SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Octreotida, Bromocriptina, Cabergolina
Eu............................................................................................................................................(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos octreotida, bromocriptina e cabergolina para o tratamento da acromegalia. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ................................... ..........................................................................................................................................(nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: melhora da sintomatologia; reduo das complicaes. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamentos classificados na gestao como categoria B (estudos em animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco para o beb muito improvvel) contra-indicaes: - octreotida: colelitase sintomtica e de hipersensibilidade a octreotida ou a qualquer componente da frmula (alergia grave); - bromocriptina: presso alta no-controlada, distrbios de presso na gravidez, hipersensibilidade a qualquer alcalide da ergot ou componentes da frmula, doenas do corao (isquemia) e doena vascular perifrica, em distrbios psquicos graves, para menores de 15 anos; - cabergolina: presso alta no-controlada, hipersensibilidade cabergolina e derivados da ergot ou qualquer componentes da frmula; risco de ocorrncia dos seguintes efeitos colaterais: - octreotida: muito freqentes: colelitase por pedras de colesterol em at 30% dos pacientes, embora a maioria seja assintomtica; freqentes: nuseas, vmitos, dores de estmago e abdominais, diarria, priso de ventre, m absoro de gorduras e gases podem ocorrer e so dependentes da dose; tais efeitos costumam desaparecer espontaneamente em 10 a 14 dias de uso; menos freqentes: alteraes dos batimentos do corao, inchao, cansao, dor de cabea, tonturas, vertigens, perda do apetite, depresso, hipotireoidismo, sada de leite pelo mamilo (galactorria), amarelo, hepatite, dor no local de administrao; raros: alterao dos nveis de glicose no sangue, inflamao no pncreas, dor no peito, aumento da presso arterial, ansiedade, febre, queda de cabelo, vermelhido da pele, tromboflebite, paralisia facial, tremor, ardncia ocular, desconforto na garganta, secreo nasal e encurtamento da respirao. - bromocriptina: freqentes: nuseas, vmitos, dor de cabea, tontura, cansao, transtornos digestivos, secura da boca, perda de apetite, congesto nasal; menos freqentes: alteraes dos batimentos do corao, queda de cabelo, psicose, alucinao, insnia, pesadelos. - cabergolina: freqentes: dor de cabea, tontura e nuseas; menos freqentes: fraqueza, cansao, desmaios, sintomas gripais, mal estar, inchao nos olhos e pernas, calores, presso baixa, palpitao, vertigem, depresso, sonolncia, ansiedade, insnia, dificuldade de concentrao, nervosismo, espinhas, coceiras, dor no peito, alteraes do ciclo menstrual, priso de ventre, dores abdominais, azia, dor de estmago, vmitos, boca seca, diarria, gases, irritao na garganta, dor de dente, perda de apetite, dores no corpo, alterao da viso. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O meu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s): octreotida bromocriptina cabergolina

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GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Paciente Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: __________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) idade:________________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: _________________________________________Cep: _______________Telefone: _____________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: ________________________________________________________________ Mdico Mdico Responsvel: ______________________________________________________CRM:____________ UF:____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Telefone: (____) _____________

________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico

____/____/____ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.
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