Faculdade de Medicina de Coimbra Clnica Universitria de Ortopedia (Prof.

Doutor Abel Nascimento)

HUC HUC Servio de Ortopedia S O Dir: Dr. Jos Veloso

1982

Unidade do Joelho

Prof. Doutor Fernando Fonseca

Rotura do LCA na criana e adolescente

Fernando Fonseca

 Patologia rara Resistncia ligamentar superior da cartilagem de crescimento

(Lobenhoffer et al- Arthroscopy, 1997)

 Patologia rara Resistncia ligamentar superior da cartilagem de crescimento Formas de rotura do LCA

(Lobenhoffer et al- Arthroscopy, 1997)

Arrancamento / avulso da espinha tibial (90%) Rotura ligamentar (10%)

Sobretudo em crianas com menos de 12 anos

Crianas com idade superior a 12 anos

(Kellenberg Prog Pediatric Surg - 1990)

Desenvolvimento do joelho

Embrio com 30 mm

8 semanas

Presena do LCA

Fonte: ESSKA 2000

Feto de 45 mm

9 semanas

O LCP est perfeito

Fonte: ESSKA 2000

Feto110 mm

14 semanas

Formao da epfise Ligamento patelar.

Fonte: ESSKA 2000

Feto de sete meses

Fonte: ESSKA 2000

Cartilagem crescimento

Crescimento

O joelho tem o maior potencial de crescimento do organismo

Cerca de 2 cm ao ano (60% fmur e 40% tbia) Membro inferior Tronco Trax

Trs picos pubertrios sequenciais

Crescimento

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Idade
Cronolgica
Data de nascimento

ssea
Encerramento da TTA Encerramento radiolgico do cotovelo Risser

O aparecimento de um ponto de ossificao na crista ilaca (Risser I), marca habitualmente o final do crescimento nos membros inferiores

Biolgica
Tanner
Estadio IV

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Sinal de Risser
Risser I
Ossificao em 25%

Risser II
Ossificao em 50%

Risser III
Ossificao em 75%

Risser IV
Ossificao em 100%

Risser V
Fuso da apfise crista ilaca

Idade ssea vs. cronolgica

Classificao de Tanner

Idade
Pr-pubertrio Pubertrio

Indivduos com desenvolvimento bem definido Perto da maturidade final Caracteres sexuais secundrio bem definidos

Avulso/arrancamento

Descrito pela primeira vez na literatura em 1875 por Poncet Representa cerca de 90% das leses do LCA nesta faixa etria Ocorre, geralmente, por extenso forada do joelho

Apresentao

Hemartrose com glbulos de gordura Laxidez ligamentar

Gaveta anterior Lachmann

Avaliao radiogrfica
Rx face e perfil Ressonncia magntica (?)

Tratamento

Grau de desvio do fragmento sseo Leses associadas

Meniscais Ligamentares

Classificao Meyers e McKeever

Descrita em 1959

Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am. Mar 1959;41-A(2):209-20; discussion 220-2

Classificao Meyers e McKeever (2001)

MEYERS MH, MCKEEVER FM: Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg am 41:209-222, 2001.

Teraputica
Fractura tipo I
Tratamento conservador
rttese Cilindro gessado

Fractura tipo III e IV

Fixao cirrgica
Fio tipo cerclage Parafuso

Tratamento conservador com imobilizao

Tratamento cirrgico

Teraputica
Fractura tipo II
Tratamento conservador

Imobilizao em hiperextenso durante 3-4 semanas e posteriormente recuperao funcional

Fixao cirrgica

Efectuar avaliao radiogrfica de stress para ver se existem leses ligamentares associadas

Complicaes

Pseudartrose Laxidez residual do LCA Encarceramento do segmento posterior do menisco medial

Rotura intra-ligamentar

Representa cerca de 10% das leses do LCA nesta faixa etria

Esto a aumentar devido maior massificao da prtica desportiva e exigncia competitiva

Apresentao clnica

Similar da rotura do LCA no adulto Agudo

Hemartrose sem glbulos de gordura Bloqueio do joelho

Crnico
Falncia articular Laxidez ligamentar

Questes colocadas

Presena das cartilagens de crescimento abertas Atitude a tomar?

Absteno cirrgica e reeducao Reconstruo

Tratamento conservador das roturas

Risco de parar o crescimento Risco de provocar desvios do eixo

Tcnica proposta durante muito tempo

Tratamento conservador das roturas

Os resultados dos tratamentos conservadores foram decepcionantes

Abandono desportivo Agravamento da instabilidade / laxidez ligamentar Aparecimento de leses meniscais associadas

KANNUS P, JARVINEN M: Knee ligament injuries in adolescent. J.Bone Joint Surg 70B:772-776, 1988. MCCARROLL JR, RETTIG AC, SHELBOURNE KD: Anterior cruciate ligament injuriesin young athlete with open physes. Am J Sports Med 16(1):44-47, 1988. MIZUTA H, KUBOTA K, SHIRAISHI M, ALL: The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skelettaly immature patients. J.Bone Joint Surg 77B:890-894, 1995.

Literatura mais recente

JBJS 2005

Int Orthop - 2007

KSSTA - 2009

Opes cirrgicas
Tcnicas extra-fisrias (extra-articulares)
Tbia Fmur over the top

Pretendem evitar a passagem dos tneis pela cartilagem de crescimento

Tcnicas trans-fisrias

No evitam a passagem do tnel femoral pela cartilagem de crescimento

Menores dimenses dos tneis sseos Evitar a colocao de osso na zona da cartilagem crescimento

Tcnicas mistas
Tnel tibial passa pela cartilagem Passagem over the top no fmur

Tcnicas extra-fisrias

Evitam a passagem do enxertopela cartilagem de crescimento

Sutura/reinsero ligamentar

Maus resultados a longo prazo Retorno da laxidez ligamentar e leses meniscoligamentares Abandono da prtica desportiva

Reconstruo ligamentar

Passagem dos tneis por zonas no anatmicas

Tcnicas extra-fisrias
Tcnica de Bonnard

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Tcnicas trans-fisrias

Criticam as tcnicas extra-fisrias por no reconstruirem o LCA na zonas isomtricas Postulam que:

A realizao de tneis de pequeno dimetro (< 8 mm), evitando a produo local de calor no danifica o crescimento O tnel tibial deve ser o mais vertical possvel para diminuir a rea de atingimento da cartilagem Os tneis devem ficar sem contedo fibroso No deve ser atingida a zona de crescimento pericondral do fmur

Tcnicas trans-fisrias

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JBJS - 2003

Complicaes da tcnica trans-fisria

Desvio em valgo Recurvatum

Atingimento da zona de crescimento femoral

rea de passagem na cartilagem tibial de grande dimetro conduzindo epifisiodese

Tcnica mista

Utiliza um tnel trans-tibial e evita a passagem ssea trans-femoral, com recurso tcnica over-the-top

Tipo de plastia
Aloenxerto Autoenxerto

Tendo Rotuliano Tendo Quadricipital Tendes da pata de ganso Fascia Lata

Como actuar
Arrancamento sseo
Fixao anatmica

Fase pubertria
Actuar como se fosse um adulto

Fase pr-pubertria

Reconstruo com tneis sseos de pequeno dimetro (< 8 mm) Evitar enxertos sseos na zona das fises Prefervel efectuar uma fixao femoral distncia
Ex.: EndoButton (S & N)

Preferncia pelo tendo do m. gracilis e semitendinoso

Evitar dissecar a zona da fise Monitorizar cuidadosamente a evoluo do doente

Como actuar

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Muito obrigado