Solicitud de RESERVA para participar en el ensayo Comparativa de Biomarcadores en SSC

-Cumplimentar con letra clara y enviar junto con el comprobante bancario al aptdo de correos n 2 de Montcada i Reixac, 08110, Barcelona o escaneados a asssem@asssem.org y en asunto: biomarcadores-

Mediante la firma del siguiente documento, yo ________________________________, con domicilio en ___________________________________________________________, DNI ___________________________ y telfono de contacto (fijo y mvil) __________________________ y correo electrnico (en maysculas) ___________________________________expreso mi conformidad para participar en las analticas denominadas Comparativa de Biomarcadores en SSC protocolo ECSSC120401 promocionadas por ASSSEM y cuya parte ms importante incluye la rplica del estudio preliminar llevado a cabo por IrsiCaixa en 24 enfermos de SFC frente a varios controles sanos en los que aparecieron afectaciones graves y caractersticas en el sistema inmune. Para llevar a cabo las analticas ASSSEM contar con la contratacin de varios laboratorios para la extraccin como para el anlisis de mximo nivel que puedan ofrecerle los medios cientficos y tecnolgicos suficientes que garanticen la mxima fiabilidad en dichas determinaciones. Asimismo, asegurar que para dicho ensayo se garantizarn completamente por su parte y la de los otros centros contratados el estricto cumplimiento de la normativa de proteccin de datos vigente en el territorio espaol. La previsin es que la extracciones sean realizadas inicialmente desde Barcelona y si la viabilidad de las muestras lo permitiesen, desde diferentes puntos extractores de gran parte de la geografa espaola. Para efectuar la reserva para participar en dicho ensayo se deber hacer un ingreso a cuenta de 50 en el nmero de cc bancaria de ASSSEM 0182-1413-69-0201553881, indicando en el asunto: BIOMARCADORES y el NOMBRE y los DOS APELLIDOS de la persona que desea participar en el mismo. El ensayo se iniciara en el momento en que se llegase al nmero mnimo para ello (150 personas) de manera que si no se alcanzase dicho nmero de participantes en un tiempo que ASSSEM considerase adecuado, podra darse por concludo dicho ensayo y se devolvera el importe de dicha reserva (50 ) menos la comisin bancaria a un nmero de cuenta que deber de incluirse a continuacin: CC: ______________________________________________ En el momento de iniciarse el ensayo, se contactara con todos/as aquellos/as interesados/as por correo electrnico y en su defecto por telfono o correo ordinario para organizar las extracciones. Desde ese momento, y de manera coordinada por ASSSEM y en grupos de 20 personas aprox se dispondr de 12 meses para realizarse la extraccin y abonar el resto de las pruebas. En caso de no realizarselas en dicho perodo se perdera el derecho a ello y los 50 devengaran para ASSSEM al entenderse que ha existido tiempo suficiente para ello. El coste del estudio inmunolgico es de 250 y constar de 8 determinaciones completamente novedosas dndose la opcin a otras de tipo serologas vricas e interleukinas sobre ellas se informar detalladamente antes del inicio del ensayo-. A todos los efectos a ___ de ________ del 2012

Jos Luis Rivas, presidente de ASSSEM DNI 43 418 113R

El/La interesado/a (firma)