Dr.

Espinosa Palencia

ENFERMEDADES PEDITRICAS COMUNES

Brenda de Jess Fuentes Torres
Pediatra del nio enfermo

RINITIS
La inflamacin de la mucosa nasal o RINITIS, es una situacin que se caracteriza por una serie de manifestaciones entre las que pueden sealarse la congestin nasal, los estornudos, la rinorrea o el prurito. En definitiva, la rinitis es una situacin clnica que se caracteriza por uno o ms de los sntomas que se acaban de referir. No obstante, esta situacin clnica se puede acompaar de sntomas oculares, ticos y farngeos. La etiologa de la rinitis es bastante diversa; as hay causas de carcter alrgico, causas infecciosas, causas farmacolgicas, causas hormonales, causas ocupacionales y otros factores. La rinitis es un problema de salud que no debe ser considerado como una enfermedad trivial ya que sus sntomas pueden afectar la calidad de vida de forma muy importante, causando fatiga, cefaleas o deterioro cognitivo, entre otros. En el mbito peditrico, en aquellos nios con sntomas no controlados se pueden ocasionar alteraciones del sueo y problemas de aprendizaje escolar. La rinitis es un problema de salud que puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias cmo son la sinusitis, el asma o la otitis media. La ms comn de las rinitis es la rinitis alrgica.

TIPOS DE RINITIS
Las rinitis, en funcin de su etiologa, se pueden clasificar de la siguiente forma: Rinitis infecciosas Las rinitis infecciosas pueden ser bien de carcter viral o bien de carcter bacteriano; generalmente, las rinitis infecciosas agudas son debidas a infecciones virales. Las rinitis bacterianas presentan como sintomatologa ms comn una rinorrea purulenta, dolor facial con sensacin de presin, as como derrame postnasal con tos; sntomas especficos que las diferencian de otro tipo de rinitis. Rinitis alrgica La rinitis alrgica es un problema de salud que se caracteriza por una reaccin inmunolgica mediada por IgE en la mucosa nasal, desencadenada por Aero alrgenos. Aunque puede researse que de forma habitual, las rinitis alrgicas se diferenciaban en rinitis estacionales y rinitis permanentes o perennes. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificacin (ARIA, 2001) con dos grandes grupos: rinitis intermitente y rinitis persistente, las cuales a su vez, segn su gravedad pueden ser leves, moderadas y graves. Las rinitis alrgicas intermitentes son aquellas situaciones clnicas cuyos sntomas estn presente menos de cuatro das a la semana o menos de cuatro semanas. Las rinitis alrgicas persistentes son aquellas situaciones clnicas en las que por el contrario, los sntomas estn presentes ms de cuatro das a la semana y durante ms de cuatro semanas.

En funcin de la gravedad, debe sealarse que son consideradas de carcter leve si no alteran ni el sueo, ni las actividades diarias y cotidianas, ni el deporte, ni el trabajo habitual o las actividades escolares. Sin embargo, son rinitis alrgicas moderadas o graves cundo alteran una o ms de las actividades citadas. Los alrgenos son habitualmente los inhalantes domsticos, especialmente caros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc), el epitelio de animales (gatos, perros, caballos, roedores, aves, etc), las esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc) y los plenes. En las intermitentes es ms comn la alergia a plenes y esporas de hongos, mientras que las persistentes son debidas a caros y animales domsticos. Rinitis no alrgicas ni infecciosas En este grupo de rinitis no alrgicas ni infecciosas, se incluyen diversas posibilidades: 1.- Las rinitis inducidas por medicamentos, que pueden estar causadas por medicamentos muy diversos; as pueden citarse, los betalactmicos, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, la reserpina, la clorpromazina, la guanetidina, la metildopa, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la fentolamina. Hay que sealar que el trmino de rinitis medicamentosa slo debe ser aplicado a aquella situacin condicionada por el uso de vasoconstrictores nasales. 2.- Las rinitis vasomotoras que tienen una hiperrespuesta nasal ante cambios de temperatura, al humo del tabaco o a fuertes olores, en las que se intensifican los sntomas. 3.- Las rinitis no alrgicas o intrnsecas con sndrome de eosinofilia (NARES), que se caracteriza por la presencia de eosinofilia nasal as como sntomas permanentes en los que sistemticamente hay pruebas alrgicas negativas.

Epidemiologa La rinitis alrgica estacional representa el 45% de las rinitis y el 57% de las rinitis alrgicas vistas en las consultas de alergia; es una enfermedad frecuente ya que alrededor de un 20% de la poblacin presenta test cutneo positivo y cerca de un 10% presenta sntomas, mientras que slo alrededor de un 5% recibe tratamiento. Esta enfermedad tiende en general a persistir indefinidamente una vez que han aparecido los sntomas clnicos, aunque la severidad de stos puede variar de ao a ao dependiendo de la cantidad de polen liberado y de la exposicin del paciente durante la estacin polnica especfica; no obstante, un pequeo porcentaje (alrededor del 8%) puede presentar remisiones clnicas espontneas; por el contrario, entre un 7% y 30% de los pacientes puede terminar desarrollando asma bronquial.

Clnica Los sntomas que aparecen son los siguientes:

a) Sntomas nasales: suelen aparecer obstruccin, rinorrea anterior y/o posterior, prurito, estornudos y ocasionalmente, cefaleas, dolor facial y epistaxis; estos sntomas pueden ser uni o bilaterales. b) Sntomas otorinolaringolgicos: puede aparecer tanto hipoacusia como otalgia, disfona o molestias farngeas, entre otras. c) Sntomas asociados: es frecuente que se asocien tanto prurito ocular, como tos o expectoracin, entre otros.

Diagnstico

Tratamiento El tratamiento de la rinitis alrgica persigue la minimizacin de los sntomas y signos, permitiendo as que el paciente pueda desarrollar su vida cotidiana dentro de unos mrgenes de normalidad. Pueden considerarse 4 tipos de tratamiento: no farmacolgico, farmacolgico, inmunoterapia y ciruga, los cuales sern de aplicacin en funcin de la severidad de la enfermedad, la gravedad de los sntomas y la respuesta a los tratamientos utilizados en relacin a su efectividad y seguridad.

SINUSITIS
La sinusitis se define como la Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales, pero habitualmente implica siempre un grado de afectacin de la mucosa nasal (rinosinusitis). Se subdivide en aguda, subaguda o crnica segn la duracin de los sntomas sea inferior a 30 das, entre 30 y 90 das o superior a 3 meses. El papel de la infeccin bacteriana como causa primaria de sinusitis crnica es controvertido, siendo ms consecuencia de factores no infecciosos (alrgicos, irritantes, fibrosis qustica...), por lo que su manejo queda excluido de este protocolo al precisar de Atencin Especializada. La remisin espontnea es tan alta (70%) que aunque el tratamiento con antibiticos parece ser superior a placebo, su significacin clnica es dudosa.

Etiopatogenia: etiologa y microbiologa Las infecciones vricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana (80% de los casos), mientras que el componente alrgico es significativo en el 20% restante. La sinusitis bacteriana casi siempre surge como complicacin de una de las anteriores. La microbiologa de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) es semejante a la de la otitis media aguda, as como sus resistencias.

Diagnstico: Anamnesis, exploraciones complementarias y derivacin El diagnstico de la SBA en pediatra es clnico: presencia de sntomas respiratorios altos ms persistentes o ms severos que los esperables en un catarro no complicado. Existen dos situaciones clnicas que nos hacen sospechar una SBA: 1. Sntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no ha empezado a mejorar tras 10 das (criterio de Persistencia): es la presentacin ms habitual y debe diferenciarse de los catarros encadenados. 2. Concurrencia de fiebre elevada ( 39 C) y rinorrea mantenidas 3 das (criterio de Gravedad) con afectacin del estado general. El dolor de cabeza y facial estn presentes slo en un tercio de los nios y es poco frecuente en los pequeos. Por tanto, la diferenciacin entre rinosinusitis vrica y la sinusitis bacteriana ha de basarse en la duracin, pero no en el aspecto del exudado nasal. La presencia de rinorrea prolongada de ms de 10 das permite predecir alteraciones radiolgicas asociadas a una infeccin bacteriana (90% en edades entre 2 y 6 aos, y 70% en mayores de 6 aos). En general el uso de la radiologa simple no est indicado en el manejo de sinusitis en Atencin Primaria. La presencia de un catarro comn sin sinusitis puede provocar alteraciones radiolgicas similares, que permanecen hasta dos semanas despus de la mejora clnica. Adems no distingue entre una sinusitis bacteriana, viral, o de otras causas.

Las pruebas de imagen deben reservarse a casos de fracaso teraputico o empeoramiento de sntomas, y no estn recomendadas en menores de 6 aos. El tratamiento emprico estara pues justificado sin realizar ninguna prueba previa. Los cultivos de secrecin nasal o exudado farngeo no tienen correlacin con los sinusales. La puncin y aspiracin directa del seno es el patrn oro diagnstico, pero slo est indicada en contados casos hospitalarios (enfermedad grave con aspecto txico, inmunodeficiencias y complicaciones supurativas intracraneales). Son indicaciones de derivacin hospitalaria urgente la afectacin severa del estado general (aspecto sptico, cefalea facial intensa), la sospecha de complicaciones (craneales, endocraneales y oculoorbitarias, salvo la celulitis preseptal que puede tratarse inicialmente en Primaria) o tumor (sntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstruccin y rinorrea, siendo la deformidad facial un sntoma tardo) y la existencia de un entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento teraputico y vigilancia eficaz. En rinorrea persistente unilateral siempre se descartar la presencia de un cuerpo extrao nasal. Se derivar a Especializada en caso de fracaso teraputico (duracin de ms de 3 semanas a pesar de tratamiento antibitico adecuado), recurrencia (3 ms episodios en un ao, con intervalo libre de sntomas de 10 das) o ante la sospecha de anormalidad estructural.

Tratamiento: Evidencias y Uso Racional del Medicamento Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y reducir el riesgo de complicaciones y sinusitis crnica. Alrededor de dos tercios de los pacientes con SBA mejoran slo con placebo, sin recibir antibiticos (aunque stos son superiores a placebo). Por tanto, el uso de antibiticos inicialmente no est indicado en la mayora de los casos si no presenta criterios de gravedad o persistencia. Como tratamiento sintomtico analgsico y antipirtico son efectivos paracetamol e ibuprofeno. Suelen ser necesarios pocos das. No hay evidencia suficiente para recomendar uno u otro antibitico; la recomendacin se hace segn criterios de eficacia en ECAs publicados, efectos adversos, experiencia clnica, patrn de sensibilidad bacteriana local y coste. Teniendo en cuenta los microorganismos habituales, la amoxicilina (4050 mg/Kg/da) es el antibitico de primera eleccin. El fracaso teraputico por resistencia antibitica se debe en el caso del neumococo (40%) por cepas con susceptibilidad disminuida, mientras que para Haemophilus influenzae (20%) y Moraxella catharralis (80%) son por produccin de betalactamasas. Por todo lo cual si no existe mejoria con el tratamiento inicial se utilizar Amoxicilina-clavulnico (80 mg/Kg/da) como segundo nivel de antibioterapia. No obstante, puede ser usado como primera eleccin en caso de riesgo alto de resistencia (edad menor de 2 aos, toma reciente de antibitico o zonas de alta prevalencia de neumococo resistente). Corticoides intranasales pueden ser beneficiososo si se asocian al tratamiento antibitico en sinusitis crnica y recurrente de etiopatogenia alrgica. Los Antihistamnicos no deben ser utilizados (dificultan el drenaje de las secreciones) No hay evidencia que avale el empleo de mucolticos, ni de antibiticos ni corticoides supuestamente tpicos en forma de aerosol o nebulizador.

FARINGOAMIGDALITIS
La infeccin aguda de la orofaringe o nasofaringe constituye una de las principales causas de consulta mdica y uso de antibiticos en la atencin primaria. Mltiples agentes virales y bacterianos son capaces de producir faringoamigadalitis aguda, que se caracteriza por ser generalmente una enfermedad benigna y de curso autolimitado. Puede presentarse como una entidad nica o como parte de una enfermedad sistmica. La mayora de los casos son de etiologa viral; dentro de las causas bacterianas S. pyogenes es la principal, con frecuencias que llega a 15-30% en nios y 5-10% en adultos.

Epidemiologa Afecta fundamentalmente a nios en edad escolar, 5-10 aos, es ms prevalente en climas fros o templados y en los periodos de invierno y primavera. La transmisin es por contacto estrecho persona- persona a travs de las secreciones, generndose brotes pequeos en grupos cerrados o semicerrados.

Manifestaciones clnicas Se presenta con odinofagia de inicio sbito, disfagia importante y fiebre. Son sntomas acompaantes la cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. En el examen fsico se puede encontrar congestin de la faringe y amgdalas con o sin exudado, adenopatas cervicales anteriores, petequias en el paladar, vula congestiva, y rash escarlatiniforme. Son hallazgos sugerentes de infeccin viral la conjuntivitis, coriza, tos, diarrea y exantema morbiliforme. No existen elementos de la historia y /o examen fsico capaces por s solos de hacer el diagnstico seguro.

Diagnstico Frente a la sospecha clnica, debe realizarse la confirmacin etiolgica mediante el cultivo farngeo y/o prueba de deteccin rpida de antgenos (test pack). Los objetivos de un diagnstico rpido y adecuado son: prevenir la fiebre reumtica prevenir las complicaciones supurativas (mastoiditis, absceso retrofarngeo, linfadenitis cervical, etc.) con tratamiento antibitico oportuno mejorar los signos y sntomas clnicos reducir la transmisin a los contactos cercanos minimizar los potenciales efectos adversos derivados del uso inadecuado de antimicrobianos.

Cultivo farngeo El frotis farngeo cultivado en agar sangre de oveja es hasta hoy el estndar de oro para el diagnstico microbiolgico y, realizado en forma correcta, tiene una sensibilidad de 90 95%. La muestra se obtiene por torulado de ambas amgdalas y de la pared posterior de la faringe. El cultivo se incuba a 35 37 C por 18 24 hrs. Una noche adicional de incubacin permite identificar un nmero extra importante de cultivos positivos. Puede haber falsos negativos con tratamiento antibitico previo. Test pack Es una prueba rpida de deteccin de antgenos que permite detectar carbohidratos de la pared celular directamente del torulado farngeo basado en tcnicas de ELISA. La mayora de las pruebas disponibles tiene una especificidad mayor o igual a 95% comparado con el cultivo y una sensibilidad de 80 90%. La sensibilidad relativa entre los diferentes test pack no ha sido estudiada. La ventaja comparativa es el resultado inmediato, pero la recomendacin es realizar un cultivo farngeo de igual modo ante un examen negativo y con fuerte sospecha clnica. Ninguno de los mtodos diagnsticos es capaz de diferenciar entre una infeccin por S. pyogenes y un portador crnico con una faringitis viral intercurrente. Los anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) representan el pasado inmunolgico y no el presente por lo que no tienen ningn rol en el diagnstico de la faringitis aguda estreptoccica. El seguimiento con cultivo o test pack posterior a un tratamiento antibitico adecuado en un paciente asintomtico no est recomendado en forma rutinaria. Tiene indicacin en los siguientes casos: Paciente con historia de fiebre reumtica Paciente con faringitis aguda durante un brote de fiebre reumtica o glomerulonefritis post estreptoccica

Tratamiento El tratamiento antibitico est indicado en pacientes con faringoamigdalitis estreptoccica confirmada por cultivo farngeo y/o test pack El inicio precoz del tratamiento se traduce en un acortamiento discreto del curso clnico de la enfermedad pero puede retardarse hasta 9 das despus del inicio de los sntomas y an prevenir la fiebre reumtica. S. pyogenes no ha desarrollado resistencia a las penicilinas y/o cefalosporinas o mostrado un aumento en la concentracin inhibitoria mnima (CIM) en las ltimas 5 dcadas, por lo tanto el tratamiento de eleccin es la penicilina. La eritromicina es de eleccin en pacientes alrgicos a la penicilina. La tasa de resistencia a macrlidos en USA es menor a 5% y en Chile es cercana al 7%. La mayora de los antibiticos orales requieren una duracin de 10 das para asegurar la erradicacin completa de S. pyogenes. La amoxicilina puede ser utilizada en lugar de la penicilina oral en nios pequeos debido a su mejor tolerancia y no por ventajas microbiolgicas.

LARINGOTRAQUEITIS
Proceso inflamatorio de origen infeccioso que abarca laringe, trquea y que invade rinofaringe llegando tambin a involucrar la parte inferior del rbol respiratorio, produciendo diversos grados de obstruccin.

Epidemiologa EDAD: oscila entre 6 meses a 3 aos, con un promedio de 2 aos; para la LT membranosa (o bacteriana) afecta a edades mayores con un promedio de 5 aos; y la epiglotitis predomina entre 2 a 5 aos. SEXO: no hay predominio, afecta sexo masculino a razn 2:1 ESTADO NUTRICIONAL, afecta principalmente a nios eutrficos, e incluso con peso superior al normal.

Etiopatogenia Es esencialmente de causa viral en el 70 a 95% de los casos. El virus parainfluenza tipo 1 es el causante de la mayora de las laringotraquetis agudas y es responsable de los brotes epidmicos.

Los agentes ms frecuentes son: Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 Virus sincitial respiratorio (VSR) Influenza tipo A Rinovirus y coxsackie tipo A 9 Adenovirus Mycoplasma pneumoinae Sarampion en caso de epidemias

Laringotraqueitis de etiologa viral se caracteriza por discreto edema supragltico y moderado o marcado edema subgltico y que llega a involucrar cuerdas vocales. Inicialmente el epitelio esta cubierta por una secrecin mucosa poca espesa que luego con el transcurso de la enfermedad forma costras de exudado fibrinoso adherente que obstruye la luz de la laringe, trquea y bronquios. Microscpicamente: infiltrado de neutrfilos, necrosis y lceras.

Evaluacion del paciente El inicio de la enfermedad sugiere un resfriado comn. Los sntomas iniciales son obstruccin nasal, rinorrea, coriza y fiebre; despus de 12 a 48 horas, los signos de obstruccin respiratoria superior hacen su aparicin, la tos es perruna, hay disfona y el estridor se hace progresivo; la fiebre flucta entre 37.8 y 40 grados centgrados, la progresin de la enfermedad y el grado de obstruccin es variable. En algunos casos la obstruccin severa lleva a retraccin supraesternal, supraclavicular y subesternal. Se considera que la estrechez circunferencial en 1 mm a nivel de la laringe ocasiona hasta un 75% de reduccin del rea con una obstruccin importante que genera a su vez una presin negativa intratraqueal, durante la inspiracin y como la trquea es extratorcica en su porcin superior y el soporte cartilaginoso es elstico en el nio, se produce el colapso de estas estructuras, lo que origina el estridor inspiratorio. La duracin de la enfermedad en la mayora de los nios se autolimita a los 3 das, aunque los sntomas pueden persistir hasta los 7 das. La hipoxemia incrementa la frecuencia cardaca y respiratoria. Los signos de hipoxemia (irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia) se presentan antes de que la cianosis clnica sea evidente. Hasta un 10% de los nios con laringotraquetis requieren hospitalizacin y slo un 3% de stos, necesitan una va artificial para el manejo de la obstruccin. Diagnstico Es esencialmente clnico, anamnesis y exploracin fsica detallada, los exmenes de laboratorio no son tiles en un cuadro agudo de esta enfermedad, porque puede ser normal o reporta linfocitosis. Ms aun puede provocar enfado en el nio.

Tratamiento Tratamiento no farmacolgico: Medidas generales Las medidas tienen que ser de sostenimiento, como ser: Mantener va area permeable Administrar oxigeno de la forma ms cmoda, en compaa de los padres. Paciente sentado Control de hipertermia con medios fsicos Vaporizaciones para evitar la desecacin de secreciones, controlando la tolerancia del nio Aumentar el aporte de lquidos por va oral o parenteral Ambiente acogedor y tranquilo No angustiar al nio El respirar aire frio no tiene base cientfica, pero mucha gente lo ha incorporado a su rutina (Si uno de sus hijos ya curso con este cuadro).

Tratamiento farmacolgico La nebulizacin precisa flujos de oxigeno o aire de 5ml/min para que las partculas se depositen en la laringe. Se demostr mejora con el uso de corticoides a las 6 y 12 horas de su uso, adems de mejores resultados con el uso de epinefrina racemica (no contamos en nuestro medio). Se ha visto mejora con el uso de dosis nica de dexametasona 0.6 mg./Kg/Peso IM, en los tres primeros grados de laringitis, reduciendo la severidad de los sntomas como tambin la necesidad de terapia concomitante con epinefrina racemica, pudiendo utilizar la via oral, aunque la IM es necesario en caso de vomitos o dificultad respiratoria severa. Se puede utilizar budesonida en nebulizacin, a dosis de 2 mg. disminuye el riesgo de hospitalizacin y ms rpida disminucin de la sintomatologa. Existe buenos resultados con el uso de corticoides en los tres primeros grados, sin diferencia con el uso de adrenalina sola o con dexametasona. Se puede combinar oxigeno con helio en pacientes con crup moderado a severo. Se recomienda como modo practico, el tratamiento escalonado, segn la severidad del cuadro.

NEUMONIA
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar. Existe variabilidad en cunto a los criterios necesarios para su diagnstico ya que hay autores que requieren nicamente presencia de infiltrados radiolgicos en la radiografa de trax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatologa respiratoria. En general, se define neumona como la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax. En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5 parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta gua est destinada a pases con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconmico bajo, difcil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad, en pases desarrollados est aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmacin radiolgica para establecer el diagnstico.

Clasificacin En funcin del lugar donde se produce el contagio los grmenes causantes de la infeccin y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos: Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. Neumona Nosocomial (NN): infeccin adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )

Etiologa En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonas producidas por microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas (cuerpo extrao, aspiracin). La dificultad del diagnstico microbiolgico hace que existan numerosas publicaciones con datos de prevalencia diferentes.

Evaluacin diagnstica El diagnstico del proceso neumnico consta de 2 fases: establecer el diagnstico de la enfermedad y determinar su etiologa.

Clnica: sntomas y signos Los hallazgos clnicos presentes en los pacientes con neumona son los siguientes: Sntomas: fiebre, escalofros, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurtico.

En nios pequeos el dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente. Signos: taquipnea, taquicardia, en nios pequeos y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje.

Al inicio del proceso: crepitantes finos localizados en estados ms avanzados: matidez a la percusin, frmito vocal, soplo tubrico. Derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusin, hipofonesis, egofona. De entre los hallazgos clnicos del paciente con neumona, la presencia de taquipnea tiene ms sensibilidad para el diagnstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia de retracciones indica severidad. Existen 2 formas clnicas de neumona si bien no existe ningn dato patognomnico y cualquier sntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciacin es aplicable a nios mayores y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es ms difcil la distincin. Neumona tpica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae, streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofros, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatologa extrapulmonar. Neumona atpica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general, sintomatologa extrapulmonar. En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Segn el germen que la causa, la sintomatologa extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnstico:

-Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemoltica, exantema, miocarditis. -Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis -VRS: coriza -otros virus: coriza, sintomatologa gastrointestinal

Tratamiento

La duracin de la antibioterapia es variable: -Neumona tpica no complicada: 7-10 das -Neumona atpica no complicada: 14 das -Etiologa por S. aureus: 21 das -Derrame pleural: hasta dos semanas despus de la desaparicin de la fiebre o de la ltima puncin evacuadora. En general debe mantenerse el tratamiento antibitico ev. Entre 2-4 das despus de desaparecer la fiebre en las neumonas no complicadas. En caso de asociarse derrame pleural o bacteriemia documentada el tratamiento ev.se mantendr durante 7 das.

ASMA
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y un motivo de consulta comn en los Servicios de Urgencias de Pediatra. Es una enfermedad crnica de las vas areas, caracterizada por la obstruccin inflamatoria bronquial reversible e hiperreactividad frente a determinados estmulos (el ms frecuente en los nios son las infecciones) que condiciona la aparicin de episodios recidivantes de tos, sibilancias y disnea. Historia natural: el asma con frecuencia se inicia en la infancia, la mayora de los nios desarrollan esta enfermedad antes de los ochos aos y ms de 50% antes de los tres aos.

Manifestaciones clnicas: Los sntomas principales del asma son tos, sibilancias, disnea y sensacin de opresin torcica, que caractersticamente se presentan en forma crnica o recurrente, se exacerban durante la noche y en ocasiones despiertan al paciente. Existen nios en los cuales los sntomas de asma se pueden presentar como tos crnica episdica, sin tener claramente historia de sibilancias. Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores especficos: exposicin a alrgenos ambientales (plenes, dermatofagoides, caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores inespecficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco, olores, contaminacin por gases o partculas). Frecuentemente hay historia familiar y/o personal de enfermedades atpicas, como asma, rinitis, eccema y urticaria.

Clasificacin clnica y tratamiento del asma segn el nivel de gravedad

ASMA EPISODICA OCASIONAL Episodios de pocas horas das de evolucin, menos de una de cada 10-12 semanas. Mximo 4-5 crisis al ao. Asintomtico en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio Exploracin funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad del FEM < 20% Tratamiento: Tratamiento de control: No precisa Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda

ASMA EPISODICA FRECUENTE Episodios, menos de una vez cada 5-6 semanas ( mximo 6-8 crisis/ao). Sibilancias a esfuerzos intensos. Intercrisis asintomticas Exploracin funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad del FEM < 20% Tratamiento: Tratamiento de control: 1 Eleccin: Glucocorticoides inhalados a la dosis de 100 a 200 g / 24 horas .Alternativas: Antileucotrienos , Cromonas Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda

ASMA PERSISTENTE MODERADA Episodios, ms de una vez cada 4-6 semanas. Sntomas leves en las intercrisis. Sibilancias a esfuerzos moderados. Sntomas nocturnos, menos de 2 veces por semana. Necesidades de agonistas -2, menos de 3 veces por semana Exploracin funcional respiratoria: FEM FEV1 > 70% del valor predicho. Variabilidad del FEM entre el 20-30% Tratamiento: Tratamiento de control: Glucocorticoides inhalados a las dosis de 100-200 g / 24 horas + Agonistas -2 de accin larga Si el control an no es el adecuado, aumentar la dosis de corticoides a 200-400 g / 24 horas Alternativas: corticoides 400 g / 24 horas corticoides a 100-200 g / 24 horas+ antileucotrienos Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda

ASMA PERSISTENTE GRAVE Episodios frecuentes. Sntomas en las intercrisis. Requerimientos de agonistas -2, ms de 3 veces por semana. Sntomas nocturnos, mas de 2 veces por semana. Sibilancias a esfuerzos mnimos Exploracin funcional respiratoria en las intercrisis: FEM FEV1 < 70% del valor predicho. Variabilidad del FEM > 30% Tratamiento: Glucocorticoides inhalados a las dosis de 400-800 g / 24 horas + Agonistas 2 de accin larga. Si no se consigue el control considerar aadir: Antileucotrienos Teofilinas

de accin retardada. Si la respuesta no es suficiente puede ser necesario utilizar corticoides orales Tratamiento sintomtico: Agonistas -2 de accin corta a demanda. Tratamiento Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria durante el episodio: Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas hasta que se controlen los sntomas. Asma Moderada: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlada en atencin primaria durante el episodio: Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puffs (200 ug) cada 6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas. Tratamiento de mantencin: segn decisin del nivel 2rio, en cada caso podr optarse por: Beclometasona en aerosol 250 ug cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12 horas. Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Si no la hay, derivar al especialista. Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin. Durante el episodio: Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 4-6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas

Tratamiento de mantencin Salmeterol en aerosol 2 puff (50 ug) cada 12 horas Beclometasona en aerosol 250-500 ug cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200-400 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 250 ug cada 12 horas Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000 ug por da, debe preferirse budesonida o fluticasona. Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal, en das alternos, sin sobrepasar 40 mg/da.

CRISIS ASMATICA. Manejo en urgencias 1. Valoracin clnica: Escala de valoracin del esfuerzo ventilatorio

Adems de todo lo previo, es importante conocer: tratamiento realizado en domicilio para la crisis actual, nmero de crisis previas, tratamiento de base, necesidad de corticoides, ingreso en planta de hospitalizacin y/o UCIP y antecedentes personales y familiares relacionados con el asma.

OTITIS
Se entiende por otitis media la presencia de exudado o derrame (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin del exudado, junto con la presencia o no de sntomas agudos va a permitir clasificar la otitis media en diferentes formas clnicas, siendo la ms frecuente de todas ellas la otitis media aguda (OMA). Etiologa: Por lo que a grmenes causales se refiere, los virus juegan un papel crucial en la etiopatogenia de la OMA y su frecuencia aumenta durante las epidemias de virus respiratorios sincitiales, influenzae A o rinovirus. En las secreciones de odo medio el Por lo que respecta a las bacterias, pueden aislarse en las secreciones del odo medio en el 50-70% de los episodios de OMA, siendo los grmenes ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, y mucho menos frecuentes los estreptococos del grupo A, el Staphylococcus aureus y los Gram negativos. Manifestaciones clnicas: El sntoma ms importante de la OMA es la otalgia que aparece en general de forma brusca y frecuentemente por la noche. En general, en el lactante la otalgia se manifiesta por un llanto intenso y difcil de calmar, de tal forma que es capaz de despertar al nio bruscamente durante la noche, aunque otras veces el nico signo es el rechazo del alimento. En algunas ocasiones los sntomas son muy leves o inexistentes, a pesar de que exista exudado en la cavidad del odo medio, y se habla entonces de otitis media con exudado (OME) u otitis media serosa que en ocasiones se acompaa de una hipoacusia de larga duracin. La fiebre es un sntoma inespecfico que no siempre aparece, pero si lo hace no suele ser elevada, y la mayora de los autores sostiene que la fiebre en un gran nmero de casos est causada por el cuadro catarral acompaante ms que por la propia OMA. Otros sntomas de OMA que merece la pena resaltar son la diarrea y fundamentalmente los vmitos. Tratamiento Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo. Medicamentos Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das. Instrucciones a la madre o cuidador(a): Volver a consultar en caso de: - aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular - persistencia de fiebre alta por ms de 2 das y/o de la supuracin tica por ms de 3 das - compromiso progresivo del estado general. Indicar control al finalizar tratamiento.

DIARREA Y DESHIDRATACION
La diarrea es una enfermedad que se caracteriza por el aumento del nmero de veces que el nio evacua. Las heces pueden ser blandas, lquida o semi-lquida. Puede que el nio presente fiebre o vmitos. Forma de contagio

Se transmite en forma fecal-oral, siendo el agua el vehculo principal como as tambin los alimentos. Las manos actuan como foco de contagio y transmisin de estas infecciones.

Cuadro Clnico

Los nios pueden presentar sntomas de compromiso del aparato digestivo como diarrea, vmitos, dolor abdominal tipo clico. Sntomas generales e inespecificos como fiebre, decaimiento, inapetencia, en algunos casos por la bacteriaShigela pueden presentarse convulsiones.

Lo importante en un cuadro de diarrea

El punto ms importante a tener en cuenta es el estado de hidratacin del nio, sobre todo en los ms vulnerables que son los nios pequeos y lactantes. Signos de deshidratacin

Llanto sin lgrimas Ojos hundidos, fontanela (mollera) deprimida. Aumento de la sed. Mucosa oral seca o con escasa saliva Disminucin franca de la emisin de orina. Tendencia al sueo y franco decaimiento Ante la presencia de estos signos se debe realizar la rpida consulta mdica para evitar la progresin del cuadro.

Diagnstico En general para la diarrea aguda no se necesitan estudios complementarios de laboratorio como el Coprocultivo (estudio para bsqueda de causa bacteriana) o parasitolgicos en materia fecal ya que la mayora son cuadros autolimitados y de origen viral.. El coprocultivo queda limitado a casos de presencia de moco, pus o sangre en las deposiciones, en las diarreas complicadas con deshidratacin marcada, convulsiones o antecedentes cercanos de viaje realizado.

Causas de la diarrea en los nios y bebs

La mayora de las causas en los nios es por virus, aunque existen otras causas. Los nios con diarrea viral se "sienten mal". La diarrea en nios y bebs tiene numerosas causas entre las cuales estn las enfermedades, infecciones, sensibilidad a los alimentos, antibiticos y el consumo excesivo de frutas o jugos de frutas. Lo que come o bebe un nio tambin puede empeorar la diarrea. Algunos tipos de diarrea pueden aliviarse con cambios en la dieta.

Tratamiento y prevencin de la diarrea en los nios y bebs El peligro de la diarrea es la deshidratacin. El nio no debe dejar de comer. No suspenda la leche materna y suministre al nio suero oral cada media hora. El suero casero es ms que recomendable: para cada litro de agua hervido y reposada, aada 8 cucharadas rasas de azcar y 1 cucharadita de sal. La prevencin es muy importante. Lave bien los alimentos, lave siempre las manos antes de manipular los alimentos, hierva los chupetes y mantenga el cubo de basura siempre tapado. Si el nio es menor de seis meses y presenta sangre en las heces, vmito frecuente, dolor abdominal, llanto sin lgrimas, pierda del apetito por lquidos, fiebre alta, ms de 3 evacuaciones al da, prdida de peso, y sed extremas, acuda al mdico rpidamente. En general, se recomienda seguir suministrando los alimentos normalmente. Anteriormente se aconsejaba como tratamiento dejar descansar los intestinos, pero la teora actual sugiere que se contine con la alimentacin, ya que as la diarrea ser ms fcil de tratar. La mayora de los nios pueden reponer los nutrientes que pierden por la diarrea si aumentan la cantidad de comida ingerida.

BIBLIOGRAFIA
1.- Sociedad Argentina de Pediatria. Criterios de diagnstico y tratamiento de la diarrea aguda en la infancia. Consenso Nacional 2006. www.sap.org.ar/staticfiles /educacin/consensos/diarrea/pdf

2.- OMS. Actualizacin en SRO Nueva reformulacin de SRO de la OMS 2006. www.recuperation.com/sro/ Actualizado2006%SRO.pdf.

3.- Jackler R, Kaplan M. Oido, nariz y garganta. En: Tierney L, McPhee Stephen, Papadakis M, editors. Diagnostico clinico y tratamiento. 38va ed. Mexico: Manual Moderno; 2003. p. 250252.

4.- Martin H, Quantin L, Polimandi A. Infecciones de la va area superior. En: Macri Carlos, Teper Alejandro. Enfermedades respiratorias Pediatricas. Mexico D.F. (Mexico): Mc Graw Hill Interamericana; 2003. p. 216-219.

5.- Gua Espaola para el Manejo del Asma ( GEMA): http:// gemasma.com