INSUFICIENCIA CARDIACA Vol.

1, N 1, 2006

Grupo GEIC y Sociedades Latinoamericanas de Cardiologa ISSN: 1850-1044 I Directiva Latinoamericana para 2006 Silver Horse srl la IC descompensada

CONSENSO

I Directiva Latinoamericana para la evaluacin y conducta en la insuficiencia cardaca descompensada Parte I

Grupo de Estudios de Insuficiencia Cardaca (GEIC) del Departamento de Clnica de la Sociedad Brasilera de Cardiologa y el Departamento de Directivas de la Sociedad Brasilera de Cardiologa

Desarrollada en colaboracin con las Sociedades Latinoamericanas de Cardiologa

Argentina Federacin Argentina de Cardiologa Sociedad Argentina de Cardiologa Chile Sociedad Chilena de Cardiologa Costa Rica Asociacin Costarricense de Cardiologa Colombia Sociedad Colombiana de Cardiologa Ecuador Sociedad Ecuatoriana de Cardiologa Guatemala Asociacin Guatemalteca de Cardiologa Per Sociedad Peruana de Cardiologa Uruguay Sociedad Uruguaya de Cardiologa Venezuela Sociedad Venezolana de Cardiologa Paraguay Sociedad Paraguaya de Cardiologa Mxico Sociedad Mexicana de Cardiologa Sociedad Mexicana de Insuficiencia Cardaca Sociedades Latinoamericanas Sociedad Interamericana de Cardiologa Sociedad Suramericana de Cardiologa

Miembros del Comit Edimar Alcides Bocchi, MD, Chairman Fbio Vilas-Boas, MD, Associate Chairman Sergio V. Perrone, MD, Associate Chairman Angel G. Caamao, MD, Associate Chairman Coordinadores de Grupos Carlos Vicente Serrano Junior, MD Denilson Albuquerque, MD Dirceu Almeida, MD Fernando Bacal, MD Lus Felipe Moreira, MD Maria de la Consolao Moreira, MD Nadine Clausell, MD Participantes Jos Lus Vuksovic, MD Juan Paes Moreno, MD, Jlio Aspe y Rosas. MD Lidia Zytynski Moura, MD Lus Antonio de Almeida Santos, MD Luis Eduardo Rohde, MD Marcos Parioma Javier, MD Martin Garrido Garduo, MD Mcio Tavares, MD Pablo Castro, MD

Adonay Mendonza, MD Antonio Carlos Pereira Barreto, MD Arturo Tejeda, MD Daniel Chafes, MD Efraim Gomez, MD Erick Bogantes. MD Estela Azeka, MD Evandro Tinoco Mesquita, MD Humberto Vilacorta, MD Jesus Sanches, MD Joo David de Souza Neto, MD

Raul Spinoza, MD Reynaldo Castro de Miranda, MD Ricardo Mourilhe Rocha, MD Roberto Paganini, MD Rodolfo Castano Guerra, MD Salvador Rassi, MD Sofia Lagudis, MD Solange Bordignon, MD Solon Navarette, MD Victor Issa, MD Waldo Fernandes, MD

Comit de Publicacin Edimar Alcides Bocchi,MD Fbio Vilas-Boas, MD Nadine Clausell,MD Maria de la Consolao Moreira
Insuf Cardaca 2006; (Vol 1) 1:2-10

Sociedad Brasilera de Cardiologa Departamento de Directivas Jorge Ilha Guimares

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Grupo GEIC y Sociedades Latinoamericanas de Cardiologa I Directiva Latinoamericana para la IC descompensada

Introduccin
1. Razones para la I Directiva Latino Americana de Insuficiencia Cardaca Descompensada
La Insuficiencia Cardaca (IC) es un sndrome endmico en todo el mundo. Puede manifestarse como enfermedad crnica estable o descompensada. De acuerdo con la I Directiva Latino Americana de Insuficiencia Cardaca Descompensada (ICD), la forma descompensada puede ser de reciente comienzo (aguda), o como inestabilizacin (descompensacin) de un cuadro crnico o estar persistente en una forma refractaria. La IC probablemente en la forma descompensada es la principal causa de internacin en los pases desarrollados y la tercera causa en los pases como Brasil. Mientras tanto, en estos pases semejantes al Brasil contina como la primera causa cardiovascular de internacin y con alta mortalidad. Los datos pueden ser an ms expresivos si se considera la internacin por causas que determinan Insuficiencia aguda como el infarto agudo del miocardio. La IC progresiva es causa importante de bito en pacientes con IC adems de la muerte sbita, o debida a otras causas no cardacas. Antecediendo la muerte por IC progresiva, generalmente, los pacientes manifiestan la forma descompensada de la IC. As, el gran desafo en el tratamiento de la ICD es la prevencin de la muerte y la mejora de la calidad de vida. En el tratamiento de la ICD, el cardilogo debe servirse de las mejores evidencias disponibles. Entretanto, como puede ser fcilmente notado en esta Directiva, las evidencias disponibles en la mayora de los casos son de grado C o D, insatisfactorias para basar mejores decisiones. Evidencias del tipo A son infrecuentes. As, ante las limitadas evidencias, la reunin de opiniones de cardilogos experts en el rea, tiene un papel fundamental en el auxilio a los mdicos que asisten pacientes con ICD. La participacin de cardilogos de toda Amrica Latina constituye una oportunidad nica de incluir conocimientos de cardilogos de vastas reas con patrones culturales y sociales frecuentemente semejantes o no, adecuando la aplicacin de la I Directiva para esta regin. Se destaca tambin la reducida inversin en investigacin en Amrica Latina sea por Instituciones pblicas o privadas a pesar de su gran importancia.

Directiva con conclusiones lo ms independientes posible. Aquellas pocas Sociedades que no pudieron enviar a tiempo sus representantes para el encuentro final, revisaron el documento posteriormente dando su acuerdo.

3.Clasificacin de los Grados de Recomendacin y niveles de Evidencia

Grados de recomendacin Clase I. Evidencias y/o acuerdo general de que el procedimiento es benfico y efectivo. Clase II. Evidencias conflictivas y/o divergentes sobre la utilidad y eficacia del procedimiento o tratamiento. IIa. Las evidencias y opiniones favorecen la utilizacin del procedimiento o tratamiento. IIb. Las evidencias y opiniones no respaldan adecuadamente la utilizacin o eficacia del procedimiento o tratamiento. Clase III. Evidencias y/o acuerdos de que el procedimiento o tratamiento no es benfico, pudiendo ser deletreo. Niveles de evidencia A. Datos obtenidos a partir de varios ensayos aleatorios o de meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorios. B. Datos obtenidos de un nico ensayo clnico randomizado, o de varios estudios no randomizados. C. Datos obtenidos de estudios, incluyendo serie de casos. D. Datos obtenidos de opiniones consensuales de especialistas en el asunto. As, la disponibilidad de esta I Directiva Latinoamericana de Insuficiencia Cardaca Descompensada, resultante del trabajo conjunto de todas la Sociedades Latinoamericanas, y una revisin crtica de la evaluacin y tratamiento de la ICD, auxilia a aquellos que enfrentan el desafo de conductas y tratamiento de este sndrome tan grave cuanto frecuente. Dr. Edimar Alcides Bocchi

I. Importancia epidemiolgica de la insuficiencia cardaca descompensada

La IC es una enfermedad de prevalencia e incidencia elevada en prcticamente todo el mundo. En los Estados Unidos, son diagnosticados anualmente cerca de 400.000 nuevos casos1. Datos del estudio de Framinghan demostraron que la incidencia de IC aumenta progresivamente en ambos sexos de acuerdo con la edad, alcanzando ms de 10 casos nuevos anuales por 1.000 septuagenarios y 25 casos nuevos anuales por 1.000 octogenarios2. La interaccin entre edad y aparicin de IC tambin fue demostrada en estudios de prevalencia de diversos pases europeos3. La ICD es la causa aislada ms frecuente de hospitalizacin en la poblacin aosa, un fenmeno que se ha acentuado progresivamente. Las altas hospitalarias con diagnstico final de IC, por ejemplo, crecieron de 377.000 en 1979 a 999.000 en 2000, un incremento absoluto de 164%. En el Brasil, las admisiones hospitalarias por IC representaron aproximadamente el 4% de todas las hospitalizaciones y el 31% de las internaciones del aparato circulatorio en el ao 20024. La Tabla 1 ilustra datos relativos a las admisiones por IC en hospitales pblicos brasileros en los ltimos 3 aos.

2. Participantes y diseo de la I Directiva Latinoamericana de Insuficiencia Cardaca Descompensada

El Grupo de Estudios de Insuficiencia Cardaca a travs de la Sociedad Brasilera de Cardiologa (GEIC) solicit a las Sociedades Latinoamericanas que sus representantes fueran experts en Insuficiencia Cardaca, ya sea en investigacin o en asistencia. Hubo sugerencias, pero la decisin final le cupo a cada Sociedad. Siguiendo el programa que inclua tems fundamentales en ICD, un texto previo fue preparado por integrantes del GEIC y distribuido a cada participante para modificaciones. Un encuentro definitivo fue realizado, donde en una fase inicial cada participante integr un grupo que elabor un captulo o parte. Cada texto resultante fue a debate en reunin conjunta de todos los participantes y votado con secreto individual preservado. As, de consenso y votacin surgi el documento oficial aqu presentado. Creemos que este diseo permiti una

INSUFICIENCIA CARDIACA Vol. 1, N 1, 2006 Tabla 1. Insuficiencia Cardaca* en Hospitales Pblicos Brasileros del Sistema nico de Salud Ao de Ao de Ao de 2000 2001 2002 Nmero de Internaciones (n) bitos (n) Tasa de Mortalidad (%) Media de Permanencia (das) Gastos totales (R$) 393.559 381.446 368.783 25.911 25.101 25.639 6,58 6,58 6,95 5,8 5,8 5,8 200,8 Mill. 198,4 Mil.195,8 Mill.

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* CID I50.0 para pacientes con edad mayor que 15 aos

al 20%, estimndose que despus del diagnstico menos de 15% de los pacientes estarn vivos en 8-12 aos. En el Brasil, la mortalidad intrahospitalaria por IC en hospitales pblicos del Sistema Unico de Salud (SUS) vari de 5,6% a 6,0% en los ltimos 3 aos (Tabla 1). Datos internacionales demuestran gran variacin entre diferentes tipos de instituciones en los ndices de fatalidad intrahospitalaria (entre 8,5% a 23,1%)11, posiblemente atribuible a diferencias substanciales en las caractersticas clnicas y de tratamiento de cada poblacin estudiada. Algunos datos, tambin, demuestran tendencia temporal en la reduccin de la mortalidad intrahospitalaria 12.

A. Morbilidad y mortalidad
Despus de la primera hospitalizacin por ICD, la tasa de readmisin en salas de emergencia y hospitales es particularmente elevada, lo que puede significar la progresin inevitable del sndrome y/o, posiblemente, un alta hospitalaria precoz. Entre pacientes norteamericanos con ms de 70 aos, por ejemplo, aproximadamente 60% son readmitidos en 90 das5. Una comparacin internacional, involucrando dos registros hospitalarios de pacientes internados por IC en el Brasil y los Estados Unidos, demuestra tasas de readmisin en 90 das de 36% y 51%, respectivamente6. Diversos estudios internacionales buscaron identificar factores asociados con readmisin despus de la hospitalizacin por IC7. An cuando los resultados no sean consensuales, las caractersticas clnicas predictivas de reinternacin hospitalaria ms frecuentes en la literatura estn descritas en la Tabla 2. En aproximadamente 30-40% de los casos, no obstante, no es posible identificar el motivo de la descompensacin clnica o los factores que predisponen a la hospitalizacin8. Datos brasileros sugieren que existen diferencias importantes en la etiologa, en los factores de descompensacin, en el tratamiento y en el pronstico de pacientes con IC en las diferentes regiones brasileras9,10. En los Estados Unidos, la tasa general de mortalidad por IC en el 2000 fue de 18,7 por 10.0000 habitantes, habiendo ocurrido un total de 262.300 bitos. Basado en datos de seguimiento de 44 aos, la mortalidad en 1 ao se aproxima
Tabla 2. Predictores independientes de readmisin por IC en diferentes Estudios Clnicos. Historia Clnica Edad Avanzada Sexo Masculino Raza Negra Coentidades Clnicas Hospitalizaciones Previas Frecuentes Duracin Prolongada de los Sntomas Etiologa Isqumica Clases Funcionales III-IV Frecuencia Cardaca Elevada Presin Arterial Sistlica Baja

B. Costos y costo-efectividad
La mayora de las intervenciones teraputicas en la IC (retirada de digoxina, uso de hidralazina/nitrato, de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y de beta bloqueantes) demostraron relaciones de costo-efectividad favorables dentro de parmetros internacionalmente aceptados 13. En el estudio SOLVD, por ejemplo, el tratamiento con enalapril economiz U$ 717 por paciente tratado y cost apenas U$115 por ao de sobrevida ajustado para la calidad de vida (QALY) 21. Un anlisis econmico inicial del estudio LIDO sugiere que el uso de levosimendan en pacientes con IC hospitalizados con signos de bajo dbito, implica un costo adicional por ao de sobrevida relativamente pequeo, cuando es comparado con el uso de dobutamina 14. Las estrategias de intervencin multidisciplinaria se mostraron eficaces en la reduccin de readmisin 90 das despus del alta hospitalaria, ms all de reducir significativamente los costos cuando son comparadas con el tratamiento convencional15. Los abordajes multidisciplinarios implicando el seguimiento de pacientes con IC en hospital de da tambin se mostraron costo-efectivos16. Finalmente, pocos estudios evaluaron las relaciones de costo-efectividad de dispositivos de asistencia ventricular o de trasplante cardaco. Un estudio publicado hace ms de 15 aos sugiere que el trasplante cardaco cuesta U$ 44.300,00 por ao de sobrevida21.

II. Definicin de insuficiencia cardaca descompensada

La insuficiencia cardaca descompensada (ICD) es definida como el sndrome clnico en el cual una alteracin estructural o funcional del corazn lleva a la incapacidad del corazn de eyectar y/o manejar sangre dentro de valores de presin fisiolgicos, causando limitacin funcional y necesitando intervencin teraputica inmediata. Este cuadro puede presentarse de forma aguda o como exacerbacin de cuadros crnicos, pudiendo ser as clasificado para facilitar la nomenclatura e integrar los objetivos teraputicos especficos de cada tipo de presentacin clnica17.

Examen Fsico

Exmenes Fibrilacin Auricular Crnica Complementarios Bloqueo de Rama Izquierda Desmejoramiento de la Funcin Cardaca Tratamiento / Adhesin Tratamiento inadecuado Falta de Adhesin al Tratamiento Propuesto Aislamiento Social

A. Insuficiencia cardaca aguda (sin diagnstico previo/enfermedad previa)

Corresponde a la situacin clnica en la cual una determinada

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agresin lleva al desencadenamiento del sndrome clnico de IC en pacientes sin signos y sntomas previos de IC. Situaciones clnicas que ejemplifican este cuadro incluyen: infarto agudo del miocardio con o sin complicaciones mecnicas y miocarditis aguda. Corresponde a la minora de los casos de internacin por ICD.

III. Etiologa y fisiopatologa de la ICD

A. ICD debida a disfuncin ventricular sistlica
La causa ms comn de ICD en la prctica clnica, es la reduccin de la contractilidad miocrdica, frecuentemente asociada a cardiopata isqumica, miocardiopata dilatada idioptica, hipertensiva, o enfermedad de Chagas. Tambin son causas de ICD, las condiciones en las cuales el corazn es sometido a sobrecarga hemodinmica (sobrecarga de volumen o de presin), disturbios de frecuencia cardaca o condiciones que interfieran con el llenado ventricular. En la mayora de las formas de ICD, la inapropiada perfusin tisular es consecuencia de la reduccin del gasto cardaco (GC). La ICD tambin puede ser caracterizada como un sndrome multisistmico, ocurriendo anomalas de la funcin cardaca, muscular esqueltica, renal y metablica, asociadas a elevada estimulacin del sistema nervioso simptico y un complejo patrn de alteraciones neurohumorales e inflamatorias21. La fisiopatologa de la ICD marca su inicio la partir de un dao miocrdico primario que genera disfuncin ventricular. Esta disfuncin ventricular detona mecanismos adaptativos asociados a la activacin neurohumoral, generando alteraciones en la forma y eficiencia mecnica del corazn (remodelado ventricular) y alteraciones perifricas circulatorias, habiendo tambin daos secundarios debidos al aumento del estrs oxidativo, inflamacin y muerte celular (apoptosis). El sndrome de ICD puede evolucionar de un estadio compensado, asintomtico, hasta formas ms avanzadas, ocasionando la ICD. Diversos determinantes contribuyen para el desempeo de la funcin cardaca, y algunos o varios, estn comprometidos en el desarrollo de la descompensacin de la IC, conforme el mecanismo de dao principal y la evolucin temporal. Los disturbios hemodinmicos inicialmente desencadenados en la ICD se asocian a alteraciones sistmicas neurohumorales (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema simptico, ppticos vasomotores como endotelina-1 y xido ntrico), con repercusiones a nivel tisular cardaco donde la accin de estos factores llevan a la apoptosis de miocitos y alteraciones en la estructura cardaca (matriz extra-celular), caracterizando el remodelado ventricular. Adems de esto, hay reconocida actividad infamatoria asociada con la progresin de la IC, donde las citocinas desempean papeles importantes. Las citocinas pro-inflamatorias vasodilatadoras (TNF-, interleucina-6 y interleucina-1) parecen ser las ms importantes en este proceso22. Por otro lado, elementos protectores (vasodilatadores y diurticos), como los pptidos natriurticos, la bradicinina y algunas prostaciclinas se encuentran aumentados en la IC23,24. En los cuadros de descompensacin de IC, hay indicios de mayor activacin de algunos de estos sistemas, por ejemplo, los niveles de catecolaminas y citocinas aumentan de forma significativa.

B. Insuficiencia cardaca crnica descompensada (exacerbacin aguda de cuadro crnico)

Corresponde a situaciones clnicas en las cuales ocurre exacerbacin aguda o gradual de signos y sntomas de IC en reposo, en pacientes con diagnstico previo de IC, requiriendo intervencin teraputica adicional e inmediata. La inmensa mayora de los pacientes presenta signos o sntomas de congestin, ms o menos evidentes clnicamente, pero de magnitud relevante o suficiente para limitar de forma incapacitante la realizacin de actividad fsica. Esta presentacin clnica representa, por lejos, la causa ms importante de hospitalizacin por ICD.

C. Insuficiencia cardaca crnica refractaria (bajo dbito crnico asociado o no a grados diversos de congestin o s/congestin)
Corresponde a situaciones clnicas en las cuales pacientes con diagnstico previo conocido de IC se presentan con cuadro de bajo dbito y/o congestin sistmica y/o limitacin funcional persistentes, refractarios al mejor tratamiento clnico posible.

D. Edema agudo de pulmn

Corresponde a situaciones clnicas en las cuales ocurre aumento abrupto de presin capilar pulmonar, llevando al aumento de lquido en el espacio intersticial y alveolar pulmonar, causando disnea sbita e intensa en reposo. Contrariamente a lo observado en las exacerbaciones de la IC crnica, estas situaciones ocurren ms comnmente en pacientes con funcin sistlica preservada o levemente deprimida. Es ms frecuente en pacientes aosos, hipertensos y diabticos.

E. Disfuncin diastlica o IC con fraccin de eyeccin preservada

Corresponde a situaciones clnicas en las cuales ocurren signos y sntomas de IC debidos a disturbio en el llenado ventricular por marcada reduccin de la distensibilidad ventricular y fraccin de eyeccin preservada en reposo. Aqu se encuadran los pacientes con cardiopata hipertensiva o hipertrfica, estando los ventrculos, generalmente no dilatados. Datos disponibles indican que aproximadamente 40% de los casos de IC, presentan este patrn de funcin ventricular 18. La notoria dificultad en definir y clasificar los cuadros de ICD dificulta, en parte, la estandarizacin del limitado arsenal teraputico disponible, contribuyendo a los pobres resultados relacionados con su manejo, con altas tasas de morbilidad y mortalidad. La combinacin de la dificultad de clasificacin o de nomenclatura, juntamente con la heterogeneidad de las poblaciones involucradas y las controversias sobre los objetivos teraputicos a ser alcanzados (alivio de sntomas y/o mejora de la sobrevida) tambin contribuyen a la dificultad del manejo de estos pacientes19,20.

B. ICD debida a disfuncin ventricular diastlica

Dentro de esta categora, se encuentran aquellos casos de IC con fraccin de eyeccin preservada. A pesar de una importante carencia de estudios involucrando este tipo de presentacin clnica, datos epidemiolgicos sugieren que aproximadamente 40% de los casos de IC se incluyen en esta categora. Dos ti-

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pos de disturbios se dividen los mecanismos fisiopatolgicos ms importantes en la disfuncin diastlica:- a) alteracin en la relajacin o b) alteracin de compliance ventricular, sin embargo la concomitancia de estos fenmenos quizs represente el escenario ms comn. 1. Disfuncin ventricular diastlica predominantemente secundaria a disturbios de la relajacin. La disfuncin diastlica, por disminucin de la fase de relajacin diastlica ocurre cuando hay asincrona ventricular, aumento de postcarga, atraso del proceso de finalizacin de la contraccin (disturbios de recaptacin de calcio por el retculo sarcoplsmico) e isquemia, ya que ste es un proceso activo que requiere gasto de ATP. Ejemplos donde este tipo de alteracin es predominante son: cardiopata hipertrfica, hipertrofia ventricular consecuente a estenosis artica y a cardiopata hipertensiva e isquemia miocrdica. 2. Disfuncin ventricular diastlica predominantemente secundaria a reduccin de la complanse. Tres mecanismos bsicos contribuyen para reducir la compliance ventricular, alterando las propiedades diastlicas de los ventrculos: 1) aumento de las presiones de llenado (sobrecarga de volumen: insuficiencia artica o mitral), 2) aumento de la rigidez miocrdica propiamente dicha (procesos infiltrativos: amiloidosis, endomiocardiofibrosis, o isquemia miocrdica), 3) compresin extrnseca del ventrculo (taponamiento pericrdico, pericarditis constrictiva). Finalmente, en el contexto de la miocardiopata dilatada, hay un componente de disfuncin diastlica, con compromiso sistlico avanzado. Este es un patrn del tipo restrictivo con baja compliance verificada en asociacin con grandes aumentos de volmenes ventriculares25.

metida. Ejemplos de este tipo de cuadro son el infarto agudo del miocardio y la crisis hipertensiva.

IV. Evaluacin clnica y paraclnica de la ICD

A. Evaluacin primaria de los pacientes con ICD
En el abordaje clnico inicial de un paciente con sospecha de ICD es necesario que el mdico conozca sus formas clnicas e historia natural. Durante el curso evolutivo del paciente portador de IC crnica tres patrones clnicos caractersticos pueden ser observados: 1- la fase crnica, durante la cual los sntomas del paciente son estables o de progresin lenta; 2- la fase de rpido desmejoramiento, por descompensacin aguda o exacerbacin, la cual puede ocurrir varias veces durante la historia natural de la enfermedad y, frecuentemente, requiere hospitalizacin; 3- la fase terminal o refractaria que responde mal al tratamiento medicamentoso y presenta una calidad de vida muy mala27. 1. Identificacin de los pacientes con ICD. El paciente con ICD se presenta habitualmente con disnea y/o signos de hipoperfusin perifrica y/o de congestin de diversas magnitudes28,29. La evaluacin inicial debe determinar si es una IC aguda secundaria a dao miocrdico reciente o crnica descompensada. Esta diferenciacin es importante pues determina conductas diagnsticas y teraputicas distintas e implica un pronstico diferente. Las Tablas 3 y 4 describen las principales caractersticas diferenciales presentes en pacientes con IC aguda versus IC crnica descompensada y con IC sistlica versus IC diastlica30,31. 2. Identificacin de las causas y desencadenantes de la ICD. La Identificacin de la etiologa de la ICD es relevante pues sta puede ser potencialmente reversible, principalmente en pacientes con IC aguda. Tambin el pronstico puede ser peor en algunas etiologas como en la miocardiopata chagsica, por ejemplo: sndromes coronarios agudos, miocarditis, disfuncin valvular aguda, emergencias hipertensivas, bradi y taquiarritmias y taponamiento cardaco. En pacientes con ICD, adems de las etiologas hipertensiva, isqumica y valvular, estn tambin presentes las miocardiopatas, particularmente, chagsica, idioptica, hipertrfica, restrictiva y alcohlica. En este grupo, la bsqueda de factores de descompensacin es fundamental en la evaluacin clnica, pues

C. Edema pulmonar agudo cardiognico

En este cuadro, el aumento sbito de las presiones de llenado, por reduccin de la compliance ventricular o hipervolemia importante, llevan al aumento de la presin hidrosttica capilar causando edema pulmonar26. Entretanto, en situaciones de IC crnica los mecanismos adaptativos podrn estar operando desde hace ms tiempo, permitiendo acomodaciones de aumentos de volemia crnicamente y evitando el edema pulmonar agudo. Por lo tanto, en el edema agudo de pulmn puede no haber cardiomegalia, predominando el compromiso diastlico, con fraccin de eyeccin preservada o levemente compro-

Tabla 3. Caractersticas diferenciales de la ICD aguda versus ICD crnica Caractersticas Disnea Presin venosa yugular Estertores pulmonares Edema perifrico Ganancia de peso Cardiomegalia ECG Lesin pasible de reversin BNP Fraccin de eyeccin Mortalidad hospitalaria IC Aguda Inicio abrupto Normal/Elevada Frecuentes Raro Ausente o leve Poco comn Normal/alteraciones agudas Comn Aumentado Normal, aumentada o reducida Dependiente de la causa IC crnica descompensada Exacerbada Elevada Frecuentes Frecuente Frecuente Frecuente Alteraciones crnicas Ocasional Aumentado Frecuentemente reducida 5-10%

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Tabla 4. Caractersticas diferenciales de la ICD sistlica versus ICD diastlica CARACTERSTICAS

Edad Sexo Ritmo de galope Fraccin de eyeccin del VI Dimetro del VE ECG - HVI ECG - BRI 3 Grado ECG infarto del miocardio antiguo ECG fibrilacin auricular Telerradiografa de trax cardiomegalia Condiciones preexistentes Hipertensin arterial Diabetes miellitus Infarto del miocardio previo Obesidad Dolencia pulmonar crnica Dilisis crnica Mortalidad intra-hospitalaria Re-hospitalizaciones Formas de presentacin IC aguda IC crnica descompensada

IC DIASTLICA
Predominante en aosos Predominante en mujeres B4 > 45% Usualmente normal y c/ HVI Comn Poco comn Poco comn Paroxstica Congestin con o sin cardiomegalia +++ +++ + +++ ++ ++ 3-5% 50% en 1 ao Edema agudo hipertensivo, ocasionalmente infarto agudo del miocardio Edema agudo hipertensivo

IC SISTLICA
Cualquier edad, principalmente 50-70 la Predominante hombres B3 45% Usualmente dilatado Poco comn Comn Comn Persistente Congestin y ++ ++ +++ + 0 0 5-10% 50% en 1 ao Infarto agudo del miocardio, valulopatas y miocarditis Sndromes congestivos

0 ausencia, + poco frecuente, ++ frecuente, +++ muy frecuente HVI: hipertrofia ventricular izquierda; BRI: bloqueo de rama izquierda

en la mayora de los pacientes ellos pueden ser identificados y corregidos, previniendo nuevas internaciones32 (Tabla 5). 3. Evaluacin de la volemia y de la perfusin perifrica. La definicin del perfil clnico/hemodinmico del paciente es una sistematizacin utilizada en el abordaje de los pacientes con IC y puede tener importancia en el tratamiento inicial, principalmente sin monitoreo invasivo disponible. Los pacientes pueden ser divididos en 4 subgrupos dependiendo de la presencia de congestin/edema y de la calidad de la perfusin perifrica: a- Congestin pulmonar sin signos de hipoperfusin (paciente hmedo y caliente). b- Congestin pulmonar y signos de hipoperfusin (paciente hmedo y fro). c- Hipoperfusin, sin congestin pulmonar (paciente fro y seco). d- Sin congestin pulmonar y sin hipoperfusin (paciente seco y caliente). A los 3 primeros subgrupos, pertenecen los pacientes descompensados y el ltimo subgrupo engloba los pacientes compensados. La evaluacin del perfil hemodinmico en estos subgrupos puede ser establecida con mayor precisin, cuando est indicada, a travs del monitoreo hemodinmico invasivo.

cin de la gravedad de la ICD y de la presencia de co-entidades que pueden haber desencadenado la descompensacin. Las dosificaciones seriadas de marcadores de necrosis miocrdica, adems de enzimas hepticas, TSH (en la ausencia de etiolo-

Tabla 5. Factores desencadenantes de descompensacin de la IC

Ingesta excesiva de sal y agua Falta de adhesin al tratamiento y/o de acceso al medicamento Esfuerzo fsico excesivo Fibrilacin auricular aguda u otras taquiarritmias Bradiarritmias Hipertensin arterial sistmica Trombo embolismo pulmonar Isquemia miocrdica Fiebre, infecciones Temperatura ambiente elevada Anemia, carencias nutricionales, fstula AV, disfuncin tiroidea, diabetes descompensada. Consumo excesivo de alcohol Insuficiencia renal Gravidez Depresin Uso de drogas ilcitas (cocana, crack, extasis, entre otras) Factores sociales (abandono, aislamiento social) Factores relacionados al mdico Prescripcin inadecuada o en dosis insuficientes (diferentes de las preconizadas en las Directivas) Falta de entrenamiento en manejo de pacientes con IC Falta de orientacin adecuada al paciente en relacin a dieta y actividad fsica Sobrecarga de volumen no detectada (falta de control del peso diario) Sobrecarga de lquidos i.v. durante la internacin Factores relacionados a los frmacos Intoxicacin digitlica Drogas que retienen agua o inhiben las prostaglandinas: AINE, esteroides, estrgenos, andrgenos, clorpropamida, minoxidil Drogas inotrpicas negativas: antiarrtmicos del grupo I, antagonistas de calcio (excepto amlodipina), antidepresivos tricclicos; Drogas miocardio-txicas: citostticos como la adriamicina > 400 mg/m2 Auto-medicacin, terapias alternativas AINE: antiinflamatorios no esteroides

B. Evaluacin secundaria de los pacientes con ICD

Enseguida de la evaluacin inicial, se procede a la evaluacin secundaria, que busca identificar alteraciones estructurales cardacas y alteraciones de la paraclnica que pueden tener impacto en las conductas teraputicas. 1. Evaluacin paraclnica e identificacin de anomalas estructurales. Los exmenes paraclnicos bsicos33,34 como hemograma, glucemia, uremia, creatininemia, electrlitos y anlisis de orina son mtodos simples que auxilian en la observa-

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Grupo GEIC y Sociedades Latinoamericanas de Cardiologa I Directiva Latinoamericana para la IC descompensada Tabla 6. Grados de recomendaciones y niveles de evidencia del uso de los exmenes complementarios iniciales Exmenes complementarios Exmenes para clnicos bsicos Radiografa de trax Electrocardiograma Ecocardiograma con Doppler Grado de Nivel de Recomendacin evidencia I I I I C C C C

ga definida para la IC y en la sospecha de enfermedad tiroidea asociada), serologa para virus cardiotrpicos, TTPa y INR estn indicadas en casos especficos. La telerradiografa de trax es un mtodo que auxilia en la identificacin de cardiomegalia, congestin pulmonar y en la presencia de enfermedades asociadas como neumona, diseccin artica, que pueden ser factores desencadenantes o diagnsticos diferenciales de ICD35. El electrocardiograma (ECG) es til en la identificacin de cardiopata isqumica que es una de las principales etiologas de la ICD, as como en la evaluacin de arritmias asociadas, disturbios de conduccin atrioventricular y/o bloqueos de rama y sobrecargas cavitarias. Un ECG normal no es comn en la IC crnica36. El ecocardiograma con Doppler es uno de los principales mtodos no invasivos en el diagnstico de la ICD, pues va a definir la presencia de disfuncin sistlica, diastlica o ambas, compromiso ventricular izquierdo y/o derecho, lesiones valvulares asociadas, alteraciones de contractilidad segmentaria, medir dimensiones y espesores cavitarios37. Recientemente el Doppler tisular ha sido utilizado para evaluacin de la funcin diastlica. La cardiologa nuclear con la centellografa miocrdica de perfusin con talio o tecnecio (evaluacin de isquemia, necrosis y viabilidad miocrdica), la ventriculografa radioisotpica (evaluacin de la funcin ventricular sistlica y diastlica izquierda y derecha, como alternativa a ecocardiografa) y el uso de galio 67 (bsqueda de actividad inflamatoria como en las miocarditis) son tcnicas tiles en la ICD38. La resonancia nuclear magntica ha sido usada como un mtodo auxiliar ms en la evaluacin anatmica y funcional en la ICD, tanto en las formas sistlicas como diastlicas. De entre los mtodos invasivos, se debe resaltar la cineangiocoronariografa que es til en la definicin de la anatoma coronaria (etiologa isqumica) para mejor definir la estrategia teraputica. La biopsia endomiocrdica ser importante en los casos de sospecha de miocarditis. La utilizacin del monitoreo hemodinmico con el catter de Swan-Ganz tiene su indicacin en la manipulacin farmacolgica de la ICD definiendo presiones intracavitarias que sealarn la mejor estrategia teraputica a ser utilizada39. La Tabla 6 muestra los grados de recomendaciones y niveles de evidencia del uso de los exmenes complementarios iniciales. Recientemente, complementando la evaluacin clnica, el pptido natriurtico del tipo B (BNP), por mtodo de dosificacin rpida (point of care) ha sido utilizado como importante mtodo en el diagnstico diferencial de disnea en la sala de emergencia, en el diagnstico y en la evaluacin pronstica de la IC y en el seguimiento teraputico. El BNP se eleva tanto en los casos de disfuncin ventricular sistlica, como en la diastlica, con niveles ms elevados en los primeros40,41 (Tabla 7). Ms recientemente, el pro-BNP ha sido estudiado en este contexto y aunque parezca ser equivalente al BNP, an no hay datos definitivos estableciendo su real papel42. 2. Evaluacin del patrn evolutivo y respuesta al tratamiento. La atencin inicial es realizada en la Unidad de Emergencia o

en la Unidad de IC y debe dar prioridad al tratamiento del sndrome agudo con medidas de soporte bsico y avanzado de vida. Se debe procurar el mantenimiento de una perfusin tisular adecuada, la reduccin de la congestin/edema, y un status hemodinmico y respiratorio que impida el agravamiento de las condiciones ya existentes y la ocurrencia de lesiones secundarias por isquemia/hipoxia, tales como insuficiencia renal o isquemia del sistema nervoso central (SNC). Dependiendo del cuadro clnico, el paciente debe ser admitido en el hospital (Tabla 8). Despus de esa etapa, y, muchas veces, simultneamente a lo descrito arriba, sigue la fase de reevaluacin y seguimiento de la respuesta teraputica. En esta fase, se indica la internacin en una de las diferentes unidades que puedan dar soporte a esos pacientes: unidad de cuidados intermedios, unidad de terapia intensiva, enfermera/cuarto, unidad observacional de IC, hasta el alta hospitalaria. Los pacientes portadores de una IC crnica descompensada, sin uso de medicacin o con cuadro de edema agudo hipertensivo con funcin sistlica normal responden rpidamente a la oxigenoterapia y a la teraputica farmacolgica simple con diurticos y vasodilatadores intravenosos; as, anticipamos en este grupo una baja complejidad, bajo costo y evolucin favorable. Los pacientes con IC aguda debida a shock cardiognico por IAM, enfermedad valvular y/o miocarditis y aquellos con IC refractaria son de manipulacin compleja, alto costo y/o necesitan un abordaje especializado, con infraestructura que asegure un tratamiento intensivo con inotrpicos y/o vasodilatadores, monitoreo hemodinmico invasivo, dispositivos de circulacin asistida, hemofiltracin/dilisis, soporte ventilatorio, ciruga cardaca y todo un contexto de equipo especializado y de alta tecnologa, adems de un tiempo de internacin prolongado. La vigilancia de los parmetros clnicos, hemodinmicos y respiratorios debe ser adecuada al modelo fisiopatolgico de la ICD. En cualquier contexto, el seguimiento y evaluacin de los parmetros vitales deben ser realizados con el auxilio de monitoreos no invasivos con amplia capacidad de registro/
Tabla 7. Grados de Recomendacin y nivel de evidencia para el uso del BNP en la ICD. Condicin Diagnstico diferencial Acompaamiento teraputico Evaluacin pronstica BNP: pptido natriuretico cerebral Grado de Nivel de Recomendacin Evidencia IIa IIa IIa B B C

INSUFICIENCIA CARDIACA Vol. 1, N 1, 2006 Tabla 8. Criterios de admisin hospitalaria Criterios para hospitalizacin inmediata Edema pulmonar o desconfort respiratorio en la posicin sentada Saturacin arterial de oxgeno < 90% Frecuencia cardaca > 120 lpm en ausencia de fibrilacin auricular crnica Presin arterial sistlica < 75 mm Hg Alteracin mental atribuida a la hipoperfusin Descompensacin en presencia de sndromes coronarios agudos ICD aguda Criterios para hospitalizacin de urgencia Distensin heptica grave, ascitis voluminosa o anasarca Descompensacin en presencia de condiciones no cardacas agudamente descompensadas, como enfermedad pulmonar o disfuncin renal Instalacin rpida y progresiva de sntomas de IC Considerar la hospitalizacin Cada rpida del sodio srico abajo de 130 mEq/L Elevacin rpida de la creatinina, encima de 2,5 mg/dL Sntomas persistentes en reposo, a pesar del tratamiento oral optimizado Co-entidad con esperado desmejoramiento del cuadro de IC lpm: latidos por minuto

Grupo GEIC y Sociedades Latinoamericanas de Cardiologa I Directiva Latinoamericana para la IC descompensada Tabla 9. Criterios de alta hospitalaria
Criterios de Alta Hospitalaria Mejora de la clase funcional de la NYHA con el tratamiento y mantenimiento de esta en presencia de medicacin por va oral BNP con reduccin de 30% asociado a la resolucin de sntomas/ signos de ICD (si disponible) Enfermedad de base controlada Factor desencadenante corregido Ausencia del factor que determin la internacin Ausencia de mala perfusin significativa Ausencia de congestin al examen clnico
BNP: pptido natriurtico cerebral

memoria, de preferencia con posibilidad de deteccin de arritmias ventriculares, fibrilacin auricular y desvos del patrn del segmento ST y de la onda T. Los siguientes datos deben ser monitoreados: peso diario, presin arterial, frecuencia y ritmo cardaco, patrn y frecuencia respiratoria, oximetra de pulso, evaluacin del grado subjetivo del disconfort respiratorio, nivel de conciencia y diursis, a travs del cual evaluamos indirectamente la perfusin renal. La terapia medicamentosa tiene como metas alcanzar, siempre que sea posible, la desaparicin de la ortopnea, presin venosa yugular normal, reducir el edema perifrico y pulmonar (ausencia de estertores y derrame pleural), alcanzar una presin sistlica mayor a 80 mm Hg y una presin de pulso de 25% como mnimo, funcin renal estable y habilidad de deambular sin mareo o disnea. El monitoreo frecuente de la funcin renal es importante, pues 25% de los pacientes con ICD ven comprometida su funcin renal durante la internacin. Los niveles elevados de urea y creatinina, as como la hiponatremia estn asociados con peor sobrevida intra y extra-hospitalaria. El sndrome cardiorrenal en la ICD es un factor de refractariedad al tratamiento y de mantenimiento de la congestin pulmonar y sistmica. Algunas veces puede determinar la discontinuidad del tratamiento con IECA o antagonistas de los receptores AT1 y de la espironolactona, en caso de que los niveles de creatinina se mantengan por encima de 3 mg%43,44. Algunos pacientes pueden presentar desmejoramiento de la funcin renal debido a la hipovolemia por uso excesivo de diurticos. Nuevas tcnicas no invasivas como bioimpedancia, monitores implantables y la dosificacin del BNP estn siendo testadas para evaluar la importancia del monitoreo de los efectos de la teraputica adoptada y su impacto en la morbi-mortalidad de

la ICD. Evidencias recientes45 sealan la importancia pronstica de la dosificacin de troponinas, cuyos valores elevados indican mayor mortalidad intrahospitalaria. Las troponinas son tiles en la deteccin de infarto del miocardio no diagnosticado en las ltimas 2 semanas, sus niveles permanecen elevados cuando otros marcadores ya se normalizaron. Pacientes con IC y funcin sistlica preservada necesitan de un abordaje diferenciado relacionado al control de la hipertensin, de la isquemia miocrdica y de la frecuencia cardaca, particularmente en presencia de fibrilacin auricular. La reduccin de las presiones de llenado ventricular es necesaria para la mejora de los sntomas, sin embargo el uso excesivo de diurticos y de vasodilatadores puede ocasionar hipotensin arterial, sncope, fatiga y repercusin negativa en la funcin renal. Una vez alcanzados los criterios de compensacin y estabilidad clnica se procede al alta hospitalaria. La Tabla 9 enumera los criterios adoptados para el alta hospitalaria de los pacientes con ICD. Con relacin al alta hospitalaria, tradicionalmente se ha utilizado la mejora de la clase funcional (CF), debiendo el paciente estar, preferentemente en la CF I II de la New York Heart Association (NYHA), en vigencia la medicacin por va oral, peso y presin arterial y niveles de urea y creatinina estables, as como ausencia de angina frecuente o progresiva, ausencia de arritmias ventriculares sintomticas y/o disparos del cardioversor/desfibrilador (CDI). Algunos pacientes muy graves no alcanzan estas clases y pueden tener alta an en CF III, desde que puedan estar libres de medicacin endovenosa. Recientemente, ha sido sugerida la utilizacin del BNP como criterio para el alta hospitalaria. Valores de BNP al momento del alta hospitalaria menores de 430 pg/ml, mostraron buen valor predictivo negativo para readmisin. Los criterios para alta hospitalaria, adicionales a la correccin de los criterios de internacin, estn listados en la Tabla 9. En momento del alta hospitalaria el paciente deber ser preferentemente encaminado a una clnica de IC desde que stas reducen la posibilidad de rehospitalizacin. 3. Evaluacin Pronstica (Tabla 10). En la ICD, el pronstico va a depender de la gravedad de la enfermedad de base46. En cuanto en los sndromes isqumicos agudos, esos parmetros estn bien definidos (clasificacin de Killip-Kimball, clasificacin de Forrester, datos clnicos, electrocardiogrficos y paraclnica, funcin ventricular izquierda y presencia de arritmias ventriculares, etc.), en las otras etiologas estn para ser definidos. En la IC crnica descompensada, innumerables fac-

INSUFICIENCIA CARDIACA Vol. 1, N 1, 2006 Tabla 10. Determinantes de mal pronstico en la IC crnica descompensada
Aosos (>65 aos) Hiponatremia (sodio < 130 mEq/L) Elevacin progresiva de la creatinina Anemia (hemoglobina< 11 g/dl) Signos de hipoperfusin perifrica Caquexia BRI completo Fibrilacin auricular Patrn restrictivo al Doppler Elevacin persistente del BNP a pesar del tratamiento Congestin Persistente 3 Ruido persistente Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular

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BRI: bloqueo de rama izquierda

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tores pronsticos son descritos, destacndose marcadores clnicos, hemodinmicos, neurohormonales e inflamatorios.

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