Neutropenia Febril

1. Definicion Fiebre Registro oral nico de 38,3 C Registro oral > 38 C sostenido durante una hora Est contraindicada la toma rectal. Tener precaucin con toma axilar (subestima la t real) .

Neutropenia Recuento de neutrfilos de 500 cel/mm3 Recuento de neutrfilos que se espera que disminuya a 500 cel/mm3 en las siguientes 48 hs Neutropenia profunda: se utiliza cuando hay 100 cel/mm3 Neutropenia funcional: defectos cualitativos de los neutrofilos circulantes. Riesgo aumentado de infecciones a pesar de recuento normal .

2. Abordaje del paciente

Anamnesis Interrogar sobre estado de enfermedad de base, comorbilidades, contactos con enfermedades del tracto respiratorio, infecciones de transmisin sexual, infecciones en sitios previos de quimioterapia, internaciones recientes, vajes a zonas endmicas, tratamientos previos Examen Fsico . Piel y partes blandas, incluyendo uas y lecho periungueal. Area anal y perineal. Aparato respiratorio. Boca y faringe. Abdomen. Catteres. OJO! Puede no haber inflamacion. Puede que no haya eritema, edema o infiltrados Laboratorio Hemograma con recuento diferencial, electrolitos, bilirrubina, enzimas hepaticas , urea y creatinina,EAB

al menos cada 48 a 72 hs

Cultivos

Hemocultivos: recoger simultneamente uno de cada luz del catter venoso central (CVC) y uno perifrico. Si no es portador de CVC recoger 2 hemocultivos por venopunciones diferentes. (Volumen necesario 0.7 ml/kg dividido para cultivo aerobio y anaerobio)
No tomar hemocultivos seriados si el paciente se mantiene febril. Solo ante cambios clinicos. Ante mejoria del cuadro, si vuelve a haber fiebre se toma como nuevo episodio de infeccion y nuevos cultivos. Urocultivos: Si sintomas, sondado o sedimento anormal Otros cultivos: segn sospecha de sitio de infeccion (A-III) Aclaraciones: Si la fiebre persiste despues del tto antibiotico empirico, 2 sets de cultivos debern ser obtenidos cada dia los proximos dos dias. Materia fecal: se debe tomar en pacientes con diarrea para bsqueda de toxina de Clostridium difficile. El cultivo bacteriano tiene poca utilidad. Orina: est indicado cuando hay signos o sntomas, si hay sonda vesical o si los estudios de orina son patolgicos. LCR: estudio y cultivo se deben hacer ante la sospecha de meningitis. Atencin a requerimiento de transfusin de plaquetas si hay plaquetopenia. Piel: se deben tomar muestras por aspiracin o biopsia de lesiones cutneas sospechosas de infeccin para estudio citolgico, directo de Gram y cultivo. Muestras respiratorias: cultivo de esputo si hay tos productiva. BAL si hay presencia de infiltrados de etiologa dudosa en radiografa de trax. Hisopado nasal o BAL para evaluar virus respiratorios (adenovirus, influenza A y B, VSR, parainfluenza) especialmente durante el invierno o brotes.

Imgenes RX TX: si sintomas respiratorios. Considerar TAC >> enla gua dice esto, pero en la resi quedamos que tomo a todos. Calculo que en las sistematicas queda laconducta, verdad?

 TC, Ecografia, RNM: indicaciones especficas.

Etiologia Traditionalmente- gram negativos : Pseudomonas, E. Coli, Klebsiella Recientemente - gram positivos (60-70%): Staph epi, Staph aureus , debido a aumento del uso de cateteres centrales, profilaxis con quinolonas, aumento de mucositis Raramente micoticas , generalmente secundarios

3. Estratificacion del riesgo

Score de MASCC. Punto de corte: 21

Sintomas ausentes o leves No EPOC No hipotension (TAS <90)

5 5 4

Tumor solido o neoplasia hematologica sin IFI previa

No deshidratacion Sintomas moderados Ambulatorio <60 aos

3 3 3 2

Paciente de bajo riesgo Neutropenia que se espera que resuelva dentro de 7 dias. Sin comorbidas Funcion renal y hepaticas normales y estables

 Generalmente en pacientes con tumores solidos MASCC> 21 Quienes no cumplan estrictamente los criterios de bajo riesgo deben ser tratadaos como alto riesgo.

Paciente de alto riesgo Pacientes internados al inicio de la fiebre Neutropenia prolongada:<100 PMN durante >o= 7 dias Comorbilidad significativa: inestabilidad hemodinamica, mucositis oral o gastrointestinal que interfiera con la deglucion o diarrea severa Inestabilidad clinica : Disfuncion renal y/o heptica, Neoplasia progresiva no controlada , Score MASCC <21, TCPH alogenico , Neumonia u otra infeccion complicada al inicio.

4. Tratamiento empirico.

Paciente de bajo riesgo Ambulatorio: regimen oral si tolera y absorbe. Disponibilidad de telefono, cuidador, transporte. Decision de medico y paciente. Terapia oral con ciprofloxacina o y amoxi-clavulanico es equivalente a la terapia endovenosa Cipro 500 c/12 y amoxi-clavulanico 1 g cada 12 hs. Si alergia a B lactamicos cipro + clinda 600 cada 8 o azitro 500/dia Otros regimenes, incluyendo monoterapia con levofloxacina o ciprofloxacina o ciprofloxacina + clindamicina fueron menos estudiados, pero son comunmente utilizados. Pacientes recibiendo profilaxis con fluorquinolona no deben recibir tratamiento de terapia oral con fluorquinolonas . Observar 4-24 hs para corroborar que los atb son bien tolerados y que el paciente permanece estable previo al alta hopitalaria

Internado: Infeccion documentada que requiera atb EV. Intolerancia gastrointestinal. Decision del medico y el paciente

Paciente de alto riesgo

Requiere hospitalizacin y antibioterapia endovenosa. Monoterapia con betalactmico antipseudomnico: Piperacilina-tazobactam Cefepime Carbapenem.

En caso de complicaciones (inestabilidad hemodinmica o neumona) o sospecha de resistencia antimicrobiana se asociar aminoglicsido, fluoroquinolonas o vancomicina.
Considerar segn: Patrones microbiologicos locales, tto atb previo , sitio de infeccion , severidad de la infeccion Sinergia. Con al menos una droga antipsudomona Evitar aminoglucosidos en aquellos pacientes con cisplatino u otros toxicos renales Aminoglucosidos + P.Tazo

Aminoglucosido + Ceftazidima Aminoglucosido + Cefepime Aminoglucosido + Imipenem Aminoglucosido + Meropenem Cipro + P.Tazo

Indicaciones de vancomicina o agentes activos frente grmenes Gram positivos: Inestabilidad hemodinmica o evidencia de sepsis Neumona documentada Hemocultivo: bacteria Gram positiva, incluso antes de identificacin definitiva Sospecha clnica de infeccin relacionada con catter Infeccin de la piel o tejidos blandos de cualquier localizacin Colonizacin con S. aureus resistente a meticilina (MRSA), Enterococcus spp resistente a vancomicina (VRE) y S. pneumoniae resistente a penicilina. Mucositis grave

Modificaciones a la terapia emprica inicial si sospecha de resistencia antimicrobiana, segn localizacin geogrfica y epidemiologa: Staphylococo de la comunidad meticilino-resistente (MRSA): vancomicina, linezolid o daptomicina Enterococo vancomicina resistente (VRE): linezolid o daptomicina Bacterias Gram negativas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE): carbapenem Klebsiella productora de carbapenemasas (KPCs): polimixina-colistina o tigeciclina. Alergia a penicilina (hipersensibilidad inmediata): ciprofloxacino + clindamicina o aztreonam + vancomicina

5. Modificaciones del tratamiento antibitico emprico Segn datos clnicos y microbiolgicos. Si se inici vancomicina (u otro antibitico frente Gram positivos) en el rgimen emprico inicial, se debe suspender a las 48 horas si no se evidencia infeccin por grmenes Gram positivos. Ante fiebre persistente en paciente estable, raramente se requerir cambiar el esquema de antibioterapia emprica iniciado. Si fiebre persistente >3 das, se recomienda buscar origen de la infeccin y recultivar. Si diarrea: coprocultivo y toxina de Clostridium difficile. Dolor abdominal agudo en fosa ilaca derecha sugiere el diagnstico de una enterocolitis neutropnica o tiflitis, que debe evaluarse mediante TAC de abdomen. La cobertura antibitica inicial debera incluir piperacilina-tazobactam o un carbapenmico, o la combinacin de metronidazol con una cefalosporina antipseudomnica. El seguimiento por ciruga debe contemplar la posibilidad de requerir una reseccin intestinal por sepsis severa, sangrado o isquemia En pacientes inestables hemodinmicamente y con fiebre persistente sin un foco claro, se deber ampliar el espectro para cubrir: Gram negativos resistentes, Gram positivos, anaerobios y hongos:

 Si Cefalosporina inicial, dos opciones: - Cambiar a meropenem. - Asociar aminoglicsido o ciprofloxacino o aztreonam Asociar vancomicina Asociar antifngico: fluconazol u otro antifngico (si reciba profilaxis con fluconazol). Se debe considerar cobertura antifngica emprica (incluyendo hongos filamentosos) en: pacientes de alto riesgo, con fiebre persistente o fiebre recurrente, despus de 4-7 das de antibioterapia emprica de amplio espectro. En pacientes de bajo riesgo que permanecen estables, en los que se inici antibioterapia emprica en hospital, se puede simplificar: de endovenoso a oral si buena absorcin gastrointestinal, o alta domiciliaria con tratamiento endovenoso/oral ambulatorio mientras se asegure el seguimiento. Si la fiebre persiste o reaparece en 48 horas, el paciente debe reingresar. Si clnica de esofagitis, asociar Aciclovir y/o Fluconazol (esofagitis por VHS o Candida). 6. Duracin de la antibioterapia emprica. Infeccin documentada: tratar segn la localizacin de la infeccin y el microorganismo aislado durante el tiempo adecuado para la erradicacin de la infeccin diagnosticada. Si el tratamiento finaliza antes de la recuperacin de la neutropenia y el paciente est afebril y estable, continuar profilaxis con Ciprofloxacina oral (si no hay sntomas gastrointestinales) hasta recuperacin de la neutropenia (CAN500). Infeccin no documentada en paciente de bajo riesgo: si estn afebriles al tercer da de la terapia endovenosa, clnicamente estables, y cultivos negativos, pasar a antibiticos via oral (amoxicilina-clavulnico + ciprofloxacina) En estos casos, si hay evidencia de inicio de recuperacin hematolgica se puede suspender la antibioterapia antes de la recuperacin hematolgica completa.

Infeccin no documentada en paciente de alto riesgo: tratar hasta que se resuelva la neutropenia (CAN 500). Mantener tratamiento intravenoso de amplio espectro hasta resolucin de la fiebre. Tras 4-5 das estando afebril y estable, es posible pasar a profilaxis con Ciprofloxacino oral o iv hasta recuperacin de la neutropenia. 7. Profilaxis antibitica. Profilaxis con Fluoroquinolona se puede considerar en pacientes de alto riesgo con

previsin de neutropenia severa (CAN 100) y prolongada (>7das).

8. Terapia antifngica Se recomienda investigar IFI e iniciar terapia antifngica emprica en pacientes de alto riesgo con fiebre persistente o recurrente despus de 4-7 das de antibioterapia de amplio espectro y sobre todo en aquellos con neutropenia esperada >7 das. Tratamiento emprico/anticipado segn la profilaxis previa: Si el paciente reciba profilaxis antifngica con fluconazol (no cobertura de hongos filamentosos) se podr iniciar tratamiento emprico o bien anticipado segn resultados de Galactomananos seriados y hallazgos de TAC senos/pulmonar. Si el paciente reciba profilaxis con Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol o Anfotericina B (cobertura de filamentosos), se iniciar tratamiento antifngico emprico. Si reciba profilaxis oral con posaconazol o voriconazol se recomienda iniciar tratamiento emprico con un antifngico de clase distinta, en base a la posibilidad de no tener niveles teraputicos adecuados. Una vez comprobado niveles adecuados y en ausencia de lesiones en TAC, se puede continuar con el mismo frmaco En los pacientes de bajo riesgo no se recomienda terapia antifngica emprica.

9. Profilaxis antifngica Se recomienda realizar profilaxis antifngica frente a Candida en grupos de riesgo: TPH alognico, leucemia aguda con quimioterapia de induccin o induccin a la remisin. Antifngicos aceptables: fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol y caspofungina. Indicaciones de profilaxis frente a Aspergillus: posaconazol (si > 13 aos) LAM o SMD con quimioterapia intensiva. Pacientes candidatos a TPH: antecedente de aspergilosis invasiva o previsin de neutropenia prolongada al menos de 2 semanas o neutropenia prolongada previa a TPH 10. Tratamiento y profilaxis antiviral Pacientes Virus Herpes Simple (VHS) seropositivos candidatos a TPH o con leucemia que van a recibir terapia de induccin, deben recibir profilaxis con aciclovir. Tratamiento antiviral frente a VHS o Varicela zoster: slo est indicado si existe evidencia clnica o analtica de enfermedad/infeccin (viremia). Si hay signos de infeccin de va area superior o tos, se realizar radiografa de trax y estudio de virus respiratorios.

La vacuna antigripal anual inactivada se recomienda a todos los pacientes con cncer, mejores resultados inmunolgicos si la vacunacin es antes de 15 das de recibir quimioterapia o tras 7 das de sta. La infeccin por influenza debe ser tratada con inhibidores de la neuraminidasa. No est indicado el tratamiento para la infeccin por VRS.

11. Precauciones Higiene de manos Dieta para neutropenico Baado diario. Correcta higiene de perine Mucositis: buches con solucion fisiologica, agua esteril o bicarbonato de sodio 4 veces por dia. Aislamiento Elementos propios o desinfectar antes de usar si estuvieron en contacto con otros pacientes Considerar otras citopenias asociadas