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Una sensacin desagradable y experiencia emocional asociada a una lesin tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de dicha lesin. (I.A.S.P., 1979)
Diagnstico y tratamiento 1.- Dolor SINTOMA Control de sntomas Difcil valoracin Alteraciones emocionales
DOLOR
Incapacidad funcional
Alteracin emocional
El dolor es un sntoma que se trata mal hasta en un 50% de los casos. Causas:
Insuficiente formacin farmacoterpica del personal sanitario mdico y de enfermera El propio paciente y sus familiares Temor a los efectos adversos de los opiceos
En la actualidad, con una buena pauta analgsica slo se resisten el 5% de los cuadros de dolor
No infravalorar el dolor de un enfermo Identificar el origen del dolor y decidir si ser til administrar frmacos analgsicos Administrar analgesia a horas fijas, no a demanda Pautar medicacin de rescate Analgesia escalonada Individualizacin de dosis Utilizar preferentemente la va oral Utilizar preparados de composicin nica No asociar frmacos del mismo grupo
FARMACOS DISPONIBLES
Analgsicos menores AINES Analgsicos puros Analgsicos mayores Opiceos mayores Opiceos menores Frmacos adyuvantes Antidepresivos Anticomiciales
AINES
Salicilatos
AAS Acetilsalicilato de lisina Diflunisal
Acidos acticos
Indometacina Ketorolaco Diclofenaco Aceclofenaco
Paraaminofenoles
Paracetamol
Pirazolonas
Metamizol
Acido antranlico
Acido meclofenmico Acido mefenmico
Acidos propinicos
Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno
Oxicams
Piroxicam Tenoxicam
AINES
Mecanismo comn de accin:
Inhibicin de la Ciclooxigenasa
Accin analgsica
Intensidad moderada Techo teraputico Variable entre AINES
Accin antiinflamatoria
No en relacin con la actividad analgsica
OTRAS ACCIONES
Renales
Agudas:
Hipoperfusin renal Retencin de sodio Edemas, HTA, necrosis vascular aguda
Crnicas:
Nefropata intersticial crnica Necrosis papilar Dependen de la duracin y la dosis Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa
OTRAS ACCIONES
Hipersensibilidad
Reacciones pseudoalrgicas
No mediadas por mecanismo inmune Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafilctico Reactividad cruzada entre AINES
Reacciones alrgicas
Mecanismo inmune Angioedema y shock anafilctico No reactividad cruzada entre AINES
SALICILATOS
AAS
Efecto mximo con 1200 mg Duracin del efecto: 5 horas Dosis mxima: 4000 mg/da Dosis habitual: 500 mg/6 hs
Acetilsalicilato de lisina
Va oral e i.v. Inyesprin 900 mg/6 hs Mximo 7200 mg/da
PARACETAMOL
Analgsico ms utilizado Mecanismo de accin no aclarado Ausencia de efecto antiinflamatorio Antipirtico de primera de eleccin No produce intolerancia gstrica No tiene efecto antiagregante Poco alergizante Produce dao heptico, que a altas dosis (>10 gramos) es irreversible. Dosis habitual: 650 mg/4 hs. Dosis mxima: 4000 mg/da
METAMIZOL
Administracin oral y parenteral (infusin lenta) Analgsico y antitrmico. La analgesia es dosis dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de morfina) Uso restringido en varios pases por agranulocitosis y anemia aplsica Poco gastroerosivo Espasmoltico (til en clico nefrtico) Produce Hipotensin a dosis altas Nolotil v.o: 575 mg/6 hs. Mximo 3500 mg/da Nolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Mximo 6000 mg/da
IBUPROFENO, NAPROXENO
Buenos antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios y antiplaquetarios Buena absorcin oral Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS No diferencias farmacolgicas entre distintos agentes Muy tiles en enfermedades reumticas y dismenorrea Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Mx 2400 Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs
DICLOFENACO
Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio equiparable a ibuprofn Buena absorcin oral y rectal Administracin parenteral Especial acumulacin en lquido sinovial Elevacin transitoria de transaminasas 75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiceos (dosis bajas) en el tratamiento del clico nefrtico Voltarn i.m.: 75 mg/12 hs. Mximo 150 mg/da Voltarn v.o: 50 mg/8 hs. Mximo 150 mg/da
KETOROLACO
Mayor actividad analgsica que antiinflamatoria Antipirtico y antiagregante 30 mg. tienen una eficacia analgsica similar a 10 mg de morfina Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor GI, nuseas, edemas, diarrea, vrtigo, mareo, cefalea Tonum v.o. 10 mg/6 hs. Mximo 50 mg/da Tonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Mximo 120 mg/da
ASOCIACIONES
AINE+AINE. No debe utilizarse AINE+Opiceo menor (codena) Aumento de analgesia Considerar los efectos adversos de la codena: mareo, vrtigo, estreimiento El ndice teraputico disminuye (tenerlo en cuenta al aumentar la dosis) Precaucin al usar depresores del SNC AINE+cafena. No aumenta la analgesia pero s la sensacin de bienestar
ASOCIACIONES
AINE+Sedante. Frecuentes los antihistamnicos La sedacin altera la respuesta del enfermo Precaucin al aumentar la dosis: puede aumentar la sedacin y no la analgesia AINE+Anticolinrgico-espasmoltico til si el dolor es por espasmo de ML Mejor la asociacin con metamizol Importante el diagnstico antes del tratamiento
ASOCIACIONES
AINE+Adrenrgico+Antihistamnico
Frmacos anticatarrales Eficacia discutible Sumacin de efectos secundarios
Analgsicos Opioides
Receptores opioides
Efectos secundarios Tolerancia Dependencia Adiccin
Analgesia
FARMACOLOGIA COMPLEJA
Analgsicos Opioides
Complejidad del sistema
1.- Lugar y mecanismo de accin 2.- Relevancia relativa de cada receptor 3.- Tipo de analgsico opioide 4.- Aspectos farmacocinticos
Localizacion
Asta dorsal SNC Tronco cerebral
+ + ++
Agonistas ()-antagonistas ()
Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol
Agonistas parciales ()
Buprenorfina
8 6 4 2 0 8 6 4 2 0
Tmax, hrs
Single dose
Moscontin Mundidol
Oramorph SR Roxanol SR
Multipor system
***
Log. dose
10
M6G
Area under curve Plasma concentration
100000
10000
1000
100
M3G
Adiccin
Los opiaceos son frmacos adictivos distinguirla de dependencia teraputica o pseudoadiccin Riesgo bajo (4.8%) Factores predictivos? Justifica el riesgo de adiccin la privacin de analgesia en pacientes con dolor sensible a opioides?
Se evita:
reduccin paulatina Otros frmacos: clonidina Agonistas mixtos contraindicados
OPIACEOS
Agonistas puros
Morfina Codena Herona Metadona Tramadol Petidina Fentanilo
Agonistas-antagonistas mixtos
Nalorfina Nalbufina Levalorfan Pentazocina
Agonistas parciales
Buprenorfina
Antagonistas puros
Naloxona Naltrexona
MORFINA
Produce analgesia y sensacin eufrica No existe techo teraputico (La analgesia aumenta hasta la anestesia) Tras administracin i.v. comienzo de accin a los 6-30 minutos Vida media de 3-4 horas Metabolismo de primer paso importante MST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o. Cloruro Mrfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c..
MEPERIDINA (PETIDINA)
Inicio de analgesia ms rpido que Morfina (3-12 minutos) Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de convulsiones, sobre todo asociados a IMAO o en Insuficiencia Renal Dolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.
TRAMADOL
Techo antilgico entre pentazocina y petidina Deprime en menor grado el centro respiratorio Buen antitusgeno A dosis altas aumenta la TA y FC Aparece tolerancia lenta en administracin crnica Adolonta:
Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m. Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en clicos biliares) Retencin urinaria (precaucin en prostticos) Tolerancia y dependencia fsica Reacciones psicomimticas (con los agonistas-antagonistas)
FARMACOS COADYUVANTES
Antidepresivos (tricclicos e IMAO)
Neuralgia postherptica Neuropata diabtica Miembro fantasma
Ansiolticos
Espasmos musculares Cefalea tensional Neuralgia del trigmino
Anticonvulsivantes: Neuralgias
ANALGESIA ESPECIFICA
Odontalgia
Termalgin-codena 1 cap/4-6 hs Tonum 1 cp/6 hs Si absceso, asociar Amoxi-clav
Otalgia
Avisar al ORL, a no ser que seas de familia
Angina
Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l.
IAM
Cl mrfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min Si hipotensin o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-30 mg i.v. lento
ANALGESIA ESPECIFICA
Diseccin aneurisma artico
Cl mrfico
Control de la TA: Adalat 10 mg s.l. Capoten 25 mg s.l. Nitroprusiato sdico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min
Pericarditis
AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 das Inacid 25-50 mg/8 hs
Pleuritis
AAS 0,5-1 gr/8 hs
ANALGESIA ESPECIFICA
Neumona, bronquitis
AAS 0,5-1 gr/6-8 hs Paracetamol 650 mg/6-8 hs
Neumotrax
Codeisn 1 cp/6-8 hs
Contractura muscular
Myolastan 1/2 cp/12 hs
Reflujo GE
Omeprazol 20 mg noche
ANALGESIA ESPECIFICA
lcera pptica
Toriol 50 mg/8 hs i.v. Zantac 150 mg/12 hs v.o.
Clico biliar
Buscapina 1 amp i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hs
Pancreatitis
Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hs
Herpes Zoster
Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede: Tryptizol 25 mg por la noche v.o.
ANALGESIA ESPECIFICA
Lumbalgia mecnica sin irradiacin citica (lumbago)
Reposo Calor local Paracetamol-codena, 1-2 cp/6 hs Myolastan 25-50 mg/8 hs Consultar si: dficit motor o sensitivo, disfuncin esfnter vesical Si se prolonga la inmovilizacin o factores riesgo TVP: Clexane 40 mg/24 hs s.c.
ANALGESIA ESPECIFICA
Crisis gotosa y artritis aguda
Analgesia
Indometacina 50 mg i.m en Urgencias Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer da Indometacina 25 mg/12 hs el 2, 3 y 4 da Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5 da
Gastroprotectores Reposo Remitir a consulta Reuma Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego ir reduciendo Descartar artritis infecciosa
CEFALEAS
Migraa: AINES, ergotamina, sumatriptan Status migraoso
Ms de 5 das sin causa orgnica que lo justifique Ingreso hospitalario Esteroides:
Dexametasona (Decadrn): 4 mg/8 hs i.v Metilprednisolona (Urbasn): 80 mg/24 hs i.v
CEFALEAS
Cefalea en racimos
Tratamiento de las crisis agudas:
O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado Ergotamina, sumatriptan
Tratamiento profilctico
Mantener durante todo el racimo Prednisona: 40-80 mg/da con pauta decreciente en 2-3 semanas Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida, Dihidroergotamina
Neuralgia postherptica
Analgsicos no narcticos Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitona
Dolor simptico
Distrofias simpticas reflejas Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones trficas Tratamiento no farmacolgico AINES, Bloqueo simptico (guanetidina, anestsicos)
Dolor Crnico
Tratamiento Farmacolgico
Primera eleccin y pilar en el control del dolor
+/Enfoque multidisciplinario
Frmacos:
Analgsicos no opioides (AINEs, paracetamol) Analgsicos opioides Frmacos coadyuvantes
Tratamiento Farmacolgico
Escalera Analgsica de la O.M.S.
DOLOR
Coadyuvante +/No opioide +/opioide dbil Coadyuvante +/No opioide +/opioide fuerte
DOLOR