FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: P.M.D. Fecha de Ingreso: 12-04-12 N de Expediente: 2098924 Servicio: Hemato-Onco Sexo: Femenino Cama: 23 Edad: 11 aos Escolaridad: 6 to grado de primaria Lugar de procedencia: Saltillo Coahuila.

ANTECEDETES PERSONALES PATOLGICOS

Refiere su mam que no hay alergia a medicamentos, alimentos y animales, es transfundida con PE (reaccin rash) y plaquetas hace 3 meses, se realiza biopsia de ganglio de cuello hace 4 meses, no refiere enfermedad congnita, no hay traumatismos, enfermedades propias de la infancia negadas, enfermedad exantemtica negada, gastrointestinales solo diarrea ocasional, enfermedad respiratoria gripe y laringitis. Es diagnosticada Leucemia Linfoblstica Aguda mediante AMO L2 estipe B de riego alto por lo que se indic iniciar con quimioterapia de induccin a la remisin el da 12 04 12 con aumento de enzimas pancreticas, por lo que se suspendi dosis posterior de L asparaginasa, con toma de AMO el 21 02 12, al cual se reporta en remisin por lo que inicia fase de consolidacin en semana 1 sin alteraciones ni complicaciones, presenta fiebre y neutropenia con foco infeccioso a nivel urinario el cual fue tratado con doble esquema de antibiticos con remisin del cuadro clnico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimento variado y completo para sus requerimientos del da, su esquema de vacunacin se encuentra adecuado para su edad; bao diario con cambio total de ropa, aseo dental despus de cada alimento, aseo de manos antes y despus de ir al bao, su vivienda cuenta con todos los servicios con techo de loza y piso de cemento, fauna domstica (gallo), fauna nociva (ratones y cucaracha grande) solo en vacaciones ya que viven en frente de una escuela.

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ANTECEDENTES PERINATALES

R.N. de madre de 37 aos, embarazo 2/3 cursando periodo normoevolutivo de 38 SDG, se obtuvo producto femenino nico vivo, quien llora y respira al nacer, con un peso de 3.100Kg y talla de 50 cm. Control prenatal de 8 consultas, solo toma cido flico durante el primer trimestre y contina con hierro, en dos ocasiones presenta infeccin vaginal con flujo amarillo-verdoso el cual es tratado con vulos de canestn por 3 das, no refiere infeccin urinaria, se informa a las 36 SDG que no hay suficiente lquido amnitico al trmino del embarazo, se otorga calificacin de apgar de 8 al primer minuto y 9 a los 5 minutos.

PADECIMIENTO ACTUAL

Se encuentra en la semana seis de consolidacin, ingresa al servicio de hemato-onco para continuar con el tratamiento a base de quimioterapia. Plan: valoracin de estudios paraclnicos y condiciones adecuadas para el inicio de tratamiento, hiperhidratacin y alcalinizacin urinaria.

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VALORACION DE ENFERMERIA

Se trata de paciente escolar femenina de 11 aos de edad, que a la exploracin fsica destaca lo siguiente

Actualmente se encuentra con un peso de 30,200 Kg, con una talla de 1.43 cm, se mantiene en tolerancia de va oral.

A la inspeccin se observa crneo normal, simtrico con rostro de luna llena, presentando fragilidad capilar y alopecia con ceja escasa y pestaas presentes con cierre simtrico de prpados y movimiento ocular normal, pupilas isocoricas normoreflexicas, conjuntivas normales, pabelln auricular simtrico con buena implantacin, nariz simtrica, recta, permeable con mucosas rosadas con secrecin nasal clara y escasa, cavidad oral con buena hidratacin y coloracin sin anomalas, encas rosadas sin alteracin alguna con piezas dentarias sin caries de acuerdo a su edad, amgdalas ausentes por adenoamigdalectoma en infancia, se observa cuello cilndrico con pulsos presentes a la palpacin con trquea alineada y con movilidad, ganglios presentes y palpables, flexin y extensin adecuada no dolorosa. Se auscultan ruidos cardiacos con buena intensidad y frecuencia, se palpan pulsos carotideos, braquial, radial, poptleos, y pedios. Se mantiene con una FC de 88 latidos por minuto.

A nivel torcico se encuentra normal y simtrico, con buena expansin pulmonar con FR de 16 respiraciones por minuto, se auscultan campos pulmonares y se escucha buena entrada y salida de aire con respiracin costal superior y buena amplitud respiratoria ritmo normal a la inspiracin efectiva hay movimientos descendentes de diafragma y movimiento torcico y abdominal hacia afuera. A nivel abdominal a la palpacin se encuentra blando depresible, a la auscultacin se encuentran presentes ruidos peristlticos y presencia de gas, se observa cicatriz umbilical normal. No se palpan masas, hepatomegalia ausente. A la percusin se escucha sonido mate a nivel intestinal. Genitales de acuerdo al gnero y edad, no refiere malformacin alguna ni flujo vaginal, con uresis normal con pH de 7.5 con gasto urinario de 1100ml en 24 horas, evacuacin con caractersticas normales. A la inspeccin se observan tegumentos con palidez generalizada, presencia de equimosis en miembros torcicos, se observa resequedad de tegumentos, se observa cicatriz en cuello por toma de biopsia de ganglio, con una temperatura corporal de 37 grados centgrados.

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Se encuentra orientada en tiempo lugar y espacio, se mantiene con Glasgow de 15 puntos, no se observa alteracin alguna, en desarrollo psicomotor no se encuentra alteracin en la marcha, movimiento, no hay alteracin del sueo y vigilia, presenta depresin, refiere estar triste, sin ganas de levantarse de la cama, falta de apetito ocacionado por el internamiento, menarca ausente, clasificacin de Tanner en estadio 1 (s1) (P1), pecho infantil con ausencia de vello pbico.

A la inspeccin en el sistema musculo esqueltico se encuentra en postura normal con columna alineada, con miembro superior derecho con venoclsis (120412) permeable, pie normal, no refiere fracturas o luxaciones, en el momento se encuentra con deambulacin asistida por manejo de equipo biomdico, no hay restriccin alguna del movimiento, se encuentra con buen tono y fuerza muscular, su patrn del sueo no se ve alterado ya que mantiene un sueo de 12 horas de descanso, con horario de 10:00 am a 10:00 pm, no hay siesta durante el da, no hay alteracin alguna durante el descanso nocturno.

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