Para Entender Saude No BR2

Para Entender a Sade no Brasil
Para entender a sade no Brasil 2
Medicina e sade: o determinismo de uma e o probabilismo da otra
Maria Cristina Sanches Amorim Eduardo Bueno da Fonseca Perillo (organizadores)
Para entender a sade no Brasil 2
2008 LCTE Editora
Apresentao
Em 2006 publicamos o primeiro volume da coletnea Para entender a sade no Brasil, quando j nos comprometamos a organizar o segundo volume; alm da nossa promessa, a qualidade dos autores e a diversidade das vises de mundo apresentadas agradaram os leitores. Para nossa satisfao, recebemos muitos comentrios favorveis e os exemplares foram rapidamente distribudos pelo Brasil, fato que, somado continuidade de nossas atividades de pesquisa em gesto e economia da sade na PUC-SP, nos levou publicao do presente volume. No primeiro volume, partimos da experincia do curso de ps-graduao lato senso em Economia e Gesto da Sade da PUC-SP, e os autores foram palestrantes, professores e alunos. Em Para entender a sade no Brasil 2, contamos com um universo mais amplo, reunindo as reflexes de professores, alunos, ex-alunos e pesquisadores da universidade que participaram das atividades promovidas pelo grupo de pesquisa e dos estudos realizados para os setores pbico e privado, bem como as de executivos desses setores, os quais tambm contriburam com palestras, discusses, etc. Mantivemos o princpio de reunir as mais diferentes contribuies, advindas de profissionais de organizaes privadas e estatais, professores universitrios e pesquisadores nossa contribuio para superar o isolamento institucional, produzir a to necessria troca de saberes e, sobretudo, oferecer ao leitor viso suficientemente ampla da complexidade do setor sade no Brasil: caractersticas, problemas, avanos, tenses. Os autores propiciam aos leitores compreender a complexidade do saber necessrio ao gestor de sade: as experincias inovadoras e exitosas de gesto, os aspectos legais e institucionais, o alcance dos estudos econmicos, os impactos da regulao governamental, os impasses entre agentes financiadores e fornecedores de produtos e servios, os movimentos no setor financeiro quando ao investimento nas organizaes de sade, as polmicas sobre a cincia e previsibilidade. Naturalmente, o rol dos assuntos abordados no esgota
a descrio do setor sade a organizao do Volume 3 permitir ampliar o espectro de discusso. O senso comum sustentado muitas vezes por instituies nacionais e internacionais, e por publicaes de gurus em administrao - insiste em afirmar que o setor sade no Brasil (e no mundo), est em crise. Quase como decorrncia, todos os agentes envolvidos deveriam somar esforos na busca da superao da crise, como se houvesse sempre convergncia de interesses econmicos e polticos. E mais, intervenes pontuais de cunho gerencial conduziro soluo dos problemas, ainda que tais arautos no tenham clareza dos problemas reais. Ora, desde Descartes (Obra escolhida. SP: Difuso Europia, 1973), os pesquisadores bem o sabem, o senso comum inadequado para anlise da realidade que se espera transformar, pois nossos sentidos podem nos enganar e, acrescentamos, as informaes so inexoravelmente marcadas pela intencionalidade dos agentes que a produzem, todo dado oculta e revela essa mesma realidade, simultaneamente. Em continuidade ao eixo escolhido no Volume 1, empenhamo-nos em contribuir para desfazer crenas comuns entre os profissionais do setor. Organizamos os artigos dessa coletnea objetivando mostrar o contrrio do senso comum: a sade no est em crise, os interesses dos atores so na maioria das vezes, conflitantes, e as intervenes devem ser articuladas tendo por pressupostos as divergncias e a escassez de informaes sistematizadas. A leitura dos artigos, esperamos, revelar o crescimento do setor sade no Brasil, o investimento no uso de sofisticadas ferramentas de gesto e financiamento, a heterogeneidade das organizaes, a acelerao da inovao, a aguda diversidade de interesses. Utilizando apenas parte dos argumentos e informaes presentes nos artigos, perguntamo-nos: qual a pertinncia de falar em crise da sade quando aumenta a taxa de inovao nos processos de produtos? No fosse pela expectativa de retorno, por que as organizaes privadas se arriscariam investindo em novos produtos e processos? Como falar em crise se o aumento dos custos das operadoras a fonte do aumento das receitas de prestadores de servios de indstria de materiais e medicamentos?
Quanto persistncia da dificuldade de acesso a servios, qualific-la de crise da sade induz a perder de vista justamente as diferenas e contradies, sem a assuno das quais, estaremos merc, na melhor das possibilidades, de solues certas para os problemas errados (Ian Mitroff, Tempos difceis, solues inovadoras. RJ: Campus, 1999). O recurso anlise histrica foi fundamental para entender a sade no Brasil, para perceber continuidades e rupturas das relaes de conflito, subordinao e aliana em torno dos interesses econmicos e polticos, por meio dos quais foi se estruturando o sistema atual de sade. Nosso artigo, com o qual encerramos a coletnea, no porque sumarize ou represente todos os autores, mas por oferecer a origem das caractersticas do sistema de sade e dos dilemas atuais, as causas da persistncia de problemas por dcadas, pretende dar ao leitor esse fio condutor.
Maria Cristina Sanches Amorim cristina.amorim@attglobal.net Eduardo Bueno da Fonseca Perillo eperillo@attglobal.net
Sumrio
1 - Medicina e sade: o determinismo de uma e o probabilismo da outra Fbio Latuf Gandour 2 - Medicamentos no Brasil impasses e perspectivas Luiz Roberto Barradas Barata Jos Dnio Vaz Mendes 3 - Planos de sade: regulao e conseqncias no desejadas Jos Cechin Bruno Dutra Badia 4 - Os desafios para a sustentabilidade na sade suplementar no Brasil Maria Stella Gregori 5 - Planos privados de assistncia sade: plano coletivo por adeso - um estudo de caso Sandra Maria Lima de Oliveira Claudemir Galvani 6 - Concentrao e verticalizao no setor de sade suplementar: uma anlise economtrica Sandro Leal Alves 7 - Aumento da cobertura e dos preos dos planos de sade Marcelo de Lima Dias 8 - Os bancos e o setor de sade Marcelo Cyrino 9 - Estratgias de desenvolvimento do Grupo Nossa Senhora de Lourdes Fbio Sinisgalli
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10 - Composio e evoluo dos ndices de inflao geral e setorial no Brasil: o que os gestores em sade precisam saber Caroline da Costa Moreira Ellen Penteado da Costa Joaquim Murilo Silveira Neto Maria Jos Blanco Ferreiro Carlos Alberto Garcia Oliva 11 - Relevncia da anlise econmica em sade para o processo decisrio do governo no tratamento da doena cardiovascular Denizar Vianna Arajo 12 - As doenas crnicas, o gerenciamento de doenas e a saturao dos servios de emergncias Waldemir Washington Rezende 13 - Formao do complexo mdico-hospitalar: contribuies da histria econmica para a compreenso de problemas atuais Eduardo Bueno da Fonseca Perillo Maria Cristina Sanches Amorim
Medicina e sade: o determinismo de uma e o probabilismo da outra
FBIO LATUF GANDOUR Mdico, cientista-chefe, IBM Brasil.
A medicina uma cincia ancestral. E, como outras cincias ancestrais, flutuava em uma aura mstica ao nascer. Tambm como em outras cincias ancestrais, o misticismo foi evoluindo. Em algumas, como na alquimia, a evoluo tomou um caminho torto, o da bruxaria, antes de encontrar de novo a rota da ampliao do conhecimento. Na medicina, a evoluo do misticismo que a cercava caminhou para a divinizao. Ou por se relacionar diretamente com a vida do homem ou pelos excelentes resultados da manobra de marketing de Hipcrates, criando uma mensagem to bem sucedida que sobrevive at hoje: Sedare dolorem opus divinum est sedar a dor obra divina. Hipcrates viveu entre os anos de 460 e 370 a.C. Criar uma mensagem com tamanha longevidade o sonho de qualquer marqueteiro do sculo XXI! H quem levante a dvida: Hipcrates queria se referir a Deus ou aos deuses? Como sua mxima foi anunciada na Grcia Antiga, mais fcil ficar com a se-
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gunda hiptese, sustentada inclusive pela abundncia de deuses no mercado por ele freqentado. Abundante a ponto de duas outras entidades msticas embora menos conhecidas estarem bem conectadas medicina: a Higya e a Panacia. Disso tudo, um s resultado: ao situar a prtica da medicina prxima aos atos dos deuses em uma poca em que a palavra cincia talvez nem existisse, Hipcrates conseguiu que, das reas ancestrais do conhecimento, a medicina fosse a mais divinizada. De repente, mas muito depois, um bando de gente intelectualmente agitada, eloqente e soturna, parecida com os filsofos clssicos, mas muito mais atrevida, comeava um movimento interessante j no finalzinho do sculo XVII o iluminismo. Ele estabelecia algumas bases tericas para sustentar a evoluo do pensamento filosfico, intelectual e at religioso. A coisa era to ampla que dava ao homem uma nova dimenso de si mesmo. O guru desta turma, um alemo chamado Immanuel Kant (1784), resumiu a novidade em uma frase: O Iluminismo representa a sada dos seres humanos de uma tutelagem que estes mesmos se impuseram a si. Estava pronto o cenrio para o surgimento de algo que marcaria a evoluo da cincia universal para sempre: a metodologia cientfica! Ainda que criada sobre uma base de conhecimento construda por filsofos, a metodologia cientfica separava o que era cincia do que era filosofia, estabelecendo critrios lgicos para a conduo da primeira, sem no entanto, agredir a segunda. Tudo perfeito! To perfeito que praticamente todo o conhecimento humano existente at ento foi pacificamente revisto luz da metodologia cientfica. So inmeros os exemplos desta reviso, mas dois deles precisam ser mencionados de forma explcita. O primeiro se refere aos trabalhos de Ren Descartes (1596-1650). Ainda que denominado filsofo, j no sculo anterior o matemtico francs havia definido princpios de interpretao lgica do conhecimento que facilmente se encaixaram nos cnones da metodologia cientfica do sculo seguinte, a lgica cartesiana. O segundo se refere ao fsico e matemtico ingls Isaac Newton (1643-1627). Newton possua um amplo conhecimento de fsica, matemtica, astronomia, filosofia e at teologia. Ele pode bem ter sido o pri-
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meiro cientista a usar a metodologia cientfica tal como foi proposta a partir dos conhecimentos gerados no Iluminismo: observando fenmenos naturais, formulou hipteses e saiu em busca de sua refutao ou prova, recorrendo aos conhecimentos que possua e criando formulaes sustentadas por indiscutvel raciocnio matemtico. E onde andava a medicina a esta altura? difcil afirmar com preciso, mas tudo indica que por um longo tempo, a medicina continuou escondida por trs de sua aura de divinizao. Louis Pasteur (1822-1895) pode ter sido o primeiro cientista a formular uma hiptese e test-la luz da metodologia cientfica, revolucionando o conhecimento terico e a atitude prtica dos deuses da sade no campo das doenas infecciosas. Um detalhe curioso: Pasteur no era mdico! Era qumico e microbiologista. E esta opo profissional deve ter sido essencial para habilit-lo a usar a metodologia cientfica, mesmo sabendo que os resultados poderiam afrontar o pensamento dos deuses. A presso foi muita! Tanta que a medicina se entregou metodologia cientfica. Afinal, era impossvel continuar sobrevivendo como cincia sem aderir aos mtodos e modelos que faziam as outras cincias progredirem e prosperarem. At porque estas outras cincias comearam a produzir tecnologias com grande impacto na prtica mdica e, aqui, uma delas: Wilhelm Conrad Rntgen (1845-1923), um fsico alemo, inventou o Raio-X e deu aos deuses da medicina a capacidade de enxergar o que, at ento, eles no viam. Sim, a medicina se entregou metodologia cientfica, mas no perdeu a divinizao ancestral que, afinal, est fortemente impressa em seu DNA. Dessa entrega, surgiu o conceito de sade, o qual, embora usado no singular, denota uma noo indiscutivelmente plural. A medicina para a pessoa, e a sade para o coletivo humano ao qual as pessoas pertencem. Claro que um grupo saudvel formado por indivduos saudveis. Sob o ponto de vista de prtica da medicina, esta afirmao incontestvel. No que toca a sua administrao, o confronto entre indivduo e comunidade a qual ele pertence tambm incontestvel. E esse aspecto que abordamos a partir de agora. A primeira definio de sade foi formulada pela Organizao Mundial da Sade em 1946, em um frum contando com a presena de 61 pases representantes. Mas s pde ser oficializada em 1948 (WHO, 1948). A demora entre
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um fato e outro deveu-se a interminveis discusses, ainda no conclusivas, sobre o escopo da definio: sade ... um estado de completo bem estar fsico, mental e social e no apenas a mera ausncia de doena ou enfermidade. As principais crticas a esta definio vo desde polmicas semnticas relacionadas ao dimensionamento da palavra completo at o questionamento objetivo da falta de contribuio prtica do que est escrito a. No entanto, independente do desfecho destas discusses, nos parece que a simples incluso da palavra social na definio do que sade, faz dela um conceito coletivo. Sade , portanto, um conceito eminentemente coletivo, a ser detalhado de forma operacional a partir da coletividade na qual se pretende aplic-lo, e que nasceu com a aderncia da ancestral cincia da medicina aos princpios da metodologia cientfica. E agora infelizmente s agora, mas finalmente agora! criada essa retrospectiva histrica sobre o qu vem de onde, podemos declarar a nossa inteno neste texto: lanar alguma luz que possa esclarecer causas e razes. Sem a pretenso de solucionar problemas de forma mgica, acreditamos que o esclarecimento de causas e razes pode ser til na formulao de processos e polticas que, pelo menos, minimizem a dicotomia entre sade e medicina e coloquem uma a servio da outra. No caminho para aderir metodologia cientfica, a prtica mdica encontrou uma baia de conforto para acomodar a sua tradicional divinizao: o determinismo. Formulado originalmente como uma teoria filosfica, o determinismo se vale de complexos clculos matemticos para sustentar uma proposio um tanto ousada: nada acontece por acaso e tudo determinado. Desdobrado em vrias escolas, o determinismo cria o cenrio perfeito, ainda que um tanto deformado, para a existncia de entidades que determinam o que vai acontecer. So quase deuses, que detm o controle do universo. Poucas reas do conhecimento so to determinsticas quanto a medicina. Saber a arte de curar acaba por significar saber as regras de produo do raciocnio clnico, que aumentam a partir dos resultados produzidos pela metodologia cientfica e que se aperfeioam e se depuram com a experincia profissional.
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Apenas para construir um fundamento terico mais simples que sustente o pargrafo anterior, vale a pena rever a definio dicionarizada de determinismo. Esta definio diz que o determinismo , ... um princpio segundo o qual todos os fenmenos da natureza esto ligados entre si por rgidas relaes de causalidade e leis universais que excluem o acaso e a indeterminao... (HOUAISS, 2004). Da: se febre, ento antitrmico. Se infeco, ento antibitico. Se apendicite, ento cirurgia. Se diarria, ento hidratao e pausa alimentar. E na medida em que a metodologia cientfica avana, apenas cria novas determinaes a serem seguidas pelos mdicos. Novamente, um grande salto no tempo. Agora, j estamos na poca em que a tecnologia para gerncia de informao comeou a se popularizar e computadores deixaram de serem bichos-de-sete-cabeas. Logo se percebeu que o determinismo da medicina se prestava com perfeio aos estudos sobre o conhecimento humano e s formas com que o mesmo poderia ser representado em mquinas. Afinal, este mesmo determinismo foi o responsvel por organizar o conhecimento mdico de forma muito estruturada, apresentada em formato verbal e no em smbolos matemticos, como acontece em outras reas do conhecimento que tambm so determinsticas. L pelos meados da dcada de 80, quando doena sexualmente transmissvel ainda se chamava doena venrea e, se gonorria, ento penicilina benzatina, um pesquisador de Stanford logo aproveitou o cenrio favorvel construdo pela forma de representao do conhecimento mdico. Trata-se de Eward Shortliffe, que publicou o livro Rule Based Expert Systems: The Mycin Experiments of the Stanford Heuristic Programming Project (SHORTLIFFE; BUCHANAN, 1984). O trabalho de Shortliffe foi o primeiro experimento bem sucedido de construo de um sistema especialista nome dado a esse segmento da ento promissora rea de inteligncia artificial. Naquela poca, dada a proliferao de uso dos computadores e sua crescente capacidade de processamento de dados e informaes, pretendia-se reproduzir artificialmente os modelos de armazenamento e recuperao de informaes que fazem parte do conhecimento tcito e explcito (NONKA; TAKEUSHI, 1995). O objetivo era atingir um modelo totalmente automatizado, capaz de tomar decises no s sensatas, mas principalmente de melhor resultado do que aquelas tomadas pelo crebro humano. Os resultados do esforo na criao de uma inteligncia artificial foram diversos e fogem ao escopo do presente texto.
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O fato que Shortliffe se valeu de uma das muitas formas de representao do conhecimento humano, conhecida como regras de produo, e implementou um sistema especialista dedicado ao apoio deciso no tratamento das doenas infecciosas. Este sistema recebeu o sugestivo nome de Mycin e por longo tempo, foi o melhor aproveitamento feito do determinismo da medicina. Tanto que conseguiu construir uma base de conhecimento representvel em formato verbal e melhor ordenada do que qualquer outra rea. Um detalhe curioso: a resposta final do Mycin vinha acompanhada de um coeficiente, variando entre 0 e 1. Esse coeficiente mostrava a probabilidade estatstica de ocorrncia de uma dada deciso, como resultado do tratamento probabilstico das regras de produo que haviam convergido para a deciso final. Em outras palavras, o coeficiente era uma medida indireta do grau de confiana que uma dada resposta poderia ter. um caso claro que ilustra o determinismo da medicina sendo tratado de forma probabilstica, como convm sade. Muito antes de Shortliffe e dos computadores, John Snow (1813-1858) deve ter percebido a convenincia deste tratamento. Mdico britnico que liderou o uso da anestesia, dedicou-se muito higiene como rea precursora da epidemiologia. E a, notou que a representao dos agravos sade mais eficaz quando apresentadas sob a forma de elementos grficos que mostrem com clareza a probabilidades dos fatos, como os ndices de ocorrncia, os percentuais de surgimentos e as taxas de mortalidade. clebre o trabalho de Snow apresentando sobre um mapa da cidade de Londres, a ocorrncia dos casos de clera durante a epidemia de 1854 (Mapa 1). Essa representao permitiulhe ver que alguns casos se aglomeravam em classes clusters os quais coincidiam com a rea que fazia uso de gua proveniente de uma mesma fonte pblica. Essa era a fonte de disseminao da doena para a populao. Conversando com os residentes da rea com o apoio de um religioso local, John Snow conseguiu adeso idia de fechar a fonte de gua, dando incio a um pronunciado declnio nos nmeros da epidemia. Uma ao totalmente coletiva e apoiada por lideranas polticas de fato. Ser que todos concordaram com a atitude provocada pelo Snow? Individualmente, muito provvel que no! Alguns indivduos ainda no acometidos pela clera e que se sentiam menos vulnerveis, podem ter interpretado a deciso do Snow como algo que iria contra seus interesses pessoais. Afinal, individualmente eles eram medicamente
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saudveis! Mas sob o ponto de vista coletivo, a maior probabilidade de melhorar a sade daquela populao exigiu uma ao diferente da demanda individual. Mutatis mutandis, este mesmo cenrio conflituoso que os decisores em sade enfrentam atualmente. Principalmente porque tanto a medicina quando a sade foram, ambas uma de obra divina e a outra de completo bem estar fsico, mental e social transformadas em um grande negcio. E como tal, sujeitas s regras de mais-valia inerentes ao capitalismo. Tanto o alto administrador do plano de sade privado quanto o gate keeper desse mesmo plano, como a autoridade da sade pblica em qualquer nvel, esto todos eles invariavelmente s voltas com a demanda individual e a necessidade coletiva. Vale novamente lembrar que a demanda individual chega por um paciente mas, de fato, foi criada por um mdico, do alto da sua divindade, a qual o paciente jamais ousar afrontar! o mdico que diz ao paciente se voc tem isto, ento precisamos fazer aquilo. O aquilo o resultado da aplicao das regras de produo de seu conhecimento. E tais regras simplesmente ignoram custos, convenincias coletivas e polticas em vigor. aquilo e ponto! E a se instala um conflito de interesses, de princpios, de polticas e, sobretudo, de aes. Vocs, leitores, j devem ter experimentado tal conflito ou como formuladores da deciso, ou como alvo impotente da deciso formulada por algum. Desde j, informo que estive nas duas posies e nenhuma delas confortvel. Os estudiosos da administrao em sade sabem que a otimizao da prestao de servios nesta indstria requer uma modelagem com forte fundamento estatstico. Felizmente, cresce o nmero de trabalhos acadmicos dedicados a utilizar conceitos estatsticos e suas formulaes matemticas para avaliar e planejar a ao de servios de sade. Ainda que predominem temas dedicados apenas a avaliao dos resultados do setor, mesmo em tais casos j aparecem tentativas de construo de modelos de atendimento apoiados em proposies tpicas da rea de estatstica, mas ainda pouco usadas para planejamento em sade (PIRES, 2007). Uma destas proposies tem a ver com o uso de instrumentos de estocstica. A etimologia relaciona essa palavra com tudo que no-determinstico, sujeito presena de efeitos randmicos e imprevisveis, sujeito evoluo no
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tempo e no espao. Em um processo estocstico de um sistema, um estado no capaz de determinar totalmente o que acontecer no prximo estado deste mesmo sistema, ainda que em um e outro estado as variveis sejam as mesmas. Assim, dada a sua imprevisibilidade, os sistemas estocsticos so complexos e seu tratamento tcnico (matemtico), trabalha sempre com a possibilidade de insucesso. esta teoria estocstica a que tem melhor se prestado ao planejamento de aes em sade pblica e privada. A recomendao tem um lado irnico: usada para a sade por seu carter essencialmente coletivo, os exemplos para ilustrar os processos estocsticos vem da medicina, com seu carter essencialmente individual. O exemplo mais conhecido para ilustrar a permanente possibilidade de insucesso em sistemas estocsticos totalmente mdico: um mdico pode administrar o mesmo tratamento a vrios pacientes que apresentam os mesmos sintomas e nem todos tero a mesma reao ao tratamento, pois paciente/enfermidade/medicamento compem um sistema estocstico. Valendo-se agora da homofonia com a palavra estocstica, o administrador em sade pode se beneficiar dessa ferramenta estatstica para melhor lidar com vrios estoques, suas dimenses e variaes no tempo e no espao. So os estoques de pacientes em vrias fases da vida, de doenas em suas variadas apresentaes (epidmicas, endmicas, sazonais, crnicas, degenerativas, etc.), de recursos humanos de cada espcie (mdicos, enfermeiras, auxiliares tcnicos, etc.), de recursos tecnolgicos em cada categoria e, sobretudo, de recursos financeiros presentes e futuros. Em resumo, o melhor entendimento do setor sade parece passar pela correta utilizao de conhecimentos recmcriados em outras reas tecno-cientficas que, uma vez usados corretamente, permitiro a formulao de polticas pblicas e privadas mais adequadas ao tempo em que se vive. A rea de probabilidade & estatstica, ainda que seu ethos seja totalmente probabilstico, uma das mais profcuas na produo de novos recursos de planejamento em sade, principalmente atravs da estocstica. Resta lembrar, portanto e desde j, que muitas das concluses a formuladas, estaro em posio diametralmente oposta ao determinismo da medicina, tal como concludo pelo mdico e comunicado ao seu paciente. A conseqncia, to agonizante quanto indispensvel, a permanente oposio entre as polticas de sade e o principal insumo da sua execuo: os membros da comunidade onde estas polticas, pblicas ou privadas, sero aplicadas.
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Mais e pior se prenuncia no horizonte: Karl Popper (1902-1994), um filsofo alemo contemporneo, sustentou com brilho uma srie de crticas metodologia cientfica nascida a partir do Iluminismo. Um dos principais filsofos da cincia do sculo XX, com grande considerao pela sociologia e pela poltica, Popper fez restries bem fundamentadas ao indutivismo da metodologia cientfica tradicional e criou a expresso racionalismo crtico. a partir de suas idias que voltou a ser possvel alimentar a questo da validade das aes mdicas quando contrapostas aos achados da Teoria da Evoluo de Charles Darwin (1809-1882). Resumidos na questo ... a medicina favorece ou prejudica a evoluo da espcie humana?, os fundamentos tericos de tal polmica esto construdos e disponveis h tempos. Mas a auto-censura social e religiosa impedia ampliar tal discusso. O racionalismo crtico de Popper cria o terreno para a retomada do assunto, principalmente nesse incio de sculo, por conta de todos os avanos na rea de engenharia gentica e do iminente surgimento de novas reas como a farmacogentica e semiogentica. Anuncia-se no horizonte uma nova discusso essencial das atividades dos profissionais de sade em todos os nveis, mdicos em especial. A exemplo do que ocorreu aps o surgimento da teoria cientfica original, o conhecimento humano poder, ou no, ser adaptado para um novo modelo a partir do racionalismo crtico de Popper. Mesmo que em geral nada ocorra porque no convm a uns e outros, pelo menos a aplicao da tica aristotlica dever ser revista para se adaptar aos novos tempos e permitir o melhor balizamento de conflitos e resposta a questes seminais. Prenuncia-se tambm, mais uma vez, um acirramento das posies do indivduo e da poltica de sade a qual se submete a partir do estado, de seu empregador ou de seu prprio investimento como comprador de um servio. Saber disso tudo pode contribuir para entender melhor a sade no mundo em geral e no Brasil em particular.
Bibliografia
HOUAISS, Antonio. Dicionrio Eletrnico Houaiss da Lngua Portuguesa Verso 1.0.7 Instituto Antonio Houaiss Editora Objetiva, setembro 2004. KANT, Immanuel. Beantwortung der Frage: Was ist Aufklrung? Berlinische Monatsschrift, Berlin:, Zwlftes Stk, dezember 1784.
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NONAKA, I.; TAKEUCHI, H. The Knowledge Creating Company. Oxford: Oxford University Press, 1995. PIRES, Clarissa Crtes. Eficincia comparada em sistemas de sade: Um estudo para o Brasil. Dissertao para obteno do ttulo de Mestre em Cincias, no curso de psgraduao em Engenharia, ITA, Instituto Tecnolgico de Aeronutica, 2007. SHORTLIFFE, E. H.; BUCHANAN, B. G. Rule Based Expert Systems: The Mycin Experiments of the Stanford Heuristic Programming Project Stanford University School of Medicine, Stanford, Addison-Wesley Publishing Company, 1984. WHO. World Health Organization, International Health Conference, New York, 1922 June, 1946 - Official Records of the World Health Organization, 2: 100 April, 1948. Disponvel em: http://www.who.int/about/definition/en/print.html.
Mapa 1
Medicamentos no Brasil impasses e perspectivas
LUIZ ROBERTO BARRADAS BARATA Secretrio de Estado da Sade de So Paulo, mdico sanitarista, especialista em sade pblica e administrao de servios de sade. JOS DNIO VAZ MENDES Assessor tcnico da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, mdico sanitarista, especialista em sade pblica.
Introduo
H muitos anos a sade pblica reconhece internacionalmente o acesso aos medicamentos como uma condio essencial para o efetivo direito sade, bem como, em diversos encontros, a Organizao Mundial de Sade OMS promoveu a reflexo sobre essa questo. J em 1975, resoluo da Assemblia Mundial de Sade solicitava auxilio aos pases membros para o estabelecimento de polticas farmacuticas, incluindo estratgias para a seleo de medicamentos essenciais e a aquisio correta de medicamentos de qualidade, baseada nas necessidades sanitrias. A primeira lista de medicamentos essenciais foi publicada pela OMS em 1977 (WHO, 2002).
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Em 1978, na Conferncia Internacional de Ateno Primria, realizada em Alma-Ata, convocada pela OMS e pela UNICEF, o acesso aos medicamentos essenciais foi includo como parte necessria da ateno primria em sade. Tais esforos levaram ao estabelecimento de programas da OMS para medicamentos essenciais, realizao de conferncias sobre o uso racional dos medicamentos e ao apoio tcnico para que os pases adotassem polticas farmacuticas nacionais (WHO, 2002). Como resultado dessas polticas, e segundo estimativas da OMS, aumentou bastante no mundo a populao com acesso aos medicamentos essenciais, mas pelo menos um tero da populao mundial ainda no possui acesso adequado; em pases pobres da frica e sia, a proporo pode chegar metade. Permanece assim a necessidade de se buscar solues para os srios problemas persistentes nessa rea de ateno sade (WHO, 2002), a saber: a falta de acesso eqitativo aos medicamentos: embora o consumo mundial e o nmero de medicamentos disponveis tenha aumentado nas ltimas dcadas, existem grandes parcelas da populao mundial que no obtm os medicamentos dos quais necessitam, por no estarem disponveis ou por serem muito caros; a m qualidade dos medicamentos: falta de controle e vigilncia na linha de produo e comercializao dos frmacos em muitos pases, resultando em produtos falsificados ou inadequados, com graves riscos para a sade; uso irracional dos medicamentos: a aquisio dos medicamentos ou a prescrio no adequada s reais necessidades dos pacientes, ampliando desnecessariamente o nmero, a dose e o tipo de medicamentos empregados, com aumento de custos e de riscos para a sade da populao.
Alm disso, salienta a OMS, as razes da persistncia de tais problemas so complexas, sendo necessrio, para compreend-las, considerar as caractersticas do mercado farmacutico, estudar as atitudes e comportamentos dos governos, dos mdicos (prescritores), dos consumidores e da indstria farmacutica (WHO, 2002). A dimenso do setor farmacutico na sade especialmente destacada em documentos da OMS, pois os altos valores envolvidos tornam o setor
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vulnervel corrupo e s prticas no ticas. O valor do mercado global de medicamentos estimado pela OMS em 500 bilhes de dlares anuais, e os valores gastos com medicamentos em pases no desenvolvidos podem alcanar 50% do total gasto com sade (WHO, 2006). Segundo a OMS, no perodo de 1985 a 1999, o valor mundial da produo de medicamentos cresceu quatro vezes mais rapidamente do que o produto interno bruto global; dois teros da produo se concentram em apenas cinco pases, sendo a produo de medicamentos dominada por pequeno nmero de empresas multinacionais (WHO, 2004). Tal cenrio complexo permeia a situao de sade e deve ser levado em conta especialmente pelos pases dotados de sistemas universais de sade, tal como o Brasil, e que incluram a garantia de medicamentos como parte indissocivel da poltica de sade. No presente trabalho apresentamos reflexes sobre a forma como a assistncia farmacutica est se desenvolvendo no Brasil, bem como alguns dos problemas enfrentados nesse campo pelo Sistema nico de Sade SUS, particularmente no Estado de So Paulo, os quais, semelhantes aos j relacionados pela OMS, tambm apresentam especificidades locais, exigindo para sua soluo o envolvimento de diversos setores do governo e da sociedade, de modo que a populao, brasileira e paulista, tenha suas necessidades de medicamentos atendidas de forma eqitativa e sustentvel.
Um breve histrico: a garantia pblica de medicamentos realidade recente no Brasil

Antes do SUS, a assistncia farmacutica no Brasil para a populao em geral no era atribuio legal do setor pblico de sade; mesmo assim, ocorreram iniciativas governamentais relativas ao fornecimento de medicamentos para a populao que merecem ser relacionadas: em 1964, antes da publicao da primeira lista de medicamentos essenciais da OMS, foi elaborada no Brasil uma lista bsica de produtos biolgicos e de matrias-primas de uso farmacutico (Decreto n. 53.612/1964), para orientar as compras federais de tais produtos (BRASIL/MS, 2003);
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em 1971, foi criada a Central de Medicamentos CEME com o objetivo principal, entre outros, de fornecer medicamentos por preos acessveis aos que no possuam condies econmicas de adquiri-los no mercado (BRASIL/MS, 2002); em 1975, foi homologada a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME, contemplando os princpios da lista de medicamentos essenciais da OMS (BRASIL/MS, 2002).
A CEME realizou programas para atendimento das demandas da rede de sade pblica, porm o fornecimento sempre foi irregular, com desperdcios e insuficincias de medicamentos, at sua desativao em 1997 (BRASIL/MS, 2002). Contudo, apesar das dificuldades, os medicamentos eram tradicionalmente garantidos populao pela sade pblica para algumas das doenas endmicas e epidmicas, cuja importncia para a sade coletiva exigia mecanismos de controle epidemiolgico do Ministrio da Sade, como o caso da tuberculose, da hansenase, da malria, entre outras. Os medicamentos dispensados pelo Ministrio da Sade para o controle dessas doenas, se por um lado no configuram a ampla assistncia farmacutica pblica, por outro trouxeram conhecimentos fundamentais aos gestores pblicos, certamente contribuindo para o desenvolvimento de um amplo programa de assistncia farmacutica nos dias de hoje. O fornecimento de medicamentos pela sade pblica brasileira obedecia a esquemas teraputicos padronizados, alguns iniciados na dcada de 60, como por exemplo, a tuberculose (RUFINO NETTO, 1999), definidos por consenso tcnico entre especialistas de cada rea e utilizados por todos os servios pblicos e privados da rede de sade do pas. Tais esquemas permitiram ao pas o uso racional de medicamentos para o controle dessas doenas, evitando-se os riscos da resistncia microbiana, diferentemente do que ocorreu em outros pases que no utilizaram padronizaes semelhantes. At a criao do SUS, como vimos, no existia o fornecimento regular de medicamentos para o tratamento de todas as demais doenas, ficando a aquisio, na maior parte das vezes, por conta dos prprios pacientes. Tal
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fato criava uma clara iniqidade, pois apenas aqueles que podiam adquirir os medicamentos com recursos prprios conseguiam tratar adequadamente suas molstias; alm disso, produzia pssimos resultados para a sade, seja do ponto de vista individual, com evoluo clnica desfavorvel, mesmo para aquelas doenas para as quais j se dispunha de medicamentos eficientes, como no caso da hipertenso arterial e da diabetes, por exemplo, seja nos perfis de sade da populao. A implantao do SUS resultou de um longo processo histrico e social, buscando a modificao desse quadro, intervindo nas condies de sade e na assistncia mdica prestada populao brasileira. Entre os princpios do sistema, incluem-se a universalidade, a integralidade e a eqidade na assistncia sade, expressando os valores escolhidos e estabelecidos por nossa sociedade na Constituio, por consider-los como ideais para a rea da sade. A integralidade da assistncia deve ser entendida como o conjunto de aes de promoo, preveno, proteo especfica, diagnstico, tratamento (incluindo os medicamentos), e reabilitao em sade. Atualmente, a assistncia farmacutica constitui-se em um dos grandes desafios consolidao do SUS, uma vez que o acesso da populao a medicamentos de qualidade, no momento apropriado, uma das pedras fundamentais para se garantir bons resultados nos atendimentos realizados pelo sistema e sua integralidade. Por certo, os princpios do SUS acima apontados so objetivos que sero atingidos de forma gradual, principalmente na rea de assistncia farmacutica. So direitos a serem garantidos pelo poder pblico, com a adequada estruturao de programas e prticas que permitam o acesso universal da populao aos medicamentos dos quais necessita, com segurana e eqidade.
Os avanos do SUS na assistncia farmacutica

O financiamento da assistncia farmacutica, tal como as demais aes e servios do SUS, deve ser garantido com recursos das trs esferas de governo (Federal, Estadual e Municipal), conforme o previsto na Constituio Federal (pargrafo nico do artigo 198), e nas normas subseqentes do Ministrio da
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Sade (CONASS, 2007). Alm disso, as polticas traadas pelo Ministrio da Sade estabelecem a diviso de responsabilidades das esferas de governo no que se refere aquisio e distribuio, com competncias complementares para garantir os medicamentos para todos. Como resultado das polticas desenvolvidas no SUS para o setor, temos atualmente, no Estado de So Paulo e em todo o pas, acesso assistncia farmacutica, muito mais amplo e regular do que existiu no passado recente do setor pblico de sade. Os dados da Pesquisa Mundial de Sade 2003, realizada pela Organizao Mundial de Sade OMS, em 71 pases e coordenada no Brasil por pesquisadores da Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ, comprovaram que 87% dos brasileiros tiveram acesso aos medicamentos prescritos (FIOCRUZ, 2004). Esse ndice muito elevado e contribui sobremaneira para a melhoria das condies de sade de todos os brasileiros. No SUS, a assistncia farmacutica desenvolve-se em trs grandes eixos programticos: na ateno bsica em sade, com os medicamentos essenciais, nos programas estratgicos de sade, para controle de doenas, e nos medicamentos excepcionais, de alto custo, para doenas especficas (CONASS, 2007).
A assistncia bsica ou primria em sade (medicamentos essenciais)

A garantia de acesso dos cidados aos medicamentos essenciais e necessrios assistncia bsica em sade, em conjunto com a reordenao das prticas assistenciais, seria fator de maior eficcia do nvel primrio de sade, com conseqncias benficas extensivas aos demais nveis do sistema ateno hospitalar e especializada, principalmente com relao qualidade de sade da populao. Algumas iniciativas demonstram o avano alcanado; em 1995, no Estado de So Paulo, teve incio o Programa Estadual de Assistncia Farmacutica Bsica Dose Certa. O programa garante medicamentos prescritos para mais de 80% das doenas crnicas e agudas mais freqentes atendidas pela rede de unidades bsicas de sade municipais em todo o estado, como
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a hipertenso arterial, diabetes, outras doenas cardiovasculares, as infeces e doenas respiratrias da infncia, pneumonia, asma, alergias, a desidratao infantil, as parasitoses intestinais, entre outras. A partir de 1999, por meio da criao do Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica, pela Portaria do Ministrio da Sade n. 176/1999 (CONASS, 2007), foi garantido o financiamento federal para a assistncia farmacutica bsica, prevendo tambm a contrapartida estadual e municipal aos recursos federais; financiado portanto pelas trs esferas de governo, o Dose Certa recebeu no Estado de So Paulo recursos superiores a R$ 170 milhes em 2007. Com um rol inicial de 40 medicamentos essenciais, foi possvel ampliar o programa no final de 2007 para 67 tipos, com estimativa de distribuio anual de mais de 1,86 bilhes de unidades farmacuticas (definidas como comprimidos, cpsulas, frascos, bisnagas e frasco-ampolas), ou seja, cerca de 45 unidades farmacuticas por habitante/ano. Um dos fatores crticos de sucesso do programa no estado de So Paulo foi o investimento e a recuperao da Fundao do Remdio Popular FURP, laboratrio estadual pblico produtor de medicamentos, permitindo a ampliao do nmero de medicamentos distribudos e beneficiando principalmente os municpios pequenos, com menor capacidade de adquirir os medicamentos no mercado. Alm do Dose Certa, outro exemplo do estado de So Paulo a ser destacado o Programa de Insumos para Diabetes, pactuado em 2005 entre o estado e os municpios, por meio do qual a Secretaria de Estado da Sade garante o financiamento de 75% do valor dos insumos utilizados no controle da diabetes (tiras, lancetas, seringas e monitores), enquanto as Secretarias Municipais de Sade se responsabilizam pelos 25% restantes, bem como pelo atendimento, acompanhamento e cadastro dos pacientes em sistema informatizado criado pelo estado. At 2007 foram cadastrados 196 mil pacientes, recebendo mensal e regularmente das unidades municipais de sade, os insumos e medicamentos necessrios ao controle de sua doena.
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Tais programas so exemplos bem sucedidos da ao conjunta e sinrgica dos gestores pblicos na garantia do direito ao acesso aos medicamentos para problemas de sade prioritrios da populao1.
Os programas estratgicos de sade

Os programas estratgicos do Ministrio da Sade incluem os medicamentos para tuberculose, hansenase, leishmaniose, endemias focais, clera e DST AIDS, entre outras. Esses programas, destinados ao controle das epidemias e endemias, so aqueles com maior tradio na sade pblica como vimos anteriormente. Os medicamentos so financiados pelo ministrio e distribudos pelas unidades de referncia em cada regio, sob gesto municipal. Cabem s secretarias estaduais de sade o levantamento de necessidades, o encaminhamento das solicitaes para o Ministrio da Sade e a avaliao dos programas desenvolvidos nos estados. A padronizao dos medicamentos oferecidos pelo SUS feita por especialistas do ministrio, universidades e consultores de organismos internacionais, como a Organizao Pan-americana de Sade OPAS, e a OMS, dessa forma permitindo ao sistema oferecer o remdio mais adequado para as necessidades dos pacientes. O programa de assistncia farmacutica aos portadores de HIV, ltimo programa do gnero a ser implantado pelo SUS no Brasil, recebeu em 2003 o Prmio Gates de Sade Global, oferecido pela Fundao Bill & Melinda Gates, por ser considerado um modelo de programa para tratamento da AIDS, ao combinar medidas preventivas com o acesso aos medicamentos anti-retrovirais (GATES, 2003), sendo considerado pela OMS o mais avanado programa de tratamento da AIDS realizado em pases em desenvolvimento no mundo (WHO, Treatment works, 2004). Os programas de assistncia farmacutica para doenas como a tuberculose e a hansenase seguem no Brasil padres internacionais estabelecidos pela OMS, e tm-se mostrado eficientes no controle dessas enfermidades.
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Mais informaes sobre os programas de assistncia farmacutica em So Paulo disponveis em, <http://portal.saude.sp.gov.br/content/assistencia_farmaceutica.mmp>.
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O Programa de Medicamentos de Alto Custo

O Programa de Medicamentos de Alto Custo atende as doenas consideradas de carter individual, as quais, a despeito de atingirem nmero limitado de pessoas, requerem tratamento longo ou at permanente com medicamentos de custos em geral elevados, por essa razo no podem ser adquiridos pelos prprios pacientes. O programa garante o fornecimento de mais de 250 tipos de medicamentos para doenas como a esclerose mltipla, doena de Gaucher, doena de Parkinson, fibrose cstica, artrite reumatide, entre outras. Em 2003 o programa atendia aproximadamente 55 mil pacientes cadastrados no estado de So Paulo, ampliando em 2006 sua clientela para 380 mil pacientes, com gastos estimados ao redor de R$ 840 milhes, divididos entre os governos federal e estadual, um custo aproximado de R$ 2.200,00 por paciente/ano. A dispensao desses medicamentos obedece a protocolos tcnicos, definidos e padronizados pelo Ministrio da Sade, vlidos em todo o territrio nacional2.
O encarecimento da assistncia farmacutica

Considerando-se os programas em desenvolvimento, inegvel a melhora do acesso da populao aos medicamentos no SUS; entretanto, persistem problemas a discutir com toda a sociedade, se desejamos o aperfeioamento da assistncia farmacutica no Brasil. Conforme visto na introduo, a assistncia farmacutica tem sofrido incrementos de custos em todo o mundo, bem como no Brasil, tornando-se cada vez mais um pesado nus financeiro para o SUS. Entre ns, embora tal fato decorra em parte da incluso de grande nmero de pacientes anteriormente no atendidos pelo setor pblico, outros fatores devem ser objeto de reflexo, como estes pontuados a seguir.
Informaes adicionais e protocolos disponveis no stio do Ministrio da Sade <http:\\portal.saude.gov. br/saude>, no tem de assistncia farmacutica, Programas e Projetos, Medicamentos Excepcionais.
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A medicalizao e o complexo industrial farmacutico

Desde a segunda metade do sculo passado, no foram poucos os professores e mdicos da rea de sade pblica no Brasil a alertar para o aumento excessivo do uso de medicamentos em nossa sociedade, seja por aquisio direta da populao (automedicao), ou por prescries mdicas exageradas, o que poderia trazer conseqncias deletrias para a sade individual e coletiva. A OMS tem alertado freqentemente para a questo do uso irracional de medicamentos, entre os quais a polimedicao, isto , o uso de muitos medicamentos por paciente, a automedicao, o uso inapropriado de antimicrobianos, prescries em desacordo com as indicaes clnicas reconhecidas cientificamente, no apenas pelo desperdcio envolvido, mas principalmente pelo impacto negativo desta situao na sade dos pacientes (WHO, 2006). Tal prtica persiste at hoje e adquiriu determinantes mais complexos, principalmente no contexto do SUS, que tem como princpio constitucional a universalizao do direito sade, nele includo a garantia do fornecimento de medicamentos populao. Devemos reconhecer que nos ltimos anos, com o desenvolvimento de novos frmacos, o avano teraputico tem produzido ganhos inegveis para o tratamento de diversas doenas, mas um grande complicador na rea de medicamentos o enorme complexo industrial farmacutico existente. Como empresas de carter multinacional, com monoplios e domnios de patente, possuem grande poder no estabelecimento de preos e na induo do consumo, pela atuao direta junto aos mdicos e pacientes. O assunto abordado por Angell (2007), ao tratar da agressiva atuao da indstria farmacutica nos Estados Unidos; suas aes incluem a aplicao de elevados recursos em marketing direto ao consumidor, patrocnio de grupos de defesa de pacientes (os quais, a ttulo de aumentar a conscientizao do pblico em relao a uma doena, so na verdade meios de promoo de medicamentos das empresas), aes para influenciar os mdicos por meio de representantes de vendas, presentes, amostras grtis, financiamento de encontros e congressos mdicos, informao educativa dirigida para estimular o
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uso desnecessrio de medicamentos de imitao (modificaes de drogas j existentes, sem vantagens reais para o tratamento), ou novos medicamentos, bem mais caros, porm sem comprovao de superioridade com relao aos medicamentos genricos j utilizados, pagamento de consultorias para participao em pesquisas mdicas relativas aos medicamentos, no dotados de adequado desenho cientfico ou o controle tico dos resultados. No Brasil, as empresas dessa rea tambm realizam aes semelhantes; frente a um mercado cada vez mais controlado nos pases desenvolvidos, encontraram um verdadeiro filo de ouro no pas. Utilizando-se dos preceitos constitucionais da universalidade e integralidade de atendimento, buscam alcanar seus objetivos de ampliar a venda de medicamentos para a populao. Essas empresas realizam intensas campanhas publicitrias junto aos mdicos e as associaes de pacientes com determinadas molstias, apresentando novos e milagrosos medicamentos, muitas vezes sem registro no pas, induzindo sua prescrio pelos profissionais, resultando na exigncia dos pacientes para seu fornecimento pelo setor pblico, utilizando-se, por vezes, a via judicial. Ocorre que muitas das novas formulaes, embora possuam efeitos no comprovadamente superiores aos dos medicamentos j existentes no mercado, tm preos significativamente superiores, configurando uma relao de custo/ efetividade extremamente prejudicial ao sistema de sade. Por exemplo, Angell cita o ensaio clnico denominado ensaio de tratamento anti-hipertensivo e redutor de lipdios para evitar ataques cardacos (em ingls ALLHAT Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), realizado nos Estados Unidos pelo Instituto Nacional do Corao, Pulmo e Sangue (parte dos NIH National Institutes of Health), comparando quatro tipos de drogas para tratamento de hipertenso arterial: um bloqueador dos canais de clcio, um bloqueador alfa-adrenrgico, um inibidor de enzima conversora de angiotensina e um diurtico genrico, o mais antigo e barato medicamento entre os quatro. Para grande surpresa de todos, esse ltimo mostrou-se igualmente eficaz para reduzir a presso e at melhor para evitar algumas complicaes da doena (ANGELL, 2007). Alm disso, diversos estudos demonstram a desigualdade da propaganda de medicamentos realizada em diferentes pases, no se respeitando as re-
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comendaes da Organizao Mundial de Sade para esse tipo de propaganda, em especial em pases como o Brasil, tanto nos anncios para o pblico em geral, como naqueles destinados aos mdicos. H omisso de informaes importantes, referentes s contra-indicaes, efeitos colaterais e reaes adversas, alm de utilizao de argumentos exagerados e imprecisos para apregoar as vantagens do produto (PIZOL; SILVA; SHENKEL, 1998. BARROS, 2000. BARROS; JOANY, 2002). O papel do mdico nessa questo central; ao receber forte influncia das propagandas farmacuticas, de forma acrtica e massificante, os profissionais muitas vezes receitam os medicamentos de marca, mesmo com normas legais e orientaes para que as prescries utilizem os medicamentos pelos seus princpios ativos (genricos). A influncia do complexo industrial tambm atinge os pesquisadores mdicos no Brasil; ao receberem recursos das indstrias farmacuticas para a realizao de pesquisas, por vezes, infelizmente, embora com lacunas no desenho metodolgico, concluem apressadamente sobre a suposta superioridade de determinados medicamentos, por sua vez tornados imprescindveis para a terapia de certas doenas, mesmo quando em pases desenvolvidos, com grande tradio na rea de pesquisas mdicas, tais medicamentos ainda se encontrem sob avaliao. Os pacientes so vtimas desse processo; tendo sua esperana de cura estimulada por propagandas enganosas, sem a contrapartida da avaliao mais criteriosa dos riscos e reais benefcios por seu mdico, no poderiam deixar de desejar os medicamentos, inclusive processando judicialmente o SUS para garantir seu fornecimento.
O uso de medicamentos no traz apenas bons resultados

preciso salientar que o uso indiscriminado de medicamentos no causa apenas problemas financeiros para as famlias e para o SUS. Questes como o desenvolvimento de resistncias bacterianas e de outros microorganismos aos antibiticos e antimicrobianos, que hoje preocupam autoridades sanitrias em todos os pases, resultaram do uso indevido e abusivo desses medicamentos (WHO, 2005). Arrais (2002), citando Helper e Strand (1990), refere que
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em 1987 foram notificados nos Estados Unidos cerca de 12 mil mortes e 15 mil hospitalizaes por reaes adversas por medicamentos. Nos ltimos anos, contituram-se em nosso pas sistemas de farmacovigilncia em diversos servios hospitalares, para melhorar o conhecimento dessa realidade, certamente presente em nosso meio. Um exemplo dramtico deu-se com a talidomida. Medicamento utilizado como sedativo, ansioltico e anti-emtico, tambm eficaz no tratamento de sintomas presentes na gestao, foi utilizado no Brasil, tal como na Europa, com as conseqncias conhecidas por todos: entre 1958 e 1962, foi observado, principalmente na Alemanha e Inglaterra, mas tambm em outras partes do mundo, inclusive no Brasil, o nascimento de milhares de crianas com graves deformidades congnitas, caracterizadas pelo encurtamento dos ossos longos dos membros superiores e/ou inferiores, com ausncia total ou parcial das mos, ps e/ou dos dedos (focomelia) (OLIVEIRA; BERMUDEZ, SOUZA, 1999). Seu uso foi suspenso para grvidas, mantendo-se atualmente apenas para algumas reaes no tratamento da hansenase, com todos os cuidados no sentido de verificar o estado gestacional das pacientes. Nos Estados Unidos, onde a talidomida no chegou a ser licenciada para comercializao em razo de exigncias adicionais sobre segurana no uso de novos frmacos, impostas pela agncia regulatria americana, o Food and Drug Administration (FDA), esta saiu fortalecida do episdio, passando a assumir a coordenao de todas as atividades relativas poltica de regulao de medicamentos naquele pas, a partir da emenda Kefauver-Harris de outubro de 1962 (OLIVEIRA; BERMUDEZ; SOUZA, 1999). O mesmo pode ser lembrado para o medicamento rofecoxibe (nome comercial Vioxx); utilizado at h pouco em inflamaes crnicas e artrites, foi retirado do mercado pelo prprio fabricante aps comprovao de efeitos cardiovasculares indesejveis e graves em diversos pacientes (MERCK SHARP; DOHME, 2004). A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo iniciou, em 1998, um sistema de farmacovigilncia no estado visando obter conhecimentos sobre os efeitos adversos dos medicamentos sobre a sade da populao. No perodo
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de janeiro de 2005 a maro de 2006, o Ncleo de Farmacovigilncia recebeu aproximadamente 9000 notificaes de suspeitas de reao adversa a medicamentos (CVS, 2006). Mais recentemente, tivemos o caso do medicamento lumiracoxibe (nome comercial Prexige), outro antiinflamatrio com cerca de 300 notificaes de suspeitas de reaes adversas graves pelo sistema de farmacovigilncia do SUS/SP. Por esse motivo, foi considerado um medicamento que exige cuidados especiais para sua prescrio, conforme atesta o alerta teraputico publicado pelo Centro de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Estado da Sade (CVS, 2007). Nesse caso especfico, estudos internacionais indicaram que o novo medicamento no possua vantagens teraputicas significativas quando comparado com outros medicamentos tradicionalmente utilizados em inflamaes (RDTC, 2006. NICE, 2007). Medicamentos so drogas, nunca demais lembrar; se usados em dosagens inadequadas ou prescritos equivocada ou aodadamente, podem produzir um efeito danoso, muitas vezes fatal para os pacientes. Portanto, fundamental que os gestores de sade do SUS cuidem de sempre bem observar essa realidade, no se deixando levar por pesquisas apressadas, interesses comerciais e de mercado, modismos sem fundamentao cientfica adequada, garantindo assim o objetivo maior da sade pblica, qual seja, preservar e garantir a qualidade de vida da coletividade.
Medicamentos no substituem bons hbitos de vida

Uma das formas de procurar reduzir a medicalizao na sociedade, a busca de prticas e aes de promoo e proteo da sade, capazes de limitar e reduzir o consumo de medicamentos. Exemplos: sabe-se que meia hora de atividade fsica diria, acompanhada de orientao nutricional adequada, melhora o peso, previne distrbios metablicos de acares e gorduras, reduz os riscos de doenas vasculares, baixa a presso arterial, previne a osteoporose, diminui os casos de depresso, entre outros efeitos, substituindo assim, com benefcios para a sade, a utilizao de muitos medicamentos para doenas atualmente comuns, como a hipertenso arterial, a obesidade, o diabetes, a osteoporose, a depresso, etc. Angell (2007) cita pesquisa realizada pelos NIH National Institutes of Health comparando o uso de placebo, do medicamento metformina (hipo-
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glicemiante), e um programa de exerccios e dieta. Embora o medicamento tenha apresentado melhor resultado que o placebo na reduo do surgimento de diabetes, foi o programa de exerccios que conseguiu os melhores resultados na preveno da doena. Porm, como observa a autora, tanto os pacientes (por fora das propagandas), como os mdicos (por fora da falta de tempo para realizar atividades educativas), tendem a preferir os medicamentos. Trata-se de um processo lento, de mudana de valores, atitudes e hbitos de vida, porm capaz de produzir resultados em muitos pases. O prprio mdico precisa valorizar esse conhecimento, evitando a substituio de orientao e mudana de hbitos pela receita de medicamentos; embora mais rpida, prtica muitas vezes desnecessria e perniciosa para o paciente.
O desenvolvimento de protocolos e normas de utilizao para os medicamentos

Em vrios pases desenvolvidos com sistemas universais de sade, h preocupao com a metodologia de avaliao e comparao de novas tecnologias, inclusive medicamentos, envolvendo quesitos como segurana, eficcia, possibilidade e indicao do uso, uso em sade pblica, custos e medidas de resultados, reflexos econmicos e ticos, entre outros. Como exemplo, no Reino Unido o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), ligada ao National Health Service (NHS), desenvolve os protocolos dos procedimentos intervencionistas e avaliaes tecnolgicas dos frmacos. Na Espanha, existe a COHTA, agncia pblica ligada ao Servio de Sade Catal; no Canad, o trabalho realizado pela Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA), financiada por governos nos trs nveis e tendo por foco a utilizao de evidncias e efetividade clnica e econmica. Apesar de possurem recursos para a rea de sade muito mais elevados do que o Brasil, nesses pases permanece a preocupao com a avaliao tecnolgica e a incorporao de novas tcnicas e medicamentos no sistema. Em todos prevalece a clara noo da inexistncia de bondade gratuita no setor pblico: a garantia de determinado benefcio impedir o acesso da populao a outros. Assim, o uso racional e o financiamento dos medicamentos no uma questo de interesse apenas nacional, o aumento exagerado dos custos de novas tecnologias na ateno mdica, em especial dos medicamentos, tem
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gerado discusses sobre o tema em diversos pases, desenvolvidos ou em desenvolvimento. Propostas no mbito da farmacoeconomia, da farmacoepidemiologia e/ou da farmacovigilncia tm sido desenvolvidas no sentido de conhecer a dimenso, as causas e os efeitos do uso dos medicamentos, reduzir os riscos para os pacientes, adequar os gastos e obter a melhor efetividade no uso dos medicamentos, garantindo maior eqidade em sua distribuio pelos sistemas pblicos (COLHO, 1998. MADRID; VELSQUEZ; FEFER, 1998. VELSQUEZ, 1999. ABAJO, 2001). A prtica de registros limitados para novos medicamentos, enquanto esto sendo avaliados por centros universitrios e cientficos, tem sido utilizada por alguns pases. Para se garantir o registro definitivo so exigidos estudos comprovando a eficcia dos medicamentos deve ficar clara a superioridade de um novo medicamento em relao ao utilizado at ento, para se autorizar um novo registro, saber, simplesmente, que a nova droga funciona para tal doena, no condio suficiente. Outras iniciativas, no sentido de desenvolver protocolos e normas de utilizao de medicamentos, tm sido tomadas em So Paulo em questes de interesse para o estado, complementando os protocolos para medicamentos excepcionais j disponibilizados pelo Ministrio da Sade. Em 2007 foram elaboradas e publicadas normas tcnicas disciplinando o uso de palivizumabe para a preveno da infeco pelo vrus sincicial respiratrio VSR (Resoluo da Secretaria de Estado da Sade RSS n.. 249/2007), o protocolo de tratamento para doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC (RSS n.. 278/2007), a incluso do aripiprazol na relao de medicamentos para tratamento da esquizofrenia, no mbito do estado de So Paulo (RSS n.. 295/2007), o protocolo clnico que regulamenta as indicaes de medicamentos relacionados preveno da sintomatologia e ao tratamento da hipertenso arterial pulmonar HAP (RSS n. 321/2007)3.
Normas diponveis em <http:\\portal.saude.sp.gov.br/>, no tem de assitncia farmacutica.
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Buscando o aperfeioamento desse trabalho, a Secretaria de Estado da Sade estabeleceu parceria em 2007 com a Associao Mdica Brasileira (AMB) e com a Associao Paulista de Medicina (APM) para criar protocolos clnicos de conduta mdica para diversas doenas, como diabetes, hipertenso arterial, patologias psiquitricas e outras que forem prioritrias para o SUS. O objetivo dos protocolos reunir todas as informaes essenciais sobre cada doena, baseadas em pesquisas e evidncias clnicas, padronizando a tomada de deciso quanto prescrio de medicamentos e a realizao de exames de diagnstico. Portanto, quanto ao consumo dos medicamentos, preciso convencer a todos os interessados, populao, mdicos e autoridades judiciais, da importncia de desenvolver e respeitar os protocolos de utilizao dos frmacos, elaborados pelo Ministrio da Sade, com a participao das associaes mdicas e centros universitrios reconhecidos. Evitando-se desperdcios de recursos pblicos, ocasionados por prescries inadequadas e sem embasamento tcnico-cientfico. A histria da sade pblica no pas tem demonstrado a importncia dos protocolos, como no caso da tuberculose, da AIDS, da malria e outras, j citados. sempre bom lembrar que o negcio da indstria farmacutica vender remdios, principalmente se forem os mais caros e lucrativos, mesmo que no tenham resultados comprovadamente superiores ou fiquem sem uso nos armrios dos pacientes, enquanto o do SUS tratar os pacientes de forma mais eficiente, para que os recursos existentes possam atender s necessidades de medicamentos de todos. So objetivos muito diferentes.
Como continuar a desenvolver a assistncia farmacutica no SUS?

A intensificao no uso de genricos, a avaliao tcnica dos novos frmacos, o estabelecimento de protocolos para os medicamentos de alto custo e a farmacovigilncia so ferramentas imprescindveis em nosso meio, se desejamos garantir a universalidade, a integralidade, a eqidade, a racionalidade e a segurana, na assistncia farmacutica no SUS.
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A questo das sentenas judiciais para fornecimento de medicamentos tambm precisa ser objeto de reflexo. Alguns trabalhos sobre esse tema tm apontado aspectos negativos na concesso de medicamentos por via judicial: desconsiderao da diviso de responsabilidade tripartite de organizao do sistema, aquisio de medicamentos no registrados pela Agncia de Vigilncia Sanitria ANVISA do Ministrio da Sade MS, despreocupao das instncias condutoras e julgadoras das aes com as questes relativas ao uso racional dos medicamentos e os possveis danos oriundos da m indicao e do mau uso, descumprimento de protocolos clnicos pelos mdicos prescritores, prejuzo eqidade na distribuio de medicamentos, entre outros (MESSEDER; OSORIO-DE-CASTRO; LUIZA, 2005. VIEIRA; ZUCHI, 2007). Entretanto, no se pretende aqui atribuir culpa ao Poder Judicirio pela judicializao da poltica de assistncia farmacutica no SUS, uma vez que o resultado do julgamento das aes propostas decorre de interpretaes e aplicaes legtimas da lei brasileira. Trata-se antes de procurar esclarecer as autoridades que buscam a aplicao justa da lei, os motivos pelos quais necessria a aplicao de mecanismos de planejamento e de avaliao, para que os gestores de sade possam fornecer os frmacos de forma mais adequada, eqitativa e segura populao. Os medicamentos fornecidos pela Secretaria de Estado da Sade, tal como por outros rgos do SUS, devem possuir registro na ANVISA/MS e devem ser distribudos segundo indicaes e protocolos clnicos e diretrizes teraputicas. Em geral as aes judiciais demandam a concesso de medicamentos no constantes do rol dos medicamentos padronizados pelo Ministrio da Sade, tratando-se habitualmente da prescrio, por mdicos ou servios de sade, de medicamentos de marca muitas vezes ainda no aprovados em outros pases e alguns, sequer registrados na ANVISA. Nesses casos, a secretaria procura avaliar a necessidade do medicamento, ou seja, as indicaes clnicas, a existncia de alternativas com efeito semelhante e custo mais baixo. A experincia permite concluir que, na maior parte dos casos, pode-se substituir o frmaco indicado por outro medicamento padronizado. Mesmo quando existe a necessidade de concesso por via admi-
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nistrativa, por no existir equivalente padronizado, a secretaria entende existir a necessidade de receita ou avaliao de rgo pblico do SUS. Tanto no caso de prescries de medicamentos pelo nome comercial (apesar das normas indicativas do uso pelo princpio ativo), como naquelas que no observam os protocolos desenvolvidos e aceitos pelo sistema, a Secretaria de Estado da Sade v a necessidade de revises tcnicas e ticas, nas quais o profissional, aps a adequada orientao, deve ter justificativas tcnicas cabveis para a atitude de no seguir os protocolos. Fique claro que no se trata de reduzir os gastos do sistema com os medicamentos, mas sim de utiliz-los de forma mais racional, permitindo a ampliao da cobertura e da variedade de medicamentos fornecidos para a populao. Urge, portanto a discusso sobre o uso racional dos medicamentos e o estabelecimento de mecanismos e acordos entre os gestores de sade do SUS, o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio, para que as solicitaes de medicamentos feitas pela via judicial possam ser previamente analisadas e avaliadas tecnicamente, por grupos tcnicos respeitados pelas instncias envolvidas, subsidiando de forma mais adequada, as decises judiciais. Experincia nesse sentido foi desenvolvida na regio de Ribeiro Preto, entre o Ministrio Pblico, representantes do Hospital Universitrio e do Departamento Regional da Secretaria de Estado da Sade, com anlise tcnica prvia de solicitaes de medicamentos, facilitando e fornecendo importantes informaes para subsidiar as decises judiciais quanto adequao das prescries mdicas, de forma a racionalizar as condutas medicamentosas. Reconhece-se ainda a necessidade de novas regulamentaes legais que detalhem aspectos da execuo da assistncia farmacutica pelo SUS, estabelecendo legalmente o papel dos gestores na adoo formal de medicamentos pelo sistema e na aprovao de protocolos, tornando a distribuio pblica de medicamentos mais justa e eqitativa. Por outro lado, tal como a maioria dos governos desenvolvidos, o Brasil deveria estudar melhor a prtica atual de propaganda dos produtos farmacuticos para o pblico em geral e para a classe mdica em particular, objetivando aperfeioar sua regulamentao e limitao, quando for o caso.
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Concluses
Toda poltica de Estado de carter social tem implementao gradativa (o SUS de 1988), e exige aumento de recursos, os quais sempre sero finitos, com aplicao eqitativa (seguindo o adgio mais para quem tem menos). Na assistncia farmacutica tambm preciso buscar eficincia no setor pblico, para atender mais e melhor. Contudo, a integralidade nessa rea de ateno no pode ser entendida como a obrigao, pelo SUS, de dar todo e qualquer medicamento solicitado, para qualquer doena, sem obedecer norma de utilizao. Como a experincia nacional e internacional tem demonstrado, garantir medicamentos para todos exige o estabelecimento de um rol de medicamentos essenciais e de alto custo, a definio de normas tcnicas (protocolos) com embasamento cientfico para utilizao racional dos frmacos, a opo por medicamentos genricos e mais baratos, sempre que no houver comprovao cientfica da superioridade de novos medicamentos de marca, muito mais dispendiosos para o sistema. Os gestores do SUS precisam unir esforos e buscar o auxlio de todos os interessados (Poderes Legislativo, Judicirio e representantes da sociedade civil) para criar mecanismos mais eficientes, geis e justos para a distribuio de medicamentos, buscando solues factveis e economicamente sustentveis para o aperfeioamento da assistncia farmacutica no Brasil.
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Planos de sade: regulao e conseqncias no desejadas
JOS CECHIN Superintendente executivo do Instituto de Estudos de Sade Suplementar, ex-ministro da Previdncia e Assistncia Social. BRUNO DUTRA BADIA Mestre em Economia pelo Cedeplar (UFMG), e consultor do Instituto de Estudos de Sade Suplementar.
Introduo
Desde 1999, os planos e seguros de sade no Brasil so regulados pelas normas expostas na Lei 9.656. Em 2000, a Lei 9.961 criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar, a qual passou a ser o principal rgo responsvel pela regulao da indstria da sade suplementar. Antes das referidas leis no havia regulao especfica da indstria exceto para as seguradoras, submetidas s normas da Susep, levando constantes queixas dos beneficirios dos planos no Pas, dado, aparentemente, nem sempre serem os contratos regidos por regras claras. Sem dvidas, essa insatisfao foi um dos motivos que levaram proposta e posterior aprovao da regulao.
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Outros motivos que levaram regulao da sade suplementar foram as falhas de mercado, isto , desvios das suposies essenciais ao funcionamento eficiente de mercados perfeitamente competitivos. Mercados de ateno sade e mercados seguradores sabidamente apresentam algumas dessas falhas. Mais especificamente, assimetrias de informao. Um mdico, por exemplo, sabe mais das condies de sade e tratamento adequado a um seu paciente do que o prprio paciente. Demandantes de planos de sade possuem mais informao sobre seus estados de sade, hbitos de vida, etc., do que as operadoras. De fato, a lista de exemplos extensa. Diante destas (e outras) falhas de mercado, natural que propostas de regulao venham tona. Geralmente, o argumento a sustentar tais propostas o potencial ganho de eficincia a partir da regulao visando a correo dessas falhas. A seguir, argumenta-se que nem sempre esse o caso.
Conseqncias no planejadas da regulao

Ao menos desde Adam Smith, ao humana (ou de agentes econmicos), so creditadas conseqncias no planejadas. O exemplo clssico parte do prprio autor, ao constatar que em uma sociedade aparentemente catica, com elevado nmero de indivduos, cada qual agindo em seu prprio interesse, as relaes de troca resultam em um ambiente harmonioso. A harmonia originada pela ao desorganizada dos membros da sociedade se deve, no dizer de Adam Smith, mo invisvel do mercado. Naquele exemplo, a conseqncia no planejada da ao individual (a ao fundamentada no prprio interesse), resulta em ambiente favorvel a todos os membros da sociedade. Evidentemente, nem todas as conseqncias no planejadas possuem tal propriedade. Por exemplo, um governo pode planejar diminuir a desigualdade de renda via programas de transferncia. No entanto, ao adotar programa dessa natureza e garantir renda mnima aos cidados, um mecanismo de incentivo perverso implementado: beneficirios do programa so desestimulados a procurar emprego e, provavelmente, a capacitarem-se para tanto. Uma vez que a renda deixa de ser transferida, os indivduos beneficirios do programa voltam condio inicial de pobreza. Por isso, critrios de condicionalidade, como estar matriculado em instituio de ensino, por exemplo, so de extrema importncia para o sucesso desses programas.
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A regulao do mercado de sade suplementar teve como uma de suas principais finalidades, como j observado, atender ao desejo dos consumidores por regras mais claras em sua relao contratual com as operadoras de planos e seguros de sade. O estabelecimento de tais regras poderia levar a uma ampliao da demanda por planos de sade, o que, finalmente, desafogaria o gargalo do SUS. Uma das medidas da regulao foi estabelecer a variao das mensalidades de acordo com faixas etrias. Como regra geral, estabeleceu-se que da ltima faixa etria pudesse ser cobrada uma mensalidade no mximo seis vezes superior cobrada da primeira faixa etria (posteriormente definiu-se que a variao entre a 1 e a 7 faixa etria deveria ser igual variao entre a 7 e a 10 faixa etria)4. O objetivo da regra foi o estabelecimento de subsdio cruzado entre os grupos etrios de menor e maior risco, isto , dos mais jovens para os mais idosos. Esse o princpio da solidariedade intergeracional. No entanto, a regra encareceu o plano para os mais jovens, os quais passaram a optar por no t-lo ou a adiar sua adeso ao plano. De fato, Maia et. al. (2007)5, mostram que um dos efeitos da regulao foi a reduo da probabilidade de indivduos de faixas etrias mais jovens comprarem planos, enquanto indivduos de grupos etrios com idades maiores tiveram essa probabilidade aumentada (Tabela 1), mantendo relativamente estvel a taxa de cobertura total. Na Tabela 1, observa-se que a probabilidade mdia de ter plano de sade elevou-se em maior medida entre os indivduos com 70 ou mais anos. Para os indivduos com idades entre 50 e 69 anos, os nmeros mostram que a probabilidade estimada manteve-se constante. Alm disso, destaca-se na Tabela 1 o fato de a probabilidade mdia ter cado para os indivduos entre 30 e 49 anos. Tais indivduos compem boa parte da populao em idade ativa e, portanto, constituem a base do esquema de solidariedade entre as geraes.
Um Projeto de Lei em tramitao no Congresso Nacional prope que a diferena mxima seja de quatro e no mais seis vezes. Evidentemente, o efeito adverso, mostrado a seguir, ser agravado no caso da aprovao do projeto. MAIA, A. C.; ANDRADE, M. V.; RIBEIRO, M. M.; BRITO, R. J. A. Estudo Sobre a Regulao do Setor Brasileiro de Planos de Sade. SEAE/MF. Documento de Trabalho n 37. 2007.
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No caso dos indivduos com idade entre 18 e 29 anos, o efeito no claro, provavelmente pelo fato de misturar pessoas j ingressas no mercado de trabalho e, portanto, com capacidade de pagarem pelo prprio plano, e outras que ainda se enquadram como dependentes nos planos.
Tabela 1 Probabilidade mdia da demanda por planos de sade segundo grupo etrio.
Probabilidade mdia de ter plano* Grupos etrios 0 a 17 anos 19 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 e mais anos 1998 0,214 0,227 0,290 0,310 0,296 0,283 0,259 2003 0,194 0,223 0,263 0,294 0,301 0,282 0,294 Probabilidade mdia de ter plano** 1998 0,066 0,074 0,103 0,124 0,145 0,145 0,131 2003 0,067 0,078 0,095 0,118 0,147 0,149 0,165
*Qualquer tipo de contratao individual ou coletiva. **Exclusivamente planos individuais. Fonte: MAIA, et. al. (2007), com base em dados das PNADs de 1998 e 2003.
O problema reside justamente no fato de o financiamento da sade suplementar ser baseado em regime de solidariedade intergeracional. Sabidamente, o avano da idade vem acompanhado da elevao do gasto em sade, seja pelo aumento da demanda de tratamento de doenas crnicas, seja pela maior preocupao com aes preventivas. A relao de custos da primeira para a ltima faixa etria bem superior a seis vezes. Dessa forma, a transio demogrfica, aumentando a proporo de idosos na populao, o retardamento da entrada dos jovens nos planos e o envelhecimento das carteiras das OPS, podem implicar sua insustentabilidade financeira e, no limite, deixar a populao de beneficirios, principalmente os idosos, sem cobertura. Certamente no essa a inteno da regulao, a qual, pelo contrrio, objetiva dar maior segurana aos consumidores de planos e seguros de sade.
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Em certa medida, isso explica o direcionamento do mercado para os planos coletivos (Grfico 1). Nesse caso, os riscos associados ao envelhecimento acelerado das carteiras so minimizados. Como o reajuste de prmios dos planos coletivos baseia-se na livre negociao entre as partes, erros atuariais e custos imprevistos no contrato original (incorporao tecnolgica, por exemplo), podem ser corrigidos e cobertos. As empresas especializadas em coberturas de risco optaram por evitar os riscos da regulao muito mais incertos dos planos individuais.
Grfico 1 Beneficirios, por tipo de contratao e total dez/00-mar/08
Fonte: Caderno de Informao ANS: junho 2008.
Vale destacar, no entanto, a existncia de projetos de lei objetivando alterar as regras atuais que ditam a relao dos aposentados com os planos coletivos, regida pelo artigo 31 da Lei 9.656. Em grandes linhas, os projetos prevem a manuteno de aposentados nos planos mesmo que no tenham contribudo por tempo mnimo. Assim a massa de participantes de planos de empresas tenderia ao envelhecimento acentuado, talvez mais do que o envelhecimento populacional. Necessariamente, os custos de tais planos aumentariam muito, onerando a empresa ou o conjunto dos participantes, seja por instituio
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ou incremento de participao no pagamento das mensalidades, seja por redefinio da rede de atendimento ou excluso de dependentes. Os efeitos destes projetos so evidentes, como atesta o exemplo da General Motors. Essa empresa vem sistematicamente perdendo participao no mercado, pois os benefcios estendidos aos aposentados encarecem os preos de seus automveis, os quais assim perdem competitividade6.
Propostas
No objetivo da regulao deixar os idosos sem cobertura, muito menos limitar a capacidade de crescimento do setor pela estagnao dos planos individuais ou retardar a entrada de jovens no sistema suplementar. , portanto, de extrema importncia a formulao de propostas capazes de solucionar esse problema. Uma sugesto seria rever a regra que estabelece a relao de seis vezes entre os preos cobrados da primeira e da ltima faixa etria. A relao de mensalidades deveria manter proximidade com a relao de riscos entre essas duas faixas etrias extremas. O aumento dessa proporo permitiria preos mais acessveis aos jovens e pessoas em idade ativa, possibilitando o crescimento da populao coberta pelas OPS com importantes efeitos positivos de escala e diluio do risco. Contudo, a elevao da proporo entre as faixas etrias extremas encareceria ainda mais o preo para os idosos, agravando um problema j grave. Essa situao poderia ser contornada pelo desenvolvimento de produtos que permitissem a formao de poupana-sade. Produtos com poupana-sade no substituiriam os atuais, mas seriam ofertados como mais uma opo. Seriam atrativos para aqueles (mais jovens), que ainda tivessem tempo suficiente para acumular reservas para custear o plano na idade avanada.
Segundo a Revista Exame (27/04/2005), a GM gastou cerca de US$ 5,3 bilhes em 2003 com plano de sade para 1,1 milho de funcionrios, aposentados e dependentes. O montante representava 5% de todas as suas vendas no mercado norte-americano.
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No Grfico 2, apresenta-se uma simulao para o montante acumulado por um indivduo at os 60 anos de idade, capitalizando uma parte da mensalidade, a uma taxa de juros de 4% a.a.7 Note-se que, a partir dos 60 anos, o indivduo passa a despender os recursos acumulados para financiar as mensalidades mais altas do plano. Em uma simulao com pequeno adicional sobre o custo do risco, o volume de capital acumulado seria suficiente para a manuteno dessa cobertura at os 78 anos. Dado que a taxa de juros utilizada relativamente baixa e que, no Brasil, um indivduo aos 60 anos espera viver at os 80 anos, o potencial da poupanasade como alternativa vivel evidente. Uma forma de se desenvolver esse novo tipo de produtos seria desenhar incentivos fiscais que levassem os mais jovens a poupar a diferena entre o menor preo (posterior ao aumento da razo atualmente vigente), e o preo antigo.
Grfico 2 Simulao do montante acumulado ao longo do ciclo de vida
No exerccio foram utilizados dados referentes a 7,5 milhes de vidas de um conjunto de OPS.
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Nesse caso, no haveria reduo nem aumento de mensalidade, mas parte dela cobriria o risco corrente, enquanto a outra parte seria acumulada e capitalizada em nome do beneficirio. Observe-se que a proposta no implica o fim do mutualismo; pelo contrrio, este continuaria sendo a base do sistema o risco continuaria sendo coberto mutuamente em cada faixa etria. Dessa forma, o subsdio intergeracional seria convertido em transferncia intertemporal de cada indivduo. O montante acumulado ao longo dos anos de vida ativa serviria para o pagamento das maiores mensalidades do plano na idade avanada. Que fique bem claro: os recursos acumulados pelos produtos poupanasade no se destinariam para o financiamento integral das despesas individuais com sade na ltima faixa etria. A grande incerteza sobre o montante de despesas mdicas na idade avanada exigiria de cada beneficirio o acmulo de vultosos recursos em sua conta de poupana-sade os quais ainda assim poderiam ser insuficientes para umas poucas pessoas. Para a grande maioria, no entanto, os gastos seriam menores e esses beneficirios chegariam ao fim da vida com saldos altos nessas contas. O esquema seria socialmente ineficiente. Por isso, os recursos acumulados se destinariam a custear as mensalidades mais altas dos planos para os idosos. Os produtos deveriam ser desenhados de forma a estimular a maior responsabilizao dos indivduos por sua sade, induzindo-os adoo de hbitos saudveis de vida e utilizao no perdulria dos recursos da assistncia mdico-hospitalar. As contas de poupana-sade americanas (Health Savings Accounts), so exemplos desse tipo de produto. Trata-se de plano com franquia que, se no utilizada no ano, deve ser poupada em contas de aplicao com incentivos tributrios. Planos com franquia tm mensalidades bastante menores do que os planos sem franquia, sendo, portanto acessveis a maiores parcelas da populao. Atuam no mesmo sentido, mecanismos permitindo a discriminao de riscos por hbitos de vida menor prmio permitiria acumular fraes maiores das mensalidades.
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Concluso
No texto discutem-se aspectos da regulao do mercado de planos e seguros de sade no que diz respeito s possveis conseqncias no planejadas (e no desejadas), da regulao. Mostra-se que aes no embasadas em cuidadoso planejamento prvio podem resultar em situaes nas quais o beneficio social extrado da regra nulo ou mesmo negativo. Particularmente, observa-se que o subsdio cruzado objetivado com o estabelecimento de uma diferena mxima entre as mensalidades cobradas entre a primeira e ltima faixa etria de reajuste para os planos e seguros de sade, pode, de fato, reduzir a propenso dos mais jovens em aderir a tais planos. No limite, o efeito desse comportamento pode ser bastante adverso, dado o regime de repartio simples no qual se baseia a sade suplementar do Pas. O problema reforado pelo acelerado processo de envelhecimento populacional experimentado no Brasil. Como alternativa, prope-se a criao de produtos de poupana-sade. O aumento da proporo entre as mensalidades das faixas etrias extremas permitiria reduzir as mensalidades para todas as faixas etrias, exceto a dos mais idosos, estimulando a adeso a planos dessas faixas etrias. A reduo das mensalidades poderia ser acumulada na forma de poupana-sade capitalizada a ser utilizada para financiar o prmio mais elevado da ltima faixa etria.
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Bibliografia
MAIA, A. C.; ANDRADE, M. V.; RIBEIRO, M. M.; BRITO, R. J. A. Estudo Sobre a Regulao do Setor Brasileiro de Planos de Sade. SEAE/MF. Documento de Trabalho n 37. 2007. Revista Exame, 27/04/2005.
Os desafios para a sustentabilidade na sade suplementar no Brasil
MARIA STELLA GREGORI Advogada, mestre em Direito pela PUC/SP, professora assistente mestre de Direito do Consumidor e Direitos Humanos da PUC/SP, foi diretora da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
O presente artigo objetiva abordar sucintamente a mudana de paradigma trazido pela Constituio Federal de 1988 para o ordenamento jurdico das questes da sade e da proteo do consumidor. Tendo como escopo a prestao privada da assistncia sade, analisa brevemente o cenrio em que o Brasil se encontra nesse quesito e quais so os desafios necessrios para sua efetiva implementao, visando alcanar a to almejada qualidade da assistncia sade com foco no consumidor. Levando em conta a transparncia, os valores e princpios ticos, demonstra ser fundamental o dilogo entre todos os atores envolvidos no setor de sade e, consequentemente, o assumir de novas responsabilidades para a sustentabilidade da sade privada.
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No Brasil, a partir da Constituio Federal, de 05 de outubro de 1988, ocorreram transformaes significativas no ordenamento jurdico, inaugurando-se uma nova era ao recolocar a sociedade brasileira no plano democrtico. A institucionalizao dos direitos humanos, consagrando-se as garantias e os direitos fundamentais e a proteo de setores vulnerveis da sociedade brasileira, vm asseverar os valores da dignidade da pessoa humana como imperativo de justia social. Conhecida como Constituio Cidad, a Constituio Federal de 1988 tem como princpio maior a dignidade da pessoa humana, postulado que norteia a interpretao de todos os direitos e garantias conferidos ao indivduo e coletividade. Para fazer valer a dignidade da pessoa humana, pressupe-se um piso vital mnimo, pelo qual devem restar assegurados os direitos sociais, previstos no art. 6 da CF/88, entre os quais o direito sade, e o meio ambiente ecologicamente equilibrado para as atuais e futuras geraes, como nos diz o art. 225, da CF/88. No campo da sade, a Constituio mostra-se um documento bastante moderno e arrrojado, de largo alcance social, ao conferir nova dimenso aos sistemas pblicos de proteo social. A sade tomou parte da definio de seguridade social, em seu art. 194, CF/88, como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. Sade , pois, um direito social bsico, fundada nos princpios da universalidade, equidade e integralidade. Segundo o art. 196, CF/88 sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Nesse sentido, a poltica estatal na rea de sade deve proporcionar o acesso a todos, propiciando a reduo de desigualdades e no podendo criar quaisquer distines. A Constituio trata as aes e servios de sade com o enfoque do bem-estar social, definindo claramente que o sistema que adotou envolve tanto a participao do setor pblico como da iniciativa privada na assistncia
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sade. A prestao dos servios pode se dar diretamente pelo Estado ou por intermdio da iniciativa privada, conforme o art. 199, CF/88, no havendo, portanto, monoplio estatal nesse setor. No entanto, dada a sua relevncia pblica, as aes e servios de sade devem ser regulamentados, fiscalizados e controlados pelo poder pblico. O sistema de sade brasileiro se caracteriza por seu hibridismo, sendo marcante a interao entre os servios pblicos e a oferta privada na conformao da prestao de servios de assistncia sade, dando origem a dois subsistemas. De um lado est o subsistema pblico, que incorpora a rede prpria e a conveniada/contratada ao Sistema nico de Sade SUS e, de outro, est o subsistema privado que agrupa a rede privada de servios de assistncia sade e a cobertura de risco pelas operadoras de planos de assistncia sade. Esse modelo deve levar em conta que a questo da sade no pode ser vista isoladamente, mas associada a polticas pblicas de saneamento, alimentao, transporte, ambiental, emprego e lazer. A sade pblica no Brasil prestada por meio do SUS, consolidada na CF/88, normatizada pelas leis 8.080, de 19.09.1990 Lei Orgnica da Sade, e 8.142, de 28.12.1990, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e o sistema de transferncia de recursos financeiros, capitaneado pelo Ministrio da Sade. O sistema privado de sade, tambm garantido pela Constituio de 1988, quando o art. 199 autoriza expressamente que a assistncia sade livre iniciativa privada. Esse sistema engloba a prestao direta dos servios por profissionais e estabelecimentos de sade ou pela intermediao dos servios, mediante a cobertura dos riscos da assistncia sade pelas operadoras de planos de assistncia sade. O marco regulatrio de sade privado, tambm chamado supletivo ou suplementar, d-se com a entrada da Lei 9.656, de 03.06.1998, e das medidas provisrias que sucessivamente a alteraram. Hoje vigora a Medida Provisria 2.117-44, de 24.08.2001, que dispe sobre os planos privados de assistncia sade, a qual aguarda, at hoje, deliberao do Congresso Nacional. Antes, a normatizao desse setor s existia para o seguro-sade e, mesmo assim, apenas nos aspectos econmico-financeiros dessa atividade.
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A partir de 2000, esse setor passou a se submeter Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, agncia reguladora vinculada ao Ministrio da Sade, incumbida de fiscalizar, regulamentar e monitorar o mercado de sade suplementar, no intuito de inibir prticas lesivas ao consumidor, e estimular comportamentos que reduzam os conflitos e promovam a estabilidade do setor. Em relao proteo do consumidor, nossa Constituio foi inovadora e tambm bastante moderna ao al-la como garantia de linhagem constitucional. O direito do consumidor foi tratado em nossa Carta Maior em vrios de seus dispositivos, destacando-se primeiramente como item da cesta de direitos individuais e coletivos, conforme expressa o art. 5, XXXII da CF/88, ao determinar o dever do Estado brasileiro de promover, na forma da Lei, a defesa do consumidor. Nesse sentido, o art. 48 das Disposies Transitrias dita, pontualmente, a elaborao do Cdigo de Defesa do Consumidor. A defesa do consumidor tambm foi elevada categoria de princpio informador da ordem econmica brasileira, por fora do mandamento inscrito no art. 170, V da CF/88. O Cdigo de Defesa do Consumidor CDC, materializado na Lei 8.078, de 11.09.1990, e regulamentado pelo Decreto 2.181, de 20.03.1997, o primeiro regramento do mercado de consumo no direito brasileiro, estabelecendo normas de proteo e defesa do consumidor. O CDC criou um microsistema prprio por colocar-se, no ordenamento, como lei principiolgica, isto , a ela devem subordinar-se todas as leis especficas quando tratarem de questes atinentes s relaes de consumo. Os princpios fundamentais reitores das relaes de consumo, os quais devem orientar todo o sistema jurdico, esto dispostos nos primeiros sete artigos do CDC, e alguns merecem ser destacados no presente estudo: a vulnerabilidade do consumidor, a boa-f objetiva, a transparncia e a informao. O CDC reconhece a vulnerabilidade do consumidor pela convico de ser ele o elo mais fraco da relao jurdico-contratual, pois o fornecedor quem detm o conhecimento tcnico do produto ou servio colocado no mercado de consumo.
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A harmonia dos interesses dos participantes das relaes de consumo tambm integra a principiologia, sempre com base na boa-f objetiva, na equidade e no equilbrio. Cabe esclarecer que a boa-f trazida pelo CDC possui acepo diversa da clssica, de natureza subjetiva, tratada como um estado de conscincia individual de agir de modo a no prejudicar a outra parte. A boaf objetiva denota a conduta social, observando os valores ticos, de lealdade, honestidade, probidade. Esse princpio, em comunho com o da equidade e o equilbrio so os princpios fundamentais das relaes jurdicas de consumo. O princpio da transparncia traduz-se na imposio ao fornecedor do dever de ofertar e apresentar produtos e servios, assegurando informaes corretas, claras, precisas, ostensivas e em lngua portuguesa. Vinculados transparncia nas relaes de consumo, est o principio da informao ao consumidor, sobre seus direitos e deveres, bem como sobre o produto ou servio, no tocante suas caractersticas, composio, qualidade, preo e riscos apresentados, relatrios com dados mensurados e analisados, na medida em que a informao correta permite ao consumidor contratar com segurana. A matria regulada pelo CDC a relao de consumo, assim entendida a relao jurdica existente entre dois sujeitos: o consumidor8 e o fornecedor9, tendo por objeto a aquisio de produtos10 ou utilizao de servios11. Esses requisitos devem necessariamente coexistir para se aplicar o CDC. Se alguns destes requisitos no se enquadrarem, no h relao de consumo e no se aplica o CDC. Retomando temtica da sade, v-se que a relao jurdica de consumo nos servios de assistncia sade entre o consumidor, aqui configurado como os titulares de planos de sade, os seus dependentes, os agregados, os beneficirios, os usurios, ou seja, todos os que utilizam ou adquirem servios de sade como destinatrios finais ou equiparados, e o fornecedor, o qual pode ser operadora de planos de assistncia sade, hospitais, clnicas, laboratrios ou mdicos, todos aqueles que prestam servios de assistncia sade no
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Arts. 2; 2 pargrafo nico; 17 e 29. Art. 3 CDC. Art. 3 1 CDC. Art. 3 2 CDC.
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mercado de consumo, est amparada pelo CDC. Portanto, os consumidores dos servios de assistncia sade tm o direito de ver reconhecidos todos os direitos e princpios assegurados pelo Cdigo de Defesa do Consumidor. No tocante sade e a proteo do consumidor, o Brasil conta com arcabouo jurdico avanado no que diz respeito ao sistema de leis. No entanto, h um gap enorme em relao a sua implementao e garantia de sua aplicao. No que se refere especificamente a prestao da assistncia privada sade, verifica-se que ela est em crise, situao no exclusiva de nosso pas, por se tratar de uma atividade bastante complexa. Nesse sentido, necessrio invocar qual o objetivo almejado para a adequada e eficaz prestao da assistncia sade, ou seja, a sua sustentabilidade. A pedra de toque na prestao dos servios de assistncia sade uma busca constante em compor o equilbrio econmico e a justia social, o que significa dizer, em outras palavras, o equilbrio e a harmonia na relao entre todos os atores envolvidos: as operadoras, os prestadores, os consumidores e o governo. A prestao de assistncia sade visa melhoria da qualidade da sade dos cidados, isto , dos consumidores e dos usurios12, e o controle dos seus custos. Para se atingir esse objetivo, recomendvel atingir-se minimamente um consenso entre todos esses atores, partindo-se da premissa bsica do que se entende por valor na assistncia sade. importante uma definio comum de valor. Como no temos definido um conceito de valor na assistncia sade, recorremos primeiramente a Michael Porter e Elizabeth Teisberg (2007).
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O termo usurio apropriado para definir quele que faz uso do servio pblico uti universi, quando a remunerao do servio d-se por meio de tributos. Servio pblico todo quele servio prestado pelo Estado ou por quem lhe faa s vezes.
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Durante a realizao de estudo sobre a sade nos EUA, os autores formularam a hiptese de a crise da sade naquele pas dever-se a falhas na forma de competio, pois, objetivando a minimizao de custos, esta acontece pela via de restries de coberturas, procedimentos, limitao de servios, gerando baixa qualidade e tratamento insuficiente, no agregando valor para o paciente. Segundo os autores, nessa competio de soma zero, s um ganha, todos os demais envolvidos perdem. Para aprimorar a qualidade e reduzir os custos, Porter e Teisberg propem um novo modelo competitivo, a competio de soma positiva, centrada na figura do paciente, baseada em valor e focada em resultados. Segundo os autores norte-americanos, valor na assistncia sade o resultado obtido na qualidade de vida por dlar gasto, considerada a condio de sade do paciente, ou seja, a competio deve ser integrada em toda a linha de cuidado, desde o monitoramento e preveno, passando pelo tratamento, estendendo-se at a reabilitao e acompanhamento do paciente. Dessa forma, as informaes sobre o paciente vo sendo acumuladas e compartilhadas, podendo seus resultados ser mensurados, analisados e relatados. Esse novo modelo, onde todos os envolvidos podem se beneficiar, possibilita um controle sobre os custos e uma melhor qualidade da sade dos cidados. O estudo de Porter e Teisberg inovador ao sugerir uma srie de estratgias possveis para a crise dos servios de sade, as quais podem implicar o aprimoramento da qualidade da ateno, aliada reduo de custos. Nesse sentido, ele poder nos auxiliar como ponto de partida para construirmos o significado de valor na assistncia sade para o nosso sistema. Sem embargo, como precisamos criar nosso prprio conceito sobre valor, sugerimos alguns pontos que podem ser incorporados nessa importante discusso. Em primeiro lugar deve-se ter como paradigma o princpio constitucional maior, que a dignidade da pessoa humana como imperativo de justia social, pois sade uma atividade onde o valor social se sobrepe ao econmico.
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Em seguida, devemos incorporar a tica como valor indispensvel, levando-se em conta a competncia e excelncia na ateno; a responsabilidade social, como postura permanente sobre os valores do ser humano, tais como lealdade, honestidade, probidade; o desenvolvimento sustentvel, que deve conciliar o desenvolvimento econmico com as necessidades sociais e a preservao ambiental. necessrio desenvolver e incentivar mecanismos de educao do consumidor, para assegurar-lhe seu direito de escolha, dado que informaes prestadas adequadamente geram boas escolhas. Os fornecedores devem dispor seus produtos e servios no mercado de consumo com qualidade, e respeitar o Cdigo de Defesa do Consumidor e a legislao especfica. Como j se disse, o Brasil tambm se encontra em situao semelhante aos demais pases quando o assunto tratado refere-se sade. Segundo dados da ANS, o sistema privado de sade conta com cerca de 46 milhes de consumidores, ao passo que os demais 75% da populao brasileira so atendidos somente pelo SUS. Os principais problemas para o agravamento da crise da sade referem-se, principalmente, ao envelhecimento da populao, somado reduo da renda observada nas faixas etria mais elevadas. Isso quer dizer que h uma expectativa positiva de vida mais longa, pois, segundo dados do IBGE de 2007, a idade mdia de vida do brasileiro passou a ser de 72,4 anos; no entanto, o aumento da populao idosa frente aos jovens gera aumento da necessidade de recursos para o financiamento do sistema. Os custos assistenciais esto subindo rapidamente em funo da vertiginosa incorporao de novas tecnologias, mas necessrio levar-se em conta que os recursos so finitos. Por outro lado, as informaes no so compartilhadas entre todos os prestadores de assistncia e os seus consumidores, sendo freqentes os conflitos entre os atores do setor. Os consumidores preocupamse com o quanto vo gastar e tambm com a qualidade de seu atendimento; j os fornecedores focalizam o quanto vo ganhar, e para isso minimizam os seus custos com restries de servios. A partir desses conflitos originam-se as muitas demandas que acabam sendo dirimidas pelo Poder Judicirio.
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Em contrapartida, deve-se reconhecer avanos para o sistema privado de sade, principalmente aqueles trazidos pelo marco regulatrio, traduzidos, entre outros, nas regras institucionais, assistenciais e econmico-finaceiras, bem como a criao de uma agncia reguladora para regular e fiscalizar o mercado de sade suplementar. Sem dvida, tanto o consumidor como o fornecedor esto mais conscientes e seletivos em relao aos seus direitos e deveres; isso se deve ao crescimento e fortalecimento das entidades civis e rgos pblicos de defesa do consumidor, criao de ouvidorias, implementao de servios de atendimento ao cliente, entre outras alternativas de estreitamento dos canais de comunicao entre fornecedor e consumidor. No campo da sade suplementar, h uma cobertura macia dos meios de comunicao sobre temas afins. H tambm, mas ainda incipiente, a possibilidade da participao da sociedade no processo de regulao, notadamente por intermdio de consultas pblicas e audincias pblicas. O Ministrio Pblico e o poder judicirio tambm se aparelharam para atender aos anseios dos consumidores que forem lesados, pois estes, caso no consigam resolver seus problemas diretamente com o fornecedor, iro buscar a soluo pelos canais pblicos disponveis. Da resulta a importncia de os prestadores de assistncia sade buscarem resolver prontamente os problemas surgidos com seus consumidores. Assim, na tentativa de se alcanar a almejada qualidade da ateno sade, deve-se levar em conta algumas alternativas determinantes para esse desafio de transformaes. Em questes ligadas sade, o foco primeiro o consumidor ser considerado pelo fornecedor como parceiro e aliado, jamais devendo ser tratado como adversrio. Na sociedade ps-moderna em que vivemos, prioritria a necessidade de manter-se aberto o dilogo entre todos os atores envolvidos, o que d a importncia da ampliao do debate. O dilogo a principal ferramenta para a construo de prticas jurdicas e sociais adequadas, levando-se em conta a transparncia, os valores e os princpios ticos. necessrio que as informaes devam ser sempre objetivas, isto , claras, transparentes, com resultados mensurados por meio de relatrios.
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Os fornecedores na rea da ateno sade devem investir em aes de promoo sade e preveno de doenas, pois iniciativas nesse sentido agregam valor social de qualidade de vida ao econmico da reduo de custos. Lembramos, a propsito, que j existem, por iniciativa da Agncia Nacional de Sade Suplementar, aes regulatrias de induo ao mercado, inclusive com um programa positivo de poltica de qualificao da sade suplementar, tendo foco principalmente em promoo sade e informao ao consumidor. Mas isso no basta, preciso desenvolver mecanismos de mobilidade com portabilidade de carncia, para que o consumidor tenha a possibilidade de trocar de operadoras sem a necessidade do cumprimento de novas carncias, pois essa prtica contribuir para se estimular a concorrncia. Tambm muito importante a criao de ndice econmico prprio para o setor, justamente para minimizar os problemas oriundos principalmente dos reajustes de mensalidades dos consumidores. Para tanto, fundamental que essa discusso seja levada ao Congresso Nacional para aperfeioar o marco regulatrio, isto , convertendo em lei a Medida Provisria 2.177/01. Para a construo de um novo modelo brasileiro de sade, com valor especfico para a qualidade da assistncia sade, primordial unir em um propsito comum todos os atores do setor-sade em uma relao de confiana, focada especialmente no consumidor. A nova perspectiva da assistncia sade deve ser a produo de sade. Nesse sentido, podem ser atribudas novas responsabilidades para todos os atores da sade, tais como: 1) incentivar as operadoras de planos de assistncia sade para que atuem como gestoras de sade, pela via da promoo, preveno e recuperao da sade de seus consumidores; 2) estimular os profissionais de sade e prestadores de servios a uma ateno integral ao consumidor; 3) desenvolver nos consumidores a conscincia sanitria para a preveno de doenas e promoo da sade via cuidados com sua sade, assumindo o gerenciamento da prpria sade no s pelo estilo de vida e consumo saudveis, reunindo informaes sobre resultados, como tambm pelo envol-
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vimento no processo de melhoria de qualidade dos servios disponibilizados; 4) articulao entre o Ministrio da Sade e a ANS, rgos governamentais executivos e reguladores qualificados, eficientes para dirigir e regular o setor que objetiva produzir sade. Essas consideraes preliminares nos permitem concluir que o Brasil conta com mecanismos jurdicos adequados. No entanto, para a sua efetiva implementao e conseqente construo de um setor-sade de qualidade, equilibrado e justo, faz-se necessria uma mudana de paradigma que inclui o envolvimento com a participao de todos os atores do setor. Essa mudana deve ter como ponto de partida o foco da ateno centrada no consumidor, o qual deve ser visto como parceiro e aliado das operadoras de planos de assistncia sade, da rede assistencial, dos profissionais de sade e do poder pblico, pois o consumidor a fonte de sustentabilidade de qualquer fornecedor e tambm da economia como um todo. Inegavelmente, por tratar-se de um mercado com caractersticas prprias, a prestao de servio nesse campo diferenciada; mais do que tudo, por que o servio nele operado afeta um bem constitucionalmente indisponvel, a vida, a qual s pode caminhar pelos trilhos da sade.
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Bibliografia
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Planos privados de assistncia sade: plano coletivo por adeso um estudo de caso
SANDRA MARIA LIMA DE OLIVEIRA Psicloga, diretora da Gia Consultoria e Corretora de Seguros. CLAUDEMIR GALVANI Economista, professor do Departamento de Economia da PUC-SP, diretor da Metha Consultoria Empresarial.
Legislao
A Constituio da Repblica Federativa do Brasil assegura, no Ttulo VIII Da Ordem Social o direito sade. Essa garantia constitucional tem como objetivos o bem estar e a justia social, traduzindo-se na reduo do risco de doenas e outros agravos, bem como o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade. Embora o direito sade seja um dever do Estado, a Constituio permite iniciativa privada a prestao de servios de assistncia sade.
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Sob a forma de planos de assistncia mdica, os servios privados de assistncia sade surgiram no Brasil em meados da dcada de 60 e, mais recentemente, na dcada de 70, ocorreu a sedimentao dos chamados segurossade. Nesse perodo, os consumidores encontravam na legislao civil e nas conciliaes o encaminhamento dos problemas advindos das relaes contratuais, os quais j se apresentavam sob a forma de contratos de adeso. No incio dos anos 90, com o Cdigo de Defesa do Consumidor (Lei Federal n. 8.078/90), os consumidores passaram a ter disposio um novo mecanismo de proteo e defesa de seus interesses, principalmente no tocante forma e apresentao dos contratos, rescises unilaterais, abrangncia e estipulaes de clusulas e reajustes. Abrangendo as relaes de consumo em todas as esferas, aps a nova lei passou a existir respaldo satisfatrio ao consumidor. Na esfera civil, definiu as responsabilidades e os mecanismos para a reparao de danos causados; na esfera administrativa, definiu os mecanismos para o poder pblico atuar nas relaes de consumo e, na esfera penal, estabeleu novos tipos de crimes e as respectivas punies. Todavia, em funo principalmente dos abusos praticados, da falta de legislao especfica e da relevncia da matria, afetando direta ou indiretamente a sade, a qualidade de vida e, portanto, a prpria existncia da populao, a sociedade passou a pleitear e exigir regulamentao especfica para o setor. O Governo do Estado de So Paulo, pioneiramente, sancionou em 12/04/97 a Lei Estadual n. 9.495, obrigando as operandoras atuando no estado ao atendimento de todas as doenas relacionadas na Classificao Internacional de Doenas. No mbito federal, aps vrios anos de estudos, anlises, sugestes, discusses e intensa participao, inclusive da Fundao de Proteo e Defesa do Consumidor Procon-SP, foi sancionada a Lei n. 9.656 de 03/06/98, dispondo sobre planos privados de assistncia sade. Essa lei foi elaborada a partir de inmeras discusses entre entidades de defesa do consumidor, representantes dos planos de seguro sade, corporaes mdicas e rgos governamentais do setor. Contudo, no foi sancionada isoladamente, trazendo consigo uma Medida Provisria, negociada entre representantes do Congresso Nacional e a Presidncia da Repblica, gerando, porm certa instabilidade, pois governantes passam e as intenes mudam. No
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caso da Lei n. 9656/98, ocorreram vrias alteraes em seu texto por meio de sucessivas reedies da Medida Provisria n. 1.665, de 4 de junho de 1998. Os contratos de prestao de servios de sade so de longa durao, tendo como finalidade a transferncia onerosa e contratual de riscos e garantias de uma possvel necessidade de assistncia mdica e hospitalar, nesse mister envolvendo, durante anos, prestador de servio e consumidor. Nesse tipo de contrato incidem tanto a Lei n. 9.656/98 como o Cdigo de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), prevalecendo o diploma legal mais favorvel ao consumidor. O Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC) foi criado pela Constituinte com o intuito de estabelecer limites ao legislador, impedindo-lhe a criao de normas cujo contedo restrinja ou anule qualquer direito do consumidor. O CDC possui um campo de incidncia abrangente e difuso, permeando todas as relaes de consumo, seja no direito pblico ou privado, contratual ou extracontratual, material ou processual. uma lei especfica, compreendendo todos os princpios cardeais do Direito do Consumidor, seus conceitos fundamentais e suas normas e clusulas gerais para a sua aplicao e interpretao. Podemos afirmar que no h antinomia entre o Cdigo de Defesa do Consumidor e a Lei n. 9.656/98. O CDC representa a ordem pblica constitucional, no regulando contratos especficos, mas elaborando normas de conduta gerais e estabelecendo princpios a serem obedecidos em toda relao de consumo; uma lei de funo social, gozando de uma potestade de ndole constitucional, pertencendo categoria dos direitos humanos. A Lei n. 9656/98 especial, trazendo normas especficas referentes relao de consumo existente entre fornecedores de servios de sade e consumidor. Dessa forma, so hierarquicamente diferentes, visto no ter a Lei n. 9.656/98 o poder de suprimir ou anular qualquer direito trazido ao consumidor pelo CDC. Assim, nos contratos de prestao de servios de sade, as clusulas que porventura venham infringir os princpios trazidos pelo Cdigo de Defesa do Consumidor, devem ser consideradas abusivas e, conseqentemente, desconsideradas do pacto contratual. Nos contratos firmados antes da vigncia da Lei n. 9.656/98, somente se aplicam as normas trazidas pelo Cdigo de Defesa do Consumidor e pela
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anterior legislao especial dos seguros. Pelo CDC temos a aplicao de clusulas gerais de boa-f, transparncia, informao, normas visando o equilbrio contratual com a proteo da parte vulnervel na relao de consumo; a Lei n. 9.656/98 veio consolidar o que j era considerado abusivo pelo CDC. Dessa forma, o esprito do intrprete deve ser guiado pelo artigo 7 do CDC, o qual autoriza a aplicao de leis e tratados visando dar maior proteo ao consumidor. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), criada em 2000 pela Lei n. 9.961, tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no Pas.
Tipos de planos privados de assistncia sade existente no Brasil

Existem atualmente no Brasil quatro tipos de planos supletivos de assistncia sade: autogesto, cooperativa mdica, medicina de grupo e segurosade. Descrevemos a seguir algumas caractersticas de cada segmento, fornecendo informaes para permitir conhec-los individualmente. Os planos de autogesto tm como principal caracterstica a administrao prpria; empresas pblicas ou privadas assumem a condio de operadora e administram o seu prprio plano de sade, sem fins lucrativos e direcionado aos seus colaboradores. Conhecidos pela assistncia integral sade de seus usurios, utilizam basicamente servios credenciados, operando tambm com o ressarcimento de despesas, quando o beneficirio utiliza-se de servios no credenciados. As cooperativas mdicas so caracterizadas de acordo com o sistema universal de cooperativas, do qual os mdicos cooperados participam por meio do sistema de cotas. Trabalham geralmente no sistema de pr-pagamento, oferecendo tambm contratos por administrao; utilizam servios prprios e credenciados, geralmente no operando com ressarcimento de despesas. A medicina de grupo caracterizada pela prestao de servios com foco na utilizao de servios prprios para os planos bsicos, operando tam-
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bm com rede de servios credenciados para planos diferenciados; em alguns casos, utiliza o ressarcimento de despesas. Na maioria dos planos desse tipo, utiliza-se o sistema de pr-pagamento, oferecendo planos individuais e empresariais. Por ltimo, o seguro sade tem como principal caracterstica o reembolso de despesas aos usurios, no obstante a regulamentao dos planos de sade permitir a esse segmento o credenciamento de profissionais e entidades de sade para a prestao dos servios, desde que no se configure a extino da caracterstica de reembolso.
Categorias dos planos de sade privados

As operadoras oferecem duas categorias de planos: coletivo e individual/familiar. O coletivo oferecido sob dois modelos distintos; o empresarial, usualmente destinado a pequenas, mdias e grandes empresas, e outro por adeso, destinado a parcerias com sindicatos e associaes. Os planos individuais/ familiares so aqueles oferecidos para a livre adeso das pessoas fsicas, com ou sem grupo familiar. Em geral possuem valores das mensalidades maiores do que as demais categorias de planos, devido ao risco centralizado e impossibilidade de reajuste por sinistralidade, conforme determina a Lei n. 9.656/98. Dessa forma, sobre essa modalidade de plano incidem apenas os reajustes por faixa etria e anual, conforme ndice determinado pela ANS, na maioria das vezes superando os ndices que medem a inflao geral. J os planos coletivos so contratos firmados entre pessoas jurdicas e as operadoras, destinados aos grupos determinados de pessoas, podendo prever ou no a incluso de dependentes; alm disso, possuem algumas regras diferenciadas dos contratos individuais/familiares, como por exemplo, as formas de aumento de mensalidade e de resciso contratual. H duas formas de planos coletivos; os planos coletivos empresariais e os por adeso. Os primeiros so aqueles nos quais a adeso do beneficirio ao plano automtica e obrigatria. Existem planos para pequenas empresas, a partir de duas vidas, com existncia ou no de carncias, inclusive para os casos de preexistncia. Os valores das mensalidades decrescem com o aumento do
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nmero de vidas e, no caso de empresas de mdio e grande porte, a partir de 50 ou 99 vidas, dependendo da operadora, ocorre iseno de carncias e ajuste dos custos ao nmero de vidas e faixas etrias. O reajuste anual aplicado por faixa etria, com base em ndice determinado pela ANS para cada operadora, de acordo com a planilha de custos apresentada e aprovada. H tambm o reajuste por sinistralidade, caso o resultado financeiro seja deficitrio em relao ao limite tcnico contratado (despesas superiores receita), dessa forma aplicando-se um fator para reequilbrio do contrato. A segunda forma de planos coletivos por adeso opcional e espontnea ao plano, possuindo caractersticas de plano empresarial, no que se refere s carncias e reajustes, e de plano individual, no aspecto comercial. Nesse caso, uma entidade representativa de classe pode oferecer aos seus associados um plano de sade com custos menores, alm de condies de benefcios e carncias melhores do que as do mercado. A seguir apresentamos as principais caractersticas dessa modalidade de plano.
Plano coletivo por adeso

O contrato coletivo por adeso possibilita ao associado custos e carncias menores do que os contratos de pessoa fsica ou de pequenas empresas. A meta atingir um nmero de vidas suficiente para que a arrecadao mensal de valores das mensalidades possa ser superior aos gastos com os atendimentos e hospitalares do grupo assistido. Para tanto, fixado um limite tcnico variando de 70% a 80% da receita, dependendo da operadora. A diferena para os 100% arrecadados reverter para os gastos administrativos, reserva tcnica e o lucro das operadoras. O conceito do coletivo, utilizado para os demais seguros como de automvel, vida, etc., emprega-se tambm para a sade: todos pagam e o valor arrecadado ser destinado ao pagamento daqueles que utilizaram os servios no perodo. Portanto, quanto maior a quantidade de vidas (usurios inscritos entre titulares e dependentes), melhor ajustado o equilbrio entre as faixas etrias e o sexo dos beneficirios no contrato, melhor ser o resultado.
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A reduo dos valores das mensalidades para os contratos coletivos por adeso permite o acesso de mais pessoas a hospitais, clnicas e prestadores de servios mdicos. Tambm permite ao usurio programar o atendimento de acordo com sua necessidade e tempo disponvel para realizar consultas, exames ou mesmo cirurgias, sem a preocupao de ter que aguardar na fila de atendimento. Uma vantagem significativa dessa modalidade permitir associao/sindicato a fidelizao do associado, oferecendo a ele e sua famlia o acesso a um plano de sade com menor custo. Uma outra vantagem a possibilidade do associado manter o plano de sade mesmo que se desligue da empresa/entidade na qual trabalhe, pois, independentemente do vnculo trabalhista, ele manter o vnculo associativo com a entidade que o representa. H tambm desvantagens nessa modalidade, pois tratando-se de um plano de sade por adeso, com venda efetuada individualmente, existem riscos que podero distorcer o custo atuarial inicialmente proposto. Elencamos a seguir algumas delas. A formatao do produto a ser oferecido para comercializao deve estar de acordo com o perfil da categoria a ser atendida, no preo, na abrangncia da rede e nos benefcios contratados. Explicando melhor, no , e no pode ser, um produto de prateleira, assim chamados os produtos prontos das operadoras. Geralmente o beneficio direcionado para os titulares (associados entidade de classe), e aos seus dependentes diretos (cnjuge, filhos limitados maioridade). Experincias anteriores, nas quais se permitiu a incluso de agregados (pais, sogros, tios, etc.), resultaram em aumento da sinistralidade e fracasso na conteno dos custos, inviabilizando diversos contratos, inclusive para o beneficirio titular, devido aos constantes reajustes em busca de equilbrio entre receita e despesas. Dessa forma, a soluo aparentemente encontrada pelas operadoras foi a excluso de agregados para as futuras adeses. No entanto, entendemos que a condio de viabilidade encontra-se na alterao da viso das operadoras quanto ao atendimento, hoje voltado para as doenas j instaladas, e no para a medicina preventiva. Outro risco dessa modalidade a pulverizao geogrfica da populao assistida; sindicatos/associaes possuem associados dispersos no estado ou no pas, exigindo um forte investimento na divulgao das vantagens do produto,
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por meio da parceria estabelecida entre o sindicato/associao e a operadora, para se atingir o maior nmero possvel de associados e estes possam fazer sua opo. Mesmo assim, a ao demanda tempo, podendo ocorrer baixa adeso ao plano e inviabilizando sua contratao, pois os valores das mensalidades foram inicialmente calculadas para um universo mais amplo de associados, dessa forma distorcendo o clculo atuarial inicial. Para se alcanar resultados favorveis dentro do conceito de coletivo, preciso que o nmero de usurios da entidade inscritos no plano, dentro do quadro associativo, seja significativo. Portanto, necessrio o conhecimento de todas as etapas de contratao, divulgao e comercializao, de forma a garantir a adeso necessria para sua manuteno. Apesar de no ser o nico fator da viabilizao do plano, esse um dos mais expressivos. Outra dificuldade a eventual distoro nas faixas etrias conveniadas, dado os custos iniciais serem baseados no universo de associados da entidade. Prevalecendo as faixas etrias mais elevadas, e por conta dos riscos inerentes a esse avano, encontraremos distores de custos de acordo com a faixa etria/ sexo dos associados aderentes ao plano de sade. Como citado anteriormente, o associado poder ou no optar pelo beneficio oferecido pela associao/sindicato; se os optantes pertencerem ao grupo de idade mais avanada ou ao de mulheres na faixa etria entre 20 a 35 anos, perodo no qual ocorre o maior volume de partos, poder haver distoro dos valores inicialmente propostos. Tal fato pode repetir-se nas adeses futuras, obrigando a recomposio dos custos, provocando reajustes de preos por distoro da massa e desequilibro entre receita e despesas, principalmente se houver tambm baixa adeso ao plano. Outro srio problema a falta de critrio na comercializao do plano de sade, quanto s questes contratuais (critrio da utilizao das carncias, compra com iseno, aceitao de risco, etc.), ou quanto m gesto, ou falta de gesto, nos casos de doenas crnicas e faixa etria alta. As regras de comercializao e, consequentemente, de divulgao peridica, precisam ser revistas de modo a garantir o aumento do grupo, considerando uma faixa etria capaz de suportar seus gastos, devendo existir equilbrio no perfil etrio.
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O controle de gastos/receitas e a gesto de casos crnicos so fundamentais para manter o equilbrio financeiro do contrato, sendo assim necessrio unir o controle de gastos com a qualidade de vida; o controle de despesas deve voltar-se para a conteno de gastos desnecessrios, sem comprometer a qualidade e eficincia no atendimento ao usurio. A maioria dos contratos coletivos por adeso firmados aps 1999 esto direcionados aos titulares e seus dependentes diretos, por conta do insucesso obtido nos contratos antigos, nos quais predominava a extenso dos benefcios para os agregados dos titulares, incluindo os pais e sogros, usurios com mais idade e fator de risco mais alto. Em tais contratos, e na vigncia desse perfil, nossa experincia revela que a viabilidade depende da viso da operadora e da forma como so tratados os usurios em suas necessidades de atendimento, no somente aps a instalao da doena, mas antes, atuando sria e fortemente na preveno. Como exemplo da situao citada, apresentamos um caso real, por ns administrado, com tal caracterstica. Em 2005, o plano apresentava um nmero elevado de pessoas com idade igual ou superior a 59 anos (58%), diversos usurios com problemas a exigir tratamento prolongado e de alto custo, com tendncia de gastos superiores receita. Com a finalidade de trazer pessoas mais jovens, para equilibrar financeiramente o contrato, e conforme as novas normas da ANS implantadas em janeiro de 2004, ainda em 2005 ocorreu a ampliao das faixas etrias de sete para dez, tornando-se mais atraentes os custos para as faixas etrias mais jovens, sendo ainda alterada a elegibilidade para adeso de titulares e dependentes diretos: cnjuge e filhos solteiros, acrescentando-se netos e irmos solteiros, como agregados mais jovens. O formato permanece vigente, trazendo resultados bastante positivos, dado no ter sido necessrio aplicar nenhum reajuste por sinistro, sendo, portanto, seguro e interessante do ponto de vista de valores para o associado. A gesto eficiente de contratos, implantando medidas como as descritas, deve ser aplicada, mesmo preventivamente, sempre que a anlise da utilizao, chamada gerenciamento de risco, constatar alterao financeira negativa no
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mdio prazo. Trata-se de fator prioritrio para garantir que o benefcio contratado pela associao/sindicato permanea com o objetivo inicial, isto , oferecer aos seus associados e familiares a melhor condio de sade do mercado. Chamamos a ateno para a condio do fechamento para as adeses de agregados idosos, cuja implementao no foi definitiva; em nosso entendimento, deve existir controle com responsabilidade para atender a essas pessoas. Desta forma, alm de garantir a entrada de pessoas mais jovens, necessrio desenvolver trabalhos junto s operadoras para garantir rede de prestadores, forma de atendimento e acompanhamento diferenciados, sem riscos para o contrato. imprescindvel que a gesto de sade tenha como premissa bsica a manuteno da qualidade do benefcio, caso contrrio essa gesto assume o carter de gesto financeira do plano, nem sempre benfica no longo prazo. Sob qualquer ponto de vista, o grupo usurio do benefcio nada mais do que um coletivo de pessoas, cada uma com uma condio singular de sade e de vida; a juno dessas pessoas reflete-se na sade do grupo de adeso ou da empresa. Isso posto, considerar que o tratamento do grupo deva seguir regras e idias h muito debatidas na medicina, um simples passo; portanto o incio do processo deve ser o diagnstico correto para garantir a eficcia do tratamento um grupo mais saudvel e feliz com um resultado financeiro adequado e socialmente responsvel. Inicialmente estratificamos as pessoas e seus respectivos diagnsticos, permitindo-nos formar grupos mais homogneos, passveis de serem beneficiados do melhor foco das diferentes prticas de preveno e promoo da sade. Essa questo vem sendo muito debatida, com avano significativo no estabelecimento de regras e prticas de gesto, mas h que se avanar sobre o foco dessas prticas e a avaliao criteriosa de seus resultados, no obstante ser inegvel a necessidade de sua implementao. Caracteristicamente, at 5% do grupo responsvel por at 40% do custo em determinado perodo; em nossa experincia, tal concentrao de custo independe do tamanho do grupo aderente ao plano e do perfil de populao. Essa parcela, em sua maioria, constitui-se de pessoas portadoras de doenas crnicas, com internaes freqentes e por longos perodos, e/ou pessoas sub-
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metidas a cirurgias de grande porte. Independentemente de seu tamanho, o grupo pode ser inviabilizado pela minoria, se esta estiver contida no subgrupo de risco com internaes freqentes e crnicas. Estudo de caso: plano de sade por adeso da APEOESP Sindicato dos Professores do Ensino Oficial do Estado de So Paulo A APEOESP um dos maiores sindicatos de trabalhadores da Amrica Latina, com mais de 150.000 afiliados, distiribudos por todos os municpios do estado de So Paulo; vrios planos de sade cobrem a categoria, porm o de maior nmero de vidas cobertas, o por adeso, descrito a seguir. Objetivo O presente estudo de caso tem como objetivo avaliar os principais diagnsticos dos usurios no plano de sade por adeso da APEOESP, gerido por uma empresa de consultoria especializada, tendo por base uma pesquisa especfica, com dados do prprio plano13. Mtodo Nossa base de dados de atendimentos vincula-se a informaes diagnsticas, parte das quais (3%), so informaes invlidas, no permitindo uma classificao conforme a Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas, (CID-10), porm no inviabilizando o estudo. O CID-10 hierarquizado, sendo seu primeiro nvel a Lista de Categorias de Trs Caracteres ou os 21 captulos (Anexo 1), por sua vez dividindo-se em grupos contendo as doenas e os critrios para sua classificao, conforme, o exemplo abaixo. Avaliamos todos os atendimentos realizados no perodo de janeiro a outubro de 2006, segundo a data de referncia. Inicialmente avaliamos o nmero de usurios em cada captulo do CID-10, baseando-se o estudo no clculo da prevalncia das doenas no perodo analisado. A prevalncia indica o nmero de pessoas que apresentam determinada doena, incluindo os casos novos e os j existentes; avaliamos tambm a prevalncia por sexo e idade.
13
Gesto de Sade, de Rildo Pinho da Silva.
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Os usurios observados apresentaram frequentemente diferentes diagnsticos dentro do mesmo grupo, ou seja, um mesmo usurio foi classificado como portador de hipertenso essencial (I10) e portador de doena cardaca hipertensiva (I11), enquanto essa ltima pode ser dividida em doena cardaca hipertensiva com (I11.0), e/ou sem (I11.9) insuficincia cardaca. A classificao mostrou a evoluo esperada da doena hipertensiva, contudo a quantificao dos usurios foi dificultada por essa repetio, bem como o clculo de prevalncia. Dessa forma optou-se por uma anlise horizontal, calculando-se a prevalncia em captulos e grupos, complementada por uma anlise vertical, avaliando-se os principais diagnsticos e diagnsticos associados para um mesmo usurio, calculando-se tambm a prevalncia de complicaes dentro do grupo. Exemplo de hierarquizao da Classificao Internacional de Doenas 10 Reviso Captulo IX Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) I10-I15 Doenas hipertensivas I10 Hipertenso essencial (primria) I11 Doena cardaca hipertensiva I12 Doena renal hipertensiva I13 Doena cardaca e renal hipertensiva I15 Hipertenso secundria I11 Doena cardaca hipertensiva Inclui: qualquer afeco em I50 I51.4-.9 devida hipertenso I11.0 Doena cardaca hipertensiva com insuficincia cardaca (congestiva)
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Insuficincia cardaca hipertensiva I11.9 Doena cardaca hipertensiva sem insuficincia cardaca (congestiva) Doena cardaca hipertensiva SOE Grupo avaliado No perodo de janeiro a outubro de 2006 o grupo possua 22.578 vidas, sendo 70% do sexo feminino. A idade mdia dos homens era de 48 anos, e das mulheres 53 anos; a dos titulares era de 56 anos e a dos cnjuges, de 59 anos, sendo 58% do grupo composto por titulares. Pai, me e agregados correspondiam a 19%. Abaixo mostramos a distribuio do grupo por tipo de contratante.
Grfico 1 Distribuio do grupo
Fonte: elaborao prpria.
A idade mdia do grupo 52 anos (desvio de 19 anos), com a pirmide etria conforme pirmide (dados de setembro de 2006):
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Grfico 2 Pirmide etria
Anlise de diagnsticos horizontal

Anlise por captulos proporo de usurios O quadro abaixo indica a proporo de usurios em cada um dos captulos do CID 10 e indica os grupos mais importantes de doenas nos usurios, a saber: aparelho geniturinrio (12%), aparelho circulatrio (11%), doenas osteomusculares (11%), doenas do olho e anexos (10%), doenas endcrinas e metablicas (9%) e aparelho respiratrio (8%). Como mencionado, cada usurio pode ser classificado em mais de um captulo, observando-se no estudo, em mdia, quatro doenas classificveis em captulos diferentes para cada usurio. Em princpio, os captulos listados indicam prevalncia de doenas de grupos diferentes, ou de outro modo, comorbidades, o que esperado em grupos idosos. Essa informao tem forte impacto sobre o tipo de assistncia demandada pelo grupo, posto ser necessria uma viso sistmica do usurio, alinhada com o conceito de gestor por ns preconizado.
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O CID-10 tem dois captulos, o Captulo XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte (R00-R99), e o Captulo XXI, Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade (Z00-Z99), nos quais so alocados diagnsticos no classificveis em outra parte. Contudo, a maioria dos usurios classificados nesses grupos tambm o so nos demais, ou seja, podemos afirmar que os usurios esto bem clas-sificados. O mesmo ocorre com o grupo que no foi possvel classificar no CID 10.
Tabela 1 Proporo de usurios classificados em captulos do cid-1014
CAPTULO DO CID XIV. DOENCAS DO APARELHO GENITURINRIO IX. DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO XIII. DOENAS SIST OSTEOMUSCULAR E TECIDO CONJUNTI VII. DOENAS DO OLHO E ANEXOS IV. DOENAS ENDOCRINAS NUTRICIONAIS E METABLICAS X. DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO XII. DOENAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTNEO XI. DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO XIX. LESES, ENVEN E ALGUMAS OUTR CONSEQ DE CAUSAS I. ALGUMAS DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS SEM CLASSIFICAO II. NEOPLASIAS V. TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS VIII. DOENAS DO OUVIDO E DA APFISE MASTIDE VI. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO III. DOENAS DO SANGUE E ORG HEMO E ALG TRANS IMU XVII. MALFORMAES CONGNITAS DEFOR E ANOM CROMOSS XV. GRAVIDEZ PARTO E PUERPRIO XX. CAUSAS EXTERNAS DE MORBIDADE E MORTALIDADE XVI. ALGUMAS AFECES ORIGINADAS NO PERODO PERINA
14
USURIOS 11.007 10.960 10.063 9.152 8.203 8.091 5.928 4.877 3.974 3.939 3.874 3.635 3.585 3.396 2.790 1.198 270 240 196 47
% 12% 11% 11% 10% 9% 8% 6% 5% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 3% 1% 0% 0% 0% 0%
Proporo de Usurios Classificados por captulos CID 10 indica a proporo de usurios que foram classificados no respectivo CID. Caso ele seja classificado em mais de um CID no perodo analisado, ele foi contado mais de uma vez.
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Anlise por captulos prevalncia15 Dos usurios, 49% possuem alguma doena do aparelho circulatrio (a mais comum hipertenso arterial essencial), e do aparelho geniturinrio (transtorno da menopausa e perimenopausa); 41% dos usurios tm alguma doena do olho e anexos (transtornos da refrao e da acomodao), e 45% do sistema osteomuscular (dorsalgia). A prevalncia de doenas maior nos titulares, exceto para grupos especficos. Assim os cnjuges tm prevalncia igual para doenas do aparelho circulatrio, pai e me tm maior prevalncia de doenas do aparelho circulatrio (73%) e, filhos, alta prevalncia de doenas do aparelho respiratrio (60%). Esses dados reforam a importncia do grupo doenas do aparelho circulatrio entre os diversos tipos de contratantes. Outro ponto interessante a ser analisado a menor prevalncia de doenas no grupo filhos, mais jovens, e a concentrao no grupo aparelho circulatrio para pais e mes, mais idosos, permitindo vislumbrar uma perspectiva para o futuro do grupo. Essa perspectiva mantm a importncia do acompanhamento multidisciplinar do grupo, em vista da prevalncia de diversos tipos de doenas, na maioria das vezes no conectadas entre si.
Tabela 2 Prevalncia de doenas por captulo
CATEGORIAS SEM CLASSIFICAO I. ALGUMAS DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS II. NEOPLASIAS III. DOENAS DO SANGUE E ORG HEMO E ALG TRANS IMU IV. DOENAS ENDOCRINAS NUTRICIONAIS E METABLICAS IX. DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO
15
GRUPO 17% 17% 16% 5% 36% 49%
TITULAR 18% 18% 19% 6% 42% 53%
CNJUGE 16% 14% 15% 3% 32% 53%
FILHO (A) 12% 26% 6% 7% 17% 10%
PAI ME 19% 15% 17% 7% 39% 73%
AGREGADO 16% 16% 9% 4% 24% 27%
A anlise por captulos do CID prevalncia, indica o nmero de usurios classificados no respectivo captulo do CID, dividido pelo total de usurios analisados no perodo. Nesse quadro os usurios so contados apenas uma vez.
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CATEGORIAS V. TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS VI. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO VII. DOENAS DO OLHO E ANEXOS VIII. DOENAS DO OUVIDO E DA APFISE MASTIDE X. DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO XI. DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO XII. DOENAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTNEO XIII. DOENAS SIST OSTEOMUSCULAR E TECIDO CONJUNTI XIV. DOENAS DO APARELHO GENITURINRIO XIX. LESES, ENVEN E ALGUMAS OUTR CONSEQ DE CAUSAS XV. GRAVIDEZ PARTO E PUERPRIO XVI. ALGUMAS AFECES ORIGINADAS NO PERODO PERINA XVII. MALFORMAES CONGNITAS DEFOR E ANOM CROMOSS XVIII. SINT SINAIS ACHADOS ANOR DE EXA CLIC E LAB XX. CAUSAS EXTERNAS DE MORBIDADE E MORTALIDADE XXI. FAT QUE INFL O EST DE SAU E O CONTATO C/ OS SE Distribuio do grupo segundo grupos de titularidade
GRUPO 16% 12% 41% 15% 36% 22% 26%
TITULAR 19% 14% 44% 16% 34% 23% 28%
CNJUGE 11% 9% 41% 14% 29% 20% 20%
FILHO (A) 8% 7% 29% 17% 60% 15% 29%
PAI ME 14% 18% 43% 18% 35% 24% 23%
AGREGADO 12% 8% 28% 9% 33% 17% 23%
45%
52%
38%
19%
52%
27%
49% 18% 1%
58% 18% 1%
40% 15% 0%
21% 20% 1%
43% 21% 0%
35% 16% 2%
0%
0%
0%
1%
0%
0%
1%
1%
1%
3%
1%
1%
44% 1% 51%
46% 1% 56% 57%
38% 1% 39% 15%
41% 1% 42% 8%
49% 1% 49% 8%
35% 1% 40% 11%
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Anlise por captulos prevalncia segundo sexo O sexo feminino apresenta maior prevalncia de doenas em todos os captulos. Essas diferenas so maiores nas doenas do aparelho geniturinrio, osteomuscular e endcrinas e metablicas. So menores no aparelho circulatrio, doenas do olho e aparelho respiratrio.
Tabela 3 Prevalncia de doenas por captulo e sexo
CATEGORIAS XIV. DOENAS DO APARELHO GENITURINRIO IX. DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO XIII. DOENAS SIST OSTEOMUSCULAR E TECIDO CONJUNTI VII. DOENAS DO OLHO E ANEXOS IV. DOENAS ENDOCRINAS NUTRICIONAIS E METABLICAS X. DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO XII. DOENAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTNEO XI. DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO XIX. LESES, ENVEN E ALGUMAS OUTR CONSEQ DE CAUSAS I. ALGUMAS DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS II. NEOPLASIAS V. TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS VIII. DOENAS DO OUVIDO E DA APFISE MASTIDE VI. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO GRUPO 49% 49% 45% 41% 36% 36% 26% 22% 18% 17% 16% 16% 15% 12% FEM. 57% 51% 50% 42% 41% 36% 29% 23% 18% 18% 18% 18% 15% 14% MASC. 31% 44% 32% 36% 26% 35% 20% 19% 17% 16% 13% 10% 14% 9%
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Tabela 4 Anlise por captulos idade mdia

Categorias do CID XIV. DOENAS DO APARELHO GENITURINRIO IX. DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO XIII. DOENAS SIST OSTEOMUSCULAR E TECIDO CONJUNTI VII. DOENAS DO OLHO E ANEXOS IV. DOENAS ENDOCRINAS NUTRICIONAIS E METABLICAS X. DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO XII. DOENAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTNEO XI. DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO XIX. LESOES, ENVELHECIMENTO E ALGUMAS OUTR CONSEQ DE CAUSAS. I. ALGUMAS DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS II. NEOPLASIAS V. TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS VIII. DOENAS DO OUVIDO E DA APFISE MASTIDE VI. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO 54 60 57 55 55 48 51 54 53 49 57 53 54 56 Idade Mdia Desvio 16 15 16 18 16 22 19 18 21 21 16 16 21 18
A idade mdia dos usurios com diagnstico de doenas do aparelho circulatrio maior do que a dos demais grupos. Para as outras categorias, a idade mdia est em torno dos 55 anos de idade, lembrando que a idade mdia do grupo de 51 anos.
Anlise de diagnsticos vertical

Doenas do aparelho circulatrio As doenas do aparelho circulatrio constituem importante captulo devido alta prevalncia e seu impacto na evoluo a longo prazo na sade do grupo, fato reforado pelo principal diagnstico nesse captulo, a hipertenso arterial essencial. A hipertenso tambm o principal diagnstico no grupo, so 7.170 usurios ou uma prevalncia de 32%, dos quais 1.403 (20%), tam-
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bm tm o diagnstico de doena isqumica do corao (angina e/ou infarto do miocrdio), e 253 (3,5%), diagnstico de doenas crebro vasculares, enquanto 934 (13%), apresentam tambm diagnstico de diabetes mellitus. Esses usurios, hipertensos e com diabetes mellitus, so classificados como risco cardiovascular alto de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, assim como aqueles 1.403 que apresentam doena isqumica do corao. O total de diabticos de 1.932, com uma prevalncia de 8,5%. No Brasil a prevalncia entre pessoas de 30 a 69 anos de 7,60% (Indicadores e Dados Bsicos 2005 DataSUS). A obesidade apresentou-se em 726 usurios hipertensos (10%); sabido que a obesidade um fator de risco para o desenvolvimento de hipertenso arterial e o seu tipo (abdominal), um fator de risco para doena cardiovascular. Por sua vez, a hipertenso um fator de risco para morte por acidente vascular cerebral (explica 40% de todas as mortes), e para doena coronariana (25% das mortes). Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso, de 30% a prevalncia de hipertensos em funcionrios pblicos no estado de So Paulo (SHIRASSU, et al., 2001), considerando-se a presso sistlica maior ou igual a 140 e/ou a distolica maior ou igual a 90 mmHg. As doenas cardiovasculares foram responsveis por 32% dos bitos no Brasil em 2004 e 10% das internaes do SUS no perodo de 07/2000 a 06/2001. Em nosso levantamento temos apenas o diagnstico e no os nveis pressricos, o que nos impede de avaliar a prevalncia de grupos de risco cardiovascular muito alto. Contudo, a associao de fatores de risco importantes como diabetes e comprometimento em rgos mostra a necessidade de atuao sobre esse grupo. As diretrizes recomendam a atuao de um grupo multiprofissional formado por mdicos, enfermeiros, psiclogos, nutricionista, profissionais de educao fsica, fisioterapeutas entre outros.
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Doenas do aparelho aeniturinrio Os transtornos da menopausa e da perimenopausa esto classificados no captulo de doenas do aparelho geniturinrio. Nesse diagnstico foram classificadas 3.482 mulheres (22% de incidncia mulheres). As associaes mais importantes so com hipertenso arterial 1.558 (45%), e diabetes mellitus 332 (9%). A associao entre menopausa e osteoporose foi verificada em 203 casos (6%). O climatrio se instala ao redor dos 50 anos (Febrasgo), perodo no qual ocorrem significativas alteraes tanto fsicas como psquicas na mulher. Os sinais, sintomas e doenas associadas so muito variados, tais como fogachos, insnia, crises de irritabilidade, ansiedade, incontinncia urinria, cistites, deslipidemias, diabetes, osteoporose, obesidade e depresso, entre outras. Considerando-se o climatrio como inevitvel, o perfil do grupo e a ampla gama de alteraes o tornam importante para avaliao e acompanhamento, focalizando especialmente a preveno primria e a eleio para outros grupos de preveno secundria (hipertensos e diabticos). Transtornos do humor e neurticos Nesse grupo esto classificados entre outros, o stress e a depresso. Foram diagnosticados nesses subgrupos 3.188 usurios (14%), dos quais 1.208 (38%), tambm tm hipertenso arterial associada, e 768 (24%), tm menopausa associada. Uma importante associao desse grupo com as dorsopatias (M54 dorsalgia, entre outros), com 2.940 casos diagnosticados (92%), e com artropatias (artroses entre outros) com 2.952 (93% dos casos). O diagnstico nesse grupo difcil, tratando-se de grandes demandadores de servios de sade sem o atendimento de qualidade requerido, enquanto a prevalncia aumenta com a idade, havendo uma associao importante com o climatrio.
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Tabela 5 - Anlises de diagnsticos usurios com mais de 80 anos

CATEGORIA IX. DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO XIII. DOENAS SIST OSTEOMUSCULAR E TECIDO CONJUNTI VII. DOENAS DO OLHO E ANEXOS XIV. DOENAS DO APARELHO GENITURINRIO X. DOENAS DO APARELHO RESPIRATRIO IV. DOENAS ENDOCRINAS NUTRICIONAIS E METABLICAS XIX. LESES, ENVELHECIMENTO E ALGUMAS OUTR CONSEQ DE CAUSAS XI. DOENAS DO APARELHO DIGESTIVO XII. DOENAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTNEO VI. DOENAS DO SISTEMA NERVOSO VIII. DOENAS DO OUVIDO E DA APFISE MASTIDE GRUPO 1106 689 622 557 533 505 368 349 332 321 316 % 76% 47% 43% 38% 37% 35% 25% 24% 23% 22% 22%
So 1.451 usurios 6% do total de usurios. A incidncia de doenas semelhante ao grupo pai e me. Tambm nesse grupo a maior incidncia a hipertenso arterial (48%), seguido de dorsalgia (19%), e distrbios da refrao (22%).
Concluso
Os mecanismos de regulao e controle dos custos assistenciais traduzem os avanos tecnolgicos e exigncias do mercado consumidor do benefcio assistencial, fornecendo instrumentos seguros e eficazes na busca da excelncia de gesto dos ndices de sinistralidade. O caso apresentado retrata de maneira bastante didtica as incidncias de variveis que provocam distores nos mecanismos de gesto de sinistros, resultando em altos ndices de sinistralidade, e exemplifica as medidas corretivas para restabelecimento do status quo ante de utilizao em patamares razoveis e suportveis aos agentes operadores da medicina supletiva.
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Assim, os planos coletivos por adeso figuram como alternativa s exigncias do mercado, o qual v os planos individuais e familiares distantes da realidade scio-econmica da populao na busca por atendimentos mais baratos do que os particulares, porm com qualidade superior ao sistema pblico mdico-hospitalar. Essa alternativa deve ser preservada e aperfeioada na direo da melhor adequao s exigncias do mercado consumidor, bem como da atratividade pelos resultados financeiros obtidos pelos agentes operadores da medicina supletiva, alimentadores do setor com o fomento da cadeia produtiva, capaz de gerar retornos financeiros e postos de trabalho, certamente cumpridores de sua funo social, desencadeando desenvolvimento sustentvel e qualidade de vida. A simples anlise dos dados apresentados nos levar a concluir pela viabilidade da assistncia mdica supletiva, desde que seus mecanismos de regulao e controle sejam motivados por medidas tcnicas. A prestao de servios assistenciais pode ser ministrada com padres de qualidade de forma a atender s necessidades do tomador desses servios, garantindo de forma inequvoca o respeito dignidade humana e o acesso tecnologia de ponta a todos os usurios do sistema, materializados por meio de produtos capazes de preencher as expectativas, necessidades e funcionalidades exigidas pelo pblico-alvo. Nesse mix de produtos figuram os planos coletivos por adeso, os quais certamente preenchero a lacuna existente entre os planos coletivos empresariais e os planos individuais e familiares. A relao entre as prticas e as necessidades de sade consiste na busca dos seus significados econmicos, polticos e ideolgicos; enorme a complexidade do tema, pois envolve desde o cuidado com indivduo at o sistema nacional de sade. Com a diminuio da oferta de planos individuais, a elevao dos custos dos mesmos, e o crescimento do cuidado social das entidades, existe uma grande oportunidade de se gerenciar sade de forma responsvel e abrangente, pela via dos planos coletivos por adeso, unindo o conceito de qualidade ao de humanizao no atendimento, sem a perda do controle financeiro.
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Anexo I
Lista de categorias de trs caracteres
Captulo I Algumas doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99). Captulo II Neoplasias [tumores] (C00-D48). Captulo III Doenas do sangue e dos rgos hematopoticos e alguns transtornos imunitrios (D50-D89). Captulo IV Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas (E00-E90). Captulo V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99). Captulo VI Doenas do sistema nervoso (G00-G99). Captulo VII Doenas do olho e anexos (H00-H59). Captulo VIII Doenas do ouvido e da apfise mastide (H60-H95). Captulo IX Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99). Captulo X Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99). Captulo XI Doenas do aparelho digestivo (K00-K93). Captulo XII Doenas da pele e do tecido subcutneo (L00-L99). Captulo XIII Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99). Captulo XIV Doenas do aparelho geniturinrio (N00-N99). Captulo XV Gravidez, parto e puerprio (O00-O99). Captulo XVI Algumas afeces originadas no perodo perinatal (P00-P96). Captulo XVII Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas (Q00-Q99). Captulo XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte (R00-R99). Captulo XIX Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas (S00-T98). Captulo XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98). Captulo XXI Fatores que influenciam o estado de sade e o contato com os servios de sade (Z00-Z99).
Concentrao e verticalizao no setor de sade suplementar: uma anlise economtrica
Sandro Leal Alves Economista, mestre em economia, professor do Instituto de Cincias Econmicas e Gesto da Universidade Santa rsula, vencedor do Prmio SEAE/MF de Regulao Econmica de 2007, gerente-tcnico da Federao Nacional de Sade Suplementar (Fenasade).
Introduo
O mercado de sade suplementar brasileiro completa dez anos desde a implementao do seu marco regulatrio com a edio da Lei n. 9.656 em 1998. Entre algumas das principais novidades trazidas pela nova legislao, destacamse: a) proibio da resciso unilateral dos contratos por parte das operadoras; b) controle governamental dos reajustes de preos dos planos de sade individuais; c) proibio de seleo de risco por doena ou leso pr-existente; d) regulamentao das coberturas mnimas obrigatrias; e) controle atuarial de preos de venda dos planos; f) regras de entra-
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da, operao e sada de operadoras; g) preos limitados pela regra de faixas etrias; e h) regulamentao dos perodos de carncia. Procurou-se regular o mercado a fim de aumentar a rede de proteo aos consumidores desses planos, principalmente os individuais, por meio da regulao e fiscalizao das atividades das operadoras, bem como pelo desenho dos contratos oferecidos aps a regulamentao. De forma bem resumida, a regulamentao do setor procurou conciliar a garantia assistencial, atravs do aumento e da padronizao das coberturas obrigatrias, com a garantia da prestao continuada dos servios, mediante a regulao da solvncia das operadoras. Se por um lado o mercado se profissionalizou e passou a oferecer produtos e servios com maiores coberturas, garantindo o risco financeiro inerente operao, por outro as regras elevaram os custos para as operadoras que passaram a ter que atender a diversos requerimentos regulatrios. Diante da elevao dos custos advindos com a regulao deu-se incio a um processo esperado de reestruturao do mercado com tendncia consolidao e concentrao, por um lado, e verticalizao, por outro. O novo marco regulatrio do setor modificou o ambiente institucional onde historicamente se estabeleceu uma estrutura de oferta extremamente diversificada em relao s formas de atuao, naturezas jurdicas, nichos de mercado e relacionamento com a rede prestadora de servios. Como em todos os processos regulatrios, a criao de barreiras entrada e operao fez com que os novos entrantes, no comprometidos com a prestao dos servios, no efetuassem a entrada, e com que empresas sem a qualificao necessria sassem do setor, reduzindo o nmero efetivo de competidores. A reduo do nmero de competidores, de quase 3.000 antes da regulao para cerca de 1.500 operadoras, atualmente, vem produzindo intenso debate sob os efeitos de uma concentrao sobre o bem-estar da sociedade. Neste cenrio, trs estratgias no excludentes vm sendo adotadas pelas operadoras a fim de suportarem os custos do setor e garantir a prpria
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sobrevivncia. A primeira delas o crescimento orgnico, baseado em novas vendas e explorao de novos mercados, principalmente entre as pequenas e mdias empresas. A segunda estratgia a consolidao horizontal mediante a aquisio ou fuso com os concorrentes e a terceira o denominado processo de verticalizao das operaes, aquisio de rede de prestadores de servios mdico-hospilares pelas operadoras. O crescimento orgnico extremamente dependente do ambiente econmico, principalmente do crescimento da renda e do emprego, variveis determinadas pela conjuntura macroeconmica, portanto. J a horizontalizao e a verticalizao so eminentemente estratgias empresarias, incentivadas pelo ambiente regulatrio. O objetivo desse estudo compreender at que ponto essas duas ltimas estratgias vo perdurar e se existem fundamentos econmicos para a sua expanso. Para cumprir com nosso objetivo, procuramos abordar inicialmente conceitos econmicos importantes relativos tanto concentrao, e seus possveis impactos, quanto verticalizao. Posteriormente, propomos modelos economtricos para tentar medir a existncia de economias de escala que justifiquem a concentrao bem como o impacto da verticalizao sobre a sinistralidade e rentabilidade das operadoras. Por fim, apresentamos nossas concluses.
Solues de Mercado: concentrao e verticalizao

O impacto da regulao sobre o setor acelera a busca por solues no prprio mercado. Existem obviamente solues de descontinuidade, ou seja, empresas que, diante do cenrio atual e das expectativas formadas para o futuro, trazem a valor presente os seus custos e benefcios e optam pela sada voluntria do mercado. Outras solues extra-mercado tambm atuam para retirar as empresas do setor como o caso das liquidaes extrajudiciais. No entanto, a continuidade das operaes vem exigindo cada vez mais criatividade e empreendedorismo para alterar rumos e seguir adiante pois a inflao mdica crescente, as demandas sociais tambm e por que no dizer as
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legislativas e regulatrias tambm o so. Apenas os reajustes autorizados pela ANS no crescem na mesma taxa. natural, esperada e salutar que a dinmica do mercado continue a explorar alternativas viveis de sustentabilidade econmica e financeira. Afinal, so 49 milhes de consumidores de planos de sade no Brasil, 39,9 milhes destes so beneficirios de planos mdico-hospital enquanto 9,4 de planos exclusivamente odontolgicos, de um setor que movimentou R$ 47 bilhes em 2007 e retornou sociedade R$ 37 bilhes em despesas assistenciais16.
Concentrao
Em primeiro lugar importante que se diga que concentrao de mercado no sinnimo de cartelizao. Pode parecer bvio, mas estes dois conceitos vm sendo utilizados de forma pouco rigorosa pela grande maioria dos analistas da sade suplementar. Por concentrao de mercado entende-se que existam poucos ofertantes do produto ou servio, o que pode ser medido por diversos indicadores. A cartelizao algo completamente diferente, esta sim, danosa per si concorrncia, j que, neste caso, as empresas que operam no mercado combinam estratgias de preo e/ou regio de atuao para maximizarem seus lucros. As empresas cartelizadas agem conjuntamente, como se fossem um grande monoplio. Um mercado concentrado uma condio necessria para o surgimento de operaes cartelizadas, mas no suficiente, pois, em um ambiente competitivo, essa prtica seria pouco ou nada lucrativa. Separemos, portanto, esses dois conceitos, pois, alm de serem distintos, suscitam discusses apaixonadas que, ao partirem de bases equivocadas, produzem concluses ainda mais equivocadas. Afirmaes do tipo O mercado de sade suplementar cartelizado ou ento O governo precisa fazer algo para acabar com os cartis vm sendo tratadas com pouca fundamentao econmica.
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Fonte: Caderno de Informaes da Sade Suplementar ANS/Dez-2007.
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Os indicadores de concentrao econmica fornecem um importante auxlio para a anlise da estrutura da oferta do mercado, mas para fazerem algum sentido econmico podem prescindir, como recomenda qualquer manual de economia antitruste, de uma anlise prvia do mercado relevante. Sem o cumprimento dessa premissa metodolgica, o indicador de concentrao perde completamente o seu sentido. Apenas como exemplo, considere um indicador do tipo C4 (Razo de Concentrao), que calcula a participao de mercado das quatro maiores empresas conjuntamente. O ndice C4, calculado para o mercado brasileiro em 2006, de 12%, segundo o Atlas Econmico-Financeiro da Sade Suplementar. O que fica implcito nesse clculo que o mercado relevante considerado para a anlise foi todo o territrio nacional (dimenso geogrfica do mercado), onde competem cerca de 1.700 operadoras de planos de sade. Ainda neste exemplo, o clculo pressupe que o produto oferecido por essas empresas seja, sob o ponto de vista do consumidor, um substituto prximo. Pergunta-se: um plano de sade com suas diferentes possibilidades de cobertura, preos, qualidade da rede solvncia, dentre outros, poderia ser considerado nico? Obviamente, a realidade deste mercado muito mais complexa, pois os produtos so altamente diversificados, ainda que a regulamentao padronize a cobertura mnima e que as 1.700 empresas no estejam competindo de fato entre si. Assumir essa hiptese considerar que uma operadora de autogesto localizada no Acre possa competir com uma seguradora especializada em sade localizada em So Paulo, o que no faz muito sentido. Antes, portanto, de medir qualquer indicador de concentrao (HHI, C4, etc.), temos primeiro que definir o mercado relevante do qual estamos tratando. Ser o de planos individuais? Planos coletivos para PMEs? preciso olhar para o lado da demanda e perguntar: Que tipo de produto quero oferecer aos meus funcionrios? Nacional? Municipal? Regional? S hospitalar? S ambulatorial? Qual a qualidade da rede que desejo oferecer? Primeiro Nvel com acreditao, inclusive? Ou uma rede com qualidade inferior? A partir desta reposta, e do agrupamento de produtos e empresas, pode-se analisar o nmero de operadoras que oferecem tal produto e ento partir para o clculo dos indicadores. Esta discusso deveria anteceder os clculos dos indicadores, pois s h concentrao no nvel dos mercados relevantes, por definio.
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Supondo que os indicadores de concentrao estivessem sendo utilizados corretamente e apontassem no sentido da concentrao do mercado de sade suplementar, cabem as seguintes perguntas: Qual o resultado deste processo para o bem-estar? Existe alguma razo, que no apenas dogmtica, para coibir o processo de fuses e aquisies? H que se recorrer novamente literatura. A concentrao no um problema per si. Ela s ruim se as empresas no competem entre si. Muitos mercados funcionam bem com poucas empresas, desde que exista rivalidade entre elas na busca por consumidores. E mais, se as barreiras entrada forem baixas (o que no caso da sade suplementar, em funo da prpria regulamentao), a prpria possibilidade de entrada de um concorrente j funciona como um antdoto eficaz contra o abuso de posio dominante por parte de um eventual monopolista. Diversos autores da rea do antitruste defendem essa posio17. importante destacar que a concentrao pode ser altamente benfica, seja por questes de eficincia (ganho de economias de escala e de escopo), seja por conta de problemas financeiros (Failing Firm Theory). Nesse caso, alm dos benefcios advindos dos ganhos de escala, as fuses/aquisies adicionam capital ao mercado. Como suportar a crescente regulamentao sem capital? De fato, o nmero de operadoras vem se reduzindo neste setor, seja pela retirada forada pelo prprio rgo regulador, seja pela sada voluntria ou pelos processos de fuses e aquisies. A Lei n. 9.656/98 e as regulamentaes da ANS quer se concorde ou no com elas, foram os grandes responsveis pela nova estrutura do mercado, segundo a qual as obrigaes e custos se elevaram. Trata-se de um claro trade-off. Ou se deseja um mercado com menos operadoras, porm com maior grau de qualificao e que ofeream maiores coberturas e garantias ao consumidor, como hoje, ou se deseja um mercado com coberturas reduzidas e com muitas operadoras, mas com menor qualificao, como era antes da lei.
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Veja, por exemplo, BAUMOL, William J., PANZAR, John C., and WILLIG, Robert D. (1982).
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Grfico1 Operadoras em atividade no mercado
Fonte: Fenasade.
A figura 1 a seguir ilustra o trade-off intrnseco ao processo de regulao que se estabeleceu no sistema de sade suplementar.
Figura 1 Trade-off da regulao
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preciso ter claro que nem toda a concentrao econmica prejudicial para o consumidor. Se por exemplo uma empresa ganha market-share atravs da inovao ou de melhores prticas assistenciais, essa concentrao ter representado ganhos para os consumidores. Mas se por outro lado a concentrao de mercado foi obtida atravs de conluio entre as empresas, o consumidor ser necessariamente penalizado sob a forma de preos mais elevados ou servios de qualidade inferior. Neste caso, uma preocupao fundamental do setor pblico deve ser a de assegurar que o ambiente institucional promova a concorrncia entre os agentes, seja coibindo prticas nocivas, ou permitindo a entrada de novos competidores. Muitas vezes o excesso de regulamentao pode ser o principal fator de inibio da concorrncia tal como ocorre em ambientes muito burocratizados. A legislao brasileira de defesa da concorrncia (Lei 8.884/94), assim como as prprias agncias reguladoras, criadas na dcada de 90, recente se avaliada em um processo histrico. A prpria cultura da concorrncia parece no ter sido totalmente absorvida pela sociedade devido ao ambiente de elevada proteo existente no pas at recentemente. A cultura regulatria da mesma forma ainda conserva o vis de controle da atividade econmica durante tanto tempo exercido no pas, principalmente por tratar-se de um bem meritrio como a sade. Uma migrao institucional para um ambiente concorrencial em um mercado regulado parece ser o grande desafio para os rgos competentes.
Verticalizao
Muitas operadoras procuram melhorar o gerenciamento e controle de seus custos mediante a aquisio de redes prprias de atendimento mdico-hospitalar. O objetivo sair de um sistema de pagamento do tipo fee-for-service que remunera o prestador pelo volume de produo incentivando muitas vezes a superutilizao dos recursos e servios. A teoria econmica trata esse problema pela identificao de fontes de ineficincias associadas s assimetrias informacionais que permeiam toda a rede de contratos deste setor e na busca de solues
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para eliminar, ou ao menos reduzir, estas distores. Especificamente, estamos falando da possibilidade de induo de demanda pela oferta que surge quando o prestador de servios vale-se de sua informao superior para exceder na quantidade de procedimentos requeridos. Uma boa reviso da literatura encontrada em Zweifel e Manning (2000), e Cutler e Zeckhauser (2000). No mercado de sade suplementar, o conflito de interesses pode ser visualizado na relao entre as operadoras e os prestadores de servios. Esse conflito surge essencialmente pelo fato de que aquilo que representa custo para as operadoras (por exemplo, as despesas mdico-hospitalares) representa receita para os mdicos ou hospitais e vice-versa. Analogamente, o que representa custo para os beneficirios (as mensalidades) representa receita para as operadoras. Portanto, o conflito de interesses materializa-se nas relaes contratuais das operadoras com seus provedores e beneficirios na medida em que as aes estratgicas que governam estes contratos possuem sentidos opostos. Dependendo da forma de remunerao estabelecida entre esses dois agentes (operadora e prestador) e da prpria quantidade de prestadores competindo uma maior utilizao de servios pode estar sendo incentivada. Nesse caso, os agentes possuem incentivos opostos, o que leva a constante oposio de objetivos. Para a operadora, quanto menor for a utilizao, maior a sua remunerao. Para o prestador, quanto maior for a utilizao, maior o retorno. A assimetria de informao est presente, pois a operadora no monitora a ao do prestador de forma completa, ainda que invista recursos em auditorias mdicas a fim de reduzir esse efeito. Casos intermedirios so aqueles onde existe certa coincidncia de interesses entre prestadores e operadoras. Como exemplos podemos citar os mecanismos de compartilhamento de risco como o capitation e os pacotes, caracterizados por sistemas de pagamentos fixos, per capita (o profissional recebe antecipadamente uma determinada quantia por cada paciente que compe sua rede, independente do tratamento que ser realizado). O caso mais extremo o da integrao entre a operadora de planos e os prestadores de servios em uma nica organizao, responsvel, portanto tanto pelas funes de administrao do risco financeiro quanto da prestao
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do servio assistencial. Existem diversos casos de integrao para trs onde, por exemplo, um hospital adquire ou institui uma operadora de planos de sade e de integrao para frente onde uma operadora adquire ou institui um hospital. Exemplos do primeiro caso so as operadoras de planos da modalidade filantrpica que j dispe de rede hospitalar prpria e tambm operam planos de sade. Algumas operadoras de medicinas de grupo optaram pela prestao direta dos servios juntamente com as atividades de operao de planos de sade. O termo verticalizao caracteriza o processo de integrao das atividades de gerenciamento de planos de sade e prestao direta de servios mdicos em uma nica unidade empresarial, independentemente da direo (se para frente ou para trs) e de quem detenha o controle decisrio. Em relao ao processo de verticalizao, a literatura econmica sugere a existncia de trade-off entre os ganhos oriundos do melhor monitoramento e melhor alinhamento de incentivos proporcionados pela verticalizao e as deseconomias de escopo que surgem quando h perda de especializao nas atividades. Os ganhos da verticalizao podem ser visualizados no melhor gerenciamento dos riscos e custos que permite. Os programas de preveno de doenas e promoo da sade da populao assistida podem ser melhor delineados por uma estrutura integrada na medida em que a prpria operadora detm o controle da logstica de utilizao dos servios. No impede, contudo, que o conflito de interesse desaparea, mas possvel atenua-los a partir de um melhor alinhamento de incentivos. J as economias de escopo ocorrem quando o custo da produo conjunta de mais de um bem ou servio menor do que o custo da produo de cada um deles de forma separada. O trade-off da verticalizao surge quando ocorrem deseconomias de escopo, ou seja, quando o custo de produo das atividades integradas superior ao custo das atividades separadas. Neste caso, mais eficiente para a operadora se especializar na atividade de gestora de plano de sade e o hospital se especializar na prestao de servios mdicos. Na prxima seo estudaremos importantes questes relacionadas concentrao do mercado, especificamente a existncia de economias de es-
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cala na administrao de planos de sade, e os ganhos da verticalizao em termos de reduo da sinistralidade das operadoras.
Modelos economtricos
Para verificar a presena de economias de escala na administrao de planos de sade, que se comprovado implica que existem ganhos de eficincia econmica oriundos do processo de concentrao, procuramos estimar funes de custo mdio controlando para algumas variveis que tambm possam influenciar a varivel explicada. Utilizamos como variveis explicativas a receita das operadoras, o tamanho, o efeito conjunto do tamanho sobre a receita, o market-share e uma caracterstica institucional que a finalidade lucrativa das empresas18. Estimamos quatro formas funcionais para o relacionamento dessas variveis: linear, recproca, recproca logartima e logartima. Estimamos os modelos com as seguintes formas funcionais: 1) Linear: Cme = 0 + 1 Rec + 2 T + 3 (T*Rec) + 4 ms + 5 F + ; 2) Recproca: Cme = 0 + 1 (1/Rec) + 2 T + 3 (T*(1/Rec)) + 4 ms + 5 F+ ; 3) Recproca Logartima: Cme = 0 + 1 (1/lnRec) + 2 T + 3 (T*(1/lnRec)) + 4 ms + 5 F+ ; 4) Logartima: Cme = 0 + 1 ln Rec + 2 T + 3 (T*lnRec) + 4 ms + 5 F+ . Onde: Cme o custo administrativo mdio = despesas administrativas / receita; Rec a receita anual = contraprestaes efetivas / prmios ganhos de operaes c/ planos de sade;
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As operadoras classificadas nas modalidades de cooperativas mdicas, autogesto e filantropias so entidades sem fins lucrativos enquanto que as seguradoras especializadas e as medicinas de grupo so entidades com fins lucrativos. Como se sabe o novo cdigo civil alterou essas denominaes para empresas com ou sem finalidade econmica. Sem querer adentrar nas repercusses tributrias de cada modalidade, o que procuramos aqui testar se as empresas antigamente classificadas como sem fins lucrativos e que possuem menores sistemas internos de governana e incentivos para utilizarem de forma mais eficiente os recursos.
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T varivel dummy que representa o tamanho onde T = 1 se Rec> R$ 45,7 milhes, inclusive, e T=0 caso contrrio. Adotamos o oitavo percentil da distribuio da receita como ponto de corte; T*Rec o termo de interao a fim de detectar se o ngulo da funo de custo mdio difere entre operadoras pequenas e grandes19; Ms o market-share em relao ao faturamento anual da amostra; F a varivel dummy para finalidade lucrativa; F = 1 se a operadora possui fins lucrativos e 0 caso contrrio; o termo de erro estocstico; is so os coeficientes estimados.
Para verificarmos o impacto da verticalizao sobre a sinistralidade e sobre o custo mdio das operadoras estimamos os seguintes modelos: Sinp = 0 + 1 Alv + 2 B + 3 Cam + 4 End + 5 F + 6 Gv + 7 Idss + 8 Ms+ 9 Prom + ; Roe = 0 + 1 Alv + 2 B + 3 Cam + 4 Cme + 5 End + 6 F+ 7 GV + 8Idss + 9 Ms + 10 Prom+ 11 Sinp + . SINp a sinistralidade pura (sinistros pagos / prmio emitido); Alv o grau de alavancagem = prmio anual / patrimnio lquido; B o nmero de beneficirios; Cam o custo assistencial mdio = eventos indenizados / nmero de beneficirios; End o ndice de endividamento = (passivo circulante + passivo exigvel a longo prazo) / patrimnio lquido; F a varivel dummy para finalidade lucrativa; F = 1 se a operadora possui fins lucrativos e 0 caso contrrio;
Seja um modelo interativo dado por Y = 1+2X2 + 3X3 + 4(X2X3) + . Sem o termo interativo, o impacto de X2 em Y dado por 2. No entanto, com o termo interativo o impacto de X2 ser de 2+4X3. Ento o efeito de X2 em Y depende da varivel X3. Se 4 for positivo, o efeito de X2 em Y aumenta quando X3 aumenta. A esse respeito ver Pindyck, RobertoS and Rubinfeld, Daniel L (1998).
Onde:
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GV o ndice construdo para medir o grau de verticalizao das operaes (imveis de uso prprio Hospitalares e Odontolgicos / Ativo Permanente); IDSS o ndice de desempenho em sade suplementar, uma espcie de indicador de qualidade das operadoras, calculado e divulgado pela ANS em seu programa de qualificao20; Ms o market-share em relao ao faturamento anual da amostra; Prom a varivel dummy utilizada para as operadoras que possuem programas de promoo da sade ou preveno de doenas segundo os termos da Resoluo Normativa da ANS n. 94/200521 e aprovados segundo a Instruo Normativa DIPRO/ANS n. 10/200522. Prom = 1 se a operadora possui o programa aprovado pela ANS e Prom = 0 caso contrrio; ROE a rentabilidade sobre o patrimnio lquido (return on equity).
Base de dados e resultados

Utilizamos as demonstraes contbeis referentes ao exerccio de 2007 e disponibilizadas no site da ANS. Realizamos, portanto, uma anlise em cross-section. Das 1.285 empresas que operam no setor, estavam disponveis os dados de apenas 1.051. A amostra de operadoras analisadas neste estudo formada por 602 operadoras de planos de assistncia sade que atuam no
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O IDSS o resultado final das pontuaes obtidas em 39 indicadores distribudos entre as dimenses de ateno sade, estrutura e operao, situao econmico-financeira e satisfao dos beneficirios, que contribuem para o cmputo geral do IDSS cujos pesos so respectivamente de 50%, 10%, 30% e 10%. As empresas so classificadas em 4 (quatro) intervalos de notas: (0-0,24), (0,25-0,49), (0,50-0,74) e (0,75-1,00). Quanto mais prximo de um, melhor o desempenho da operadora na rea de sade suplementar. Analogamente, quanto menor for a nota obtida, pior o desempenho, segundo a metodologia adotada. Para efeito de nosso estudo, utilizamos a varivel IDSS transformada em uma seqncia numrica de 1 a 4 a fim de denotar a posio da operadora no ranking. Maiores informaes sobre o IDSS esto disponveis no documento Qualificao da Sade Suplementar: Nova perspectiva no processo de regulao. Setembro de 2007. Disponvel no site: www.ans.gov.br. Esta norma estabelece os critrios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da proviso de risco condicionada adoo, pelas operadoras de planos de assistncia sade, de programas de promoo sade e preveno de doenas de seus beneficirios. Estabelece procedimentos de apresentao e critrios para avaliao dos programas de promoo sade e preveno de doenas, propostos pelas operadoras de planos privados de assistncia suplementar sade, citados na RN n. 94
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segmento mdico-hospitalar e que apresentaram patrimnio lquido positivo no exerccio de 2007. Retiramos, portanto, da amostra as operadoras de planos exclusivamente odontolgicos por entender que a estrutura de risco odontolgico difere do risco mdico e tratam-se, a bem da verdade, de mercados completamente distintos ainda que estejam sujeitos ao mesmo escopo regulatrio, em grande parte23.
Tabela 1 Amostra por modalidade da operadora e nmero de beneficirios
Modalidade Autogesto Cooperativa Mdica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada Total Operadoras 65 248 54 223 12 602 % 10,8 41,2 9,0 37,0 2,0 100,0 Beneficirios 1.861.377 10.258.274 991.698 10.074.915 5.080.183 28.266.447 % 6,6 36,3 3,5 35,6 18 100,0
Concentrao
Tabela 2 Resultados das regresses de economias de escala na administrao de planos de sade
Linear Variveis Intercepto Rec T T*Rec
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Recproca Prob. Coef. 0.743882 91012.39 -0.434090 -2811196. Prob. 0.0000 0.0000 0.3227 0.9325
Recproca Logartima Coef. -7.714.003 1.338.103 7.444.865 -1.228.710 Prob. 0.0000 0.0000 0.1565 0.2028
Logartima Coef. 1.015.518 -0.591748 -9.168.876 0.555020 Prob. 0.0000 0.0000 0.719 0.0457
Coef. 1.259.421 -3.90E-08 -1.017.922 3.91E-08
0.0000 0.0000 0.0002 0.0000
Alm da estrutura de risco, os segmentos mdico-hospitalar e odontolgico diferem na formao dos custos, na regulao dos preos e na prpria motivao da demanda. Para maiores informaes sobre o segmento odontolgico, ver COVRE, E; ALVES, S. L. (2003) Planos Odontolgicos: Uma Abordagem Econmica no Contexto Regulatrio, ANS. Disponvel em: www.ans.gov.br.
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Linear Variveis Ms F Coef. -0.007361 -0.177839 Prob. 0.9805 0.3276
Recproca Coef. -0.038865 0.220964 Prob. 0.8305 0.2167
Recproca Logartima Coef. 0.062114 -0.474895 Prob. 0.7652 0.0074
Logartima Coef. 0.065120 -0.432041 Prob. 0.7540 0.0154
O ajustamento das equaes medido pelo R2 foi baixo (Linear (4,1%), recproca (7,2%), recproca logartima (13,2%), logartima (10,1%)), o que significa dizer que uma pequena parcela da varincia do custo administrativo mdio explicada pelas regresses estimadas e outras variveis deveriam entrar no modelo. No entanto, a varivel de nosso interesse (Rec) se apresenta significativa em todos os modelos e com o sinal esperado, ou seja, negativo nas formas linear e logartima e positivo nas formas recproca e recproca logartima, indicando a presena de economias de escala na administrao dos planos de sade. Outro resultado importante que a varivel interativa T*Rec significativa e possui o sinal positivo nas regresses lineares indicando que o efeito da varivel Rec to maior quanto maior for a varivel T. Ou seja, a economia de escala ainda maior para as grandes empresas do setor. A varivel T possui coeficiente negativo indicando que as grandes empresas possuem menores custos administrativos mdios e apresenta-se significativa apenas na regresso linear. J o market-share no foi significativo em nenhum dos modelos enquanto que a varivel F foi significativa no modelo recproco logartimo e no modelo logartimo.indicando que possuir fins lucrativos reduz o custo administrativo mdio como esperado.
Verticalizao
A Tabela 3 abaixo apresenta os resultados da equao utilizada para estimar o efeito da verticalizao sobre a sinistralidade pura. O grau de ajuste foi muito baixo (R2=2%). Ainda assim, as variveis Alv, End e IDSS aparecem significativas. Nossa varivel de interesse (GV) no foi significativa para ex-
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plicar a sinistralidade. De fato, a sinistralidade depende de diversas variveis no observadas como o mecanismo de precificao dos contratos, o percentual de contratos individuais no total da carteira, o poder de barganha junto aos estipulantes (que de certa forma procuramos aproximar pela varivel Ms) e, principalmente, o perfil de risco assistencial da carteira. Sem essas informaes realmente fica difcil estimar essa varivel.
Tabela 3 Resultados do impacto da verticalizao na sinistralidade pura
Coef. Intercepto Alv B Cam End F Gv Idss Ms Prom R-2 62.92139 -0.346286 2.07E-05 -7.32E-08 1.171093 0.733147 -9.343744 6.184389 -5.634395 -0.894849 0.021924 Erro P. 8.351877 0.138606 2.58E-05 3.36E-06 0.491139 4.550170 6.846469 2.988435 7.406197 6.186945 Mdia de Sinp Fonte: elaborao prpria. Estatstica t 7.533802 -2.498337 0.800948 -0.021812 2.384442 0.161125 -1.364754 2.069440 -0.760768 -0.144635 Prob. 0.0000 0.0127 0.4235 0.9826 0.0174 0.8720 0.1728 0.0389 0.4471 0.8850 77.78130
Entretanto, a equao da rentabilidade apresentou elevado grau de ajuste (R2=92%). Nossa varivel de anlise, o grau de verticalizao, apresenta significncia estatstica com 90% de probabilidade, porm seu sinal negativo indica que quanto maior a verticalizao, menor a rentabilidade das operadoras.
Tabela 4 Resultado do impacto da verticalizao sobre a rentabilidade
Coef. Intercepto Alv B Cam 88.20907 -7.466360 3.61E-05 3.24E-05 Erro P. 35.24878 0.560224 0.000104 6.75E-05 Estatstica t 2.502472 -13.32745 0.347518 0.480656 Prob. 0.0126 0.0000 0.7283 0.6309
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Coef. Cme End F GV Idss Ms Prom SINP R-2 -0.000133 2.498860 17.77313 -50.35147 -7.464763 32.16518 103.3257 -0.066551 0.924273
Erro P. 0.000207 1.984185 18.32997 27.57061 12.06457 29.79234 24.88345 0.166817 Mdia de ROE
Estatstica t -0.642744 1.259389 0.969621 -1.826273 -0.618734 1.079646 4.152389 -0.398945
Prob. 0.5206 0.2084 0.3326 0.0683 0.5363 0.2807 0.0000 0.6901 -9.868153
Concluso
Diante da elevao dos custos advindos com a regulao do setor de sade suplementar ocorrida em 1998 com a edio da Lei 9.656 e a partir de 2000 com as resolues da ANS era de se esperar o incio de um processo de consolidao e concentrao do mercado, por um lado, e de verticalizao, por outro. O que procuramos fazer neste trabalho foi verificar se esses movimentos so apenas movimentos de curto prazo motivados pelo prprio processo competitivo ou se existem fundamentos econmicos que justificam essas tendncias. Para isso nos concentramos em estimar regresses para verificar por um lado a presena de economias de escala neste setor, o que justificaria a sua concentrao, e por outro se o movimento de verticalizao reduz os ndices de sinistralidade e melhora o resultado das empresas, medido pelo ndice de rentabilidade do patrimnio lquido. Nossa anlise economtrica mostrou que, a partir dos dados observados de 602 operadoras de planos de sade do setor mdico-hospitalar no ano de 2007, foi possvel identificar a presena de economias de escala na administrao de planos de sade. E mais, essas economias so ainda maiores nas empresas muito grandes. Como em qualquer estudo de economia de escala importante que se ressalte que o que aparenta ser economia de escala pode na realidade ser a denominada eficincia-X. Em outras palavras, grandes empresas tm melhor capacidade gerencial e administrativa, o que se reflete em menores custos. De toda forma este um resultado que mostra a necessidade de escala para suportar os elevados e crescentes custos regulatrios.
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J a verticalizao, entendida como a aquisio de rede de prestadores de servios por operadoras, no apresentou qualquer relao com o ndice de sinistralidade a partir da regresso estimada. Por outro lado, esta varivel apresenta-se atuando negativamente sobre o indicador de rentabilidade do patrimnio lquido, corroborando resultados anteriores24. Da mesma forma, este resultado merece cautela, pois o impacto da verticalizao pode levar alguns anos para se refletir nos balanos financeiros das empresas at que o investimento das aquisies seja auferido. Novos estudos com sries de tempo devem ser feitos a fim de avaliar o impacto no tempo.
Bibliografia
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ALVES, S. L. (2007).
Aumento da cobertura e dos preos dos planos de sade
Marcelo de Lima Dias Administrador de empresas, executivo de empresas de consultoria, administrao e operadora de planos de sade, ex-vice presidente da Comisso de Qualidade de Vida da ANEFAC Associao Nacional dos Executivos de Finanas, Administrao e Contabilidade.
Na ltima dcada, nossa empresa foi adquirida por um grupo internacional e, por questes de regras de negcio e poltica corporativa, tornou-se necessrio encerrar as atividades de um ambulatrio mdico interno, o qual prestava atendimento assistencial gratuito aos funcionrios para consultas mdicas. Para a realizao de exames complementares, um laboratrio particular contratado praticava uma tabela reduzida, com bons descontos, pagando o paciente apenas uma parcela do valor, descontado de seu salrio em nossa folha de pagamento. Enfim, no possuamos um convnio mdico particular; havia uma clara percepo de todos que esse ambulatrio, juntamente com o laboratrio, prestava um bom servio aos nossos funcionrios e ningum precisava se sacrificar, despendendo horas produ-
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tivas de trabalho em longas filas do servio pblico de sade, que aumentariam substantivamente o nosso ndice de absentesmo. Quando a deciso foi tomada e o ambulatrio encerrado, procuramos uma clnica externa para dar continuidade ao servio. Fomos ento confrontados com uma nova necessidade, a contratao somente poderia ser efetuada por meio de uma operadora de plano de sade, devidamente matriculada na Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, seguindo toda a legislao de planos de sade em vigor e sua completa e vasta cobertura. Resultado: o valor dessa contratao no cabia mais em nosso oramento. Em que pese o todo benefcio proporcionado pela Lei 9.656/98 e a criao da ANS, cujo principal objetivo o de disciplinar as regras do jogo nesse mercado, protegendo os interesses do consumidor, entre outros, este relato revela o lado impiedoso da legislao ao no mais permitir a flexibilizao da contratao das coberturas. Atualmente s se podem contratar planos com cobertura ambulatorial ou hospitalar, ambos com ou sem obstetrcia e odontologia. No caso daquela empresa localizada no interior de So Paulo, o preo da nova assistncia mdica contribuiria para reduzir os seus resultados, provocando uma nova discusso entre seus executivos, muito bem intencionados, e os novos investidores e controladores. Tenho visto ultimamente muita gente com enorme interesse em participar de discusses sobre o benefcio plano de sade oferecido pelas empresas aos seus funcionrios e dependentes, mas o tempo e a atitude demonstram que o foco, sem nenhuma dvida, est sobre o volume de dinheiro envolvido no tema. H quem aposte todos os seus honorrios numa futura e eventual reduo de gastos para receb-los. Contudo, constatamos que o universo desses consultores j vem se reduzindo, pois muitos deles j no acreditam mais em milagres. No podemos negar que os servios de sade promoveram uma real expanso de nossa economia, puxada pela introduo de novos equipamentos, tecnologias, profissionais treinados e formados para lidar com os novos produtos e solues. Investimentos foram realizados por clnicas mdicas, hospitais, laboratrios e operadoras, compreendendo muitos financiamentos por parte de
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bancos, empresas de leasing, captao de recursos junto Bolsa de Valores de So Paulo Bovespa, etc. No podemos tambm deixar de citar a indstria farmacutica, os fabricantes de prteses, rteses, etc., os quais, igualmente, ajudaram a impulsionar o crescimento da nossa economia no setor, oferecendo novas oportunidades para diagnosticar e dar tratamento para recuperao e reabilitao de pacientes. Do ponto de vista prtico, vejo que uma grande parte do problema ainda persiste, pois continuamos cometendo o erro de chamar de seguro sade ou plano de sade algo que pode ser melhor encarado como produto ou servio de consumo. Seguro um contrato que adquirimos de uma seguradora para algo que no desejamos e no planejamos usar segundo a nossa prpria vontade. O sinistro um evento aleatrio, indesejvel e involuntrio. Logo, percebemos a diferena conceitual entre um sinistro do tipo uma coliso de automvel, uma morte acidental, um incndio, uma queda de aeronave, contra a realizao de uma consulta mdica, um exame laboratorial, etc. Por outro lado, uma internao ou um atendimento de pronto socorro j podem ser configurados como um indesejvel sinistro. A populao atual de nosso pas muito melhor esclarecida, tem acesso s revistas, jornais, internet, etc. Com isso, o consumo na busca da preveno perfeitamente legtimo e de fato vem aumentando bastante. O que precisamos ainda melhorar a forma de orientao, bem como o modelo de custeio, objetivando aperfeioar o consumo de servios de sade e evitar o desperdcio. A busca pelo equilbrio econmico e financeiro dos contratos tem provocado as mais diversas discusses e desgastes entre consumidor, operadora de planos e prestadores de servios mdicos. Parece que ningum est realmente satisfeito. No caso dos planos coletivos empresariais, responsveis por mais de 70% dos negcios realizados em sade suplementar, esse comportamento de consumo deixa de lado muitas vezes quem efetivamente patrocina o plano e paga a conta. Mdicos e usurios decidem livremente quais procedimentos sero realizados, sua freqncia de repetio, local, etc., desconhecendo com-
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pletamente, na maioria das vezes, o custo e o preo daquela prescrio e tratamento. Inevitavelmente o custo dessa utilizao, tecnicamente chamada de sinistros, ser lanado a dbito do contrato ou aplice de sua empresa, refletindo em um aumento do ndice de sinistralidade, repercutindo, por sua vez, em uma proposta de aumento e recomposio de prmio, aporte extraordinrio, etc., isso quando no automaticamente repassado e cobrado do cliente, como j previsto e pactuado em alguns contratos. Uma das solues que o mercado busca praticar para obter um melhor comportamento e objetivando racionalizar essa demanda, tem sido a introduo de fatores moderadores, tais como a cobrana de co-participao em consultas mdicas e exames complementares de qualquer natureza. E no podemos cometer o equvoco de deixar de cobrar a co-participao em exames classificados de complexos, como o exemplo da ressonncia magntica, um exame cada vez mais requisitado pelos mdicos. Um mdico revelou que, sob presso de seu paciente e com receio de perder o cliente para um outro colega, resolveu finalmente pedir o exame de ressonncia para o usurio do convnio, pois este insistia e argumentava ter ouvido uma histria de um amigo, seu colega de futebol, que j fizera vrias vezes o procedimento, sem nenhum sofrimento, dor ou desconforto para examinar detalhadamente o seu joelho, que apresentava os mesmos sintomas. No podemos deixar de mencionar uma constatao muito interessante: o Brasil est progredindo muito na sade bucal, evoluindo, quem sabe, para deixar de ser um pas de desdentados, conforme afirmava um ex-presidente da repblica. Dados oficiais do setor, publicados pela ANS, apresentam uma formalizao do crescimento de usurios com acesso sade supletiva, sobretudo na cobertura odontolgica. Em 2000, do total de 34,8 milhes de beneficirios, pouco mais de 8%, ou seja, 2,9 milhes, contavam com contratos de cobertura odontolgica. Atualmente, esse grupo j atingiu 18% ou 8,3 milhes do total de 46,2 milhes de beneficirios. Os nmeros revelam um crescimento fantstico de 186% ante 19% na cobertura mdica; h estudos projetando uma
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tendncia de crescimento desse grupo, o qual dever ultrapassar a casa dos 10 milhes de beneficirios em 2008. O crescimento setorial permitiu uma forte expanso e progresso de empresas operadoras especializadas em odontologia, atraindo inclusive novos investidores, mediante processos de abertura de capital e venda de aes ao pblico na Bovespa. Contudo, dentro do atual cenrio econmico e dependncia da expanso e comercializao de contratos coletivos empresariais, a assistncia mdica no consegue enxergar com o mesmo otimismo o seu horizonte de crescimento, de apenas 19% nos ltimos sete anos. Os empregadores patrocinadores de planos de sade aos seus empregados se vem cada vez mais preocupados com o aumento de custos da assistncia mdica e o nus das responsabilidades sociais transferidas pelo governo via seus trs poderes, Executivo, Legislativo e Judicirio, os quais polemicamente continuam cobrando pelos eventuais tratamentos prestados pelo SUS aos usurios segurados da previdncia, elaborando projetos de lei direcionando aos empregadores a obrigao de manter ex-empregados em suas aplices e, pelo ltimo, expedio de liminares determinando que procedimentos, apesar de no terem sido contratados, sejam imediatamente suportados pelas operadoras, as quais dificilmente conseguiro o ressarcimento dos prejuzos aps o julgamento de mrito das aes. Por conta das dificuldades e complexidades, um grande nmero de cancelamentos de registros de operadoras de planos de sade segue sendo registrado pela ANS desde 2002, especialmente devido s novas regras, necessidade de capital integralizado e patrimnio lquido suficiente para cobertura de margem de solvncia, etc. Confirma-se a tendncia de concentrao de negcios nas mos de grandes e fortes empresas operando no mercado da sade, registrando-se um crescente nmero de fuses, aquisies e aberturas de capital, no s de operadoras de planos de sade, mas igualmente de prestadores de servios. Os sinais emitidos pela ANS por meio de normas e resolues nos fazem supor que o setor ser forte e rigorosamente regulado tambm do ponto de vista financeiro, tal como ocorre, por exemplo, com o mercado segurador pela SUSEP, e no sistema financeiro pelo Banco Central, tendo em vista que o
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movimento econmico em sade suplementar deve superar R$ 45 bilhes EM 2008. Concluindo, fica registrado o desafio sociedade civil, em parceria com o governo, continuar na difcil busca de um modelo de soluo econmica vivel de assistncia mdica de longo prazo, destinado s pessoas fsicas no vinculadas a nenhum empregador que oferece o benefcio, como o caso de inmeros autnomos, micro e pequenos empresrios, profissionais liberais, entre outros, os quais atualmente dispem de um reduzido nmero de opes oferecidas pelo mercado, bem como uma soluo diferenciada para os aposentados, que justamente quando perdem parte de seu poder aquisitivo, mais vo necessitar de cuidados mdicos e hospitalares inerentes evoluo da faixa etria.
Os bancos e o setor de sade
Marcelo Cyrino Contador, ps-graduado em Contabilidade Gerencial e Controladoria, ex-diretor de Nichos de Mercado dos bancos BCN, Bradesco e Safra, diretor financeiro do Hospital So Lucas S.A., de Ribeiro Preto, SP.
Comecei minha jornada pelo setor de sade em 1993, ao assumir a gesto financeira da Federao das UNIMEDs do Estado de So Paulo, congregando os interesses das mais de 60 cooperativas singulares associadas. Naquela poca, as cooperativas no eram chamadas de operadoras, no havia regulamentao e, sendo cooperativas, eram fiscalizadas pelo Ministrio da Agricultura. As seguradoras eram reguladas pela SUSEP, enquanto as empresas de medicina de grupo eram fiscalizadas apenas pelos rgos normais, como INSS, Receita Federal, etc. Dessa forma, havia uma grande discrepncia na tributao de cada segmento de planos de sade. Relacionamento com os prestadores de servios, hospitais, clnicas, laboratrios e mdicos tambm era conflituoso. Discutia-se muito a implementao da tabela AMB 92, cirurgias por videolaparoscopia, implantes de
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endoprteses, os stents (geradores de discusses entre cirurgies cardiovasculares e hemodinamicistas), entre outras situaes. Neste mercado estavam inseridos os bancos. Na maioria deles, no havia especializao para entendimento do funcionamento do setor, dificultando a obteno de crdito e levando ao encarecimento das operaes, porque no entendiam os riscos de fato inerentes ao setor. Alm disso, os demonstrativos contbeis eram pouco estruturados. Para muitos bancos, operar crdito no setor de sade significava perda certa, por isso no atuavam. O Banco Real, o Banco Nacional e depois o Banco Bandeirantes, na minha opinio, foram os que buscaram aprofundar o conhecimento e com isso conseguiram deter uma grande carteira de clientes ligados ao setor de sade. Em 1997 fui convidado pelo Banco BCN para desenvolver a rea de atendimento ao setor, com o objetivo de ampliar a carteira de clientes possuam uma experincia muito interessante no setor de sade e desejavam ampli-la. A partir da passei a conviver com o outro lado da mesa, ao invs de comprar servios bancrios, passei a vend-los. E para isso precisei buscar conhecimento sobre a atuao dos hospitais, clnicas e laboratrios. Desvendou-se um mercado maravilhoso, de inmeras oportunidades de negcios. Em uma jornada de mais de dez anos de atuao em bancos, atendendo empresas do setor de sade, conheci mais de 800 hospitais em todo o Brasil. Vi de tudo; de hospitais atendendo ao SUS, que de to limpos e estruturados poderamos comer no cho, at hospitais privados sem a mnima condio de funcionamento. Com alguns casos, ilustrarei a percepo que os bancos possuem ou deveriam possuir quando analisam crdito de empresas ligadas ao setor de sade, e que os bancos so parceiros com interesse no sucesso de seus clientes.
Fatores subjetivos da anlise de crdito

Em Aracaju, visitando um hospital filantrpico, a gestora, uma freira, disse: Meu filho, precisamos desse emprstimo para manter o hospital funcionando, pode ficar tranqilo que vamos pagar. Ela me convenceu. E pa-
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garam mesmo. Sem atrasar uma parcela. Apesar das dificuldades enfrentadas pelo hospital, percebi a seriedade da gesto, compromissada com os objetivos da instituio. Nessa jornada, aprendi que os nmeros no significam muito se mal interpretados, as informaes subjetivas so muitas vezes mais importantes na hora da deciso do crdito. Quem est na gesto, como o comportamento dos funcionrios, se esto sorrindo para os pacientes, se so atenciosos; limpeza, salas de espera, condies dos equipamentos, roupa de cama, mesa do gestor financeiro e do pessoal administrativo. Tudo isso procuro observar em minhas visitas. uma percepo real. No quero dizer que os nmeros no tenham sua importncia, pois, em qualquer processo de gesto, imprescindvel saber como a empresa est, para onde vai e para onde deseja ir. A contabilidade deve ser orientadora, uma cultura ainda presente, justifica a existncia da contabilidade apenas para finalidades fiscais. Todas essas informaes formam o conjunto que levo em considerao na anlise de crdito.
Custos
Em um projeto ou em uma instituio j em operao h vrios anos, um fator importante na atualidade, quando o preo definido pelo mercado, diz respeito ao controle e conhecimento de seus custos. Visitando um hospital na regio do ABC paulista, foi-me demonstrado seu sistema de custos: tinham tudo apontado. Custo por leito, por utilizao de equipamentos, por departamento, centro cirrgico, bem como a receita gerada. Um por um. Com essas informaes, o hospital demonstrava tima sade financeira e tinha parmetros para negociar com as operadoras. Mas no foi isso o constatado nas mais de 800 visitas: infelizmente, menos de 5% dos hospitais possuem sistema de custos implementado e funcionando. Os demais cobram pelo histrico das tabelas corrigidas por ndices de inflao, ou, em momentos de congelamento de preos, criando-se procedimentos ou taxando-se procedimentos simples, como a aplicao de injeo por uma enfermeira, ou o transporte de um paciente para a realizao de um exame. Alguns vo pela direo do vento. Vi isso vrias vezes.
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Hoje, um gestor precisa ter conhecimento de seus custos para argumentar com os principais clientes, as operadoras, quanto necessidade de reajuste de sua tabela ou no. Isso representar cada vez mais um fator de sobrevivncia das instituies de sade. Importante crescimento e concentrao ocorre atualmente na rea de diagnsticos do setor de sade; temos como exemplo o DASA Diagnsticos da Amdica S/A, formado inicialmente pelo laboratrio Delboni Auriemo, com a injeo de capital de um fundo de private equity. Adquiriu mais de uma dezena de laboratrios em vrias regies do pas e foi a primeira empresa do setor de sade na Amrica Latina a ter aes listadas em bolsa, o que foi possvel porque conhecem o custo da operao. A frase quem no gerencia pelo custo, policia pelo caixa, ouvida do professor Affonso Jos de Mattos, resume a gesto financeira realizada sem um sistema de custos pelo caixa, o gestor perceber que o negcio no est bem e, como o giro intenso com ingresso dirio de recursos, disfara a falta de gerao de caixa real.
Planejamento dos investimentos

Em So Paulo conheci o projeto do Hospital Villa-Lobos; alm da preocupao arquitetnica, houve o cuidado de pesquisar se o local escolhido seria o melhor para se instalar, qual o potencial de pblico, acesso a transportes coletivos, mdicos para compor o corpo clnico, pensaram em tudo. Inclusive, iniciativa essencial em qualquer projeto do gnero, conversaram com as operadoras de planos de sade. Testemunhei muitos projetos entrarem em operao antes de obter o credenciamento dos planos. Vrios morreram com os sonhos, outros esto deficitrios e merc das tabelas impostas quando ficaram em situao desfavorvel; uma minoria est bem. Outro erro comum, observado em vrios projetos, foi a falta de previso para o capital de giro, do volume de recursos necessrios para iniciar a operao. Comeam a atender, pagam salrios, material e medicamentos, ma-
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nuteno, entre outros desembolsos e depois cobram as operadoras de sade, as quais, dependendo da negociao tm de 30 a 60 dias para pagamento. No meio tempo, acabam recorrendo a bancos. Nos projetos, o capital de giro deve ser considerado como a aquisio de um equipamento. Para investimentos em ativos imobilizados, com retorno no longo prazo, deve-se buscar linhas de crdito compatveis, mas freqente no setor de sade a realizao desses investimentos com o capital de giro. Tal atitude provoca a alavancagem por meio de emprstimos de curto prazo, mais caros, inviabilizando ou retardando o tempo de retorno dos investimentos. O planejamento adequado dos investimentos fator primordial para seu sucesso. O gestor precisa preocupar-se em conhecer o que ser agregado em termos de valor para o negcio, qual receita ir gerar e o tempo de retorno desses investimentos.
Criatividade na captao de recursos

Alm das linhas normais de longo prazo, BNDES, FINAME e operaes de mtuo para a viabilizao de projetos, conheci formas criativas e ousadas de captao de recursos. Em Serra, ES, o VAH Vitria Apart Hospital, inovou ao adaptar o sistema de apart-hotel. O investidor adquiriu um apartamento no hospital, um leito, recebendo mensalmente um percentual do valor investido como aluguel. Outro modelo inovador foi o do Hospital da Criana, do Grupo Nossa Senhora de Lourdes, em So Paulo. Lanou um fundo imobilirio, transferindo o patrimnio para o fundo, o qual remunera os investidores com o valor do aluguel do imvel. Inteligente, pois o negcio do grupo operar hospital e no ser uma imobiliria. Essa experincia levou o grupo a lanar mais um fundo com total sucesso de vendas, proporcionando a modernizao e expanso de sua estrutura. Essas formas, apesar de inteligentes, exigiram muita coragem, pois os investidores ainda no enxergavam outras opes de rentabilizar seus recursos. Hoje se tornou uma alternativa interessante para diversificao de investimentos.
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No momento, o mercado est aquecido para uma outra modalidade de captao, o IPO, sigla da expresso em ingls Initial Public Offering, ou seja, a oferta pblica inicial, significando a abertura do capital de uma empresa no mercado acionrio, com o lanamento de suas aes em bolsa. O DASA, a Medial e a Amil entre outras, lanaram seus papis e conseguiram alavancar grandes volumes para aplicar na estruturao, verticalizao dos servios mdicos e aquisies.
O banco um parceiro e scio temporrio

Em outra passagem, dessa vez em Minas Gerais, o gestor de um importante cliente comeou a descarregar sua raiva de banco em mim: que banco era chupim da sociedade, roubavam os clientes, comparveis a um cncer. Ouvi tudo calado e aprendi que ouvir vale muito. No havia como contraargumentar naquele momento, mas com o tempo, o cliente percebeu que o banco era seu parceiro; assim como sua instituio, o banco era um prestador de servios, sendo o dinheiro seu principal produto. Assim como ele cobrava pelos atendimentos, o banco cobrava pelo tempo no qual o dinheiro estava em suas mos, gerando melhores condies de atendimento aos pacientes. Nossa parceria durou muitos anos. Essa passagem deixa bem caracterizada a posio dos bancos ao conceder um emprstimo. O fluxo : banco empresta o recurso, o cliente o utiliza da forma necessria, gerando-lhe a riqueza, e retorna ao banco para ser ento emprestado a outro cliente. Os bancos so fomentadores dos negcios e tm interesse no sucesso do cliente para que o fluxo seja contnuo. Durante esse perodo, os bancos devem ser considerados scios temporrios das instituies, pois aceitam o risco na certeza de que recebero de volta os valores liberados; tal como os scios efetivos desejam lucro, os bancos precisam receber sua remunerao.
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Desafios
Vivenciamos uma transformao do sistema de sade privado iniciada com a regulamentao dos planos por meio da Lei 9.656/98 e com a criao da agncia reguladora, a ANS. Essas mudanas foraram a necessidade de investir na profissionalizao dos gestores, gerando ainda um forte movimento de concentrao de operadoras, reduzindo a concorrncia por meio de fuses e aquisies. Por sua vez, a verticalizao dos servios hospitalares uma realidade, reduzindo o poder de negociao dos prestadores de determinados servios. De outro lado, os hospitais esto reagindo, com a criao de redes como a do So Luiz, em So Paulo, e da Rede ALFA, no Nordeste, visando obteno de ganho de escala e uma relao mais equilibrada com as operadoras; a criao da ANAHP Associao Nacional dos Hospitais Privados buscando padronizar indicadores e compras, tambm um forte indicativo da tendncia de unio dos hospitais. O setor ainda enfrenta vrios desafios: a implementao em todo o pas da CBHPM Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos; a implementao pela ANS da PEONA Proviso para Eventos Ocorridos e No Avisados, e do clculo da margem de solvncia das operadoras. Esses desafios esto gerando importantes alteraes na forma de gesto das operadoras e prestadores. Em alguns momentos as contas no fecharo, mas acredito no surgimento de solues criativas. Nos ltimos anos o sistema financeiro tambm vem se concentrando, vrios bancos com especializao no atendimento ao setor de sade foram incorporados, algumas estruturas foram mantidas, outras desativadas, mas em alguns bancos foram criadas. O mais importante saber que a experincia dos bancos atuantes no setor positiva, com o amadurecimento das relaes e o entendimento da viabilidade do setor de sade privado, em franca expanso e gerando uma infinidade de oportunidades de negcios.
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Estratgias de desenvolvimento do Grupo Nossa Senhora de Lourdes
FBIO SINISGALLI Diretor geral, Grupo Nossa Senhora de Lourdes.
Capital que vem do tijolo

Entre os grandes obstculos a serem vencidos pelas pequenas e mdias empresas no terreno das finanas, est o acesso ao capital para custear investimentos necessrios ao seu crescimento. Por esse motivo, o Grupo Nossa Senhora de Lourdes optou por uma operao financeira recentemente autorizada no Brasil, na modalidade de vendas no varejo, o fundo de investimento imobilirio. A venda de um ativo fixo, seguida de sua locao dos novos proprietrios, tem sido a maneira pela qual o Grupo NSL capta recursos financeiros sem abrir mo da composio acionria da empresa. Por que manter os imveis imobilizados no patrimnio, ao invs de investir seu valor em atividades que garantam maior rentabilidade para a empresa em fase de expanso? Esse foi o paradigma quebrado no incio de
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2000, ao concluirmos que poderamos abrir mo da posse dos imveis, trazendo novos investidores para o Grupo, ao mesmo tempo direcionando os recursos financeiros obtidos para o nosso negcio. A posse de imveis sempre conferiu uma sensao de garantia e segurana, tanto para os acionistas quanto para os fornecedores de uma empresa, porm entendemos que o fomento de seus negcios o que a mantm sadia e lucrativa. Para tanto, muitas vezes necessrio que ela cresa e expanda sua rea fsica, de forma a atender uma demanda maior e gerar melhor ganho em escala. Por outro lado, o Grupo NSL controlado pela holding Sinisgalli Administrao e Participaes S/A, um grupo familiar composto por mdicos e administradores desejosos de manterem-se no controle do negcio, portanto ainda no dispostos a abrir o seu capital. Essa alternativa, de abertura de capital, tem sido outra forma de trazer investidores para o desenvolvimento das empresas, e que muito tem crescido em nosso mercado. Dentre as formas de abertura de capital, pesquisando vrias possibilidades para a captao de recursos financeiros, vimos que mais cedo ou mais tarde a famlia precisaria acompanhar as eventuais chamadas financeiras para fazer frente ao desenvolvimento por vir, e caso no o pudssemos fazer, perderamos ao longo do tempo nossa posio acionria e, conseqentemente, o controle da empresa. Escolhendo os fundos de investimentos imobilirios e isolando os imveis aos investidores, manteramos a composio acionria da empresa e garantiramos a seqncia da gesto. Necessitamos investir no negcio, no em tijolos, dessa maneira direcionando nossos recursos financeiros para o que sabemos fazer melhor, ou seja, promover a sade das pessoas, a misso do Grupo NSL. Todos sabem o quanto custosa a sade com qualidade no Brasil; complexas estruturas fsicas, tecnologia em constante renovao, recursos humanos altamente especializados e estruturas de gesto cada vez mais avanadas so requisitos bsicos a serem atendidos por uma empresa de sade que pretenda estabelecer-se em mercado altamente competitivo como o brasileiro, exigindo cada vez mais competncia, segurana e eficcia com alto grau de qualidade. Dessa forma, o Grupo NSL tem conseguido projetar-se nesse mercado, e por meio dos fundos de investimentos imobilirios, fazer expanses com mais agilidade; essa tem sido uma das estratgias de seu desenvolvimento.
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Apresentao do Grupo NSL

Para se falar das estratgias de desenvolvimento do Grupo Nossa Senhora de Lourdes devemos apresent-lo e retroagir em sua histria. O Grupo NSL formado por dez empresas coligadas na rea de sade, sociedades annimas independentes cuja empresa matriz o Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Fundado h 50 anos, ele tem participao acionria em todas as suas nove coligadas, funcionado, assim, como uma holding para o Grupo. Seu conselho diretor tem por finalidade definir as diretrizes do Grupo e possui onze membros, entre eles pelo menos um diretor de cada empresa representada. O Hospital da Criana, fundado em 1998 com todas as especialidades peditricas, foi projetado e inspirado em modelos de hospitais peditricos norte-americanos, e alm de sua especializao, tecnologia de ponta e estrutura fsica voltada s necessidades das crianas, conta tambm com programas de humanizao, que diferenciam os servios prestados. Sade Medicol, com cerca de 40 mil vidas, o plano de sade do Grupo NSL, responsvel por aproximadamente 20% do volume dos atendimentos. A Hospclean uma lavanderia hospitalar fundada em 1993, com o objetivo de oferecer servios tanto para as unidades hospitalares do Grupo, como tambm para diversos outros hospitais e clnicas do estado de So Paulo. O Grupo NSL conta ainda com o Centro de Medicina Integrada, um ambulatrio mdico com cerca de 150 mil atendimentos por ano, alm de um Centro de Diagnstico, o qual tambm realiza anualmente em torno de 150 mil exames de imagem. Para completar os servios de diagnstico e tratamento, conta ainda com a Lithocenter e a Angiodinmica, empresas voltadas, respectivamente, para o atendimento de litotripsia extracorprea e cineangiocoronariografa. Abrindo seu portflio de produtos, o Grupo NSL inaugurou, no fim da dcada de 90, a Interlar Home Care, tornando tambm possvel a prestao de servios nos domiclios dos seus clientes, enquanto na rea da educao em sade criou o Ncleo de Desenvolvimento Profissional, uma escola de tcnicos de enfermagem que oferece ainda outros cursos tcnicos. Hoje, o Grupo possui 1.500 colaboradores e 2.325 mdicos cadastrados no corpo clnico, contando ainda com servios terceirizados para atender os seus 340 leitos, 71 deles em UTIs. As dez empresas coligadas ocupam
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cerca de 20 mil m de rea de terreno, com 34 mil m de rea construda, projetando-se uma expanso para 66 mil m. O Grupo NSL um completo centro de referncia hospitalar situado na zona sul de So Paulo, no bairro do Jabaquara, com atendimento regional, possuindo alguns servios, como o Hospital da Criana, considerados como referncias nacionais. Possui um corpo clnico aberto de alta classificao, colaboradores envolvidos em um programa contnuo de qualidade, com seus dois hospitais certificados no Nvel III pela Organizao Nacional de Acreditao, (ONA), alm de estar inserido na Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP). Todas as empresas do Grupo so sociedades annimas com fins lucrativos, no obstante estarem fortemente ligadas a programas de responsabilidade scio-ambiental, os quais, com a participao de empresas parceiras, realizam cerca de 25 projetos voltados ateno social, sade e educao da comunidade que as cercam. Atendimento humanizado, tecnologia de ponta so alguns dos outros destaques que tm projetado o Grupo NSL, h 50 anos no mercado. Nos ltimos quinze anos, com a implementao de estratgias de desenvolvimento, a criao de empresas coligadas e a introduo dos fundos de investimentos imobilirios, a receita do Grupo NSL, em milhes de dlares, cresceu cerca de dez vezes, conforme pode ser observado no Grfico 1:
Grfico 1 Grupo NSL Evoluo das receitas (em milhes US$)
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O Grfico 2 mostra a composio e distribuio dessas receitas; em primeiro lugar, est o Hospital Nossa Senhora de Lourdes, seguindo-se o plano de sade (Sade Medicol), depois o Hospital da Criana, e assim sucessivamente.
Grfico 2 Composio e distribuio de receitas
Estratgias de desenvolvimento do grupo NSL Para se entender todo esse crescimento, necessrio fazer uma retrospectiva das estratgias de desenvolvimento do Grupo NSL, desde a sua fundao. Dividimos os 50 anos de existncia do Grupo em trs fases. Durante a primeira fase, da fundao at 1990, o desenvolvimento ocorreu de forma orgnica e regional; na segunda fase, de 1990 a 2000, deu-se a estruturao das empresas coligadas, seguindo-se a terceira fase, de 2000 em diante, na qual consideramos os fundos de investimentos imobilirios como a opo estratgica de desenvolvimento. Primeira fase desenvolvimento orgnico e regional Na primeira fase, desde a fundao em 1958, o Hospital Nossa Senhora de Lourdes inaugurou trs prdios, em 1968, 1974 e 1978. A ocupao desses prdios deu-se pelo atendimento regional e a sua estruturao foi feita com recursos prprios e financiamentos bancrios, como a operao 63, em 1972, e o Fundo de Assistncia Social (FAS), em 1975. Nessa poca, o Hospital Nossa
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Senhora de Lourdes consolidou-se na regio como um centro de referncia em assistncia hospitalar; por tratar-se de uma regio carente de servios assistenciais, a demanda local impulsionou o seu crescimento. No fim da dcada de 80, o HNSL j possua uma demanda de ampliao de seus servios prestados, desenvolvimento da tecnologia e expanso de sua rea fsica. No entanto, com as dificuldades de obteno de financiamentos no mercado financeiro e a insuficincia de recursos financeiros prprios, optou-se pela captao de recursos a partir da incluso de novos scios, criando-se assim o modelo de estruturao das empresas coligadas. Segunda fase estruturao das empresas coligadas Na segunda fase foram criadas vrias sociedades annimas independentes, nas quais o Hospital Nossa Senhora de Lourdes participa do capital acionrio, dessa forma indicando um dos seus diretores executivos na nova sociedade. A estrutura organizacional de cada empresa coligada independente, prestando sempre contas holding HNSL. Esse modelo de estruturao de empresas coligadas trouxe vrios benefcios ao Grupo NSL; alm do crescimento e do desenvolvimento tecnolgico, o incremento de novas especialidades para o corpo clnico trouxe a possibilidade dos mdicos tornarem-se scios, dessa forma tambm participando dos resultados das empresas. Tal arranjo organizacional permitiu o rpido crescimento dos servios, pois os mdicos, antes apenas prestadores de servios em outras instituies, tornaram-se scios de seus prprios negcios; dessa forma, atrados pelas boas perspectivas profissionais, vrios grupos mdicos de renome vieram associarse ao Grupo NSL. Por outro lado, a gesto independente em cada uma das empresas coligadas, porm contando com a sinergia do Grupo para a otimizao de recursos e ganhos de produtividade, traduziu-se em grande benefcio. Essa fase foi de fundamental importncia para consolidar a imagem do Grupo NSL perante o meio mdico e as operadoras de planos de sade, testemunhas da expanso e do crescimento das empresas, sempre pautados pela qualidade dos servios prestados e pela ateno dedicada aos clientes.
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Terceira fase estruturao dos fundos de investimentos imobilirios No incio da dcada de 2000, o Grupo NSL via-se novamente diante da necessidade da construo de novos prdios, da ampliao do parque tecnolgico e do desenvolvimento de novos produtos. A soluo encontrada para esse desafio foi desenvolver a estratgia de captao de recursos por meio dos fundos de investimentos imobilirios (FII). A deciso de escolher o FII embasou-se em ser esta a opo mais rpida de captao de recursos financeiros e, principalmente, pela estratgia de no perder o controle acionrio, pois, como anteriormente citado, os investimentos so em seu ativo fixo, no interferindo na composio acionria da empresa. Alm disso, o FII contava com menores nveis de exigncia e burocracia, alm de taxas e custos bem mais baixos do que os praticados no mercado financeiro.
Anlise do cenrio interno

O Grupo NSL objetivava, alm da expanso da rea fsica e a ampliao do seu parque tecnolgico, a liquidao de endividamento bancrio que comprometia o desenvolvimento dos negcios; as altas taxas de juros vigentes consumiam todo o resultado da empresa, e havia tambm grande dificuldade na obteno de linhas de financiamentos de longo prazo, sem burocracia. O Hospital Nossa Senhora de Lourdes possua ento despesas financeiras elevadas em conseqncia do endividamento bancrio, gerando um resultado lquido muito baixo; mesmo assim, o Ebtida25 j era bom, podendo melhorar ainda mais, pois tnhamos uma demanda reprimida de clientes e, portanto, a necessidade de crescimento. O volume de atendimento do Grupo NSL sempre foi muito bom, por estar localizado em uma regio de alta demanda demogrfica e ser um completo centro de referncia na localidade. Sempre que abria suas portas para novos servios, esses praticamente lotavam em pouco tempo, sendo constante a necessidade de expanso.
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Ebtida: sigla em ingls para lucros antes dos juros, impostos, depreciao e amortizao, lajida em portugus.
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Ao mesmo tempo, procurvamos melhorar a percepo das partes interessadas; nossos colaboradores contavam com a perspectiva de melhorar o plano de desenvolvimento, os mdicos maiores atratividades pela ampliao de servios, os fornecedores com mais facilidades de parcerias, os acionistas desejavam assegurar a rentabilidade e os clientes ampliar o portflio de servios com alta qualidade.
Anlise do cenrio externo

Nos Brasil, os investidores tradicionais em fundos imobilirios eram os antigos investidores em flats, mercado que tornou-se saturado com o correr dos anos. Os FII os viriam substituir com vantagens apreciveis, trazendo ao investidor muitos benefcios: rentabilidade atrativa, segurana garantida pelo prprio imvel, manuteno do prdio por parte do locatrio e contrato de locao por 40 anos. Quando um investidor imobilirio compra um apartamento ou um flat, ele necessita investir na manuteno desse imvel, alm de precisar procurar novo inquilino cada vez que o imvel se desocupa, o que no ocorre com o FII. Alm disso, caso necessitasse de recursos, o investidor teria que vender o imvel para fazer capital. Na modalidade de FII, ele pode se desfazer apenas da quantidade das cotas que representam as suas necessidades, podendo vendlas e recompr-las quando quiser, pois so comercializadas por intermdio da Bolsa de Valores. O conjunto representava um mercado altamente promissor para esse produto, e dessa forma, conclumos que a melhor opo para o Grupo naquele momento era a captao de recursos por meio dos fundos de investimentos imobilirios. O processo do FII simples e complexo ao mesmo tempo. Apesar de ser necessrio o cumprimento de uma srie de exigncias, desde a sua concepo, passando por toda a parte burocrtica, como elaborao de prospectos, contratos, aprovao junto Comisso de Valores Mobilirios (CVM), e vendas, o processo tambm simples do ponto de vista de prazos e captao dos recursos financeiros no mercado. Vamos entender um pouco mais como funciona e quais os seus impactos para a instituio.
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O que fundo imobilirio

Os fundos imobilirios so formados por grupos de investidores com o objetivo de aplicar recursos no desenvolvimento de empreendimentos imobilirios ou em imveis prontos, com segurana. Do patrimnio de um fundo podem participar um ou mais imveis, parte de imveis ou direitos a eles relativos. Uma das vrias formas de remunerao por meio de taxa de locao mensal, ou seja, pode-se fazer um fundo imobilirio de parte de um imvel ou de seu todo, e vender apenas a parte necessria para levantar os recursos financeiros necessrios. Outra vantagem, as cotas alienadas podem ser recompradas, caso estejam disponveis, e se essa for a estratgia da empresa. No caso do Grupo NSL, decidimos colocar os imveis integralmente, e no nossa perspectiva recompr-los, uma vez que decidimos crescer por esse caminho e desenvolver novos projetos.
Fundo de investimento imobilirio do Hospital da Criana

O Grupo NSL lanou, no ano de 2000, o Fundo de Investimento Imobilirio do Hospital da Criana, com uma captao de 20 milhes de reais que durou quase dois anos para sua concluso. Naquele momento, era um dos primeiros FII de varejo no Brasil, por essa razo um produto no muito conhecido no mercado, assim como o prprio Grupo, que estava se abrindo pela primeira vez para investidores financeiros. Foram necessrios muito trabalho e muitos esforos de marketing para conseguir concluir a captao de recursos no prazo estipulado pela CVM, e assim tambm alcanar o objetivo do Hospital da Criana, recuperar os investimentos na construo do prdio, custeado por financiamentos bancrios. Assim, com a captao do FII do Hospital da Criana, liquidamos os financiamentos e zeramos a conta para nascer um novo hospital. Com o sucesso da primeira iniciativa do FII do Hospital da Criana, o Hospital Nossa Senhora de Lourdes lanou, em 2006, sua expanso por meio do FII Nossa Senhora de Lourdes, com captao prevista em 88 milhes de reais. Vamos conhecer as etapas de desenvolvimento desse processo.
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Etapas do processo do FII Nossa Senhora de Lourdes

Primeira etapa Na primeira etapa feita a avaliao econmica do Hospital, executada por auditor independente e baseada na metodologia de fluxo de caixa descontado. No caso do HNSL foi definido o valor de 88 milhes de reais. Segunda etapa Na segunda etapa constitudo o fundo de investimentos imobilirios, com a finalidade de aplicar recursos em empreendimentos imobilirios, com a elaborao de contratos, prospectos e material para aprovao junto CVM. Nesse momento, o Hospital transfere o seu imvel ao FII Nossa Senhora de Lourdes e permanece dono de suas cotas. Uma vez transferido o imvel, elaborado o contrato de locao entre o Hospital e o Fundo por tempo determinado (20 anos, renovveis pelo mesmo perodo), com clusula de reajuste anual pelo IGPM. O valor da locao estabelecido no ato da constituio do fundo. No caso do HNSL foi de 1,3% sobre o valor original do fundo, 88 milhes de reais. Terceira etapa Na terceira etapa, aps aprovao da CVM, o fundo coloca as cotas venda no mercado, por intermdio da Bolsa de Valores, transferindo para o hospital os recursos assim obtidos. A operao de venda das cotas foi estruturada em trs sries ou tranches; a primeira tranche, de 30 milhes de reais, lanada em 11/10/2006, foi vendida em 25 horas. A segunda tranche, de 30 milhes de reais, lanada em 10/01/2007, foi vendida em 15 dias, com gio de 5,4 milhes de reais. A terceira tranche, de 28 milhes de reais est sendo comercializada aps a concluso das obras de expanso do Hospital, terminadas no primeiro semestre de 2008. Foi uma surpresa para todos a rapidez de como entraram, em apenas um dia, os 30 milhes de reais da primeira tranche do FII Nossa Senhora de Lourdes, comparado com a demora de quase dois anos dos 20 milhes de reais
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do FII do Hospital da Criana, demonstrando que nossa estratgia estava no caminho certo. A resposta muito satisfatria dos investidores traduziu, assim, a segurana que o Grupo representava, pois ningum coloca seu dinheiro em uma instituio na qual no confia, por mais atrativa que seja a rentabilidade. A mesma percepo tivemos com a segunda tranche, comercializada trs meses depois da primeira, em janeiro de 2007. O primeiro ms do ano tradicionalmente desaquecido para investimentos financeiros, mas mesmo assim foi totalmente vendida em duas semanas, com gio de 18%, elevando nossa captao de 30 para 35 milhes de reais. A terceira tranche est sendo vendida com a concluso das obras, e acompanhando as negociaes do mercado secundrio na Bolsa de Valores, vemos que estas esto sendo realizadas com cerca de 50% de gio. Isso significa que nossa captao prevista de 88 milhes de reais ser aumentada em quase 30% de gio, contribuindo para a reduo da taxa de locao, pois o aluguel pago sobre o valor original e no sobre o montante de gio. Veja na tabela 1, que demonstra nossa previso de reduo da taxa de locao mensal, com a expectativa de reduzir a locao de 1,3% para cerca de 1% sobre o valor captado. Fundo imobilirio (valores em milhes de R$)
Tranche I II III Total Valor 1.0 30 30 28 88 Taxa 1,3% 1,3% 1,3% 1,3% gio 0 5,4 14 19,4 Valor Total 30 35,4 42 107,4 Taxa Mdia 1,30% 1,10% 0,87% 1,07%
Resultados alcanados Com essa estratgia de captao de recursos por meio do FII, o Grupo NSL conseguiu a reduo de suas despesas financeiras, conforme demonstrado no grfico 3, alm disso, houve a injeo de 65 milhes de reais para eliminao do endividamento bancrio e ampliao do HNSL com taxas menores do que as taxas bancrias.
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Grfico 3 Estratgias de reduo de despesas financeiras (milhes R$ % receitas)
Estratgias de reduo de despesas financeiras

Com tudo isso, conseguimos inaugurar o novo prdio em 2008, dobrando a capacidade instalada e trazendo novas tecnologias ao Grupo. Com a duplicao da capacidade instalada, o Hospital Nossa Senhora de Lourdes ampliar suas receitas, assim reduzindo proporcionalmente os custos financeiros, inclusive a locao do imvel, gerando dessa forma resultados significativamente melhores, conforme demonstrado no grfico 4.
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Grfico 4 Grupo NSL Projeo de receitas lquidas e EBTIDA para os prximos anos
Impacto geral Partes interessadas

A estratgia adotada impactou diretamente nas partes interessadas; veja a tabela 2:
Tabela 2 Impactos das estratgias
Colaboradores Fornecedores Acionistas Mdicos Investidores Clientes Percepo positiva de que o Grupo est em fase de crescimento, com possibilidade de desenvolvimento para todos. Melhora da capacidade de negociao do hospital em funo da ampliao de suas instalaes e conseqente aumento de volume. Assegura maior rentabilidade e sustentabilidade por meio do crescimento e desenvolvimento do Grupo NSL. Possibilidade de incremento de novas especializaes e tecnologias, alm da participao nos resultados. Boa remunerao atrelada a um produto slido e seguro, com grande tradio no mercado. Expanso e melhoria das instalaes e hotelaria, garantindo a alta qualidade dos servios prestados.
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Metas de ampliao e plano diretor

Pretendemos continuar a expanso e desenvolvimento dos nossos negcios. Aps o trmino da expanso do Hospital Nossa Senhora de Lourdes, com trmino previsto para o 2 semestre de 2008 e 23 mil m de rea construda, iniciaremos a ampliao do Hospital da Criana, pois este encontra-se com ocupao saturada e faz-se premente a expanso do nmero de leitos para atender a demanda que est sua porta. Pretendemos aumentar em 50% sua rea construda e sua capacidade instalada. O Centro de Diagnsticos tambm ganhar um anexo, no qual pretendemos implantar outros servios de diagnstico, assim como servios de apoio ao Grupo NSL, tais como estacionamento, restaurantes, auditrios e salas para promoo da sade das pessoas. O Centro de Medicina Integrada, nosso ambulatrio, tambm possui plano de expanso para dobrar a capacidade instalada; ao todo, pretendemos ampliar os atuais 32.800m de rea construda para 69.600 m. Desenvolvemos um Plano Diretor no qual esto projetadas as expanses dos prdios do Hospital da Criana, do Centro de Medicina Integrada, do Centro de Diagnstico, alm da expanso do prprio Hospital Nossa Senhora de Lourdes, objetivo que ser tornado possvel com a captao dos recursos por meio dos fundos de investimentos imobilirios. Sabemos que hoje o Grupo Nossa Senhora de Lourdes est bem situado no mercado de investimentos imobilirios, com alta credibilidade por parte dos investidores, e dois produtos j conhecidos na rea imobiliria, tornando as novas operaes passveis da mesma agilidade e sucesso das anteriores. Essas foram as estratgias definidas pelo Grupo NSL e que nos possibilitaram chegar at aqui; sabemos, porm, que novas oportunidades podem surgir em novos cenrios, e o importante estarmos atentos para aproveit-las no momento certo e da maneira correta para continuarmos atingindo os nossos objetivos.
Composio e evoluo dos ndices de inflao geral esetorial no Brasil: o que os gestores em sade precisam saber
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CAROLINE DA COSTA MOREIRA ELLEN PENTEADO DA COSTA JOAQUIM MURILO SILVEIRA NETO MARIA JOS BLANCO FERREIRO Ps-graduandos do MBA em Economia e Gesto em Sade do CPES Centro Paulista de Economia da Sade. CARLOS ALBERTO GARCIA OLIVA Docente do CPES Centro Paulista de Economia da Sade; Mdico Doutor do GRIDES Grupo Interdepartamental de Economia da Sade UNIFESP.
Evoluo dos gastos e dos custos do setor sade

Ao se analisar o gasto com sade em vrios pases do mundo (ver Tabela 1), tanto em valores nominais como em porcentagem do produto interno bruto (PIB), fica evidente a tendncia altista do mesmo (WORD..., 2005. TOWER, 2008. ORGANIZATION..., 2007). Esse cres-
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cimento dos gastos tem sido tema de inmeros estudos que procuram explicar as possveis causas para essa trajetria. Freqentemente, citam-se como causas desse aumento a inovao tecnolgica, o acesso de um nmero crescente de pessoas aos servios e sistemas de sade, o envelhecimento populacional e uma inflao no setor sade (ver Tabela 2), maior do que as aferidas pelos ndices de Preos ao Consumidor (IPCs) ou pelos ndices gerais de preos (IGPs) (ZUCCHI; NERO; MALIK, 2000. MARUJO, 2006).
Tabela 1 Evoluo dos gastos per capita em sade, em dez pases desenvolvidos selecionados, de 1960 a 2004
Gasto anual per capita (em dlares) Pases Blgica Dinamarca Alemanha Japo Noruega Espanha Sucia Sua Reino Unido Estados Unidos da Amrica Mdia
(1) =
1960 53 66 68 26 42 14 89 81 74 149 66
(1)
1990(1) 1.248 1.364 1.279 1.082 1.365 815 1.492 1.760 955 2.799 1.416
1995(1) 1.747 1.848 2.339 1.741 1.814 1.168 1.728 2.547 1.347 3.925 2.020
2004(2) 3.133 2.780 3.171 2.293 4.080 2.099 2.828 4.011 2.560 6.096 3.305
Organization for Economic Co-operation and Development (OECD). Health Data 98: a comparative analysis of twenty-nine countries. OECD, 1998.
(2) =
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Statistics 2007. Fonte: elaborao prpria.
O envelhecimento populacional sempre mencionado como causa de aumento dos custos no setor sade, alegando-se que a populao idosa demanda um gasto mais elevado do que os jovens e os adultos, sendo esse gasto significativamente maior nos ltimos anos de vida de um indivduo. Foram encontrados na literatura relatos divergentes; o gasto per capita na populao idosa cresce mais lentamente do que observado no restante da populao.
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O fator etrio explicaria apenas 6% do gasto crescente em sade (MARUJO, 2006a. REIS, 2006. AGNCIA NACIONAL; CARVALHO, 2007).
Tabela 2 Inflao Mdica (%) versus ndice de Preos ao Consumidor (2002-2004)
Pases Inflao Mdica 14,00 43,61 42,38 19,38 48,11 13,96 29,18 8,64 10,35 24,00 ndice de Preos ao Consumidor * 3,64 31,55 6,95 9,06 7,79 4,14 11,82 7,19 2,72 1,30 Diferena em relao ao IPC 10,36 12,07 35,43 10,32 40,32 9,81 17,36 1,44 7,63 22,69
Alemanha
Brasil Canad Espanha Estados Unidos Frana (1) Holanda Itlia Reino Unido (2) Sua
= (1) = (2) =
* ndice de Preos ao Consumidor divulgado pelo Fundo Monetrio Internacional Acumulada de 2003 a 2004 Acumulada de 2002 a 2003 Fonte: elaborao prpria.
A anlise da concentrao dos gastos em sade nos pases participantes da OECD, Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico, no ano de 2005, mostra que mais da metade dos gastos em sade concentram-se nas atividades curativas e de reabilitao (ORGANIZATION, 2007). No Brasil, assim como nos demais pases, o gasto com sade crescente. Em dezembro de 2005, o Ministrio da Sade criou uma comisso para elaborao da Poltica Nacional de Gesto Tecnolgica. Essa comisso visa orientar os formuladores e gestores do sistema de sade nas decises sobre o conjunto de atividades relacionadas com os processos de avaliao, incorporao, utilizao, difuso e retirada de tecnologias do sistema de sade, uma das causas apontadas como origem da inflao dos servios mdicos.
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O Brasil no faz uma avaliao criteriosa para a incorporao de novas tecnologias em sade, muitas vezes desconsiderando o contexto local, as condies de instalaes dos recursos disponveis e os custos de funcionamento e manuteno da nova tecnologia incorporada. Alm disso, existe desigualdade na distribuio dos recursos tecnolgicos nas diversas regies do pas. Em geral, as tecnologias incorporadas no pas no apresentam estudos consistentes, principalmente no que diz respeito anlise econmica (AGNCIA NACIONAL; CARVALHO, 2007. KANAMURA; VIANA, 2007. MAGALHES, 2001. MARUJO, 2006b). Pesquisa recente do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), mostrou que a expectativa de vida da populao brasileira atingiu 72,35 anos. A maior longevidade se deve queda da mortalidade infantil e melhora das condies de vida da populao, com acesso a servios de sade, saneamento, habitao e educao. A proporo de pessoas com mais de 80 anos na populao vem aumentando significativamente (ver figura 1) (IBGE, 2008).
Grfico 01 Projeo da populao com 80 anos ou mais, de ambos os sexos, de 1980 at 2050 no Brasil
Fonte: Fonte: IBGE, 2008.
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No SUS, a presso sobre o aumento das despesas justificada por suas caractersticas de gratuidade e universalidade, pela maior demanda sobre o sistema e, tambm, em funo do envelhecimento da populao. O aumento dos custos da assistncia sade tambm contribui para pressionar os gastos com assistncia ambulatorial e hospitalar, observando-se, em relao aos gastos exclusivamente hospitalares, um crescimento de 13% para 22,4% do total, nos ltimos 10 anos (BRASIL, M.S., 2008). Dados da Organizao Mundial da Sade mostram que o Brasil est entre os dez pases do continente americano com maiores gastos em sade. Desse total, 45% foram oriundos de fontes pblicas e os outros 55% de fontes privadas (VASCONCELLOS, 1998; WORLD HEALTH, 2007). Ainda que atualmente viva-se um perodo de relativa estabilidade inflacionria, necessrio, cada vez mais, que os gestores possuam informaes precisas e atualizadas sobre o comportamento dos preos praticados em sua organizao, facilitando assim, o processo de tomada de deciso. As organizaes da rea da sade, em grande parte, no possuem a caracterstica de estabelecer ndices prprios para acompanhar o comportamento dos preos praticados em suas instituies. Inicialmente, esse aspecto pode parecer irrelevante, mas em um momento de gastos crescentes, as organizaes necessitam do maior nmero de informaes possvel para estabelecer uma viso crtica do seu ambiente. Muitos hospitais e clnicas quando se defrontam com os compradores de servios para renegociaes de tabelas de preos, no tm o exato conhecimento da variao dos preos e baseiam-se em indicadores externos, os quais nem sempre refletem com preciso o que acontece em suas organizaes. Os objetivos principais desse estudo foram: a) revisar as metodologias de clculo dos principais ndices de preos (gerais e ao consumidor) empregados no mercado brasileiro, assim como os seus componentes do setor sade, quando disponveis; b) evoluo anual dos valores percentuais de cada um dos ndices estudados, no perodo de 2003 a 2007; c) comparar os valores cumulativos dos ndices globais de preos com os verificados no setor sade, para o perodo estudado. Tudo isso, visando permitir que os gestores em sade possam melhor entender os mecanismos de formao de cada um dos ndices
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disponveis para o clculo da inflao geral e neste setor e os reflexos de sua utilizao como parmetro nas negociaes.
Inflao e ndices de preos

Inflao pode ser conceituada como o aumento contnuo no nvel geral de preos, ocasionando uma perda do poder aquisitivo da moeda. Sob a tica do consumidor, corresponderia ao valor que deveria ser acrescido sua renda para mant-lo em um mesmo nvel de satisfao, com os preos variando em dois instantes no tempo. Assim, os ndices de inflao tentam medir o quanto variam esses preos, para baixo ou para cima (VASCONCELLOS, 1998; WORLD HEALTH, 2007). Classicamente, a inflao pode ser provocada pelo excesso de demanda (inflao de demanda) ou por elevaes de custos (inflao de custos). A primeira est associada ao excesso de demanda agregada, em relao produo disponvel de bens e servios. Esse tipo de inflao ocorre em perodos de maior utilizao da capacidade produtiva da economia. J a inflao de custo definida como o processo inflacionrio gerado pela elevao dos custos de produo. , pois, uma inflao tipicamente de oferta, na qual o nvel de demanda permanece o mesmo, porm os custos de certos insumos importantes aumentam e so repassados aos preos dos produtos (VASCONCELLOS, 1998; WORLD HEALTH, 2007. SANDRONI, 1999). Os ndices de preos so nmeros calculados visando aferir os preos de determinadas cestas de bens, produtos e/ou servios. Podem se referir aos preos ao consumidor, ao produtor (preos no atacado), a custos de produo, preos de exportao e importao, dentre outros. Suas variaes, entre dois instantes no tempo, so utilizadas para as diversas medidas de inflao existentes no mercado brasileiro (BANCO CENTRAL, 2006). H uma srie de parmetros metodolgicos em cada uma das medidas de inflao, destacando-se os seguintes: regio geogrfica e tipo de populao coberta pela pesquisa; perodo e intervalo da aferio;
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tipo e abrangncia da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) empregada para identificar a composio e a proporo dos itens da cesta de consumo da populao selecionada; metodologia do clculo matemtico e; definio das fontes de coleta de preos.
Os IPs so calculados a partir da comparao dos nmeros-ndice de dois ou mais perodos distintos. O nmero-ndice depende da escolha da amostra, do perodo base e do mtodo de clculo. Na escolha da amostra, o consumidor padro definido atravs de cortes de renda e a cesta de compras a partir das POFs. Os marcos dos perodos base coincidem com mudanas estruturais, seja na metodologia de clculo, seja na mudana da POF ou por fato marcante na economia. O incio do Plano Real , atualmente, o perodo-base mais utilizado (BANCO CENTRAL, 2006). Como, na prtica, as cestas de compras diferem entre as pessoas, segundo seus gostos e preferncias individuais, no h um IP que retrate de forma exata nossa inflao. No Brasil, os IPs foram construdos com finalidades diversas. O primeiro deles surgiu em 1939 (ndice de Preos ao Consumidor da Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas da Universidade de So Paulo IPC-FIPE). Em 1944, a Fundao Getlio Vargas (FGV) iniciou a divulgao do ndice Geral de Preos Disponibilidade Interna (IGP-DI), que foi, entre janeiro de 1960 e outubro de 1985, a medida oficial de inflao. Trata-se de um ndice hbrido, que analisa preos no atacado e no varejo, o que configura uma prtica rara no mundo, uma vez que os ndices de preos costumam referir-se a preos ao consumidor ou a preos ao produtor. A partir de 1985 os ndices oficiais de inflao adotados pelo Governo Brasileiro passaram a ser os do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE (BANCO CENTRAL, 2006; RIZZIERI, 2006). Com o crescimento inflacionrio a partir da segunda metade da dcada de 70, gerou-se a necessidade de estabelecimento de regras para correo de ativos financeiros, cmbio, salrios e contratos em geral, estimulando o desenvolvimento e divulgao de diferentes IPs. Muitos deles surgiram e ganharam relevncia desde ento. A grande acelerao inflacionria, a partir de 1983,
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tornou a questo da medida da inflao mais complexa. Os diversos planos heterodoxos de estabilizao econmica geralmente eram acompanhados de reviso das regras de indexao e por mudanas nas metodologias das medidas de inflao. A necessidade do mercado em contar com um IP divulgado no ltimo dia do ms para correo de contratos referentes a operaes financeiras e correo de balanos, motivou a criao de IPs que aferem perodos diferentes do que do primeiro ao ltimo dia de cada ms. O Plano Real, em julho de 1994, promoveu uma ampla desindexao da economia, contribuindo para que a discusso sobre as vrias medidas de inflao perdesse importncia relativa. A partir de 1999, com o estabelecimento do cmbio flutuante e com a adoo do regime de metas para a inflao, o Banco Central, na conduo da poltica monetria, passou a necessitar do mximo de informaes sobre a inflao corrente, a tendncia e as expectativas para as vrias medidas de inflao. A depreciao cambial continuada, a sua vez, produziu um descasamento dos diversos IPs. Apesar da grande variedade de IPs calculados no pas, os principais so os apurados pelas seguintes instituies: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e Fundao Getlio Vargas (FGV) com IPs e IGPs de abrangncia nacional, alm da Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas (FIPE) e Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Scio-Econmicos (DIEESE) com IPs pesquisados no municpio de So Paulo (IBGE, 2008; RIZZIERI, 2006, DEPTO. INTERSINDICAL, 2008; FGV, 2008; BRASIL/ M.P.O.G., 2005).
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ndices de preos selecionados

Tabela 3 Quadro 1 ndices de Preos selecionados, segundo instituies responsveis
Instituio ndices ndice Geral de Preos Disponibilidade interna ndice Geral de Preos do Mercado Fundao Getlio Vargas (FGV) ndice de Preos ao Consumidor Brasil ndice de Preos ao Consumidor da Terceira Idade ndice de Preos ao Consumidor Amplo ndice de Preos ao Consumidor Amplo Sade e cuidados pessoais ndice Nacional de Preos ao Consumidor ndice Nacional de Preos ao Consumidor Sade e cuidados pessoais Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas Universidade de So Paulo (FIPE) Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos ScioEconmicos (DIEESE) ndice de Preos ao Consumidor ndice de Preos ao Consumidor-Sade ndice de Custo de Vida ndice de Custo de Vida-Sade IGP-DI IGP-M IPC-Br IPC- 3I IPCA IPCA-Sade INPC Sigla
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
INPC-Sade IPC-FIPE IPC-FIPE Sade ICV-DIEESE ICV-DIEESE Sade
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ndices da Fundao Getlio Vargas Principais aspectos metodolgicos

IGP-DI Foi institudo em 1944, com a finalidade de medir o comportamento de preos em geral da economia brasileira. um ndice que tenta refletir as variaes mensais de preos pesquisados do dia 01 ao ltimo dia do ms corrente. Ele formado pelo ndice de Preos ao Atacado (IPA), ndice de Preos ao Consumidor (IPC) e ndice Nacional do Custo da Construo (INCC), com pesos de 60%, 30% e 10% respectivamente. O IGP-DI apura nacionalmente e para toda a populao as variaes de preos de matrias-primas agrcolas e industriais no atacado (IPA), de bens e servios finais no consumo (IPC), de custos da construo civil (INCC). usado para reajustes de tarifas pblicas, contratos de aluguel e planos e seguros de sade (nos contratos mais antigos). Disponibilidade Interna a considerao das variaes de preos que afetam diretamente as atividades econmicas localizadas no territrio brasileiro. No se considera as variaes de preos dos produtos exportados que considerado somente no caso da variao no aspecto de Oferta Global. IGP-M O que difere o IGP-M/FGV do IGP-DI/FGV que as suas variaes de preos referem-se ao perodo compreendido entre o dia vinte e um do ms anterior at o dia vinte do ms de referncia, enquanto o IGP-DI/FGV refere-se a perodo do primeiro ao ltimo dia do ms em referncia. IPC-Br e IPC-3I A cesta bsica dos IPCs da FGV constituda por produtos que so pesquisados em 2500 estabelecimentos, totalizando aproximadamente 180.000 mil cotaes mensais. A sistemtica de coleta de preos do IPC decendial e compreende dois segmentos de pesquisa: no primeiro, levantam-se preos de produtos que representam os grupamentos alimentao no domiclio, artigos de limpeza e higiene, alm do setor servios. Essa tarefa realizada por donas de casa, especialmente treinadas para este fim. Trata-se de um trabalho que se repete, sistematicamente, a cada dez dias, nos mesmos estabelecimentos, conforme calendrio prvio; no segundo segmento, pesquisam-se os demais
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grupos de bens e servios constitutivos da cesta bsica. Essa tarefa realizada por funcionrios do Instituto Brasileiro de Economia (IBRE), atravs de uma nica consulta mensal aos estabelecimentos informantes, estrategicamente distribudos nos trs decndios. A cesta bsica de produtos e a participao dos grupos de itens so definidas pelas Pesquisas sobre Oramentos Familiares realizadas pelo IBRE da FGV. A mais recente foi realizada em 2002/2003. Conhecida, atravs dela, a composio dos oramentos das famlias urbanas de 12 capitais brasileiras, com rendimento entre 1 e 33 salrios mnimos, fez-se a atualizao da estrutura do IPC-Br a partir de janeiro de 2004. A partir da, e tambm baseada nessa POF, a FGV passa a divulgar o IPC- 3I. Os pesos dos grupos e subgrupos utilizados para o IPC-Br e para o IPC- 3I podem ser vistos na tabela 4.
Tabela 4 Pesos dos principais grupos da POF- 2002/2003 da FGV
Grupos Alimentao Habitao Vesturio Servios de Sade Sade e Cuidados Pessoais Educao Recreao Transportes Fonte: elaborao prpria. Produtos mdico-Odontolgicos Sade Cuidados Pessoais Total Subgrupos IPC-Br 27,49 31,84 5,40 3,70 2,60 6,30 4,06 10,36 5,76 2,56 11,72 IPC-3I 30,23 33,00 3,68 6,81 4,91 11,72 3,31 15,03 1,86 1,99 7,85
A FGV no disponibiliza, para consulta pblica, os ndices mensais de inflao no Grupo de Sade e Cuidados Pessoais, motivo pelo qual o mesmo no foi includo nos ndices estudados nesse captulo.
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ndices do IBGE Principais aspectos metodolgicos

ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo IPCA e ndice Nacional de Preos ao Consumidor INPC O Sistema Nacional de Preos ao Consumidor SNIPC do IBGE efetua a produo contnua e sistemtica de ndices de preos ao consumidor, tendo como unidades de coleta estabelecimentos comerciais e de prestao de servios, concessionrias de servios pblicos e domiclios (para levantamento de aluguel e condomnio). O perodo de coleta do INPC e do IPCA estende-se, em geral, do dia 01 a 30 do ms de referncia. A populao-objetivo do INPC abrange as famlias com rendimentos mensais compreendidos entre 1 e 8 salrios-mnimos, cujo chefe assalariado em sua ocupao principal e residente nas reas urbanas das regies; a do IPCA abrange as famlias com rendimentos mensais compreendidos entre 1 e 40 salrios-mnimos, qualquer que seja a fonte de rendimentos, e residentes nas reas urbanas das regies. O IPCA utilizado pelo Governo como ndice oficial de inflao no acompanhamento das metas de inflao. A periodicidade mensal e a abrangncia geogrfica inclui as regies metropolitanas de Belm, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre e Braslia, alm do municpio de Goinia. A cesta bsica de produtos e a participao dos grupos de itens so definidas pelas Pesquisas sobre Oramentos Familiares realizadas pelo IBGE, (ver tabela 5).
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Tabela 5 Estrutura de ponderao das POFs-IBGE de 2003 e 2006 do setor Sade e Cuidados Pessoais para clculo do IPCA
Itens 1. Sade e Cuidados Pessoais 1.1 Produtos Farmacuticos e ticos 1.1.1 Produtos Farmacuticos 1.1.2 Produtos ticos 1.2 Servios de Sade 1.2.1 Servios Mdicos e Dentrios 1.2.2 Servios Laboratoriais e Hospitalares 1.2.3 Plano de Sade 1.3 Cuidados Pessoais 10,51 3,39 2,97 0,41 4,56 1,32 0,48 2,76 2,56 Fonte: elaborao prpria. 2003 3,42 2,99 0,43 4,81 1,26 0,45 3,1 2,39 2006 10,62
Na faixa de renda do INPC, o % de gastos com sade e cuidados pessoais foi de 7,56%. Tanto o IPCA como o INPC disponibilizam publicamente os ndices de inflao de Sade e Cuidados pessoais, empregados ambos neste estudo.
ndices da FIPE
IPC-FIPE e IPC-FIPE Sade o mais tradicional indicador de evoluo de custo de vida das famlias paulistanas. Reflete o custo de vida das famlias com renda de 1 a 20 salrios mnimos. O IPC-FIPE toma como base para sua cesta de produtos e servios com preos checados uma POF prpria (ver tabelas 6 e 7). O clculo do ndice apura uma mdia geomtrica dos relativos de preos entre dois perodos, ponderado pela participao do gasto de cada item no consumo total. Uma vantagem da forma de clculo do ndice a possibilidade de se incorporar o chamado efeito substituio, ou seja, a metodologia utilizada permite a substituio do consumo de bens e servios que tiveram aumento relativo de preos por aqueles que ficaram relativamente mais baratos, captando, portanto, o citado efeito substituio.
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Tabela 6 Ponderao dos Grupos que compe o IPC-FIPE

Itens Habitao Alimentao Transportes Despesas Pessoais Sade Vesturio Educao 33,0 23,0 16,0 12,0 7,0 5,0 4,0 %
Tabela7 Ponderao dos Subgrupos que compe o IPC-FIPE Sade

Subgrupos Contrato de Assistncia Mdica Remdios e Produtos Farmacuticos Servios Mdicos e Laboratoriais Aparelhos Corretivos Fonte: elaborao prpria. % 43,0 36,0 17,0 4,0
ndices do DIEESE
ICV-DIEESE e ICV-DIEESE Sade Afere a variao de preos de uma cesta de produtos e servios de famlias paulistanas com renda de 1 a 30 salrios mnimos. So coletados preos de 763 bens e servios, com cerca de 25 mil cotaes mensais, do primeiro ao ltimo dia til do ms. A base do ndice da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) de 1996, a primeira disponvel no pas desde o incio do Plano Real (ver tabela 8). No levantamento realizado apurou-se a estrutura do oramento domstico, as mudanas nos hbitos de consumo de bens e servios e o tipo de despesas praticado pelas famlias paulistanas, alm de registrar informaes sobre renda, ocupao, educao e condies de moradia da populao.
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Tabela 8 Gasto mensal mdio por domiclio Municpio de So Paulo dezembro de 1994 a novembro de 1995 (em %), segundo grupos de gasto e extratos de renda
Itens de Consumo Renda familiar/Mdia mensal Alimentao Habitao Transporte Sade Vesturio Educao e leitura Equipamentos domsticos Despesas pessoais Recreao Despesas diversas Total 1.365,48 27,4 23,5 13,6 8,2 7,9 6,9 6,1 4,0 2,1 0,3 Estrato 1 377,40 35,7 25,5 7,7 6,6 8,8 3,3 5,6 5,4 1,2 0,3 Estrato 2 934,17 31,2 23,8 12,3 6,7 8,4 4,1 7,2 4,4 1,7 0,2 Estrato 3 2.782,90 23,8 23,0 15,6 9,2 7,4 9,0 5,8 3,4 2,4 0,3
Fonte: DIEESE POF 1994/95. Nota: a preos de junho/96; deflator INPC/SP IBGE.
As caractersticas gerais dos ndices estudados neste captulo encontram-se resumidas no Anexo 1, no final deste captulo. Variaes percentuais anuais e cumulativas dos ndices de preos selecionados, perodo 2003 a 2007 Os ndices de preos estudados (gerais e ao consumidor), no cumulativo dos ltimos cinco anos, variaram de 29,0 a 38,3% (mdia de 33,1%) para a economia como um todo e de 38,3 a 53,7% (mdia de 43,12%) para os Grupos Sade e Sade / Cuidados pessoais. Os valores anuais e cumulativos para cada um dos ndices estudados encontra-se na tabela 9. Quando comparamos apenas os ndices que apresentam tanto o componente geral como o do Grupo Sade ou Sade e Cuidados Pessoais, pudemos verificar que os valores inflacionrios do setor sade foram maiores (43,1+/8,4%) que os aferidos para os preos da economia em geral (32,0 +/- 2,1%), com significncia estatstica (ver tabela 10). Tal achado confirma que, no Brasil, para o perodo estudado, o setor de sade e cuidados pessoais apresentou inflao superior verificada para a economia de um modo geral.
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Tabela 9 Valores percentuais anuais e cumulativos para cada um dos ndices de preos estudados
Fontes IGP-DI FGV IGP-M IPC-Br IPC 3 IDADE IPCA IPCA Sade e cuidados pessoais INPC INPC Sade e cuidados pessoais FIPE USP DIEESE IPC-Fipe IPC-Fipe Sade ICV DIEESE SP ICV Sade DIEESE SP ndices Anos analisados 2003 7,7 8,7 8,9 10,1 9,3 10,0 10,4 11,5 8,2 8,0 9,6 15,2 2004 12,1 12,4 6,3 6,6 7,6 6,9 6,1 6,1 6,6 9,9 7,1 16,4 2005 1,2 1,2 4,9 5,1 5,7 6,2 5,0 5,3 4,5 9,3 4,5 6,4 2006 3,8 3,8 2,1 2,3 3,1 6,0 2,8 4,6 2,5 6,3 2,6 4,3 2007 7,9 7,8 4,6 5,0 4,5 4,5 5,2 3,3 4,4 5,7 4,8 3,4 Acumulado 2003/2007 36,9 38,4 29,7 32,4 33,9 38, 33,1 34,7 29,0 45,8 31,8 53,7
IBGE
Fonte: DIEESE POF 1994/95.
Tabela 10 Comparao pareada dos ndices de inflao geral e grupo sade/cuidados pessoais. Perodo 2003 a 2007
ndices IPCA INPC IPC-Fipe ICV DIEESE SP Mdias Teste t *p<0,05 Fonte: DIEESE POF 1994/95. % Inflao 2003 a 2007 Geral 33,9 33,1 29,0 31,8 32,0 gl = 6 Sade/Cuidados Pessoais 38,3 34,7 45,8 53,7 43,1
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Discusso e concluses
Qualquer tentativa de se usar os ndices para medir o comportamento de preos ou custos de um setor, sofre limitaes decorrentes de fatores tais como o grande intervalo entre atualizaes das Pesquisas de Oramento Familiar (POF), a dificuldade de comparar produtos no-homogneos e a dificuldade de tratamento dos produtos (MARUJO, 2006c; CATA PRETA, 2004). Outra questo a limitar os resultados de ndices de inflao a prpria natureza dos itens abrangidos, que no englobam parte considervel dos itens de custo de sade. H uma diversidade entre aqueles itens que so pagos pelo consumidor, aqueles que so pagos pelo governo e aqueles que so pagos pelos planos de sade. Metodologicamente, no apropriado empregar medidas de aumento de preos de itens de uma classe como instrumento de mensurao de variao de preos de outra classe de itens, a menos que exista uma correlao muito estreita entre estes, o que a prtica parece no corroborar (OCK-REIS, 2006). Como j apresentado, os gastos no setor sade podem ser afetados por fatores diversos, como as variaes econmicas, as variaes demogrficas, a incorporao de tecnologia, a caracterstica do mercado setorial e o envelhecimento da populao. Ademais, a facilidade na disponibilidade de informao atual faz com que muitas vezes procedimentos diagnsticos desnecessrios sejam solicitados, assim como leva alguns pacientes a realizarem exames e/ ou terapias no totalmente reconhecidas como eficazes, buscando a cura ou atenuao dos sintomas. (23, 24) A inflao da sade acumulada no perodo de 2003-2007 mostrou-se, em mdia, 34,7% maior que seus respectivos ndices de inflao geral. A alta de preos e o aumento do uso dos servios privados de sade fizeram essas despesas crescerem de importncia dentro do oramento das famlias que ganham at 40 salrios mnimos, vide a estrutura de ponderao das POFs de 2003 e 2006 do setor Sade e Cuidados Pessoais para clculo do IPCA.
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O presente trabalho procurou identificar os principais ndices de inflao para servir ao gestor de sade como uma ferramenta em suas negociaes no mbito do mercado de sade. Deve haver no mercado de sade uma conscientizao de que de fundamental importncia a avaliao criteriosa quando uma nova tecnologia disponibilizada para ser adotada tanto no setor pblico como no privado, estudando-se seus benefcios, danos e custo efetividade (BODENHEIMER, 2005. RINHARDR; HUSSEY; ANDERSON, 1999). Apesar da preocupao crescente com o aumento dos gastos em sade e da necessidade real de uma gesto de custos mais eficiente, no encontramos estudos que esclarecessem a composio dos ndices disponveis para o clculo de reajustes neste setor. Portanto, novos estudos devem ser realizados com este enfoque, oferecendo suporte aos gestores de sade em suas atividades de anlise e planejamento.
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Anexo 1 Principais caractersticas dos ndices de preos estudados

Instituies ndices Coleta Primeiro ao IGP-DI ltimo dia do ms de referncia 21 do ms IGP-M Fundao Getlio Vargas (FGV) IPC-Br anterior ao dia 20 do ms de referncia Primeiro ao ltimo dia do ms de referncia Primeiro ao IPC- 3I ltimo dia do ms de referncia IPCA Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) IPCASade INPC INPCSade Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas Universidade de So Paulo (FIPE) Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Socioeconmicos (DIEESE) ICVDIEESE ICVDIEESE Sade Primeiro ao ltimo dia do ms ref. No h DIEESE POF 1994/95 Sade = 8,2% 1 a 30 SMs Municpio de SP IPC-FIPE Sade IPC-FIPE Primeiro ao ltimo dia do ms ref. No h FIPE So Paulo Sade = 7,0% 1 a 20 SMs Municpio de SP Primeiro ao ltimo dia do ms de referncia No h POF-IBGE 2006 No h POF-FGV 2002/2003 Sade e Cuidados Pessoais = 10,36% Sade e Cuidados Pessoais = 15,03% Sade e Cuidados Pessoais = 10,62% Sade e Cuidados Pessoais = 7,56 1 a 8 SMs 1 a 40 SMs 11 maiores Regies Metropolitanas IPA, IPC e INCC No h No h 1 a 33 Salrios Mnimos (SMs) no IPC Componentes POFs utilizadas Peso Geral da sade na POF Faixa de renda rea de abrangncia
12 maiores Regies Metropolitanas
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Relevncia da anlise econmica em sade para o processo decisrio do governo no tratamento da doena cardiovascular
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DENIZAR VIANNA ARAJO Professor adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ.
O impacto da doena cardiovascular no Brasil problema de sade pblica

A doena cardiovascular (DCV) responsvel por expressiva carga de morbidade e mortalidade na populao brasileira. A mortalidade pela DCV correspondeu a 32% do total de bitos em 2002, equivalente a 267.496 mortes (BRASIL, 2006). Ocorreram 1.216.394 internaes decorrentes de DCV, representando 10,3% do total das internaes no Sistema nico de Sade (SUS). Em relao ao valor financeiro, a parcela das internaes em cardiolo-
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gia clnica e cirrgica correspondeu a 17% do total, superando todos os outros grupos de especialidades isoladamente (ARAUJO; FERRAZ, 2005). Os coeficientes de mortalidade por infarto agudo do miocrdio (IAM) nas metrpoles brasileiras, estratificados por idade, apresentam perfis de risco diferentes de outros pases (AVEZUM; PIEGAS; PEREIRA, 2005). Aproximadamente 50% dos bitos masculinos por doena arterial coronariana ocorrem na faixa etria abaixo de 65 anos. Nos Estados Unidos, Cuba e Inglaterra essa proporo situa-se em torno de 25% (MURRAY et al., 2002). Essa alta mortalidade em faixas etrias mais jovens representa importante impacto scio-econmico para o Brasil, pois retira o indivduo precocemente do mercado de trabalho. Alguns estados brasileiros apresentam alta mortalidade por doena isqumica do corao, a despeito da oferta de leitos do SUS. A capital do estado do Rio de Janeiro possui a maior rede hospitalar pblica do pas, porm o estado apresenta a 2 maior taxa de mortalidade especfica por doena isqumica do corao no Brasil, ou seja, 68,44/100.000 habitantes (BRASIL, 2008a). Uma hiptese para essa alta mortalidade a falta de acesso ao tratamento na fase aguda do infarto do miocrdio, principalmente o uso de medicamentos do tipo trombolticos nas primeiras horas de evoluo do IAM. O tempo decorrido entre o incio da dor e a terapia tromboltica permanece como um dos fatores determinantes na mortalidade do IAM, com supradesnivelamento do segmento-ST (FTT, 1994). Apesar do avano nos recursos tecnolgicos e conscientizao da populao quanto necessidade de atendimento precoce em vigncia do IAM, o tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a instituio da teraputica tromboltica permanece inalterado, com mediana de 2,5 a 3 horas, em cenrios favorveis de acesso da populao aos servios de urgncia (WALLENTIN, 2000). O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), foi lanado em setembro de 2003, como principal componente da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, do SUS (BRASILEIRO, 2007). Apesar desse esforo, ainda no est estruturado, em mbito nacional, um programa sistematizado para oferecer terapia tromboltica na fase aguda do infarto do miocrdio.
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Meta-anlise conduzida por Morrison e colaboradores demonstrou que a estratgia de infuso do tromboltico em ambiente pr-hospitalar, realizada por mdicos ou para-mdicos, possibilitou a antecipao da terapia tromboltica em 60 minutos, com reduo global de 17% na mortalidade, quando comparado ao tratamento intra-hospitalar (MORRISON et al., 2000).
Formulao da poltica de ateno ao infarto agudo do miocrdio no Ministrio da Sade a contribuio da anlise econmica em sade
Anlise econmica em sade A anlise econmica em sade definida como a anlise das opes de escolha na alocao dos recursos escassos destinados rea de sade, entre alternativas que competem pelo seu uso. Todas as formas de anlise econmica envolvem tanto inputs (uso de recursos) quanto outputs (benefcios de sade) das intervenes em sade. Essas anlises proporcionam a comparao entre as alternativas e facilitam o processo de escolha do uso apropriado dos recursos escassos. A figura 1 resume a estrutura da anlise econmica. Ganhos de sade em
Figura 1 Estrutura da anlise econmica
Fonte: KOBELT, G. Health Economics: An Introduction to Economic Evaluation. 2nd Edition. 2002, p. 26.
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Anlise de custo-efetividade
A anlise de custo-efetividade (cast-effeitiveness) mensura o custo em unidades monetrias dividido por uma unidade no monetria, chamada unidade natural, por exemplo, anos de sobrevida aps uma determinada interveno em sade ou reduo de eventos cardiovasculares. A anlise de custoefetividade a melhor opo quando comparamos duas ou mais intervenes para um mesmo desfecho em sade. Permite estimar o custo por unidade de efetividade. Trata-se da modalidade mais utilizada nas anlises econmicas em sade. Uma interveno em sade dita custo-efetiva se produz um benefcio clnico justificvel para o seu custo. Anlise de custo-efetividade da tromblise pr-hospitalar versus intrahospitalar no cenrio do Sistema nico de Sade (ARAUJO et al., 2008) Morrison e colaboradores compilaram seis ensaios clnicos controlados randomizados, com total de 6.434 pacientes, e demonstraram que a estratgia de infuso do tromboltico em ambiente pr-hospitalar, realizada por mdicos ou para-mdicos, possibilitou a antecipao da terapia tromboltica em 60 minutos [104(7) minutos no pr versus 162(16) minutos no intra; p = 0.007], com reduo global de 17% na mortalidade, quando comparado ao tratamento intra-hospitalar (odds ratio 0.83; 95% CI, 0.70-0.98).
Mtodos
Por meio da elaborao de um modelo analtico de deciso, do tipo rvore de deciso, podemos avaliar e comparar os custos e a efetividade clnica da tromblise pr-hospitalar versus intra-hospitalar em pacientes com infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do segmento-ST, no cenrio do Sistema nico de Sade (Figura 2).
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Figura 2 rvore de deciso da tromblise pr-hospitalar versus intra-hospitalar em pacientes com IAM
Fonte: fonte: VALE L. et al., 2004; GREAT, 1992.
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Legenda: IAM: Infarto Agudo do Miocrdio; p: Probabilidade; PH: Pr-Hospitalar; IH: Intra-Hospitalar; SAMU: Servio de Atendimento Mvel de Urgncia. As probabilidades evolutivas da rvore de deciso foram obtidas do modelo econmico desenvolvido por Vale e colaboradores (2004), oriundos do ensaio clnico controlado randomizado GREAT (1992), utilizado na metaanlise realizada por Morrison e colaboradores.
Dados de probabilidade de ocorrncia dos eventos

A rvore de deciso do modelo prev que uma parcela da populao pode falecer antes do atendimento mdico, tanto no ambiente pr-hospitalar, quanto no intra-hospitalar, e que, em funo da acurcia diagnstica dos exames disponveis para confirmao do IAM, os pacientes so diagnosticados como verdadeiro positivo, falso positivo, verdadeiro negativo e falso negativo. No existem dados disponveis na literatura comparando a acurcia do diagnstico realizado em ambiente pr-hospitalar versus intra-hospitalar. Partindose da premissa de que a acurcia diagnstica no ambiente pr-hospitalar inferior do ambiente intra-hospitalar e conhecidos os valores de resultados verdadeiro e falso positivos em ambiente intra-hospitalar, foi adotado como fator de converso o valor de 75% para calcular esses parmetros para o ambiente pr-hospitalar. Os pacientes com diagnstico verdadeiro positivo ou falso negativo tambm so sujeitos a reinfarto. A taxa de reinfarto em 30 dias para pacientes com IAM que no receberam tratamento com tromboltico foi de 16% (WALLENTIN et al., 2003). Dentro desse modelo, os pacientes diagnosticados com IAM podem ser elegveis ou no para a terapia tromboltica. Caso recebam o tromboltico, os pacientes so tratados com tenecteplase ou estreptoquinase, no pr e no intrahospitalar, respectivamente. O tenecteplase foi escolhido no pr-hospitalar por ser o nico tromboltico em bolus disponvel no Brasil, condio que viabiliza a administrao fora do ambiente hospitalar. A estreptoquinase foi opo no intra-hospitalar pelo menor preo de aquisio no SUS. Os pacientes que no recebem o tromboltico so tratados com os medicamentos adjuvantes e
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terapia de suporte recomendados pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (PIEGAS et al., 2004). Os pacientes atendidos no ambiente pr-hospitalar so encaminhados ao hospital para continuidade do tratamento. O tempo mdio de internao de oito dias (tempo mdio de internao por IAM no SUS em 2005), para aqueles pacientes verdadeiros positivos, que tenham ou no recebido o tromboltico. O paciente falso negativo retornar em momento posterior ao hospital e ser diagnosticado e tratado tardiamente com IAM. As diretrizes sobre tratamento do infarto agudo do miocrdio foram adotadas para estimativa dos recursos utilizados nas estratgias de tratamento pr-hospitalar e intra-hospitalar. Os recursos foram valorados com os preos governamentais praticados no ano 2005, no tratamento da IAM, na perspectiva do SUS (BRASIL, 2008b).
Dados de custos utilizados no modelo

Os componentes dos custos diretos analisados no modelo foram os custos com atendimento pr-hospitalar realizado pelo SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia), atendimento de urgncia no hospital, hospitalizaes, exames complementares, consultas ambulatoriais de seguimento e medicamentos de uso ambulatorial (SSEB, 2008). A unidade de efetividade empregada no modelo foi anos de vida salvos. A anlise custo-efetividade realizada foi estabelecida com base na razo de custo-efetividade incremental (RCEI), calculada pela diviso da diferena mdia de custos entre a tromblise pr-hospitalar versus intra-hospitalar, pela diferena de efetividade (anos de vida salvo). A rvore de deciso e as anlises estatsticas foram conduzidas no programa TreeAge Pro Healthcare (TreeAge Software, Inc. MA, USA, verso 2005).
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Resultados
A anlise de custo-efetividade, na comparao da tromblise pr-hospitalar com tenecteplase versus intra-hospitalar com estreptoquinase, no horizonte de tempo de um ano, demonstrou minimizao de custo de R$ 44,90. Essa condio de menor custo com maior efetividade na comparao entre as duas estratgias de tratamento chamada dominante. A tabela 1 sumariza os resultados encontrados na anlise econmica. Tabela 1 Resultado da anlise de custo-efetividade na comparao da tromblise pr-hospitalar versus intra-hospitalar, no tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio, no horizonte de tempo de 1 e 20 anos
Horizonte de tempo de 1 ano Estratgia Pr-hospitalar Intra-hospitalar Incremental Custo R$ 1.025,45 R$ 1.070,34 (R$ 44,90) Expectativa de vida (em 1 ano) 0,7696 0,7661 0,0035 Expectativa de vida (em 20 anos) 11,4853 11,3268 0,1585 DOMINANTE DOMINANTE RCEI
Horizonte de tempo de 20 anos Estratgia Pr-hospitalar Intra-hospitalar Incremental Custo R$ 5.640,04 R$ 5.816,76 (R$ 176,72) RCEI
Fonte: elaborao prpria. RCEI = Razo de custo-efetividade incremental.
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Concluso
Apesar do avano nos recursos tecnolgicos e dos esforos de conscientizao da populao quanto necessidade de atendimento precoce em vigncia da suspeita de IAM, o tempo decorrido entre o incio dos sintomas e a instituio da teraputica tromboltica permanece inalterado. Tal cenrio preocupante nas principais capitais brasileiras, nas quais o deslocamento dos pacientes com suspeita de IAM complicado por questes logsticas, impedindo o acesso rpido terapia tromboltica. A anlise de custo-efetividade ambientada para o cenrio do Sistema nico de Sade, permitiu a comparao da estratgia de infuso do tromboltico em ambiente pr-hospitalar, realizada pelo SAMU, comparado ao tratamento intra-hospitalar convencional. O objetivo foi avaliar se o custo inicial com o aparato logstico do SAMU e os custos do tromboltico em bolus proporcionaria reduo de custos subseqentes como necessidade de re-hospitalizao e procedimentos intervencionistas, pelo melhor manejo do IAM no ambiente pr-hospitalar. A modelagem sugeriu que apesar da necessidade de investimento inicial e a menor acurcia diagnstica do IAM no grupo do atendimento pr-hospitalar, o custo total da coorte hipottica de pacientes acompanhados ao longo de um ano foi menor comparado ao tratamento no intra-hospitalar, com ganho de 0,0035 em um ano e 0,1585 na projeo dos dados para o horizonte de 20 anos. A adoo da estratgia de tromblise pr-hospitalar no IAM, no cenrio do SUS, com uso do SAMU, pode reduzir a mortalidade precoce e a morbidade desses pacientes. O benefcio de sade da interveno, isto , a possibilidade de reperfuso precoce pode significar menor custo no mdio e longo prazo, pela reduo do reinfarto e morbidade da cardiopatia isqumica crnica. Este um exemplo da contribuio que a anlise econmica em sade pode oferecer para formuladores de polticas de sade e gestores, na difcil tarefa de alocar os recursos escassos, em estratgias que reduzam a mortalidade e signifiquem melhora da qualidade de vida para a populao brasileira.
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As doenas crnicas, o gerenciamento de doenas e a saturao dos servios de emergncia
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WALDEMIR WASHINGTON REZENDE Mdico do HC/FMUSP, diretor executivo do Instituto Central do Hospital das Clnicas FMUSP 2003-2006, Especialista em administrao hospitalar pela Fundao Getlio Vargas.
A Organizao Mundial de Sade sinaliza que as doenas crnicas corroem quase a metade dos recursos utilizados nos sistemas de sade, ocasionando a grande maioria das internaes nos servios pblicos e dos sinistros das operadoras de planos de sade. O excesso de peso afeta dezenas de milhes de indivduos, a hipertenso, o diabetes mellitus e as doenas cardacas apresentam crescimento exponencial nos pases em desenvolvimento, enquanto o infarto agudo do miocrdio (IAM), mata milhes de pessoas todos os anos. Em nosso meio prevalece a hipertenso arterial, lder inconteste no
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ranking de doenas, relacionando-se diretamente com a maioria absoluta dos acidentes vasculares cerebrais e IAM. Tambm o envelhecimento populacional incentiva a preocupao com a preveno, gerenciamento dos agravos e destinao de recursos financeiros para atendimento mais precoce dessa crescente parcela da populao. Os idosos apresentam a maior recorrncia dessas doenas crnicas, em geral com diagnsticos mltiplos associados, necessidade de maior nmero de exames complementares para diagnstico ou seguimento e medicamentos de uso contnuo. Aps os 60 anos, na ausncia de antecipao dos fatores de risco em idades mais precoces, haver inexorvel predomnio dessas enfermidades, implicando maior utilizao dos servios de sade e custos crescentes. Essa maior prevalncia das doenas crnicas (hipertenso, diabetes e doenas cardiovasculares), agrava-se diante de maus hbitos de vida e erros alimentares, exigindo medidas profilticas, em sistema de educao continuada, na tentativa de reduzir os agravos das molstias e respectivos custos scioeconmicos associados. Analisando-se as condies de sade e fatores de risco, surgem alternativas para cuidados adicionais, aperfeioamento da relao mdico-paciente, incentivo ao gerenciamento dessas doenas e investimento na preveno, antecipando-se a reduo de gastos com despesas futuras. Os modelos de atendimento predominante fragmentam o acolhimento ao paciente em inmeras especialidades mdicas, direcionam para exames sofisticados e de alto custo, em detrimento da desejada anamnese e exame fsico. O primeiro atendimento, quando realizado por um profissional convenientemente capacitado, pode transmitir confiana, direcionar o adequado diagnstico e tratamento do paciente. Essas etapas envolvem a introduo de hbitos saudveis relacionados dieta e atividade fsica, amplificando a eficincia dos medicamentos. A pr e ps-consulta, realizadas pela enfermagem e nutricionistas, podem firmar as diretrizes para controle de obesidade, dislipidemias, diabetes e hipertenso arterial. Em se acrescentando avaliao pela fisioterapia, haveria
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subsdio para melhora das tenses steo-musculares e outras co-morbidades, potencialmente corrigidas com mudanas de hbito e postura corporal. Essa concepo holstica do atendimento sade exige slida formao profissional, incremento de vnculo entre os profissionais e as comunidades, estreitamento das relaes inter-especialidades, padronizao das condutas embasados em evidncias e olhar atento s peculiaridades individuais. A amplificao dos cuidados e benefcios da assistncia mdica, farmacutica e/ou nutricional decorre da maior facilidade para comunicao direta com os pacientes. Os alertas especficos na pr e ps-consulta, avisos peridicos por telefone, e-mail, cartas, rdios comunitrias, reunies com lideres da comunidade, grupos de apoio por doena, visitas domiciliares ou at mesmo tele-educao, podem garantir o uso correto das medicaes e induzir aos cuidados complementares indispensveis relacionados aos desejados hbitos de vida saudveis, dieta balanceada e atividade fsica regular. O acompanhamento do estado de sade, alm da melhora evidente dos indicadores relacionados qualidade de vida (Quality Adjusted Life Years), pode impedir agravos indesejados e visitas inteis, cansativas, onerando os prontos-socorros, geralmente abarrotados. Considerando-se o incentivo da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) aos programas de promoo sade e preveno de doenas, torna-se essencial o conhecimento integral dos indicadores epidemiolgicos de sade e morbi-mortalidade das comunidades-alvo. Os programas de combate s doenas de maior prevalncia, a motivao para mudanas de hbito de vida em programas de preveno, gerenciamento de doenas crnicas, promoo sade e qualidade de vida, podem reduzir as despesas e, paralelamente, levar maior adeso dos pacientes aos tratamentos preconizados. Entretanto, mantendo-se as condies vigentes, a preservao da vida/ luta diria contra a morte seguir sendo realizada nos ambientes destinados aos servios de emergncias. Nessa atmosfera inspita, centenas de pessoas perpassam brevemente sob pretensos cuidados mdicos e transitam em romaria frustrada a esses servios de portas abertas. Poucos reconhecem ou se pre-
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ocupam com esse evidente prejuzo na eficincia dos servios e conseqente desperdcio de recursos, altamente qualificados, deslocados para atender casos relativamente simples, em sua grande maioria. Agravando essa conjuntura, esse modelo assistencial oscila entre perodos de maior ou menor integrao entre os gestores das unidades federais, dos estados ou municpios respectivos. Na ausncia da desejada conexo, perdemse os investimentos no atendimento bsico sade, elimina-se o potencial filtro no atendimento mdico e centraliza-se o atendimento ao paciente nas unidades dotadas de pronto-socorro (PS). O equvoco de cultivar-se a entrada no sistema de sade atravs da porta do PS, ao invs de buscar atrair os paciente para as Unidades Bsicas de Sade (UBSs), ou Ambulatrios de Especialidades, reflete-se no desperdcio de recursos financeiros, humanos e na sobrecarga indevida do sistema. Nas unidades de emergncia, como resultado dessas dificuldades, identificam-se pacientes em busca de consulta mdica de rotina, a procura de orientao diante de ocorrncias triviais do ponto de vista do mdico, solicitao de atestado mdico ou troca de receita e, at mesmo, para obter alimentao e cuidados de higiene. Passam-se os anos, trocam-se os gestores, novidades recicladas com nomes definidos por marqueteiros, desenhos e fluxos decididos distncia dos operrios do sistema, por vezes estabelecendo objetivos reais escusos, e nos deparamos com o PAS, o CEU e as AMAS, dentre outras iniciativas, muitas vezes frustradas, apesar de bem-intencionadas. Na prtica, so escassas as transformaes reais e minguam os resultados objetivos para a desejada e indispensvel organizao da rede. As unidades destinadas ao atendimento bsico, os servios de pronto-atendimento descentralizados e regionalizados que deveriam estabelecer o sistema de referncia e contra-referncia, no emplacam. Em teoria, parece consenso: deve-se garantir o funcionamento de unidades descentralizadas para atendimento mdico referenciado, ensejar aes de apoio mximo para das prioridade e direcionar assistncia ao paciente conforme a complexidade dos casos, treinar equipes para atendimento pr-hospitalar, manter
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hospitais secundrios, tercirios, de retaguarda e/ou de apoio, em regime de integrao e colaborao, coordenados por um Planto Controlador Metropolitano e uma Central de Vagas Estadual. Em outras palavras, os pacientes devem ser atrados por uma boa equipe mdica em uma infra-estrutura decente, conferindo orgulho e respeito pela comunidade que assume a proteo dos profissionais em seu local de trabalho, construindo um longo e profcuo relacionamento. Nessas condies, mdicos e pacientes integram uma parceria e se fixam nas UBSs, realizando rotinas para atendimento aos agravos, preveno de doenas mediante orientao quanto dieta e atividade fsica, em consonncia com protocolos de conduta, previamente acordados com os hospitais universitrios. Algumas unidades de atendimento, estrategicamente posicionadas e dotadas de capacidade resolutiva para absorver casos menos complexos, com acesso a exames de sangue como glicemia, de urina, eletrocardiograma e exame radiolgico, aliados a uma assistncia farmacutica eficaz, absorveria mais de 80% dos casos, antecipando necessidades e reduzindo o calvrio da populao no pronto-socorro. Com um pouco de boa vontade, introduzem-se os atendimentos no mdicos destinados a pr e ps-consulta, intensificando as orientaes relacionadas melhoria de hbitos alimentares, estmulos a um estilo de vida mais saudvel e associando-se algumas palavras de apoio, com certeza, ouviremos eloqentes elogios a essas unidades. Quanto maior a resolutividade e proximidade com as comunidades carentes, maior a efetividade na utilizao dos parcos, mas no desprezveis, recursos destinados sade. Basta associar, em equipe coesa, as especialidades bsicas: o clnico geral, o cirurgio, o ginecologista/obstetra e o pediatra, lotados em ambiente com merecidas condies de trabalho, recursos mnimos para exercerem sua arte e uma remunerao condigna. Para construir as unidades de referncia com mltiplas especialidades, indispensveis nas condies atuais e estado da arte da medicina, arremetamse os estudiosos nos indicadores de morbidade e mortalidade regionais. A am-
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plificao das equipes, direcionada pelas informaes epidemiolgicas deve garantir a presena de profissionais da sade em qualidade e quantidade prximas do ideal. A incluso de psiclogos, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiologistas, terapeutas ocupacionais otimizariam a atuao de reumatologista, pneumologista, neurologista, ortopedista e/ou das demais especialidades cadastradas no Conselho Federal de Medicina. Nessas condies, inserindo profissionais qualificados nas comunidades, mantendo-se boas condies de trabalho, obviamente com remunerao condigna, reconheceramos mais de 80% dos diagnsticos possveis, poupando milhares de reais para manter os hospitais e prontos-socorros sobrecarregados. Adicionemos a racionalizao das ambulncias do SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia), economia com nibus, metr ou txi. Atendimento sem demora, sem trnsito, sem perda do dia de trabalho, sem filas, sem atestado mdico desnecessrio, reduzindo o absentesmo e desonerando a fila do INSS (Instituto Nacional do Seguro Social). Quantas vezes, ao medicar rapidamente um paciente, evitaremos sua demisso pelo empregador menos compreensivo e um tanto quanto impaciente? Poderamos contribuir para absolver o SUS diante de sua culpa parcial no colapso da sade ao ocasionar agravos das doenas orgnicas e psicolgicas pelo indesejado retardo no diagnstico e tratamento dos problemas mais prevalentes. A maioria dos casos pode ser resolvida em unidades bsicas ou secundrias, com acomodao digna destinada espera dos resultados de exames diagnsticos ou observao de resposta ao tratamento preliminar; salas para pequenas cirurgias; mini-laboratrios e/ou convnios com redes locais, para exames subsidirios. Nada de pernoitar em macas nos prontos-socorros. Os hospitais secundrios absorveriam as cirurgias simples: apendicectomia, retirada da vescula doente, hrniorrafias, debridamento do p diabtico, tratamento de ferimentos superficiais, compensao de diabetes e da hipertenso arterial, dentre outros tratamentos de doenas mais prevalentes.
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O sustentculo desse modelo a garantia de referncia e rpido direcionando aos servios secundrios e tercirios, integrando as equipes para atendimento dos casos mais complexos, mediante juzo crtico dos profissionais envolvidos e guidelines pr-estabelecidos. No poderia existir nenhum gargalo no sistema, sob risco de perda da credibilidade e retorno ao estado de desequilbrio precedente. Em mil casos atendidos por dia no PSHC, mencionando pesquisa realizada pelos alunos e estagirios da Diviso de Psicologia em 2006, confirma-se: mais de 800 l esto pelas dificuldades na manuteno de equipes da sade e infra-estrutura nas UBSs. Se no existe o mdico, se ocorre falta de medicamento, a falncia e o colapso logo se anunciam. E sobressaindo-se nesse sistema, a notoriedade e a excelncia dos grandes hospitais so as alternativas para atenuar a ineficincia do atendimento primrio e secundrio. Reiteradamente, observamos nossos gestores deslizarem diante da mdia reconhecendo os problemas, freqentemente denunciados por essa, pelos Conselhos Regionais de Medicina, sindicatos e, at mesmo, pelo Ministrio Pblico sem implementao de medidas corretivas eficazes e duradouras. Parece mais fcil noticiar com estardalhao a demisso da diretoria do hospital do que fazer o mea culpa. Como admitir o fracasso do sistema e olhar inclume, cenas com dezenas de macas revelando o colapso dos hospitais? Onde estavam e o que fizeram os dirigentes, alguns no poder h dcadas, para evitar ou atenuar o caos nos servios de emergncias, em todo o Pas? Freqentemente observamos a demisso de mdicos por sobrecarga de trabalho ou a exonerao de gestores quando o colapso explode na mdia, flagrando, sem possibilidade de camuflagem, o caos dirio do pronto-socorro, abarrotado de pacientes em macas. No exerccio do cargo, freqentei dezenas de reunies para anlise do problema. Na prtica, quase nada acontecia. A cada reunio, um novo diretor do municpio. Trocava-se o gestor do estado e tudo voltava estaca zero. Nada de progresso. Permanecamos refns do sistema desordenado. Organizvamos nossa rotina, amplivamos as equipes, agilizvamos o atendimento e reduziam-
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se as filas, por algumas semanas. Com a notcia da reduo no tempo de espera da consulta, mais pacientes em busca do nosso PS e recomeava o infausto calvrio. Parece no ter fim, drama insolvel de um sistema falido, apesar de bem intencionado. Numa das ltimas reunies, j na iminncia de finalizarmos o mandato, demonstrei ausncia de pacincia, sem perda do controle. Aps perceber novos gestores do municpio, pedi a palavra e em discurso inflamado resumi todas as reunies anteriores, afirmando que, se era para comear, pela ensima vez, do zero, tudo bem, nada a fazer. Entretanto, registrem em ata minha revolta diante de reunies sem se relevarem os temas discutidos anteriormente. Mesmo sem ser o meu objetivo, o desabafo foi o estopim para exploso da revolta dos demais colegas, mdicos administradores, esgotados e impacientes pela inrcia do sistema. Onde estavam os desejados hospitais secundrios? Quais seriam as unidades de retaguarda? Quais hospitais receberiam os pacientes crnicos, fora de possibilidade de tratamento, com necessidade de assistncia mdica bsica? E os cuidados de higiene para os doentes em estgio final de vida, sem chance de cirurgia curativa, sem resposta quimioterapia ou radioterapia? Quem garante a almejada humanizao do atendimento, atenuao do sofrimento e acolhimento dos familiares? Esses doentes merecem respeito. No devem permanecer em macas nos corredores de nenhum hospital. Agravando a situao, esse ambiente catico abriga mdicos clnicos, cirurgies, especialistas de reas diversas, cirurgies dentistas, mdicos residentes, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, alunos da graduao de todas as categorias profissionais mencionadas e respectivos ps-graduandos, aprimorandos, estagirios, colaboradores ou voluntrios. Infelizmente, essa rotina diria massacra coraes e mentes que se refugiam numa frieza aparente. Todos se acostumam com essa normalidade. Qual o problema em ter paciente em maca? O planto acaba, toma-se uma ducha e vamos para o outro emprego... Que se utilizem primeiramente das tecnologias simples, um bom e atento mdico, coloque-os disposio em Unidades Bsicas de Sade, reconheam a necessidade dos exames complementares fundamentais, direcionem-se, ordenadamente, os pacientes a Unidades Secundrias com maior resolutivida-
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de e sem demora para no incorrer no agravamento da molstia. Como mdico atuante e gestor de sade afirmo que os protocolos destinados a padronizar condutas para diagnstico e tratamento, refletindo a contnua e infinita busca do padro assistencial ideal. O modelo centrado no paciente e nas comunidades conduzir para a ambicionada regionalizao e hierarquizao da assistncia mdica preconizada pelo Sistema nico de Sade (Lei Orgnica da Sade 8.080/90). Esse arqutipo assistencial, concebido h mais de 20 anos, exige padronizao das rotinas para ateno ao paciente, facilita a desejada hierarquizao e regionalizao dos servios de sade. O paciente deve ser beneficirio dessa conduta mdica exemplar, amplificando a confiabilidade nas equipes, descentralizando essa consulta inicial, sem desperdcio de recursos financeiros pessoais ou do sistema de sade e obtendo satisfao de todos os envolvidos.
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Bibliografia
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Formao do complexo mdico-hospitalar: contribuies da histria econmica para a compreenso de problemas atuais
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Eduardo Bueno da Fonseca Perillo Mdico, mestre em administrao pela PUC/SP, doutor em histria econmica pela USP. Maria Cristina Sanches Amorim Economista, professora titular e coordenadora do ncleo de pesquisa em regulao econmica e estratgias empresarias da PUC/SP.
A veces el miedo a perder los objetivos conduce a perder la democracia: a veces el miedo a perder la democracia conduce a perder los objetivos. Siempre el miedo. Es la derrota de la razn. (Carlos Matus, 1980)
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Estimativas do Banco Mundial revelam que o Brasil despende hoje com assistncia sade, tanto em termos absolutos quanto relativos, mais do que pases de renda mdia comparveis, embora obtenha resultados relativamente menores quanto ao montante despendido. A mesma fonte declara que os hospitais brasileiros respondem pelo emprego de 56% da mo de obra utilizada na sade, representando ainda 67% das despesas totais e 70% dos gastos pblicos com sade, e mais de 60% deles apresentem menos de 50 leitos (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2008:41). O relatrio do IBGE, Economia da Sade Uma perspectiva macroeconmica 2000-200526, apontou que o Brasil despende 8% do PIB com a rubrica sade, cabendo s famlias mais de 60% desse dispndio, representando, em 2005, 8,2% de seus gastos totais. As despesas governamentais montaram a menos de 40% do total dos gastos com sade, contrapondo-se a valores oscilando entre 70-85% nas economias desenvolvidas, exceto nos Estados Unidos (45%). Com relao aos demais pases do BRIC, os gastos brasileiros foram superiores aos da ndia (19%) e China (39%), porm inferiores ao da Rssia (62%). O gasto das famlias no homogneo; o gasto mdio mensal com sade da parcela da populao constituda pelos 10% mais ricos de R$ 376, contra R$ 28 gastos pelos 40% mais pobres, despesa mais de treze vezes superior e concentrada nos planos de sade, medicamentos e ateno odontolgica. O pas possui mais de 7.000 hospitais, refletindo tanto densidade de leitos como utilizao de cuidados hospitalares em nveis superiores aos verificados em economias de renda mdia semelhantes, mesmo possuindo uma populao mais jovem, relativamente aos demais pases do BRIC, com perfil epidemiolgico que no depende tanto do emprego intensivo de hospitalizao. Como explicar que a maior parcela dos gastos estatais com sade destine-se aos hospitais? Antecipando parte da resposta, sabemos que a porta do prontosocorro tornou-se a via de acesso aos cuidados de sade. No Brasil, durante o perodo 1942/66, no contexto das modificaes econmicas e polticas ocorridas, deu-se a implantao e consolidao do com26
Disponvel em <www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/economia_saude/economia_
saude.pdf>.
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plexo mdico-hospitalar de assistncia sade, precursor do atual complexo mdico-industrial. Ao acompanhar os fatos constituintes dessa fase, compreendemos que parte significativa dos dilemas da sade na primeira dcada do sculo XXI j se fazia presente pelo menos desde os anos 40, pressionando os tomadores de deciso e trazendo conseqncias para os cidados. Sumarizemos parte das tenses do setor sade em 2008: a persistente resistncia descentralizao do SUS (e l se vo 20 anos desde sua criao!); o clamor por mais recursos financeiros para a sade; o contingente interminvel de pessoas sem acesso aos servios; os interesses dos vrios atores no necessariamente compatveis com as necessidades dos usurios do sistema e, muitas vezes, conflitantes. O retorno histria dos servios de sade no Brasil conta as origens dos problemas e ajuda, esperamos, evitar trilhar caminhos sem sada. Por complexo mdico-hospitalar de ateno sade entendemos aquele orientado pelas demandas das organizaes hospitalares, expresso aqui usada genericamente, incluindo clnicas, ambulatrios, etc., e das entidades mdicas organizadas. Forma-se uma estrutura na qual o Estado , simultaneamente, controlado por e controlador dos grupos privados, produtor e comprador de servios, entre outros papis. O modelo mantm-se atuante na presente dcada, mas cede paulatinamente espao e poder para outro, o do complexo mdico-industrial, o qual empurra para posies de menor poder os hospitais, conferindo hegemonia indstria de materiais, equipamentos e medicamentos. Na passagem de um complexo para outro, em linhas gerais, no se altera o papel do Estado, ainda que esse deva desenvolver outras formas de atuao para lidar com novos agentes, como por exemplo, as fontes pagadoras privadas. A passagem do modelo do complexo mdicohospitalar para o do complexo mdico-industrial origem de muitos dos conflitos e das dificuldades atuais do sistema de sade brasileiro, quando se tem em vista melhorar as condies de vida do cidado e seu acesso aos servios de sade. At o incio do sculo passado, toda a atividade de ateno sade no Brasil, na esfera pblica ou no mbito privado, possua contornos de trabalho
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artesanal, no qual o mdico, o prestador direto dos servios de ateno sade, controlava o processo, possuindo ele prprio os instrumentos de seu trabalho, que poderiam ser transportados em sua maleta de trabalho. A partir da instalao do perodo de industrializao, nas primeiras dcadas do sculo XX, um novo modelo de produo de servios de sade passou a ser construdo, acompanhando as transformaes do pas. Com a industrializao e as mudanas polticas surgidas com o golpe de 1930, via deposio do presidente eleito Washington Luiz e a ascenso de Getlio Vargas ao poder (LEVINE, 1980:15), esse novo padro se tornar mais visvel, e a rearticulao dos interesses em torno da sade o manter em evoluo. Com a II Guerra Mundial j em andamento, e o alinhamento dos interesses polticos e econmicos do Brasil aos dos EUA, o novo modelo de sade deslanchar; com a evoluo da guerra e, principalmente aps o seu final em 1945, ser legitimado e o antigo modelo taxado de obsoleto. O novo moderno e cientfico, e ser paulatinamente adotado em todo o pas, tornando-se hegemnico. Calcado na experimentao auto-nomeada cientfica e na tecnologia, ter o hospital como o centro de ateno e integrao de tcnicas e equipamentos, tornados crescentemente imprescindveis para a ateno sade. O modo e a razo dessa transformao, bem como a discusso dos interesses envolvidos e a evoluo do embate entre os diversos segmentos sociais representados no perodo sero discutidos ao longo desse trabalho.
A ateno sade no Brasil no incio dos anos 40

A populao brasileira no incio da dcada de 1940, cerca de 41 milhes de pessoas, possua caractersticas predominantemente rurais, com apenas 31,1% vivendo em cidades, na maior parte, prximas costa; a ocupao do interior mantinha-se barrada pelas dificuldades de transporte e a constante ameaa de malria e febre amarela. A estrutura de ateno sade coletiva mantinha as caractersticas das primeiras dcadas do sculo XX, embora uma das primeiras iniciativas de Vargas, em 1930, tenha sido a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica, MESP.
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A nova pasta representou uma resposta parcial aos anseios do movimento sanitarista da primeira repblica; (CASTRO SANTOS, 1985:14; LABRA, 1985:89). Se o sanitarismo ainda no obtivera um rgo de primeiro escalo na estrutura de governo, devendo partilh-lo com a educao, remover as questes da sade pblica da alada do Ministrio da Justia j significava um avano para os grupos organizados em torno da sade. A criao do MESP foi necessria para garantir o equilbrio de foras entre as faces polticas mineiras rivais e que apoiaram o golpe de 1930. Conviviam no estado o grupo ligado ao Partido Republicano Mineiro, representante da oligarquia tradicional e liderado pelo ex-presidente Arthur Bernardes, e o grupo identificado com os tenentes, ligado a Olegrio Maciel, nico presidente de estado no substitudo pelo governo provisrio por um interventor federal (LEVINE, 1980:20; DULLES, 1967:93). Indicado por Olegrio Maciel como retribuio aos servios prestados, assumiu a direo do MESP o exdeputado e ex-secretrio do interior de MG Francisco Campos, golpista de primeira hora e interlocutor com os revoltosos gachos (DULLES, 1967:93). Campos herdaria a estrutura de sade pblica do primeiro perodo republicano, centrada no campanhismo, e faria uma administrao de continusmo. Lembremos que, entre 1898 e 1903, vrios institutos destinados produo de soros, vacinas e pesquisa bacteriolgica foram criados no eixo Rio-So Paulo, para fazer frente permanente ameaa das epidemias. Em 1888 surgiu o Instituto Pasteur do Rio de Janeiro, em 1892 os Institutos Bacteriolgico e Vacinognico em So Paulo, em 1899 o Instituto Soroterpico em So Paulo e o Instituto Soroterpico Federal de Manguinhos, no Rio de Janeiro, mais tarde Instituto Oswaldo Cruz, e em 1903 o Instituto Pasteur de So Paulo (LUZ, 1982:195). Mantinha-se presente o combate s endemias nos grandes centros e corredores de exportao sob a coordenao do Departamento Nacional de Sade Pblica, DNSP, resqucios dos esforos campanhistas da virada do sculo (plenamente justificados, pois a ameaa da febre amarela ainda pairava sobre a capital, e a malria vigia no interior). Crescia a lepra, enquanto a tuberculose mantinha-se como principal ameaa sanitria urbana (HOCHMAN, 2005:129). O DNSP, tendo Carlos Chagas como primeiro diretor, fora criado
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em 1920 como resposta s presses da Liga Pr-saneamento do Brasil, capitaneada por Belisrio Penna. A liga surgira em 1918, dispondo-se a despertar as elites polticas e intelectuais para a precria situao sanitria dos sertes, com vistas a obter apoio para uma efetiva ao de saneamento (HOCHMAN, 1998:59-63). Belisrio Penna no DNSP, e Carlos Chagas no Instituto Oswaldo Cruz, sero os condutores das polticas de sade na administrao Campos (FONSECA, 2007:117), substitudo em 1932 pelo mdico mineiro Washington Pires. Sua administrao seria marcada pelas divergncias com Penna sobre a autonomia do DNSP e a destinao das verbas arrecadadas com o selo sanitrio, antecipando o que ocorreria mais tarde com as disputas em torno da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira, CPMF. O selo sanitrio destinava-se originalmente ao financiamento das aes de sade pblica, mas desejava-se compartilh-lo com atividades assistenciais e hospitalares. O MESP passaria por reformas estruturais, com a extino do DNSP, substituindo-o por outro rgo que se ocuparia da sade pblica e da assistncia mdico-social, a Diretoria Nacional de Sade e Assistncia Mdico-Social (DNSAMS), tentativa de colocar sob a alada de sua pasta ao menos parte da assistncia mdica albergada no Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, MTIC. A reforma teria vida curta; aps a re-constitucionalizao de 1934 tomou posse o novo ministro, Gustavo Capanema, e logo outra reforma estrutural seria feita. Capanema recebeu a pasta como prmio, ainda que tardio, por ter costurado o acordo poltico quando da partilha pelos cargos federais aps o golpe de 1930, nas tratativas que resultaram na criao do MESP. Juntamente com Francisco Campos, o primeiro ocupante da pasta, e Amaro Lunari, Capanema fundara a Legio Liberal de Minas, os camisas caqui, grupo de inspirao fascista, como outros formados pelos tenentes. Destinava-se a instrumentalizar aes polticas para sobrepor-se aos partidos estaduais e afastar do poder os quadros polticos tradicionais, garantindo um governo centralizado, intervencionista, capaz de implementar reformas, prolongar o governo provisrio e retardar o retorno democrtico (LEVINE, 1980:21; DULLES, 1967:93-6).
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Em 1937 o MESP tem sua denominao alterada para Ministrio da Educao e Sade, MES, e em sua nova estrutura, para cuidar da sade pblica, instala-se o Departamento Nacional de Sade, DNS, dirigido por Joo de Barros Barreto, antigo bolsista da Fundao Rockefeller. Sua misso ser coordenar nos estados as aes dos departamentos estaduais de sade, separandose estas aes das de medicina assistencial previdenciria, as quais passam a ser organizadas em setores prprios, da sade pblica e da medicina previdenciria. Ambos seguiro independentes at a criao do SUS, concorrendo por recursos e com escassas, quando existentes, reas de comunicao. A reforma de Capanema alinhou a instituio s propostas centralizadoras varguistas. Se no primeiro perodo republicano os estados gozavam de grande autonomia, durante o perodo Vargas, e especialmente aps o novo golpe de outubro de 1937 e a instalao do Estado Novo, a tnica foi a centralizao de aes do governo, inclusive no tocante sade pblica. Chama ateno, entretanto, a sobrevivncia por longo tempo, das polticas e estruturas do Estado Novo, as quais, em linhas gerais, resistiram criao do Ministrio da Sade em 1953, e foram acentuadas no perodo da ditadura militar de 1964. Tal diretriz ainda encontra ecos no sculo XXI, a descentralizao do SUS enfrenta obstculos de toda sorte. Quem no se lembra do PAS da cidade de So Paulo, ou das atuais resistncias s OSS?27. As contraposies descentralizao no se limitam ao plano interno e ao passado; o relatrio Hospital Performance in Brazil. The Search for Excellence, de 2008, patrocinado pelo Banco Mundial, critica o modelo descentralizado do SUS, sobretudo a autonomia considerada excessiva dos municpios, apontando-a, entre outras, como uma das causas da ineficincia (sic) do sistema de sade brasileiro (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2008: xxxi-xxxiii).
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Para ampliar o entendimento sobre as organizaes sociais de sade (OSS), ver os artigos de BARRADAS BARATA e MENDES; NASCIMENTO; ABDALLA, em AMORIM e PERILLO (orgs.) Para entender a sade no Brasil. So Paulo: LCTE, 2006.
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A viso centralizada e burocrtica do Estado Novo resultou na criao, em 1941, de servios nacionais verticalizados para cuidar de patologias especficas. Lepra, tuberculose, febre amarela, peste, malria e doenas mentais passaram a competir por recursos dentro do MES, construindo-se estruturas vocacionadas, com misses definidas por tipo de afeco: colnias, sanatrios, hospitais e asilos (HOCHMAN, 2005:135). Tal estrutura convivia com outra, de assistncia mdica aos trabalhadores formalmente empregados. Representava parcela minoritria da populao e fundamentalmente urbana, mediada por caixas e institutos de aposentadoria e penses, instalada a partir da dcada de 1920 e aperfeioada durante o perodo varguista, ligada ao Ministrio do Trabalho (COHN; ELIAS, 1996:12-18). Para atender a parcela excluda da populao, restavam as estruturas de beneficncia e os poucos e precrios servios assistenciais mantidos pelas instncias governamentais predominantemente nas cidades. Na zona rural, poucas estruturas faziam-se presentes, com maior peso para o controle de endemias.
A Fundao Rockefeller no Brasil

Em So Paulo j fora implementada a reforma sanitria a partir de 1925, sob inspirao da Fundao Rockefeller (FR), instalando-se o Instituto de Higiene, precursor da Faculdade de Sade Pblica, ligado Faculdade de Medicina de So Paulo, tendo sido construdos vrios centros de sade e instituda uma estrutura administrativa nos moldes norte-americanos. A fundao enviara misso de reconhecimento ao Brasil em 1915, visando sondar condies favorveis ao estabelecimento de uma cabea de ponte, a partir da qual pudesse expandir suas atividades para toda a Amrica Latina, bem como encontrar instituies com as quais pudesse estabelecer parcerias. Chefiava essa primeira misso Wickliffe Rose, trustee da Fundao Rockefeller e ento presidente do recm criado International Health Board (IHB). Ex-professor de filosofia, Rose coordenara o programa implementado no sul dos Estados Unidos pela Rockefeller Sanitary Commission, entidade criada em 1909 para combater a ancilostomose, febre amarela e malria, e no futuro teria importante papel na fundao das escolas de sade pblica das universidades Johns Hopkins e Harvard. Oficialmente, a misso viera ao Brasil
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para identificar os centros mdicos de excelncia, com vistas implementao de programas semelhantes. Alm de Rose, compunha a misso o renomado patologista William Henry Welch, primeiro diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins, pioneira na adoo das recomendaes do Relatrio Flexner, estudo financiado pela Fundao Carnegie a pedido da American Medical Association, AMA, e publicado em 1910 (STARR, 1982:118-120)28. Welch fora trustee da Carnegie Institution for Science, o primeiro diretor do Rockefeller Institute for Medical Research, e era membro da diretoria cientfica do Eugenics Records Office (ERO), organizao ento dedicada a identificar doenas hereditrias e promover sua erradicao por meio de segregao, esterilizao e eutansia29. No futuro. Welch assumiria a presidncia da American Association for the Advancement of Science, da American Medical Association e da National Academy of Science. Mas o que teria de fato motivado a Fundao Rockefeller a selecionar o Brasil como foco de uma das primeiras iniciativas internacionais do International Health Board, e visit-lo sem ser convidada, em plena vigncia da I Grande Guerra, antes mesmo do envolvimento formal dos EUA? A principal motivao era zelar por seus interesses econmicos e polticos na Amrica Latina, principalmente no Cone Sul, a exemplo de iniciativas anteriores semelhantes. Em fevereiro de 1818, no perodo anterior aos conflitos por ocasio da independncia do Brasil e Guerra da Cisplatina, a fragata norte-americana Congress aportou no Rio de Janeiro a caminho do Prata, trazendo a bordo os agentes especiais Caesar A. Rodney, John Graham e Theodorick (Judge) Bland (WRIGHT, 1978:170). Comissionado pelo presidente James Monroe, o trio viria coletar dados sobre a situao poltica e econmica na Amrica do Sul.
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Ver PERILLO, E. B. F. Sistema de sade no Brasil: histria, estrutura e problemas, in AMORIM, M. C. S.; PERILLO, E. B. F. (orgs.), Para entender a sade no Brasil. So Paulo: LCTE, 2006:238-242. Ver BLACK, Edwin. Guerra contra os fracos. So Paulo: A Girafa Editora, 2003.
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O relatrio de inteligncia produzido por Rodney, o chefe da misso, Reports on the Present State of the United Provinces of South America, serviria de base para elaborar a Doutrina Monroe (apresentada em 1823, expressava a recusa norte-americana em tolerar qualquer expansionismo europeu nas Amricas), garantindo sua nomeao em 1823 como ministro plenipotencirio para as Provncias Unidas do Prata junto ao governo em Buenos Aires. Antes disso, Graham havia sido nomeado, em 1819, ministro junto corte do Rio de Janeiro (WRIGHT, 1978:87). Um discurso de Frederick T. Gates, responsvel pelas atividades filantrpicas de Rockefeller, proferido em 1911 durante as comemoraes do dcimo aniversrio do Rockefeller Institute for Medical Research, pode servir como indicativo dos motivos da visita da fundao. Na ocasio, Gates ressaltou que os valores da pesquisa mdica (...) so os valores mais universais da terra, os mais ntimos e importantes valores para todo ser humano vivente. Mesclando elementos religiosos, econmicos e ditos cientficos, o Rockefeller Institute for Medical Research seria um tipo de seminrio teolgico. A medicina, por sua vez, assumiria a funo social de contrapartida da sociedade industrial religio, trazendo novos deveres, preceitos morais e os valores da cincia a todas as pessoas, por intermdio de seu apelo universal. John B. Roberts, presidente da American Academy of Medicine, assim enunciara em 1904, ao plenrio da entidade, os deveres do mdico para com o Estado: O mdico deve ensinar aos leigos que a higiene mental, ou disciplina, to essencial para a vida adequada e a felicidade quanto a higiene fsica. (...) A higiene corporal proporciona um esprito de tolerncia religiosa e de calma (enquanto) a higiene mental proporciona uma digesto saudvel e um corpo capaz de ganhar o seu sustento, preparando o homem tanto para esse mundo como para o prximo (BROWN, 1979:125)30.
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Traduo livre do autor. The Doctors Duty to the State The physician should teach the laity that mental hygiene, or discipline, is as essential to proper living and happiness as physical hygiene (...) Hygiene of the body gives a spirit of religious toleration and calm (while) hygiene of the mind gives a healthy digestion and a good income-making body and fits the man for this world as well as the next.
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Por conta de sua universalidade e do desejo comum por sade, a medicina poderia penetrar todas as classes sociais, e a Fundao Rockefeller se dera conta daquilo que os missionrios j sabiam de longa data: a medicina pode ser usada para converter e colonizar, e a medicina cientfica tornava-se a ferramenta ideal para integrar e unificar a nova sociedade industrial nos valores da cincia, tecnologia e capitalismo (BROWN, 1979:122, 125-6). Partindo dessa percepo, logo cessou o auxlio a missionrios religiosos na China, substitudo por programas de medicina cientfica de modelo flexneriano. Gates argumentava quanto oportunidade que se apresentava para a penetrao das atividades filantrpicas nos campos abertos pelo trabalho missionrio; este no era excludente s possibilidades comerciais, rendendo anualmente mil vezes mais do que o valor despendido em misses. Os canais comerciais abertos pelos missionrios em terras gentias eram importantes para obter, a menores preos, produtos essenciais para o mercado domstico norte-americano, bem como para conquistar novos mercados para os seus manufaturados. O grande crescimento das exportaes no teria sido possvel sem a conquista comercial de terras estrangeiras sob a liderana do empenho missionrio, contribuindo para um surto de progresso para a indstria e a manufatura norte-americanas (BROWN, 1974:123). As instituies filantrpicas de Rockefeller convenceram-se de que a combinao medicina e sade pblica seria mais eficaz do que missionrios ou uma ao militar para atingir os mesmos fins. O trabalho de mdicos e enfermeiras serviria de cunha para a introduo de influncias culturais, abrindo o caminho para a implantao de indstrias e escolas, penetrando em locais onde os soldados norte-americanos no conseguiriam chegar. Dessa forma, a medicina deslocava a religio como ferramenta de ordenamento social, contribuindo para materializar os interesses comercias das organizaes norte-americanas na Amrica Latina, sia e frica (BROWN, 1979:124-6). O nmero de empresas norte-americanas instaladas no Brasil crescia desde as ltimas dcadas do perodo imperial, refletindo, de um lado, a saturao do mercado interno domstico, que obrigava as empresas a buscar novos mer-
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cados externos para manter o crescimento da produo, e de outro, a retomada dos princpios do Destino Manifesto31. Ao tempo da visita de Rose, o Corolrio Roosevelt32, concebido em tempos da poltica do big stick33, havia sido adicionado Doutrina Monroe, tornando-a ainda mais invasiva. Pela nova doutrina, os Estados Unidos teriam o direito de exercer o poder de polcia e intervir em pases da Amrica Latina quando julgassem ameaados seus interesses, poltica posteriormente ampliada para alm das Amricas. Nos pases onde atuava, a FR buscava fomentar localmente as atividades das empresas norte-americanas, seja por meio de suporte operacional, estudos de campo ou outros meios ao seu alcance. Em abril de 1915, Wickliffe Rose enviou carta ao seu compatriota Percival Farquhar, magnata e empreendedor, considerado o ltimo dos robber barons, participando-lhe a possibilidade realizar no Brasil estudos sobre a ancilostomose, ou ainda qualquer outra investigao que fosse de seu interesse34. O Sindicato Farquhar fundara, entre outras, a Amazon Land Colonization Co., empresa constituda para explorar a borracha na Amaznia (MONIZ BANDEIRA, 1973:193). A borracha assumia relevncia crucial e estratgica em tempos de guerra, da a oferta de Rose para garantir a salubridade aos trabalhadores nos campos de produo. No se tratava de simples coincidncia a vinda da misso da Fundao Rockefeller. Desde a ltima dcada do primeiro perodo republicano, com o deslocamento do centro financeiro mundial de Londres para Nova York, a economia brasileira j dependia da norte-americana quanto obteno de crdito e exportao de produtos.
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Conceito originado por ocasio da anexao do Texas aos estados da Unio, em 1845-1846, segundo o qual os Estados Unidos possuam, por direito divino, o destino manifesto (Manifest Destiny), de espalhar-se por todo o continente americano, e a misso de nele disseminar a democracia republicana. Logo foi associado Doutrina Monroe, com vistas a fundamentar aes futuras para remodelar o mundo imagem dos Estados Unidos (WEEKS, 1996:61). Introduzido em 1905, durante o governo de Theodore Roosevelt (1901-1909). Diisponvel em: http:// www.ourdocuments.gov/doc.php?flash=true&doc=56>. Visitando uma feira em Minesota em setembro de 1901, Teddy Roosevelt usou pela primeira vez a expresso que o caracterizaria: speak softly and carry a big stick and you will go far. Documento 011 da Coleo Rockefeller, Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz.
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Em vrios setores da economia brasileira a presena das empresas norte-americanas j era preponderante, entre eles os de derivados de petrleo, pneumticos, vages ferrovirios, frigorficos, cinema, alimentos, implementos agrcolas, companhias areas, eletricidade, equipamentos de escritrio, automveis, higiene pessoal, entre outros. Em 1906, o The National City Bank of New York, da famlia Rockefeller, fornecera ao governo paulista o emprstimo de um milho de libras que viabilizara o Convnio de Taubat35, decisivo para a manuteno dos preos do caf (MONIZ BANDEIRA, 1973:214, 220-221; SUZIGAN; SZMRECSNYI, 1996:267-280). A Standard Oil Company of New Jersey chegara ao Brasil em 1897. e em 1915 seriam abertas as duas primeiras agncias brasileiras do City (MONIZ BANDEIRA, 1973:185-6, 197). A poltica da dollar diplomacy36 do governo Taft (1921-1930) concorreria para completar o controle financeiro at o incio da dcada de 1930. Aponte-se tambm o contrato obtido por Percival Farquhar do Legislativo para a Itabira Iron em 1928, empresa nominalmente inglesa e precursora da atual Companhia Vale do Rio Doce, com 60% do capital controlado pelos norteamericanos (MONIZ BANDEIRA, 1973:214)37. Ressaltem-se ainda os esforos das empresas petrolferas dos EUA visando obter o monoplio brasileiro de petrleo. Quanto forte influncia poltica, o processo j se encontrava em marcha e estaria completo durante o perodo varguista, aps a reunio de chanceleres das Amricas no Rio de Janeiro em 1942. De qualquer forma, foi auspicioso o resultado da primeira visita da Fundao Rockefeller, e Rose programou nova misso para o ano seguinte, entendendo que a afinidade existente entre os Estados Unidos e o Brasil, bem como a natural liderana desse ltimo na Amrica do Sul, abririam as por35
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Durante o governo Rodrigues Alves (1902-1906), foi firmado na cidade de Taubat um acordo conjunto entre os presidentes dos estados de So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, estabelecendo as bases de uma poltica de valorizao do caf. Para os mecanismos do acordo, ver: (FURTADO, 1984:179). Dollar diplomacy refere-se poltica do governo e das corporaes norte-americanas, de forar a abertura de mercados, sobretudo na Amrica Latina, por meio de poder econmico, diplomtico e militar. Ver: (WERNECK SODR, 1964:312-5) para uma discusso do contrato da Itabira Iron.
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tas para a disseminao do modelo de cooperao com a FR no continente (CASTRO SANTOS, 1989:105). A nova misso compunha-se do mdico Richard M. Pearce, consultor recrutado da Universidade da Pensilvnia e futuro diretor da Medical Education Division da FR, pelo professor e administrador escolar John A. Ferrell, ento diretor associado da International Health Division, e pelo major do Corpo Mdico do Exrcito dos Estados Unidos Bailey Ashdford, especialista em ancilostomose. Viriam ao Brasil para tratar da implantao de estruturas visando formar quadros especializados para atuar em projetos de preveno e nas campanhas de sade pblica da fundao. Como importante elemento de atrao dos futuros dirigentes das instituies locais dos pases-alvo da FR, Wickliffe Rose introduziria as bolsas de estudo (MARINHO, 2003:36), mas pecaria por desconsiderar as diferenas lingsticas e rivalidades regionais ao antever o papel de liderana do Brasil em sua projetada conquista do continente sulamericano. Nesse projeto, So Paulo, no obstante possuir uma poltica prpria de servios sanitrios, foi escolhido como local privilegiado para a instalao dos projetos da fundao. De um lado, a importncia assumida pela economia cafeeira levara os produtores paulistas a se preocuparem com questes relacionadas com a salubridade e a reteno da mo de obra imigrante, bem como com a sanidade das cidades e dos corredores de exportao. De outro, a recm instalada Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo, criada no final de 1912, buscava parcerias para se viabilizar. Seu diretor, o mdico Arnaldo Vieira de Carvalho, tambm responsvel por sua organizao e antigo diretor do Instituto Vacinognico paulista, via com bons olhos a aproximao com a Fundao Rockefeller, vislumbrando a possibilidade da escola tornar-se uma Rockefeller School, conferindo-lhe legitimidade e prestgio nacionais ante suas rivais do Rio de Janeiro e Salvador. A FR julgava que os recursos aplicados no estado reverteriam em maior impacto produtivo (FARIA, 2002:562); buscava fazer de So Paulo um modelo no qual os demais estados da federao pudessem espelhar-se. Nesse af, foram subestimados tanto a experincia quanto o conhecimento tcnico-cientfico nacionais, capazes de fornecer respostas problemtica de sade pblica
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vigente, substitudos por metodologia e tcnicas norte-americanas (LABRA, 1985:376). No foi um processo sem crticas, aventando-se at mesmo uma invaso americana pela via de expedientes sanitrios, ou o emprego de brasileiros como cobaias (FARIA, 2002:572). Todavia, sanitaristas como Oswaldo Cruz, Clementino Fraga, Adolpho Lutz, Vital Brazil e Carlos Chagas apoiaram as aes da fundao, sendo os dois ltimos por ela indicados em 1917 para participar de uma comisso consultiva (CASTRO SANTOS, 1989:105). Em larga medida, dadas as relaes entre as grandes fundaes, os interesses do grande capital internacional e a prpria estrutura de governo dos EUA, pode-se afirmar que os objetivos comerciais, polticos e econmicos foram atingidos, favorecendo-se as condies para a aplicao da Doutrina Monroe, a Amrica para os norte-americanos. Transpondo-se para o mbito da sade, cuidava-se de estabelecer firmes bases para a exportao da metodologia organizacional do trabalho sanitrio e do ensino mdico, de forma a viabilizar a transposio da hegemonia europia, at ento notadamente francesa, para a norte-americana. Inicialmente a Fundao Rockefeller ocupou-se de questes relacionadas sade pblica e ao ensino mdico, preparando e saneando mercados, cativando coraes e mentes, processo que pode ser situado desde sua fundao, em 1913, at a dcada de 1930. No segundo momento, aps o final da II Guerra Mundial, tratou do desenvolvimento do ensino mdico e da pesquisa cientfica, visando sua adequao ao modelo do complexo mdico-hospitalar. Em comum aos dois perodos, a franca distribuio de bolsas de estudo a potenciais futuros ocupantes de cargos de direo em seus pases de origem, desde que dispostos a absorver os conceitos doutrinrios da fundao e a funcionar como seus embaixadores e disseminadores de sua metodologia quando de seu retorno. Na Amrica Latina, dos cerca de 1.800 bolsistas entre 1917 e 1962, 443 eram do Brasil (FARIA, 2007:78-79). Durante o primeiro governo Vargas, as atividades da FR se intensificariam no norte e nordeste do pas, fornecendo meios, metodologia, material e pessoal tcnico para a instalao do servio de febre amarela, de abrangncia nacional, em 1937, e do servio de malria, em 1939 (HOCHMAN, 2005:138).
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Com o prenncio de guerra na Europa, e a ameaa aos seus interesses polticos e econmicos na Amrica Latina, os Estados Unidos prepararam-se para o conflito a partir do final da dcada de 1930, embora o discurso oficial fosse de distanciamento dos beligerantes. Para cuidar da recm instituda poltica de boa vizinhana, foi em criado em 1949 o Office of the Coordinator of Inter-American Affairs, OICAA, ligado diretamente ao National Security Council norte-americano e coordenado por Nelson Aldrich Rockefeller, neto do patriarca John D. Rockefeller e do senador Nelson Aldrich. O senador, a voz de J. P. Morgan (DEBOUZY, 1972:137), fora um dos proponentes do Federal Reserve Act, resultante na criao do Federal Reserve System, ou simplesmente Fed, o sistema bancrio central dos Estados Unidos, e tivera fundamental importncia na incorporao pelo Congresso norte-americano, em tempo recorde, do General Education Board, precursor da Fundao Rockefeller. Conseqncia direta da ao do OICAA no Brasil, foi a criao do Servio Especial de Sade Pblica, SESP, em funo dos interesses estratgicos dos norte-americanos no Brasil, como a produo de borracha na Amaznia, e de mangans e mica no vale do Rio Doce, bem como o saneamento em torno das bases areas a ser ocupadas no norte e nordeste do Pas. Subordinado diretamente ao Institute of Inter-American Affairs, IIAA, rgo encarregado de implementar os acordos assumidos durante a conferncia de chanceleres americanos realizada no Rio de Janeiro no incio de 1942, embora formalmente ligado ao MES, o SESP seria custeado inicialmente por meio de um convnio o com o governo dos Estados Unidos, renovado continuamente at 1960. Aps transferir suas atividades para o SESP, a FR retirou-se formalmente do Brasil em 1942, mantendo porm atividades de consultoria ao governo brasileiro, e tambm o controle indireto de seus interesses, via IIAA, pelas mos do herdeiro da famlia, Nelson Rockefeller. Todavia, o principal legado da FR no se traduziu somente nas estruturas aqui plantadas ou por ela fortemente influenciadas, como as faculdades de Medicina e de Sade Pblica, em So Paulo, o Instituto Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e o SESP, (depois Fundao SESP). A marca emblemtica de sua atuao seria a construo e disseminao de um modelo de ateno
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sade que viria tornar-se hegemnico, principalmente aps o final da II Guerra Mundial, com origem nas prescries do Relatrio Flexner. Como vimos, as atividades iniciais da FR centraram-se, de um lado, na introduo de tcnicas e no financiamento de aes saneadoras em regies de interesse econmico do grande capital internacional, como a Amaznia e o Vale do Rio Doce, bem como em reas de importncia estratgica, destinadas construo de bases areas norte-americanas no Amap, em Belm, So Lus, Fortaleza, Recife e Salvador (CAMPOS, 1999:606). Se por um lado essas aes trouxeram benefcios diretos para as populaes das reas envolvidas, com reflexos de relativa importncia para a economia do Pas, por outro criaram dependncia. Esta, inicialmente econmica e tcnica, por conta dos financiamentos e metodologias introduzidas, tornou-se cientfica e intelectual, dado o alinhamento das comunidades acadmicas nacionais aos ncleos de pensamento e de pesquisa vigentes nos Estados Unidos. A Segunda Guerra fez emergir os EUA como a nao mais poderosa do planeta, poltica, econmica e militarmente, capaz de impor suas regras no tabuleiro da poltica internacional. No campo da sade, tal situao subordinou as demais escolas de pensamento antes vigentes ao modelo biomdico flexneriano, oriundo da conjuno de interesses da corporao mdica e do grande capital, mediados pelas fundaes filantrpicas, e o Brasil no se constituiu em exceo. Entre ns, o modelo flexneriano fora introduzido na Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo nas primeiras dcadas do sculo XX, e a experincia adquirida serviria para a disseminao das novas prticas para outras escolas mdicas do pas. O modelo biomdico alicerava-se nas cincias bsicas, buscando as causas das doenas no meio celular do paciente e relevando os determinantes causais oriundos do meio onde ele vivia e trabalhava. Para tanto, valia-se de meios diagnsticos crescentemente tecnificados, somente disponveis no ambiente hospitalar, tornado o local por excelncia do trabalho mdico. Em funo da nfase na especializao mdica, de viso segmentada e conferidora de maior estatura social ao mdico, tambm o paciente passou
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a ser segmentado em reas de interesse diagnstico. Chegar a um diagnstico tornou-se o objetivo perseguido, e uma vez alcanado e enquadrado nas categorias patolgicas criadas, o tratamento adquiriu contornos determinsticos, seguindo uma padronizao na utilizao dos novos frmacos, terapias e intervenes introduzidas, intensificando-se a hospitalizao. Essa nova dinmica hospitalocntrica resultaria na formao do complexo mdico-hospitalar, transformando o hospital, de local anteriormente reservado caridade, em porta de eleio para alcanar as estruturas de ateno sade (STARR, 1982:136-7), esta, por sua vez, mediada por aes predominantemente curativas, centradas na especializao, tecnificao dos meios diagnsticos e terapia com frmacos industrializados. A influncia da FR no se esgotou no momento de sua retirada formal do pas, anunciada em 1942. As dcadas de 1940 e 1950 foram dedicadas difuso das propostas da fundao e expanso do modelo biomdico flexneriano, com sua implantao em outros centros de ensino mdico. Para tanto, foi de fundamental importncia o trabalho de dois antigos bolsistas, Ernesto de Souza Campos e Zeferino Vaz, ambos identificados com os valores da sociedade norte-americana e a causa da cincia (MARINHO, 2001:4-5). Souza Campos, formado em engenharia pela Escola Poltcnica de So Paulo, formou-se em medicina pela primeira turma da Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo, futura Faculdade de Medicina da USP, cujos prdios ajudariam a projetar e da qual seria diretor. Com breve passagem pelo Ministrio de Educao e Sade no governo Dutra, fundou o Rotary Club e a Unio Cultural Brasil-Estados Unidos, criou e dirigiu a Comisso de Pesquisa Cientfica e a Comisso para a Construo da Cidade Universitria. Zeferino Vaz, tambm mdico e formado pela Faculdade de Medicina de So Paulo, considerado o herdeiro de Souza Campos, teve longa e destacada atividade no Conselho Universitrio da USP, o que lhe garantiu legitimidade e trnsito na comunidade acadmica (atributos importantes para sua aproximao com a FR e, mais tarde, para a implantao da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e da Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP). Acrescentemos ao seu currculo a passagem pelo Conselho Estadual de
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Educao de So Paulo, do qual foi o primeiro presidente, e pela Universidade de Braslia, da qual foi reitor. Contatos desse nvel permitiram FR ampliar sua atuao e difundir seu modelo para outros estados, seguindo critrios racionais e estratgicos na identificao e seleo das instituies e atores com os quais buscava associar-se (MARINHO, 2001:3-4, 34, 97-111).
Ensino mdico, associaes mdicas e o complexo mdico-hospitalar no Brasil

Foi somente no sculo XIX que surgiu o ensino mdico no Pas, tardio em relao s outras naes do continente, mas os mdicos brasileiros logo se organizaram com a criao da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, pouco depois transformada em Academia Imperial de Medicina. Por seu intermdio, a corporao mdica passa a influir em todos os assuntos relacionados com a sade: o ensino e a regulamentao das prticas profissionais mdicas, e mesmo sobre a organizao social, pela via da aproximao e influncia sobre o Estado, iniciando uma ao de aliana que sempre se renovou. A partir de ento o Estado passou a atuar sobre as condies sanitrias, ao mesmo tempo em que a medicina passou a ser exercida com base cientfica e adquiriu feies sociais (FERREIRA, 1999a:84-5, b:177-8). Legitimados pela revoluo tecno-cientfica da poca e articulando-se com o poder pblico, os mdicos deram curso a uma duradoura relao materializada na ocupao formal de espaos na burocracia regulatria. Se de um lado o saber tcnico desses profissionais trouxe inegveis benefcios para a concepo de sade no Brasil, de outro, tambm o conformou aos seus interesses corporativos. A produo do conhecimento mdico e a sua prtica ainda aconteciam, sobretudo, sob a influncia do modelo clnico francs, mas j se notava, principalmente em So Paulo, a influncia norte-americana. As transformaes ocorridas no ensino mdico dos Estados Unidos e na prtica mdica, em decorrncia da implantao da reforma iniciada aps a publicao do Relatrio Flexner, resultaram em um modelo exportado para todo o continente americano e tambm para outras terras sob a influncia dos EUA.
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As atividades econmicas em torno da sade limitavam-se aos programas de combate a endemias, e demais atividades de sade pblica implementadas pelos governos federal e estadual, e s iniciativas de assistncia mdica, centradas nas instituies de natureza previdenciria e de beneficncia/misericrdia. No plano federal, a partir de 1937 a assistncia mdica focalizou doenas especficas, como tuberculose, lepra, malria e outras: a nfase dava-se na construo de equipamentos hospitalares, no na incorporao de tecnologia. No se poderia falar em mercado de servios de sade, pois todo o aparato industrial e mdico-hospitalar era inexistente. Tampouco havia uma indstria farmacutica, a produo de medicamentos realizava-se de forma semi-artesanal (ROZENFELD; RANGEL, 1988:336), embora soros e vacinas fossem j produzidos em vrios estabelecimentos governamentais desde o final do sculo XIX. Nos EUA, a indstria farmacutica adquirira alguma importncia econmica a partir dos anos 20, depois de iniciada a cooperao entre essas, as escolas mdicas e as fundaes, mais tarde originando o complexo mdicoindustrial. O perodo entre guerras testemunharia grande desenvolvimento da indstria farmacutica, em especial da norte-americana, notadamente a partir da metade dos anos 40, via introduo e produo em larga escala da penicilina, sinalizando o incio da exploso da terapia medicamentosa (ROZENFELD; RANGEL, 1988:336-8). O saber mdico limitado e controlado pela prpria corporao, via escolas de medicina e associaes, e o mdico o nico profissional com legitimidade para exercer a medicina. Quaisquer outros interesses econmicos do segmento, como por exemplo, o das organizaes hospitalares e de fundaes estrangeiras, precisaram necessariamente envolver de alguma forma o mdico em suas estratgias. Oferecer oportunidades de capacitao e desenvolvimento profissional foi uma das estratgias cooperativas encontradas. No Brasil da primeira dcada de 2000, os mdicos (enquanto categoria profissional) perdem espao na direo das organizaes hospitalares, substitudos por profissionais de outros saberes, mas continuam hegemnicos na relao com o paciente no por acaso, o convencimento dos mdicos continua como importante estratgia de vendas da indstria de materiais e medicamentos.
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A II Guerra Mundial trouxe a necessidade de produzir servios mdicos em grandes volumes. De um lado, estimulou o desenvolvimento de novas tcnicas, tornadas possveis via inovao tecnolgica nos centros de pesquisa norte-americanos; de outro, fomentou a produo industrial em grande escala dos novos equipamentos, gerando um excedente financeiro re-investido na criao de processos de produo mais eficientes, e em pesquisa e desenvolvimento de novos produtos. A prtica da medicina vai se industrializando, absorvida pela lgica da produo em srie, da eficcia de processos e controle de resultados. Este modelo s foi possvel a partir da juno do ensino mdico financiado pelas fundaes, mais as indstrias farmacuticas, de materiais e equipamentos mdicos. Desde ento, a prestao de servios de sade, a produo de medicamentos e equipamentos passou a gerar um excedente crescente, permitindo investimento e desenvolvimento contnuos, criando o mercado de servios de sade. O propsito do novo mercado era aumentar a riqueza dos detentores do capital por meio do aumento da produo, das vendas e, naturalmente, do lucro, objetivo a ser atingido com o incremento da base de consumidores, a ampliao do escopo dos novos frmacos, procedimentos, materiais, equipamentos. Nesse mesmo movimento de acumulao de capital, os mdicos lograram aumentar a estatura social e os ganhos financeiros, bem como lutar por limites ao acesso profisso (tal como planejado por ocasio da confeco do Relatrio Flexner). A importncia e oportunidade do crescimento do mercado de servios de assistncia mdica seria defendido com base nos benefcios para as pessoas, na melhoria da qualidade de vida, na maior longevidade, na pronta recuperao da sade, alcanveis por meio do aumento do consumo dos produtos e servios postos disposio. Para assegurar a correta e adequada dispensao desses benefcios, tornava-se essencial que seu encargo ficasse restrito a apenas uma classe de profissionais, os mdicos. Enquanto foi possvel manter um fluxo contnuo de consumidores ingressando no sistema, o segmento da sade desenvolveu-se; mas ao se aproximar do esgotamento do nmero de participantes disponveis, houve uma tendncia estagnao. Para evit-la, cumpria aumentar a demanda por servios de sade, seja pela identificao de novas patologias, pelo rebaixamento dos
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nveis de normalidade arbitrados, pela contnua introduo de novos recursos tecnolgicos tornados imprescindveis. Forma-se um campo complexo, no qual campanhas de marketing, de informao ou conscientizao, misturam os interesses dos ofertantes de produtos e servios s necessidades dos cidados relativamente aos cuidados com sade, sendo muito difcil estabelecer limites para as aes dos agentes. No Brasil, a despeito da importao e implantao do modelo, a absoro cultural no foi linear. O transplante de um modelo em um determinado contexto histrico-social revela contradies distintas daquelas observadas nas condies originais, notadamente no que tange s condies econmicas que afetaram ambas as economias em tela, bem como quanto s diferentes trajetrias cumpridas pelas respectivas denominadas classes mdicas. Quando em 1943, em pleno Estado Novo, introduziu-se a Consolidao das Leis do Trabalho, CLT, garantiu-se ao trabalhador formalmente empregado uma cesta de benefcios sociais, incluindo o seguro de acidente de trabalho, a assistncia mdica extensiva aos dependentes e a aposentadoria por tempo de servio e por invalidez. Um avano relativamente s condies gerais reinantes at ento, ainda que, se de um lado protegia os trabalhadores formais, de outro deixava os demais sem direito algum. De qualquer forma, foi um passo na direo de ampliar a base de assistidos pela medicina curativa previdenciria. Os determinantes sociais da doena, no entanto, foram preteridos, tais como as condies sanitrias e alimentares, as relacionadas ao trabalho e ao local e condies de moradia, bem como a educao das mes. Ressalte-se que recente estudo da Organizao Mundial da Sade aponta para a maior relevncia de fatores sociais, em relao a fatores genticos, na composio de nveis de sade. Injustias sociais, a conseqente iniqidade e condies econmicas desfavorveis, respondem pela morte de pessoas em larga escala, fato observado na maioria dos pases. A soluo apontada no encontra respaldo no incremento da medicalizao, mas na melhora de condies visando reduzir as desigualdades. Como exemplo, um recm-nascido boliviano, de me no escolarizada, possui probabilidade 25 vezes maior de
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morte perinatal do que um outro com me escolarizada at o nvel secundrio (WHO, 2008:29)38. Explica-se. As presses para a adoo do modelo hospitalocntrico j eram pronunciadas no Brasil de ento, e aumentariam em funo do crescimento dos interesses mdico-assistenciais, at ento preteridos em nome dos interesses sanitaristas/campanhistas. Tal embate, ainda no ideologizado, teria maior expresso ao longo das dcadas seguintes, at que, aps o golpe militar de 1964, seria materializada a supremacia do modelo assistencialista em 1966, durante o governo Castello Branco39. A partir de ento o modelo mdico-hospitalar tornou-se absoluto.
O sistema de sade em 2008

No artigo 196 da Constituio de 1988, consta A sade direito de todos e dever do Estado, mas esse direito, como vimos, atravessado pelos interesses organizados presentes no setor (PERILLO, 2006:252). Assim, h um sistema governamental de sade, o SUS, presente nas trs esferas de governo, do qual todo cidado brasileiro participa, e um sistema suplementar, composto pelos planos de sade, dos quais so beneficirios cerca de 40 milhes de pessoas. As estruturas dos sistemas suplementar e governamental no so estanques, na prestao dos servios de sade encontram-se organizaes no governamentais de vrios tipos (filantrpicas, beneficentes, com finalidade de lucro, etc.), que na maioria das vezes prestam servios tanto ao SUS, quanto ao sistema supletivo. H tambm as organizaes pblicas de sade que atendem ao sistema supletivo, situao que alvo de muitas crticas (AMORIM, 2006:273-4).
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Para dados de iniqidade e desenvolvimento econmico relativos ao Brasil, ver WORLD BANK, Brazil, Inequality and Economic Development (2 vol.). Report No. 24487-BR, Washington: World Bank, October, 2003. Para a discusso em profundidade sobre a importao e implantao do modelo mdico-hospitalar no Brasil, ver: (PERILLO, 2008).
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A criao do SUS aps o final do perodo ditatorial militar, significou a realizao das aspiraes dos movimentos sanitaristas vigentes em todo o processo de construo dos direitos de cidadania, de tal sorte que o direito de assistncia universal sade pudesse estender-se a todos os cidados, no somente a uma elite. Em conseqncia de presses por incremento das atividades mdicas curativas, tanto sindicais quanto da vertente assistencialista da medicina, mais as deficincias da oferta governamental de servios, surgiu a assistncia mdica suplementar. Sucede que a crescente formao de especialistas, fruto da diviso e tecnificao do trabalho mdico, somada expanso da rede hospitalar privada, fomentada e financiada por recursos pblicos, levaram a uma situao na qual a oferta tem relativo poder de ampliar o mercado de servios de sade. mrito do SUS, em 1988, impor, ao menos no plano legal, a universalidade do atendimento ao cidado, independentemente do vnculo empregatcio. Na prtica, at nossos dias, o acesso das parcelas no empregadas continua problemtico. Os desempregados e aposentados no conseguem manter renda suficiente para pagar o plano de sade, provocando a migrao para o SUS. Para contornar o problema, o governo, por meio da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituiu o controle dos preos dos planos individuais, mas as operadoras reagiram com a reduo ou interrupo da comercializao dos mesmos. Aposentados e desempregados, precisamente a parcela mais vulnervel da populao, tm cada vez mais dificuldades de permanecer na sade suplementar, aumentando a procura pelo SUS. A tecnificao da medicina, por sua vez, permitiu a instalao de indstria local de materiais mdicos, tendo em vista os controles governamentais sobre o balano de pagamentos e a restrio importao de materiais de consumo e de tecnologia menos sofisticada. Em 2008, a produo de insumos nacionais bastante desenvolvida, mas voltada para equipamentos de tecnologia j dominada pelo parque industrial nacional. Dependemos ainda da importao de equipamentos de tecnologia de ponta, visto que os investimentos em pesquisa e desenvolvimento so escassos, e as parcerias entre universidades e empresas ainda so embrionrias.
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Observa-se uma mesma identidade nos problemas dos sistemas pblicos e privados, no mais das vezes operados simultaneamente nas mesmas instituies e pelos mesmos profissionais. No plano estatal, mesmo em rgos de criao recente, persistem modelos centralizados de gesto, burocratizados, com foco no processo e no nos resultados. Como exemplo, apontamos o organograma e as rotinas operacionais da ANS, criada em 2000, inspiradas em seus congneres do INAMPS, (extinto em 1993), o qual por sua vez os recebera do INPS, criado em 1966 como resultado da fuso dos IAPs (esses datando da dcada de 30 do sculo passado). Em recente seminrio sobre o complexo industrial da sade, organizado pelo BNDES em maio de 2008, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), foi alvo de crticas severas por sua excessiva burocracia, a qual impe barreiras ao bom funcionamento dos prprios laboratrios e centros de pesquisa estatais ligados ao SUS. Tal cultura e modelo de gesto e das rotinas operacionais do aparato estatal, por conta da origem e da interpenetrabilidade das instncias, transbordou para o mbito das instituies privadas de ateno sade, exemplificado no sistema de pagamento por procedimento. Por certo alguma modernizao ao longo do tempo foi introduzida, mas no no nvel estrutural, pois se percebem no presente a genealogia e a cultura advindas do modelo primitivo. O senso comum aponta o sub-financiamento como origem de todos os males do sistema, estando a soluo no maior aporte de recursos (demanda antiga, como vimos). Todavia, oferecendo-se mais recursos a uma estrutura de baixo rendimento, a resultante tende a reproduzir o desperdcio, mesmo que se obtenha, transitoriamente, algum equilbrio de curto prazo. Logo, no resolvidas os problemas estruturais, haver novo desequilbrio, a ser sobrepujado por nova adio de recursos. Pretende-se chamar ateno nesse artigo para o fato de que no estamos diante de um vcio ou desorganizao do sistema no tocante sua incapacidade para superar os problemas do cidado, quanto ao acesso aos servios de sade. Como esperamos ter demonstrado ao apresentar e analisar a histria da sade no Brasil, estamos diante das conseqncias das disputas entre setores organizados, que por sua vez tm desenhado a lgica de funcionamento dos servios. O sistema de ateno sade, em sua forma atual, foi concebido e estruturado
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para fomentar o complexo mdico-hospitalar, isto , para maximizar a utilidade de seus componentes do lado da oferta, e no dos tomadores. Note-se que esses ltimos no foram denominados demandantes; dada a condio singular do sistema de ateno sade, a demanda regulada pelos ofertantes, em virtude da assimetria de informao entre os participantes e a forma de pagamentos. Os tomadores de servios, pacientes e seus terceiros pagadores, pblicos ou privados, seguiro as diretrizes apontadas pelos ofertantes dos servios, os mdicos, hospitais e demais componentes do complexo mdico-hospitalar. No contexto da democracia e da economia de mercado, vivemos um conflito de interesses entre financiadores do sistema (pblicos e privados), e provedores de servios. Se os primeiros desejam reduzir ou no mnimo conter os gastos per capita de sua massa de assistidos, os segundos vivem essas aes como ameaas maximizao de sua utilidade. Afinal, so remunerados apenas quando realizam procedimentos, utilizam equipamentos diagnsticos ou consomem materiais e medicamentos, cuja comercializao responde atualmente por pelo menos 40% do faturamento de hospitais. Na busca da sobrevivncia, as organizaes utilizam ferramentas de anlise de custo-utilidade e custo-eficcia; tanto provedores como tomadores de servios tentam evidenciar os benefcios advindos de um procedimento, tcnica, equipamento ou medicamento como elemento de negociao. Todavia, pautando-se apenas pelo aspecto tcnico, o uso de tais ferramentas no considera os interesse dos grupos organizados em confronto. Ora, a complexidade das relaes impe considerar, simultaneamente, as dimenses organizacional, econmica e poltica, como condio para entender a dinmica das estruturas de ateno sade. Abordagens propondo solues apenas tcnicas realizam leituras parciais da realidade, desconsideram que problemas da vida real possuem natureza desestruturada e, portanto, exigem ferramental adequado para lidar com seus componentes tecno-polticos. H que se levar em conta os interesses organizados presentes no tecido social, lembrando que condies observadas em uma determinada sociedade podero no se apresentar em outra. Por essa razo, a importao de metodologias que desconsideram os contextos scio-polticos locais, consumiro recursos, perdero oportunidades e apresentaro propostas
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racionais de interveno, com promessas de soluo que no solucionam, sob o risco de cometer o erro de resolver com eficcia o problema errado40 (erro do tipo III) (MITROFF, 1999:23). Erros do tipo III surgem no processo de formulao dos problemas, e ao invs de resolver-se o problema certo, esforos so despendidos na resoluo eficaz do problema errado. Da a necessidade da correta identificao dos problemas e de suas causas, processo que, ao contrrio do senso comum, no bvio. Nesse campo, lembramos desde modelos mais simples para identificao de problemas, como o proposto por Mitroff (1999), utilizveis em ambientes intra-institucionais, at modelos prprios para situaes sociais complexas, como o proposto por Matus (1993). Publicao recente do Banco Mundial, abordando o desempenho dos hospitais brasileiros, apresenta diagnstico que poderia ser enriquecido, ao nosso ver, se desse maior peso para as determinantes tecno-polticas dos problemas que espera resolver, bem como ao dilogo com a populao, relativamente s suas necessidades. A obra, na tradio pragmtica de sua cultura de origem, oferece solues prescritivas (cujo histrico remonta forte influncia do modelo bomdico-flexneriano no desenho do sistema de sade brasileiro), apresentando sugestes no nvel da administrao dos servios. Seria oportuno avaliar o alcance e as possibilidades da implantao desse tipo de solues, quando cotejadas com os grupos de presso, locais e internacionais, e seus interesses organizados. No cenrio democrtico, no qual se cruzam legitimamente conflitos e contradies, qual seria o significado ltimo de, por exemplo, promover a re-centralizao do SUS? Desde os primrdios da teoria dos sistemas sabemos (as primeiras publicaes so de 1910), as organizaes podem ser simultaneamente centralizadas e descentralizadas; no cabe, portanto, defender a idia de centralizao ou descentralizao como uma finalidade em si. Mas a histria tambm nos ensina, tais sstoles e distoles, com perdo pela metfora, sempre foram marcadas pelos rearranjos das presses polticas.
40
Para erros de tipo III na pesquisa operacional, ver: RAIFFA, Howard. Decision Analysis. Reading, Addison-Wesley, 1968:264.
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E tcnicas de gesto, por mais amparadas que sejam no saber estatstico ou econmico, no so consideradas suficientes para resolver problemas de sistemas que possuem finalidades, ou seja, aqueles caracterizados pelos interesses dos agentes, como o caso do segmento da sade h vasta literatura sobre o tema. O aludido relatrio do Banco Mundial apresenta uma ferramenta chamada Data Envelopment Analysis (DEA), conhecida como anlise envoltria de dados. Trata-se de utilizao de programao linear para estabelecer parmetros de eficincia relativa entre diferentes unidades produtivas, ao mesmo tempo em que permite contemplar mltiplas entradas e sadas, uma caracterstica encontrada na atividade hospitalar. A DEA origina-se de outra ferramenta, a pesquisa operacional (operations research), desenvolvida durante a II Guerra Mundial como ferramenta para a soluo de problemas logsticos, tendo por expoentes Ackoff, Churchman e Arnoff. Farrell, estudando a eficincia relativa de diferentes sistemas econmicos, props que unidades produtivas buscam maximizar suas sadas (outputs) para uma dada quantidade de entradas (inputs), ou minimizar a quantidade de entradas, dada uma sada fixa (FARRELL, 1957:253-4). A partir do trabalho de Farrell, Charnes et al., estudando a eficincia de unidades produtivas independentes, introduziram em 1978 o conceito da DEA.
A DEA, enquanto metodologia flexvel, de aplicabilidade em variados campos de atuao nos quais se pretende avaliar desempenho comparativo, e particularmente til para evidenciar ineficincias em instituies que servem de paradigma para anlise comparativa (benchmarking), por outro lado possui fragilidades. O prprio Farrell recomendava cautela, pois os resultados de medida da eficincia dependem da entrada considerada, sendo a correta especificao do conjunto relevante de entradas, o primeiro passo na aplicao da metodologia (FARRELL, 1957:289). Novamente
Ackoff, na dcada de 1970, apontaria os limites do modelo matemtico para analisar sistemas que possuem finalidades ou propsitos, como a situao do setor da sade, propondo abordagens mais participativas e sistmicas (ACKOFF; EMERY, 1972).
207
Quando aplicada em cincias sociais ou de gesto, a DEA revela a dificuldade de se conhecer os nveis de eficincia teoricamente possveis, tornando-a restrita para a avaliao dos nveis de eficincia relativa. Lembremos que uma situao economicamente tima, pode conter aspectos no socialmente benficos ou aceitveis, devendo-se, portanto, atentar para as fronteiras de possibilidades de utilidade, e levar em conta uma possvel escolha social tima. Em sntese, a DEA no permite extrapolao de concluses, restringindo-se s instituies e variveis em estudo, por se tratar de tcnica no paramtrica; pode ser ferramenta til para a avaliao das ineficincias de instituies, mas a qualidade da anlise dada ex-ante, pela seleo das variveis de entrada, e estas podem ser selecionadas de forma no funcional para incrementar a avaliao de eficincia. Na mesma linha analtica, (nossa preocupao em no perder de vista as relaes de poder presentes no objeto de anlise), seria oportuna a reflexo sobre a popularizao de propostas de resoluo de problemas, pela via exclusiva das negociaes de soma positiva, expressa no simplista ganha-ganha. O pressuposto do ganha-ganha (sic) que todos os agentes esto no mesmo contexto de prejuzo, ou crise, como recorrente nesse discurso. Assim, seria necessrio um acordo do gnero ou nos damos as mos ou afundamos todos, verdadeiro pacto de afogados, para permitir a sobrevivncia do sistema. Foge aos nossos objetivos discorrer sobre as condies de entorno e as tcnicas de negociao tambm h farta literatura disponvel sobre o tema. Tendo em vista as contradies presentes no segmento da sade, e a complexidade e instabilidade das alianas entre os atores, no conhecemos amparo na literatura tcnica ou na histria que possam sustentar a factibilidade do grande consenso dos afogados quanto aos rumos da sade no Brasil. Alm do que, esclarece o mesmo estudo do IBGE citado no incio do trabalho, h aprecivel crescimento econmico no setor sade, tornando imprpria a generalizao da expresso crise para qualificar, de um lado, as disputas dos vrios subsetores pelos seus respectivos resultados, e de outro, as dificuldades de acesso dos cidados aos servios (e isso sem entrar na discusso do papel do Estado nessa arena).
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Propostas de maior densidade, apontando para as contradies econmicas postas em nossa sociedade ocidental, podem ser apreciadas, por exemplo, na obra de Hazel Henderson (1996). A autora critica conceitos e valores arraigados nas instituies, apontando para as conseqncias ruinosas da hegemonia da sabedoria econmica, e prope novas abordagens de problemas antigos e emergentes.
Consideraes finais
A partir da segunda metade do sculo XX, a prestao de servios de assistncia mdica, partindo de uma estrutura artesanal secular, evoluiu para constituir uma complexa estrutura mdico-hospitalar, e desta, a partir dos anos 80, para o atual complexo mdico-industrial (RELMAN, 1980:963-70). A evoluo tecnolgica do antigo instrumental e das prprias prticas do trabalho mdico, passou a exigir estruturas progressivamente complexas, e os hospitais constituem os centros de ateno sade e local privilegiado de sua execuo. Originalmente obtidos a partir de extratos naturais, medicamentos modernamente utilizados tornaram-se tecnologicamente complexos e patenteveis, com vida til relacionada ao perodo financeiramente rentvel da proteo patentria. As articulaes entre as campanhas nacionais e os problemas locais sempre foram difceis, entre outras causas, pela disparidade do nvel de desenvolvimento econmico-social das regies brasileiras, e pela histrica debilidade da infra-estrutura do poder pblico e ainda no sculo XXI perdura como um dilema de difcil soluo. A histria nos conta do fracasso de iniciativas no mbito da sade pblica provocado pelo modelo de desenvolvimento econmico e pelo desenho poltico a ele associado nos anos 40. No Brasil ps-Plano Real, o Estado vem privilegiando o gasto com custeio, em detrimento dos investimentos em infra-estrutura, tpicos de governo, por mais que o iderio liberal clame pelo Estado mnimo. A pergunta no nova, mas continua atual: quanto se perde em sade em virtude das dificuldades e custos excessivos de transporte, da precariedade dos sistemas de saneamento e segurana, da baixa qualidade ou inexistncia de educao, do atraso
209
econmico de vastas regies do norte e nordeste brasileiros e das periferias das grandes metrpoles? Pode ser uma leitura demasiadamente genrica afirmar que o sistema de sade no funciona ou que seja irracional em sua perspectiva econmica; se no funciona para o cidado porque este no participa suficientemente das decises, como no participou de sua concepo. O sistema no foi estruturado apenas para maximizar os interesses do cidado, particularmente quando lembramos que por largos perodos, esse no teve direito ao voto. Os problemas no nvel administrativo so uma das causas do mal funcionamento (do ponto de vista do cidado), mas h que se compreender tambm, o atual sistema um concerto de interesses entre Estado, corporaes mdicas e ofertantes e, entre esses ltimos, os produtores de materiais e medicamentos acumulam progressivamente mais poder. Um dos muitos benefcios do estudo da histria mostrar que dilemas supostamente novos, no o so: por exemplo, os efeitos inflacionrios da incorporao de tecnologia nos servios de sade foram registrados na dcada de 30, nos Estados Unidos (PERILLO, 2008). No relato da constituio do complexo mdico-hospitalar observamos que os interesses polticos (e no os critrios de eficcia na utilizao dos recursos), interferem pesadamente na descentralizao da oferta de servios e nas novas formas de organizao do sistema desde o princpio. Da mesma forma, so problemas antigos e ainda por resolver, a presso dos setores organizados por mais recursos governamentais para a sade; a dificuldade em universalizar de fato o atendimento; as disputas polticas e econmicas entre a medicina curativa e a preventiva no nvel do oramento pblico; os limites do modelo de financiamento; o controverso papel do Estado; o desperdcio de recursos. Por qu? Deixemos claro que encontrar as formas adequadas de responder s necessidades de sade da populao brasileira no e nunca foi trivial. Parte das causas dos problemas citados de natureza administrativagerencial; outro conjunto de causas repousa nas caractersticas da economia e da sociedade: a concentrao da renda, a falta de moradia e saneamento, a fragilidade do sistema educacional, um rol interminvel de mazelas. Um terceiro conjunto, ao qual nos dedicamos especialmente no presente artigo, vem da arquitetura do
210
modelo de ateno sade (ou doena?), cuja lgica, historicamente constituda, no objetiva exclusivamente o bem-estar do cidado. Organizar as causas em trs grandes grupos mero recurso de raciocnio, pois, para aumentar a complexidade da situao, as trs dimenses citadas se interpenetram, no h problema exclusivamente poltico, ou tcnico, ou financeiro, e assim por diante. E em todos os nveis, a atuao do Estado elemento constituinte das dificuldades e das solues. Discursos a favor da superioridade da iniciativa privada (lucrativa) quanto soluo dos problemas no mbito da sade, esperamos ter demonstrado, no se sustentam. As organizaes de fins lucrativos, e essa observao vlida para qualquer setor, orientam-se para a obteno de lucro, condio de sua sobrevivncia. Argumentos em defesa da estatizao dos servios de sade tampouco nos parecem alternativa adequada, seja porque os agentes privados capturam instncias governamentais, seja porque o Estado, enquanto instituio, desenvolve objetivos prprios relativos a muitos outros interesses que tambm no so a sade dos brasileiros. Todas as iniciativas visando dar maior transparncia aos motivos das aes em sade, tanto do governo quanto das empresas, em muito contribuiriam para melhorar as condies de negociaes dos vrios interesses em pauta. O Estado, a despeito de seus limites, pode e deve cumprir o papel de regulador, pois quanto mais sofisticado e preciso for nessa tarefa, melhor ser a arbitragem dos interesses, inclusive os dos cidados.
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