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Hipertensin arterial en nios y adolescentes

Empar Lurbe, Isabel Torr y Beatriz Cremades

a perspectiva clnica de la tensin arterial (TA) en edad peditrica ha cambiado en los ltimos aos como consecuencia de la medida regular de la TA y de un mejor conocimiento de los valores de normalidad que son variables a lo largo del crecimiento y desarrollo. Ello hace posible la deteccin de HTA en nios tanto en presencia de sintomatologa clnica como en su ausencia. Adems de detectar hipertensos subsidiarios de intervencin teraputica, el objetivo de la medida de la TA en pediatra es identificar a aquellos nios o adolescentes susceptibles de desarrollar HTA en edad adulta.

mes de vida la TA sistlica aumenta de forma rpida, enlenteciendose posteriormente hasta la edad de 5 aos. Entre esta edad y el inicio de la pubertad, la TA sistlica aumenta a un ritmo de 1-2 mmHg, y la TA diastlica de 0,5-1 mmHg por ao, con mnimas diferencias entre nios y nias. La edad comprendida entre 13 y 18 aos se caracteriza por un notable incremento de los valores de TA, siendo ms evidente en los nios que en las nias, alcanzando cifras de TA ms elevadas en los nios, lo que traduce un desarrollo puberal ms tardo y la mayor masa corporal. Estos cambios de la TA tienen su base en el crecimiento y desarrollo corporal, por lo que es aconsejable que los valores de normalidad deban tener en cuenta, adems de la edad y el sexo, el tamao corporal. Dado que la talla es de los indicadores de maduracin el que mejor correlaciona con la edad esqueltica, resulta de inters poder relacionar los valores de tensin arterial adems de con la edad y el sexo con la talla. Recientemente se han incorporado estos conceptos y se han realizado modificaciones a los valores de normalidad publicados por la Task Force for Blood Pressure in Children, proponindose considerar conjuntamente la edad cronolgica, el sexo y el percentil de talla para cada caso en particular (tabla I) En base a estas observaciones, se define HTA en la infancia cuando las TA sistlica y/o diastlica se encuentran repetidamente por encima del percentil 95 especfico para edad, sexo y talla segn las tablas de normalizacin.

Caractersticas de la tensin arterial en el nio y el adolescente. Definicin de hipertensin arterial

Una de las peculiaridades ms importantes de la TA en la infancia es que es un parmetro variable, con una amplia distribucin de los valores de TA que aumentan progresivamente a lo largo de los aos. Aunque son varios los estudios que hacen referencia a los valores de normalidad de la TA en nios y adolescentes, los ms aceptados internacionalmente son los de la Task Force for Blood Presure in Children publicados en 1987, basados en la medida de la TA en ms de 70.000 nios con edades comprendidas desde el nacimiento hasta los 18 aos. En condiciones fisiolgicas, el aumento de la TA vara segn la edad. Durante el primer

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Importancia de la talla en los valores de PA en menores de 18 aos Presin arterial Edad (aos) Percentil de talla VARONES 5TH Sistlica 3 6 10 13 16 Diastlica 3 6 10 13 16 104 109 114 121 129 63 72 77 79 83 95TH 113 117 123 130 138 67 76 82 84 87 Percentil de talla MUJERES 5TH 104 108 116 121 125 65 71 77 80 83 95TH 110 114 122 128 132 68 75 80 84 86

Extrado de Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 1996

Dentro del concepto de HTA podemos distinguir entre HTA significativa, cifras entre el percentil 95 y el percentil 99, o HTA severa, cifras superiores al percentil 99. Los nios entre el percentil 90-95 de TA se encuentran en el lmite alto de la normalidad y su mantenimiento en estos niveles a lo largo del tiempo determina el riesgo de desarrollar HTA en edad adulta (figura 1).

siendo las causas de origen renal, parenquimatoso o vascular las ms frecuentes. La edad de comienzo orienta sobre las causas ms frecuentes. Las causas en el recin nacido y el lactante (tabla II) difieren de las que presentan los nios ms mayores (tabla III) y los adolescentes (tabla IV). Frente a la creencia de que la HTA secundaria era prcticamente la nica causa de HTA en la infancia, estando prcticamente ausente la HTA esencial, hoy en da se sabe no slo que la HTA esencial puede estar ya presente en los nios sino que adems la HTA del adulto puede tener sus races en poca peditrica. La uniformidad tanto en la metodologa como en el anlisis de datos de estudios epidemiolgicos relativamente recientes confirman la teora de que las TA en el rango alto de la normalidad o las TA ligeramente elevadas en nios habitualmente no son secunda-

Causas de hipertensin arterial en nios y adolescentes.

En un gran nmero de casos, la presencia de HTA en la infancia es consecuencia de una serie de patologas subyacentes, cuya primera manifestacin puede ser la elevacin de la TA. En general, cuanto ms joven es el nio y ms altos son los valores de TA, ms posibilidades hay de que la HTA sea secundaria,

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Nefrologa/Urologa

PA sistlica y/o diatlica >P95 para edad, sexo y talla

HTA severa P99 HTA significativa P95

PAS y/o PAD (mmHg) Figura 1. Criterios diagnsticos de hipertensin hasta los 18 aos.

rias a una causa identificable, y en estos nios se encuentra frecuentemente obesidad o historia familiar de HTA. Elevaciones moderadas de la TA en el adolescente, especialmente en la TA sistlica de forma aislada, pueden ser la manifestacin inicial de una HTA esencial. Si tras la medida de TA encontramos un nio con TA>percentil 90, es aconsejable, una vez comprobado, el establecer las circunstancias que pueden orientarnos en su evaluacin (figura 2). Si las TA son superiores al percentil 95 en

ausencia de obesidad, lo primero que deberemos descartar es una etiologa que la justifique, especialmente si nos encontramos frente a una HTA severa.

Evaluacin de las causas de hipertensin arterial secundaria

Una aproximacin general a la bsqueda etiolgica debe ser escalonada, de lo ms sencillo a lo ms complejo, y evaluar:

TABLA II. Causas de hipertensin en neonatos y lactantes Trombosis de la arteria renal tras canalizacin de la arteria umbilical Coartacin de aorta Lesin renal congnita Estenosis de arteria renal Displasia broncopulmonar Otras menos frecuentes

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TABLA III. Causas de hipertensin en nios menores de 10 aos MS FRECUENTES OTRAS Estenosis art. renal Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores neurognicos Feocromocitoma Mineralocorticoides Enfermedad renal Coartacin de aorta Hipertiroidismo Transitoria tras ciruga urolgica Transitoria por traccin ortopdica Esencial

1. Identificacin de sntomas o signos que sugieran una patologa determinada. 2. Descartar que sea secundaria a la administracin de frmacos o la ingesta de drogas. 3. Estimacin del K+ srico. En la evaluacin de la hipocaliemia deben tenerse en

cuenta aquellos factores que pueden reducir los niveles de K+ (diurticos, laxantes, corticoides, regaliz) dejando un intervalo libre de un mes desde su consumo, y reevaluarlo con nuevas determinaciones. Es importante recordar que la toma de frmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina (SRA) pueden aumentar los nive-

TABLA IV. Causas de hipertensin en la adolescencia MS FRECUENTES Enfermedad renal ESENCIAL OTRAS Estenosis art. renal Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores neurognicos Feocromocitoma Mineralocorticoides Hipertiroidismo Transitoria tras ciruga urolgica Transitoria por traccin ortopdica Coartacin de aorta

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Nefrologa/Urologa

PAS y/o PAD <P90 >P90

Comprobar en varias visitas < P90 NORMOTENSIN P90-95 Seguimiento peridico >P95 HIPERTENSIN

Bsqueda etiolgica

Figura 2. Diagnstico de la hipertensin en menores de 18 aos.

les de K+, y enmascarar una situacin con tendencia a la hipocaliemia. La presencia de hipokaliemia con persistencia de eliminacin de K+ urinario, obliga a un estudio del SRA y del tbulo renal. 4. Evaluacin de la morfologa y funcin renales mediante ecografa convencional y/o doppler (figura 3). La evaluacin del rin como causa de hipertensin obliga a realizar una ecografa convencional para valorar el tamao renal, asimetras, quistes, tumores, obstruccin de la va, etc. El eco-doppler nos ofrece datos directos o indirectos de alteracin del flujo. De acuerdo con los resultados obtenidos por estas dos pruebas, se proceder a seguir con otras ms especficas (istopos, RNM, arteriografa). 5. Estudios hormonales del eje renina-angiotensina. La evaluacin del SRA puede realizarse con determinaciones basales y

tras estimulacin mediante furosemida y/o deambulacin. La presencia de hiporreninemia con un cociente aldosterona/actividad de renina plasmtica (ARP) >30 indica la presencia de un hiperaldosteronismo que tendr que confirmarse. Si existe historia familiar de hipertensin arterial, deben descartarse sndromes de base gentica (hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides, sndrome de Liddle, sndrome de exceso aparente de mineralcorticoides) (figura 4). 6. Recuento de catecolaminas. El estudio de los metabolitos (vanilmandelico, catecolaminas y metanefrinas) en orina y/o plasma debe realizarse en ausencia de frmacos que puedan interferir las determinaciones (anticomiciales, psicofrmacos, betabloqueantes, entre otros). La sensibilidad y especificidad de cada una de las determinaciones hormonales se muestra en la tabla V. Debe considerarse que la

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FG y ecografa renal (+)

()

Otros (tumor, quistes, etc.)

Rin pequeo unilateral

Renograma/ captopril

(?) (+)

Eco-doppler (+) TAC helicoidal Angiorresonancia Arteriografa

DMSA Doppler Renograma/ captopril

Figura 3. Algoritmo diagnstico de la HTA de causa renal.

ARP basal y tras estimulacin NO

Historia familiar

S. DE BASE GENTICA Excrecin en orina de aldosterona THAD 18-oxo-THC Anlisis gentico

ARP suprimida

Ald/ARP > 30 SI HIPERALDOSTERONISMOS PRIMARIOS Excrecin en orina de cortisol y aldosterona

TAC y/o RNM suprarrenal

Figura 4. Evaluacin de ARP y aldosterona ante la sospecha de HTA secundaria.

secrecin puede ser intermitente, por lo que varias determinaciones pueden ser necesarias. La presencia de valores elevados obliga a localizar el posible tumor mediante estudios de morfologa (TAC, RNM) e isotopos (I-metilbencilguanidina) en caso de no identificarse con las primeras.

Orientacin teraputica de la hipertensin arterial en el nio y el adolescente

El enfoque teraputico de la hipertensin arterial debe contemplar no slo el uso de frmacos sino tambin la aplicacin de medidas no farmacolgicas. La consideracin de su

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Nefrologa/Urologa

TABLA V. Caractersticas de los tests para el diagnstico de feocromocitoma Test Metanefrinas en plasma Metabolitos en orina Acido vanilmandlico Catecolaminas Metanefrinas TAC/RNM ( ) Sensibilidad al 100% de especificidad Sensibilidad 99% (82%) 63% (43%) 83% (64%) 76% (53%) 50-80% Especificidad 89% 94% 98% 94% 50-90%

uso, frmacos y/o medidas no farmacolgicas se realizar en funcin de los valores de TA, de la presencia de una etiologa definida y de la evaluacin de los posibles factores de riesgo asociados. El objetivo final del tratamiento farmacolgico de la HTA significativa y severa en nios y adolescentes es reducir la morbilidad renal y cardiovascular, para lo cual es necesario conseguir: a) reduccin gradual de la TA hasta alcanzar valores inferiores al percentil 90; b) cobertura mantenida durante las 24 horas del da; c) evitar efectos secundarios; d) no limitar la actividad habitual.

necesita corticoides, y los tumores secretores de catecolaminas precisan fenoxibenzamina, un bloqueante alfaadrenrgico. El tratamiento de las HTA secundarias que no pueden corregirse mediante maniobras terapeticas especficas requiere, en la mayor parte de los casos, utilizar frmacos aunque apoyados en medidas no farmacolgicas. Actualmente se posee un arsenal teraputico con gran variedad de mecanismos de actuacin, como son: Diurticos de diversos mecanismos de accin y composicin qumica: tiacidas y afines (hidroclorotiacida, clortalidona), diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico, torasemida), ahorradores de potasio (espirinolactona, amiloride). Actan, ms que reduciendo el volumen intravascular, disminuyendo la concentracin de sodio en el msculo liso vascular, con la consiguiente disminucin de reactividad ante estimulos presores. Betabloqueantes (atenolol, metoprolol, bisoprolol), cuyo mecanismo de actividad antihipertensiva no es bien conocido pero reducen la TA al mismo tiempo que el gasto cardiaco y aumentan ligeramente las resistencias perifricas inicialmente.

Tratamiento de la HTA secundaria

Existen algunos casos de HTA secundaria que tienen un tratamiento mdico especfico y selectivo. Entre stos se encuentran dos trastornos tubulares primarios, sndrome de Gordon y sndrome de Liddle, que precisan tratamiento diurtico selectivo, tiacidas y amiloride, respectivamente. En las de origen endocrino, la espironolactona es la indicada para el hiperaldosteronismo primario y el sndrome de Cushing; la hiperplasia adrenal congnita por deficit de 11-betahidroxilasa

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Alfabloqueantes (doxazosin, prazosin), que reducen la TA al disminuir las resistencias perifricas. Accin central (alfametildopa, clonidina), que disminuyen la actividad adrenrgica. Los frmacos de accin mltiple (labetalol, carvedilol), as llamados por combinar en la misma molcula diferentes mecanismos especialmente bloqueo alfa y betaadrenrgico. Los vasodilatadores clsicos, entre los que se encuentran algunos de los ms viejos utilizados en HTA (hidralacina, minoxidil, diazxido) y que actan sobre la fibra lisa muscular de los vasos de resistencia al incrementar las concentraciones de GMP cclico. Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (iECA) (captopril, enalapril, etc.) que actan reduciendo la generacin de angiotensina II tanto circulante como en pared vascular e incrementando la concentracin de bradiquininas. Recientemente se ha introducido un grupo teraputico que se caracteriza por el bloqueo selectivo de los receptores AT1 de angiotensina II (ARAII) (losartan, ibersartan). stos y los bloqueantes de la enzima de conversin comparten algunos de los mecanismos de accin antihipertensiva, como es la disminucin de la actividad de la angiotensina II. Por ltimo est el grupo de los antagonistas del calcio (nifedipino, amlodipino, verapamil, diltiazem), que disminuyen la contractibilidad de la fibra muscular lisa al disminuir las concentraciones intracelulares del calcio. Cualquiera de estos grupos farmacolgicos pueden utilizarse bien en monoterapia o en terapia combinada caso de que exista un insu-

ficiente control con un frmaco aislado. Cuando utilizemos la combinacin, existen dos premisas que no debemos olvidar: a) es imprescindible que los frmacos tengan mecanismos complementarios para que puedan ser sinrgicos en su actividad antihipertensiva, y b) que no se superponga su espectro de efectos secundarios. Al iniciar el tratamiento antihipertensivo se puede abordar desde un punto de vista clsico mediante la combinacin escalonada de diurtico, betabloqueante, vasodilatador clsico (o los antagonistas del calcio, por su accin vasodilatadora) y un frmaco de accin central, apoyandose sobre una base de restriccin de sal en la ingesta. Con la progresiva incorporacin al campo peditrico de los antagonistas del calcio e iECAs o ARAII, la demostracin de su efectividad y la escasez de efectos secundarios, existen hoy en da alternativas de mayor potencia teraputica a este esquema clsico. Se puede optar por iniciar tratamiento con antagonistas del calcio, o con iECA o ARAII. Tras la instauracin de un antagonista del calcio si no se consigue el control adecuado de TA, el frmaco ms adecuado para su combinacin es el betabloqueante o el iECA, siendo el diurtico del que no cabe esperar una accin sinrgica. Si iniciamos con iECA, el ltimo a aadir sera un betabloqueante debido a que no cabe esperar una accin sinrgica. Resulta de inters sealar que la restriccin de sodio es bsica en el tratamiento especialmente si existe reduccin del filtrado glomerular y/o insuficiencia cardiaca. Adems, la restriccin de sal potencia la actividad antihipertensiva de todos los grupos teraputicos, exceptuando los diurticos y los antagonistas del calcio. Aunque stos son los esquemas generales de tratamiento, es importante la individualiza-

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Nefrologa/Urologa

cin de cada caso y poder iniciar el tratamiento con el frmaco que a priori pueda considerarse el ms adecuado. Existen circunstancias que aconsejan iniciarlo con un grupo determinado: Cuando existe una disminucin del filtrado glomerular y/o insuficiencia cardiaca congestiva, hay indicacin de comenzar con un diurtico de asa. En presencia de insuficiencia cardiaca, los iECA son de eleccin, as como en el periodo neonatal, en la enfermedad poliquistica y en la enfermedad vasculorrenal si no es bilateral o en rin nico, mientras que se ultima la correccin de la estenosis. En estos casos la eleccin de los iECA estara fundamentada en el hecho comn a todas ellas de una gran actividad del sistema renina-angiotensina. En la HTA del trasplante renal los antagonistas del calcio son de eleccin, especialmente efectivos en la HTA inducida por la ciclosporina. En estos casos, la HTA est mediada por la vasoconstriccin de la arteriola aferente, lugar donde actan los antagonistas del calcio. Al igual que existen circunstancias que aconsejan iniciar el tratamiento antihipertensivo con un grupo determinado, existen otras que contraindican un grupo farmacolgico en concreto. As: Existen tres circunstancias en las que los iECA estn especialmente contraindicados: la estenosis de arteria renal bilateral o en rin nico y la coartacin artica. En todas ellas se puede desencadenar una insuficiencia renal funcional que en cualquier caso es reversible al suprimir el frmaco. No deben utilizarse en las situaciones de hipercaliemia, dado que la pueden agravar, as como en las colagenosis, pues

su administracin puede desencadenar fenmenos autoinmunes (neutropenia, proteinuria, etc.). Los antagonistas del calcio y los betabloqueantes debern evitarse en los casos de insuficiencia cardiaca congestiva por poder deprimir la funcin inotrpica del miocardio. En el caso del asma bronquial no deben utilizarse betabloqueantes aunque stos sean cardioselectivos.

Tratamiento de la HTA esencial

La consideracin teraputica de las elevaciones de TA sin causa conocida, es decir HTA esencial tanto de la sistlica aislada como de la HTA establecida, debe basarse en las medidas no farmacolgicas:

Perdida de peso en presencia de obesidad. La obesidad es uno de los mayores determinantes de la elevacin de los valores de TA. La reduccin de la obesidad disminuye la hiperactividad adrenrgica y la hiperinsulinemia. Ejercicio fsico que debe realizarse de manera regular y utilizando ejercicios de tipo isomtrico, evitando los isotnicos que producen elevaciones bruscas de la TA con mayor esfericidad en la morfologa del ventrculo izquierdo. El ejercicio fsico cumple una doble misin: por una parte aumentar el consumo calrico y por otra incrementar la vascularizacin en los territorios musculares, aumentando la superficie efectiva del lecho vascular perifrico y reduciendo, por tanto, las resistencias perifricas. Restriccin de sal, ampliamente discutida tanto su efectividad como su convenien-

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cia. Estudios de intervencin con restriccin moderada de sodio no se han mostrado efectivos para reducir los niveles de TA en nios y adolescentes. En cualquier caso, aunque la TA no se reduzca de forma significativa, s que parece aconsejable el mantener una ligera restriccin salina por el efecto que la sal puede tener, no slo sobre la TA, sino tambin sobre la proliferacin vascular y el crecimiento de la masa del ventriculo izquierdo. Si con las medidas no farmacolgicas no se consigue un control adecuado y necesitamos administrar frmacos para el control de la TA en este grupo de edad, los betabloqueantes cardioselectivos son los de eleccin.

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NOTAS

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