10 EPIDEMIOLOGA DE LAS COMPLICACIONES POR LENTES DE CONTACTO

Isabelle Jalbert, Fiona Stapleton

Introduccin Epidemiologa de las complicaciones por uso de lentes de contacto

Infecciones corneales Infiltrados corneales estriles Reacciones txicas y de hipersensibilidad Reacciones metablicas Complicaciones de naturaleza mecnica Molestias/sequedad

Conclusiones

1. INTRODUCCIN Los estudios epidemiolgicos sobre las complicaciones asociadas con el uso de lentes de contacto (LC) proporcionan informacin acerca de su frecuencia y distribucin, as como sobre los factores de riesgo relacionados con su aparicin. Se calcula que en 1998, el nmero de portadores de LC en el mundo llega a los 75 millones (International Association for Contact Lens Educators, correspondencia personal), por lo que incluso complicaciones de baja incidencia afectarn a un nmero significativo de individuos. El conocimiento de la incidencia de las complicaciones relacionadas con las LC y de sus factores de riesgo permite a los

contactlogos informar a sus pacientes con precisin sobre los riesgos de padecer estos trastornos. Esta informacin tambin puede ayudar a tratar enfermedades relacionadas con el uso de LC y a conocer su patogenia.

2. EPIDEMIOLOGA DE LAS COMPLICACIONES POR USO DE LENTES DE CONTACTO Las complicaciones relacionadas con el uso de LC se producen debido a una amplia gama de causas y es evidente que la epidemiologa de complicaciones con patogenias distintas ser tambin diferente. Se han realizado con anterioridad intentos para clasificar las complicaciones asociadas con las LC sobre la base de su patogenia (1,2). Debido a la diversidad de las clasificaciones utilizadas por los distintos autores, es difcil hacer una estimacin exacta de la frecuencia global de dichas complicaciones. Para la presente revisin, hemos dividido stas en seis categoras diferenciadas: 1) infecciones corneales, 2) inflamaciones corneales, 3) trastornos txicos y por hipersensibilidad, 4) reacciones metablicas, 5) complicaciones de naturaleza mecnica y 6) complicaciones relacionadas con molestias y sequedad.

2.1 Infecciones corneales Las infecciones corneales son una complicacin poco frecuente, pero importante, del uso de LC. En los casos graves cursa con prdida de visin debido a la formacin de cicatrices (Figura 1) y la perforacin. Los casos menos graves tambin se asocian con una morbilidad significativa, por ejemplo en trminos de ingresos hospitalarios, costes del tratamiento, visitas ambulatorias, bajas laborales, imposibilidad de utilizar las LC, dolor intenso y prdida transitoria de visin. Aparte de los casos graves, las infecciones de menor importancia se asocian con una morbilidad significativa en trmino de ingresos hospitalarios, costes de tratamiento, visitas mdicas, bajas laborales, etc.

En los portadores de LC, las queratitis microbianas son por lo general bacterianas, aunque tambin se dan casos debidos a amebas, en particular Acanthamoeba, y con menos frecuencia, a hongos. No se conoce bien la relacin entre virus y queratitis asociadas al uso de LC.

2.1.1 Queratitis bacteriana Antes de que se difundiera el uso de las LC, las queratitis microbianas eran consecuencia sobre todo con traumatismos, antecedentes de trastornos de la superficie ocular o uso de LC teraputicas o para la correccin de la afaquia. Durante las dcadas de 1970 y 1980 fue aumentando el nmero de informes sobre casos de infecciones relacionadas con el uso de LC (3-8). En 1991, un estudio de casos y controles confirm que el uso de LC era el factor de riesgo predominante en los casos nuevos de queratitis microbiana y que el 65% de stos podan atribuirse al uso de LC para corregir pequeos defectos de refraccin (9). Los estudios de casos y controles no permiten estimar la incidencia de la enfermedad. Adems, dicha incidencia es baja, por lo que es difcil determinarla utilizando un diseo de estudio de cohortes tradicional. Para conocer la cifra real se necesitara un nmero de sujetos demasiado alto. Un mtodo para conocer la incidencia de la queratitis consiste en hacer encuestas entre oftalmlogos o en centros de atencin ocular primaria en una zona seleccionada para conocer el nmero de casos nuevos de queratitis microbiana registrados a lo largo de un perodo. Una estimacin de la poblacin total de usuarios de LC en esa zona se utiliza como denominador. Esta cifra puede derivarse de entrevistas o de encuestas telefnicas en distritos postales, registros de los mdicos generales, censos electorales o datos de ventas de los fabricantes, o bien de datos de los profesionales que adaptan LC en esa rea. Cada mtodo conlleva distintas fuentes de sesgo. En estudios realizados en EEUU (10), Suecia (11,12) y Pases Bajos (13) se estim una incidencia de queratitis infecciosa de 41, 33 y 22 por 10.000 portadores de LC, respectivamente, entre usuarios de LC blandas de uso diario (BUD) y de 200, 133 y 229 por 10.000 portadores, respectivamente, entre usuarios de LC blandas de uso prolongado (BUP). Un anlisis de los datos

agrupados de estudios de cohortes previos a la comercializacin y realizados para la Food and Drug Administration estadounidense mostr cifras muy similares, de 52 por 10.000 para las BUD y de 182 por 10.000 para las BUP (14). Los resultados de la encuesta realizada por miembros de la Seccin de Lentes de Contacto de la American Optometric Association arrojaron cifras de incidencia ms elevadas, de 47 por 10.000 para las BUD y de 300 por 10.000 para las BUP (15). Estas ltimas cifras se derivaban de estimaciones retrospectivas realizadas por los profesionales participantes en el estudio. Las diferencias entre estudios probablemente tienen su origen en el mtodo empleado, en la seleccin de casos y controles y en los criterios de diagnstico. Debido a la falta de precisin absoluta de las pruebas microbiolgicas, por lo general, los criterios de diagnstico de la queratitis microbiana se basan en datos clnicos, en lugar de hacerlo en la positividad de cultivos corneales. En la bibliografa se mantiene el debate sobre si el trmino queratitis infecciosa comprende o no tanto las presuntas lesiones infectadas como las posibles lesiones estriles; sin embargo, en los estudios comentados ms arriba slo se registran las probables lesiones microbianas. Basndose en los resultados de amplios estudios de cohortes, se estima que cada ao, aproximadamente uno de cada 2.500 portadores de LC blandas de uso diario y uno de cada 500 portadores de LC blandas de uso prolongado padecern una "presunta" queratitis microbiana. A partir de estos datos de incidencia resulta evidente que el riesgo de queratitis difiere segn los distintos tipos de lentes y calendarios de uso. Tambin se han realizado estudios de casos y controles para establecer el riesgo relativo de queratitis microbiana para distintos tipos de lentes y estimar el impacto que tienen sobre el mismo factores de riesgo potenciales como el cumplimiento de las recomendaciones de higiene y la antigedad de la lente. Utilizando como referencia el uso diario de LC blandas, al que se atribuye un riesgo relativo de 1, las estimaciones de riesgo relativo fueron de 050x (intervalo de confianza del 95%: 015-165) para las lentes de PMMA (10) o de 13x (14) para las lentes de uso diario permeables a los gases, de 46x (14) para las lentes de uso prolongado permeables a los gases, y entre 35x (14) y 102x (intervalo de confianza del 95%: 53-196) (16) para las lentes blandas de uso prolongado. Tomando el uso de lentes rgidas permeables como referencia, con un riesgo relativo de 1, las estimaciones del riesgo relativo fueron de 36x (intervalo de confianza del 95%: 09-139) para las lentes blandas de uso diario y de 208x (intervalo de confianza del 95%: 73-596) para las lentes blandas de uso prolongado (9). La tabla 1 resume los factores de riesgo identificados en series de casos y en estudios de casos y controles.

Los estudios sobre la contaminacin microbiana de los materiales para el cuidado de las LC de los usuarios con queratitis microbiana demostraron que, con frecuencia, tanto los recipientes como los productos de mantenimiento estaban contaminados (3,17-19). En un pequeo grupo de sujetos se comprob que los contaminantes de los recipientes eran idnticos desde el punto de vista bioqumico al organismo causal (20). En muchos de estos estudios no se analizaron tambin los recipientes de portadores asintomticos, en los que se ha comprobado que es frecuente la contaminacin microbiana (19,21-24). Ms recientemente se ha confirmado que no hay relacin entre la contaminacin del estuche de la lente y la mala higiene en pacientes con queratitis microbiana (19,25) y en usuarios asintomticos (19,26). Sin embargo, antes de estos estudios, el hallazgo de contaminacin en los recipientes llev a pensar que el mal cumplimiento de las normas de mantenimiento desempeaba un papel clave en la patogenia de la queratitis microbiana. En contra de ciertos estudios previos, no parece que exista relacin entre la contaminacin del estuche y la mala higiene en pacientes con queratitis infecciosa. A finales de la dcada de 1980 se desarrollaron y presentaron las LC desechables como un avance que iba a reducir las complicaciones del porte de lentes y que podra disminuir tambin el riesgo de infecciones en los usuarios de lentes blandas. En realidad, aunque la inobservancia de las normas de mantenimiento es un factor de riesgo de queratitis microbiana en los portadores de LC blandas de uso diario, no se ha demostrado que module el riesgo de queratitis microbiana en los portadores de lentes blandas de uso prolongado (Tabla 1). De hecho, los estudios iniciales de casos y controles mostraron un claro aumento del riesgo de queratitis microbiana en los usuarios de LC desechables (27,28). Sin embargo, ninguno de estos dos estudios pudo demostrar que existiera una diferencia significativa en cuanto al riesgo entre las lentes desechables y las tradicionales cuando se utilizaban segn el mismo horario. Un nuevo anlisis del ltimo de estos estudios (29) identific un ligero aumento del riesgo de queratitis microbiana

de 32x (intervalo de confianza del 95%: 12-144) con el uso de lentes desechables en comparacin con el uso tradicional, tras controlar el grado de uso de las lentes en rgimen prolongado. Sin embargo, los autores formularon la hiptesis de que este aumento de riesgo se deba a un error de clasificacin con respecto al uso prolongado de las lentes entre los sujetos. Un estudio realizado en el Reino Unido mostr un aumento significativo del riesgo con el uso diario de lentes desechables (cociente de probabilidades: 35x, intervalo de confianza del 95%: 16-77) y el uso prolongado de lentes desechables (cociente de probabilidades: 48x, intervalo de confianza del 95%: 15-149) en comparacin con el uso tradicional. Los riesgos se ajustaron en funcin del grado de porte prolongado, de variables demogrficas, del uso de la lente y de variables de la higiene (30). Otros estudios de base poblacional mostraron que exista un menor riesgo con el uso de LC desechables en Suecia (11,12) o que no haba diferencias en cuanto a la frecuencia de queratitis microbiana entre las lentes desechables y las lentes de uso diario tradicionales (31,32). Es preciso sealar que estos ltimos estudios carecan de potencia estadstica suficiente para detectar riesgos relativos de 35x y se haba diseado para evaluar diferencias entre modalidades de uso en cuanto a las complicaciones ms frecuentes. Lo que no se ha abordado en estos estudios es el impacto que tiene sobre el riesgo el uso del mismo tipo de lente en rgimen de sustitucin programada o desechable. Pese a estas notables controversias, la actual modalidad de porte de lentes desechables no parece haber propiciado el anunciado descenso de la frecuencia de queratitis microbiana en EEUU o Europa. Las lentes desechables de uso diario se han comercializado en muchos pases del mundo y se espera que ello reduzca la incidencia de queratitis microbiana al eliminar la necesidad de desinfectar las lentes diariamente y mantener la higiene de los recipientes. Las lentes desechables no parecen haber modificado la incidencia de queratitis microbiana. Queda por conocer el impacto que puedan tener las lentes de recambio diario. Se han publicado resultados alentadores en poblaciones pequeas cuidadosamente seleccionadas y controladas (33,34) o bien seguidas durante cortos perodos (35). Sin embargo, se han publicado informes de casos de queratitis infecciosa en usuarios de lentes desechables de uso diario (36). Cabe pensar que las lentes desechables de uso diario no carecen de complicaciones como la queratitis microbiana, aunque es de prever que los riesgos sean menores. Se necesitarn estudios adecuados de casos y controles y amplios estudios de cohortes para evaluar el riesgo atribuible a esta modalidad de uso. 2.1.2 Queratitis por Acantamoeba El nmero de casos de queratitis por Acantamoeba ha aumentado de forma espectacular en los ltimos 15 aos. Entre los factores predisponentes se cuentan

los traumatismos corneales asociados con vegetales, el contacto con insectos o cuerpos extraos transportados por el viento o la exposicin al agua caliente de una baera (37,38). El factor de riesgo ms importante es, con mucho, el uso de LC, al cual se asocian el 85% de los casos registrados en los Centers for Disease Control (39). Sigue sin conocerse la incidencia real de la queratitis por Acanthamoeba entre usuarios de LC, aunque informes aislados la han estimado entre 1:10.000 y 1:250.000 portadores por ao. Dado que la queratitis por Acanthamoeba es sumamente infrecuente, se necesitan cohortes de un tamao imposible de manejar para lograr la potencia estadstica que permita estimar con precisin la incidencia. En los estudios iniciales de casos y controles (39,40) se identificaron factores de riesgo potenciales en portadores de LC. Comprenden el empleo de solucin salina de elaboracin casera, el uso poco asiduo de un sistema de desinfeccin, el sexo masculino, el porte de LC hbridas (lentes permeables a los gases con una banda perifrica de hidrogel) y el hecho de nadar con las lentes. Un estudio ms reciente de casos y controles que inclua lentes desechables demostr que no desinfectar las lentes blandas y utilizar sistemas de limpieza basados en el cloro eran los factores que ms influan en el aumento de la queratitis por Acanthamoeba (30). Ambos factores de riesgo eran ms frecuentes entre los usuarios de lentes desechables, aunque no exista un mayor riesgo asociado con las lentes desechables en s.

2.2 Infiltrados corneales estriles Se ha demostrado (41) y avalado con datos epidemiolgicos (42) la utilidad de los criterios clnicos para distinguir entre infiltrados infecciosos y presuntamente estriles. El primero en sealar una mayor frecuencia de observaciones de infiltrados corneales estriles asociados con el porte de LC de hidrogel fue Josephson en 1979 (43). A medida que las lentes blandas fueron difundindose, los infiltrados fueron hacindose ms frecuentes y aument el inters por conocer su incidencia, sus factores de riesgo y su patogenia. Dado que los infiltrados estriles pueden ser asintomticos (43), es posible que los pacientes no consulten con su mdico. En un servicio de urgencias, al que slo acuden los pacientes con episodios sintomticos agudos, los infiltrados estriles representan slo el 84% de los portadores de LC que acuden al mismo (44). Josephson inform que, a lo largo de un perodo de dos aos, el 4% de los portadores de LC que acudan a su consultorio tenan infiltrados estriles (43). El cuadro clnico puede variar muchsimo, desde un pequeo infiltrado focal, nico, perifrico y asintomtico, hasta una reaccin inflamatoria sintomtica y mucho ms grave, que comprenda infiltrados focales diseminados e infiltrados difusos. Dependiendo de que se incluyan o no los infiltrados sintomticos o los asintomticos, las estimaciones sobre la frecuencia de los infiltrados variar. La incidencia de infiltrados estriles sintomticos est comprendida entre 12 por 10.000 (31,32) y 160 por 10.000 (45) anuales. En algunos estudios se ha citado una cifra de incidencia de infiltrados

estriles (sintomticos y asintomticos) del 10% en portadores de lentes desechables de hidrogel (46) en Australia y del 416% en India (47). Debido a que los infiltrados estriles pueden ser asintomticos, su verdadera incidencia no est bien determinada pero se estima que es superior al 10% de usuarios/ao. Se han calculado los riesgos relativos correspondientes a los distintos tipos de lentes y modalidades de uso en cuanto a los infiltrados focales perifricos de naturaleza estril (2,42,44,48). Aunque se ha demostrado que existe un mayor riesgo de infiltrados estriles con las LC blandas de uso diario y uso prolongado, la magnitud del mayor riesgo y los factores de riesgo asociados difieren de los asociados con la queratitis microbiana. En comparacin con las lentes rgidas permeables a los gases, el uso diario de lentes blandas supone un aumento del riesgo de 23x (intervalo de confianza del 95%: 13-43) (42) y el uso prolongado supone un aumento del riesgo comprendido entre 22x (intervalo de confianza del 95%: 03-114) (27) y 46x (intervalo de confianza del 95%: 22-99) (42). En la tabla 2 se muestra un resumen de los factores de riesgo asociados con infiltrados estriles.

La de los llamados infiltrados estriles es una amplia categora que abarca todos los infiltrados corneales presuntamente no asociados con microorganismos que estn replicndose en la crnea. A partir de este espectro de infiltrados, se identificaron y describieron trastornos especficos como el "ojo rojo agudo por lente de contacto" (48) y la lcera perifrica por lente de contacto (49). A continuacin se comenta la epidemiologa de estas complicaciones en concreto.

2.2.1 Ojo rojo agudo por lente de contacto

El "ojo rojo agudo por lente de contacto" o "sndrome de la lente apretada" es una reaccin inflamatoria que se caracteriza por una hiperemia conjuntival y lmbica acentuada, infiltracin corneal y dolor (Figura 2). Por definicin, se produce slo durante el uso prolongado y generalmente se inicia por la maana temprano (49). En un estudio sobre lentes utilizadas de forma continuada, se observ este sndrome en el 34% de los pacientes a lo largo de 12 meses (49). En estudios sobre lentes desechables de uso prolongado se ha registrado una incidencia del sndrome del 12% (47). Otros factores de riesgo son las LC de alto contenido en agua (49), las lentes muy cerradas (49) y un episodio reciente de infeccin de las vas respiratorias altas (50). En fecha ms reciente, se ha descrito la asociacin entre la contaminacin microbiana de las LC que no se retiran por la noche, en particular por bacterias gram-negativas, y el ojo rojo agudo. Cuando quedaron expuestos a LC contaminadas de forma accidental, un tercio de los pacientes tuvieron una reaccin inflamatoria aguda tras una sola noche de uso de las lentes (51). Por aadidura, se ha cultivado Haemophilus influenzae a partir de la conjuntiva y las LC de portadores diagnosticados de este cuadro (50).

2.2.2 lcera perifrica por lente de contacto Una lcera perifrica por lente de contacto (UPLC) es una reaccin inflamatoria aguda que se caracteriza por lesiones pequeas y circulares que afectan a todo el espesor del epitelio de la periferia corneal y se asocian con infiltracin estromal (Figura 3) (49). La distincin con respecto a las lceras infecciosas se basa en criterios clnicos (49). Los estudios histopatolgicos de las biopsias tomadas de estas lesiones no muestran invasin del estroma por microorganismos (53). Al igual que en el sndrome de la lente apretada, la UPLC se asocia fundamentalmente con las lentes de uso prolongado y su incidencia est comprendida entre el 2% (50) y el 13% (47) anual. Se ha demostrado la asociacin entre la contaminacin microbiana de las LC y la UPLC (54) y, ms concretamente, la colonizacin de las LC o de los prpados y la conjuntiva por Staphylococcus aureus (54).

2.3 Reacciones txicas y de hipersensibilidad 2.3.1 Reacciones de hipersensibilidad Las LC son biomateriales que interaccionan con el ojo durante su uso. Las protenas de la lgrima, las bacterias, los cosmticos y los antgenos ambientales o exgenos pueden adsorberse o absorberse hacia la superficie o la matriz de la lente de contacto. Este material puede acumularse, desnaturalizarse con el tiempo y luego interaccionar con la superficie ocular. Adems, las soluciones para el cuidado de las LC contienen agentes antimicrobianos, conservantes, surfactantes y quelantes que pueden ligarse a la lente de contacto o penetrar en ella y liberarse durante el porte. Los antgenos oculares, con su potencial para provocar reacciones de hipersensibilidad, pueden por tanto consistir en componentes de las LC, soluciones de mantenimiento, protenas del husped, protenas bacterianas o material exgeno. Una de las reacciones de hipersensibilidad mejor caracterizadas de entre las relacionadas con las LC es la asociada con el bacteriosttico mercurial thimerosal. La aplicacin reiterada produce una reaccin local de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T (55).

2.3.2 Reacciones txicas La queratopata txica se ha atribuido a muchos componentes de las soluciones de mantenimiento de las lentes o de preparaciones de uso tpico, como el digluconato de clorhexidina (56,57), el alquil trietanol de cloruro amnico (58), el cloruro de benzalconio y el cido srbico (59). Otras causas son una neutralizacin insuficiente del perxido de hidrgeno (58), la presencia de restos de enzimas proteolticas (60) o la transferencia de surfactante al ojo. En dos estudios se ha informado sobre los riesgos relativos de reacciones txicas/de hipersensibilidad en portadores de LC (1,2)). En ambos se concluy que las LC blandas entraaban mayor riesgo de reacciones txicas/de hipersensibilidad que las lentes rgidas y que, a diferencia de las reacciones

infiltrativas, los usuarios de lentes blandas de uso diario corran mayor riesgo que los que utilizaban lentes de uso prolongado. En comparacin con las lentes rgidas de polimetil metacrilato, Franks inform de un riesgo relativo de 13x (intervalo de confianza del 95%: 04-42) para el uso de lentes permeables a los gases, de 45x (intervalo de confianza del 95%: 21-98) para las LC blandas de uso diario y de 33x (intervalo de confianza del 95%: 23-90) para las lentes blandas de uso prolongado (1). Utilizando lentes permeables a los gases como referencia, el riesgo relativo de reacciones txicas/de hipersensibilidad era 59x (intervalo de confianza del 95%: 33-105) mayor en los portadores de lentes blandas de uso diario y 45x (intervalo de confianza del 95%: 23-90) mayor en los usuarios de lentes blandas de uso prolongado (2). El riesgo atribuible en la poblacin estima el porcentaje de casos que pueden atribuirse a cada tipo de lente utilizado en la poblacin objeto de estudio. Las estimaciones del riesgo atribuible en la poblacin mostraron que el 67% de las reacciones txicas/de hipersensibilidad podan atribuirse al uso diario y que slo el 10% podan serlo al uso prolongado de lentes blandas (2). En un estudio ms reciente, que incluy el uso de lentes desechables, no pudo demostrarse ningn efecto protector significativo de las lentes desechables frente a las reacciones txicas y de hipersensibilidad. Sin embargo, en el caso concreto de la queratopata txica, el riesgo relativo asociado al uso de lentes desechables era significativamente menor, de 04x, que el correspondiente al uso de lentes blandas tradicionales (61). En un estudio sobre los efectos adversos de medicamentos oftlmicos por va tpica se observ una incidencia del 74% de reacciones confirmadas y del 37% de reacciones probables frente a los conservantes de las soluciones para el mantenimiento de las LC (62). En el caso de las lentes de uso prolongado tradicionales, a lo largo de 4 aos, el 3% de los pacientes tuvieron reacciones causadas por la solucin de limpieza (63). En un estudio realizado en un contexto de asistencia a urgencias, las reacciones por la solucin de limpieza constituan el 15% de los problemas vistos en consulta en relacin con las lentes y slo afectaban a portadores de lentes blandas (64). La incidencia absoluta de reacciones txicas/de hipersensibilidad relacionadas con la solucin resulta ser sumamente difcil de cuantificar y puede aparecer por el empleo concomitante de otras preparaciones tpicas. Resulta evidente que las lentes blandas entraan un riesgo mucho mayor que las rgidas y que el uso diario es el que supone mayor riesgo de conjunto. Se observa que las lentes desechables han reducido el riesgo asociado de queratopata txica y es probable que la posibilidad de un verdadero recambio diario reduzca an ms este riesgo.

2.3.3 Conjuntivitis papilar por lentes de contacto Se ha comprobado que tanto la hipersensibilidad retardada (65) como la inmediata (66) a los depsitos de las LC (67) intervienen en la patogenia de la conjuntivitis papilar relacionada con las LC (Figura 4). Es probable que tambin intervengan factores mecnicos en el proceso etiolgico (68).

A partir de estudios de cohortes de 2.433 y 1.954 portadores de LC cosmticas que acudan a consultorios privados (31,32), se ha estimado una prevalencia similar de conjuntivitis papilar con lentes blandas de uso diario y de uso prolongado, y una prevalencia ligera aunque no significativamente menor con lentes desechables en comparacin con las lentes reutilizables de uso diario. De la misma forma, un estudio de casos y controles, aunque diseado para determinar el riesgo de conjuntivitis aguda, no de subaguda, tampoco pudo demostrar que las lentes desechables tuviesen un efecto protector (61). Un pequeo estudio de cohortes realizado en un solo centro mostr una incidencia menor de conjuntivitis papilar por LC entre sujetos portadores de lentes desechables de uso prolongado que entre los usuarios de lentes tradicionales (69). Sin embargo, la conjuntivitis papilar sigue mostrndose como una de las complicaciones ms frecuentes de las lentes desechables de uso prolongado, con cifras publicadas del 8% de pacientes (70) y el 2% de los ojos (71) que padecen este trastorno en el primer ao de uso de lentes desechables. En un ensayo clnico prospectivo con controles realizado en India se observ una incidencia del 6% (47) con las lentes desechables de hidrogel (Figura 4). La conjuntivitis papilar gigante se asocia a depsitos en las lentes, uso prolongado, recambio poco frecuente, dimetro grande y limpieza insuficiente Entre los posibles factores de riesgo asociados con la conjuntivitis papilar se cuentan la exposicin a LC cubiertas de depsitos (72), la mayor juventud del paciente (73), los perodos ms largos de porte de las lentes, el recambio poco frecuente de las mismas, el uso de lentes ms grandes y un rgimen de limpieza insuficiente (72). En un estudio retrospectivo de casos y controles se observ un pico estacional de conjuntivitis papilar y una mayor incidencia de alergias en los sujetos con conjuntivitis papilar que en los controles, lo que lleva a pensar en una relacin entre la atopia y la conjuntivitis papilar (74). Es probable que parte de las dificultades para interpretar estos datos guarden relacin con el uso de las lentes desechables como lentes que resuelven problemas en pacientes predispuestos a tener reacciones de hipersensibilidad. Otra explicacin es que la susceptibilidad individual es el factor dominante en esta enfermedad.

2.4. Reacciones metablicas Las reacciones metablicas consisten en edema corneal, necrosis epitelial aguda, microquistes, neovascularizacin y estras corneales. Durante el porte de las lentes tambin durante la noche, las secuelas pueden complicarse por la hipoxia, la acumulacin de lactato en el estroma, la alteracin del flujo del anhdrido carbnico, los traumatismos mecnicos, la hipertonicidad de la lgrima y la alteracin del intercambio de lgrimas y metabolitos bajo la lente. Varios estudios de casos y controles han mostrado que el uso prolongado es, con mucho, el factor de riesgo ms importante en cuanto a las complicaciones metablicas y las diferencias entre las lentes blandas y rgidas de uso diario no han resultado significativas (1,2,61). En el caso de las complicaciones metablicas, el uso de las lentes tambin durante la noche tiene un riesgo relativo de 21x (intervalo de confianza del 95%: 13-34) mayor que el uso de lentes permeables a los gases (2) o de 33x (intervalo de confianza del 95%: 12-87) mayor que el uso de lentes rgidas de polimetil metacrilato (1). Se ha comprobado en estudios de cohortes que, en comparacin con las LC tradicionales, las lentes desechables reducen de forma significativa la incidencia de edema corneal o de microquistes tanto en la modalidad de uso diario como en la de uso prolongado. En estudios de cohortes de 2.433 y 1.954 usuarios de LC cosmticas que acudan a consultorios privados, se estim una prevalencia de 546 por 10.000 entre los usuarios de lentes desechables de uso prolongado frente a 1147 por 10.000 entre los portadores de LC tradicionales de uso prolongado y de 1683 por 10.000 entre los usuarios de lentes desechables de uso diario frente a 2548 por 10.000 entre los portadores de lentes tradicionales de uso diario (31,32). Sin embargo, en un estudio de casos y controles no se han observado diferencias en cuanto al riesgo entre los usuarios de lentes tradicionales y los de lentes desechables (62). An as, algunos autores han informado de una alta incidencia de sndrome de la lente cerrada y de epiteliopata microqustica con el uso de lentes desechables de uso prolongado (69,70,75-77).

2.4.1 Estras corneales Las estras corneales se observan cuando el edema corneal es superior al 6% aproximadamente (78). Se ha comprobado una incidencia anual del 11% en el primer ao de porte de lentes de hidrogel desechables de uso prolongado entre sujetos miopes que utilizaban LC por vez primera (47). En un estudio basado en pacientes que portaban en un ojo una lente desechable de uso diario y en el ojo contralateral una lente desechable de uso prolongado, a lo largo de un ao de seguimiento se observaron estras corneales en el 3% de los ojos que seguan llevando la lente durante la noche y en ninguno de los que portaban lentes de uso diario (71). Adems, las lentes positivas de hidrogel de bajo contenido en agua constituyen un factor de riesgo significativo para la aparicin de estras (79).

2.4.2 Neovascularizacin corneal Se ha descrito la aparicin de neovasos con todos los tipos de LC, pero la mayor frecuencia se asocia con las lentes blandas de uso prolongado (80,81). Se ha sealado al relleno de los capilares lmbicos o hiperemia lmbica como el precursor de la neovascularizacin corneal, y se ha demostrado que existe una asociacin significativa entre el grado de hiperemia lmbica y una menor transmisibilidad al oxgeno por parte de la lente blanda (82). La hiperemia lmbica tambin es mayor en los portadores de lentes blandas que en los que usan lentes rgidas o no utilizan ningn tipo de lente (83).

En un estudio prospectivo reciente sobre lentes desechables de hidrogel de uso prolongado en una poblacin sin experiencia (n = 330), la incidencia anual de neovascularizacin fue del 15% (47) (Figura 5).

2.4.3 Microquistes corneales Los microquistes son pequeas inclusiones epiteliales (Figura 6) que se consideraban una reaccin retardada a altos niveles de hipoxia corneal (84).

Se observan microquistes tanto en sujetos que no utilizan LC, como con todos los tipos de lentes (84). Se calcula una incidencia del 28% en los no portadores de lentes y del 34% en los que utilizan lentes blandas de uso diario, pero el nmero de microquistes en estos grupos es escaso (84). Se ha observado un alto nmero de microquistes (< 50) dispersos por la crnea en sujetos que llevaban varios meses utilizando lentes blandas de uso prolongado (48) y la cifra aumenta con la

frecuencia del uso durante la noche (84). En un estudio de 12 meses en el que se compar el uso prolongado de lentes blandas y de lentes rgidas en una poblacin de sujetos que utilizaban LC, pero no de forma habitual, se observaron microquistes hasta en el 50% de los sujetos que utilizaron lentes blandas de uso prolongado, frente al 35% de los portadores de lentes de uso prolongado permeables al gas (85). A igualdad de transmisibilidad para el oxgeno, las LC blandas ocasionan la aparicin de ms microquistes que las lentes permeables al gas (84). Las lentes desechables se han asociado tanto con una mayor frecuencia de microquistes (69,75,76) como con una frecuencia similar (84). Sin embargo, Poggio demostr que la prevalencia de microquistes y de edema corneal era menor con las lentes desechables que con las de uso tradicional, tanto en las pautas de uso diario como en las de uso prolongado (31,32). Esta observacin puede deberse al hecho de haber agrupado estos trastornos para su anlisis.

2.5 Complicaciones mecnicas La interaccin entre la lente de contacto y la crnea puede causar erosiones corneales, abrasiones y lesiones arciformes del epitelio corneal superior. Las LC blandas, tanto en rgimen de uso diario como prolongado, entraan un menor riesgo de reacciones asociadas a traumatismos que las LC rgidas (1,2). En comparacin con las lentes rgidas permeables a los gases, se ha observado que el riesgo relativo de las lentes blandas de uso diario era menor en 03x (intervalo de confianza del 95%: 02-06) y el de las lentes blandas de uso prolongado era menor en 02x (intervalo de confianza del 95%: 01-04) (2). Las complicaciones mecnicas son ms frecuentes en usuarios de lentes rgidas permeables que en usuarios de lentes blandas. Es probable que la sustitucin frecuente de las LC minimice el riesgo de complicaciones mecnicas debidas a cambios en los parmetros de las lentes con la edad o a la acumulacin de depsitos sobre la superficie de las mismas. Dentro del grupo de portadores de LC blandas, se ha observado una frecuencia significativamente menor de reacciones mecnicas con las lentes desechables (31,32). Se ha informado de una prevalencia de 70 por 10.000 en el caso de las lentes desechables de uso diario y de 406 por 10.000 en el caso de las lentes tradicionales de uso diario (31,32).

2.5.1 Lesiones arciformes del epitelio corneal superior

Las lesiones arciformes del epitelio corneal superior pueden asociarse con la presin mecnica ejercida por el prpado y la lente de contacto sobre la crnea, con una posible contribucin de la hipoxia (Figura 7). Las lesiones arciformes son fundamentalmente una complicacin del uso de lentes blandas y no se han relacionado con las lentes rgidas. Segn estudios, la cifra alcanza al 5% de la poblacin de portadores de lentes blandas (86). En fecha ms reciente, se ha estimado una incidencia anual del 15% en portadores de lentes de hidrogel desechables de uso prolongado (47). Se ha comprobado que el sexo masculino, la antigedad de la lente y las lentes cuyo centro tiene el mismo espesor que el borde son factores potenciales de riesgo de lesin arciforme (86).

2.5.2 Erosiones/abrasiones corneales En un estudio retrospectivo a gran escala sobre los pacientes de 7 clnicas privadas (n = 66.218) se observ una prevalencia mayor de erosiones corneales entre los portadores de lentes rgidas de PMMA (10%) y lentes blandas de uso diario (05%) que entre los que utilizaban lentes permeables a los gases (02%) (87). Segn un estudio ms reciente (n = 23.068), la prevalencia de erosiones corneales era del 1% en usuarios de lentes rgidas y rgidas permeables a los gases, del 06% en los portadores de lentes blandas de HEMA de uso diario, del 04% en los portadores de LC de alto contenido en agua y uso diario, del 01% en los usuarios de lentes desechables de uso prolongado y del 0% en los que utilizaban lentes desechables de uso diario (88).

Un estudio realizado en un contexto de urgencias sobre complicaciones agudas relacionadas con las LC mostr que el 17% de dichas complicaciones podan atribuirse a abrasiones en portadores de lentes rgidas y permeables a los gases

(Figura 8), mientras que slo el 3% y el 7% podan atribuirse a lentes blandas de uso diario y uso prolongado, respectivamente (80).

2.6 Molestias y sequedad Se conocen mal las molestias asociadas al uso de LC. Los sntomas van desde una ligera incomodidad hasta intensos dolores que pueden conducir a que el paciente no tolere las lentes. Las molestias son el motivo ms frecuente por el que se interrumpe su uso (89,90) y representan el 30% de dichas interrupciones. Los portadores de LC refieren ms sntomas de molestias oculares que las personas que usan gafas; sin embargo, la frecuencia de las molestias fue, sorprendentemente, la misma entre los portadores de lentes blandas y los de lentes rgidas (91). Los factores de riesgo de padecer molestias relacionadas con las LC son difciles de determinar con precisin, si bien los sujetos con rinoconjuntivitis alrgica (89), los varones jvenes (89,90) y los sujetos ancianos (90) refieren con ms frecuencia molestias o intolerancia a las LC. Factores ambientales tales como una baja humedad relativa, un tiempo corto de rotura de la pelcula lagrimal, aumento de los depsitos en la lente y la escasa movilidad de sta se asocian con quejas de molestias por sequedad (92). Las molestias oculares son el principal motivo de abandono del uso de lentes de contacto y aparecen con ms frecuencia en: varones jvenes, sujetos alrgicos, tiempo corto de rotura de la pelcula lagrimal, depsitos en las lentes y escasa movilidad de las mismas. Con la comercializacin de las lentes desechables se esperaba que el confort subjetivo mejorase. Los estudios sobre el uso de estas lentes mostraron una menor frecuencia de sntomas en comparacin con las lentes tradicionales de uso prolongado (69) y las lentes de uso diario tradicionales y de recambio frecuente (34,35). La prevalencia de las molestias o de los sntomas de sequedad sigue siendo del 30% (70). Las lentes desechables han mejorado un poco los problemas de molestias relacionadas con las LC, pero no los han resuelto.

3. CONCLUSIONES Las LC tienen ventajas evidentes desde el punto de vista ptico, laboral, deportivo y cosmtico para millones de usuarios, si bien su uso se ha asociado con ciertos riesgos. Tanto en el caso de las complicaciones frecuentes relacionadas con las LC, como en el de las infrecuentes, se ha comprobado que hay diferencias en

cuanto al riesgo que entraan los diversos tipos de lentes y de regmenes de uso. Dada la gran poblacin actual de portadores de LC a nivel mundial, incluso las reacciones poco frecuentes pueden afectar a un elevado nmero de ellos. Esto se convierte en un problema para la prestacin de la asistencia primaria oftalmolgica y para los profesionales que adaptan LC y tratan las enfermedades relacionadas con su uso. Es fundamental que oftalmlogos y pticos conozcan la epidemiologa de los trastornos relacionados con el uso de las LC, en particular el aumento del riesgo de todas las complicaciones, excepto los trastornos mecnicos, con el porte prolongado, para poder realizar una eleccin documentada de la modalidad de lente, del rgimen de uso y de las medidas de higiene. Los datos epidemiolgicos tambin proporcionan informacin sobre las causas de las complicaciones relacionadas con las LC, la cual es necesaria para desarrollar modalidades de porte ms seguras.