DIARREA

DIARREA INFECCIOSA AGUDA
MITOS Y REALIDADES
DR. PABLO E. LOPEZ GUTIERREZ PEDIATRA

REANIMADOR NEONATAL CERTIFICADO INSTRUCTOR EN REANIMACION NEONATAL DIPLOMADO EN NEURODESARROLLO Y ESTIMULACION TEMPRANA.
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
La enfermedad diarreica aguda constituye una de las consultas ms frecuentes en los servicios de consulta externa, urgencias y consultorios de mdicos generales y pediatras.
Es por lo tanto importante para todos los mdicos y personal paramdico conocer los aspectos relevantes a la enfermedad diarreica aguda, como son: epidemiologa, etiologa,
fisiologa,
prevencin, diagnstico y tratamiento.
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA VISION GLOBAL DEL PROBLEMA
Enfermedades de nios
21 a 36 millones episodios <menores 5 aos/ao Tasa de enfermedad de 2-6/ao 5 millones de muertes anuales/ menores de 5 aos Tasa de mortalidad: 6:1000 episodios Kenia 26:1000 episodios Mxico 37:1000 episodios Bangladesh
MORTALIDAD POR DIARREAS EN LA NIEZ MEXICANA
480 muertes/ 100 000 > 5 aos
100 nios muertos > 5 aos: 55 vinculados con E.D.

Constituye la primera causa de muerte en menores de 5 aos

CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA EN LA ENFERMEDAD DIARREICA
4 millones de nios mueren anualmente
10 000 < 5 aos mueren anualmente en Mxico

70% de estas muertes , vinculadas con la deshidratacin
La enfermedad diarreica contina siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco aos, a pesar de los grandes esfuerzos y logros que, desde al perspectiva de la salud pblica, se han implementado, como: la distribucin de sales de rehidratacin oral la educacin relacionada con al prevencin de episodios la recuperacin de prcticas tradicionales que apoyan un tratamiento adecuado de los nios con diarrea y la estandarizacin del manejo para los trabajadores de la salud.

Aunque el manejo mdico de la enfermedad diarreica ha progresado de manera notoria en los ltimos aos, en muchas partes del mundo an no son aceptadas las normas recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud, lo cual contribuye a aumentar la morbilidad propia de la enfermedad.






SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA JURISDICCION SANITARIA No. 5 REGION MIXTECA P.A.S.I.A. MORTALIDAD POR E.D.A. EN <5 AOS, 1990 - 2005
500
499,6
1 995 1 996 1 997 1 998 1 999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
63 45 50 55 34 36 34 30 31 28 21
91 ,6 68,9 75,8 84,9 52,3 55,3 55,5 48,4 48.8 45.5 40.0
450 400 350 300 369
TASA
250 200 150 100 50 0 1990
209,1206,1
122,3
91,6 68,9 75,8
84,9 52,3 55,3 55,5 48,4
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
FUENTE: CERTIFICADOS DE DEFUNCION
AOS

SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA JURISDICCION SANITARIA No. 5 REGION MIXTECA P.A.S.I.A.
MORTALIDAD POR E.D.A. EN MENORES DE 5 AOS SEGN DSTRITO POLITICO, 2002
DISTRITO
HUAJUAPAN JUXTLAHUACA TLAXIACO PUTLA TEPOSCOLULA TOTAL
DEFUNCIONES
14 8 5 2 1 30
TASA *
22.6 12.9
16 14 14 12 10
8.1
8
3.2
6 5
1.6
4
48.4
2 2 0 HUAJ JUXT TLAX PUTLA TEPOS 1

DEFUNCIONES POR E.D.A. EN <5 AOS SEGN INSTITUCION Y NIVEL DE RESPONSABILIDAD - 2002
PEEC 5.6% E.S.I. 38.9%
40,6%
CENTRO DE SALUD 55.6%

59,4%
SSO
IMSS
POSIBLES CAUSAS DE LA DEFICIENCIA EN LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA EN LA EDA
fenmeno del dinosaurio

Actitud de recetador
ALTERNATIVAS DE SOLUCION
Definicin:
Enfermedad diarreica aguda, Sndrome diarreico, Infeccin intestinal o Gastroenteritis aguda La enfermedad diarreica aguda o gastroenteritis es un sndrome ms que una en enfermedad en la que existe una alteracin en la frecuencia y la consistencia de las evacuaciones. Se caracteriza por evacuaciones intestinales frecuentes con heces lquidas o acuosas, en nmero mayor de tres en 24 horas, producidas por un aumento de la motilidad intestinal que provoca alteraciones de la secrecin y de la absorcin.
a)
Es ms importante tomar en cuenta la disminucin de la consistencia de las evacuaciones, que la frecuencia de su presentacin
b) las evacuaciones diarreicas contienen ms agua de lo normal
c) la frecuencia diaria normal de las evacuaciones y su consistencia, puede variar de acuerdo a la edad del paciente y a su dieta, por ejemplo, los lactantes alimentados al pecho materno, pueden tener hasta siete evacuaciones en 24 horas, de consistencia blanda.
El nmero de deposiciones vara segn al dieta y la edad,
RECIEN NACIDO FEMENINO 3 DIAS

1.- flagyl 250 mg 1 ml cada 8 hrs/ 7 dias (para la diarrea)
2.-tempra 7 gotas cada 8 hrs (en caso de fiebre) 3.-lacteol fort sobres 1 cada 12 hrs (para la flora bacteriana 4.-Amikin sol inyectable 100 mg ampula cada 24 hrs por 3 dosis (para la diarrea) 5.-nan sin lactosa 1 onza cada 3 hrs 6.-Kamillosan ungento en caso de rosadura
IMPORTANCIA
EPIDEMIOLOGIA: Incidencia: En pases subdesarrollados se presentan seis cuadros por ao en menores de 5 aos y en pases desarrollados 0.8 - 1 cuadro por ao, en menores de 5 aos1.
La EDA representa un gasto excesivo para el sector salud
La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde o no hay o se manipula inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado, ni eliminacin apropiada de excretas, hay pobre nutricin y no se efecta la lactancia materna, y existe escasa cobertura en vacunacin.

Estos factores han sido enmarcados por la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) para la poblacin en alto riesgo de diarrea, sin embargo habran otros aspectos sociales de nuestro pas y de nuetras metrpolis, que se suman a aquellos factores:
grupos rurales,
escasa escolaridad, madres o padres solos, ingresos econmicos insuficientes para las necesidades mnimas, menores trabajadores, menores en o de la calle, hacinamiento, farmacodependencia, alcoholismo,
falta de asistencia en seguridad social.

Estos son un verdadero caldo de cultivo para cualquier condicin patologa social, mdica o humana5.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Infecciosa,
Carcter autolimitado,
80-90% - virus (rotavirus, astrovirus, viros Norwalk, calicivirus) El resto de etiologa bacteriana Escherichia coli, campylobacter jejuni, salmonella sp y Shigella sp. Yersinia, Vibrion Vholerae
1% AMEBIANA
Las siguientes manifestaciones clnicas sugieren etiologa viral: vmitos frecuentes, diarrea lquida abundante
ausencia de fiebre.
La presencia de evacuaciones mucosanguinolentas Abundantes
Fiebre elevada persistente

Mal estado general -que continua despus de corregir la deshidratacin Sugieren etiologa bacteriana por grmenes enteroinvasores.
La diarrea mucosanguinolenta escasa Sin fiebre Buen estado general pujo
Tenesmo
sugiere etiologa amibiana
El cuadro clnico puede agruparse en 4 sndromes bsicos que son: * Diarreico: Se caracteriza por el aumento en el contenido de liquido y del nmero de evacuaciones que pueden presentar moco y sangre. * Disentrico: Las evacuaciones presentan abundante moco y sangre con escasa materia fecal; se acompaan frecuentemente de clico abdominal, pujo y tenesmo. * Infeccioso: Hay fiebre, vmito, malestar general, anorexia, astenia y adinamia. * Complicaciones: Son muy variadas e incluyen otras enfermedades como: deshidratacin, intolerancia transitoria ala lactosa, dermatitis del paal, alteraciones en los electrolitos sricos, leo paraltico, septicemia, insuficiencia renal aguda, peritonitis, perforacin o infarto intestinal.

CONCEPTOS PRACTICOS EN LA EPIDEMILOGIA PARA EL DIAGNOSTICO DE GASTROENTERITIS BACTERIANA: CIERTAS CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS PUEDEN AYUDAR A DISTINGUIR UNA INFECCION DIARREICA BACTERIANA: EPOCA DE INVIERNOROTAVIRUS FINALES DE VERANO E INICION DE OTOO: Salmonella, Shigella, Campilobacter E coli enterotoxigenica: diarrea del viajero Intoxicacin alimentaria: horas de la ingesta de algn alimento Diarrea en neonatos: trasgresiones dietteticas rotavirus y E.coli enteropatogena y enterotoxigenica

FACTORES DE RIESGO: Bajo peso al nacer Falta de alimentacion al seno materno Historia neonatal de diarrea fatal Eventos agudos de diarrea de inicio temprano Malos hbitos higinicos FACTORES DE RIESGO EN EL RECIEN NACIDO Edad gestacional <37DS

CLASIFICACIN DE LA DIARREA INFECCIOSA AGUDA
LA DIARREA INFECCIOSA AGUDA ES AQUELLA QUE TIENE UNA DURACIN MENOR DE 14 DAS. ACTUALMENTE SE CLASIFICA DE MANERA PRCTICA EN DIARREA ACUOSA Y DIARREA CON
SANGRE.
Las bacterias causan diarrea bsicamente por dos mecanismos: produccin de enterotoxinas e invasin a la mucosa intestinal. Sea cual sea el mecanismo y el agente causal, siempre reflejar un trastorno funcional a nivel intestinal que invariablemente conducir a una prdida de lquidos y electrolitos de magnitud variable.
Arredondo G J Temas act. De infectol.2000
DIARREA Y VOMITO
agua y electrolitos
DESHIDRATACION
pacientes pequeos, menores de un ao
enfermos febriles
climas calurosos.
EVALUACION Y CLASIFICACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

1. - Evaluacin clnica, clasificacin y seleccin del plan de tratamiento (oral o intravenoso) de acuerdo al estado de deshidratacin. 2.- Reconocimiento de otros signos de alarma o problemas asociados. 3.- Administracin del plan a seguir (A, B o C)
4. - Educacin para la salud.
EVALUACION CLINICA
evaluar el estado de hidratacin del enfermo:
Sed
Inquietud o irritabilidad, Presencia de lgrimas con el llanto Aspecto de los globos oculares y de la mucosa Caractersticas de la fontanela anterior (en lactantes Elasticidad la piel, Respiraciones por minuto, Frecuencia e intensidad del pulso Tiempo de llenado capilar.
EVALUACION CLINICA
Duracin de la diarrea,
Consistencia de las evacuaciones

Presencia de sangre en las heces Fiebre,
Convulsiones u otros problemas asociados (sarampin reciente etc.,)

Alimentacin del paciente antes y durante la enfermedad, Cantidad el tipo de alimentos o lquidos consumidos y la administracin de medicamentos u otros remedios caseros.
RECONCONOCIMIENTO DE OTROS SIGNOS DE ALARMA

presencia de fiebre elevada y persistente distensin abdominal progresiva evacuaciones con sangre signos de desnutricin grave diarrea persistente (mas de dos semanas)
FORMULA DE LA SOLUCION PARA HIDRATACION ORAL
La frmula recomendada por la OMS y UNICEF contiene sodio, cloro. Potasio, citrato y glucosa.
EVALUACION Y MANEJO
ALIADOS DE LA DIARREA
SUPERTICION
IGNORANCIA NOCIONES ERRONEAS
PACIENTE SIN DESHIDRATACION
PLAN A
PLAN A: PARA PREVENIR LA DESHIDRTACION

1. - aumentar lquidos y ofrecer vida suero oral
2. - continuar la alimentacin habitual
3- reconocer otros signos de deshidratacin y otros signos de alarma,
PLAN A: PARA PREVENIR LA DESHIDRTACION
1. - aumentar lquidos y ofrecer vida suero oral
2. - continuar la alimentacin habitual
3- reconocer otros signos de deshidratacin y otros signos de alarma,

OTRAS FORMULAS DE HIDRATACION
Electrolitos PTN",

3. - RECONOCIMIENTO DE SIGNOS DE DESHIDRATACION Y OTROS SIGNOS DE ALARMA.
Se debe regresar a consulta si el paciente no mejora en dos das o si aparece cualquiera de los signos siguientes;
- numerosas heces lquidas - vmitos frecuentes -sed intensa - poca orina, de color oscuro - muy poca ingesta de lquidos y alimentos -Fiebre - sangre en las evacuaciones
Manejo diettico Alimentacin precoz :

contribuye a renovar el enterocito favorece la actividad de las disacaridasas disminuye la permeabilidad intestinal mejora el estado nutricional mejora la duracin y la intensidad de la diarrea
Manejo diettico
Lactante : no suspender la lactancia materna no diluir la formula no recurrir a formulas especiales Nio mayor : dar dieta normal para su edad es prudente evitar alimentos y bebidas de alto contenido en azucares y grasas
SI TIENE DOS O MAS DE ESTOS SIGNOS PACIENTE CON DESHIDRATACION.
PLAN B
PLAN B: PARA TRATAR LA DESHIDRATACION Se recomiendan las 5 reglas siguientes: 1. - hidratar con visa suero oral 2. - Dosis: 100 ml por kg de peso 3. - Tiempo: 4 hrs.
4. - Fraccionada cada 30 minutos

5. - con taza y cuchara
PLAN B: PARA TRATAR LA DESHIDRATACION Se recomiendan las 5 reglas siguientes: 1. - hidratar con visa suero oral 2. - Dosis: 100 ml por kg de peso 3. - Tiempo: 4 hrs. 4. - Fraccionada cada 30 minutos 5. - con taza y cuchara
1.-Tmsx 3ml cada 8 hrs

2.- naproxeno 4 ml cada 8 hrs 3.-metoclopramida 11 gotas cada 8 hrs
GASTO FECAL
PESO DE LAS EVACUACIONES _____________________________
PESO DEL PACIENTE
= MENOR DE 10 g/kg/h.
TASA ALTA DE DIARREA Si existe tasa alta de diarrea o gasto fecal elevado ( mas de tres evacuaciones por hora o ms de 10 gramos/kg/hora)
ATOLE DE HARINA DE ARROZ

Estando el paciente hidratado
El mecanismo de accin del atole de arroz puede ser atribuido a diferentes cualidades:
1.
2.
Baja osmolaridad de la solucin (alrededor de 50 mOsmol/L);

Suficiente cantidad de glucosa liberada postdigestin total del arroz, sin ocasionar una carga osmtica indeseable, lo que facilita la reabsorcin de al menos una parte del sodio y agua secretados dentro del lumen intestinal por el proceso diarreico; Aporte de otros transportadores potenciales de sodio y agua tales como aminocidos, dipptidos y oligosacridos, y Disminucin de la secrecin intestinal de agua por bloqueo de los canales de cloro.
3. 4.
SIGNOS DE ALARMA
La distensin abdominal de ms de 3 cm
signos:vmitos dolor edema de pared resistencia abdominal rechazo a la va oral o disminucin de la peristalsis valoracin radiolgica con placa simple de abdomen, para descartar complicacin abdominal de solucin quirrgica.
VOMITOS: Si se presentan o se incrementan los vmitos, en cantidad abundante y nmero mayor de 3 por hora, se suspende la va oral por 10 minutos y despus se reinicia el vida suero oral a dosis de 0.5 ml por Kg de peso, cada 5 minutos, si el paciente no vomita durante 20 minutos, se aumenta poco a poco la cantidad de suero, hasta alcanzar la dosis inicial.
Si el paciente continua con vmito, se presenta rechazo a la va oral del vida suero oral o desarrolla distensin abdominal progresiva, se hidrata por sonda nasogstrica con vida suero oral a dosis de 20-30 ml por Kg de peso por hora, hasta mejorar su hidratacin y tolerar la va oral-
INDICACIONES DE GASTROCLISIS:
- vmitos abundantes (mas de 3 por hora) - rechazo o no-aceptacin a la va oral. - distensin abdominal sin otros signos
- evacuaciones frecuentes: mas de 3 por hora o un gasto fecal mayor de 10 g/kg/hora.
Si a pesar de usar sonda nasogstrica, empeora el estado de hidratacin o si persiste el vmito, la distensin abdominal o la tasa alta de diarrea (gasto fecal) mayor de 10 gramos por kilo por hora, durante mas de 4 a 6 hrs. , Se valorar aplicar lquidos intravenosos por medio de venoclisis.
La distensin abdominal de ms de 3 cm de aumento del permetro abdominal en lactantes que se acompaa de otros signos: vmitos, dolor, edema de pared, resistencia abdominal, rechazo a la va oral o disminucin de la peristslais, es indicacin de valoracin radiolgica con placa simple de abdomen, para descartar complicacin abdominal de solucin quirrgica.
SI TIENE DOS O MAS DE ESTOS SIGNOS PACIENTE CHOQUE POR DESHIDRATACION.
PLAN C

PLAN C DE HIDRATACION
PLAN C DE HIDRATACION
PARA TRATAR EL CHOQUE HIPOVOLEMICO O CUANDO EL CRITERIO CLNICO INDIQUE LA HIDRATACION POR VIA INTRAVENOSA Se realiza con solucin hartman o solucin fisiolgica dosis de: Primera hora: 50 ml por kg de peso Segunda hora: 25 ml por kg de peso
Tercera hora; 25 ml por kg de peso
EMPLEO DE ANTIMICROBIANOS
Antes de decidir el uso de un antibitico en un paciente con diarrea, es capital recordar que: no todas las diarreas son infecciosas, no todas las diarreas infecciosas son bacterianas y
no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibiticos.

Con la informacin disponible, los antibiticos slo estn justificados en disentera , y clera
EMPLEO DE ANTIMICROBIANOS
OTROS MEDICAMENTOS
En Mxico existen 25 medicamentos antidiarreicos de patente, en 37 formas farmacuticas; habra que agregar 26 antiamibianos en 44 formas farmacuticas, que tambin se prescriben en diarrea aguda sin tener evidencia objetiva de la etiologa del padecimiento.
loperamida difenoxilato
subsalicilato de bismuto
Tratamiento farmacolgico : modificadores de motilidad intestinal

Loperamida, Difenoxilato, opiaceos y agentes anticolinrgicos Tienen peligro de producir leo paraltico y sobrecrecimiento bacteriano
No estn recomendados
Tratamiento farmacolgico: modificadores inmunitarios

Medicaciones actualmente en estudio Calostro de vacas hiperinmunes : til en enfermedad por rotavirus se est estudiando utilidad en otros patgenos se propone aadir a la ORS Inmunoglobulinas enterales: debe reservarse para nios con inmunodepresin
Tratamiento farmacolgico : sustancias antisecretoras

Salicilato de bismuto: no est recomendado porque produce toxicidad
son organismos vivos que afectan al husped mejorando su barrera microbiana. hay evidencia de seguridad en su uso y de su eficacia clases : Lactobacillus rhamnosus , o GG , o Casei: disminuye la carga viral del rotavirus en heces Saccharomices boulardii: tiene efectos en diarreas inducidas por antibiticos otros: bifidobacterium bifidum
Tratamiento farmacolgico : probiticos
( yogur)
Tratamiento farmacolgico : probiticos es probable que encuentren un lugar en el tratamiento de la diarrea, ya que se ha demostrado su eficacia, pero es un tratamiento caro para los pases en desarrollo se deberan aadir a las soluciones de rehidratacin H.Szajewska. JPGN 33 : 17-25, oct. 2001
Son bacterias residentes que forman colonias en el tracto gastrointestinal, vaginal y en la boca . Estas bacterias amistosas como el Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis son la primera lnea de defensa de nuestro cuerpo contra los microorganismos potencialmente dainos que se inhalan o ingieren. Probitico palabra de origen griego que significa "a favor de la vida es el trmino utilizado para estas bacterias amistosas que viven y conviven todos los das de nuestra vida en nuestro tracto gastrointestinal trabajando en simbiosis con nuestro cuerpo. Pensemos en ellos como el "guardin de nuestro cuerpo", un ejrcito bacteriano que nos defiende contra los tan peligrosos invasores. Si poseemos un gran nmero de estas bacterias residentes nos ayudarn a prevenir una amplia gama de enfermedades.

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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA VISION GLOBAL DEL PROBLEMA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

MORTALIDAD POR DIARREAS EN LA NIEZ MEXICANA

480 muertes/ 100 000 > 5 aos

100 nios muertos > 5 aos: 55 vinculados con E.D.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

4 millones de nios mueren anualmente

10 000 < 5 aos mueren anualmente en Mxico

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA EN LA ENFERMEDAD DIARREICA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

450 400 350 300 369

250 200 150 100 50 0 1990

91,6 68,9 75,8

84,9 52,3 55,3 55,5 48,4

FUENTE: CERTIFICADOS DE DEFUNCION

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

MORTALIDAD POR E.D.A. EN MENORES DE 5 AOS SEGN DSTRITO POLITICO, 2002

2 2 0 HUAJ JUXT TLAX PUTLA TEPOS 1

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

PEEC 5.6% E.S.I. 38.9%

CENTRO DE SALUD 55.6%

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

POSIBLES CAUSAS DE LA DEFICIENCIA EN LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA EN LA EDA

fenmeno del dinosaurio

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

b) las evacuaciones diarreicas contienen ms agua de lo normal

El nmero de deposiciones vara segn al dieta y la edad,

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

RECIEN NACIDO FEMENINO 3 DIAS

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

La EDA representa un gasto excesivo para el sector salud

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

falta de asistencia en seguridad social.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

La presencia de evacuaciones mucosanguinolentas Abundantes

Fiebre elevada persistente

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La diarrea mucosanguinolenta escasa Sin fiebre Buen estado general pujo

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

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pacientes pequeos, menores de un ao

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EVALUACION Y CLASIFICACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

4. - Educacin para la salud.

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