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No se pode deixar de mencionar os dois artigos constantes em anexo que, numa perspectiva tica do testemunho, complementam a leitura do livro, colocando-nos em contato direto com a realidade daqueles trabalhadores que, nas empresas, continuam imolando sua sade em nome do padro de qualidade. Usando o caso dos mestres cervejeiros, a autora destaca a relao entre a medicina do trabalho e a responsabilidade civil, e discute a possibilidade do alcoolismo ser, de fato, uma doena profissional. Assim, situado no registro da teoria da ao, o livro urgente para mdicos e assistentes sociais principais parceiros no bem-sucedido programa mas, tambm, ampliando a viso interdisciplinar que prope, para psiclogos, enfermeiros, administradores, engenheiros de segurana, socilogos, nutricionistas, farmacuticos, cientistas contbeis e advogados, sobretudo num pas em que o trabalho humano to pouco valorizado.
Heliete Karam Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia, Braslia, Brasil.

EL VALOR DE LA SALUD: HISTORIA DE LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Marcos Cueto. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 2004. 211 pp.
ISBN: 92-75-31600-7

Resenhar uma obra engajada na linha da histria institucional da sade sempre leva a uma certa reticncia porque ainda so comuns os tratamentos reducionistas que observam as instituies como entidades independentes de contextos histrico-sociais e que agem por meio de uma fora prpria, geralmente emanada de seus lderes. O livro assinado pelo historiador peruano Marcos Cueto foge totalmente deste vcio histrico, oferecendo ao leitor um texto gil e comprometido com o entendimento da trajetria da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) como uma entidade ao mesmo tempo produtora e produzida pelo cenrio poltico-econmico e social do continente americano e tambm moldada pelos resultados das inovaes geradas no campo mdico-biolgico. Nesse encaminhamento, pensando numa histria que busca o entendimento institucional e de suas propostas para o tempo futuro, o autor apresenta inicialmente o panorama mundial das doenas infectocontagiosas na segunda metade do sculo XIX para anunciar o quanto a fiscalizao dos portos em nome da sade e a higiene das cidades mais populosas e importantes para o capitalismo compunham uma questo fundamental para o desenvolvimento do comrcio internacional. Se, em um primeiro momento realizaram-se acordos entre pases americanos prximos, visando a basicamente o controle dos imigrantes e das cargas dos navios, foi somente com as propostas criadas no bojo da nascente medicina pasteuriana que foi possvel, sob a gide dos interesses dos Estados Unidos, a organizao de uma instituio sanitria continental denominada Oficina Sanitria Panamericana. Corria o ano de 1902 e foi somente em 1959 que a nova instituio sanitria receberia a designao de OPAS. As tarefas iniciais da entidade, sob a direo do norte-americano Walter Wyman, foram mltiplas, so-

bretudo a de sepultar os princpios da velha higiene baseada na teoria miasmtica e, em seu lugar, disseminar as novas propostas da bacteriologia. Mais ainda, a instituio sanitria teve de se defrontar com as diferenas culturais caractersticas das naes do continente e sobretudo com a desconfiana que cada pas nutria sobre a veracidade dos informes epidemiolgicos e a qualidade dos servios de sade de cada um dos outros pases americanos. A proposta central da polcia sanitria adotada conjuntamente tinha como meta bloquear a disseminao de enfermidades que, nativas ou trazidas pelas embarcaes oriundas da Europa, da frica e do Oriente tais como o clera, a febre bubnica e a febre amarela conturbavam o comrcio internacional, estancavam o cotidiano das cidades e cobravam milhares de vida americanas. Sob a orientao das propostas sanitaristas emblematizadas pela escola mdica Johns Hopkins e com o apoio financeiro da Fundao Rockefeller e das verbas oferecidas pelos pases membros, em poucos anos as aes da oficina ganharam maior volume, voltando suas atenes tambm para as inmeras endemias que minavam a capacidade produtiva das populaes rurais, especialmente durante a gesto do segundo diretor da OPAS, o tambm norte-americano Rupert Blue. Aps as quase duas dcadas iniciais de existncia da instituio, em 1920 assumiu seu comando um outro norte-americano, Hugh Cumming, que iria permanecer no cargo at 1947. Durante este perodo, deu-se o que Cueto denominou de consolidao da identidade da OPAS. A nfase dada por Cumming ao panamericanismo e a atuao desse diretor no plano poltico, tornou-o uma espcie de embaixador informal dos Estados Unidos e negociador das aes de sade junto aos governos locais. Apesar de implicitamente defender os interesses do seu pas, ele inovou ao defender uma pauta que colocava em segundo plano os projetos extensivos a todo o continente para enfatizar a necessidade da constituio de uma pauta de combate aos problemas sanitrios locais. Para tanto, nomeou agentes representantes da OPAS para permanecerem em cidades estratgicas com o objetivo de orientarem as aes de sade e contriburem com a formao de novos especialistas em higiene pblica, destacando-se entre eles Aristides Moll e Fred Soper, funcionrios da Fundao Rockefeller, que inclusive atuaram durante anos no territrio brasileiro. Assim, a oficina deixou de desempenhar o papel exclusivo de assessoria das naes continentais para, in loco, organizar estratgias campanhistas contra as enfermidades e encaminhar jovens e promissores pesquisadores para aperfeioarem seus conhecimentos nas principais escolas mdicas e de sade pblica dos Estados Unidos. Nesse momento, os problemas continentais se multiplicavam, ganhando dimenses ainda mais graves com a depresso econmica que se abateu sobre o mundo a partir do final da dcada de 1920. A populao dos pases latino-americanos crescia aceleradamente e a aglomerao humana nas cidades de porte representavam novos desafios para a sade pblica, exigindo que os rgos sanitrios nacionais contassem com uma nova e ampla burocracia. Neste mesmo perodo buscou-se oferecer respostas mais eficientes para os desafios sanitrios, tal como ocorreu com a febre amarela. No contexto brasileiro, Fred So-

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per foi encarregado de investigar a doena e oferecer novos dados sobre o dilema sanitrio, concluindo que alguns primatas que viviam nas matas atuavam como reservatrios naturais, sendo que a doena poderia ser transmitidas por vrios tipos de mosquitos existentes nesse meio ambiente. Cabe destacar que, em muitos casos, as medidas tomadas pelos sanitaristas resultavam em conflitos abertos com a populao, como ocorreu quando decidiu-se diagnosticar os casos reais de febre amarela com base em dados laboratoriais, impondo a criao de um servio de viscerotomia para o exame das vtimas fatais da enfermidade. Um novo momento da administrao Cumming se abriu com o advento da Segunda Guerra Mundial. Em nome da defesa continental, o diretor da OPAS teve de recorrer a todo seu tato poltico para poder dar continuidade s aes da instituio que liderava, pois as elites nacionais mostravam-se reticentes em se submeterem s diretrizes de um rgo atrelado aos interesses dos Estados Unidos. Mesmo assim, a instituio de sade pde promover um importante desenvolvimento da engenharia sanitria, disseminar o emprego de cloro para a desinfeco da gua potvel e ainda instigar a participao da populao nas campanhas que estavam sendo desenvolvidas naquele momento. Fala-se, portanto, de uma americanizao mais acentuada dos valores ligados sade, das estratgias de combate s enfermidades e, por ltimo, dos hbitos das populaes de todo o continente. O encerramento do conflito mundial trouxe novos desafios para a instituio. A criao da Organizao das Naes Unidas favoreceu debates que resultaram, inclusive, na proposta do mdico brasileiro Rafael Paula Souza de constituio de um rgo mundial encarregado da sade, fato que originou a criao da Organizao Mundial da Sade (OMS). Se o surgimento de um setor de sade no mbito da Liga das Naes, em 1919, alimentou contnuos conflitos em relao autonomia de ao da Oficina Panamericana de Sade, a criao da OMS no ps-Segunda Guerra colocou em questo a necessidade de existncia da OPAS. Com isso, a comunidade dos profissionais de sade e o estamento poltico mostraram-se cingidos; uma parcela dos especialistas e dos polticos defendia o encerramento das atividades da instituio americana, enquanto que outra parte, liderada por Cumming, advogava que a OPAS deveria continuar em funcionamento e, de forma coordenada com a OMS, continuar a promover aes de sade no continente americano. Aps longos e acirrados debates, em 1948, a OMS reconheceu a Oficina Sanitria Panamericana, a qual passou oficialmente a desempenhar a funo de rgo regional da OMS. O momento posterior a 1945 apresentou um novo jogo de foras polticas e econmicas, influenciando diretamente os destinos da OPAS. Por um lado, o afloramento da Guerra Fria colocou em julgamento os motivos de interveno internacional no setor da sade pblica e, para a OPAS encerrava-se uma era, quer pela substituio de Cumming por Soper no comando da instituio, quer pelo retiro gradual do apoio prestado pela Fundao Rockefeller rea da sade, sendo que seu lugar passou a ser ocupado pela Fundao Kellog. Fred Sopper dirigiu a OPAS entre 1947 e 1959, em um momento em que vrios pases da Amrica Lati-

na experimentavam governos ditatoriais declaradamente favorveis aos interesses dos Estados Unidos e que viam o processo de desenvolvimento econmico yankee como um modelo a ser imitado. No plano demogrfico, o xodo rural que caracterizou a Amrica Latina favoreceu o crescimento das cidades, colocando em foco a necessidade de medidas que favorecessem a queda da mortalidade e a reduo das taxas referentes mortalidade infantil. Por isso, em 1949, foi aprovada a constituio da OPAS que, em sintonia com o proposto pela OMS, estabelecia em seu artigo primeiro a misso fundamental da instituio: a promoo e coordenao dos esforos dos pases do Hemisfrio Ocidental para combater as enfermidades, prolongar a vida e estimular o melhoramento fsico e mental de seus habitantes. A ampliao das tarefas atribudas OPAS exigiu a ampliao de seu quadro de funcionrios, a busca de instalaes mais amplas para abrigar seu escritrio central, localizado em Washington, e a ampliao dos recursos disponveis, problema que foi parcialmente solucionado com o aumento das verbas oferecidas pelas naes membros da organizao. Nesse processo, a OPAS passou a contar com trs grandes divises: a diviso de sade pblica, responsvel pelos servios de fomento sade; a diviso de administrao, voltada para a gesto e para o setor financeiro; e a diviso de educao, que tinha ao seu encargo os programas educativos e de bolsas de estudo para os profissionais da rea da sade. Na esfera de relacionamento com as naes associadas, a OPAS favoreceu uma maior norte-americanizao do ensino na rea da sade, incorporando profissionais que at meados do sculo passado tinham recebido escasso suporte da instituio, tais como os especialistas nas reas de enfermagem, veterinria, educao e engenharia. Ao mesmo tempo, Soper buscou incentivar que cada uma das naes contasse com quadros locais de especialistas para planejar e executar as tarefas na rea da sade pblica, patrocinando a instalao de novos institutos especializados em vrias naes do continente e aposentando o quadro de funcionrios majoritariamente norte-americanos, instalados nos pases latino-americanos para coordenar as aes locais. Com essas medidas, Soper props ainda uma misso h muito acalentada: controlar, se no erradicar algumas doenas existentes no continente, como a varola, malria e febre amarela, e tambm erradicar alguns vetores, tais como o Aedes aegypti, inclusive com o uso de DDT. Em 1959, Soper foi substitudo na direo da OPAS pelo chileno Abraham Horwitz, o primeiro latino-americano a ocupar tal posio. O acirramento da Guerra Fria, a Revoluo Cubana e a formao da Aliana para o Progresso compuseram uma nova problemtica continental que refletiu-se na atuao do novo diretor. Alm do aumento do nmero de bolsas de estudo oferecido aos especialistas das naes mais pobres, Horwitz empenhou-se em afastar-se dos programas verticais, promovendo uma maior integrao das aes e reforando o envolvimento das comunidades nas tarefas de sade. Nesse sentido, a OPAS voltou-se para a promoo da sade, privilegiando a ateno primria sade, patrocinando campanhas contra o consumo de tabaco, a fluoretao da gua potvel, a destinao do lixo urbano e buscando tambm a soluo dos problemas de poluio dos espa-

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os urbano-industriais. Mais ainda, colocou em discusso as relaes entre sade e desenvolvimento, asseverando que o desenvolvimento s seria possvel com a existncia de uma populao saudvel e no o inverso, como muitos defendiam. Ainda mais, para a OPAS durante a gesto Horwitz, uma esfera tornavase vital para o sucesso de todas as propostas: o planejamento das aes e no mais o improviso ou as decises pautadas exclusivamente em interesses polticos, definindo a OPAS como um rgo essencialmente tcnico. Horwitz estabeleceu as linhas diretivas da ao da OPAS que so mantidas at os dias de hoje. Seus sucessores, todos oriundos da Amrica Latina, deixaram claro que a organizao havia abandonado a tendncia de ser uma representante dos interesses e valores norte-americanos para, em nome da sade como um direito de todos e, mediante ao respeito diversidade cultural, gerar renovadas esperanas para toda a populao continental. Novos desafios em srie tm se apresentado, tais como os representados pelas doenas emergentes, e a OPAS busca traar novas estratgias de enfrentamento, sem contudo desviar-se da proposta de eficincia e eqidade em tratar da doena e da sade nesta parte do planeta. Em linhas gerais, so estes os quadros retratados por Cueto em um livro que merece ser lido, inclusive pela riqueza de detalhes que apresenta. No livro resenhado, duas lies se tornam fundamentais: a primeira delas a importncia histrica da OPAS para a melhoria do padro de sade continental, e a segunda e talvez mais importante, que a histria institucional da sade, elaborada como o fez Cueto, pode e deve se transformar em um importante instrumento para o planejamento das aes de sade.
Claudio Bertolli Filho Faculdade de Arquitetura, Artes e Comunicao, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Bauru, Brasil. cbertolli@uol.com.br

ADHERENCE TO LONG TERM THERAPIES: EVIDENCE FOR ACTION. World Health Organization. Geneva: World Health Organization, 2003.
ISBN: 92-4-154599-2

O livro parte do trabalho do Projeto Aderncia a Terapias de Longo Prazo, iniciativa global que se iniciou em 2001, da Organizao Mundial da Sade, pelo grupo de Doenas No-Transmissveis e Sade Mental. dirigido a gestores e gerentes de polticas de sade, locais e nacionais, objetivando melhorar as taxas de aderncia para terapias comumente usadas no tratamento de doenas crnicas, visando melhoria do estado de sade de pacientes e incremento da eficincia econmica de sistemas de sade e sociedades. Poder ser uma referncia til para cientistas e profissionais de sade no seu trabalho dirio. Entre os objetivos especficos listam-se: resumir o conhecimento existente em aderncia, como base para o desenvolvimento de polticas; aumentar a conscincia dos gestores de polticas de sade sobre os problemas das baixas taxas de aderncia e suas conseqncias para a sade e para a economia; prover as bases para uma poltica de orientao em aderncia para uso individual; articular consistncia, tica e po-

ltica baseadas em evidncias; manejar informaes acessando tendncias e performances comparativas, estabelecendo uma agenda e estimulando pesquisa e envolvimento. O livro trabalha com cinco dimenses propostas pelo projeto para compreender o problema da aderncia: (1) fatores sociais e econmicos relacionados aderncia; (2) sistemas de sade e fatores relacionados ao pessoal e profissionais de sade; (3) fatores relacionados terapia; (4) fatores relacionados s condies de sade; e (5) fatores relacionados aos pacientes. Dividido em trs sees com 15 captulos, traz ainda cinco anexos e vasta bibliografia. Na Seo I, Preparando o Cenrio, Captulo I, Definindo Aderncia, so expostos os conceitos de aderncia e o estado da arte sobre o assunto. A definio de aderncia terapia de longo prazo adotada no projeto, parte das definies de Haynes e Rand: a extenso pela qual o comportamento de uma pessoa tomando medicamentos, seguindo uma dieta ou mudando seu estilo de vida, correspondem a recomendaes acordadas com o provedor de cuidados de sade. Doenas crnicas so definidas como doenas que tm uma ou mais das seguintes caractersticas: so permanentes, deixam incapacidade residual, so causadas por alterao patolgica no reversvel, requerem treinamento para reabilitao ou se espera que requeiram longo perodo de superviso, observao ou cuidado. Os autores salientam que no h um padro-ouro para medir a aderncia. Vrias estratgias so reportadas na literatura. Perguntar ao paciente sua avaliao subjetiva sobre aderncia possivelmente superestime a aderncia. Questionrios padronizados, respondidos pelos pacientes (Morisky-Green) tm sido usados, assim como a contagem de medicamentos restantes. H dispositivos mais sofisticados que permitem registrar a data e a hora que a embalagem foi aberta (MEMS Medication Event Monitoring System). Bancos de dados em farmcias so usados para checar o aviamento de receitas. Dosagens bioqumicas de drogas no sangue e urina tm sido usadas para medir aderncia. Aderncia um fenmeno contnuo, de forma que classificar os pacientes em bons ou maus aderentes pode resultar em simplificao excessiva do problema. No Captulo II, A Magnitude do Problema da Baixa Aderncia, salientam ser esse um problema mundial de grande magnitude: em pases desenvolvidos a aderncia a terapias de longo prazo na populao geral est em torno de 50% e muito mais baixa em pases em desenvolvimento. O impacto da baixa aderncia cresce com o aumento da carga de doenas crnicas. Doenas no-transmissveis, desordens mentais, HIV/AIDS e tuberculose, combinadas, representam 54% da carga de doenas mundialmente. Nesse sentido, os pobres so desproporcionalmente afetados, conforme citao do Secretrio-Geral da Organizao das Naes Unidas, Kofi Annam, em 2001: quando estamos doentes, trabalhar difcil e aprender mais difcil ainda. A doena embota nossa criatividade, corta nossas oportunidades. Antes mesmo das conseqncias das doenas serem prevenidas, ou pelo menos minimizadas, as doenas solapam o povo e o conduz ao sofrimento, desespero e pobreza. No Captulo III, Como a Baixa Aderncia Afeta os Formadores e Gestores de Polticas de Sade?, os auto-

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