Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural

MDULO 2: INTRODUCCIN A LA TELESALUD Y TELEMEDICINA

A. TEMA:
INTRODUCCIN A LA TELESALUD Y TELEMEDICINA

B. CONTENIDOS:
2. INTRODUCCIN A LA TELESALUD Y TELEMEDICINA 2.1. DEFINICIONES 2.2. ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS MNIMAS PARA LAS PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD POR TELEMEDICINA. 2.2.1. Introduccin 2.2.2. Requerimientos operacionales 2.2.3. Equipo de telemedicina 2.2.4. Estndares para la operacin de sistemas de telemedicina 2.2.4.1. Recurso Humano 2.2.4.2. Captura de informacin 2.2.4.3. Almacenamiento 2.2.4.4. Transferencia 2.2.4.5. Despliegue 2.2.4.6. Confidencialidad, Seguridad, Autenticacin 2.2.4.7. Tecnologas por tipo de aplicacin 2.2.4.8. Sistemas automatizados de Informacin 2.3. VENTAJAS 2.4. DESVENTAJAS 2.5. GLOSARIO DE TRMINOS

C. OBJETIVO DE APRENDIZAJE:
Ofrecer conocimientos sobre la situacin actual de la telemedicina y estndares mnimos para la aplicacin de soluciones de telemedicina.

D. COMPETENCIAS A ADQUIRIR:
Tener conocimientos sobre como en la actualidad la tecnologa de informacin y comunicacin puede servir para brindar atencin mdica a distancia. Conocimiento de los estndares mnimos para brindar servicios de telesalud. Reconocer que hace falta conocimiento en el uso de herramientas TICs para brindar servicios de telesalud.

E. DESARROLLO DE CONTENIDOS:
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2. INTRODUCCIN A LA TELESALUD Y TELEMEDICINA

2.1. DEFINICIONES: Telesalud Se trata de un modo de proporcionar servicios mdicos con el uso de herramientas TICs a la poblacin o comunidad que no tiene acceso a ella, desde puntos remotos en la geografa. Es un trmino que integra cualquier aplicacin telemtica. Bajo el trmino telesalud se engloba: la emisin o confirmacin de un diagnstico, la vigilancia epidemiolgica, gestin, informacin clnica y de investigacin, bsqueda y obtencin bibliogrfica salud y bienestar, contenidos sobre salud y educacin mdica. Telemedicina: Segn mltiples definiciones es proveer medicina a distancia, y cualquier mdico acreditado podra llevar a cabo esta prctica, esta visin simplista dista mucho de la realidad, ya que debemos garantizar una prctica segura, as el equipo de salud debe tener y aprender conocimientos bsicos de un amplio nmero de temas, sean estos de telecomunicaciones, econmicos, medicina y aspectos legales. SEGN LA OMS Y LA UIT (Unin Internacional de Telecomunicaciones): Es el suministro de servicios de atencin sanitaria en donde la distancia es un factor crtico, por profesionales que apelan a tecnologas de la informacin y de comunicacin con el objetivo de intercambiar datos para hacer diagnsticos, administrar tratamientos, prevenir enfermedades y heridas, adems para la permanente formacin de los profesionales de atencin de salud, investigacin y evaluacin con el fin de mejorar la salud de las personas y sus comunidades en donde viven Debemos por ello organizar, definir y normalizar conocimientos bsicos, as el consorcio CATAI-Telemed, ha creado el denominado cuerpo de conocimiento (BoK) de la telemedicina, el cual debe asegurar que un estudiante debe ser capaz de enfrentarse a los problemas ligados a la prctica de la telemedicina en todos sus aspectos: tcnicos, de gestin, de desarrollo, de prctica, de control. 1, 2 Debemos reconocer que el uso de tecnologas de la informacin y comunicaciones son recursos potenciales para lograr la transformacin radical de los sistemas de salud, en el campo de la epidemiologia del futuro y algunos problemas no resueltos. Dentro de cada uno de estos procesos de diseo deben considerarse las necesidades reales de la poblacin y de los profesionales de la salud y as facilitando el brindar soporte y entrenamientos adecuados. 2 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural Podemos decir que el uso de internet se est haciendo presente en el mbito de la salud, en si la prctica clnica gira en torno a recopilacin de datos, informacin y conocimientos, y podemos ver que un mdico general dedica la mitad de su tiempo al manejo de informacin y que debe cumplir con requerimientos de conocimiento actualizado al revisar artculos de revistas mdicas reconocidas para poder estar al da en sus conocimientos, pero a la vez que la internet se est convirtiendo en un fuente de informacin sanitaria para profesionales de la salud, tambin lo hace para los mismos pacientes, y en algunos casos se puede realizar la consulta directa a mdicos. Es as que, en la Unin Europea se utiliza el historial clnico del paciente que se encuentra almacenado en una base de datos recopilados en la primera atencin, y permite conocer al paciente sin iniciar un nuevo abordaje en preguntas ya realizadas, dando mayor rapidez a la atencin continua sin prdida de recursos, sean estos humanos o de tecnologa as como de tiempo.3 Teleconsulta: Consulta remota travs de sistemas de telecomunicaciones, a personal de la salud competente. Tele diagnstico: Diagnstico resultante de una consulta en el caso de pacientes que no tienen acceso fsico a una consulta o de segunda opinin. Tele cuidado Tele atencin: Cuidado de pacientes en casa asistido por enfermeras remotas gracias al uso de equipos de videoconferencia o parlantes conectados, va telefnica al activar el paciente una alarma inalmbrica de pnico y que lleva siempre consigo. Se utiliza con fines educativos y de prevencin de complicaciones en pacientes de cuidado ambulatorio. Telemetra Tele medida: Permite el monitoreo de signos vitales: ECG, EEG, EMG, Presin Arterial, Temperatura, Pulso, Oximetra, Espirometra y exmenes de laboratorio mediante puncin digital para medicin de enfermedades metablicas que requieren controles frecuentes. Teleeducacin: Existen muchas aplicaciones de educacin remota en tiempo real o diferido. La teleeducacin permite realizar entre otras: Capacitacin a distancia Educacin continuada Apoyo a estudiantes en prctica Campaas de Prevencin Evaluacin y posibilidad de retroalimentacin entre docente y alumnos. 3 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural Acreditacin y recertificacin.

Teleadministracin: Aplicada a los sistemas de gestin de salud para realizar a distancia la administracin de procesos tales como control de citas, remisiones, referencias, facturacin, control de cartera, inventarios, planeacin estratgica y orientacin al usuario, orientados a dar servicios de mejor calidad. Tele terapia: Por medio de sistemas de videoconferencia es posible realizar tratamiento y consulta de pacientes para: Telepsiquiatra Tele fisioterapia Tele oncologa Tele prescripcin. Tele farmacia: Por medio de sistemas de comunicacin de diverso tipo pueden realizarse procesos de prescripcin, dispensacin, facturacin y seguimiento de frmulas elaboradas para los pacientes, evitando el desplazamiento para su consecucin. Telerradiologa: La telerradiologa es una de las especialidades ms utilizadas en telemedicina. Esto se debe a que en general el radilogo no tiene contacto directo con el paciente, lo que hace esta disciplina ms propicia para trabajarla a distancia. Adicionalmente, algunas modalidades son de por s digitales lo que facilita el proceso de captura de informacin. Las especialidades radiolgicas ms usadas son: RX - Radiologa convencional CT - Escanografa (TAC - Tomografa Axial Computada) MR - Resonancia Magntica NM - Medicina Nuclear US - Ultrasonido (Ecografa). Telepatologa: La telepatologa se trabaja a partir de imgenes, digitales o de video, obtenida directamente del ocular del microscopio. Las imgenes pueden venir de estudios de tipo: Anatmico: Frotis, Especmenes de ciruga, Biopsias, Punciones, Citologa, Autopsias. Pueden acompaarse de otro tipo de exmenes anexos a la historia del paciente y de origen clnico: Banco de sangre, Citogentica, Hematologa, Microbiologa, Anlisis de orina, etc. Telecardiologa: 4 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural A travs de mecanismos de comunicacin es posible realizar a distancia procedimientos tpicos y transmitir sus datos a distancia como: ECG Ecocardiograma (2D, 3D, fijas, dinmicas), Angiografa, NM, RM Sonidos cardacos. TeleORL Tele endoscopia: En otorrinolaringologa (ORL) se pueden realizar exmenes a travs de sistemas de endoscopia de fibra ptica, conectados a un sistema de videoconferencia o de digitalizacin de imgenes de video que puede servir con fines diagnsticos o educativos. Teledermatologa: La teledermatologa consiste en consultas, ms que procedimientos, a distancia. En ella el dermatlogo utiliza mecanismos de videoconferencia para ver al paciente en tiempo real, o puede recibir fotografas digitales en tiempo diferido. Tele oftalmologa: La prctica de la oftalmologa se puede realizar en parte a travs de sistemas de oftalmoscopios conectados a un sistema de videoconferencia o de digitalizacin de imgenes de video para diagnsticos de fondo de ojo, muy tiles en la prevencin y seguimiento de enfermedades metablicas. Teleciruga: Ciruga asistida por sistemas robotizados que dan mayor seguridad al acto quirrgico como la ciruga de correccin de vicios de refraccin ocular como la miopa. Ya se han realizado cirugas aisladas a distancia, que tienen indicaciones especficas como la ciruga en campo de batalla durante una confrontacin blica. 2.2. ESTNDARESDE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS MNIMAS PARA LAS PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD POR TELEMEDICINA. 2.2.1. Introduccin La implementacin de los servicios de Telemedicina puede aportar mejora en la accesibilidad, la calidad y la eficiencia de los servicios de salud. Los indicadores de esta mejora debern ser: no slo econmicos, sino tambin de calidad, impacto social y oportunidad; esto se podr lograr si se cuenta con un equipo humano calificado que despliegue su trabajo ceido a normativas y estndares internacionales, entre las que se destacan la capacidad de captura de informacin, almacenamiento, transferencia, despliegue, guardando la confidencialidad, contando con sistemas de almacenamiento y tecnologas para diferentes tipos de aplicacin con sistemas automatizados de informacin. Los servicios de telemedicina sin una planeacin, seguimiento y evaluacin adecuada pueden afectar en distintos aspectos al sistema de salud. Por lo que es importante no 5 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural slo resaltar los beneficios de la telemedicina sino tambin tener en cuenta los problemas que se pueden enfrentar para evitarlos. A continuacin, se citan algunos que deben prevenirse. La seguridad y la confidencialidad en la relacin mdico-paciente, con posibles implicaciones legales y ticas. Menor exactitud diagnstica de ciertas imgenes transmitidas con telemedicina en relacin con las imgenes originales cuando no se siguen estndares tecnolgicos y clnicos. La responsabilidad del diagnstico y tratamiento puede no ser clara, ya que el paciente puede ser visto por varios profesionales de un mismo estado, pas e incluso del extranjero La resistencia al cambio dentro de la organizacin de salud, la falta de una adecuada difusin y concientizacin sobre los beneficios pueden ser un obstculo a la hora de implementarla. Es muy importante contar con el diagnstico que muestre cules son las necesidades reales de la poblacin para que los servicios de salud no sean presa de proveedores que no consideren las necesidades reales del cliente. Lo discutido anteriormente no es ms que la intencin de presentar las diferencias y controversias que la adopcin de esta disciplina plantea. Es de vital importancia la evaluacin de costos y su relacin con los beneficios obtenidos por los pacientes en cuanto a los resultados en salud tales como la reduccin de mortalidad, morbilidad, calidad de vida, beneficios en el diagnstico y tratamiento, as como los ahorros obtenidos con la implementacin de estos servicios. 2.2.2. Requerimientos operacionales: Como premisa consideramos que existe una distancia entre el emisor y el receptor (mdico-paciente), por lo cual es necesario utilizar algn medio de comunicacin para transmitir la informacin necesaria, igualmente es necesario en ambos extremos, que exista algn medio que transforme la informacin recolectada. Tambin es indispensable contar con la infraestructura necesaria para impartir una tele-consulta. Componentes de la Red de Telemedicina Existen elementos indispensables que son usados en los servicios de Telemedicina. A continuacin se mencionarn los componentes mnimos que una red de Telemedicina debe cumplir para asegurar un adecuado soporte mdico a distancia. Pacientes Centros Consultantes y/o Unidades Mviles (personal de salud de atencin primaria) Centros de Referencia (Mdicos Especialistas) Perifricos Mdicos Red de Telecomunicaciones Equipo de videoconferencia Personal de soporte 6 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

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2.2.3. El equipo de telemedicina: Es un grupo interdisciplinario encargado de la prestacin de servicios de telemedicina. Emisor: Aquella persona del equipo de Telemedicina quien enva la informacin mdica a un receptor por medio del uso de las telecomunicaciones. Receptor: Aquella persona del equipo de Telemedicina quien recibe la informacin mdica enviada por el emisor a travs de las telecomunicaciones. Medio de Comunicacin: Todos los equipos y tecnologa para la comunicacin (telfono, internet, radio, televisin, etc.) Seguridad de la Informacin: Son todas aquellas tcnicas para salvaguardar los sistemas de informacin telemticos. La seguridad pretende proteger ambos extremos del sistema de informacin. (Historia clnica electrnica, repositorios de informacin, software, etc.) 2.2.4. Estndares para la operacin de sistemas de telemedicina: 2.2.4.1. Recurso Humano:

Estndar: Se deber contar con Recurso Humano idneo para prestar servicios de Telemedicina. Criterios: El Recurso Humano deber estar acreditado para ofrecer sus servicios segn la reglamentacin vigente para cada profesin u oficio. La institucin deber certificar que cuenta con personal capacitado para manejar la tecnologa utilizada en los procedimientos de Telemedicina. Tomar en cuenta la disponibilidad de recursos humanos y materiales, es un factor decisivo para el xito del programa. El implementar sistemas de telemedicina trae consigo costos de compra de equipo mdico, cmputo y comunicaciones. Por otro lado se tiene que considerar el mantenimiento preventivo y correctivo, que muchas veces implica ms de un 80% del costo original del equipo, dependiendo de su complejidad. Adems se debe tomar en cuenta el perfil del responsable de Telemedicina, que puede ser un profesional de la salud, ya sea un mdico general o un mdico especialista, con capacitacin o preparacin informtica para el manejo eficiente de los sistemas de comunicacin. 7 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural El responsable se encarga del equipo de videoconferencia, de la programacin de interconsultas y/o sesiones de tele-educacin, as como de la elaboracin de un horario de interconsultas. Tambin se debe contar con un ingeniero informtico que de soporte al mdico o profesional de la salud responsable del programa. Otros factores que se deben de tomar en cuenta son: Servicios mdicos basados de especialidad disponibles en la zona Buena disposicin de colaboracin del personal mdico Personal mdico especializado para la imparticin de teleconsulta 2.2.4.2. Captura de informacin:

Estndar: El mecanismo de captura debe garantizar informacin equivalente a la original, de manera que su calidad sea reproducida de manera confiable en condiciones comparables a la modalidad en atencin convencional. Criterios: La informacin capturada debe tener todos los identificadores mnimos, al igual que la informacin mdica mnima requerida para establecer un diagnstico adecuado. La institucin debe definir guas de manejo, protocolos de diagnstico y manuales de procedimientos para la captura de informacin. Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos para la captura deben posibilitar el diagnstico. Deben utilizarse los valores mnimos recomendados. El personal de captura debe acreditar una capacitacin mnima apropiada en el proceso que utilice, as como un conocimiento del funcionamiento de los equipos. La institucin debe seguir un plan de mantenimiento y calibracin de los equipos que garantice la calidad de la informacin capturada, el seguimiento de protocolos y continuidad del servicio. Cualquier perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con los requisitos mnimos que garanticen la integridad fsica de este ltimo. Se deber recurrir en los casos que lo requieran, al uso de dispositivos perifricos similares a los que se dispondran en una consulta convencional, que puedan ser de ayuda diagnstica para cada especialidad de acuerdo a la normatividad vigente. 2.2.4.3. Almacenamiento:

Estndar: El mtodo de almacenamiento debe garantizar accesibilidad, privacidad, integridad y replicabilidad de la informacin. El tiempo de almacenamiento de

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Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural todos los documentos as como su conservacin deben estar acorde a la reglamentacin legal vigente. Criterios: La informacin que se capture debe ser almacenada de tal manera, que permita el acceso a ella, por parte del equipo tratante, garantizando la privacidad e inalterabilidad de los registros originales. La institucin debe definir guas o manuales de procedimientos para el almacenamiento de la informacin. Debe mantenerse un registro idntico de la informacin en el lugar de captura y en el de remisin para garantizar la similitud de los datos. Las polticas de conservacin de la informacin, el medio y la forma de almacenamiento, deben garantizar el adecuado almacenamiento de datos y la posibilidad de reproducibilidad en el tiempo. El uso de compresin, debe garantizar que la informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. La institucin deber tener un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo. Todos los eventos y transacciones en desarrollo de la actividad en telemedicina debern ser registrados y almacenados. Los procesos realizados por medio de la telemedicina deben quedar registrados y ser parte integral de la historia clnica, rigindose a la reglamentacin vigente para ella. Segn normas internacionales, el tiempo mnimo de almacenamiento de datos e imgenes digitales es de cinco aos. En el caso de que la red no est disponible que no exista un sistema de PACS una forma de archivar imgenes es con un quemador de CD disponible en cada equipo de Telemedicina para que los archivos e imgenes se guarden permanentemente en un CD. Para facilitar esto cada equipo puede contar con un sistema de etiquetado que detalle la informacin que contiene cada CD. El sitio que recibe los archivos e imgenes debe: Tener un indicador visual que indica que se estn recibiendo datos Tener un indicador del tiempo requerido antes de que el paquete de datos se haya recibido completamente Ser capaz de ver imgenes individuales mientras son recibidas an antes de que el paquete completo se haya recibido Tener la opcin de hacer contacto de audio con el sitio que enva mientras se reciben los datos (p. ej. por telfono o ancho de banda reservado para audio) 2.2.4.4. Transferencia:

Estndar: Utilizar los canales de comunicaciones que tcnicamente puedan asegurar una transmisin de datos con calidad. 9 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

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Criterios: Dimensionar adecuadamente la tecnologa de comunicacin de acuerdo a la oferta local disponible, a los recursos, y los requerimientos propios del servicio solicitado. La oferta se seleccionar teniendo en cuenta entre criterios como disponibilidad, calidad, seguridad y costos. La institucin debe definir las guas o manuales de procedimientos para la transferencia de la informacin. Se podr transferir la informacin en tiempo real o de almacenamiento-envo. De cualquier forma la institucin debe protocolizar los casos que requieren el uso de uno o de otro. La transferencia de la informacin se realizar a travs de sistemas informticos que deben ser conocidos por los participantes, en el proyecto Telesalud UTPL Tutupaly se estn utilizando herramientas gratuitas de internet como son: correo electrnico, google docs, skype, Messenger, ooVoo, para paso de la informacin escrita o en imgenes en archivos preestablecidos de datos clnicos, imgenes, etc.; apoyndonos con el audio de videoconferencias y el telfono. 2.2.4.5. Despliegue:

Estndar: Los sistemas de despliegue, reproduccin y consulta de la informacin recibida deben proveer igual condicin de interpretacin de la informacin original y verificar la concordancia de la informacin diagnstica con la identidad del paciente. Criterios: La configuracin de los equipos de despliegue debe cumplir los estndares mnimos para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin por parte del receptor. La institucin debe definir las guas o manuales de procedimientos para el despliegue de la informacin. Se debe contar con procesos de calibracin y mantenimiento de los dispositivos de despliegue que garanticen la calidad de la informacin desplegada. La institucin debe acreditar personal capacitado en el manejo de los dispositivos despliegue disponible. La informacin desplegada debe contener los identificadores mnimos que la individualice y diferencie de otros casos. Despliegue de Imgenes Almacenadas (Sistema de Consulta): Para propsitos de prueba se debe tener una copia de la imagen. Los exmenes de imagen digital registrados en formato JPEG en BMP, TIFF GIF deben ser idnticos al capturado por la cmara digital al desplegarlo.

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Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural Regiones de Inters: Cuando se requieren segundas opiniones, el usuario puede resaltar una parte de la imagen sin destruirla. El sistema debe permitir al usuario resaltar una regin de inters con un marco que puede encenderse apagarse. Si la regin est suficientemente bien definida el usuario debe ser capaz de seleccionar la regin con una ventana. Tambin se pueden dibujar flechas. El sistema debe ser capaz de: Resaltar regiones de inters Resaltar regiones de inters sin destruir ninguna porcin de la imagen Borrar el recuadro que resalta sin cambiar la imagen Esconder los recuadros resaltados Factores de Despliegue: Invertir la escala de grises puede permitir al usuario ver mayor detalle en la imagen sin tanta dificultad. El sistema debe permitir la inversin de la escala de grises. 2.2.4.6. Estndar: Garantizar la confidencialidad, privacidad, integridad, consistencia y longevidad de la informacin. Confidencialidad, Seguridad, Autenticacin:

Criterios: Se debe disponer de mecanismos que permitan garantizar la confidencialidad de la informacin, independientemente del medio de almacenamiento y de transferencia utilizado. La institucin deber encriptar la informacin y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo a polticas institucionales. La institucin debe definir las guas o manuales de procedimientos que garanticen la confidencialidad, privacidad y seguridad de la informacin. Para garantizar la integridad de la informacin se deber utilizar mecanismos de firma digital. En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn el tipo de usuario.

Los sistemas de Telemedicina, deben tener protocolos de seguridad tanto para las redes, como para la utilizacin de los sistemas (software), con la finalidad de proteger la confidencialidad de los datos de los pacientes. La seguridad y privacidad de los sistemas informticos est claramente subclasificada en: Seguridad Fsica:

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Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural Es la parte fundamental del programa de seguridad. Incluye dos aspectos, la seguridad fsica propiamente dicha y la seguridad lgica. La seguridad fsica se refiere a los sistemas de software y controles automticos. La seguridad fsica se refiere a sistemas de puertas, llaves, sensores y cercos elctricos, que debe tener en cuenta, no solo a los intrusos, sino extender la seguridad hacia otras causas medioambientales como fuego, agua, falla elctrica, calor y desastres naturales de ser posible. Control de Accesos: Despus de cubrir los aspectos de seguridad fsica, se debe revisar el sistema de control de acceso a la informacin almacenada y a los sistemas de transmisin. Se debern tener mltiples capas de control de acceso. Los diferentes niveles de acceso, debern estar bien definidos por el centro y controlado por las autoridades locales del pas donde se implante el sistema. Encriptacin: La encriptacin es una forma de encubrir los datos bajo algoritmos matemticos bien definidos. Independientemente de los identificadores y las claves de acceso, los sistemas de encriptacin tienen la particularidad de que requieren de un software especializado para esa funcin de las claves de desencriptacin, que pueden ser fsicas (hardware). Dentro de un servicio de Telemedicina, tanto el emisor como el receptor poseen los mismos cdigos de encriptacin / desencriptacin, agilizando la tarea de la comunicacin de los datos, imgenes, informes, etc. 2.2.4.7. Tecnologas por tipo de aplicacin:

Aqu se presentan las distintas maneras de implementar las aplicaciones de telemedicina mediante las tecnologas disponibles. De manera que al seleccionar el mbito o utilizacin de la telemedicina deseada se sepa qu aplicaciones son necesarias y cmo se pueden implementar.

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Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural TABLA N 7.1 APLICACIONES DE LA TELEMEDICINA SEG N SU MBITO DE UTILIZACIN
Tratamiento de patologas especficas x x x x x x x x x x x X X X X x x x Atencin especializada en salud Remisin de pacientes x

Aplicaciones / mbito Evaluacin inicial del estado de urgencia y transferencia (triage) Tratamiento mdico y postquirrgico Consulta primaria a pacientes remotos Consulta de rutina o de segunda opinin Transmisin de imgenes diagnsticas Control de diagnsticos ampliados Manejo de enfermedades crnicas Transmisin de datos mdicos Salud pblica, medicina preventiva y educacin al paciente Educacin y actualizacin

Rurales

Urbanas

Emergencias y desastres

Fronterizas

Segunda opinin

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x x x x x

x x x x

x x x x x x x x

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TABLA N 7.2

EQUIPOS POR APLICACIONES DE TELEMEDIC INA

Cmara digital Cmara anloga x x Internet google aps Correo electrnic o Blog Messeng er ooVoo Perifricos de laboratorio skype Telfono IP TV Teleconferencia

Aplicaciones y equipos Evaluacin inicial del estado de urgencia y transferencia (triage) Tratamiento mdico y post-quirrgico Consulta primaria a pacientes remotos Consulta de rutina o de segunda opinin Transmisin de imgenes diagnsticas Control de diagnsticos apropiados Manejo de enfermedades crnicas Transmisin de datos mdicos Salud pblica, medicina preventiva y educacin al paciente Educacin y actualizacin de profesionales de la salud

Videoconferencia

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Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural 2.2.4.8. Estndar: Se podrn usar sistemas automatizados de informacin que permitan una adecuada gestin de los servicios de telemedicina. Sistemas automatizados de Informacin:

Funcionalidades: Administrar los usuarios de la red de telemedicina: Configuracin de usuarios, grupos y roles; Configurar la disponibilidad (horarios de atencin) de los profesionales especialistas. Administrar parmetros de configuracin de la red: Almacenar cdigos usados por el sistema. Gestionar casos mdicos remitidos: Gestionar el almacenamiento de toda la informacin relacionada con la creacin, consulta y modificacin de casos mdicos. Gestionar la transmisin (envo / recepcin) de casos mdicos. Regular y facilitar la generacin de respuestas a casos mdicos remitidos. Gestionar reportes estadsticos: Generar reportes estadsticos locales; Consultar reportes estadsticos consolidados en la estacin servidor. Gestionar el almacenamiento fsico de toda la informacin del sistema. Proveer mecanismos de seguridad de la informacin. Gestionar sesiones interactivas entre mltiples usuarios; Ofrecer un servicio de mensajera a los miembros de la red; Control de Tiempos de Respuesta; Informes de Facturacin: Entidades Remitentes, Pacientes, Especialistas; Generacin de Indicadores de Gestin: Demanda, Oferta, Calidad; Permitir la importacin y exportacin de informacin a sistemas externos.

2.3. VENTAJAS:

Una de las ventajas ms importantes es la reduccin de las desigualdades en la poblacin para tener acceso a los servicios de salud, independientemente de la localizacin geogrfica. En este sentido existen grupos de beneficiados:

Pacientes: diagnsticos y tratamientos ms rpidos y oportunos; reduccin del nmero de exmenes duplicados; atencin integral y continua, es decir, sin perder la calidad en ningn eslabn de la cadena de atencin mdica; evitar traslados para consultar al mdico especialista; las familias pueden estar ms cerca del paciente y tener un contacto ms directo con el servicio. 14 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural Mdicos de atencin primaria: nuevas posibilidades de efectuar consultas con especialistas; ms elementos de juicio a la hora de adoptar decisiones; posibilidad de evitar los desplazamientos innecesarios; se abren nuevas posibilidades para el entrenamiento y la educacin mdica. Hospitales: reduccin de la prdida de exmenes; diagnsticos y tratamientos ms rpidos, precisos y oportunos; mejor comunicacin entre los distintos servicios; economas en los gastos de transporte; utilizacin eficaz de los equipos. Sistema de salud: mejor utilizacin y aprovechamiento de los recursos; anlisis cientficos y estadsticos flexibles y oportunos; mejora en la gestin de salud pblica por las autoridades sanitarias; recursos adicionales para la enseanza de los estudiantes.

Las ventajas que presenta telemedicina se resumen en los siguientes puntos: Mejorar el acceso a los servicios sanitarios: al extender la atencin, en los habitantes de las zonas indgena, rural y urbano-marginada, independientemente de su condicin socioeconmica, cultural y lugar de residencia; valindonos de servicios permanentes, accesibles y de alta capacidad resolutiva, y de esta manera eliminar barreras como la distancia Acceso a una mejor asistencia mdica: se puede establecer contacto con la medicina especializada a travs del envo de archivos digitales, evitando el desplazamiento fsico de la prueba complementaria o del paciente, siendo especialmente til en pacientes crnicos que requieren el traslado continuo. Y as evitar derivaciones innecesarias, mediante el contacto entre centros y niveles asistenciales, lo que supone una mejora en la calidad del servicio. Mejor comunicacin entre profesionales de la salud. Tele formacin: Los mdicos tendrn garantizada la educacin continua, as como el intercambio de informacin y produccin cientfica, adems facilita la obtencin contenidos informativos y servicios, para los ciudadanos independientemente de su localizacin. Mejor salud: permite acceder de forma ms fcil y confiable a la informacin del paciente, tal como: la historia clnica, los resultados de exmenes y observaciones realizadas por los mdicos. La cooperacin entre atencin primaria y especialidad van a mejorar considerablemente la situacin actual. Mejor acceso a la informacin: Permite que los usuarios pueden compartir con facilidad base de datos, o tecnologas, as como el intercambio inmediato de cualquier tipo de informacin, ampliar la cobertura y ofrecer a la poblacin una atencin integral a sus demandas de salud. Mejor utilizacin de recursos: la posibilidad de brindar atencin comunicacin entre los profesionales de la mdica a un porcentaje mayor de la comunidad 15 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural sin que las condiciones topogrficas sean un limitante, canalizando de esta forma los recursos de manera eficiente, lo que permite ampliar la cobertura de servicios a la poblacin con limitadas posibilidades econmicas y con gran dispersin. Reduccin de costos: en el transporte de los enfermos, en el transporte de mdicos y especialistas; con un menor costo permite intercomunicar a las unidades de salud de los diferentes niveles de atencin del sector, ampliar la cobertura y elevar la calidad de los servicios, as como ofrecer a la poblacin una atencin integral a sus demandas de salud. Integracin y universalidad del sistema de salud: acercando los beneficios de la telemedicina a las zonas rurales y pueblos indgenas, dando impulso a su distribucin homognea entre toda la poblacin, mediante el uso de tecnologas que constituyen una herramienta invaluable para extender los servicios de salud a regiones apartadas y poco cubiertas por servicios de telecomunicaciones, integrando a su vez la poblacin de un pas al servicio cultural y social.

2.4. DESVENTAJAS: Incluyen los siguientes: Escasa relacin mdico-paciente. Tecnologa impersonal. Organizacin interrumpida. Necesidad de capacitaciones adicionales. Dificultad del desarrollo del protocolo. Calidad de informacin de salud incierta. Algunos sistemas de telemedicina requieren de material y equipamiento costoso e incluso difcil de manejar hacindolos no viables e ineficaces. Es muy importante contar con el diagnstico que muestren cules son las necesidades reales de la poblacin para que los servicios de salud no sean presa de proveedores que no consideren las necesidades reales del cliente. 2.5. GLOSARIO DE TRMINOS

A Accesibilidad: Analgico: Ancho de banda:

ATA: B

Es la posibilidad que tiene la poblacin de recibir atencin en los Centros de Salud, sin importar su naturaleza Es la informacin que es creada y transmitida como una cadena de informacin continua. Es la capacidad de un medio electrnico de transmitir informacin por unidad de tiempo. Generalmente se mide en mega bits por segundo (Mbps) o kilo bits por segundo (Kbps) American Telemedicine Association

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Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural Bidireccional: Bit: Byte: C Cmara digital: Centro Consultante: Es una comunicacin en la cual puede ser enviada informacin tanto desde un transmisor hacia un receptor como desde este ltimo hacia el primero. Es la unidad bsica de informacin utilizada en las computadoras para entrada, almacenamiento o transmisin de la misma. Toma valores de 0 y 1 Es la unidad de informacin que representa cada carcter de la misma, est formado de ocho bits. Es el hardware y el software que captura imgenes fijas o en movimiento, y las almacena de manera digital y no se requiere de una conversin analgica Son las casas de salud, Centros de Salud u Hospitales que cuentan con un rea de telemedicina, y que en caso de requerir una interconsulta o consulta de segunda opinin se debern de apoyar en los Centros de Referencia para ser asesorados en lo requerido. Son los Hospitales Generales, Regionales o Centros de Alta Especialidad que ofrecen apoyo de los servicios de atencin mdica a los centros consultantes, con el fin de proporcionar un servicio de calidad. Codificador/Decodificador; es el hardware y el software utilizado con sistemas interactivos de video que convierten una seal anloga o una seal digital, despus la comprime para que lneas de telecomunicaciones con un ancho de banda menor puedan ser utilizadas en transmisin de dicha informacin. La seal es descomprimida y reconvertida a una salida de tipo anloga, por un CDEC compatible del receptor. Es una tcnica de reduccin del tamao de los ficheros, que permite utilizar menos espacio en la memoria o disminuir el tiempo de transferencia de datos por una red. Es una comunicacin que tiene lugar en el mismo momento subjetivo. Por ejemplo: llamadas telefnicas. Cuando la comunicacin no tiene lugar en el mismo momento subjetivo. Este tipo de comunicacin no es apropiado cuando se necesita interactividad. Posibilidad de establecer rutas de comunicacin entre distintos puntos de una red o entre distintas redes de comunicaciones o entre usuarios de una o de varias redes. Es el acuerdo por escrito, mediante el cual el sujeto de investigacin o, en su caso, su representante legal autoriza su participacin en la interconsulta o segunda opinin, con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos y riesgos a los que se someter. Es el proceso por el cual se atiende a un paciente para realizar los estudios mdico-clnicos para diagnosticar, tratar o dar seguimiento a un padecimiento. Son direcciones lgicas relacionadas, por medio de una tabla, con la direccin fsica del ordenador Se refiere al cifrado de un archivo, de tal forma que slo pueda ser abierto en el punto de recepcin mediante una clave, es una funcin de seguridad que 17 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Centro de Referencia:

CDEC:

Compresin:

Comunicacin sincrnica: Comunicacin asncrona: Conectividad:

Consentimiento Informado:

Consulta Local: D Direccin IP: E Encriptacin:

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural permite certificar que slo las partes que se suponen participarn en la interconsulta estn en condiciones de hacerlo. Un canal de comunicaciones entre dos nodos o dos equipos. Es el nombre de una tecnologa de redes de computadoras de rea local (LAN) basada en tramas de datos. El nombre viene del concepto fsico de ether. Ethernet define las caractersticas de cableado y sealizacin de nivel fsico y los formatos de trama del nivel de enlace de datos del modelo OSI. Ethernet se refiere a las redes de rea local y dispositivos bajo el estndar IEEE 802.3 que define el protocolo CSMA/CD. Es el sistema que provee la informacin de pacientes, por medio de un expediente actualizado, oportuno, correcto y privado acerca del historial mdico/clnico de la persona. Por sus siglas en ingls Internacional Classification of Diseases 10th Revision. Es la clasificacin de basada en la versin oficial de enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Adems de los cdigos numricos para la clasificacin de documentos clnicos, el ICD-10 es una completa clasificacin de todas las enfermedades conocidas, causas de accidentes y envenenamientos, procedimientos mdicos y mtodos diagnsticos. El ICD-10 ofrece diferentes estructuraciones de la informacin (alfabtica, tabular, temtica) para facilitar la consulta. Integrating the Healthcare Enterprise, es una iniciativa de profesionales de la sanidad (incluyendo colegios profesionales de mdicos) y empresas proveedoras cuyo objetivo es mejorar la comunicacin entre los sistemas de informacin que se utilizan en la atencin al paciente. Es el servicio de atencin mdica prestado por profesionales de la salud que se encuentran en lugares distintos, gracias a la incorporacin de unidades mediante acuerdos de corresponsabilidad entre las instancias participantes. Es una red de redes a escala mundial de millones de computadoras interconectadas con el conjunto de protocolos TCP/IP. Tambin se usa este nombre como sustantivo comn y por tanto en minsculas para designar a cualquier red de redes que use las mismas tecnologas que la Internet, independientemente de su extensin o de que sea pblica y privada. Es un sistema de comunicaciones interna que utiliza tecnologa Internet Red Digital de Servicios Integrados. En espaol se abrevia RDSI. En el servicio de ISDN las lneas telefnicas transportan seales digitales en lugar de seales analgicas, lo que aumenta considerablemente la velocidad de transferencia de datos a la computadora. Si se cuenta con el equipo y el software necesarios, y si la central telefnica local ofrece ISDN y el proveedor de servicios lo soporta, el ISDN es posible utilizarlo. La velocidad de transferencia que puede alcanzar ISDN es de 128,000 bps, aunque en la prctica las velocidades comunes son de 56,000 o 64,000 bps. Por sus siglas en ingls: Joint Photographic Experts Group, es un estndar de compresin de imgenes fijas, desarrollada para este grupo. 18 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Enlace: Ethernet:

Expediente Clnico Electrnico: I ICD-10:

IHE:

Interconsulta:

Internet:

Intranet: ISDN:

J JPEG:

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural L LAN:

LCD:

Luminiscencia: M Mdico Consultante:

Es la abreviatura de Local Area Network (Red de rea Local simplemente Red Local). Una red local es la interconexin de varios ordenadores perifricos. Su extensin est limitada fsicamente a un edificio a un entorno de unos pocos kilmetros. Su aplicacin ms extendida es la interconexin de ordenadores personales y estaciones de trabajo en oficinas, fbricas, etc.; para compartir recursos e intercambiar datos y aplicaciones. En definitiva, permite que dos ms mquinas se comuniquen. Son pantallas de cristal lquido compuestas por una fina capa de material que o bien bloquea o bien permite el paso de luz. El resultado es una imagen slida sin parpadeo. Caractersticas de brillo de un monitor de vdeo Es el mdico general, en servicio social, en educacin continua o practicante cuyo lugar de trabajo es una unidad de atencin mdica en zona remota o rural. Es el mdico que se encuentra en un centro de atencin mdica urbano que proporciona los servicios de consulta, segunda opinin o diagnstico. Es un formato de tarjeta de memoria extrable (memoria flash), comercializado por Sony en octubre de 1998. El trmino tambin se utiliza para definir a la familia entera de estos dispositivos de memoria (Memory Stick). Dentro de dicha familia se incluye la Memory Stick Pro, una versin posterior que permite una mayor capacidad de almacenamiento y velocidades de trasferencia de archivos ms altas, y la Memory Stick Duo, una versin de menor tamao que el Memory Stick. Es una forma evolucionada de la memoria EEPROM que permite que mltiples posiciones de memoria sean escritas o borradas en una misma operacin de programacin mediante impulsos elctricos, frente a las anteriores que slo permite escribir o borrar una nica celda cada vez. Por ello, flash permite funcionar a velocidades muy superiores cuando los sistemas emplean lectura y escritura en diferentes puntos de esta memoria al mismo tiempo. Se refiere a la informacin que describe un conjunto de datos, en teledermatologa, la imagen capturada es un dato, mientras que el metadato es esta imagen asociada con algunos otros trminos como el nombre del paciente, la fecha, etc. Modulator / demodulator; permite la transmisin de informacin de manera digital, mediante la transformacin de esta de analgico a digital y viceversa. Por medio de lneas telefnicas y sistemas de videocable. Es un sistema que utiliza ms de un medio de comunicacin al mismo tiempo en la presentacin de la informacin como texto, imagen, animacin, video y sonido. Nombre de un programa de Microsoft para charlar por medio del texto, la voz e imgenes, a travs de Internet. Es necesario que las dos personas que lo 19 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Mdico Especialista: Memory Stick

Memoria flash:

Metadatos:

Modem:

Multimedia:

N Netmeeting:

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural estn usando tengan el mismo programa. Requiere tarjeta de sonido, micrfono, altavoz, WINDOWS 95 superior y un mdem 14400 superior. Puntos en los cuales se ubican equipos de procesamiento en una red, y a los cuales estn conectados los enlaces de la misma. Picture Archiving System, es un sistema de almacenado y transferencia de imgenes. Son aquellos equipos y dispositivos mdicos que permiten obtener datos mdico/clnicos importantes acerca del estado del paciente, necesarios para diagnstico, tratamiento o seguimiento. Nmero de pixels por pulgada Formato creado por Zsoft para los programas de dibujo Paintbrush. Los datos estn comprimidos con un algoritmo llamado RLE. Formato utilizado por el popular editor de imgenes Photoshop. No utiliza compresin y se emplea para guardar la imagen durante el proceso de edicin, pues mantiene toda la informacin sobre capas sin acoplar. Es el acrnimo del ingls Plain Old Telephone Service (viejo servicio telefnico), que se refiere a la manera en cmo se ofrece el servicio telefnico analgico ( convencional) por medio de hilos de cobre. En nuestro idioma se denomina RTB. Es conocida como vieja, debido a que es la que se usa desde la concepcin del telfono, ya que en las ltimas dcadas la introduccin de medios electrnicos y computacionales ha supuesto la creacin de la telefona digital. Es el procedimiento administrativo y de atencin mdica consecuentes, por el cual se remite a los usuarios de los servicios clnico-mdicos para que tengan accesibilidad a los servicios y tecnologas necesarias para el diagnstico, el tratamiento o seguimiento, de un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, para asegurar la prestacin de los servicios mdicos de calidad. Es el grado de detalle que puede ser capturado o desplegado por un hardware. Para despliegue de video, la resolucin se mide en pxel por lneas por bits de profundidad. La resolucin especial es la habilidad de un sistema de imgenes de permitir observar dos estructuras adyacentes como separadas. Es el proceso por el cual un mdico consultante refiere sus dudas con respecto al diagnstico, tratamiento o seguimiento de un paciente determinado, una vez que cuenta con el consentimiento informado requerido. Conjunto de elementos relacionados que interactan entre s para lograr un fin o proceso determinado. Fragmentos de video, audio, imgenes fijas o informacin capturadas, que son transmitidas o recibidas en tiempo diferido. As como aquellos medios que permiten comunicacin asncrona con la ventaja de que no requiere que el 20 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Nodos: P PACS: Perifricos mdicos:

ppi: PCX: PSD:

POTS:

R Referencia:

Resolucin:

S Segunda Opinin:

Sistema: Store & Forward (almacenamiento y envo):

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural paciente involucrado se encuentre presente, pero s con su autorizacin. T Tasa de compresin: Es la cantidad de informacin de una imagen que es comprimida mediante el uso de algoritmos matemticos, con el fin de disminuir la cantidad de informacin que requiere ser almacenada o transmitida. Esto disminuye el ancho de banda que se necesita para dichos procesos. Es la cantidad de informacin por unidad de tiempo que las diferentes tecnologas pueden transmitir. Es la transmisin, emisin o recepcin de seales, seas, escritos, imgenes y sonidos de cualquier naturaleza, por medios inalmbricos, ya sea por cable, medios pticos, radio o sistemas electromagnticos. Es el sistema de comunicacin, en tiempo real, que es utilizado para realizar encuentros y reuniones a distancia. Ya que permite una interaccin visual, auditiva y verbal entre las partes, esto es posible si ambos equipos son compatibles y haya un enlace de transmisin adecuado entre ellos. Herramienta para la interconsulta de telemedicina. Una red de rea amplia, con frecuencia denominada WAN, acrnimo de la expresin en ingls de Wide Area Network, es un tipo de red de computadoras capaz de cubrir distancias de varios kilmetros, facilitando de servicio a un pas un continente.

Tasa de transmisin: Telecomunicaciones:

V Videoconferencia:

W WAN:

F. PARA LEER MS INGRESA A LOS SIGUIENTES ENLACES DE INTERNET: http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3311

G. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE: INFORMACIN IMPORTANTE: Una vez que usted ha realizado la lectura y estudiado los contenidos desarrollados en este mdulo, le pedimos realice las siguientes actividades, hgalo en un documento de Word y lo enva por correo electrnico a: telemedicina@utpl.edu.ec La tarea ser calificada sobre 10 puntos, se necesita un mnimo de 7 puntos para su aprobacin. ACTIVIDAD 1: CONTESTE LAS SIGUIENTES INTERROGANTES: 21 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural 1. Tele-salud sirve para? a) Proporcionar servicios mdicos con el uso de herramientas TICs a la poblacin o comunidades sin acceso a ella. b) Proporcionar servicios de atencin primaria en salud a la poblacin o comunidades. c) Proporcionar servicios bsicos a las comunidades ms alejadas. 2. Tele-administracin se aplica en Telemedicina cmo? a) Enseanza de procedimientos mediante tcnicas interactivas o de mdulos de realidad virtual b) Sistema de comunicacin de diverso tipo c) Un sistema de gestin de salud para realizar a distancia la administracin de procesos tales como citas, remisiones, referencias, facturacin, etc. 3. Dentro de los estndares de las condiciones tecnolgicas mnimas para la prestacin de servicios de salud tenemos? a) La seguridad y la confidencialidad en la relacin mdico-paciente, con posibles implicaciones legales y ticas. b) Centros consultantes y/o Unidades Mviles (personal de salud de atencin primaria). c) A y B es correcto. d) Ninguna es correcta. 4. Dentro de los Equipos de Telemedicina tenemos? a) Emisor b) Receptor c) Seguridad de la Informacin d) medio de comunicacin e) ninguna f) todas 5. Qu es Bit? a) Es la unidad de almacenamiento de la informacin. b) Es el hardware y el software que captura imgenes fijas o en movimiento, y las almacena de manera digital y no se requiere de una conversin analgica c) Es la unidad bsica de informacin utilizada en las computadoras para entrada, almacenamiento o transmisin de la misma. ACTIVIDAD 2 REALICE UN MAPA CONCEPTUAL DE LOS REQUISITOS MNIMOS PARA IMPLEMENTAR TELEMEDICINA: 22 http://www.utpl.edu.ec/tutupaly/

Curso de formacin para el personal de atencin primaria en salud en: Telesalud Rural H. BIBLIOGRAFA:
1. Anales del sistema sanitario de Navarra. Disponible en Internet http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/index28_3.htm 2. Redes temticas de investigacin cooperativa. Investigacin en servicios de salud basados en telemedicina. Disponible en Internet: http://www.itelemedicina.com/laRed/RevSistematica.pdf 3. Salud Electrnica en Amrica Latina y el Caribe: avances y desafos. Disponible en Internet: http://www.cepal.org/cgibin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/5/41825/P41825.xml&xsl=/dds/tpl/p9f.xsl&base=/d ds/tpl/top-bottom.xslt. 4. Tele-monitoreo de signos vitales: una aplicacin fundamental en el campo de la telemedicina para el cuidado crtico. Disponible en Internet: http://www.usbbog.edu.co/Nuestra_Universidad/Publicaciones/Ingenium/Vital.pdf 5. TELEMEDICINA Ingeniera Biomdica. Disponible en Internet: http://edierdiaz.blogspot.es/img/Telemedicina.pdf. 6. Subsecretara de Innovacin y Calidad Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Disponible en Internet: http://www.cenetec.gob.mx/cd_inter/telemedicina/LINEAMIENTOSTELEMEDICINA.pdf 7. http://nawelhernandez.blogspot.com/2009/04/historia-de-la-telemedicina_16.html 8. Texto base: Ferrer-Roca O. 2001, Telemedicina, Editorial Panamericana, Madrid, pg. 19 a 70.

Elaborado por: Revisado y corregido por:

Md. Kenny Cueva Dra. Patricia Gonzlez G.

Fecha de entrega: Terminado:

14/03/2011. 18/04/2011.

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