ANESTESIA EN PACIENTE EMBARAZADA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA.

Dra. Alma Reyes Mndez Mdico Anestesilogo Hosp.Torre Mdica Maya.

La incidencia durante el embarazo de presentarse ciruga no obsttrica oscila entre el 0.7 y 2 %, siendo las causas ms frecuentes: 1) apendicetoma; 2) traumatismo; 3) quiste de ovario; 4) colecistectoma; 5) ciruga genito-urinaria En la ciruga ambulatoria la recuperacin es casi inmediata lo ms frecuente 1) evaluacin de ndulos mamarios; 2) cerclaje cervical; 3) ooforectoma por torcin, ruptura o hemorragia; 4) estudios de gabinete; 5) laparoscopia diagnostica y teraputica

ALTERACIONES DE LA FISIOLOGIA DURANTE EL EMBARAZO Y SU IMPLICACION CLINICA:

Los cambios fisiolgicos que se presentan en la gestacin de mayor inters para el anestesilogo son a nivel respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, sistema nervioso central, sistema renal y metablico: * Respiratorio:Capacidad Residual Funcional est disminuida por consiguiente la concentracin de los gases anestsicos inhalatorios se elevan rpidamente en la embarazada, CO2 reducido, la frecuencia respiratoria y el volumen minuto elevados pueden condicionar una hiperventilacin y esto causar una alcalosis respiratoria severa con desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda por lo que habr una mayor afinidad tisular materna por el oxigeno, sin embargo no es cedido con facilidad al feto provocando hipoxia y acidosis fetal, y una mayor incidencia de intubacin difcil. *Cardiovascular: El volumen sanguneo alcanza su mximo incremento de 50% a las 32 semanas de gestacin , este incremento es mayor en mujeres multigravdas y con embarazos mltiples, el Gasto Cardiaco, se incrementa entre el 30 y 50 % siendo su pico mxima a las 20 - 24 semanas de gestacin; Las resistencias vasculares disminuyen y consecuentemente la presin sangunea sistlica cae ( 10 -15 mm Hg. ) a mitad del embarazo y retorna al normal al termino del mismo; en la presin diastlica se observa una mayor disminucin (20 - 25 mm Hg.); al final del embarazo disminuye el volumen de expulsin mientras que la frecuencia cardiaca se incrementa, Los factores de coagulacin tambin se incrementan excepto el factor X y XI durante el tercer trimestre, anemia dilucional, *Gastrointestinal: Tono del esfnter gastroesofgico reducido. * Sistema Nervioso Central: CAM reducido en agentes voltiles as como reduccin en los requerimientos de anestsicos locales.

Hay tambin alteraciones en la respuesta de los agentes endovenosos, su media de eliminacin se prolonga debido al aumento del volumen plasmtico, que ocasiona mayor volumen de distribucin y adems disminucin de la funcin y metabolismo de las drogas en el hgado de las embarazadas. El metabolismo materno se eleva y la circulacin tero placentaria acta como corto circuito arteriovenoso.

AGENTES ANESTESICOS Y ADYUVANTES:

Existen numerosos frmacos conocidos por sus efectos teratognicos, los ms estudiados por los investigadores y de inters para el anestesilogo los presentamos en el cuadro 1. hay muchos factores que contribuyen a la presentacin de estos efectos teratogenos, todo depender de la dosis de agente anestsico, de la duracin y frecuencia a la exposicin de dichos frmacos, etapa de desarrollo embrionario en la que se encuentre el producto ,puede haber una susceptibilidad gentica y una sensibilidad en el periodo de mielinizacin. como es sabido el Oxido Nitroso (N2O) esta relacionado con defectos al nacimiento, los experimentos que se han realizado han sido en animales en donde se ha visto que se provoca una constriccin de la vasculatura uterina , disminucin de la sntesis y actividad de la metionina teniendo una alteracin en la sntesis de la vitamina B12 de folatos y tiamina, alterando as la formacin de acido desocirribonucleico (DNA) es por eso que se recomienda suplementos alimenticios que contengan folatos para disminuir la incidencia de anomalas del tubo neural. Las benzodiazepinas estn relacionadas con labio y paladar hendido.

VALORACION PREOPERATORIA:

El anestesilogo debe valorar a todas las pacientes que van a ser sometidas a un acto quirrgico, para verificar que la paciente este embarazada, tiempo de gestacin y viabilidad fetal, as como tener conocimiento del sitio de ciruga se menciona que la ciruga abdominal favorece la manipulacin del tero y con ello la presencia de aborto trabajo de parto pretermino por lo que debemos conocer que entre ms prolongada sea la ciruga y el tiempo anestsico las probabilidades de presentar secuelas y complicaciones aumenta, por lo que debemos hacer esfuerzos en conjunto con cirujanos, obstetras y neonatlogos para disminuir tiempos anestsicos y quirrgico, realizar un examen fsico, analizar exmenes de laboratorio y gabinete y valorar el estado actual del producto apoyados por el obstetra y el neonatlogo.

PRINCIPIOS PARA EL MANEJO ANESTESICO EN LA PACIENTE EMBARAZADA QUE SE SOMETE A CIRUGIA NO OBSTETRICA

DE MENOS DE 20 SEMANAS DE GESTACION: Si el procedimiento quirrgico no es urgencia se debe posponer al segundo trimestre, si es posible debemos solicitar informacin preoperatoria al obstetra tratante, consentimiento de la paciente habindole mencionado los pro y los contra del acto anestsico y quirrgico. Todas las pacientes embarazadas debern considerarse con un mayor volumen de contenido gstrico por lo que hay que considerar la profilaxis contra la broncoaspiracin con anticidos, procinticos y bloqueadores H2, as como tratar de evitar la nusea y el vmito. La compresin Aorto - cava generalmente se presenta hasta despus de la semana 20 de gestacin o en el embarazo molar y tambin en la presencia de grandes tumoraciones plvicas. Tambin mantener una monitorizacin, oxigenacin, normotensin y glicemia adecuadas.

DE 20 a 28 SEMANAS DE GESTACIN: Primeramente monitorizar a la paciente y mantener signos vitales estables, el procedimiento quirrgico electivo realizado en este periodo del embarazo se lleva a cabo debido a que el riesgo de teratogenesis es mnimo, as como inducir un aborto o trabajo de parto pretermino, debido a que el tero es menos irritable, evitar la compresin Aorto - cava para mantener el flujo sanguneo placentario optimo, tratamiento profilctico de la broncoaspiracin, monitorizar al producto antes y despus del procedimiento anestsico quirrgico, usar anestesia regional cuando sea posible, la de eleccin ser anestesia espinal debido a que se utiliza menor cantidad de anestsico local si hubiera la presencia de hipotensin se soluciona con su carga hdrica previa o el uso de efedrina 5 mg IV.

DE 28 SEMANAS DE GESTACIN A TRMINO: debemos mantener monitorizada a la paciente, mantener oxigenacin adecuada y evitar hipotensin severa as como una glicemia normal, conocer el estado general de la paciente y el diagnostico por el cual entra a ciruga de esto depender la eleccin del procedimiento anestsico ya que si la ciruga y la extraccin del producto se pueden realizar en conjunto estaremos pensando en anestesia general, teniendo cuidado en la induccin de evitar hipotensin arterial y bradicardia por efecto de las drogas endovenosas ms comunes. En todas las pacientes se har profilaxis tromboembolica con un adecuado vendaje

compresivo de pantorrillas; la compresin Aorto-cava puede ocurrir incluso cuando se aplican las medidas de rutina para modificar la posicin colocando a la paciente en lateralidad izquierda. Se recomienda incluso que durante el trabajo de parto estas pacientes deben permanecer siempre en posicin semifowler con desplazamiento uterino para impedir la compresin Aorto-cava.

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO ANESTESICO. previa valoracin del anestesilogo podremos elegir el tipo de procedimiento anestsico, siempre individualizando a la paciente independientemente del procedimiento que elijamos se deber disminuir las dosis de anestsicos y coadyuvantes debido a los cambios fisiolgicos que sufre la mujer embarazada, se debe dar un manejo multidisciplinario para valorar si es una emergencia inmediata o mediata no hay evidencia de que una tcnica sea superior a otra mientras se mantenga una buena oxigenacin, presin arterial y perfusin. se menciona que la anestesia regional es la de eleccin, primeramente la anestesia espinal debido a que su instalacin es ms rpida y se utiliza cantidad de medicamento menor, el bloqueo simptico que causan la anestesia espinal y epidural provoca una gran vasodilatacin, disminucin de las resistencias vasculares, hipovolemia secundaria a secuestro de liquido por debajo del espacio bloqueado. El bloqueo epidural es una eleccin excelente para el parto vaginal o la operacin cesrea pero no esta exenta de algunos inconvenientes en la paciente obsttrica (especialmente en las pacientes con obesidad mrbida) a diferencia que la anestesia espinal el bloqueo epidural hay ms anestsico empleado y la calidad del bloqueo puede ser menor. La anestesia general endovenosa o balanceada ser utilizada solo cuando la paciente no acepte ningn otro procedimiento o en casos especiales como ciruga de crneo (cara y cuello), trax. No debemos olvidar que la va area de la paciente embarazada est edematosa y vascularizada y la visualizacin puede ser mucho ms difcil por lo que la evaluacin completa de la va area y la estimacin del riesgo de la laringoscopia e intubacin difcil es un requisito indispensable que no se puede obviar en ninguno de los casos. Un recurso para el manejo de la va area en las pacientes para ciruga ambulatoria es el uso de la mascarilla laringea, la cual aunque presenta mayor riesgo de aspiracin dado que no provoca un sello tan adecuado como el tubo endotraqueal; Los anestsicos voltiles deben ser mantenidos en concentraciones bajas para evitar hipotensin.

BIBLIOGRAFIA

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