INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Como problema diagnstico, clnico y nu rnrlco en la provincia de Jan

Vicente Prez Baasco' Antonio Libana Caada" Residencia Sanitaria Capitn Corts" de la Seguridad Social JAN

INTRODUCCION

La Insuficiencia Renal Crnica (I.R.C.) es una entidad clnica con per sonalidad propia, en la que gracias al diagnstico precoz, a la hemodilisis ya la posibilidad de curacin definitiva por medio del trasplante, hemos hecho desaparecer el concepto de enfermedad mortal con que anterior mente encuadrbamos a este sndrome. Inicialmente consideramos, que un rin es insuficiente cuando es incapaz de regular el equilibrio del medio interno. Pero las funciones renales hoy conocidas, forman un abanico ms amplio, en el que se distin guen! dos grandes grupos (Tabla 1). Esta diversidad funcional y su corres pondiente sintomatologa clnica, pueden ayudar al despistaje diagnstico ante un claro cuadro de I.R.C. Veamos un ejemplo: S.C.R. Varn de 54 aos. Profesin campo. Hace 10 aos le practican vagotoma y piloroplasta por presentar nusea y dolor abdominal fre cuente. Hace 8 aos, gastrectoma por continuar con las mismas molestias (informe histolgico: reaccin inflamatoria moderada). Por toda esta poca mostraba nicturia, cansancio, nuseas, picores, calambres en pier
Jefe de la Seccin de Nefrologa. Adjunto de la Seccin de Nefrologa.
(Servicio de Medicina Interna. Dr. Mateas.)

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VICENTE PREZ BAASCO y ANTONIO LIBANA CAADA

nas, hematomas, H.T.A., poliuria. Despus de la intervencin, contina con las mismas molestias, acentuando algunas de ellas. Urea: 1'77 gr./mil. Creatinina: 6'6 mg./%. CI. Cr.: 9'25 c. c. mino Esta es la historia ms o menos habitual de un paciente afecto de I.R.C. Son enfermos que expresan una sintomatologa constante, nica o va riada, que suelen sufrir diversidad de diagnsticos y pretensiones terapu ticas, incluso intervenciones quirrgicas. Manteniendo como es lgico el cuadro inicial, dado el error diagnstico primario. Toda esta situacin tiene lugar, porque en ocasiones el mdico tiene olvidados tres aspectos im portantes de la I.R.C.: La faci 1idad de su diagns tico, su diversidad sintomatolgica y su frecuencia. El olvido de estos tres aspectos, no hace ms que complicar la evolu cin de un numeroso grupo de pacientes afectos de esta grave enferme dad, hoy susceptible de control y posible curacin definitiva .
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DIAGNOSTICO

El diagnstico de I.R.C. puede ser un hecho fcil para cualquier m dico, que tenga a su alcance un modesto laboratorio general. En la evolucin cronolgica de este proceso, hay un hecho de una inestimable ayuda y es que las manifestaciones analttlcas- de la I.R.C., son siempre ms precoces que las manifestaciones clnicas y adems siempre estn presentes. El rin sano goza de un amplio margen de reserva, llegando a poder mostrar un funcionamiento de ms del 100 % del lmite inferior patolgico. Este amplio margen hace que puedan establecerse varios estadios (Tabla 11) de funcin renal, en los que dentro de los valores anormales, tengamos distintos aspectos analiticos, clinicos e incluso dis tinta necesidad teraputica. La divisin artificiosa de estos estadios, puede establecerse por medio de la medida del Aclaramiento de Creatinina (CI Cr) (cantidad de sangre que el rin es capaz de depurar de creatinina en una unidad de tiempo) cuyo clculo se realiza por medio de la frmula general de aclaramiento de Van Slyke' (Tabla 111). Este es el mtodo ms completo, en la prctica mdica diaromatolgiia, de conocer la capacidad renal para realizar la mayor parte de las funciones que tiene encomendadas y encon trar as una justificacin a las manifestaciones clnicas del paciente. Otras manifestaciones analftlcas" pueden acompaar a estos diferentes estadios (Tabla IV).

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Efectivamente, estos distintos estudios tienen una correspondencia clnica que a su vez permite una actitud teraputica- bsicamente diferente para cada estadio: En la I.R.C. Moderada, seguir una actitud Preventiva (tratamiento
precoz de problemas infecciosos, correccin de anomalas, evitar
frmacos nefrotxicos, etc.).
En la I.R.C. Grave, tratamiento de Conservacin, diettico-far
macolgico, preciso y diario (en este perodo las manifestaciones
clnicas son muy abundantes).
En la I.R.C. Terminal, es preciso la teraputica de Sustitucin por
medio de dilisis, al ser imposible equil ibrar, solo, con el trata
miento mdico, la situacin clnica existente. Posteriormente, en todos los casos posibles, se acudir a una
teraputica de Recambio, por medio del trasplante.
La mejor aportacin del mdico prctico a estos enfermos, es un diagnstico precoz de su padecimiento, que evite sufrimientos, errores diagnsticos y aplicaciones-teraputicas perjudiciales, que acenten o aceleren la situacin clnica inicial.

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CUNICA

Son muchos los mecanismos que conducen al deterioro progresivo del funcionamiento renal; no obstante llama la atencin que las alteracio nes funcionales de la I.R.C. son siempre las mismas, cualquiera que sean los procesos patolgicos o mecanismos que la originen. Las manifestacio nes clnicas" son mltiples y suelen afectar a diversos aparatos y rganos (Tabla V). Es frecuente que algn sntoma domine la clnica durante mucho tiempo, aadindose posteriormente toda la diversidad sintomatolgica, casi siempre en relacin con el deterioro progresivo de la funcin renal o los momentos de descompensacin. En esta revisin manejamos aquellos pacientes de nuestra consulta nefrolgica a los que se diagnostic de I.R.C. Grave o Terminal en los aos 75,76 Y 77 (Tabla VI). Ms de la mitad, se encontraban en el grupo o estadio Terminal, siendo por tanto candidatos a la dilisis inmediata. En el esquema de la Tabla VII pueden verse los sntomas presentados por estos pacientes; ms o menos la mitad de estos enfermos presentaban un conjunto de diez sntomas que, globalmente considerados,son tpicos de I.R.C.

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En la Tabla VIII se muestran los sntomas dominantes o primer sntoma. Siendo frecuente que dicho primer sntoma no sea sospechado como patolgico. As, es llamativo como muchos de estos pacientes, han pade cido nicturia por ms de nueve aos, sin que esto haya levantado sospecha de su padecimiento, llegando incluso a ser considerado normal por el propio enfermo. No podemos admitir que sntomas como este sean consi derados como normales, insistiendo en que toda presentacin clnica de los mismos, sean motivo de estudio. Este u otros sntomas suelen ser infravalorados, o en su defecto orientados por otros caminos, general mente por el simple hecho de no haber incluido en las exploraciones analticas, a las que seguramente han sido sometido en mltiples ocasio nes, una determinacin srica de urea o creatinina. Esto origina con facili dad retrasos perjudiciales en el diagnstico, con serias dificultades por la facilidad de descompensacin del cuadro, al tiempo que acelera la necesi dad de imponer una teraputica dialtica, mucho antes de lo que en condi ciones de buen control hubiese ocurrido.

FRECUENCIA

Gracias a la preocupacin de muchos pases por este problema, la I.R.C. se muestra hoy como uno de los padecimientos de ms perfecto control estadstico. Esto hace, que podamos conocer no slo el nmero de pacientes afectos, sino incluso el de aquellos que an faltan por descubrir. Esta situacin permite someternos a una autocrtica que pueda de algn modo obligarnos a conocer mejor esta enfermedad. Una revisin numrico-geogrfica de los enfermos hasta ahora descu briertos en nuestra provincia nos hace ver que an faltan pacientes por conocer, lo que debe obligarnos a practicar los estudios oportunos, ante cualquier caso de sospecha. En la grfica de la Fig. 1 mostramos el grupo de enfermos revisados, clasificados por edades, junto al valor del CI Cr de los distintos pacientes. Observamos en primer lugar, un aumento del nmero de pacientes entre los 20-30 aos, siendo frecuente que en estas edades el deterioro renal haya ocurrido por enfermedad glomerular o anomalas congnitas de vas urinarias. Entre los 30-40 aos se aprecia un descenso moderado del nmero de enfermos que consideramos causado por fallecimiento de pacientes procedentes de los grupos anteriores, que seguramente no fue ron diagnosticados en su momento o vivieron una poca en que no poda mos ofrecerles los procedimientos teraputicos actuales. Ms adelante, se

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aprecia una mayor frecuencia de pacientes entre los 50-60 aos, que en su mayor parte han llegado a esta situacin como portadores de procesos infecciosos renales crnicos, entre otros. Las lneas discontinuas separan los valores del Cl Cr en los diferentes pacientes; como se ve, la mayor cantidad de enfermos fueron conocidos por primera vez con un CI Cr inferior a 10 c.c.lmin., es decir, con una I.R.C. Terminal y por tanto candida tos a u na tera putica dialtica inmediata; lo que sign ificaba la seria inestabi lidad vital en que se haban encontrado estos pacientes durante tiempo al haber permanecido sin diagnstico exacto de sus padecimientos. En el esquema de la Tabla X, clasificamos la procedencia de estos pacientes, segn la ciudad cabecera de la comarca (bajo su influencia sanitaria). Asimismo, anotamos la especialidad mdica desde la que nos fueron remitidos, deducindose claramente por estas cifras, cules son las especialidades que tienen. claramente conceptuado el diagnstico de I.R.C. En el esquema siguiente (Fig. 2) se muestra la media anual de pacentes aparecidos, con reflejo de la poblacin correspondiente? a la comarca de la que proceden, mostrndose nuevamente como la zona de Linares es la de mejor captacin, en funcin a su poblacin. Las cifras mostradas no tendran valor si no pudieran ser comparadas con otras. La Sociedad Europea de Dil isis y Transplante (EDT A), mantiene el criterio de que la presentacin de nuevos casos de I.R.C. Terminal o candidatos a dilisis, es de 30 pacientes/por milln de habitantes/por aos. Espaa ocupa un lugar deplorable en esta valoracin como podemos ver por el esquema de la Tabla X, donde solamente superamos a pases de la Eu ropa Oriental y otro (a causa de su diferente criterio en algu nos aspectos de la medicina rehabilitadora). Asimismo, es preciso justificar la posicin de Suecia, al no considerarse en este pas, un programa de dilisis, sino un programa de transplante, mucho ms positivo a todos los efectos, como puede entenderse fcilmente. La media europea se ve, asimismo, dismi nuida por los escasos valores de los paises orientales. En el esquema siguiente (Tabla XI) podemos comparar nuestras cifras con las medias nacionales y europeas. En la columna de la derecha vemos cmo nuestra media provincial es mejor que la nacional, acercndonos mucho a la media europea, pero muy lejos del valor real que presenta Inglaterra. Dentro de nuestra provincia destaca la zona de Linares, con el mejor ndice de sospecha y captacin de la enfermedad, superando incluso a la zona de Jan. En el lado opuesto, la zona de beda muestra un dficit abrumador, con una escasa captacin, muy' por debajo del verdadero nmero de pacientes que en dicha zona deben estar afectos de este pade cimiento.

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RESUMEN

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La I.R.C. se haba mostrado hasta hace unos aos como un padeci miento del fatal desenlace. Con la disponibilidad de la hemodilisis y del posible trasplante renal podemos disminuir y hacer desaparecer los pade cimientos de los enfermos afectos a este sndrome. Para ello es necesario, sin embargo, un diagnstico correcto, suficientes puestos de dilisis y una legislacin actual que agilice las posibilidades de trasplante. En esta revi sin hemos intentado llamar la atencin en el apartado exclusivamente mdico: el diagnstico precoz y correcto. Los otros problemas correspon den a la administracin. El diagnstico clnico de I.R.C. est basado en una simple operacin matemtica, que slo exige la determinacin previa de unos parmetros fcilmente medibles en cualquier laboratorio. La sintornatoloqla clnica puede ser numerosa pero siempre constante yen cierta relacin con el grado de deterioro renal, que el paciente haya alcanzado. Dichos sntomas deberan ser un recordatorio constante del mdico prctico, en quien recae la misin de un diagnstico precoz, que permita el tratamiento adecuado, para conseguir un equilibrio clnico suficiente y el manteni miento de una vida familiar, social y laboral normal. En nuestra regin, aun con valores de captacin casi iguales a la media nacional, estamos an muy por debajo de los valores reales. Asimismo, nuestras distintas zonas comarcales muestran resultados dispares, lo que nos obliga a una llamada de atencin en el intento de conseguir la localiza cin de los pacientes an por descubrir, que pueden estar sufriendo diag nsticos errneos o lo que sera peor, teraputicos perjudiciales para su enfermedad real. No olvidemos que es preferible perder el tiempo demostrando la no existencia de una enfermedad, que ganarlo, emitiendo diagnsticos err neos.

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BIBLIOGRAFIA

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FUNCIONES RENALES

FUNCIONES
EXCRETORAS:

FUNCIONES
SECRETORAS:

REGULACiN REGULACiN REGULACiN REGULACiN REGULACiN

EQUILIBRIO HDRICO. EQUILIBRIO ELECTROLTICO. EQUILIBRIO CIDO-BASE. EQUILIBRIO CALCIO/FSFORO. ELIMINACiN CATABOLlTOS.

REGULACiN RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA. ACTIVACiN de la VIl. D. FORMACiN DE ERITROPOYETINA. FORMACiN PROSTAGLANDINAS.

Tabla 1: - Funciones renales actualmente aceptadas.

ESTADIOS DE FUNCION RENAL

FUNC/N RENAL NORMAL: Reserva Renal.

INSUFICIENCIA RENAL:

CI Cr: 130 - 60 c.c.rrnin.

(I.R.C.):
CI Cr: CI Cr: CI Cr: 60 - 30 c.c.rmin.
30 - 10 c.c.rrnln.
- 10 c.c.rrnln.

Moderada: Grave: Terminal:

Tabla 1/:

Diferentes estadios de funcin renal.

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FORMULA GENERAL DE ACLARAMIENTOS

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CI: U: V: P:

UxV
p

Clereance o aclaramiento de la sustancia estudiada (en c.c./minuto). Valor urinario de la sustancia estudiada (en mg./%). Volumen minuto de diuresis (c.c.rrnlnuto), Valor plasmtico de la sustancia estudiada (en mg./%).

Tabla 11/:

Frmula General de Aclaramiento de Van Slyke.

BIOQUrMICA BASICA DE LA I.R.C.

SANGRE:

UREA elevada. CREATININA elevada.

Clearance de Urea disminuido.
Clearance de Creatinina disminuido.
CIDO RICO elevado.
CALCIO normal o bajo.
FSFORO alto.
ACIDOSIS.

ORINA:

Cantidad: generalmente poliuria.

Densidad baja.
Capacidad de concentracin disminuida.
Capacidad de dilucin disminuida.

Tabla IV:

Analtica Bsica de la LR.C. florida.

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MANIFESTACIONES CUNICAS DE LA INSUFICIENCIA

RENAL CRONICA

GASTROINTESTINALES: Lengua saburral. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Hipo. Hemorragia. Estreimiento. Diarrea. NEUROLGICOS: Cefaleas. Menoscabo mental. Calambres. Picores. Temblor. Mareos. Vrtigo. CARDIOVASCULARES: Hipertensin arterial. ficiencia Cardaca. Disnea. Edemas. Insu

OCULARES: Calcificaciones corneales. Conjuntivas rojas. Retinopatas. CUT NEAS: Palidez. Escarcha urica. Piel seca. Lesiones de rascado. HEMATOLGICAS: Anemia. Hematomas. Prpura. Hemorragias. ESQUELTICAS: Dolores seos. Deformidad. Raquitismo. Osteomalacia. GENITOURINARIAS: Amenorrea. Poliuria. Nicturia.

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Tabla V:

Manifestaciones clnicas bsicamente dependientes de la I.R.C.

SEXO

N.o PACIENTES

EDADES

CI Cr (30 + 10)

CICr(-10)

VARONES ...... HEMBRAS

.....

32 36 68

11-75 8-72 8-75

12 14 26

20 22 42

TOTAL ...

PACIENTES REVISADOS

Tabla VI:

La mayora de los pacientes presentaban un CI Cr inferior a 10 c.c.zmnuto, es decir, una I.R.C. Terminal.

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SNTOMAS

N.O PACIENTES

NICTURIA .... , .. " .. ,. VMITOS ."., , .. EDEMAS, ,., .. , . ASTENIA " ,., .. ANOREXIA ., , . PALIDEZ " , ,.,' CALAMBRES , ' .. , PiCORES, .. , .. , .. , . DISNEA ' ... , .. "." .. , POLIURIA ., , .. HEMATOMAS.,.,,"', .. NUSEAS .,., ",. HEMATURIAS . ESTREIMIENTO , CEFALEAS ' ... , , .. DOLORES SEOS ., . GASTRALGIA , . AMENORREA , ,' . DIARREAS , . TEMBLOR., , ,.

51 40 37 35 30 30

75 58
54
51 44

44

25
21 21
18 18

36
30 30

17 14 12 12 10 6 6 6 4

26 26 25
20 17 17 14

8'8
8'8

8'8 5'8

srNTOMAS LOCALIZADOS

Tabla VII:

Frecuencia de los principales sntomas localizados en los pacientes revisados.

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117

PRIMER SNTOMA

N.o PACIENTES

COMIENZO (Media aos)

NICTURIA ........ ASTENIA ......... VMITOS ........ EDEMAS HEMATURIAS PICORES ......... DISNEA .......... CEFALEAS ....... ALBUMINURIA . . . . CALAMBRES ..... DIARREAS ....... DOLORES SEOS
o o

20 12 10 7 4 4 3 3 2 1 1 1

29'41 17'64 14'70 10'29 5'88 5'88 4'4 4'4 2'9 1'47 1'47 1'47

9 4 5 3'5 8'5 2 1 3'5 4 3 3

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Tabla VIII:

Sntoma dominante o primer sin toma, con antigedad del mismo (columna de la derecha). Los tres primeros afectan siempre a todos los pacientes con I.R.C. de cierta importancia.

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ANOS 10

60
CON GRUPOS

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LRe. SEGUN

90
EDADES DE PACIENTES

52 o

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PACIENTES

EN LOS DiSTINTOS

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119

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PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ENVIADOS COMO I.R.C. (Por zona y especialidad)

JAN

LINARES

LIBEDA

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M.1. .................. Urologa .............. Cardiologa ........... Cruga .......... .... . Pediatra ............. Reumatologa ......... Tocologa ............ Otros ... . .............

29
8 3 3 1 1

6 10

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1 1 1

Madrid Sevilla Albacete

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TOTAL ...

45

17

(Aos: 75-76-77) (I.R.C. entre moderada/terminal)

Tabla IX:

Procedencia clnica y geogrfica de los diferentes pacientes.

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ZONA JAN Habit.: 332.964 Pacientes/ao: 15

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PROVINCIA DE JAI:N PROCEDENCIA GEOGRFICA DE NUEVOS PACIENTES con I.R.C. (Medias anuales)
Procedencia media anual en las diferentes comarcas de la provincia.

Fig. 2:

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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

121

NUEVOS PACIENTES EN HEMODIALlSIS (medias europeas/milln)

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Milln! ao

2
3 4 5 6
7

8 9 10
11 12 13 14 15 16

17 18 19

20
21

22

Israel Inglaterra Blgica Francia Italia Suiza Alemania F. Dinamarca Austria Holanda Grecia Noruega Finlandia ESPAA Suecia Irlanda Yugoslavia Alemania D. Checoslovaquia Hungra Bulgaria Polonia EUROPA

32'8

30
28'7 25'4 25'1 24'9 24'7 18'4 17'8 16'9 16'7 16'2 13'4 13'3 12'7 10'4 12'1 12 8'8 6'5 6'1 2'7 16'8

Tabla X:

Nmero de pacientes por milln de habitantes y ao, candidatos a hernodtllsis, en los diferentes pases europeos sometidos al control de la EDTA.

122

VICENTE PREZ BAASCO y ANTONIO L1BANA CAADA

NUEVOS PACIENTES EN HEMODIALlSIS (milln hab./ao) (Europa, Espaa, Jan)

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ZONA

POBLACION

N.O Pacientes ao

Pacientes milln ao

Europa Inglaterra Espaa Jan (provincia) Jan (zona) beda (zona) Linares (zona)
*

455.000.000 55.000.000 35.000.000 661.382 332.964 195.483 132.934

7.450'00 483'00* 469'00 14'00** 9'33** 1'66** ** 3

16'8 30'0 13'3 16'63 21 '63 8'49 22'56

Esta cifra no es coincidente por manejarse en este pas un programa de trasplante y no de dilisis. Estos valores son referidos a la poblacin real.

Tabla XI:

Valores comparativos por milln de habitantes y ao. entre nuestra provincia. Espaa y Europa. Pacientes con I.R.e. Terminal (CI Cr: - 10 c.c.zrnin.).