FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tempat Peraktek Tanggal Peraktek I. IDENTITAS DATA. a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Inisial nama Alamat Tempat tanggal lahir Agama Usia Suku bangsa Nama ayah / ibu Pendidikan ayah / ibu Pekerjaan ayah / ibu : An. L : PT. MBI : Plg, 19 April 1998 : Islam : 9 Th : Indonesia : Tn. J / Ny. S : STM / SMA : Pengawas / Ibu rumah tangga : Demam Berdarah Dengue (DHF) : 07.13.49 : 09 Mei 2007 : 10 Mei 2007 : : : Rumah Sakit Umum Sekayu Ruangan Cempaka / 2. : 09 Mei 2007.

Diagnosa Medis No. CM Tanggal Masuk Rumah Sakit Tanggal Pengkajian II. RIWAYAT KEPERAWATAN. a. b. Keluhan Utama

: Panas tinggi. Ketika hamil ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan, TT saat hamil lengkap..

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran :

1. Pre natal

2. 3.

Intra natal Post natal

: Kelahiran normal di Bantu oleh Bidan. : Pasien langsung mengais.

c.

Riwayat Masa Lalu : Kejang demam. : Belum pernah. : Obat warung (bodrexin dan inzana) : Tidak ada. Tidak ada. Tidak pernah. Lengkap. :

1. Penyakit waktu kecil 2. Pernah dirawat di rumah sakit 3. Obat-obatan yang digunakan 4. Tindakan (Operasi) 5. Alergi 7. Imunisasi d. : : 6. Kecelakaan :

Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien / Pasien : Tinggal Serumah e. Riwayat Sosial : Orang tua kandung. : Baik, akrab saat bermain dengan teman atau saudara. 3. Hubungan dengan teman sebaya 4. Pembawaan secara umum 5. Lingkungan rumah : Akrab, pasien dapat bermain dengan teman sebayanya. : Pasien kooperatif. : Hubungan dengan tetangga baik.

1. Yang mengasuh 2. Hubunan dengan anggota keluarga

III.

KEBUTRUHAN DASAR. a. Makanan Yang Disukai/tidak sisukai : Semua makanan pasien suka Selera : Ibu pasien mengatakan setelah masuk rumah sakit pasien tidak nafsu untuk makan. Alat makan yang dipakai Pola makan / jam : : Piring, sendok dan cangkir. 3 x sehari (Pagi, siang, malam) dari porsi yang diberikan rumah sakit hanya dihabiskan 2 sendok. b. Pola tidur Kebiasaan Sebelum Tidur Tidur Siang : : Tidak ada. Pasien tidak pernah tidur siang. : pasien mandi 2 x sehari (pagi dan sore). Hanya dilap seluruh badan. d. Aktivitas Bermain e. Eliminasi : Saat pasien dirumah sakit pasien lemah sehingga tidak bisa bermain : BAB : 1 kali sehari. BAK : 3 4 kali sehari.

c. Mandi

IV. KEADAAN SEHAT SAAT INI. a. Diangnosa Medis b. No RM c. Tanggal Masuk Rumah Sakit d. Tindakan Operasi e. Status Nutrisi f. Status Cairan g. Obat-obatan h. Aktivitas i. Tindakan Keperawatan : Demam Berdarah Dengue (DHF). : 07.13.49. : 09 Mei 2007. : Tidak pernah operasi. : Pasien makan 2 sendok dari porsi yang diberikan. : Pasien tidak mau minum. : IVFD RL gtt 25*/mnt, trijek injeksi 1x500 mg, dexa. : Pasien terlihat lemah, ADL dibantu : Memberi Kompres, Memberi psosi, Monitor Intake dan Output.

j. Hasil Laboratorium

: Leukosit 6500/mm3, HB 12 gr/dl, LED 10 mm/jam, trombosit 70.000/ mm3 (150.000-40.000/ mm3), Hematokrit 37%.

k. Hasil Rontgen l. Data Tambahan V. PENGKAJIAN FISIK. Data Klinis Kesadaran Suhu Nadi Tekanan Darah a. Tampak Sakit b. Warna Suhu Turgor c. Bentuk Rambut (warna) d. Mata Pupil Conjungtiva : Kepala Kulit Kesan Umum TB BB

: Tidak dilakukan. : Tidak ada.

: 133 Cm. : 26 Kg. : Compos Metis. : 39,5 c. : 120 x/menit (kuat, lemah, teratur, tidak teratur). : 70 / 50 mmhg.

: Lemah. : Pucat. : Hangat. : Buruk. : Bulat. : Lurus (Hitam). Dapat melihat dengan baik (kedua mata). : Isokor. : Merah Jambu.

e. Telinga f. Hidung g. Mulut h. Dada Bentuk Paru-paru Jantung

: : :

Cukup bersih, tidak ada serumen yang menumpuk. Dapat membedakan bau-bauan dengan baik. Dapat membedakan rasa dengan baik (manis, asam, asin, dan pahit). : Simetris kiri dan kanan. : simetris, bunyi nafas : Vesikuler. : BJ I dan BJ II Reguler (normal), BJ tambahan tidak ada.

i. Abdomen j. Genetelia k. Ekstremitas

: : :

Simetris. Bersih. Ekstremitas ats dan bawah sama lemah kanan dan kiri.

VI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST). a. Kemandirian Dan Bergaul :

b.

Motorik Halus

c.

Kognitif Dan Bahasa :

d.

Motorik Kasar

VII. ANALISA DATA. Nama Klien Umur Ruang Dirawat Tgl/Jam 10 Mei 2007 Jam 07.30 Wib : An. L : 9 Tahun : Cempaka / 2 Data Fokus No. Register Diagnosa Medis Alamat Etiologi : 07.13.49 : DHF : PT. MBI Problem

Infeksi Virus Dengue Hipertermia Data Subjektif Orang tua pasien mengatakan pasien Aliran Sistemik panas sejak 3 hari lalu. Data objektif Pasien tampak menggigil Pasien diaforesis. Membrane mukosa kering. Tanda-tanda Vital. TD : 70/50 mmHg Pols : 120 */m RR : 40 */m Temp : 39,5c Menyerang SSP Hipotalamus Peradangan Hipertermi

10 Mei 2007 Jam 07.30 Wib

Infeksi Virus Dengue Kekurangan Data Subjektif Volume Cairan. Orang tua pasien mangatakan pasien Peningkatan muntah-muntah. Permeabilitas Orang tua Kapiler pasien mengatakan pasien tidak mau makan dan Kebocoran Plasma minum. Data objektif Turgor kulit tidak elastis. Membran mukosa kering Hipovolemi Kekurangan Volume Cairan

 Peningkatan nadi, suhu tubuh. Hipotensi.

ANALISA DATA
Nama Klien Umur Ruang Dirawat : An. L : 9 Tahun : Cempaka / 2 No. Register Diagnosa Medis Alamat : 07.13.49 : DHF : PT. MBI

Tgl/Jam 10 Mei 2007 Jam 07.30 Wib

Data Fokus

Etiologi

Problem Resiko Tinggi Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh.

Nafsu makan Infeksi Virus Dengue pasien menurun. Pasien Tubuh Mengeluarkan Respon Imun muntah 2 kali. Respon Imun : Mual, Muntah Resiko Tinggi Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN. 1. 2. 3. 4. Kekurangan Volume Cairan B/D Peningkatan Permeabilitas Kapiler. Resiko Tinggi Kekurangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh B/D Peningkatan Suhu Tubuh (Hipertermi) B/D Proses Infeksi. Keterbatasan Aktivitas B/D Kelemahan.

Anoreksia Mual Dan Muntah.

IX. PRIORITAS MASALAH. 1. Peningkatan Suhu Tubuh (Hipertermi) B/D Proses Infeksi. 2. Kekurangan Volume Cairan B/D Peningkatan Permeabilitas Kapiler. 3. Resiko Tinggi Kekurangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh B/D Anoreksia Mual Dan Muntah.