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SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Acitretina
Eu, ........................................................................................................................................ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento acitretina indicado para o tratamento das ictioses. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico ............................. .............................................................................................................................. (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado (a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer o seguinte benefcio: desaparecimento ou a regresso das manifestaes cutneas. Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamento classificado na gestao como categoria X (seu uso contra-indicado em gestantes ou em mulheres planejando engravidar); os efeitos colaterais j relatados so: - freqentes: dores musculares, dores nas articulaes, dores sseas, dificuldade de movimentar-se ou de caminhar, dores de cabea, nuseas, vmitos, secura das mucosas, perda de cabelo, sede no usual; - menos freqentes: irritao e secura dos olhos, conjuntivite, estomatite, gengivite, alterao do paladar, sensibilidade aumentada a luz solar, unhas quebradias, vermelhido ou secura ao redor das unhas, priso de ventre, diarria, cansao, aumento do suor, elevao de triglicrides e colesterol; - raros: cheiro anormal da pele, rash cutneo, fissura ou ulcerao da pele, dermatite, coceiras, sensao de queimao da pele, otite externa, hepatite, pancreatite com escurecimento da urina e ictercia, laringite, faringite, diminuio da viso noturna, pseudotumor cerebral, vulvovaginite; medicamento contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao frmaco, vitamina A e seus derivados, amamentao, etilismo, doena renal ou heptica severa, hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia grave. o risco de ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: _____________________________________________________________________________ Documento de identidade: ___________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:_______ Endereo: _________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________CEP: ________________Telefone: _______________________ Responsvel legal (quando for o caso) ___________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: ___________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: ___________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _____________________________________________CRM: ______________UF: _____ Endereo: _________________________________________________________________________________ Tel: (___)______________ ________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/____ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.