Vet Clin Small Anim 37 (2007) 775-788

CLNICAS VETERINARIAS
S AU N D ER S

MEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES

Abordaje farmacolgico del hipertiroidismo felino

Lauren A. Trepanier, DVM, PhDa,b,*
aDepartment

of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin-Madison, 2015 Linden Drive, Madison, WI 537061102, USA bDepartment of Pharmaceutical Sciences, University of Wisconsin-Madison, Rennebohm Hall, Madison, WI 53705222, USA

l hipertiroidismo es el desorden endocrino ms frecuente en los gatos, con una prevalencia del 2% de los gatos de los hospitales pertenecientes a facultades de veterinaria [1]. Las opciones para controlarlo incluyen una terapia con yodo radiactivo, la tiroidectoma o un tratamiento con frmacos antitiroideos, como el metimazol. El yodo radiactivo se considera el tratamiento idneo para el hipertiroidismo, basado en su elevada eficacia y los pocos efectos secundarios que presenta (tabla 1). Sin embargo, existen algunas situaciones en las que la terapia con metimazol puede ser preferible al yodo radiactivo, por ejemplo, la falta de un centro de referencia con una licencia de radiacin, el miedo de los clientes a la radiacin o a la cuarentena, o el coste inicial del tratamiento. El metimazol se puede usar antes de la tiroidectoma para normalizar la concentracin de la tiroxina (T4) srica [2] y reducir el riesgo de complicaciones, como taquiarritmias, durante la anestesia. El metimazol, que es reversible, tambin est indicado en gatos con insuficiencia renal como tratamiento a largo plazo o como una prueba de dosis para determinar si la T4 srica se puede reducir de manera segura sin causar descompensacin renal.

ACCIONES, DOSIS Y EFICACIA DEL METIMAZOL El metimazol bloquea la sntesis de hormonas tiroideas inhibiendo la peroxidasa tiroidea, la enzima implicada en la oxidacin del yoduro a yodo, en la incorporacin del yodo en la tiroglobulina y en la asociacin de residuos de tirosina para formar la T4 y la triyodotironina (T 3). El metimazol no bloquea la liberacin de la hormona tiroidea, lo que explica el retraso de 2 a 4 semanas hasta que los niveles de la T4 en el suero se normalizan completamente despus de empezar el tratamiento en gatos [2]. El metimazol no disminuye el

Financiado en parte por las becas de la Winn Feline Foundation y la University of Winconsin-Madison, School of Veterinary Medicine, Companion Animal Fund.
*Department of Medical Sciences, School of Veterinary Medicine, University of WisconsinMadison, 2015 Linden Drive, Madison, WI 53706-1102. Direccin electrnica: latrepanier@svm.vetmed.wisc.edu

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Tabla 1 Ventajas e inconvenientes de la mayora de terapias del hipertiroidismo felino Tratamiento Yodo radiactivo Ventajas > 90% eficacia Una sola inyeccin Pocos efectos secundarios (disfagia poco frecuente) Curativo Efectivo para los tejidos ectpicos o el carcinoma ~ 90% eficaz Curativo Inconvenientes Coste inicial elevado Disponibilidad limitada Irreversible

Tiroidectoma

Metimazol

Bajo coste inicial ~90% eficaz en gatos que no tienen efectos secundarios Reversible

Coste inicial elevado Riesgo anestsico Riesgo de hipoparatiroidismo Riesgo de lesin nerviosa larngea recurrente (poco frecuente) Irreversible Administracin diaria Efectos secundarios

Adaptado de Trepanier LA. Medical management of hyperthyroidism. Clin Tech Small Anim Pract 2006; 21:23.

tamao del bocio; de hecho, el bocio puede aumentar su tamao al cabo de un tiempo a pesar de la terapia. Las dosis clsicas iniciales de metimazol se hallan dentro del intervalo de 1,25 a 2,5 mg administradas dos veces al da (tabla 2). No son necesarias dosis ms frecuentes (cada 8 horas). Una mayor dosis (5 mg) administrada dos o tres veces al da, como se us en los primeros casos de gatos con concentraciones de T4 muy elevadas [2], tampoco es necesaria como terapia inicial en los gatos con hipertiroidismo de leve a moderado, y podra incrementar potencialmente el riesgo de descompensacin renal debido a la rpida disminucin de la T4 srica. El metimazol es efectivo normalizando la T4 en la mayora de gatos tratados, y su efecto es dependiente de la dosis. Las dosis iniciales pueden ser ajustadas en aumento si existe una respuesta inicial inadecuada a bajas dosis de metimazol entre las 2 y las 4 semanas. En gatos que toleran el metimazol sin efectos secundarios, la eficacia es mayor del 90% [2-4]. En las personas, el metimazol presenta un largo tiempo de residencia en la glndula tiroidea y puede ejercer efectos antitiroideos durante 24 horas o ms [5,6] a pesar de la corta semivida de eliminacin plasmtica. Debido a esto, el metimazol puede administrarse una vez al da en pacientes humanos con tasas de remisin comparables con aquellas en las que la dosis est dividida varias veces al da [7,8]. En nuestro estudio de 40 gatos hipertiroideos, encontramos que una dosis administrada una vez al da (5 mg cada 24 h) era menos efectiva que la dosis dividida (2,5 mg cada 12 h), con solamente el 54% de gatos eutiroideos despus de 2 semanas con tratamiento una vez al da, en comparacin con el 87% de gatos eutiroideos tratados con la dosis dividida [4]. Por tanto, excepto si los clientes son incapa-

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ces de administrar las dosis ms de una vez al da, se recomienda la dosis dividida de metimazol dos veces al da para maximizar su eficacia. Dosis menores de una vez al da son menos efectivas, ya que las concentraciones de la T4 aumentan despus de 48 horas de la interrupcin del metimazol [2].

EFECTOS SECUNDARIOS DEL METIMAZOL Se han descrito efectos secundarios del metimazol en el 18% de los gatos tratados, incluyendo el trastorno gastrointestinal simple, las discrasias sanguneas, excoriacin facial y hepatotoxicidad [2]. Los anticuerpos antinucleares positivos (ANA) se han descrito en ms del 20% de los gatos tratados, lo cual tiene una significancia clnica incierta [2]. El riesgo de los ANA positivos se incrementa con la dosis y la duracin de la terapia, y puede reducirse si se disminuye la dosis. Los ANA positivos no estn asociados con las discrasias sanguneas ni con otros signos clnicos adversos, y no afectan a los gatos que tienen signos similares al lupus [2]. Los gatos examinados en este estudio presentaban una concentracin de la T4 srica relativamente alta (muchos de ellos tenan valores sricos de T4 > 20 g/dl) y se les administr metimazol en dosis de 10 a 15 mg/da. La incidencia de los ANA no se ha evaluado extensamente en gatos con hipertiroidismo leve tratado con dosis diarias de una baja cantidad de metimazol. Trastorno gastrointestinal simple En el 10% de los gatos tratados con metimazol se ha observado anorexia, vmitos y letargo. El trastorno gastrointestinal simple es el fenmeno ms habitual en las 4 primeras semanas de tratamiento, y se puede solucionar con una reduccin de la dosis. Estos signos pueden atribuirse parcialmente a la irritacin gstrica directa causada por el medicamento, ya que su administracin transdrmica presenta una fiebre intestinal significativa como efecto secundario en comparacin con la va oral [3]. Discrasias sanguneas El metimazol puede llevar a la neutropenia o trombocitopenia entre el 3 y el 9% de los gatos tratados [2,3], con anemia aplsica en pocos casos [9]. Los gatos con discrasias moderadas inducidas por el metimazol suelen curarse en una semana despus de acabar el tratamiento. Si se contina el tratamiento con metimazol, la trombocitopenia puede convertirse en hemorragias significativas, incluyendo epistaxis y sangrado oral [2]. Un gato con neutropenia se volvi a tratar con metimazol, lo que lo llev a una neutropenia grave recurrente 7 das despus de la readministracin [2]. Aunque los mecanismos de estas discrasias sanguneas en gatos an no se han establecido, la neutropenia inducida por metimazol en los humanos se ha asociado con una detencin de los precursores mieloides en la mdula [10,11]. El suero de las personas afectadas inhibe las unidades formadoras de colonias (UFG) de los granulocitosos-macrfagos (GM) normales in vitro, sugiriendo as los efectos mediados por anticuerpos o citocinas [12]. Los estudios en humanos han encontrado una relacin entre la neutropenia asociada al metimazol y la presencia de anticuerpos antineutrfilos y ciertas mutaciones en los genes de los antgenos leucocitarios humanos (HLA), lo cual implica mecanismos autoinmunitarios [13,14]. El tratamiento con el factor estimulador de colonias GM, se ha recomendado en pacientes humanos [15], pero no parece acelerar la recuperacin en muchos de los casos [16]. En los gatos, el tratamiento con metimazol se ha asociado con los antianticuerpos de las clulas rojas sanguneas

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Tabla 2 Frmacos tiles en el control mdico del hipertiroidismo Dosis 1,25 a 5 mg por gato dos veces al da (empezando con dosis bajas) Trastorno gastrointestinal Excoriacin facial Discrasias sanguneas Hepatopata Efectos secundarios Comentarios La va transdrmica tiene menos efectos secundarios gastrointestinales Bloqueador 1 selectivo Letargia, sin apetito

Frmaco

Indicaciones

Metimazol

Gatos hipertiroideos con azotemia o para clientes que rechazan el yodo radiactivo

Atenolol

Enalaprilo o benazeprilo

Control de la hipertensin, taquiarritmias o hiperactividad Control de la hipertensin

3,125 a 6,25 mg por gato dos veces al da 0,5 mg/kg una o dos veces al da

Amlodipina

Letargia, sin apetito

Propiltiouracilo

Control de la hipertensin de moderada a grave No est claro si es til en gatos intolerantes al metimazol 2,5 a 5 mg por gato dos veces al da

0,625 mg por gato una vez al da 25 mg por gato dos veces al da (emprica)

Efecto potencial de glomeruloesclerosis en gatos con problemas renales, el benazeprilo no se acumula en la insuficiencia renal Frmaco de eleccin para la hipertensin grave Anemia hemoltica Trombocitopenia Ditesis hemorrgica Trastorno gastrointestinal Excoriacin facial Discrasias sanguneas Hepatopata No recomendado en gatos intolerantes al metimazol

LAUREN A. TREPANIER

Carbimazol

Prefrmaco del metimazol

Propranolol

Broncoconstriccin en gatos con una alteracin de las vas areas inferiores Vmitos, anorexia, gusto amargo

Inhibe la conversin de la tiroxina a la triyodotironina

Yodato potsico (KIO3)

Control de las taquiarritmias 2,5 a 5 mg por gato tres veces o hiperactividad, control adjunto al da de la triyodotironina en gatos intolerantes a las dosis completas de metimazol Inhibicin transitoria de la sntesis 21,25 a 42,5 mg por gato tres de hormonas tiroideas antes de veces al da (emprica) la tiroidectoma, en gatos intolerantes al metimazol Los efectos tiroideos son transitorios (se pueden pretratar 10 das antes de la ciruga, junto con el propranolol) Inhibe la conversin de la tiroxina a la triyodotironina; los efectos son transitorios

cido iopanoico o ipodato de calcio

Control adjunto de la triyodotironina 100 a 200 mg una vez al da en gatos intolerantes al metimazol (emprica)

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Adaptado de Trepanier LA. Medical management of hyperthyroidism. Clin Tech Small Anim Pract 2006; 21:24.

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[2], pero la presencia de anticuerpos atribuibles a las plaquetas o a los antgenos neutroflicos an no se ha evaluado.

Excoriacin facial Aproximadamente entre el 2 y el 3% de los gatos tratados con metimazol desarrolla excoriaciones de la cara y el cuello [2], llevando a unas lesiones en forma de costra caractersticas delante de los pabellones auriculares. Tambin se ha observado un eritema generalizado y prurito. Estas excoriaciones no son sensibles a los glucocorticoides, y se requiere una interrupcin del tratamiento [2]. El prurito tambin se ha descrito en pacientes humanos tratados con metimazol, pero los mecanismos de estas reacciones an no se han estudiado [15]. Hepatotoxicidad Se han observado incrementos en la fosfatasa alcalina srica (FAS), bilirrubina o alanina aminotransferasa (ALT) en aproximadamente el 2% de los gatos tratados con metimazol [2,3]; una biopsia de hgado puede mostrar necrosis heptica y degeneracin [2]. El aumento de las enzimas hepticas suele ser reversible varias semanas despus de la interrupcin del tratamiento, aunque se puede requerir soporte nutricional y de fluidos. Un nuevo tratamiento con metimazol puede llevar a una hepatopata recurrente [2], y se recomienda evitar una nueva administracin del frmaco. El metimazol se ha asociado de manera poco frecuente con hepatopata colestsica en humanos [17]. En modelos de roedores de la hepatotoxicidad del metimazol, se ha descubierto que est implicado un metabolito oxidativo y que la toxicidad se agrava por la deplecin de glutatin [18]. El papel de la deplecin del glutatin, o de la suplementacin, en la hepatoxicidad asociada con metimazol en gatos an no se ha estudiado. Descompensacin renal Los gatos hipertiroideos presentan una tasa de filtracin glomerular (TFG) ms alta que la normal, medida mediante aclaramiento de iohexol o con gammagrafa renal [19-21]. Si se trata el hipertiroidismo con metimazol, la TFG disminuye en la mayora de los gatos hipertiroideos [19]. Se han obtenido resultados similares en gatos hipertiroideos tratados con tiroidectoma o yodo radiactivo [22], y entre el 15 y el 22% de ellos volvi a desarrollar una nueva azotemia [20,21]. Aunque estos cambios bioqumicos suelen ser clnicamente silentes, ocasionalmente el gato desarrolla signos de enfermedad renal [19]. Dado que el metimazol es reversible, se prefiere iniciar el tratamiento de los gatos hipertiroideos con azotemia preexistente con este frmaco para determinar si la disminucin de la T4 srica conlleva una descompensacin renal inaceptable [22]. Alteraciones de la coagulacin En los humanos, el metimazol est raramente asociado con la hipoprotrombinemia [23]. El metimazol y, con menor frecuencia, el propiltiouracilo (PTU) inhiben el factor de activacin de la coagulacin dependiente de la vitamina K (-carboxilacin) y la epxido reductasa (necesaria para el reciclaje de la vitamina K) en altas concentraciones [23]. En un estudio con 20 gatos hipertiroideos tratados con metimazol, no existieron cambios significativos en el tiempo de protrombina o en el tiempo de tromboplastina parcial activada, pero un gato desarroll un tiempo de coagulacin PIVKA (Proteins Induced by Vitamin K Antagonism of Absence) prolongado

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[24]. Ningn gato sangr clnicamente de manera significativa. Esto sugiere un posible y aparentemente poco comn efecto del metimazol tipo warfarina en gatos como el observado en personas. Este hecho podra explicar por qu solamente un gato tratado con metimazol (0,3%) en un estudio [2] desarroll una ditesis hemorrgica sin trombocitopenia. Esta reaccin no es suficiente para garantizar una monitorizacin de rutina, pero se tendra que considerar en los gatos que presentan hemorragia y han sido tratados con metimazol.

Miastenia grave adquirida Otro efecto secundario del metimazol en los gatos es el desarrollo de una miastenia grave adquirida [25]. Se ha descrito debilidad neuromuscular y un ttulo positivo de anticuerpos del receptor de la acetilcolina en 4 gatos tratados con metimazol de 2 a 4 meses. La creatina cinasa fue elevada en 2 gatos, y en uno se diagnostic una polimiositis concurrente a partir de la biopsia. Los gatos respondieron a la interrupcin del tratamiento o a la adicin de prednisona durante el tratamiento con metimazol. Un gato recay con la reintroduccin del frmaco. Aunque no parece que sea un efecto secundario del metimazol en pacientes humanos, el mismo hipertiroidismo se puede copresentar con miastenia en las personas [26]. En un paciente humano, pareci que la terapia con metimazol empeoraba los signos clnicos de miastenia [27]. MONITORIZACIN CLNICA Basndose en el espectro de posibles reacciones adversas al metimazol, la monitorizacin clnica de 2 a 3 semanas y de 4 a 6 semanas de tratamiento podra incluir un recuento completo de clulas sanguneas (RCS), los niveles de ALT y FAS, los niveles de urea srica y creatinina, y la T4 srica. En un gato con una reaccin adversa aparente al metimazol, es importante diferenciar un trastorno gastrointestinal simple (para el cual una dosis menor o una modificacin del metimazol transdrmico pueden ser efectivos) de una discrasia sangunea o hepatopata, para las cuales el tratamiento con metimazol se debera interrumpir. Por tanto, este mismo paso se debera realizar si un gato enferma durante el tratamiento con metimazol. Es importante medir la funcin renal y la T 4 simultneamente durante la terapia con metimazol para determinar si los riones felinos pueden tolerar el nivel de la TFG asociado con la funcin tiroidea normal. Si un gato se vuelve azotmico otra vez con todos sus signos clnicos, la dosis de metimazol se puede titular para mantener los niveles sricos de la T4 en el nivel de normalidad, con el uso adicional de frmacos para controlar la hipertensin y las taquiarritmias. METIMAZOL TRANSDRMICO El metimazol est disponible en las farmacias de modo transdrmico en forma del organogel plurnico de lecitina (OPL). El OPL acta como un estimulador de la permeabilizacin que permite la absorcin del frmaco a travs del estrato crneo. Aunque se ha observado que el metimazol presenta una pobre absorcin en forma de OPL en los gatos despus de una nica dosis [28], las dosis crnicas en los gatos hipertiroideos son efectivas disminuyendo los niveles de la T4 srica [3,29,30]. El metimazol en forma de OPL se aplica en el gato en el interior del pabelln auricular, alternando las orejas en cada dosis. Los propietarios deben llevar guantes de examen o proteccin dactilar durante la administracin, y se les instruye para que eliminen el material encostrado con una torunda de algodn humedecida, antes de la siguiente dosis.

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En un estudio al azar que comparaba la administracin oral con la transdrmica en forma de OPL en gatos hipertiroideos (2,5 mg administrados cada 12 h), el metimazol mostr efectos secundarios gastrointestinales leves (4% de los gatos) en comparacin con la administracin oral (24% de los gatos) [3]. No existieron diferencias entre las dos vas de administracin en la incidencia de la excoriacin facial, ni en la neutropenia, ni en la trombocitopenia, ni en la hepatotoxicidad. Sin embargo, el metimazol transdrmico se asocia con una menor eficacia (slo el 67% de eutiroideos en 4 semanas) en comparacin con el metimazol oral (82% de eutiroideos en 4 semanas). Esto puede atribuirse a una menor biodisponibilidad de la formulacin transdrmica. Los inconvenientes del metimazol en forma de OPL incluyen eritema en el lugar de aplicacin del frmaco en algunos gatos [3,30], incremento de los costes de formulacin y menor estabilidad del medicamento. Sin embargo, de manera puntual, una nica prescripcin de metimazol en forma de OPL parece ser efectiva de semanas a meses. El autor recomienda un control de los niveles de T4 al final del segundo mes de prescripcin de la formulacin transdrmica, para confirmar que contina el control del tiroides. El metimazol en forma de OPL no debera refrigerarse, y no debera usarse si existe una separacin visible de sus componentes en la jeringa dosificadora.

ANTES DEL ESCNER DE PERTECNETATO O DE LA TERAPIA CON YODO RADIACTIVO Debido a que el metimazol no inhibe la incorporacin tiroidea del yodo, una terapia recurrente con metimazol no afecta al escner tiroideo con tecnecio 99m Tc-pertecnetato en gatos hipertiroideos y, de hecho, puede mejorar la imagen [31,32]. Sin embargo, el metimazol no inhibe la organificacin del yodo, lo cual puede disminuir el tiempo de contacto del yodo en el tiroides y, por tanto, afectar a la eficacia del yodo radiactivo. No se observaron diferencias en la recuperacin de los pacientes humanos a los que se les administr metimazol durante 4 das [33], aunque la administracin de metimazol antes o despus del tratamiento con yodo radiactivo se ha asociado con respuestas poco efectivas [34,35]. En gatos hipertiroideos, los estudios retrospectivos no encontraron ninguna asociacin entre el tiempo de interrupcin de la administracin del metimazol antes de aplicar el yodo radiactivo y la eficacia de ste a largo plazo [36,37]. Existen algunas evidencias que sugieren que la interrupcin del metimazol puede tener un efecto de rebote a corto plazo que estimula la eficacia del yodo radiactivo en los gatos [38]. Este fenmeno es compatible con un estudio en gatos sanos en los que el metimazol, cuando se interrumpa de 4 a 9 das antes del yodo radiactivo, llev a la incorporacin mxima de 123I en comparacin con los no tratados con metimazol [32]. El perodo recomendado para la interrupcin del metimazol es de 1 a 2 semanas, indicio basado en las publicaciones acerca de la eficacia del yodo radiactivo [39], pero ste podra ser ms largo de lo necesario. Este hecho requiere ser evaluado en un estudio prospectivo. CONTROL DE LA HIPERTENSIN Se ha descrito hipertensin en el 87% de los gatos hipertiroideos [40]; sin embargo, las cifras estn falsamente elevadas debido al estrs provocado por la hospitalizacin. Los reconocimientos posteriores de los gatos hipertiroideos muestran que la prevalencia de la hipertensin es del 5 al 22% en los gatos hipertiroideos [3,4,41], muchos de los cuales tambin presentan azotemia concurrente [41].

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Cuando se intenta normalizar la T4 srica, se puede perder el control de la presin sangunea en las primeras semanas de la terapia con metimazol [4]. Entonces, se recomienda controlar de manera directa la hipertensin conjuntamente con el tratamiento antitiroideo. Con frecuencia se han usado frmacos antihipertensivos, incluyendo amlodipina, -bloqueadores o bloqueadores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) como el enalaprilo o el benazeprilo. Sin embargo, no existen estudios clnicos que comparen la eficacia de estos frmacos en este campo. Los -bloqueadores, como el atenolol, pueden ser particularmente tiles si se presentan los signos de hiperactividad o taquicardias (tabla 2). La amlodipina, bloqueador de los canales de calcio [42], puede ser efectiva para la hipertensin grave [43]. Los inhibidores de la ECA tienen la ventaja de que reducen la presin intraglomerular en los pacientes con alteraciones renales. En los gatos con azotemia manifiesta, el benazeprilo, que no se acumula en la insuficiencia renal [45], tiene ventajas sobre el enalaprilo. En algunos gatos hipertiroideos sin hipertensin inicial, la hipertensin se puede desarrollar algunos meses despus del tratamiento del hipertiroidismo [41], posiblemente debido a la insuficiencia renal enmascarada. Por tanto, se recomienda reexaminar la hipertensin en los gatos 2 o 3 meses despus de conseguir el estado eutiroideo, incluso cuando los niveles de presin sangunea iniciales eran normales.

OTROS FRMACOS ANTITIROIDEOS Propiltiouracilo El PTU fue el primer frmaco usado para controlar el hipertiroidismo en los gatos a principios de la dcada de 1980 [46]. Este frmaco es menos potente que el metimazol y requiere altas dosis (p. ej., 50 mg administrados cada 8-12 h) para normalizar las concentraciones de la T4 en el suero. El PTU se asocia con una reaccin adversa grave en aproximadamente el 8% de los gatos hipertiroideos, incluyendo los positivos para los ANA, la anemia hemoltica positiva al test de Coombs y la trombocitopenia con ditesis hemorrgica [47]. Esta alteracin se reprodujo experimentalmente en ms del 50% de los gatos en un estudio [48], con una induccin dependiente de la dosis de ANA que se atribuy al tomo de azufre reactivo de la estructura del frmaco [49]. Otro tomo similar est presente en el metimazol y, desafortunadamente, es necesario para la accin antitiroidea de este frmaco [50]. Intentos posteriores de recrear esta alteracin experimental en gatos no tuvieron xito. Los cientficos supusieron que la deficiencia de taurina (que altera la conjugacin y eliminacin del frmaco) puede agravar los efectos secundarios del PTU en los gatos la primera vez que se usa [51]. El metimazol y el PTU comparten similitudes estructurales, y los gatos con discrasias sanguneas, hepatopata o excoriacin facial a causa del metimazol pueden tener efectos secundarios similares a los del PTU; sin embargo, an no se ha evaluado en gatos la reactividad cruzada entre estos dos frmacos antitiroideos. Carbimazol El carbimazol es un derivado sustituido del metimazol, que se dise para que su actividad durara ms en los humanos [52]. Sin embargo, el carbimazol acta inicialmente como un precursor del metimazol en personas y en gatos [52,53]. El carbimazol se ha usado en Reino Unido y en Australia en gatos hipertiroideos [54], y existen diversas publicaciones puntuales en las que los efectos secundarios, como discrasias sanguneas, son menos frecuentes cuan-

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do se usa el carbimazol en comparacin con el metimazol. El carbimazol se convierte eficientemente en metimazol, pero debido a que el carbimazol tiene un mayor peso molecular, una dosis de 5 mg de carbimazol disminuye la concentracin del metimazol plasmtico aproximadamente en el 50% en comparacin con los niveles que se obtendran con una dosis de 5 mg de metimazol [53]. No existen estudios bien diseados que comparen los efectos secundarios del metimazol y del carbimazol, y debido a que el carbimazol conlleva una exposicin al metimazol, su uso en gatos con reacciones adversas debidas al metimazol probablemente es desacertado.

-bloqueadores Los -bloqueadores pueden reducir el exceso simptico, caracterstico del hipertiroidismo, incluyendo taquicardia, arritmias, hiperactividad y agresin. El propranolol tiene la ventaja adicional de reducir la conversin de T4 a T3 (tabla 2), un efecto demostrado en los gatos [55]. Sin embargo, dado que el propranolol es un -bloqueador no selectivo, ste puede llevar al individuo al broncoespasmo en gatos con una historia de sndrome de disfuncin reactiva de las vas areas [56,57], debido al bloqueo de los receptores 2 en el msculo liso de las vas respiratorias. El atenolol, un bloqueador 1 selectivo, no est asociado con el broncoespasmo, y es preferible como -bloqueador en gatos con una historia de tos o cambios bronquiales en las radiografas de trax. El propranolol o el atenolol son tiles para el control a corto plazo de los gatos intolerantes al metimazol a los que se les ha planificado una terapia con yodo radiactivo o una tiroidectoma [55,58]. Debido a que ninguno de estos tratamientos normaliza los niveles de T4 en suero ni previene la prdida de peso, estos frmacos solos no son apropiados para el control a largo plazo del hipertiroidismo en los gatos. Compuestos de yodo El yoduro de potasio bloquea transitoriamente la sntesis de hormonas tiroideas (efecto de WoffChaikoff), ya que yodiza las protenas e inhibe transitoriamente la peroxidasa tiroidea [59]. El yodato potsico (KIO3) presenta efectos similares, pero tiene una semivida ms larga, y se ha descrito que es menos amargo [60]. El yodato se ha usado de manera satisfactoria en gatos hipertiroideos, en combinacin con el propranolol, para la normalizacin de los niveles de T4 y T3 sricas antes de la anestesia en una tiroidectoma [55]. El protocolo usado fue el propranolol en una dosis de 2,5 a 5 mg/gato, administrada tres veces al da (hasta 7,5 mg administrados tres veces al da), titulado para mantener el ritmo cardaco inferior a 200 lat./min. Adems, el KIO3 (de 21,25 a 42,5 mg/gato administrados tres veces al da) se us en los 10 das antes de la ciruga. Se normalizaron los niveles de T4 en el 36% de los gatos tratados segn estas indicaciones, y la T3 se normaliz en el 89% de los gatos en los que estaba elevada antes del tratamiento. Los trastornos gastrointestinales por KIO3 fueron habituales y suficientemente significativos para provocar lipidosis heptica en algunos gatos. Los agentes de contraste que contienen yodo, como el ipodato y el cido iopanoico, inhiben la conversin de T4 a T3 [61] y se ha recomendado su uso en los gatos hipertiroideos que no toleran el metimazol. La eficacia del ipodato se evalu en gatos hipertiroideos [62] en forma de ipodato clcico con una dosis de 100 mg/gato diariamente, ajustado hasta 200 mg/da tal como se requera. Ocho de los 12 gatos respondieron con ganancia de peso y disminucin de la T3 del suero y del ritmo cardaco. Las concentraciones sricas de T4 no variaron. El ipodato (yoduro, 308 mg, con ipodato de calcio, 500 mg) ya no se comercializa, pero el cido iopanoico

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(yoduro, 333 mg, con cido iopanoico, 500 mg) [63] y el diatrizoato de meglumina (yoduro, 370 mg/ml) se han usado de manera anecdtica en los gatos hipertiroideos en dosis comparables. Sin embargo, el control a largo plazo puede ser pobre, ya que los efectos de estos agentes son transitorios tanto en los gatos como en las personas [62,64]. Todos los frmacos que contienen yodo interfieren con el escner tiroideo y con la terapia con yodo radiactivo. En los humanos, los agentes con yodo se han de interrumpir 2 semanas antes de estas tcnicas [65]. En los gatos no existen publicaciones sobre este hecho.

RESUMEN El metimazol es un frmaco efectivo para el tratamiento de los gatos hipertiroideos. Se puede considerar como el frmaco de eleccin en las situaciones en las que el yodo radiactivo no est disponible, es rechazado por los clientes o antes de la tiroidectoma para normalizar los niveles de T4 antes de la anestesia. El metimazol est ms indicado que el yodo radiactivo en gatos geritricos con problemas mdicos importantes concurrentes en los cuales la pobre probabilidad de una supervivencia a largo plazo puede no justificar el coste del yodo radiactivo. El metimazol es til como un frmaco de evaluacin reversible para determinar si los gatos con una insuficiencia renal preexistente toleran el estado eutiroideo sin una descompensacin renal significativa. Los efectos secundarios incluyen el trastorno gastrointestinal dependiente de la dosis y las discrasias sanguneas idiosincrsicas, excoriacin facial o hepatopata. La hipertensin significativa se tendra que controlar con atenolol, amlodipina o con inhibidores de la ECA. Bibliografa

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