Você está na página 1de 59

Consenso Internacional sobre P Diabtico 2007-2008

Hermelinda C. Pedrosa

Representante no Brasil: Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico Coordenadora: Residncia Mdica Endocrinologia HRT Programa de Educao e Controle de Diabetes DF

P Diabtico: complexo

Two amputations are performed every minute !


Lancet, 2005

Karel Bakker emphasis IWGDF/IDF,Chairman, Chennai, India 14 Feb, 2005

Global Diabetic Foot Facts

Estimativa atual de prevalncia no Brasil: In developed countries one in every six 11% (MinSade, 2006) people with diabetes will have an ulcer during their lifetime DM 6 milhes In developing countries, foot problems related to diabetes are thought to be even Neuropatia more common Diabtica Perifrica: 2% - populao geral
Courtesy:Morbach S. 2nd Joint ADA-EASD-IDF, Panama, 2006

Custos: melhor estratgia para sensibilizar gestores


Ulcera e amputaes (US $):

lcera + amputao (2007) lcera primria (2007) Brasil-RS - 1998

30,000-60,000 17-26.000 7,000

Brasil - 2007 : R$ 34.000 R$14.000

Fatores Fisiopatolgicos
Biomecnica (intrnseco)

Neuropatia Diabtica

Traumas (extrinsec) factors

lcera, Amputao: P Diabtico DAP Fator evolutivo Infeco Fator complicador

Boulton AJM, Pedrosa HC. Manuseio da Neuropatia Perifperica. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clnica, MEDSI, Rio de Janeiro,Brasil, 2005

34%
neuroischaemics

10%
ischaemics

55%
neuropathics = DN 90%
Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991. Pickup J (ed). Textbook of Diabetes, 2003

5% lceras ativas, infeco, 5% lceras ativas, infeco, Revascularizao, amputao Revascularizao, amputao Abordagem Multidisciplinar Especialiazada Abordagem Multidisciplinar Especialiazada

15% alto risco 15% alto risco Cuidado eeproteo intensiva Cuidado proteo intensiva

20% risco moderado 20% risco moderado Cuidado eeproteo regular Cuidado proteo regular

60% sem anormalidades 60% sem anormalidades Rastreamento anual Rastreamento anual

Robert J. Young in: Boulton, Cavanagh Rayman (Eds.) The Foot in Diabetes, 4th Edition, Wiley & Sons, Chichester (UK) 2006

60% sem anormalidades 60% sem anormalidades Rastreamento anual Rastreamento anual

Robert J. Young in: Boulton, Cavanagh Rayman (Eds.) The Foot in Diabetes, 4th Edition, Wiley & Sons, Chichester (UK) 2006

(WHY) Should we screen?


Diabetes is the cause of 50% of all non-traumatic lower extremity amputations (LEA) worldwide. The lifetime risk for LEA in patients with diabetes is 10-15% and it is 10-30 times higher in comparison to the general population. 15% of amputations occur within first year of diagnosis of diabetes Early intervention and treatment of patients with foot problems can reduce the incidence of LEA Mortality following an amputation increases from 13-40% at the first year to 40-80% at 5 years in diabetic patients
Kindly courtesy: Jude E, XII National Workshop on Neuropathy and Diabetic Foot, Recife, Brazil, 2006

New paradigm (?): foot clinical evaluation


14.539 patients on follow up (US) Health Manteinance Organization 6% feet exam registered Brazilian Society of Diabetes (2005) on line survey 65% (311 patients) no previous foot exam

McCulloch D, 1997 UpTo Date, Vol 7, No 1. Dissat C et al. Infodiabetes. Brazilian Diabetes Society Website, Global Conference, World Diabetes Day, 2005

Lio mandatria: exame dos ps !

Foto gentilmente cedida por Karel Bakker IWGDF Chairman

Alta presso plantar reas mais frequentes

IWGDF, Holland, 1999. International Consensus on the Diabetic Foot. Verso Brasileira. Andrade AC, Pedrosa HC (trads.), SES-DF, 2001

Kit bsico: simples e disponvel*


diapaso 128 Hz, martelo, algodo, pinom hammer, cotton wool, pin, monofilamento 10g, doppler manual Gonimetro (fisioterapia)

Custo: US$ 335,00

Sensibilidade x tipos de fibras


Sensibilidade Fibra Tipo de fibra Tamanho

Presso plantar

A-beta, A-alfa A-beta

Mielnica

Grossa

Vibrao

Mielnica

Grossa

Temperatura (frio) Dor

A-delta

Mielnica

Fina

Amielnica

Fina

Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002

Testes sensitivos
Sensibilidade protetora Monofilamento - 10g

Vibrao

Diapaso 128 Hz

Sensibilidade trmica

Diapaso 128 Hz (frio ou quente) Pino (ou neurotip)

Dor

Ttil

Chumao de algodo

Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002

Sensibilidades

Vibrao

Dor

Temperatura

Reflexo

Monofilamento 10g

Aplicao

Monofilamento: reas de testes*

reas - 4 reas plantares: 90% sensibilidade Especificidade: 60% - 1 rea 80% - 4 reas
ernIntational Consensus, 1999

Kummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998), International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000),

Monofilamento + LSV: melhores ferramentas de screening

255 pacientes diabticos Estudo de caso controle Sensibilidade 100% Especificidade 77%

> 25 volts = RR 7 x - ulcerao Sensibilidade 83%, Especificidade 63%


Perkins BA et al. Diabetes Care 2001; 24:250-256 M Young, Boulton AJM et al. Diabetes Care, 1994;17:557

EDN Escore de Disfuno Neuroptica

Sensibilidade
Vibrao 128 Hz Temperatura Dor Reflexos

Escore
Normal Anormal Presente Presente (reforo) Ausente 0 1 0 1 2

Soma de escores em ambos os ps: < 6 risco anual = 1.1 % > 6 risco anual = 6.3%

* Validado (1993; 1998; 2002). Uso: estudos epidemiolgicos (1993 e 1998); nvel primrio (2002)
Abbot CA, Carrington AL, Ashe H, et al. The north-west diabetes foot care study. Diabet Med 2002; 19: 377-84

Goniometria
Quantificao da LMA (amplitude)
Dorsiflexion:
RL = 43% LL = 40% (reduction: 8.8o 7.8o)

Plantar flexion:
RL = 26% LL = 22% (reduction: 6.7o 4.8o)
Gomes E, Leme L, Saigg M, Sena F, Pedrosa H, Boulton AJM. The diabetic foot as a physiotherapy training academic activity. [abstract]. Diabetes Care 2003; 52(Suppl 1): 2195 PO-A507

Procedimentos Cirrgicos
Cirurgia urgente: Fascete necrotizante Abscesso de tecido mole profundo Osteomielite + gangrena

Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S190-191

I marvel that society would pay a surgeon a large sum of money to remove a patients leg but nothing to save it.
George Bernard Shaw

Procedimentos Cirrgicos
Cirurgia no urgente: Comprometimento de tecido mole significativo Perda de funo mecnica ou integridade do p Risco de vida ou de perda do membro Paciente ou provedor no deseja internao prolongada
Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S190-191

Antibioticoterapia
Direcionada e de estreito espectro Cultura do osso e resultados (quando obtidos) auxiliam essa meta
No h agente especfico para osteomielite Esquemas empricos DEVEM incluir cobertura para: Estafilococo resistente a meticilina (MRSA) de acordo com a prevalncia local

Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S190-191

Antibioticoterapia
Via de Administrao
Via intravenosa ou oral (biodisponibilidade elevada) No h dados de superioridade ou inferioridade de vias de administrao sistmica No h dados suficientes para assegurar a eficcia de agentes locais

Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S190-191

Antibioticoterapia
Durao
No h dados para informar decises do tempo de tratamento Variao mdia: 7 dias 12 semanas Infectious Diseases Society of America ajusta a durao do tratamento com base na extenso da infeco de tecido mole residual, infeco ssea e osso necrosado Consenso Internacional 2003
Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S190-191

Tratamento Adjunto
Considerar:
Isquemia crtica Comprometimento do processo de cicatrizao Possibilidade de revascularizao Cmara hiperbrica - No h evidncia Fator de estimulao de colnia de granulcitos - No h evidncia Larvas - No h evidncia
Lipsky BA et al. Specific guidelines fro the treatment of diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S190-191

P Neuroisqumico infectado
Mais comum das complicaes diabticas 20-25%: admisses hospitalares <14% avaliao com mnimaexpertise tcnica

Edelson, Armstrong, Lavery, Caicco, Arch Intern Med, 1996

P Isqumico: DM
DAP: prevalncia 20-30% > 40a 10% - lceras puramente por DAP 7 X maior risco de amputao DM x No-DM IGT: 2-4 risco de DAP

Edelson, Armstrong, Lavery, Caicco, Arch Intern Med, 1996

ITB = ndice tornozelo


Ponto de corte: 0.9 1.10-1.30 Sensibilidade Especificidade Comparao com angiografia e ITB 0.9 95% 100%

TASC, 2004; Consenso Internacional, 1999; ADA 2005; Antman et al., Circulation 2006

Calados e Descarga Diretrizes Especficas


Preveno da ulcerao:
Remoo de calosidades - Neuropatia presente - Efetuada por um profissional devidamente treinado (ex: enfermeiro da equipe de interdisciplinar de Diabetes)

Cavanagh P et al. Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S192-193

Cuidados Poditricos Bsicos


Enfermagem

Calados e Descarga Diretrizes Especficas


Calados - Pacientes em risco:
No caminhar descalos Calados especiais (costumizados): deformidades neuropticas presentes Calados teraputicos (ex. tnis, sapatos especiais) Uso de palmilhas

Cavanagh P et al. Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S192-193

Calados e Descarga Diretrizes Especficas


Descarga cirrgica:
Escassez de dados nenhum Recomendao Consensual sobre a eficcia, segurana e preveno Alongamento do T. de Aquiles em pacientes selecionados (risco:ulcerao do calcneo) Artroplastia de MTF e resseco de cabea de MT poucos estudos nenhuma Recomendao Consensual Desvantagens de procedimentos cirrgicos: infeco ps-op, induo de Charcot agudo, novas lceras em outros stios
Cavanagh P et al. Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S192-193

Calados e Descarga Diretrizes Especficas


Tratamento da ulcerao - descarga:
Gesso de contato total: padro ouro (leses sem infeco) Efeitos do GCT: imobilizao do tornozelo, reduo de atividade, dificuldade para dormir, ou dirigir, lcera de presso devido a tcnica inadequada Bota de contato instantneo, botas removveis: passvel de forar a aderncia Calados para descarga de ante e retro p: se GCT ou BCI indisponveis
Cavanagh P et al. Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S192-193

Calados e Descarga Diretrizes Especficas


Calados:
Convencionais ou teraputicos no devem ser indicados Modificao dos calados, calados temporrios, e espaadores de dedos: lceras no plantares ou leses ps cirrgicas requerem melhor acomodao Bota de contato instantneo, botas removveis: passvel de forar a aderncia Calados para descarga de ante e retro p: se GCT ou BCI indisponveis
Cavanagh P et al. Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S192-193

Normas Tcnicas e Prescrio de Calados Slo de Aprovao - SBD, 2006


Departamento de P Diabtico Direo: Dra Hermelinda C. Pedrosa Grupo Tcnico: Drs Ana Ravazzani (PR), Candida Parisi (SP), Domingos Malerbi (SP), Gesa Macedo (PE), Helena Schmid (RS), Karla Resende (SE) e Regina Calsolari (MG)

Prescrio de acordo com risco clnico


Risco*
0 Neuropatia ausente 1 Neuropatia presente e ou Doena Arterial Perifrica

Calado**
Calado certificado pelo Slo SBD Prescrio: Preveno Calado certificado pelo Slo SBD Prescrio: Preveno

2 Neuropatia presente com Calado especial confeccionado, deformidades e ou Doena Arterial sob medida, por empresa com o Perifrica Slo SBD 3 lcera prvia com deformidades, amputao ou neurosteoartopatia de Charcot (fase de coalescncia liberao gradual para movimentao) Calado especial confeccionado, sob medida, por empresa com o Slo SBD

* A classificao do risco tem base no Consenso Internacional sobre P Diabtico, 1999


** O calado recebeu o Slo SBD aps anlise do Grupo de Trabalho do Departamento de P Diabtico da Sociedade Brasileira de Diabetes GTDPD-SBD

Fontes de consulta: ABNT INMETRO

Consenso Internacional sobre P Diabtico, 2001 (verso brasileira) Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico. Pedrosa Hc, Andrade AL (trads), Secretaria de Estado de Sade, DF Adler A, Boyko E, Ahroni, et al. Lower extremity amputation in diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1029-1042 Young MJ, Boulton AJM, Macleod AF, Williams DRR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the UK hospital clinic population. Diabetologia 36:150-154, 1993 Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998; 317:703-13 Abbot CA, Carrington AL, Ashe H et al. (2002). The north-west diabetes foot care study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 20:377-384 Boulton AJM. The diabetic foot: from art to science. The Camillo Golgi Lecture. D Diabetologia 2004; 47:1343-1353

Fontes de consulta:

Peters JG, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the IWGDF. Diabetes Care 24:1442-47, 2001 Malone JM, Snyder M, Anderson G, Bernhard VM, Holloway GA, Brunt TJ. Prevention of amputation by diabetes education. Am J Surg 1989; 158: 520-523 Uccioli L, Aldeghi A, Faglia E. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995; 18: 1376-78 Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomechanical aspects of diabetes foot disease: aetiology, treatment, and prevention. Diabet Med 1996; 13 (Suppl 1): S17-S22 Chantelau E, Haage P. An audit of cushioned diabetic footwear: relation to patient compliance. Diabet Med 1994; 11: 114-116 Tovey FI. The manufacture of a diabetic footwear. Diabet Med 1984; 1: 69-71 Chantelau E. Footwear for the high-risk patient. Em: Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR. The Foot in Diabetes (2nd ed), Chichester, Wiley, 2000; 131-1420

Footwear: Peter Cavanagh. In: Boulton, Cavanagh and XXX. The Foot in Diabetes, 4th ed. Wiley & Sons (Chichester), 2006 Sociedade Brasileira de Diabetes, Diretrizes 2006

Mat com calibrao: Pressure Stat*

* Ponto de corte escala de fora graduada: 6 kg/cm2

Pressure Stat

Pressure Stat
Utiliza carto de calibrao*

* Cut off = 6-9 kg/m2

Harris mat

Harris mat
Sem carto de calibrao presso avaliada pela intensidade da impresso

Insole provision: 99 / 04
1400 1200 1000 800 600 400 198 200 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 600 946 1102 1046 1249

Total = 5.141

Increase = 687.7%

Adapted from: Progress with the save the diabetic foot project in Brazil. Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor, 2004

5% lceras ativas, infeco, 5% lceras ativas, infeco, Revascularizao, amputao Revascularizao, amputao Abordagem Multidisciplinar Especialiazada Abordagem Multidisciplinar Especialiazada

15% alto risco 15% alto risco Cuidado eeproteo intensiva Cuidado proteo intensiva

20% risco moderado 20% risco moderado Cuidado eeproteo regular Cuidado proteo regular

Robert J. Young in: Boulton, Cavanagh Rayman (Eds.) The Foot in Diabetes, 4th Edition, Wiley & Sons, Chichester (UK) 2006

Osteomielite Diretrizes Especficas


Princpio do tratamento: Administrao de antibitico Proviso de meio para ao da medicao
Specific - Remoo de tecido Lipsky BA et al.osteomyelitis. Diabetes the treatment of necrosadoguidelines fro Metab Res Rev diabetic foot 2008; 24(Suppl 1): S190-191 - Acesso ao osso

An Offloading Approach:
Instant Total Contact Cast*

Armstrong D et al, 2004. * Adapted at the Foot Centre, Brasilia, Brazil, 2005

Calados e Descarga Diretrizes Especficas


Descarga cirrgica: Mais estudos so requeridos

Outras Intervenes:
Feltro + calado apropriado (no devem ser usados como nico tratamento)
Cavanagh P et al. Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S192-193

Cuidados com a lcera Diretrizes Especficas


Princpios:
Tratamento da infeco associada Revascularizao se indicada Inspeo regular Limpeza e remoo de debris Descarga mnima Proteo do tecido em regenerao
Hinchliffe RJ et al.Specific guidelines on foot wear and offloading. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S188-189 Consenso Internacional, 2007

Ulcer So what should be used how, when, how long ???

Best rational and evidence-based answer:

It is not what you put in to an ulcer but what you take out that is important.
Paul Brand

Concluso Identificao do p em risco


Progresso das categorias de risco
ND e ou deformidades (proeminncias sseas, dedos em garra/martelo) e ou sinais de DAP e ou lcera prvia ou amputao

Neuropatia Diabtica Neuropatia Diabtica ausente

Identificao do p em risco
Progresso das categorias de risco
ND e ou deformidades (proeminncias sseas, dedos em garra/martelo) e ou sinais de DAP e ou lcera prvia ou amputao

Neuropatia Diabtica Neuropatia Diabtica ausente

Metabolic Syndrome: it may end in the Diabetic Foot !

Cartoon kind courtesy from Dr Edward Jude. XIII National Workshop on Neuropathy and Diabetic Foot, Recife, Brazil, 2006