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La escala de Tal como test diagnstico y el diagnstico y el diagnstico clnico como gold standard en el sndrome bronquial obstructivo del lactante
Autores: Puebla Molina Sa, Bustos Lb, Valenzuela Mc, Hidalgo Md, Alliu Ce, Moscoso Gf, Mora Ng a Departamento de Pediatra, Salud Pblica y CIGES, Universidad de la Frontera y UCI Peditrica del Hospital Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Chile. b CIGES y Departamento de Salud Pblica, Universidad de la Frontera. Chile. c UCI Peditrica, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Chile. d Consultorio Santa Rosa. Temuco. Chile. e Servicio de Pediatra, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Chile. f Servicio de Pediatra, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Chile. g Departamento de Pediatra, Salud Pblica y CIGES, Universidad de la Frontera y UCI Peditrica del Hospital Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Chile. Correspondencia: S Puebla. Correo electrnico: spuebla@ufro.cl Referencia para citar este artculo: Puebla Molina S, Bustos L, Valenzuela M, Hidalgo M, Alliu C, Moscoso G y cols. La escala de Tal como test diagnstico y el diagnstico y el diagnstico clnico como gold standard en el sndrome bronquial obstructivo del lactante. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:45-53. Publicado en Internet: 31/03/2008 Resumen: Objetivo: evaluar la utilidad diagnstica del ndice de Tal aplicado por profesional sanitario no mdico en el mbito extrahospitalario como test diagnstico y la "impresin clnica" como gold standard en el diagnstico del sndrome bronquial obstructivo del lactante. Material y mtodos: estudio observacional de test diagnstico de casos consecutivos. Resultados: la escala de Tal presenta una sensibilidad del 77%, (IC 95%: 70-82%), una especificidad del 88,4% (IC 95%: 84-92%), un valor predictivo positivo del 87% (IC 95%: 81-91%) y un valor predictivo negativo del 80% (IC 95%: 74-85%). Conclusiones: en esta muestra el ndice de Tal efectuado por profesionales sanitarios no mdicos demuestra tener una buena correlacin en el diagnstico del lactante con obstruccin bronquial. Palabras clave: Sndrome bronquial obstructivo, ndice clnico, Test diagnstico. Conflicto de Intereses: Los autores declaran no presentar conflictos de intereses con la preparacin y publicacin de este artculo.

Introduccin
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen uno de los problemas ms importantes de salud pblica de Chile. Llegan a representar la principal causa de consulta peditrica en Atencin Primaria y servicios de urgencia, y constituyen la principal causa de hospitalizacin. El 34% corresponde a infecciones de la vas respiratorias bajas, y de stas un 25% corresponde a un sndrome bronquial obstructivo (SBO)1. Antes de los 4 aos, el 58% de los nios ha tenido un episodio de SBO, con lo que constituye la ms importante causa especfica de morbilidad peditrica1. El Estado chileno, a travs de su Ministerio de Salud (MINSAL), ha establecido diferentes estrategias para enfrentar la alta demanda tanto en los servicios primarios de atencin como en los servicios de urgencia. Desde 1990 el MINSAL ha establecido el programa de IRA como el programa oficial para el manejo de la patologa respiratoria2. Este programa establece un algoritmo de manejo para el SBO; se determinan distintos niveles de atencin de acuerdo con el grado de obstruccin encontrado2. La evaluacin del grado de obstruccin bronquial se realiza a travs de un ndice clnico3 conocido como ndice de Tal, el cual es usado desde hace muchos aos para evaluar el grado de obstruccin bronquial en estos pacientes4,5, lo que ha permitido que sea utilizado por profesionales no mdicos para diagnosticar y tratar a lactantes con SBO2. La aplicacin del ndice de Tal establece grados de gravedad y ha permitido normar necesidades de hospitalizacin, uso de oxgeno, uso de corticoides y necesidad de control mdico6. (Detalles ms precisos del ndice de Tal se aprecian en la tabla I) A pesar del uso masivo del ndice de Tal, no ha existido una evaluacin de ste como test diagnstico. Nos pareci relevante determinar la utilidad diagnstica del ndice de Tal aplicado por un profesional sanitario no mdico en el mbito extrahospitalario. Se estim que el gold standard deba ser el examen clnico realizado por un profesional mdico, ya que el rbol de decisiones que establece el ndice de Tal reemplaza una decisin eminentemente mdica. El SBO se define como una enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda. Clnicamente se manifiesta por sibilancias y espiracin prolongada de menos de dos semanas de evolucin. Generalmente es de etiologa viral y se presenta preferentemente en los meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. Tabla I. La escala de Tal3

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El ndice de Tal slo ha tenido evaluaciones respecto a su correlacin con la oximetra de pulso6, evaluaciones respecto a la confiabilidad del test7 y su correlacin con el ndice de carga de trabajo ventilatorio en lactantes con infeccin respiratoria aguda8. El objetivo principal del estudio consisti en evaluar la utilidad diagnstica del ndice de Tal aplicado por un profesional sanitario no mdico en el mbito extra-hospitalario como test diagnstico y la impresin clnica como gold standard despus de que el profesional mdico examinara al paciente en el diagnstico del sndrome bronquial obstructivo del lactante. Los objetivos secundarios fueron: 1) determinar la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos del ndice de Tal, asumiendo la impresin clnica como estndar de oro (gold standard); 2) determinar los Likelihood Ratio (LR) del ndice de Tal; 3) determinar la curva receiver operator characteristic curve (ROC) del ndice de Tal para evaluar el mejor punto de corte entre sanos y enfermos.

Material y mtodos
Se realiz un estudio observacional de test diagnstico de casos consecutivos, evaluando a dos poblaciones de lactantes. Una poblacin clasificada como enfermos correspondi a aquellos lactantes que consultaron por una infeccin respiratoria aguda, y en una poblacin clasificada como sanos se incluy a pacientes que consultaban por otra patologa no respiratoria. Se contact con tres consultorios de la ciudad de Temuco y el Servicio de Pediatra del Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco desde el 2 de mayo al 30 de octubre del ao 2004. Los criterios de inclusin fueron: a) lactantes de edad entre 1-24 meses; b) que consultaron en los tres consultorios o que ingresaron en el servicio de pediatra por patologa respiratoria o por otra patologa no respiratoria (constituyendo de esta manera la poblacin de sanos y enfermos) de forma secuencial (muestreo consecutivo); c) cuyos padres hubiesen firmado el consentimiento informado para participar en el estudio. Se excluy a lactantes catalogados de una condicin clnica grave que requirieran soporte vital de forma inmediata. Los lactantes que cumplan con los criterios de elegibilidad fueron evaluados por el mdico general del consultorio o el mdico residente de pediatra (mdicos que estn realizando la especialidad de pediatra); los primeros en los consultorios de acuerdo con la consulta espontnea, y los segundos en el servicio de pediatra del Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de los ingresos procedentes del servicio de urgencia, anotando los datos del paciente en una hoja, donde se registraban el diagnstico del paciente y la existencia de obstruccin bronquial dada por la presencia de sibilancias y espiracin prolongada. Una vez establecida esta condicin, deba establecer su gravedad en las categoras de leve, moderado y grave. Un evaluador independiente, kinesilogos del programa del IRA en los consultorios y becados de pediatra en el Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena, quienes desconocan el diagnstico del mdico evaluador, registraron el ndice clnico (ndice de Tal) en una segunda hoja. Se compararon entonces el ndice de Tal como test diagnstico y el diagnstico clnico al que llamamos impresin clnica como estndar de oro. Para el clculo del tamao de la muestra se realiz un estudio piloto previo con 80 pacientes, 40 de ambas poblaciones, determinando as la prevalencia de la sensibilidad y especificidad del ndice de Tal, ya que desconocamos la sensibilidad y la especificidad del test. Se asumi una precisin relativa para ambas poblaciones de un 10%. El tamao de la muestra resultante fue de 300 pacientes, 105 para la poblacin de enfermos y 195 para la de sanos. El anlisis estadstico se realiz con el programa computacional Stata versin 8.0.

Resultados
La muestra obtenida super el tamao de la muestra calculado, alcanzando un total de 425 pacientes, de los cuales 405 (95,3% de la muestra) provinieron de los tres consultorios urbanos de Temuco; y 20, del servicio de pediatra del Hospital Hernn Henrquez Aravena. Como test diagnstico se evaluaron dos poblaciones de pacientes: una poblacin de enfermos (de 200 pacientes) y una poblacin de sanos (de 225 pacientes), a los cuales se les aplic el test que corresponda al ndice de Tal, comparado con el diagnstico clnico realizado por el mdico, quien deba definir si el lactante presentaba o no una obstruccin bronquial, comparndose luego de forma independiente.

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Del total de la muestra, un 44,9% eran mujeres en un rango de edad entre 1 y 23 meses. El promedio de edad fue de 11,8 meses con una desviacin estndar de 6,8. En el grupo de enfermos, el ndice de Tal promedio fue de 2,1 con una desviacin estndar de 2,2, mientras que en el grupo de sanos fue de 0,6 con una desviacin estndar de 1,4, siendo estas diferencias estadsticamente significativas (p < 0,0001), lo que confirma que corresponden a dos poblaciones diferentes, como se observa en la tabla II. Tabla II. La escala de Tal en ambas poblaciones sanos y enfermos

La prevalencia del sndrome bronquial obstructivo diagnosticado por el ndice de Tal fue del 49,1%. Al evaluar la distribucin de los grados de gravedad diagnosticados por el test (ndice de Tal), el diagnstico de obstruccin bronquial fue clasificado de leve en un 38,8% de los pacientes, un 4,2% fue clasificado de moderado y un 0,7% de grave (tabla III). Tabla III. Grados de gravedad

Para el ndice de Tal, se obtuvo una sensibilidad del 77%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% entre 7082%, y una especificidad del 88,4%, con un IC 95% (84-0,92%). El valor predictivo positivo fue del 87% (IC 95% 81-91%) y el valor predictivo negativo del 80% (IC 95% 74-85%). LR fue de 6,7, IC 95% (4,6-9,7) (detalles en tabla IV). Tabla IV. La escala de Tal como test diagnstico

La curva ROC tiene un rea bajo la curva de 0,84 con un error estndar de 0,02, con un IC 95% (0,80-0,87) (se describe en la figura 1), y es donde el ndice clnico produce la dicotoma de tener o no obstruccin bronquial; es decir, pacientes con un ndice de Tal 1 presentan obstruccin bronquial. Es el punto de corte donde se produce la mejor sensibilidad y especificidad en el ndice de Tal. Esto se puede apreciar en la tabla V y la figura 1. Tabla V. Sensibilidad y especificidad para la escala de Tal

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Figura 1. Curva ROC de la escala Tal.

Conclusiones
El presente estudio permite evaluar al puntaje clnico, conocido como ndice de Tal, como un test diagnstico para el diagnstico del lactante con un SBO, especialmente cuando es usado por profesionales sanitarios no mdicos y con ello se reemplaza una decisin eminentemente mdica. El ndice de Tal, como test diagnstico comparado con la impresin clnica como gold standard demostr tener una buena sensibilidad y una buena especificidad. Al observar la curva ROC, se demuestra que el mejor punto de corte, donde se obtiene la mejor sensibilidad y mejor especificidad para el test, es el puntaje 1, que es precisamente donde el test discrimina si existe o no obstruccin bronquial. Al usar el diagnstico clnico, efectuado por un profesional mdico como gold standard, se corre el riesgo de que ste pudiera integrar en su examen y decisin clnica el ndice de Tal, lo que pudiera sesgar el resultado, pero lo que se pretenda era evaluar el test en una situacin real, ya que la experiencia indica que los mdicos en general, y sobretodo en perodos de alta demanda asistencial, no realizan ningn ndice para evaluar a pacientes y tomar decisiones clnicas. Al tratarse de una valoracin clnica, la situacin ideal es que cada nio hubiera sido evaluado por al menos dos mdicos diferentes, evaluando despus el grado de concordancia entre ellos. Esto no se hizo. Slo se pidi al mdico que definiera clnicamente si haba obstruccin bronquial o no, y de existir sta, definir el grado de gravedad. El presente estudio otorga una buena LR positiva de 6,6, lo que equivale a decir que si un profesional no mdico o mdico realiza el ndice de Tal y es 1, es seis veces ms probable que corresponda a un verdadero positivo (enfermo o lactante con SBO) que a un falso positivo (sano o lactante sin SBO). Al analizar los valores predictivos en esta muestra establece una gran ganancia de informacin, ya que la probabilidad pre test en esta muestra fue del 49% (prevalencia de la enfermedad). Si el ndice de Tal es positivo 1 (Tal 1), la probabilidad post test aumenta a un 87% (probabilidad de tener un SBO dado que el test es positivo). Por otra parte, si el resultado del test es negativo (Tal 0), la probabilidad de no tener un SBO es de un 80% (probabilidad de estar sano dado que el test es negativo). Se debe tener cuidado al generalizar los resultados a pacientes con obstruccin grave por la baja prevalencia que tuvimos en nuestra muestra y debiera evaluarse la correlacin de ambos test en esta poblacin de pacientes. Agradecimientos: agradecemos a todos los mdicos y kinesilogos que participaron de forma voluntaria y desinteresada en esta investigacin.

Bibliografa
1. Astudillo P. Boletn de Neumologa Peditrica. 2003;1.