Conceitos bsicos Antimicrobianos em pediatria

1. PENICILINAS 1.1. Penicilina G e Penicilina V Antimicrobiano bactericida, primeiro a ser usado na histria da humanidade, tem ao na parede celular da bactria, causando sua lise. til, no passado, para uma sria de infeces, porm devido ao aparecimento de resistncia bacteriana, tem seu espectro reduzido atualmente: Infeco por Estreptococo Beta-hemoltico A, B, C, e G Infeco por cepas orofarngeas de bacteriide sp Difteria- Corinebactrium difterie Neisserie meningiditis rara resistncia Neisserie gonohreae rara resistncia Bacillus Anthracis Ttano Sfilis Febre reumtica A grande maioria dos Estafilococos aureus e epidermidis so resistentes a penicilina.

Penicilina aquosa G cristalina Ao rpida(< 30 min), com atividade bactericida de

aproximadamente 2 horas, prescrito sempre endovenoso e em infeces graves ou complicadas Penicilina Procana Tem menor nvel srico e maior tempo de ao(6-12 horas), feito intra-muscular, e usada em infeces menos graves. Penicilina benzatina: Preparao IM com ainda menor nvel srico e com longo tempo de ao (14 ou mais dias). Apenas para tratar organismos altamente sensveis em tecidos bem vascularizados. Usos: faringoamigdalites, impetigo, sfilis e profilaxia de infeco estreptoccica ou pneumoccica. Penicilina via oral: penicilina G tamponada e penicilina V. Em infeces de pouca gravidade ou quando a via parenteral no mais necessria. Oferecido longe de refeies de 6/6h. 1.2. Penicilinas penicilinase-resistentes. Drogas de primeira escolha, de uma maneira geral, em infeco por estafilococos,. Drogas:

Oxacilina(Parenteral)
Boa ao contra estafilococos e contra cocos gram positivos. Resistncia deve ser considerada quando h falha no tratamento com dose adequada. A oxacilina tem potncia elevada quando associada a aminoglicosdeos. Indicaes: Pneumonia, osteomielite, celulite, etc.

1.3. Penicilinas com largo espectro de ao Ampicilina e Amoxicilina: Tem efeitos contra um grande nmero de bactrias: S. pneumonie, S. B-hemoltico, S. aureus no produtores de penicilinase, anaerbios de orofaringe, N. meningiditis, Haemophilus no produtores de penicilinase, bacilos entricos Gram-negativos, E. coli, Proteus mirabilis. No atuam sobre bactrias produtoras de beta-lactamase. Em via oral a amoxicilina de primeira escolha para infeces de vias areas, sendo eficaz contra pneumococos, Haemophilus(menor ao) e Moraxella. Alm disso a ampicilina causa mais diarria e dor epigstrica que a amoxicilina quando feita via oral, alm de que essa ltima no se altera na presena de alimentos. Amoxicilina/Clavulonato: Associao de amoxicilina com inibidor de beta-lactamase(cido clavulnico), estende o espectro de ao para bactrias produtoras de beta-lactamase(S. aureus, Haemophilus, M. catarhales) Indicaes: OMA, Sinusite, celulite retroorbitria, pneumonia, ITU, Infeces cutneas Outros: Carbenicilina, Ticarcilina, Piperacilina, Ciclocolina Ampicilina/Sulbactan: Amplia o espectro da ampicilina para bactrias produtoras de betalactamase, tendo sua utilizao em tratamento de pneumonias hospitalares e outras infeces graves com etiologia mista. Atinge GRAM negativos multirresistentes, e pode ser usada em infeces polimicrobianas. Ambas as drogas tem boa indicao quando h infeces por pneumococos com resistncia plena a penicilinas, porm no atuam sobre estafilocococos oxacilina-resistentes.

2. CEFALOSPORINAS Grupo de Antimicrobianos que apresenta pouca toxicidade, tendo seu mecanismo de ao a inibio de parede celular. Pode ser usado como alternativa ao uso de penicilinas. Seu espectro de ao varia com sua gerao, sendo as primeiras geraes mais eficazes para cocos GRAM positivos e as geraes posteriores com maior espectro atingindo tambm GRAM negativos. Raramente so usadas como de 1 escolha, sendo reservadas como drogas alternativas. Pacientes com reao alrgica a penicilina pode apresentar reao as cefalosporinas uma vez que essas contm uma derivao das primeiras. Uma reao alrgica a uma cefalosporina indica reao a todas as outras. Nenhuma cefalosporina ativa contra enterococos e Listeria monocytogenes e poucas so ativas contra S. aureus e epidermidis meticilina-resistentes. As cefalosporinas antigas tem pouca penetrao liqurica.

2.1. Cefalosporinas de 1 gerao: Cefalexina, Cefadroxil, Cefalotina, Cefazolina,

Cefapirina. Grupo ativo contra cocos GRAM positivos, S. aureus no produtores de

betalactamase, e atividade pequena contra bacilos entricos GRAM negativos e Haemophilus, pode ter ao contra E. coli. Tem pouca penetrao no lquor. A cefadroxil tem posologia de 12/12h com melhor absoro gstrica. A cefalexina de 6/6 horas e afetada por alimentao A cefazolina tem maiores nveis sricos para uso parenteral, sendo usada em transoperatrio, como profilaxia cirrgica. Indicaes: 2 indicao em faringoamigdalites, ITU, Infeces de pele. No atuam sobre estafilocococos oxacilina-resistentes, tem pouca penetrao liqurica e no so indicadas no primeiro ms de vida por competio com a bilirrubina. 2.2. Cefalosporinas de 2 gerao: Esse grupo mantm mesma ao contra bactrias GRAM positivas, aumentando seu espectro contra GRAM negativas. Tem pouca indicao em infeces hospitalares.

Cefaclor - Uso oral, ativo contra GRAM Positivo e Haemophilus. Indicado em infeces
leves e moderadas do tracto respiratrio ou curso de tratamento iniciado via parenteral. Afetada por alimentao.

Cefprozila Semelhante espectro de ao, com posologia de 12/12h, no interfere com

alimentos.

Cefoxitina - Uso parenteral, tem atividade contra anaerbios, particularmente B. fragilis e

atividade seletiva contra bacilos entricos GRAM negativos. Pode ser usado em infeces pulmonares suspeito de anaerbios.

Cefamandol De uso parenteral, ativo contra GRAM positivos e cepas de S. aureus

produtoras de betalactamase. A atividade contra S. aureus, penumococ e Haemophilus justifica seu uso em sinusites, celulite periorbitria e pneumonias graves.

Cefuroxima espectro semelhante ao Cefamandol, porm tem melhor difuso em

membranas, justificando seu uso em sinusites, celulite periorbitria e pneumonias graves. Uso em dose nica diria, via oral. No se usa em meningites por pouca penetrao liqurica

2.3. Cefalosporinas de 3 gerao: So menos ativos contra GRAM positivos, ganhando melhor espectro contra GRAM negativos.

Ceftriaxone Efetivo contra bacilos entricos GRAM negativos e Haemophilus influenza,

com atividade varivel contra cocos GRAM positivos, havendo poucas cepas de pneumococos resistentes a este. Tem comodidade posolgica de 1 a 2x/dia. Seu uso em neonatologia

contra indicado pela possibilidade de ligao com albumina e conseqente deslocamento da bilirrubina. Tem boa penetrao liqurica.

Indicaes: ITU, infeces abdominais, pneumonia, etc. Cefotaxima Espectro semelhante a ceftriaxone contra GRAM negativos, bastante usado
em perodo neonatal. Tem excelente ao no SNC. No tem ao contra Estafilococos.

Ceftazidime - Espectro semelhante a ceftriaxone, com uma importante particularidade

que sua ao contra Pseudomonas aeruginosa.

Cefixima/Cefpodoxima So de uso oral, o primeiro com menos ao contra estafilococos

e mesmo espectro de ao que ceftriaxone. Usado em pacientes internados em alta para trmino de medicao domiciliar. 3.4. Cefalosporinas de 4 gerao:

Cefepime e Cefpirona
AM de uso parenteral com maior espectro e potncia de ao em relao as betalactamases que as cefalosporinas de 3 gerao, alm de resgatar ao contra GRAM positivos. So ativas contra: Enterobactrias, Pseudomonas, Haemophilus, meningococos, estreptococos, S. aureus sensvel a oxacilina. Tem ao contra Pseudomonas semelhante a Ceftazidime. No efetiva contra estafilococos ureus resistente a oxacilina. Reservada para infeces intra-hospitalares: Sepse, meningite, osteoartrite, ITU, Infeces intra-abdominais.

3. MACROLDEOS

Eritromicina
AM que tem como mecanismo de ao a inibio de sntese protica pela bactria. Efetivo contra GRAM positivos Estreptococos, S. aureus produtor e no produtor de penicilinase. Tem se verificado crescente resistncia do Pneumococo Efetivo cotra Mycoplasma pneumonie, Clamdia, Clostridium difteriae. B. petussis, Legionella e alguns anaerbios. A atividade contra Haemophilus no uniforme. Tem sido descrito resistncia em cocos GRAM positivos Usado via oral. A via endovenosa causa flebite e a intramuscular no indicada. Indicaes: Pneumonias leves, atpicas, e erradicao do Bordetella pertussis. Outras: Coqueluxe, Difteria, Legionelose.

Eritromicina Macroldeo mais antigo, uso de 6/6 horas, crescente resistncia. Claritromicina Uso de 12/12 horas

Azitromicina Maior ao contra Haemophilus e Moraxella e menos ao contra cocos

GRAM positivos que a eritromicina. Pode ser usada por curto prazo (5 dias), melhor absorvido em jejum. Indicaes: Infeces de vias areas, pneumonias atpicas. Tem sido descrito resistncia em cocos GRAM positivos, particularmente Pneumococos, da a restrio em infeces por esses germes.

4. LINCOSAMINAS

Lincomicina / Clindamicina
AM que tem como mecanismo de ao a inibio de sntese protica pela bactria, podendo ser bactericida ou bacteriosttico de acordo com a dose aplicada. So drogas efetivas contra cocos GRAM positivos e no eficazes contra Haemophilus e bacilos entricos GRAM negativos. A clindamicina efetiva contra bactrias anaerbias, inclusive Bacterides sp resistente a penicilinas. Podem ser consideradas como alternativas para pacientes alrgicos a penicilinas. A Clindamicina tem algumas vantagens sobre a Lincomicina: Nveis de atividade bacteriana mais alto, absoro no afetada por alimentos. A Clindamicina derivada da Lincomicina a quem substituiu por apresentar melhor biodisponibilidade, maior espectro e potncia de ao. A Clindamicina inibe Toxoplasma gondii, Plamodium falciparum e Pneumocisitis carinii, podendo ser usado em pacientes portadores de HIV acometido por esses patgenos. Indicaes: Infeces mistas com participao de anaerbios: supuraes abdominoplvicas, abcesso pulmonar, gangrena bacteriana progressiva. Outras indicaes: Faringoamigdalite estreptoccica, Pneumonia pneumoccica, Fascete necrosante, Sind. Choque txico, Estafilococcia(pele tecido subcutneo, partes moles, osso). Em osteomielite hematognica a clindamicina pode ser usada como trmino do tratamento via oral.

5. TETRACICLINA AM em desuso, devido aos efeitos colaterais indesejveis e surgimento de novos AM com melhor espectro de ao e maior potncia. Eficazes contra cocos GRAM positivos, bacilos entricos GRAM negativos, Mycoplasma, B. pertussis, Ricktsia e Clamdia. Existem cepas de estreptococos e pneumococos resistentes a tetraciclina. Deve ser evitados em crianas com idade de calcificaa dentria. Oustros efeitos colaterais: Nefrotoxicidade droga alternativa em infeco por mycoplasma e doenas bacterianas raras: Brucelose, Clera, Granuloma venreo).

6. SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIN (SMZ+TMP) AM bacteriosttico, tambm chamado de Cotrimazol, que vem cada vez mais diminuindo seu espectro de ao devido ao aparecimento de resistncia bacteriana a essa droga. Seu mecanismo de ao consiste na interferncia nas etapas da sntese do cido flico pela bactria o que interfere em sua replicao. As principais indicaes so para o tratamento de infeces por P. carinii, pneumococos, H. influenzae e alguns bacilos entricos GRAM negativos. No ativa contra Estreptococo B-Hemoltico. No indicada em menores de 02 meses, pois compete com a bilirrubina indireta pela ligao com albumina. Indicaes principais: ITU no complicada(E. coli, Klebsiela, Proteus mirabilis), gastroenterite por Shighela, E. coli, alm de infeces respiratrias por germes comuns. Recentemente tem sido usada em casos selecionados de infeces pr S. aureus resistente a oxacilina quando esgotadas alternativas como vancomicina, teicoplanina e outros.

7. GLICOPEPTDEOS 7.1. Vancomicina AM que tem como mecanismo de ao a inibio de sntese protica pela bactria, de uso parenteral, tem como espectro de ao limitado a organismos GRAM positivos. Sua principal indicao o tratamento de infeces estafiloccicas graves com resistncia a penicilina penicilinase resistentes e cefalosporinas, infeces por bastonetes anaerbios GRAM positivos. Tambm contra cepas resistentes de enterococos e pneumococos. Bactria direcionadas: S. aureus e epidermidis multirresistentes, enterococo resistente a ampicilina e pneumococo com esistncia plena a ampicilina. Essas bactrias provocam: Sepse, osteoartrite, endocardite, pneumonia, empiema e neutropenia febril. Pode ser usada ainda na profilaxia de endocardite e infeco cirrgica, tendo boa penetrao liqurica. Exclusiva de uso parenteral endovenoso, deve ser administrada em 1 hora para amenizar efeitos colaterais, os quais podem ser: Ototoxicidade(leso no VIII par craniano de modo irreversvel), nefrotoxicidade, sndrome do homem vermelho(exantema intenso em face e tronco com prurido decorrente de liberao de histamina). 7.2. Teicoplamina Tem mesma potncia de ao contra Estafilococos que a vancomicina, porm 4x mais potente contra Estreptococos, enterococos e C. difficile. Deve ser administrada 1 a 2x/dia, podendo ser intramuscular. No tem penetrao liqurica e tem custo mais elevado. Tem menor ototoxicidade e nefrotoxicidade.

8. AMINOGLICOSDEOS Drogas: Amicacina, Gentamicina, Tobramicina, Estreptomicina, Neomicina(tpico) AM de ao bactericida imediata, seu mecanismo de ao a ligao irreversvel com a unidade 30S do ribossoma da bactria, causando sua morte. Sua ao recai principalmente contra bacilos entricos GRAM negativos e contra alguns GRAM positivos(S. aureus). So ineficazes contra Estreptococos e Pneumococos. Tem admnistrao parenteral e deve ser feita lentamente e de preferncia 1 vez ao dia para diminuir toxicidade(Paralisiia neuromuscular, depresso miocrdica, nefrotoxicidade, ototoxicidade). No atravessa barreira hemato-enceflica. Os principais efeitos colaterais so nefrotoxicidade(reversvel com suspenso da droga) e leso no 8 par craniano(irreversvel) provocando disacusia e labirintopatia. A Amicacina tem mesmo espectro de ao que os outros, porm com menor resistncia cruzada. A Tobramicina apresenta atividade contra algumas cepas de Pseudomonas. Pode ser usada via inalatria em soluo salina, com boa indicao em pacientes com Fibrose Cstica. A amicacian tambm tem preparao para nebulizao. A Estreptomicina reservada para tratamento de Tuberculose(segunda linha) ou enterococo resistente a Gentamicina. Indicaes: Suspeita de infeces por GRAM negativos. Ex. Pneumonias em imunodeprimidos, infeces hospitalares, sempre associado com AM com espectro para GRAM positivos. Em infeco urinria pode ser usada Gentamicina como monoterapia.

9. CLORANFENICOL AM que tem como mecanismo de ao a inibio de sntese protica pela bactria no ribossomo desta, tendo ao bacteriottica ou bactericida a depender da dose aplicada. Tem largo espectro de ao, atingindo GRAM positivos e negativos, Clamdia, Riqutsias, anaerbios e Micoplasma. Cepas resistentes so raras. Pode ser feito EV ou oral, tem boa penetrao liqurica. Indicaes: Infeces moderadas a graves com suspeita de H. Influenza resistente a ampicilina. No droga de 1 escolha para nenhuma infeco. Efeitos colaterais: Anemia aplstica(irreversvel), pancitopenia(reversvel), neurite perifrica, neurite do nervo ptico e colapso cardaco em RN.

10. CARBAPENEMAS Drogas: Imipenem, Meropenem AM de maior espectro na prtica clnica atingindo cocos e bastonetes anaerbios e aerbios, bactrias GRAM negativas e positivas, alm de bactrias resistentes a cefalosporinas de 3 e 4 gerao. Tem boa penetrao liqurica. Favorece crescimento de cndida. No atuam em S. aureus resistentes a oxacilina e alguns GRAM negativos. Tem sido relatada resistncia a Pseudomonas aeruginosa. O Meropenem tem maior ao contra Haemophilus, P. aeruginosa, Menincococo e B. cepacia. O Imipenem mais ativo contra cocos GRAM positivos, tendo potencial epileptognico, o que diminui seu uso e meningite bacteriana. Ambos tem boa ao contra S. pygenes, anaerbios e Lysteria monocytogenes. Indicaes: Infeces hospitalares graves, polimicrobianas, em geral refratrias, infeces por bactria multirresistentes(sepse, meningite, ITU, pneumonias, fibrose cstica). Pode ser assocado a um aminoglicosdeo ou vancomicina. teraputica de ltima linha de AM.

11. MONOBACTMICO Droga: Aztreonam Droga ativa exclusivamente contra bactrias GRAM negativas (Haemophilus, meningococo, gonococo, pseudomonas, E. coli, Klebsiela, Shighela, Serratia) Diante de aspecto to estreito reservada para uso como alternativa a aminoglicosdeos, no tratamento de infeces hospitalares. Deve ser portanto associado a outro AM para cobertura de demais bactrias. Tem ao contra pseudomonas aeruginosa, com sinergismo com Aminoglicosdeo. Porm tem menos potencia que Ceftazidime e Imipenem. Indicaes: Sepse, pneumonia(inclusive fibrose cstica), ITU, infeces intra-abdominais, abdome cirrgico, meningite por GRAM negativos, osteoartrite, infeco de partes moles. teraputica de ltima linha de AM.

12. QUINOLONAS Drogas; Ciprofloxacina, Levofloxacina, Gatifloxacina, Ofloxacina, Moxifloxacina, cido

nalidxico
Mecanismo de ao: Inibio de sntese de DNA, por interferncia em enzima de sua replicao. O cido nalidxico foi a primeira quinolona empregada no mercado, com espectro de ao restrito a enterobactrias e ITU no complicada. As quinolonas tem boa penetrao em lquidos e fcil administrao. Tem boa ao contra germes GRAM positivos e negativos, alm de germes atpicos como Mycoplasma.

A ciprofloxacina a principal droga desse grupo, ativa contra GRAM positivos e negativos, alm de germes atpicos e boa ao contra pseudomonas aeruginosa. Tem ao intermediria sobre S. aureus e epidermidis e boa ao contra estreptococos. A Ciprofloxacina tem sido usada em infeces graves, multirresistentes, em pacientes portadores de fibrose cstica colonizados por Pseudomonas. A Moxifloxacina a nica com atividade contra anaerbios. Indicaes em adultos: Infeces respiratrias, genitourinrias, gastrintestinais, de pele e de partes moles. Indicaes em crianas: OMA, meningite, infeces por Pseudomonas. As quinolonas devem ser evitadas abaixo de 18 anos pois pode causar dano a cartilagem em crescimento

13. METRONIDAZOL AM de Ao seletiva contra anaerbios, suas indicaes recaem sobre infeces hospitalares suspeitas de anaerbios e infeces mistas.