Você está na página 1de 6

Ano XIV Nmeros 03 e 04 mai-ago/2009

Administrao de medicamentos por sonda


Rogrio Hoefler e Jlia Souza Vidal

Introduo
A nutrio enteral (NE) est indicada em pacientes desnutridos e com o trato gastrintestinal funcionante associado baixa ingesto oral, desde que o acesso enteral possa ser obtido com segurana.1 Proporcionar adequada administrao de medicamentos a pacientes impossibilitados de deglutir e submetidos NE um verdadeiro desafio para os profissionais de sade. Um estudo que envolveu enfermeiros e auxiliares de enfermagem de unidades de cuidado intensivo mostrou as dificuldades destes profissionais em administrar medicamentos a pacientes submetidos NE.2 Quando se requer a administrao de um medicamento por via oral em paciente com sonda de NE, alguns aspectos devem ser previamente avaliados pelo farmacutico, como: possibilidade de substituio do medicamento (forma farmacutica, via de administrao ou frmaco alternativo), stio de absoro e de ao do frmaco, efeitos da NE na absoro deste, bem como o tipo de sonda e sua localizao no trato gastrintestinal (TGI).3 Dvidas sobre a administrao de medicamentos por sondas sugerem relevncia do tema e necessidade de orientao adequada aos profissionais envolvidos nesta prtica.

Consideraes sobre os medicamentos


Geralmente, os medicamentos no crticos, ou cuja interrupo por curto prazo no provoque dano significativo sade do paciente (ex.: hipolipemiantes e hormnios de reposio) podem ser suspensos at que a via oral seja restabelecida.3,4 Para os medicamentos criticamente necessrios ao paciente, a conduta mais racional consiste em buscar uma via alternativa para sua administrao, diferente da empregada na NE (ex.: inalante, retal, transdrmica, sublingual e parenterais).3,4 Quando o medicamento no estiver disponvel em forma farmacutica adequada para administrao por uma das vias alternativas, sugere-se a substituio deste por outro, terapeuticamente similar, que cumpra tal requisito; se isso no for possvel, avalia-se a viabilidade de administr-lo pela mesma via da NE. Para ambas as situaes, importante considerar o ajuste de dose.3

Elixires, solues e suspenses so preferidos aos xaropes, pois estes so mais viscosos e propensos a obstruir a sonda quando em contato com a NE.4 Medicamentos lquidos viscosos e/ou hiperosmolares devem ser diludos com 10 a 30 mL de gua estril para prevenir obstruo da sonda e ocorrncia de alguns efeitos adversos.3,4 Preparaes lquidas hiperosmolares com grande quantidade de sorbitol podem provocar quadro de intolerncia gastrintestinal, com diarria, clica, distenso abdominal e vmito.3,4 De preferncia, medicamentos hiperosmolares no devem ser administrados rapidamente no estmago, nem diretamente no intestino, sob risco de ocorrncia de intolerncia.4 Surgimento sbito de diarria devido a administrao de medicamentos hiperosmolares no justifica a interrupo da dieta, mas sugere mudana do medicamento ou da via de administrao do mesmo.3 A osmolaridade fisiolgica das secrees do TGI varia entre 100 e 400 mOsm/kg; por outro lado, medicamentos em formulaes lquidas geralmente apresentam osmolaridade mdia acima de 1000 mOsm/kg.3 Por isso, a diluio desses medicamentos normalmente necessria para se evitar a ocorrncia dos efeitos adversos anteriormente descritos. Diante de um medicamento com alta osmolaridade, o farmacutico deve sugerir diluio ou substituio deste por outro medicamento de menor osmolaridade ou, ainda, sugerir outra via de administrao ou forma farmacutica.4 Alm disso, para reduzir a possibilidade de interao entre o medicamento e a NE, sugere-se que os mesmos sejam administrados separadamente, a no ser que haja compatibilidade conhecida entre eles.3,4 De um modo geral, a absoro de um frmaco pode ser otimizada com interrupo da dieta uma hora antes e reincio duas horas aps sua administrao.4 Para os frmacos cuja absoro dependa do esvaziamento gstrico, e a sonda seja de posio gstrica, a dieta deve ser interrompida 30 a 60 minutos antes e reiniciada 30 minutos aps a administrao do medicamento.3,4,5

NESTE NMERO
Administrao de medicamentos por sonda Evidncia Farmacoteraputica: paliperidona para pacientes com esquizofrenia Farmacovigilncia: retirada do pedido para extenso de indicao da paliperidona na Europa

Administrao de medicamento por sonda


A administrao de um medicamento por sonda requer que este esteja em forma lquida. Preferencialmente, deve-se empregar uma formulao lquida j disponvel.4

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XIV Nmeros 03 e 04 mai-ago/2009

O enxgue da sonda antes e aps a administrao do medicamento, com 15 a 30 mL de gua, necessrio para impedir interao com resduos da dieta e obstruo. Quando coincidir o horrio de administrao de mais de um medicamento, estes devem ser administrados separadamente e a sonda enxaguada com 5 a 10 mL de gua entre a administrao de cada um deles.4 No reincio da dieta, a taxa de infuso deve ser reajustada para atender integralmente s necessidades nutricionais do paciente.5

Transformao de medicamentos slidos para administrao por sonda


Em muitas situaes, a administrao de um medicamento por sonda requer transformao em suas caractersticas fsicas originais, o que pode ter implicaes na efetividade e segurana do mesmo. Quando um medicamento criticamente necessrio ao paciente estiver disponvel apenas em forma farmacutica slida de uso oral, pode-se analisar a viabilidade de transform-lo em forma lquida, com o auxlio de um veculo adequado.4 Em geral, pelo carter extemporneo de tais formulaes, as mesmas devem ser preparadas imediatamente antes da administrao. Quando se parte de uma forma farmacutica slida, sua dissoluo ou suspenso em veculo compatvel pode requerer triturao prvia. Assim, devem ser conhecidas as propriedades qumicas e fsico-qumicas do frmaco e da formulao de partida, que determinam sua estabilidade e perfil farmacocintico, a fim de evitar comprometimento da efetividade e segurana do tratamento. Em geral, comprimidos ou comprimidos revestidos de ao imediata podem ser triturados e misturados com 15 a 30 mL de gua. Da mesma forma, cpsulas gelatinosas e duras de ao imediata podem ser abertas, e o contedo em p misturado com 10 a 15 mL de gua.4,6 As cpsulas com contedo oleoso, menos comuns, podem ser dissolvidas em gua morna ou outro veculo apropriado. Formas slidas de liberao prolongada, revestimento entrico ou produtos microencapsulados no podem ser mastigados ou triturados, sob risco de comprometer o controle de liberao da substncia ativa, tampouco administrados diretamente em sonda como comprimidos ou cpsulas intactas.3,6 Alm disso, a triturao do material de revestimento entrico difcil, e alguns pedaos se agregam na presena de umidade e podem obstruir a sonda. Cpsulas com grnulos podem ser abertas e estes, sem sofrerem triturao, podem ser administrados em sonda de maior calibre, diretamente ou misturados a lquido compatvel.3 Comprimidos sublinguais so formulados para dissoluo nos

fluidos orais e imediata absoro na mucosa bucal, sem sofrerem efeito de primeira passagem no fgado; sua administrao via oral altera a biodisponibilidade e a ao do frmaco,6 o que pode ser extrapolado para a administrao via sonda enteral. Como alternativa s formas lquidas e slidas orais, pode-se administrar solues parenterais via sonda. Nesse caso, o farmacutico deve verificar se existe alguma restrio para a administrao enteral dos excipientes e do frmaco encontrado na soluo parenteral. Caso no sejam encontradas restries, a soluo parenteral deve ser diluda, devido sua hiperosmolaridade, antes de ser administrada via sonda.4 Outro aspecto importante a ser considerado a preservao da sade do manipulador. Deve-se evitar exposio deste profissional a partculas suspensas no ar, sobretudo para frmacos especialmente txicos. Dessa forma, no recomendvel a triturao de medicamentos teratognicos, carcinognicos, citotxicos, hormnios, anlogo de prostaglandina e daqueles potencialmente alergnicos.3

Consideraes sobre as sondas empregadas em nutrio enteral


A insero de uma sonda para NE se d pelas vias oral, nasal ou percutnea (atravs de tcnicas manuais, cirrgicas, laparoscopia, endoscopia ou fluoroscopia) e a extremidade distal dirige o contedo infundido ao estmago, duodeno ou jejuno.3 Conforme o local de insero e onde se encontra sua extremidade distal, as sondas so ento classificadas como: nasogstrica (NG), nasoduodenal (ND), nasojejunal (NJ), orogstrica (OG) ou percutnea (gastrostomia endoscpica percutnea; jejunostomia com cateter fino).3,4 A posio gstrica a mais indicada, sempre que possvel, por ser mais fisiolgica. Maior intolerncia gastrintestinal, como clicas, diarrias, nuseas e distenso abdominal ocorrem na posio intestinal.5 A escolha do acesso da sonda deve considerar o tempo esperado de suporte nutricional, presena de algum dano tecidual ou doena no TGI e o risco de aspirao ou de alterao na motilidade.4 Geralmente de silicone, poliuretano ou polietileno,4,6 as sondas apresentam-se com calibres variados. As de menor calibre (5-12 French)a, utilizadas para nutrio e para administrao de medicamentos, so mais confortveis para os pacientes, porm, so mais propensas a ocluses. Aquelas de maior calibre ( 14 French) so mais rgidas, com menor chance de ocluso e podem ser utilizadas para nutrio e para administrao de medicamentos; no entanto, so primariamente utilizadas para suco de contedo gstrico, descompresso e mensurao de pH e volume residual.3,4
a

1 unidade French = 0,33 mm

Coordenador: Radif Domingos Farmacuticos: Carlos Cezar Flores Vidotti (Gerente Tcnico) Emlia Vitria da Silva Rogrio Hoefler CFF Conselho Federal de Farmcia Cebrim Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Secretria: Valnides Ribeiro de Oliveira Vianna Elaborao: Rogrio Hoefler

Reviso Carlos Cezar Flores Vidotti Emlia Vitria da Silva FARMACOTERAPUTICA Informativo do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Cebrim SBS Qd. 01 Bl. K Ed. Seguradoras 8 andar Fones: (61) 3255-6550 Fax: (61) 3321-0819 CEP 70093-900 Braslia-DF e-mail: cebrim@cff.org.br home page: http://www.cff.org.br

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XIV Nmeros 03 e 04 mai-ago/2009

Consideraes sobre o mtodo de administrao da nutrio enteral


A dieta enteral pode ser administrada pelos mtodos contnuo, cclico, em bolo ou intermitente, conforme a posio da sonda (gstrica ou intestinal), condio clnica do paciente, tolerncia NE e outras convenincias.4 Alguns aspectos relativos a cada mtodo so descritos a seguir, na Tabela 1. Antes de se decidir pela administrao de medicamentos por sonda, deve-se considerar o mtodo de administrao da NE. Como medicamentos e dieta enteral no devem ser administrados concomitantemente, a infuso da dieta deve ser interrompida, e a taxa de infuso ajustada, aps a interrupo, para que o paciente receba todo o aporte nutricional requerido.

pode comprometer a efetividade do tratamento e eleva os custos assistenciais.4,6 Para prevenir obstrues nos casos de NE contnua, recomenda-se enxaguar a sonda com 30 mL de gua, a cada quatro horas. Quando se tratar de NE intermitente ou em bolo, recomenda-se enxaguar a sonda, com o mesmo volume de gua, a cada administrao da dieta.4 Em casos de obstruo, recomendam-se as seguintes condutas: Injetar, suavemente, 20 mL de gua morna na sonda e aspirar repetidas vezes;3,6 Se no houver xito, enxaguar com gua carbonatada ou 5 mL de soluo enzimtica alcalinab;3,4,6 No utilizar lquidos cidos, como sucos ou refrigerantes de cola, pois podem desnaturar protenas e provocar mais ocluso.3,4 A seguir, so apresentadas as condutas recomendadas para administrao de alguns medicamentos especficos por sonda: Os inibidores da bomba de prtons (ex.: omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) so absorvidos no intestino, mas sofrem inativao pelo cido gstrico; por isso, esto dispostos em grnulos com revestimento entrico, o que contraindica sua triturao. Quando administrados atravs de sonda de posio gstrica, devem ser misturados com suco de laranja ou ma, por serem cidos, para proteger os grnulos at que estes cheguem ao intestino. No caso de sonda de posio intestinal, pode ser preparada suspenso a partir destes grnulos, com soluo de bicarbonato de sdio a 8,4%.3 A absoro de fenitona sofre reduo de 50% a 75% quando associada a NE;3 isto ocorre, provavelmente, pela adeso da fenitona sonda e ligao a alguns componentes da dieta enteral, como protenas e sais de clcio. Sugere-se diluir a fenitona (disponvel em forma lquida no Brasil) com 20 a 60 mL de gua, interromper a NE duas horas antes da administrao e reinici-la duas horas aps, e enxaguar a sonda com 60 mL de gua antes e aps a administrao do medicamento.4

Consideraes sobre as interaes medicamento-nutriente


Incompatibilidade entre nutrientes e medicamentos pode provocar obstruo da sonda ou reduzir biodisponibilidade do frmaco.3,6 Pacientes que recebem NE e medicamentos devem ter monitoramento especial da resposta clnica.4 Xaropes ou outros medicamentos cidos (especialmente com pH<4), como elixir de sulfato ferroso, apresentam incompatibilidade fsica com NE e desencadeiam ocluso da sonda.3,4 Outros medicamentos fisicamente incompatveis com NE so: glibionato de clcio, citrato de ltio, fosfato de sdio monobsico e cloreto de potssio lquido.4

Preveno e manejo de obstruo da sonda


Vrios fatores podem contribuir para a obstruo de uma sonda, como a viscosidade da NE, material ou dobra da sonda, enxgue insuficiente, incompatibilidade entre nutriente e medicamento e administrao incorreta do medicamento. O manejo do problema requer tempo adicional da equipe de enfermagem, e o insucesso causa desconforto ao paciente, interrompe temporariamente a administrao de NE,

Tabela 1. Comparao entre os mtodos de administrao de nutrio enteral.4,6


NE contnua NE cclica
Contnua por perodo especfico (ex.: 8 a 20 horas por dia), geralmente noturno. Aps o perodo transcorrido. Permite independncia do paciente ao equipamento. Encoraja ingesto oral. Dietas com maior densidade calrica. Maior risco de refluxo e broncoaspirao.

NE em bolo
Intermitente. Administrao em perodo curto em intervalos especficos (4-6 vezes ao dia) Simula a ingesto oral. Vrias e prolongadas, o que permite a administrao separada de medicamentos. Geralmente, pacientes com sondas de posio intestinal no toleram bem este mtodo. Flutuao dos nveis sricos de insulina.

NE intermitente
Similar em bolo, porm por perodos mais longos.

Velocidade

Lenta e contnua, por 24 horas.

Interrupo

Espordica: administrao de medicamentos ou procedimentos cirrgicos. Maior chance de interao nutriente-medicamento. Ajuste de velocidade quando houver interrupes. Primeira alternativa de NE em pacientes hospitalizados. Pacientes criticamente doentes. Sondas de posio gstrica.

Mais espaadas em relao s em bolo. Tambm permite a administrao separada de medicamentos. Geralmente, pacientes com sondas de posio intestinal no toleram bem este mtodo. Flutuao dos nveis sricos de insulina.

Limitaes

Observao

Sondas de posio gstrica ou intestinal.

Sondas de posio gstrica.

Sondas de posio gstrica.

s oluo enzimtica alcalina contm lipase, protease e amilase.

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XIV Nmeros 03 e 04 mai-ago/2009

Carbamazepina tem sua absoro prejudicada quando administrada concomitantemente dieta enteral. O mecanismo dessa interao no est bem descrito, mas acredita-se que carbamazepina adira sonda. Recomenda-se diluir a suspenso de carbamazepina com igual volume de gua.4 O efeito anticoagulante da varfarina antagonizado pela fitomenadiona (vitamina K), presente em dieta enteral.6 Alm disso, a biodisponibilidade do anticoagulante comprometida por apresentar alta afinidade s protenas.4 Na tentativa de reduzir as interaes, recomenda-se interromper a NE uma hora antes e reinici-la uma hora aps a administrao da varfarina.4 Pode ser necessrio aumentar a dose de varfarina ou substitu-la por outro anticoagulante, como heparina.3,4 Pacientes que recebem NE e varfarina devem ter o tempo de protrombina cuidadosamente monitorado.3,4,6 A biodisponibilidade de fluorquinolonas pode ser reduzida na presena de ctions multivalentes, como clcio, magnsio, alumnio e ferro, presentes em frmulas de NE.3,4 No entanto, o comportamento dessas interaes varia entre os representantes desta classe de antimicrobianos.4 De uma forma geral, recomenda-se a administrao desses medicamentos por via parenteral quando a via oral no for acessvel. Caso seja extremamente necessria a administrao por sonda, pode-se triturar os comprimidos e diluir o p em 20 a 60 mL de gua estril, imediatamente antes da administrao;3,4 nesse caso, deve-se interromper a NE uma hora antes e reinici-la duas horas aps.4 Suspenso de ciprofloxacino no deve ser administrada atravs de sonda devido possibilidade de adeso e ocluso.4 Laxantes, como metilcelulose e psyllum, no podem ser administrados por sonda, pois intumescem e obstruem a via quando misturados com fluidos. Para pacientes que requeiram efeito laxativo, pode-se considerar a adio de fibras frmula de NE.3

Concluso
A administrao de medicamentos por sondas de nutrio enteral uma prtica comum, mas muitas vezes realizada de forma alheia a critrios tcnicos adequados. Melhorar o conhecimento sobre este tema entre os profissionais envolvidos nos cuidados ao paciente pode evitar problemas de eficcia e segurana em tratamentos farmacolgicos e prevenir transtornos ao paciente e dieta estabelecida. Enfermeiros, nutricionistas e mdicos devem ser estimulados a discutir com os farmacuticos a melhor conduta farmacolgica em pacientes submetidos nutrio enteral.
Nota: Agradecemos farmacutica Tmara Natasha G. Andrade, do Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Farmcia Social da Universidade Federal de Sergipe (LEPFS- UFS) pelas contribuies a este artigo.

Referncias bibliogrficas
1. Gevaerd SR, Fabre MES, Brigo T, Carneiro CM, Medina LR, Pastore JA, et al. Impacto da terapia nutricional enteral ambulatorial em pacientes oncolgicos. Revista Brasileira de Nutrio Clnica 2008; 23(1): 41-5. 2. Hanssens Y, Woods D, Alsulaiti A, Adheir F, Al-Meer N, Obaidan N. Improving Oral Medicine Administration in Patients with Swallowing Problems and Feeding Tubes. The Annals of Pharmacotherapy 2006 December; 40: 2142-7. 3. Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hospital Pharmacy 2004; 39(3):225-37. 4. Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. American Journal of Health-System Pharmacists 2008; 65:2347-57. 5. Ferreira TRAS, Reis AMM. Terapia nutricional enteral. In: Gomes MJVM, Reis AMM. Cincias Farmacuticas: Uma Abordagem em Farmcia Hospitalar. 1 Ed. So Paulo: Atheneu, 2000. 6. Reis AMM, Ferreira TRAS. Administrao de medicamentos atravs de cateteres de nutrio enteral. In: Gomes MJVM, Reis AMM. Cincias Farmacuticas: Uma Abordagem em Farmcia Hospitalar. 1 Ed. So Paulo: Atheneu, 2000.

Evidncia Farmacoteraputica c
Paliperidona para pacientes com esquizofrenia
Invega (Janssen-Cilag Farmacutica Ltda.); comprimidos revestidos de liberao prolongada com 3 mg, 6 mg, 9 mg, 12 mg. o Apresenta Novidade: frmaco no oferece vantagem em N relao aos existentes. d

Esquizofrenia uma doena mental crnica, caracterizada por sinais e sintomas positivos (delrio, alucinaes auditivas, iluses, agitao extrema, crises agressivas, comportamentos
c

destrutivos e desagregao do pensamento) e negativos (embotamento afetivo, dificuldade de julgamento e de ateno, desorganizao do pensamento e falta de motivao). Os sinais e sintomas positivos, ao contrrio dos negativos, respondem facilmente ao tratamento.1,2 O incio das manifestaes ocorre na vida adulta (idade mdia de 25 anos), sendo mais precoce em homens do que em mulheres.1,2 Os fatores de risco incluem histria familiar (embora no tenham sido identificados genes importantes para esquizofrenia), complicaes obsttricas, dificuldades do desenvolvimento, infeces do sistema nervoso central na infncia, uso de maconha e abalo emocional. A contribuio precisa desses fatores e o modo com que eles podem interagir no so claros.2

A Seo Evidncia Farmacoteraputica resultado do Projeto Avaliao de Medicamentos Novos no Brasil, do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos (Cebrim). Coordenao: Dr. Rogrio Hoefler. Consultores: Dra. Alessandra Carvalho Goulart, Dr. Aroldo Leal da Fonseca, Dr. Carlos Czar Flores Vidotti, Dra. Emlia Vitria da Silva, Dra. Isabela Judith Martins Benseor, Dra. Liana Holanda Leite, Dr. Marcus Tolentino Silva, Dr. Paulo Srgio Dourado Arrais, Dr. Tarcsio Jos Palhano. Estagiria: Betnia Ferreira Leite.

Classificao do medicamento: Novidade Teraputica Especial: frmaco eficaz para uma situao clnica que no possua tratamento medicamentoso adequado. Melhora Teraputica de Interesse: frmaco apresenta melhor eficcia e (ou) segurana em relao aos existentes. Utilidade Eventual: frmaco oferece modesta vantagem em relao aos existentes. Pode ser til em alguma situao clnica eventual. No Apresenta Novidade: frmaco no oferece vantagem em relao aos existentes. Experincia Clnica Insuficiente: os ensaios clnicos e a literatura disponvel sobre o frmaco so insuficientes e no permitem estabelecer concluses significativas.

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XIV Nmeros 03 e 04 mai-ago/2009

Para realizar o diagnstico especfico, necessrio excluir causas orgnicas e reconhecer as manifestaes que compem as sndromes, evidenciando ntida ruptura no desenvolvimento da personalidade. So essenciais ao diagnstico de esquizofrenia: i. perda progressiva da sociabilidade, com deteriorao de autocuidados; ii. perda de limites do ego, com incapacidade de se reconhecer como indivduo; iii. graves perturbaes no pensamento lgico; iv. autismo; v. alucinaes auditivas; vi. iluses, idias delirantes persecutrias e de grandeza; e vii. durao de pelo menos 6 meses.3 A doena afeta aproximadamente 1% da populao mundial e responsvel por cerca de 25% das internaes psiquitricas.4 Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas estimou taxas de prevalncia de 0,3%, 0,9% e 2,9% na populao com idade acima de 14 anos, em Braslia, So Paulo e Porto Alegre, respectivamente.1,3 A esquizofrenia e transtornos esquizofreniformes podem ser manejados em dois momentos distintos: fase aguda e fase de manuteno.3 Na fase aguda (surto psictico), os objetivos teraputicos so reduo dos sinais e sintomas, preveno de danos advindos da agressividade e melhora do comportamento social do indivduo. Medicamentos antipsicticos (principalmente os mais sedativos) so indicados em quase todos os episdios psicticos agudos. A tranquilizao instala-se rapidamente. O controle adicional ocorre mais lentamente, tornando-se evidente ao fim de uma a duas semanas de tratamento. Aproximadamente 60% dos pacientes tratados por seis semanas atingem remisso completa ou experimentam apenas sinais e sintomas leves, em comparao a apenas 20% dos pacientes em grupo placebo. Nesta fase, os medicamentos mais usados so clorpromazina, clozapina, risperidona, haloperidol, olanzapina, amissulprida, quetiapina e sertindol.3 Na fase de manuteno, o objetivo manter o paciente assintomtico ou, ainda, melhorar o nvel de funcionamento e qualidade de vida, alm de reduzir as recadas. Cerca de 80% dos pacientes apresentam novos surtos e disfuno continuada. Somente um em cada seis pacientes permanece livre de sinais e sintomas e sem necessidade de medicamentos nos 10-15 anos aps um primeiro surto. Observa-se que o uso continuado de antipsicticos, aps a melhora do surto, reduz as taxas de recidiva. Revises sistemticas evidenciaram que o uso continuado de antipsicticos, por no mnimo seis meses aps um episdio agudo, reduz a incidncia de recidivas, comparativamente a no-tratamento ou placebo, e que esse benefcio pode ser observado por at dois anos.1 Nesta fase, utilizam-se menores doses possveis de antipsicticos para manter o controle e reduzir a incidncia de efeitos adversos extrapiramidais. Os frmacos mais usados para manuteno so haloperidol, clozapina e risperidona.3 Quando o paciente no responde a dois ou trs tratamentos com dois antipsicticos convencionais (empregados em doses plenas ao menos por seis semanas) nos cinco anos precedentes, fica caracterizada a refratariedade, que ocorre em aproximadamente 30% (10-45%) dos esquizofrnicos. Usualmente, a refratariedade est associada no-adeso ao tratamento.1,2 Independente da forma de apresentao, a esquizofrenia tem uma forte tendncia a recorrer. Cerca de trs quartos das pessoas com esquizofrenia sofrem recadas, principalmente nos seguintes casos: i. tratamento inicial tardio; ii. isolamento social; iii. histria familiar; iv. estilo de vida tpico de pases industrializados; v. gnero masculino; e vi. uso de substncias psicoativas de abuso. Geralmente, o uso de frmacos bem sucedido no tratamento de sinais e sintomas positivos, mas at um tero das pessoas tem pouco benefcio; j os sinais e sin-

tomas negativos so notoriamente difceis de tratar. Cerca de 50% das pessoas com esquizofrenia no aderem ao tratamento em curto prazo, dado que ainda maior em longo prazo.2 Normalmente, a eficcia e a segurana dos tratamentos de esquizofrenia so avaliadas por meio de escalas subjetivas, como: i. Positive and Negative Syndrome Scale - PNSS; ii. Clinical and Global Impression Scale-Severity - CGI-S, que considera sintomas e funes do cotidiano; e por intermdio de dados objetivos: i. taxa de recada; ii. adeso ao tratamento (melhora clnica, reduo de sinais e sintomas psicticos); e iii. efeitos adversos ao tratamento.2 Risperidona um antagonista dos receptores D2 dopaminrgico, 5-HT2 serotoninrgico, 1 e 2 adrenrgico e H1 histaminrgico.5 Trata-se de um antipsictico atpico, entre os muitos disponveis, que no apresenta vantagem tangvel sobre antipsicticos tpicos como o haloperidol. Paliperidona (9-hidroxirisperidona) o principal metablito ativo da risperidona.6,7 Uma reviso sistemtica,8 que incluiu cinco ensaios clnicos randomizados (n = 1647 pacientes), teve como objetivo comparar os efeitos da paliperidona oral com qualquer outro tratamento para pessoas com esquizofrenia ou com distrbios esquizofrnicos. A paliperidona foi mais eficaz que placebo, mas no foi comparada a tratamento farmacolgico de referncia. Assim como ocorre com a risperidona, os pacientes que usaram paliperidona apresentaram taquicardia, distrbios extrapiramidais e ganho de peso, alm de significativa elevao na concentrao de prolactina srica. Os principais ensaios clnicos publicados,9-11 que avaliaram a eficcia da paliperidona, foram simples comparaes versus placebo, com curto prazo de seguimento (seis semanas). Alm disso, a taxa de abandono nesses estudos foi muito elevada, o que pode comprometer os resultados. At este momento, os ensaios clnicos publicados no foram capazes de demonstrar que a paliperidona mais eficaz e/ ou segura que haloperidol, risperidona, ou outro antipsictico. Dessa forma, as evidncias disponveis so insuficientes para recomendar o uso do novo frmaco como tratamento de primeira ou segunda linha de esquizofrenia. O valor estimado para aquisio de paliperidona, para um ms de tratamento de esquizofrenia, pode ser cerca de 270% superior ao valor estimado para risperidona e cerca de 1.800% superior em relao ao haloperidol.12 ltima reviso: 05.06.2009

Referncias bibliogrficas:
1. Wannmacher L. Antipsicticos atpicos: mais eficazes, mais seguros? Uso Racional de medicamentos: temas selecionados 2004; 1(12): 1-6. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/HSE_URM_APS_1104.pdf. Acesso em: 04.05.2009. 2. Nadeem Z, McIntosh A, Lawrie S. Mental health: Schizophrenia. In: Clinical Evidence. London: BMJ Publishing Group; 2007. Search date September 2005. Disponvel em: http://www.clinicalevidence.com. Acesso em 22.04.2009. 3. Moreira LB, Costa AF, Fuchs FD. In: Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC (Eds). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 4. Picon PD, Beltrame A (Orgs.). Esquizofrenia Refratria. In: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais. Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas: medicamentos excepcionais. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Disponvel em: http://dtr2001. saude.gov.br/sas/dsra/protocolos/do_e19_01.pdf. Acesso em: 04.05.2009.

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XIV Nmeros 03 e 04 mai-ago/2009

5. Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, 2009. Disponvel em: www.portaldapesquisa.com.br. Acesso em 05.06.2009. 6. Paliperidone: just a metabolite of risperidone, a neuroleptic soon off-patent. In: New products. Prescrire International 2007; 16(92): 236-7. 7. Paliperidone (Invega) for schizophrenia. In: National Prescribing Service. Rational Assessement of Drugs and Research, April 2008. Disponvel em: http://www.nps.org.au/__data/assets/pdf_ file/0005/35546/NPSRADAR_paliperidone_Invega_for_schizophrenia.pdf.Acesso em: 04.05.2009. 8. Nussbaum A, Stroup TS. Paliperidone for schizophrenia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software. Disponvel em: http://cochrane.bvsalud.org/ portal/php/index.php. Acesso em: 04.05.2009. 9. Davidson M, Emsley R, Kramer M, Ford L, Pan G, Lim P Eer, dekens M. Efficacy, safety and early response of paliperidone

extended-release tablets (paliperidone ER): results of a 6-week, randomized, placebo-controlled study. Schizophrenia Research 2007; 93:117-30. 10. Kramer M, Simpson G, Maciulis V, Kushner S, Vijapurkar U, Lim P Eerdekens M. Paliperidone extended-release tablets for pre, vention of symptom recurrence in patients with schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology February 2007; 27(1):6-14. 11. Marder S, Kramer M, Ford L, Eerdekens E, Lim P Eerdekens M, , Lowy A. Efficacy and safety of paliperidone extended-release tablets: results of a six-week, randomized, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2007; 62:1363-70. 12. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos CMED. Lista de preos de fbrica e mximos ao consumidor. Atualizada em: 10.03.2009. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/monitora/cmed/legis/comunicados/lista_conformidade.pdf. Acesso em: 28.04.2009.

Farmacovigilncia
Paliperidona: retirada do pedido para extenso de indicao na Europa
A Agncia Europia de Medicamentos (European Medicines Agency EMEA) foi formalmente notificada pela Janssen-Cilag International N.V., da deciso de retirar o pedido para uma extenso de indicao para o frmaco paliperidona (Invega), em comprimidos de liberao prolongada. O Invega teria como nova indicao o tratamento de episdios manacos agudos associados com distrbio bipolar I. A primeira autorizao de comercializao na Unio Europia, em 25 de junho de 2007, ainda vlida, para o tratamento de esquizofrenia. No documento oficial, o fabricante do Invega informou que a retirada baseava-se em avaliao cujos resultados obtidos foram insuficientes para sustentar a aprovao do novo uso.

Referncia:
Press Release, Doc. Ref. EMEA/683633/2008 of 17 December 2008 at http://list.emea.europa.eu/mailman/listinfo/press_group. Texto traduzido e adaptado de: Regulatory Action and News. Paliperidone: withdrawal of application for extension of indication. WHO Drug Information 2009; 23 (1): 36.

Uso Contnuo de Medicamentos


O artigo Segurana do uso contnuo de inibidores da bomba de prtons, publicado na edio anterior deste boletim, suscitou pertinente crtica de um leitor* sobre o emprego imprprio do termo uso contnuo; por isso, a seguir transcrevemos ponderaes publicadas pelo mesmo no Alerta Teraputico do CIM/SMS/SP . Sobre o uso do termo uso contnuo:
1

tratamento, e se ele for prolongado, o que pode ocorrer em cada renovao de receita, por exemplo, a cada trs ou seis meses, necessrio que seja feita nova prescrio, quando ento o paciente deve ser avaliado quanto ao efeito teraputico e sinais e sintomas de efeitos adversos. Sobre o uso racional de omeprazol:1 ... necessrio que os prescritores empreguem omeprazol em situaes clnicas bem definidas, na menor dose possvel e no menor tempo possvel, considerando opes de tratamento para o no emprego de IBP se elas estiverem disponveis.

A expresso uso contnuo constante de receitas (muito frequente na prescrio de outros frmacos, e assim o raciocnio seguinte igualmente vlido), imprecisa e no tem base teraputica racional, pois no indica a durao do
1.

Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Coordenao da Ateno Bsica. rea Tcnica de Assistncia Farmacutica. Centro de Informao sobre Medicamentos. Alerta Teraputico: Uso racional de omeprazol. Junho, 2009.

*Nota: Agradecemos ao Dr. Jos Ruben de Alcntara Bonfim pela contribuio.