Medicina, Ribeiro Preto, 29: 232-238, abr./set.

1996

Simpsio: HIPERTENSO ARTERIAL Captulo VI

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE HIPERTENSO

MULTIPROFESSIONAL APPROACH TO HYPERTENSIVE PATIENTS

Paulo Csar B.Veiga Jardim1, Ana Luiza Lima Sousa2, Estelamaris Tronco Monego2

Docentes das Faculdades de Medicina1 e de Enfermagem e Nutrio2 da Universidade Federal de Gois. CORRESPONDNCIA: Liga de Hipertenso Arterial Hospital das Clnicas das Faculdades de Medicina, Enfermagem e Nutrio da Universidade Federal de Gois. Rua 115-F n 135 - Setor Sul - CEP: 74085-300 - Goinia - GO

JARDIM PCBV; SOUSA ALL & MONEGO ET. Atendimento multiprofissional ao paciente hipertenso. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 232-238, abr./set. 1996. RESUMO: Os maiores problemas do tratamento da hipertenso arterial esto relacionados com a observncia s orientaes institudas, sejam elas medicamentosas ou no. O atendimento dos hipertensos por diferentes profissionais, trabalhando conjuntamente melhora, em muito, a adeso teraputica recomendada. A alternativa mais adequada para este tipo de atuao a formao de equipes multiprofissionais. A composio de uma equipe multiprofissional pode ser efetivada em qualquer servio de sade. Do grupo podero fazer parte todos os indivduos existentes no servio e que tenham contato com os pacientes (mdicos, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, professores de Educao Fsica e funcionrios administrativos). Para a formao da equipe, no necessrio contar com todos os tipos de profissionais, mas aqueles disponveis em cada local, desde que estejam imbudos dos mesmos ideais de atendimento conjunto. importante a unidade de atuao e o treinamento adequado. As tarefas de cada um so especficas, mas em diversos momentos ocorre um imbricamento natural de funes o que ser revertido em benefcio dos pacientes. Estes, sendo submetidos a um volume muito maior de informaes sobre seus males e como evit-los, acabaro por incorporar hbitos mais adequados e sero, efetivamente, elementos ativos no seu tratamento. Vale por fim destacar que este tipo de atuao propiciar aos indivduos uma assistncia de melhor qualidade, no s no caso da hipertenso mas tambm na abordagem de qualquer tipo de patologia mdica. UNITERMOS:

Hipertenso. Equipe de Assistncia ao Paciente. Educao em Sade.

1. INTRODUO A hipertenso arterial representa importante fator de risco cardiovascular e pela sua alta prevalncia constitui problema de sade pblica em todo o mundo, inclusive em nosso pas1,2. hoje uma das principais causas das licenas mdicas e, tambm, de aposentadoria precoce. Seu diagnstico extremamente simples e barato. No arsenal teraputico, as medidas para o trata232

mento no medicamentoso so bastante conhecidas e eficazes. O tratamento medicamentoso teve grande avano no decorrer das ltimas dcadas e, atualmente, contamos com medicamentos bastante eficazes e com poucos efeitos colaterais 3,4,5 . Apesar disto, estamos longe de conseguir nveis satisfatrios de sucesso no controle da hipertenso arterial. Um ponto de estrangulamento, tem sido a falta de adeso ao tratamento que , alis, fator crucial para se obter uma resposta adequada a qualquer tipo de orientao6,7.

Atendimento multiprofissional ao hipertenso.

A hipertenso tem origem multicausal e multifatorial, o meio ambiente exerce influncia na sua gnese. Hbitos de vida inadequados so fortes determinantes de valores elevados da presso arterial. O tratamento inicial da hipertenso envolve uma abordagem no medicamentosa e um aspecto primordial envolve, obrigatoriamente, modificaes destes hbitos. Modificar hbitos de vida interferir na qualidade de vida das pessoas, na sua forma de viver e, em ltima instncia, na sua prpria concepo de SADE. O conceito de sade de cada um formado a partir de toda a sua vivncia, participando de sua constituio a formao familiar, as relaes de trabalho, as relaes sociais, enfim toda a sua cultura. Os profissionais de sade, de uma maneira geral, tm formao muito especfica e, alm disto, no tm treinamento que fuja ao tecnicismo de sua rea. Agindo isoladamente ficam muito limitados no que tange a estes aspectos e o resultado final uma pobre adeso a qualquer tipo de orientao, fazendo com que um grande nmero de pacientes abandone o tratamento, precocemente. Outro ponto crtico na adeso dado pelo grupo de pacientes, apesar de, teoricamente, estarem sob tratamento no seguem a orientao prescrita. Resta, ento, um pequeno nmero que fiel teraputica instituda. Sabemos que ao assumir, corretamente, o tratamento no medicamentoso (chamado no farmacolgico ou mudanas do estilo de vida) o indivduo est dando o passo mais importante para a obteno do sucesso quanto ao controle de sua presso. Isto porque esta primeira fase (tratamento no medicamentoso), que obrigatria a todos, nos dar a medida exata do comprometimento do indivduo com sua sade. S o paciente consciente da importncia do tratamento far uso correto da medicao quando esta for necessria. A conscientizao est intimamente relacionada ao grau de informao que o paciente incorporou sobre os riscos para sua sade e, mais uma vez, existem limitaes para que estas informaes sejam transmitidas por um nico profissional de sade8,9,10,11. O mdico em particular, por um desvio de formao, est muito pouco treinado para dispender tempo com seu paciente, passando-lhe informaes detalhadas sobre hbitos de vida. A linguagem que utiliza e a prpria postura que adota de distanciamento so outras barreiras para a comunicao. O sistema de sade funciona de maneira crtica, fazendo com que, na grande maioria dos servios, haja o atendimento de um nmero excessivo de casos o que restringe ainda

mais a ateno do mdico ao paciente. Todos estes aspectos tornam ainda mais difcil a passagem de informaes aos pacientes, limitando sua atuao em aspectos que so erroneamente considerados secundrios. Objetivos mltiplos exigem, diferentes abordagens e a formao de uma equipe multiprofissional ir proporcionar esta ao diferenciada, vindo a corrigir a grande limitao que temos no tratamento dos pacientes hipertensos9,10,11. Diante da ao da equipe multiprofissional, o paciente ser submetido a uma gama muito maior de informaes com enfoques diferentes e teremos, ento, com um indivduo bem orientado uma boa adeso, com a possibilidade da incorporao de hbitos adequados de vida e, quando necessrio, do uso correto dos medicamentos prescritos12,13,14. Por outro lado, o benefcio ser estendido a toda a equipe de sade que ser muito enriquecida pela troca de informaes, reforos mtuos e estmulos trazidos pelo sucesso alcanado.

2. A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Na composio da equipe multiprofissional, pressupe-se a participao ativa do paciente. Este deve ser considerado como o elemento nmero um, pois representa o prprio sentido da formao do grupo. Sua incluso, como elemento integrante da equipe, cria com o mesmo compromissos para com o sucesso da teraputica, tornando-o sujeito e no simples objeto das aes de sade a ele dirigidas11. Os demais elementos sero aglutinados a partir de um princpio bsico que ser o de alcanar metas bastante objetivas que, no caso da hipertenso, so representadas pela obteno de mudanas no estilo de vida dos pacientes, disciplina no sentido do uso de medicamentos, quando necessrios, e comparecimento pontual aos agendamentos. Os elementos que vo compor a equipe sero todos aqueles que, fazendo parte de um determinado servio de sade, estejam envolvidos nos cuidados aos pacientes e imbudos do mesmo esprito que deve ser sempre o de propiciar melhor ateno ao paciente. A equipe multiprofissional poder ser constituda de mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, atendentes, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de Educao Fsica e funcionrios administrativos, etc. 233

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importante a agregao de pessoas que pratiquem a mesma filosofia de trabalho e por isso coloquem acima de interesses pessoais (posio, poder, etc.) o bem estar do paciente e o sucesso no tratamento preconizado. O que deve direcionar o funcionamento do grupo a harmonia de objetivos e aes compatveis com as metas que se pretende alcanar. Trabalhar em equipe no significa a existncia de pessoas trabalhando ao mesmo tempo em um espao fsico, mas sim trabalhar lado a lado, conhecendo o papel que cada um desempenha e sabendo da importncia que cada um tem no desenvolvimento do projeto como todo. Em cada momento, em cada ao e em cada setor, um elemento ter sua participao mais ou menos destacada e, respeitadas as especificidades profissionais, todos tero o mesmo peso para o sucesso da empreitada. As grandes vantagens deste tipo de atuao so: a) o nmero de pessoas atendidas ser maior e to maior quanto mais afinada estiver a equipe nos seus diversos modos de abordagem; b) a adeso ao tratamento ser nitidamente superior; c) conseqentemente, teremos um nmero muito maior de pacientes com a presso arterial sob controle; d) cada paciente poder ser um replicador de conhecimentos sobre hbitos saudveis de vida. As aes podero ser individuais e/ou coletivas, ou seja, os pacientes podero sofrer interferncias em carter pessoal, no consultrio ou, ento, participar de trabalhos de grupo que podem ser desenvolvidos em qualquer local do Servio, ou mesmo fora dele. 3. A FORMAO DA EQUIPE Nossa experincia tem demonstrado que o primeiro aspecto a ser considerado a presena de indivduos que tenham interesse neste tipo de atuao 11. Devemos constituir um grupo onde a filosofia norteadora seja o trabalho coletivo e nunca os caprichos individuais. A identificao de pessoas com este perfil ser capital no nosso sucesso. Como afirmamos anteriormente, todos os elementos que sejam ativos nos servios podero fazer parte do grupo. Em cada local, de acordo com a disponibilidade dos profissionais poderemos constituir 234

uma equipe diferente, mas atuando com a mesma eficincia. Em nosso caso, temos um grupo constitudo de mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, nutricionistas, professores de Educao Fsica e funcionrios administrativos alm de alunos da graduao e ps-graduao10,11,12,13,14. Existem outros servios criados sob nossa orientao que contam com mdicos, tcnicos de enfermagem e funcionrios administrativos, tendo se mostrado, tambm, bastante eficientes no tratamento dos hipertensos. O trabalho deve ser iniciado buscando uma uniformizao de linguagem, evitando-se assim idias conflitantes que possam dificultar o processo educativo do paciente. Cada elemento tem o papel de educador em sade e sua ao no evoluir do trabalho bastante definida, havendo ocasionalmente um imbricamento de funes que podem ocorrer, naturalmente, como forma de fortalecimento das aes que se buscam. O treinamento inicial para os procedimentos tcnicos deve ser enfatizado e as correes de rumo devem ser estimuladas em reunies de equipe realizadas, periodicamente. Assim, quando vai ser formada uma nova equipe devemos cumprir algumas etapas, como se segue: a) identificar elementos que comunguem da mesma filosofia de trabalho; b) identificar elementos que, potencialmente, possam ser integrados neste tipo de atividade; c) traar metas (a curto, mdio e longo prazo) a serem alcanadas; d) estabelecer um cronograma de atuao; e) estabelecer prioridades de aes; f) iniciar o treinamento da equipe para uniformizao de condutas; g) organizar sistema de informao para retroalimentar o sistema, isto poder ser feito atravs de reunies peridicas, boletins, relatrios, etc.

4. A AO DE CADA PROFISSIONAL Apesar de haver uma definio bastante clara do papel que ser exercido por cada profissional, pela prpria especificidade de cada um deles, haver diversos momentos em que as funes sero comuns de maneira, absolutamente, natural.

Atendimento multiprofissional ao hipertenso.

AES INDIVIDUAIS Em alguns servios, no haver alguns dos profissionais aqui listados, isto porm no deve ser motivo para a no formao da equipe, basta neste caso haver a substituio de um elemento por outro. A - Enfermagem 1. Pr-consulta (triagem/confirmao diagnstica); 2. Consulta de enfermagem (CE) - para pacientes com PA sob controle); 3. Ps-consulta (reforo de orientaes aps as CM); 4. Reencaminha ao mdico, anualmente, ou caso surja alguma alterao; 5. Encaminha Nutrio, quando necessrio; 6. Encaminha ao Servio Social, quando necessrio; 7. Encaminha Psicologia, quando necessrio; 8. Controle dos retornos; 9. Contato e busca dos faltosos (aerograma e/ou visita domiciliar); 10. Coordenao do servio; 11. Projetos de pesquisa. B - Medicina 1. Consulta mdica inicial (CM); 2. Consultas mdicas de seguimento (CM) at controle da PA; 3. Encaminha Enfermagem(CE), quando a PA estiver sob controle; 4. Encaminha Nutrio, quando necessrio (grandes obesos, dislipmicos, diabticos rebeldes, etc); 5. Encaminha Psicologia; 6. Encaminha ao Servio Social, quando necessrio; 7. Reconsulta peridica para pacientes com presso controlada e em intervalos menores, se e quando necessrio; 8. Coordenao de Servio; 9. Projetos de pesquisa. C - Nutrio 1. Consulta de Nutrio (CN) para pacientes encaminhados; 2. Encaminha CM, quando necessrio; 3. Encaminha CE, quando necessrio; 4. Encamina ao Servio Social, quando necessrio;

5. Encaminha Psicologia, quando necessrio; 6. Coordenao de Servio; 7. Projetos de pesquisa. D - Psicologia 1. Consulta de Psicologia (individual ou em grupo); 2. Atendimento aos familiares; 3. Reencaminha aos demais profissionais; 4. Coordenao de Servio; 5. Projetos de pesquisa. E - Servio Social 1. Atendimento aos pacientes; 2. Atendimento aos familiares; 3. Contato e busca aos faltosos (aerograma e visita domiciliar); 4. Coordenao de Servio; 5. Projetos de pesquisa. F - Funcionrios administrativos 1. Atendimento aos pacientes; 2. Agendamento das consultas; 3. Agendamento das reunies (do servio e dos pacientes); 4. Contato e busca aos faltosos (aerograma e visita domiciliar); 5. Projetos de pesquisa. G - Professores de Educao Fsica 1. Atendimento a pacientes; 2. Caminhadas com pacientes; 3. Encaminha aos demais profissionais. Algumas destas aes so bvias e esto inseridas na atuao prpria de cada profissional. Outras, podem ser exercidas por vrios dos elementos do grupo, dependendo da disponibilidade e existncia de cada um no local. As aes da enfermagem15,16 so muito importantes e se iniciam com a pr-consulta. Neste procedimento, feito o primeiro contato do paciente com o Servio e ocorre ou no a confirmao do diagnstico. So colhidas informaes sobre fatores de risco cardiovascular, conhecimento sobre hipertenso e do235

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enas cardiovasculares, fatores hereditrios, hbitos alimentares, etc. Nos casos em que no se confirme o diagnstico de HA, so feitas orientaes quanto a hbitos de vida e fatores de risco cardiovascular, havendo a recomendao de retorno anual. Na presena de importantes fatores de risco (grandes obesos, tabagistas, etc.) os indivduos so convidados para participar das atividades educativas, em grupo. Quando se confirma a HA, a enfermagem faz a primeira orientao sobre mudanas no estilo de vida (Tratamento no Medicamentoso) e agenda o paciente para Consulta Mdica em um espao de tempo o mais curto possvel. Caso os nveis pressricos sejam muito elevados, a Consulta Mdica ser agendada com prioridade. importante ressaltar que o intervalo entre a pr-consulta e a primeira consulta mdica no deve ser muito longo, mesmo que os nveis de presso no sejam alarmantes, isto porque quando este espao de tempo maior, ocorre evaso do futuro paciente, que nem chega a vir primeira consulta. Uma estratgia que utilizamos, quando a pletora de consultas mdicas estiver dificultando o agendamento, marcar uma Consulta de Enfermagem em espao de tempo mais curto para haver uma agregao do indivduo ao tratamento. Outro momento de atuao da enfermagem a Consulta de Enfermagem propriamente dita. So agendados para este procedimento os indivduos que, aps atendimentos pelo mdico, tm sua presso controlada. O seguimento passa a ser feito pela enfermeira que ser a responsvel pela manuteno do tratamento. O novo encaminhamento ao servio mdico ser feito em caso de necessidade (perda de controle da PA, aparecimento de intercorrncias, etc) ou a intervalos peridicos. Em estudo realizado por ns, observamos que o tempo adequado para o reencaminhamento Consulta Mdica de 9 meses16. Aps este intervalo, comea a haver escape no controle da presso e perda da adeso ao tratamento. A Ps-Consulta de enfermagem ocorre logo aps a Consulta Mdica e um momento de reforo de toda a orientao dada pelo mdico. Observamos que com esta providncia a observncia s orientaes aumenta, seja quanto s medidas no medicamentosas, seja quanto ao uso adequado da medicao quando prescrita. A enfermagem poder fazer encaminhamentos a cada um dos outros profissionais, quando julgar conveniente. O controle de retornos, contato e busca aos faltosos pode ser feito pela enfermagem ou por vrios 236

dos profissionais do grupo (funcionrios administrativos, servio social, etc.) e vai depender da disponibilidade dos mesmos em cada local. A estratgia varivel e pode ser feito por telefone, atravs do envio de aerogramas e at por visita domiciliar. O contato telefnico mais simples e prtico, entretanto a disponibilidade deste meio bem mais restrita. A busca, atravs de aerograma, muito simples, barata e tem muito boa eficincia em recuperar os faltosos, sendo que em nossa experincia perfeitamente equiparvel visita domiciliar. Esta ltima encerra um grande esforo operacional sem vantagens que a justifiquem. fundamental para o sucesso de cada um dos mtodos, uma secretaria que seja competente na obteno correta dos endereos dos pacientes, alm de pontos de referncia adicional14. Este fato se prende grande freqncia com que os pacientes mudam de endereo, dificultando em muito o encontro dos mesmos. O carto de aprazamento vital para o controle dos retornos e descoberta dos faltosos, pode ser simples com controle manual, ou sofisticado, atravs de computadores nos locais em que seja possvel. Pouco importa o mtodo, mas ao fim de cada ms devemos ter o controle dos faltosos, para o registro da sua ausncia e incio de busca. As aes mdicas so bastante especficas e dispensam detalhamento. Alguns aspectos devem ser ressaltados: Os encaminhamentos que, porventura, ocorram no tiram do mdico a responsabilidade de orientao quanto a hbitos de vida e o tempo gasto com o paciente fundamental para a coeso da equipe. As aes dos demais membros da equipe (servio social, psicologia, professores de Educao Fsica, administrativos) so, tambm, bastante claras e dispensam outras especificaes. A Coordenao do Servio pode ser exercida por vrios dos componentes do grupo e vai depender da maior disponibilidade de cada um e, principalmente, da sua permanncia por maior perodo de tempo no local de atuao. AES EM GRUPO So aes desenvolvidas por todos, s vezes conjuntamente, e s vezes alternadamente (participam vrios profissionais, mas no todos de cada vez).

Atendimento multiprofissional ao hipertenso.

1) Reunies de equipe (ao menos quinzenais) para todos; 2) Reunies com pacientes (quinzenais) - Clube do Hipertenso - neste caso, participam alguns, mas no obrigatoriamente todos de cada vez (dependendo do assunto a ser tratado); 3) Projetos de pesquisa; 4) Caminhadas com pacientes (mensais ou at semanais) - participao do professor de Educao Fsica e alguns outros elementos da equipe (que podem revezar). Nas reunies de equipe se busca uma troca de informaes quanto ao andamento do trabalho. As arestas so aparadas, so estabelecidas novas metas e retomadas metas antigas. aqui que se lava a roupa suja o que, alis, o nico modo de se conseguir progresso e tornar o trabalho realmente de equipe. No se pode temer as discusses, as opinies, s vezes divergentes, apenas indicam o interesse geral no sucesso do trabalho e s a troca franca de idias poder nos levar a atingir o objetivo maior. Nas reunies do Clube do Hipertenso so tratados assuntos gerais, principalmente relacionados Hipertenso Arterial e Fatores de Risco Cardiovascular. So reunies informais e abertas que ocorrem, em nosso caso, a cada 15 dias. Tm a participao de um ou vrios elementos da equipe, dependendo do tema a ser tratado e eventualmente de pessoas convidadas para abordar algum assunto especfico. Em diversas ocasies, so discutidos temas, aparentemente, desvinculados de doenas cardiovasculares, mas por representarem preocupao dos participantes so trazidos tona e esgotados na troca de informaes 8. o interesse de todos que acaba por determinar o rumo das discusses. H, porm, uma tendncia natural das pessoas em sugerir assuntos que acabam sendo muito importantes para o desenvolvimento do grupo. A convivncia em comum estimula a relao social, possibilita a troca de informaes e permite o apoio mtuo. O paciente, neste tipo de atividade, identifica-se com outros pacientes com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Passa a compartilhar das experincias de todos e a discutir, buscando solues reais para problemas de sade como os seus. Nos projetos de pesquisa a participao coletiva fundamental, pois s assim se alcanar sucesso no desenvolvimento dos mesmos.

Com relao s caminhadas, evidente que no se busca um condicionamento aerbico, pois as caminhadas so feitas a grandes intervalos. A meta, neste caso, promover uma integrao social que sirva como estmulo para os que ainda no incorporaram este hbito de vida. Alm disto, nestes momentos, o professor de Educao Fsica ter a oportunidade de corrigir posturas, orientar quanto a trajes e calados mais adequados, ensinar tcnicas de alongamento, entre outras coisas. O paciente deve ser orientado e estimulado a exercer suas atividades fsicas de maneira regular, durante os outros dias do ms, em local prximo a sua residncia.

5. CONCLUSO A constituio de uma verdadeira equipe multiprofissional, integrada, coesa tem condies de exercer uma atividade bastante profcua em prol dos pacientes. Este tipo de estrutura pode ser utilizado para vrios tipos de atendimento e, indubitavelmente, traz grandes benefcios comunidade onde est inserido. Para os profissionais que nela atuam h grande satisfao pessoal, sensao do dever cumprido e estmulo a uma atuao cada vez mais abrangente. Em qualquer servio de sade, pode ser criada uma equipe multiprofissional, o nmero de componentes pouco importa, o tipo de profissional de sade secundrio, o que determina seu bom funcionamento a filosofia de trabalho, unio na mesma direo. Qualquer unidade de sade que tenha a inteno de alcanar metas mais arrojadas dever investir na formao de equipe multiprofissional. Este grupo propiciar atendimento a maior nmero de pessoas, desafogar o servio como um todo, dar um atendimento de melhor qualidade e, em particular, permitir ao mdico a ateno maior aos pacientes que necessitem de cuidados especficos. Nas doenas cardiovasculares, em geral, e na hipertenso em particular, entendemos que o melhor meio de alcanarmos sucesso no controle dos nossos pacientes. Aumentando o nmero de indivduos com a PA, sob controle, modificando efetivamente hbitos de vida inadequados e criando uma mentalidade futurista no sentido de preveno das doenas cardiovasculares, estaremos, realmente, contribuindo para uma melhor ateno sade de nossa populao. 237

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JARDIM PCBV; SOUSA ALL & MONEGO ET. Multiprofessional approach to hypertensive patients. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 232-238, apr./sept. 1996. ABSTRACT: One of the most important difficulties in treatment of hypertension is the compliance to treatment. The approach of hypertensive patients by differents professionals improve the compliance to treatment. A good estrategie to achieve this goal is to organize multiprofessional team. All kind of health professional can participate of the team (phisicians, nurses, nutritionists, members of social service, psychologists, physical trainers, administrative staff) but not all are necessary to begin the team. The most important thing is the uniformity of comportament and of information to the patients. This approach improve the compliance and give benefits in concerning high blood pressure and others cardiovascular risk factors. UNITERMS:

Hypertension. Patient Care Team. Health Education.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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