois mtodos de medida, observou-se uma diferena significativa, com p = 0, 003851.

Figura 4: Demonstra os valores obtidos das medidas realizadas com gonimetro entre os voluntrios.

Figura 5: Demonstra os valores obtidos das medidas realizadas com o MAD entre os voluntrios. A figura 6 demonstra que ao realizar as trs medidas de flexo do joelho em cada um dos 30 voluntrios com o medidor de amplitude digital, foi possvel verificar o tempo percorrido para realizar a flexo, apresentando uma variao entre os voluntrios, onde o menor valor foi de 1 segundo e o maior de 5 segundos. Parece que essa variao do tempo pode estar relacionada ao comando verbal do examinador, que no informou ao voluntrio a velocidade em que deveria realizar o movimento.
Tempo
6 5
Segundos

4 3 2 1 0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88

Medio
Tempo Mdia

Figura 6: Representao grfica do tempo para realizao da flexo do joelho.

DISCUSSO A medida da amplitude do movimento um importante parmetro utilizado na avaliao e no acompanhamento fisioteraputico, capaz de identificar as limitaes articulares. A goniometria o instrumento mais utilizado na clnica de fisioterapia para medir os ngulos dos arcos de movimento, por ser um instrumento de baixo custo e de fcil manuseio, mas que depende da experincia do avaliador

e qualidade do gonimetro. Porm, apresenta algumas subjetividades, ou seja, a preciso da medida pode ser afetada pelo procedimento de medida, tendo maior confiabilidade quando aplicado pelo mesmo avaliador. Com isso foi desenvolvido um Medidor de Amplitude digital (MAD) com o objetivo de facilitar a medio da amplitude de movimento de flexo do joelho, alm de permitir verificar o tempo de flexo e a variao angular, minimizando assim a subjetividade da ADM e facilitando a interpretao de leitura. Medidas comparativas ao gonimetro, j tem sido realizadas por outros pesquisadores. Brosseau et al. (2001), compararam a confiabilidade intra e inter avaliador e a validade do Paralelogramo e o gonimetro universal para medio de flexo e extenso do joelho em 52 pessoas, onde foi possvel observar que a confiabilidade das medias inter e intra avaliador foi elevado para ambos os mtodos, um vez que, as diferenas entre ambos instrumentos foram mnimas. Winter et al. (2004), tambm utilizaram em seu estudo o inclinmetro digital e correlacionaram a confiabilidade das medidas entre dois avaliadores, para medida da amplitude de movimento passiva de abduo e rotao externa de ombro. O estudo foi realizado com 155 pacientes, os resultados apontaram que houve diferena entre as medies de rotao externa entre um avaliador e outro, enquanto que para abduo do ombro as medidas foram semelhantes, de acordo com os resultados recomendado que na prtica clnica o mesmo examinador realize a goniometria. Em contraste foi aceitvel a confiabilidade entre examinadores para o inclinmetro, indicando que pode ser um instrumento utilizado para estudos. Winter et al. (2004) utilizaram em seu estudo o inclinmetro digital e correlacionaram a confiabilidade das medidas entre dois avaliadores para medida da amplitude de movimento passiva de abduo e rotao externa de ombro. O estudo foi realizado com 155 pacientes, e os resultados apontaram que na goniometria houve diferena entre as medies de rotao externa entre um avaliador e outro, enquanto que para abduo do ombro as medidas foram semelhantes, no ocorrendo o mesmo com o inclinmetro, que no apresentou diferenas em nenhuma das medidas. Baseado nestes resultados, os autores recomendam que na prtica clnica, o mesmo examinador realize a goniometria, diferentemente do inclinmetro que apresentou confiabilidade aceitvel entre os examinadores, o que demonstra sua confiabilidade para outros estudos. Venturini et al. (2006) avaliaram e compararam a confiabilidade intraexaminador e inter-examinador da medida da amplitude de movimento de dorsiflexo ativa do tornozelo em 28 voluntrios, utilizando o gonimetro universal e o inclinmetro digital. Os resultados demonstraram que a medida utilizando o inclinmetro digital evidenciou alta confiabilidade quando comparado com o gonimetro universal para ambos examinadores, justificado pela facilidade do manuseio do inclinmetro digital, que independe das referncias anatmicas do tornozelo para a realizao da medida, como o caso do gonimetro universal. Batista et al. (2006) avaliaram a amplitude de movimento de extenso do joelho em 38 sujeitos, por meio do gonimetro e dinammetro isocintico, demonstrando boa correlao entre os instrumentos, indicando que os dois instrumentos so de aplicaes confiveis.

Santos (2007) verificou a confiabilidade interavaliadores da avaliao goniomtrica das amplitudes de movimento passiva e ativa de coluna cervical (flexo, extenso, inclinao e rotao), e das articulaes do tornozelo (dorsiflexo e plantiflexo), quadril (flexo e extenso) de 42 pacientes vestibulopatas com queixa de tontura, verificando pobre confiabilidade nas medidas ativas e passivas de flexo e extenso cervicais, porm boa confiabilidade das demais medidas. Os resultados obtidos sugerem que a goniometria uma medida que pode ser confivel para avaliar a restrio de movimento de pacientes vestibulopatas, porm, as medidas cervicais devem ser vistas com cautela quando analisadas, devido sua baixa confiabilidade interavaliadores. Chaves et al. (2008), compararam a confiabilidade intra em inter examinadores das amplitudes de movimentos (ADM) cervicais, obtidas por fleximetria e goniometria em 106 crianas, demonstrando como resultado, que a fleximetria apresentou maiores nveis de confiabilidade para avaliao, quando comparado ao gonimetro, podendo ser de uso recomendado. Em nosso estudo desenvolveu-se um instrumento digital para facilitar a medio da flexo do joelho, com mnima subjetividade entre as medidas de ADM. Para verificar sua eficcia, comparou-se sua confiabilidade com o gonimetro universal, demonstrando diferena estatstica significante entre os dois mtodos. O MAD apresentou maior aproximao do valor terico descrito na literatura quando comparado com a mdia obtida pelo gonimetro universal. Alm disso, demonstrou ser um instrumento confivel para avaliao da amplitude de movimento de flexo do joelho, quando comparados com outros mtodos de medida, tendo como vantagem a possibilidade de verificar o tempo e a variao angular, facilitando assim a interpretao dos dados com um custo baixo. CONCLUSO Neste estudo, aps a anlise dos dados, pode-se concluir que o Medidor Amplitude Digital (MAD) apresentou diferena significativa quando comparado com o gonimetro, com o valor da mdia do MAD mais prximo do valor terico. A partir destes resultados pode-se dizer que o MAD pode ser mais um instrumento para avaliar a flexo do joelho pois, alm de analisar a angulao, possibilita verificar a variao angular e o tempo de movimento, facilitando a sua interpretao e aplicabilidade, podendo assim ser um instrumento utilizado na clnica de fisioterapia em diversas patologias. No entanto, so necessrios mais estudos relacionados sua aplicabilidade como tambm adaptaes do aparelho para ser utilizado em outras articulaes. REFERNCIAS ALTO,T.J, AIRAKSINEN.O, HARKONEN T.M, AROKOSKI J.P. Effect of stretch on reproducibility of hip range of motion measurements. Arch Phys Med Rehabil, Finlndia, v.86, p.549-57, mar. 2005. BATISTA, L. H, CAMARGO P.R, AIELLO G.V, OISHI J, SALVINI T.F. Avaliao da amplitude articular do joelho: correlao entre as medidas realizadas com o

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