UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

PSICOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

Retraso Mental y su relacin son la Demencia

Dr. Julio Jaramillo

Mariuxi Pazmio

Grupo # 5

Cuenca - Ecuador

Introduccin
La deficiencia mental ha estado presente a lo largo de toda la humanidad. Ya en la literatura griega aparecen referencias sobre personas que se asemejan a los retrasados mentales. Tambin las momias egipcias presentan signos de haber sufrido enfermedades relacionadas con la deficiencia mental. En la Europa medieval los retrasados mentales eran considerados como caprichos de la naturaleza y en algunos casos aceptados como bufones, o se les consideraba seres malignos relacionados con el diablo. Sin embargo, la comprensin de la naturaleza de la deficiencia mental y su diagnstico se han desarrollado muy lentamente. El retraso mental es en realidad una categora diagnstica definida arbitrariamente, y que ha cambiado sustantiva y frecuentemente a lo largo de los aos (Landesman y Ramey, 1989). De las concepciones orgnicas o biologicistas iniciales se pas a las concepciones exclusivamente psicomtricas a principios del presente siglo, las cuales establecieron un lmite arbitrario a partir del cual se denominaba a las personas como "retrasados mentales". Posteriormente, se ha ido avanzado muy lentamente hacia una concepcin multidimensional del retraso mental que es la que viene por primera vez ampliamente recogida en la reciente definicin de la Asociacin Americana sobre Retraso Mental (AAMR) (Luckasson, Coulter, Polloway, Reiss, Schalock, Snell, Spitalnik, y Stark, 1992). Los deficientes mentales son tan distintos entre s como lo somos las personas no deficientes entre nosotros. La deficiencia mental no es una condicin que separe a los sujetos del resto de las personas, pues ms que un estado cualitativamente distinto de la normalidad se aloja en un continuo junto a ella. Adems, no es una nica condicin sino que se refiere a una amplia categora de personas que tienen en comn su pobre ejecucin en los tests de inteligencia y en los aprendizajes escolares y en la vida, y que muestran incompetencia para manejar sus propios asuntos con independencia.

Retraso mental en la historia

El Retraso Mental ha tenido diversas denominaciones a lo largo de la historia. Hasta el siglo XVIII predomino el trmino idiotismo, referidos a una serie de trastornos deficitarios. Ms tarde el psiquiatra Kraepelin introduce el trmino oligofrenia (poca inteligencia). Desde entonces se han sucedido diferentes nombres: anormalidad, deficiencia, insuficiencia, subnormalidad, etc. Actualmente, se tiende a evitar aquellas denominaciones que puedan interpretarse como peyorativas o discriminantes. Se utiliza el trmino discapacidad intelectual y, en nios escolarizados, siguiendo las directrices sealadas por la LOGSE, se engloban dentro del colectivo de alumnos con necesidades educativas especiales. Sin embargo, el trmino que sigue apareciendo en los diferentes sistemas clasificatorios (DSM-IV, CIE-10) y referido especficamente al nivel de competencia intelectual, es el de Retraso Mental. La esencia de este trastorno es el dficit intelectual pero hay que tener en cuenta que la inteligencia no es una cualidad concreta que afecta slo a lo puramente intelectual o cognitivo sino que influye en toda la personalidad y toda ella estar afectada en el R.M. (1) EVOLUCIN HISTRICA DE LAS CONCEPCIONES SOBRE RETRASO MENTAL (RM) Scheerenberger (1987), seala que la evolucin de las distintas concepciones y tratamiento de las personas con retraso mental en las ltimas dcadas pueden entenderse como un cuarto de siglo prometedor. Sin embargo, las definiciones y concepciones actuales del retraso mental todava muestran influencias del pensamiento desarrollado durante varios siglos (Wodrich, 1986 citado en Verdugo, 1995). En esta lnea podemos hablar de tres tendencias histricas en la definicin de retraso mental: 1. En primer lugar el retraso mental se identific con la incompetencia para satisfacer las demandas de la vida. El concepto surge como una necesidad social, cuya finalidad era la de proteger los derechos de propiedad de los ricos. En 1324 se promulg la ley Kings Act en la que los denominados idiotas se les consideraba incapaces de manejar sus propios negocios, por lo que sus propiedades pasaban a la corona. 2. El Kings Act tambin distingui al idiota, considerado como un estado congnito y sin posibilidad de remitir, del luntico, que se asuma como un estado transitorio, siendo la habilidad mental deficitaria lo que distingua ambas condiciones.

En el siglo XVI, Fitzherbert realiz uno de los primeros intentos de definicin del RM: ...Es idiota de nacimiento una persona que no puede contar o numerar 20 peniques, ni puede decir quin fue su padre o su madre, ni decir su edad, etc., con lo que puede parecer que no tuviere entendimiento de lo provechoso y lo nocivo para l. (Scheer enberger 1983) Adems de estas habilidades funcionales, la habilidad mental requera una evaluacin y su importancia diagnstica se vio consolidada con el trabajo de Binet a comienzos de nuestro siglo. Es por tanto la falta de habilidad cognitiva general lo que viene a reconocerse como una segunda tendencia histrica de la definicin de retraso mental. 3. La tercera tendencia provino de los mdicos que fueron quienes primero se ocuparon de la evaluacin del retraso mental, a travs del anlisis de su etiologa. Asuman que la condicin de retrasado era causada por una patologa orgnica, pero fueron incapaces de localizar signos objetivos distintivos del retraso mental. Hasta el siglo XIX el retraso mental no tuvo una conceptualizacin claramente diferenciada de otras patologas. En los primeros trabajos no se diferenciaba al deficiente mental del sordomudo, criminal, epilptico o loco. Se consideraba a menudo una variante de la demencia. Por otro lado se entenda que sus causas estaban relacionadas con una patologa biolgica. Esquirol en 1818, plantea por primera vez la definicin de idiota, diferencindola de la demencia y de la confusin mental; segn este el retraso mental se caracteriza por un dficit intelectual constatable, de origen orgnico e incurable, se trata por tanto de una agenesia intelectual, en la que la inteligencia nunca ha llegado a desarrollarse. En el siglo XIX comienzan a desarrollarse intentos educativos y teraputicos. La primera experiencia de educacin y tratamiento es llevada a cabo por Jean Itard que influenciado por las ideas de Locke, entiende que las capacidades humanas son casi infinitas y estn determinadas por el ambiente. La perspectiva que se corresponde con esta visin sigue una lnea humanista y romntica. Jean Itard, utiliz una variedad de tcnicas para educar y socializar al nio salvaje de Aveyron, el nio no lleg nunca a convertirse en una persona normal, pero Itard demostr que una persona diagnosticada de idiota poda llegar a aprender determinadas habilidades sociales con un entrenamiento sistemtico adecuado. Este primer intento, aunque no fue calificado como positivo en su poca, tuvo importantes repercusiones a lo largo del siglo XIX, como se demuestra en los primeros trabajos de su discpulo Seguin, quin public el primer trabajo sobre la deficiencia

(La instruccin fisiolgica y moral de los idiotas) y demostr la posibilidad de entrenar a los retrasados mentales, mediante un sistema educativo llamado mtodo fisiolgico. En los ltimos aos del siglo XIX y principios del siglo XX, el estudio cientfico de la deficiencia mental comienza a aportar claves importantes para la comprensin de la naturaleza de sta. Adems de distinguirse de la enfermedad mental, se toma conciencia de las mltiples causas y niveles de retraso, y gracias al desarrollo de los test de inteligencia se unifica el criterio diagnstico favorecindose la creacin de aulas especficas para el retraso mental. En el siglo XX las definiciones se basan esencialmente en los dos criterios siguientes o bien en uno solo de ellos: 1. Distribuciones estadsticas de la inteligencia, asignando determinado nivel al retraso en la ejecucin intelectual. 2. Problemas en la conducta adaptativa. En este sentido las definiciones y clasificaciones sociolgicas han sido las que han puesto mayor nfasis en el criterio de adecuacin social. El fracaso para adaptarse al ambiente constituye el criterio fundamental en la definicin clsica y ha sido adoptada por diversos autores. Tredglot en 1937 propone una de las concepciones clsicas al concebir el retraso mental como aquella persona incapaz de llevar una vida adulta independiente. Primero dividi las anormalidades de la mente en tres grupos: alteracin mental, deterioro mental y desarrollo incompleto. La deficiencia mental podra aplicarse a los tres grupos, si bien el neurtico y el psictico pueden tener problemas similares a los de las personas con retraso, estas pueden sufrir una prdida de capacidad ms que a una ausencia de la misma. Incluso la persona psictica puede recuperar su capacidad mientras que la retrasada podra considerarse como una persona permanentemente afectada. El retraso mental se correspondera ms con el trmino amencia (ausencia de mente), mientras que la enfermedad mental se relacionara con el trmino demencia (prdida de mente). Para Tredgold (1937) la concepcin de RM incluye: desarrollo incompleto, ineducable (incapacidad de beneficiarse del sistema educativo ordinario), bajo CI, incapacidad para mantener una vida independiente y comportamiento global desadaptativo. Las connotaciones asociadas al concepto de este autor suponen:

1. Un desarrollo mental deficiente o incompleto que aparece en una edad temprana de la vida (antes de los 18 aos). 2. La etiologa puede residir en factores hereditarios o en deficiencias o lesiones pre, peri o postnatales. 3. La lesin se localiza fundamentalmente en el cerebro. 4. Es bsicamente incurable y sin posibilidad de mejorar sustancialmente. 5. La condicin no experimenta grandes variaciones. (Doll de 1941 a 1953; citado en Verdugo, 1995) sugiri una definicin en la que aparecen 6 conceptos que se han considerado esenciales para una adecuada definicin del RM: 1. Incompetencia social. 2. Debida a la subnormalidad. 3. Desarrollo estancado. 4. Que se mantiene en la madurez. 5. De Origen constitucional. 6. Esencialmente incurable. Kanner en 19575, estableci que el grado de debilidad mental estaba relacionado con el grado de dependencia social del sujeto. Sin embargo la adopcin del criterio de inadaptacin entendido como consecuencia de un bajo CI como nico requisito, fue objeto de numerosas crticas referidas a la dificultad de medir con fiabilidad el fracaso en la adaptacin social, y que apuntaban la posibilidad de que los dficits en esa adaptacin social pudieran deberse a causas diferentes a las habilidades mentales deficitarias. Se indic por ejemplo que un sujeto poda ser considerado como retrasado en un ambiente y en otro no. Podemos resumir la evolucin histrica de las concepciones del RM haciendo referencia a 2 momentos: 1. Antes del siglo XX, cuando se diferenci claramente de la demencia y de otras patologas, aunque de algn modo hasta 1959 siguen vigentes las tesis biologicistas del RM, considerando a este como una alteracin constitucional del sistema nervioso central. 2. A partir del siglo XX, donde las propuestas de la AAMR en 1959 marcarn una pauta de concepcin ampliamente aceptada en los medios cientficos y profesionales.

En el siglo XX el concepto de RM se ha estudiado en diferentes enfoques hasta que se ha llegado a una definicin unificada. Los modelos psicolgicos ms importantes de anlisis del RM han sido el psicomtrico, el psicodinmico, el cognitivo y el de anlisis funcional o comportamental. Desde una perspectiva aplicada, los modelos han evolucionado lentamente desde una predominancia de los criterios psicomtricos, que exclusivamente tenan en cuenta el CI, hasta incorporar ms o menos explcitamente los aspectos de adaptacin social. La definicin que propone la AAMR a comienzos de los sesenta detalla que: El RM est relacionado con un funcionamiento intelectual general por debajo de la media que se origina en el periodo de desarrollo y se asocia con deficiencias en el comportamiento adaptativo.

Conceptos
Retraso mental. Este trastorno se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio (un CI de aproximadamente 70 o inferior), con una edad de inicio anterior a los 18 aos y dficit o insuficiencias concurrentes en la actividad adaptativa. Se presentan cdigos separados para retraso mental leve, moderado, grave y profundo, as como para retraso mental de gravedad no especificada. Retardo mental es un estado cognitivo y adaptativo con ramificaciones conductuales, emocionales y psicosociales. Es una condicin que abarca a la persona de forma amplia, afectando el desarrollo en todos sus aspectos, as como la posterior personalidad y psicopatologa individual.

El retardo mental se define como la condicin que afecta al segmento de la poblacin en el 2% ms bajo de coeficiente intelectual (CI) que conlleva deficiencias de adaptacin. As, el retardo mental es una categora establecida ms en el mbito social que una condicin mdica.

Retardo mental se refiere a un funcionamiento intelectual general significativamente por debajo del promedio, acompaado de dficit en la conducta adaptativa, y que se manifiesta durante el periodo de desarrollo (antes de los 18 aos)

El retraso mental (RM) se define por la coincidencia de un bajo nivel intelectual y una capacidad para adaptarse a las demandas del entorno, de inicio en la infancia o adolescencia. El concepto diagnstico del retraso mental (RM), est constituido por bajo CI y dficits adaptativos, y fue desarrollado por la Asociacin Americana de Retraso Mental en 1992, y en la DSM-IV entro de los Trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia. Actualmente se enfatiza la idea de que el retraso mental no es una caracterstica innata de un individuo, sino el resultado variable de la interaccin entre las capacidades intelectuales de la persona y el ambiente, es decir, la concepcin actual se ajusta a un modelo biopsicosocial.

Caractersticas
La caracterstica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio (Criterio A) que se acompaa de limitaciones significativas de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes reas de habilidades: comunicacin, cuidado de s mismo, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad Las personas con retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas ms que un CI bajo. La capacidad adaptativa se refiere a cmo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias e la vida cotidiana y cmo cumplen las normas de autonoma personal esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicacin comunitaria particulares. La capacidad adaptativa puede estar influida por distintos factores, entre los que se incluyen caractersticas escolares, motivacionales y de la personalidad, oportunidades sociales y laborales, as como los trastornos mentales y las enfermedades mdicas que pueden coexistir con el retraso mental.

Definicin de retardo mental

La escala de Inteligencia infantil de Wechsler-III es la prueba ms usada para medir el CI infantil, til en nios desde los 6 a los 17 anos. El WISC III consta de una escala verbal y de otra de rendimiento no verbal, cada una de ellas con sus respectivas escalas. La escala verbal mide la expresin del lenguaje y su comprensin, as como la habilidad para resolver problemas mediante el lenguaje. La escala del rendimiento no verbal examina la resolucin de problemas por medios no vernales, como la organizacin perceptual, la rapidez en las pruebas y la habilidad visuomotora; hace uso de rompecabezas, anlisis de figuras, imitacin de diseos y copia de figuras. Haciendo uso del WISC-III, entre otras pruebas, la definicin de retardo mental se basa en: a) CI a dos desviaciones estndar debajo de la media de la poblacin: y b) problemas de adaptacin en al menos dos aspectos de la vida diaria. Las crticas del uso del CI para clasificar al retardo mental son amplias, e incluyen, entre otras: a) la fluctuacin del CI dependiendo del estado actual del examinado; b) la fluidez del CI segn la condicin del examen; c) los parmetros culturales que pueden influir en el resultado; d) la importancia de los resultados globales, comparados con los resultados de las subescalas del CI. De igual manera, las pruebas de CI, el cimiento de la definicin de retardo mental, son susceptibles de variacin debido a las condiciones del examinado; por ejemplo si el individuo examinado sufre de una condicin transitoria, tal como una depresin mayor o un transtorno psictico, la prueba de CI arrojara un resultado bajo falso. Factores socioculturales, tales como la deprivacin cultural, pueden dar un resultado no vlido. Los factores mencionados ocasionan que algunos individuos con CI fronterizo bajo puedan algunas veces presentar un CI menor de 70 en forma no valida y sean considerados dentro de la categora de retardo mental. En especial esto puede ocurrir si el criterio de dficit de adaptacin no es tomado en cuenta. El resultado final es forzar al individuo y a quienes lo rodean a aceptar un diagnostico de retardo mental con el consiguiente estigma, minusvala propia y problemas para encajar dentro de la sociedad.

ESTRATIFICACION DEL RETARDO MENTAL

El retardo mental asume dos grandes formas fenomenolgicas: a) individuos con retardo mental leve (80 a 90% de los casos) y b) aquellos individuos con retardo mental moderado, severo o profundo (10% de los casos). El primer grupo se asemeja en su desarrollo, psicopatologa y problemas de vida a la poblacin general. El segundo grupo denota con mayor claridad, no solo el retraso en las trayectorias del desarrollo, sino tambin patrones de conducta caractersticos de individuos con retardo mental (autolesin compulsiva, la pica, los movimientos estereotipados y conductas agresivas por falta de comunicacin, atencin o de origen interno). CI 50-55 a 70 35-40 a 50-55 20-25 a 35-40 Menos de 20-25 Grado Leve Moderado Severo Profundo

Retardo mental leve._

Hasta 50% de los individuos con retardo mental leve sufren de

transtornos neuropsiquitricos, en comparacin con el 10 a 20% de la poblacin general. Las condiciones desde el punto de vista clnico son similares a la poblacin general, con altos niveles de depresin mayor, psicosis, hiperactividad infantil y transtornos de la ansiedad. As es importante reconocer los cambios de conducta, nimo y actividad en individuos con retardo mental para acertar diagnsticos neuropsiquitricos especficos. Este retardo corresponde a la categora tradicionalmente llamada educable, constituye un 80% de los retardos mentales. En la edad preescolar (0-5 anos), puede desarrollar aptitudes sociales de comunicacin; existe un retardo mnimo sensoriomotor. En la edad escolar (6-20 anos), pueden lograr un aprendizaje acadmico hasta tener un nivel aproximado de 5to de primaria hacia el final de la adolescencia; puede guirsele hacia la adaptacin social. En la edad adulta (21 en adelante), puede lograr capacidades sociales y vocacionales que le facilitan un mantenimiento propio pero puede necesitar orientacin y apoyo cuando se encuentra bajo especial presin social y econmica.

Retardo mental moderado:

Corresponde a la categora educativa de los entrenables,

constituye el 10% de los retardados mentales. Durante la edad preescolar puede hablar o aprender a comunicarse, es torpe en sus relaciones sociales; presenta un desarrollo motor en el que frecuentemente se aprecian limitaciones; se beneficia del entrenamiento para su autoproteccin y puede manejarse con una supervisin moderada. En la edad escolar puede beneficiarse del entrenamiento social y ocupacional; no es probable que supere un nivel de 2do o 3ero de primaria en asignaturas acadmicas. Pueden aprender a viajar solo en lugares conocidos. En la edad adulta puede lograr un conocimiento propio como trabajador no calificado o semicalificado bajo condiciones favorables, necesita supervisin y orientacin cuando es sometido a ligera presin social y econmica.

Retardo mental severo: Constituye un 3 a 4 % de los retardados mentales. En el periodo

preescolar existe un desarrollo motor pobre; el lenguaje es mnimo, no es generalmente capaz de beneficiarse del entrenamiento encaminado hacia hacerlo valerse por s mismo, existe poca o ninguna capacidad de comunicacin. En la edad escolar puede hablar o aprender a comunicarse; puede adquirir hbitos de aseo e higiene, puede beneficiarse del entrenamiento sistemticamente para la formacin de hbitos. En la edad adulta puede contribuir parcialmente a su propio mantenimiento bajo una total supervisin; puede desarrollar capacidad de autoproteccin a un nivel mnimo til, en un medio controlado.

Retardo mental profundo:

Constituye menos del 1% de los retardados mentales y

corresponde a la categora de los custodiables. En la edad preescolar presenta un retraso marcado, capacidad mnima de funcionamiento en areas sensoriomotoras, necesita cuidado. En la edad escolar existe algn desarrollo motor, puede responder a un entrenamiento en forma mnima o limitada en cuanto a valerse por s mismo. En la edad adulta es capaz de algn desarrollo motor en el lenguaje, logra valerse por si mismo de un modo muy limitado y necesita ser cuidado.

Retraso mental de gravedad no especificada._

Es una categora que puede

utilizarse cuando exista una clara presuncin de retraso mental, pero no sea posible verificar la inteligencia del sujeto mediante test usuales, como en el caso de personas o individuos excesivamente deficitarios o no cooperadores o en el caso de los nios pequeos. En general, cuanto menor es la edad, tanto ms difcil es evaluar la presencia de retraso mental excepto en los sujetos con afectacin profunda.

EPIDEMIOLOGIA
El CI es estandarizado de manera tal que los que tienen 70 o menos son el 3% de la poblacin. Desde este punto de vista la cifra sera igual que en todas partes; sin embargo , desde la clnica las cifras son diferentes y es as como en los Estados Unidos solo en el 1% de la poblacin se hace diagnostico de retardo mental. La distribucin varia tambin con la edad, as ser menos en los preescolares ya que en ellos solo se diagnostican los cuadros severos o profundos que constituyen la minora de todos los retardos. En la edad escolar seria diagnosticado con mayor frecuencia, ya que los leves, preferencialmente se manifiestan en esta etapa. La incidencia de retardo mental seria menor en la vida adulta, ya que se calcula que 2/3 de los retrasados mentales pierden este diagnostico al salir de la escuela e ingresar a trabajos no demasiado demandantes. Con relacin al sexo, el retraso mental es casi dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. Se atribuye esta diferencia a las posibles desventajas que tiene el hombre al poseer un solo cromosoma X. Por otra parte ciertos retrasos mentales leves serian ms visibles en el hombre debido a las mayores demandas socioculturales al que este est sometido. El retraso mental es 15 veces ms frecuente en las clases sociales con nivel social econmico y educacional bajo. En los casos severos y profundos no existen diferencias tan marcadas entre las diferentes clases sociales.

ETIOLOGA
Existe una gran dificultad para saber con certeza la causa exacta de R.M. ya que pueden deberse a una gran cantidad de factores. Hay factores que actan antes de la concepcin, aquellos que envuelven causas genticas y ambientales, que son los aspectos ms importantes de la gnesis de la deficiencia mental. A) TRANSTORNOS HEREDITARIOS Los sndromes especficos ya conocidos y asociados al R.M. son unos 210, dentro de ellos, segn el mecanismo de produccin pueden ser debidos a: 1-Anomalas por gen nico: Son raras pero cuando se producen cursan con patologa asociada severa. Segn la herencia pueden ser: a) Autosmicos dominantes (Esclerosis tuberosa y otros) o Autosmicos recesivos (Sndrome Laurence-Moon-Biedl y otros). b) Trastornos recesivos ligados al cromosoma X (Sndrome de Lesch-Nyhan y otros) c) Errores innatos del metabolismo. A destacar dentro del metabolismo proteico la Fenilcetonuria. d) Sndromes de anticipacin gnica por expansin y tripletes. En este grupo se incluye el Sndrome de X Frgil. 2-Anomalas Cromosmicas: Se trata de alteraciones cromosmicas, cromosopatas. La causa puede ser estructural o numrica. Es estructural cuando, falta un fragmento (delecciones), es el caso del sndrome de Cri du Chat o Maullido de Gato (deleccin 5p). En las numricas se aade o se disminuye material gentico como es el caso de las trisomas o el caso de X frgil respectivamente. En este apartado se incluye el Sndrome de Down (trisoma 21) o el sndrome de Edwards (trisoma 18), entre otros. Aqu tambin podemos incluir la alteracin en el par sexual, caso del sndrome de Turner o el sndrome de Klinefelter. B) ALTERACIONES TEMPRANAS DE DESARROLLO EMBRIONARIO 1) Sndromes de Influencia prenatal

A destacar el sndrome alcohlico fetal, que se caracteriza por una deficiencia neurolgica y mental, retraso del crecimiento y desarrollo somtico pre y postnatal y dismorfia crneo-facial. El mecanismo exacto por el que se produce es desconocido a pesar de que son muy conocidos los efectos del etanol sobre el Sistema Nervioso Central. Dentro del cuadro de este trastorno, mencionar el dficit de atencin, las estereotipias, dificultad en la relacin social, ansiedad y depresin.

2) Infecciones Maternas El feto no tiene respuesta inmunolgica demostrada en la gestacin temprana lo que hace que, en esta etapa, sea muy vulnerable al ataque de posibles agentes infecciosos. Destacan las enfermedades de transmisin sexual, la rubola, la toxoplasmosis. En el Sida congnito, la mitad sufre encefalopata progresiva, Retraso Mental y convulsiones en el primer ao de vida. 3) Exposicin a teratgenos, frmacos, radiaciones: Podemos destacar en este grupo los embarazos de madres consumidoras de diferentes tipos de sustancias (opiceos, cocana, anfetaminas, etc.). En general, los efectos producidos sobre el feto van a ser irreversibles y originan retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, sufrimiento fetal agudo en el nacimiento y alteraciones de conducta a partir del ao de vida, entre otros. C) PROBLEMAS DE GESTACION Y PERINATALES Se trata de las alteraciones en el desarrollo fetal durante los dos ltimos trimestres del embarazo o en el nacimiento. Son nios con frecuentes anomalas neurolgicas. Destacamos dos grupos importantes:

1) Malnutricin fetal: Puede deberse a alteraciones placentarias, trastornos vasculares, infecciosos, carencias nutricionales de la madre, bien por bajo aporte calrico o por carencia de determinadas vitaminas o de cido flico que puede perturbar el desarrollo del tubo neural. Otras causas de malnutricin fetal pueden ser causadas por la diabetes o infecciones urinarias.

2) Alteraciones perinatales: Se incluyen las complicaciones derivadas con problemas de reanimacin, dificultad respiratoria, infecciones como la meningitis del recin nacido, etc. D) ENFERMEDADES ADQUIRIDAS EN LA INFANCIA Tienen carcter agudo y son potencialmente reversibles. A destacar diferentes tipos de infecciones, traumatismos y otros. Del primer grupo destacan las meningitis y encefalitis, siendo, en la mayora de casos, originados por virus. Respecto a los traumatismos craneales, son frecuentes en nios debido a accidentes de trfico o caseros. Aunque clsicamente se afirma que el cerebro del nio resiste mejor los traumatismos, y existe evidencia de su mejor capacidad de regeneracin respecto a la poblacin adulta, hay que sealar la posibilidad y riesgo de consecuencias graves, desde trastornos psicoafectivos, impulsividad, hipercinesia y tambin trastornos intelectuales y epilepsia.

E) OTRAS ETIOLOGIAS Otras causas pueden estar relacionadas con intoxicaciones de plomo, arsnico, tumores intracraneales, lesiones derivadas de paradas cardiorespiratorias, enfermedades neuroendocrinas, hipotiroidismo, etc. F) PROBLEMAS CONDUCTUALES Y AMBIENTALES Existen finalmente, circunstancias ambientales y psicosociales como el abandono y carencia de estmulos, pobreza, desnutricin, madres adolescentes, padres con bajo C.I., en un entorno multiproblemtico, asociado a entornos marginales, que pueden propiciar enfermedades psiquitricas y insuficiente aprendizaje y escolaridad en los nios que lo padecen. En estos casos podramos hablar de cierta reversibilidad si se acta a tiempo.

Demencia y retraso mental.

La percepcin del deterioro debido a una demencia y la forma como se manifiesta en una persona con retraso mental requiere de la evidencia de cambios definitivos en aquellas funciones cognitivas que se ven afectadas por la enfermedad: memoria (agnosia), lenguaje (afasia), capacidad para realizar tareas complejas (apraxia), orientacin en el tiempo y el espacio, actividades de la vida diaria y personalidad, todas ellas en mayor o menor grado, ya alteradas prematuramente por la discapacidad intelectual (Oliver, 1999). Por tanto, discernir entre qu es debido a la presencia del retraso mental de aquello que es debido al inicio de una demencia debe contemplar cambios a partir del funcionamiento basal, no a partir de un funcionamiento "normal" establecido para la poblacin general. Sin embargo, su reconocimiento por parte de tcnicos y clnicos presenta serias dificultades, la mayora de ellas derivadas de la gran variabilidad en los niveles de retraso mental, de los niveles de afectacin cognitiva previos al debut de la demencia y, sobre todo, de las expectativas y formacin del personal de atencin directa ante estos procesos. Tngase en cuenta que la mayora de servicios que atienden a personas con retraso mental tienen un perfil asistencial, que genera un ambiente de sobreproteccin carente de retos cognitivos para el sujeto. En personas que no presentan retraso mental, los signos de demencia son detectados precozmente al evidenciarse fallos en la resolucin de las circunstancialidades la vida diaria, que requieren del correcto funcionamiento de diversas capacidades cognitivas (juicio, planificacin, organizacin, procesamiento de la informacin). Si el entorno no presenta estos retos intelectuales, los signos pueden ser enmascarados (Harper, 1993). Si llevan vidas poco exigentes, la presencia de declinar funcional puede pasar totalmente inadvertida y, si se aprecian cambios, son generalmente considerados como parte del retraso mental o del declinar fisiolgico propio la edad, un nuevo proceso de eclipsamiento. Incluso si el deterioro cognitivo es evidente desde hace tiempo, los cuidadores pueden adaptar el entorno para que el sujeto satisfaga exitosamente las demandas, de nuevo enmascarando la evidencia sintomatolgica. Puede ocurrir todo lo contrario. En la medida que la relacin entre el sndrome de Down y la enfermedad de Alzheimer va adquiriendo consistencia cientfica, podemos caer en el error de atribuir cualquier aparente prdida funcional en una persona con retraso mental al inicio de una demencia. Este equvoco es, si cabe, ms grave, ya que excluimos la posibilidad de que el dficit sea secundario a un proceso tratable o al menos remediado en parte. Vase como ejemplo el

hipotiroidismo, la depresin o los dficits sensoriales auditivos y visuales, todos ellos capaces de empeorar la funcin mental o aparentar el inicio de una demencia. Slo si conocemos el nivel de capacidad previo a partir de informacin proporcionada por el propio sujeto, su familia o sus cuidadores que le conocen desde hace mucho tiempo, podremos juzgar si hay cambios o no los hay. Vista la dificultad en el diagnstico de la demencia en esta poblacin, un grupo de expertos reunidos bajo los auspicios de la International Association for the Scientific Study of Intellectual Disabilities, ha propuesto un conjunto de normas prcticas como ayuda para identificar la enfermedad de Alzheimer y otras demencias en personas con retraso mental y que recogen en los siguientes prrafos. Igualmente deben servir como gua para la atencin en cada momento de la enfermedad y como recomendaciones docentes dirigidas tanto a los cuidadores como a los familiares y a los proveedores de servicios.

Normas para la evaluacin y atencin a las personas con Demencia de Tipo Alzheimer (DTA) y Retraso Mental. 1995
Working Group for the Establishment of Criteria for the Diagnosis of Dementia in individuals with Intellectual Disability (IASSID /AAMR) Para la definicin de las siguientes normas se parte de las premisas: 1. Las necesidades de cada sujeto deben ser la base para definir la atencin que precisa. 2. Algunos cambios relacionados con la edad forman parte del proceso normal de envejecimiento y deben conocerse y aceptarse. 3. Mientras que algunos cambios relacionados con la edad son normales, no lo es el grave deterioro mental y conductual. 4. Las personas con sndrome de Down tienen una mayor predisposicin para la enfermedad de Alzheimer. 5. El diagnstico diferencial no debe variar, tngase o no retraso mental, a pesar de que algunos mtodos de evaluacin sern diferentes en funcin del grado de discapacidad intelectual. 6. Algunos cambios conductuales pueden parecer una enfermedad de Alzheimer, pero pueden ser el resultado de un trastorno reversible. 7. Las capacidades y nivel de funcionamiento del sujeto en un momento determinado deben ser el punto de partida para evaluar los sucesivos cambios.

Es aconsejable seguir el siguiente protocolo para estudiar a las personas que presentan retraso mental y probable demencia: Comprender y conocer los cambios propios del envejecimiento normal. El envejecimiento conlleva cambios sensoriales, fsicos, psicolgicos y conductuales. Para comprender los cambios patolgicos es importante conocer las diferencias entre estos procesos normales y los que son resultado de una enfermedad u otros procesos patolgicos. Conocer los factores de riesgo (influyentes aunque no determinantes): - Edad mayor a 50 aos. - Sndrome de Down de edad mayor a 40 aos. - Antecedentes familiares. Identificar cambios que puedan indicar el inicio de una demencia. Para poder realizar un diagnstico de demencia lo ms precozmente posible, se recomienda que todos los sujetos adultos con retraso mental sean evaluados mediante instrumentos estandarizados por lo menos una vez al ao, con el fin de establecer su mximo nivel de rendimiento en cada una de las habilidades de la vida diaria. Entre los cambios que pueden ser indicadores precoces de demencia se incluyen: cambios inesperados en comportamientos rutinarios; deterioro en habilidades funcionales como cocinar, vestirse, lavarse, trabajar, etc.; deterioro de la memoria o dificultad para aprender nuevas habilidades y rutinas; trastornos afectivos; disminucin del inters por actividades gratificantes, desperta.res nocturnos y dificultad para orientarse, aparicin de actividad convulsivante. Cuando se sospeche de la posibilidad de que el sujeto presente un deterioro cognitivo, debemos realizar una evaluacin exhaustiva que nos sirva para realizar un correcto diagnstico diferencial que confirme o descarte la demencia. Obtener informacin conductual de mltiples informadores para confirmar los cambios observados. Los cuidadores deben conocer al sujeto por tiempo suficiente. Seguir monitorizando la conducta y el rendimiento para obtener informacin ms completa a disposicin de los clnicos. Remitir a un equipo especializado para un estudio completo. La evaluacin debe incluir la historia de las enfermedades pasadas y actuales, los tratamientos que recibe, hospitalizaciones y antecedentes familiares de demencia. Si es posible debemos obtener la

informacin del propio sujeto y confirmarla por un familiar o por la persona que mejor conozca al sujeto. Debe realizarse un examen fsico y neurolgico detallado, que incluya una exploracin sensorial en profundidad (especialmente problemas de visin y audicin). Los posibles trastornos de la memoria, orientacin, lenguaje y percepcin sern evaluados en un estudio neuropsicolgico. Debe descartarse la presencia de trastornos mentales, especialmente depresin, como causa del deterioro cognitivo. A modo de resumen, recomendamos tener en cuenta los siguientes aspectos cuando evaluemos a la persona con retraso mental: - Considerar el impacto de las limitaciones cognitivas y fsicas en la expresin sintomatolgica y, por tanto, confirmar doblemente su presencia o su ausencia. - En la mayora de la poblacin con retraso mental la herramienta fundamental en el proceso de evaluacin no ser la entrevista clnica, sino la observacin y los registros conductuales realizados, siempre que sea posible, en el ambiente donde se desenvuelve el paciente. - Entrevistar a las personas prximas al paciente (familia, cuidadores, etc.). En las personas gravemente afectadas stas sern la fuente de informacin primordial. - Reducir el efecto de la aquiescencia cuando entrevistemos al sujeto. - Tener en cuenta el efecto del enmascaramiento psicosocial (Sovner, 1986)) que refleja cmo el empobrecimiento de las experiencias de la vida tiene influencia sobre la expresin sintomatolgica. - Conocer las caractersticas y posibles alteraciones comunicativas del paciente y utilizar un lenguaje adaptado a su nivel comprensivo, es decir, lo ms sencillo y comprensivo posible. - Utilizar la comunicacin no verbal como forma de aproximacin y como elemento clarificador de las preguntas planteadas. - Utilizar instrumentos de diagnstico adecuados y fiables para la poblacin con retraso mental. Veamos ahora los principales sntomas de demencia segn la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (ICD-10) y cmo podemos explorarlos en personas con retraso mental.

FUENTE BIBLIOGRFICA
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