PLANIFICACIN FAMILIAR La necesidad y el deseo de limitar la fertilidad han sido un hecho reconocido desde el principio de la historia.

En este sentido, lo que caracteriza a la era moderna es la adopcin de la prctica anticonceptiva por parte de todos los estratos sociales, es decir, la "democratizacin del control de la natalidad". El impulso para la extensin de la planificacin familiar se ha desarrollado a partir de dos criterios: por un lado, la salud y el bienestar del individuo, y por otro, las consecuencias de las altas tasas de crecimiento de la poblacin. La planificacin familiar satisface necesidades tanto en el mbito individual como en el colectivo. El concepto de planificacin familiar se basa en el derecho de los individuos y las parejas a regular su fertilidad y est fundamentado en las reas de la salud, los derechos humanos y la demografa. A pesar de la evolucin en las polticas y los programas de planificacin familiar en todo el mundo, existen grandes reas geogrficas en las que todava no se cumplen las necesidades mnimas en este sentido. Aunque el desarrollo de los medios tecnolgicos para el control de la fertilidad ha sido inicialmente lento, en los ltimos aos se han producido grandes avances en este rea debido al inters creciente por el tema y a un aumento de los recursos cientficos. Las tcnicas anticonceptivas modernas buscan la interrupcin del proceso de la concepcin actuando a nivel del vulo, del esperma, de la fertilizacin y de la implantacin. Existen diversos tipos de mtodos anticonceptivos en funcin del lugar de accin en la interrupcin del proceso, aunque un mtodo puede tener ms de un mecanismo de accin. En la evaluacin de los distintos mtodos disponibles en la actualidad y la eleccin del "anticonceptivo ideal", en cada caso concreto deben ser tenidos en cuenta conceptos tales como la eficacia anticonceptiva, seguridad de los anticonceptivos (ratio riesgo/beneficio), aceptabilidad, as como factores individuales relacionados con las necesidades y las caractersticas particulares del usuario.

Los planificadores de salud y desarrollo han tendido a considerar a las mujeres en el contexto de su papel reproductor. Como resultado, las soluciones a las necesidades sanitarias de las mujeres han estado restringidas a la ampliacin y mejora de los sistemas de salud materno-infantil. Recientemente, ha habido un importante cambio de sentido, fundamentalmente debido a la influencia de la conferencia mundial sobre poblacin y desarrollo que tuvo lugar en El Cairo en 1994. El Dr. Guiseppe Benagiano, director del programa de investigacin y desarrollo en reproduccin humana de la OMS, afirm que es necesario recordar que la reproduccin no es una cuestin biomdica simplemente, sino que supone implicaciones importantes para la salud general y, por extensin, para todos los esfuerzos encaminados hacia el desarrollo social y econmico. El informe

sobre el desarrollo mundial de la salud en 1993 demostr la falta de una estrategia clara para engranar a la mujer en los sistemas de salud, sugiriendo que los servicios de salud infantil, los cuidados prenatales, el tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual y los servicios de planificacin familiar deberan proporcionarse, de forma conjunta, en los momentos adecuados. Como ejemplo de esto, el Instituto de Medicina Reproductiva de Chile ofrece, actualmente, servicios de planificacin familiar a la vez que los servicios de salud infantil; y, en Tailandia, se est ensayando un modelo de centro de salud "mvil" con el fin de atender a las mujeres a domicilio.
En el mundo occidental, en general y en Europa en particular, los servicios de planificacin familiar no han contribuido al descenso en las tasas de fertilidad debido a que los niveles ya eran bastante bajos antes de que tales servicios se iniciaran. Por lo tanto, la pregunta de "cules son los beneficios derivados de los servicios de planificacin familiar?" debera ser formulada como "qu ha cambiado en las vidas de las mujeres?". Adems, es necesario establecer una distincin entre los pases industrializados y los pases en vas de desarrollo. Los beneficios de la planificacin familiar en la vida de las mujeres pueden dividirse en cuatro categoras: 1) La libertad adquirida para elegir el nmero de hijos que desean tener; 2) progresos en su salud, gracias a la disponibilidad de los anticonceptivos actuales; 3) el impacto de la anticoncepcin en los esfuerzos para promocionar la condicin de la mujer y 4) ms globalmente, las diferencias entre el norte y el sur del mundo en el impacto de la planificacin familiar en el desarrollo de la mujer.
Desde 1960 han acontecido importantes avances en los esfuerzos para que los beneficios de la planificacin familiar fueran accesibles a toda la poblacin mundial. Sin embargo, la prevalencia del uso de anticonceptivos todava es baja en algunas reas, especialmente en el Africa subsahariana. El hacer accesible los anticonceptivos, a travs de servicios de buena calidad, debera ser una meta para los programas de salud reproductiva. En ausencia de un mtodo ideal de anticoncepcin que pueda adaptarse a cada persona, existe una variedad de mtodos anticonceptivos, con ventajas en algunos aspectos e inconvenientes en otros, que deben ser elegidos de acuerdo a las caractersticas particulares y las necesidades de cada persona. Aspectos importantes que han de ser tenidos en cuenta incluyen la eficacia, las ventajas y la seguridad. En general, los mtodos ms eficaces son los que ms probablemente presentan efectos secundarios y complicaciones relacionadas con su uso. Sin embargo, cuando se valoran riesgos y beneficios, los mtodos ms eficaces tienen mayores beneficios sobre la salud de las mujeres, protegindolas mejor de los riesgos de embarazos no deseados. La mayora de los mtodos tienen tambin efectos no anticonceptivos beneficiosos, como por ejemplo los anticonceptivos orales combinados, que proporcionan importantes grados de proteccin frente al cncer de endometrio y de ovario, mastopata benigna, enfermedad inflamatoria plvica y embarazo ectpico, as como reducen las prdidas

menstruales. Aunque los mtodos de barrera tienen menor eficacia en la prevencin del embarazo, su mayor ventaja es la proteccin que proporcionan frente a las enfermedades de transmisin sexual. El preservativo, en particular, tiene especial valor en la proteccin frente a la infeccin por VIH. En este trabajo se describen los mtodos anticonceptivos reversibles, incluyendo sus posibles riesgos y contraindicaciones. Un asesoramiento adecuado, sin embargo, es esencial para que cada persona haga una eleccin del anticonceptivo apropiado y para un uso seguro y eficaz del mismo.

METODOS NATURALES La planificacin familiar natural implica el empleo de tcnicas, para evitar o conseguir embarazos, basadas en la observacin de los signos y los sntomas que ocurren, de forma natural, durante las fases frtiles e infrtiles del ciclo menstrual. Los mtodos naturales tambin han sido denominados mtodos de auto-observacin, debido a que se fundamentan en la deteccin de los indicadores de fertilidad de la pareja, y son tambin conocidos como mtodos de abstinencia o continencia peridica, ya que llevan implcita la abstinencia de las relaciones durante el periodo frtil. Todos estos mtodos pretenden identificar el periodo frtil del ciclo menstrual femenino, independientemente de la intencin de la pareja de evitar o no un embarazo, por lo que podran considerarse como mtodos diagnsticos de la fertilidad. El mtodo de planificacin familiar ms antiguo es el del ritmo o mtodo del calendario, que junto a otros, como el de la temperatura corporal basal, el del moco cervical o el mtodo sintotrmico, constituyen los mtodos naturales clsicos. En los ltimos aos, los avances tecnolgicos han permitido el empleo de nuevos sistemas que ayudan a establecer la fase frtil, tales como los mtodos basados en las determinaciones hormonales. La evaluacin de la eficacia de los mtodos de planificacin natural es difcil, ya que existen muchos factores implicados. Segn un estudio realizado por la OMS, tan slo el 3.1 por ciento de los fracasos son imputables al mtodo y el 86.3 por ciento son atribuibles a la mala utilizacin por parte del usuario. La informacin y el conocimiento sobre fertilidad facilitan el cumplimiento de los servicios que ofrecen la mayora de las clnicas de planificacin familiar. Aunque la informacin acerca de la planificacin familiar natural es solicitada por un pequeo nmero de clientes que acuden a las consultas, la mayora se beneficiara de la informacin sobre la conciencia de la fertilidad. No slo se trata de anatoma y fisiologa reproductiva, sino que implica el entendimiento de la informacin bsica sobre fertilidad y reproduccin, siendo capaz de aplicrselo a uno mismo y capaz de discutirlo con la pareja o con un profesional sanitario. Este concepto es fundamental para entender la informacin y tomar decisiones sobre salud reproductiva y salud sexual. Si los clientes tienen un mayor entendimiento sobre fertilidad, estarn en mejor posicin para tomar decisiones sobre cmo quieren dirigir su salud sexual y reproductiva. La informacin puede utilizarse para: 1) orientar a las parejas, tanto en la

planificacin de los embarazos como en evitarlos. Esto puede ser til para ayudar a las parejas con dificultades para concebir hijos, determinando el momento ideal para las relaciones sexuales o para decidir el momento de iniciar estudios de infertilidad; 2) ayudar a las parejas a entender cmo funciona cada mtodo anticonceptivo (cmo interrumpe la fertilidad normal, cmo falla si es usado incorrectamente y cmo se recupera la fertilidad normal al discontinuarlo); 3) las mujeres durante la lactancia, y las que se encuentran en los aos perimenopusicos, pues deben estar bien informadas acerca de la disminucin de la fertilidad en esos periodos; 4) conocer en qu medida las enfermedades de transmisin sexual pueden afectar a la fertilidad; 5) Las parejas que deciden utilizar mtodos de barrera slo durante la fase en que piensan que la mujer es frtil, pues no se identifican a s mismos como usuarios de centros de planificacin familiar. Estas parejas no suelen tener una informacin adecuada sobre fertilidad. Los avances tecnolgicos y en el conocimiento de la ovulacin y la supervivencia del vulo y los espermatozoides han confirmado que las directrices utilizadas para ensear sobre fertilidad y planificacin familiar natural identifican de forma eficaz la fase frtil del ciclo menstrual. Estudios ecogrficos seriados de los ovarios durante el ciclo menstrual han confirmado la exactitud de los estudios hormonales en precisar el momento de la ovulacin. Los estudios ecogrficos han mostrado tambin que las observaciones subjetivas de las alteraciones en el moco cervical y la temperatura corporal basal son indicadores exactos de la fase frtil. Las investigaciones sobre las posibilidades de concepcin en cada da del ciclo menstrual usando estudios hormonales para calcular el momento de la ovulacin fueron llevadas a cabo por Weinberg y Wilcox en 1994. Sus resultados mostraron que el momento de la relacin sexual, en relacin con la ovulacin, influenciaba en gran medida la posibilidad de concepcin. Esto slo ocurre durante un intervalo de 6 das, que finaliza en el da estimado de la ovulacin. Las posibilidades de concepcin se reducen a cero 24 horas despus de la ovulacin. Existen varios mtodos de planificacin familiar naturales. Algunos dependen nicamente del empleo de uno de los indicadores de fertilidad y otros se basan en dos o ms indicadores. Los principales indicadores de fertilidad son la observacin del moco cervical, el registro de la temperatura basal, la palpacin del crvix y el clculo basado en la longitud del ciclo. Los estudios de investigacin realizados mediante el uso combinado de los indicadores de fertilidad muestran que la tasa de errores con el uso combinado es menor que la mayora de los estudios que utilizan un nico indicador. En cada caso, el fallo debido al mtodo es mucho menor que el fallo debido al usuario. METODOS DE BARRERA Los mtodos anticonceptivos de barrera estn constituidos por un conjunto de operativos mecnicos que, aplicados sobre el aparato genital masculino o

femenino, bloquean el acceso de espermatozoides al canal cervical. Estos mtodos han sido tradicionalmente menos valorados debido a su menor eficacia respecto a otros, as como en relacin con los inconvenientes que supone su uso, aunque en los ltimos aos han cobrado mayor relevancia por la creciente incidencia de las enfermedades de transmisin sexual (ETS) y, especialmente, por la extensin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esto ha conllevado modificaciones en los mtodos de planificacin familiar, aadiendo al trmino puro de anticoncepcin la necesidad de adoptar medidas profilcticas para evitar las ETS. Existe una amplia variedad de mtodos de barrera, tanto de uso masculino como de uso femenino, con tasas de eficacia variables. Las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales a largo plazo suelen abandonar el uso del preservativo y, por lo tanto, incrementar el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual. Para este trabajo se recogieron datos de un estudio prospectivo multicntrico, con el fin de analizar la probabilidad del uso de preservativo entre 1073 nuevas usuarias, tanto de anticonceptivos implantados como inyectables; las usuarias fueron entrevistadas en el momento de aceptar el mtodo, a los seis meses y al ao. Se realiz un anlisis multivariante para identificar los factores predictivos de la probabilidad de usar los dos mtodos simultneamente. Como resultados se observ que el uso de preservativo disminuy de forma marcada entre las mujeres sometidas a anticoncepcin hormonal a largo plazo. El porcentaje de mujeres que utilizaba preservativo en los 3 meses previos se redujo del 21 por ciento, en el momento de iniciar los anticonceptivos hormonales, al 11 por ciento, durante el seguimiento. Entre las mujeres con ms de una pareja, el uso aument del 25 por ciento al 31 por ciento. Los factores predictivos del uso de ambos mtodos incluan el empleo previo de preservativo (odds ratio (OR) de 2.5), el hecho de recibir informacin sobre el SIDA (OR de 1.6), la percepcin de presentar mayor riesgo de infeccin por VIH (odds ratio de 1.4) y el hecho de tener ms de una pareja (OR de 5.4). Adems, las mujeres usuarias de mtodos inyectables, las adolescentes y las mujeres de raza negra tenan mayor probabilidad de usar preservativo junto con mtodos hormonales que el resto. Como conclusin, los autores afirman que, aunque el uso de preservativo disminuye significativamente entre las mujeres que inician la anticoncepcin hormonal a largo plazo, la frecuencia de su uso vara en los distintos subgrupos y se asocia con varios factores. Lo ms destacable es el hecho de que las mujeres que tienen ms de una pareja, y aquellas que reciben informacin acerca de la necesidad de continuar usando el preservativo, utilizan con mayor frecuencia este ltimo mtodo, junto con los anticonceptivos implantables o inyectables, que el resto.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES El empleo de la pldora anticonceptiva se inici hace casi 40 aos. Segn diversos estudios de la OMS acerca de la utilizacin global de la anticoncepcin oral, existen en todo el mundo ms de 60 millones de mujeres consumidoras habituales, siendo en la actualidad la cuarta opcin anticonceptiva tras el coito interrumpido, el preservativo y el DIU. Clsicamente, los anticonceptivos orales han estado constituidos por la asociacin de estrgenos y progestgenos, aunque en los ltimos aos se han incorporado otras hormonas con poder anticonceptivo tales como los anlogos del factor liberador de gonadotropinas (GnRH) y la mifepristona. En general, ha existido una progresiva disminucin en el contenido tanto de estrgeno como de gestgeno, habindose alcanzado ltimamente las mnimas dosis compatibles con el efecto deseado de inhibicin de la ovulacin. Entre las principales ventajas de este mtodo hay que resaltar su eficacia y seguridad, as como la disminucin del riesgo de padecer diversas enfermedades, como la enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo ectpico y los cnceres de endometrio y ovario. En cuanto a sus inconvenientes, son conocidos sus efectos sobre el metabolismo hidrocarbonado, lipdico y heptico, sobre el sistema de coagulacin y la tensin arterial. Su asociacin con el riesgo de enfermedad cardiovascular y las neoplasias de mama y crvix contina siendo objeto de controversia y de estudio, con el fin de establecer la posible existencia de factores predisponentes entre las usuarias de este mtodo que padecen estas complicaciones. Estudios recientes muestran un ligero aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) entre las usuarias de los nuevos anticonceptivos orales (AO) combinados, comparado con los AO clsicos. En este trabajo se revisa la controversia, en cuanto a los nuevos AO, mediante el anlisis de estudios recientes utilizando mtodos epidemiolgicos. Los estudios clave sobre tromboembolismo venoso pueden estar influenciados por criterios de prescripcin, diagnsticos, relacionados con el hospital, etc. , que pueden producir una sobreestimacin del riesgo de TEV asociado con los nuevos AO. Los estudios sobre ictus no mostraron diferencias significativas entre los AO nuevos y los clsicos y los estudios sobre infarto de miocardio mostraron que los nuevos AO no suponen riesgo para padecer esta enfermedad. La controversia sobre si los llamados progestgenos de tercera generacin (desogestrel, gestodene y norgestimate) se asocian con un mayor riesgo de trombosis venosa que los de segunda generacin (levonorgestrel y norethindrone) an persiste. La mayor parte de la discusin se centra en encontrar explicaciones alternativas para la relacin observada, que incluyen: influencias de la prescripcin por las que a las mujeres con elevado riesgo de tromboembolismo venoso se les prescribe, preferentemente, los nuevos preparados; fallos de los investigadores para hacer un ajuste adecuado en

relacin con la edad y fallos de los investigadores en la valoracin de la duracin del empleo de los AO. Ninguna de estas explicaciones ha sido aceptada sin discusin y la controversia contina. Una posible explicacin biolgica para la relacin observada entre el riesgo de trombosis y el uso de AO de tercera generacin ha sido propuesta por Rosing y colaboradores, quienes desarrollaron una nueva forma de medir la resistencia a la protena C activada (PCA). Usando este mtodo, encontraron que las mujeres que utilizan preparados de tercera generacin tienen mayor resistencia adquirida a la PCA que las que emplean productos de segunda generacin. Este hallazgo requiere confirmacin con futuros estudios. Las investigaciones sobre la relacin entre los fenmenos tromboemblicos y el contenido en progestgenos de los anticonceptivos orales combinados han demostrado un incremento en el riesgo asociado a los productos que contienen desogestrel y gestodene. Aunque existen muchos factores que pueden estar influyendo en estos estudios no experimentales, los errores que se han sugerido y analizado no son de la magnitud suficiente para explicar los resultados observados. La explicacin ms plausible de los datos disponibles es que los AO combinados que contienen desogestrel y gestodene conllevan un riesgo muy pequeo de tromboembolismo venoso y, sin embargo, excede el riesgo inferior que presentan los productos que contienen levonorgestrel. La situacin del norgestimate es desconocida. La anticoncepcin urgente postcoital (intercepcin postcoital) previene el embarazo, pero debe ser prescrita por un mdico y administrada en las 72 horas siguientes al contacto sexual. Se ha propuesto que la anticoncepcin de emergencia pueda estar disponible sin prescripcin mdica. En este trabajo se realiz un estudio para conocer cmo se comportaran las mujeres si se les suministraran pldoras anticonceptivas de emergencia para tenerlas en casa. Para ello se seleccion un grupo de 553 mujeres (grupo de tratamiento) a las que se suministr las pldoras anticonceptivas para que las tuvieran en casa, y un grupo control de 530 mujeres, que tuvieron que obtener la anticoncepcin urgente mediante prescripcin por un mdico. La frecuencia de utilizacin de los anticonceptivos de emergencia, el uso de otros anticonceptivos y la incidencia de embarazos no deseados se determinaron, en ambos grupos, un ao despus. Fueron analizables los resultados para 549 mujeres del grupo de tratamiento y 522 del grupo control. El 69 por ciento del grupo de tratamiento (379/549) y el 62 por ciento del grupo control (326/522) aportaron informacin detallada durante el seguimiento. El 47 por ciento de las mujeres del grupo de tratamiento utilizaron el mtodo de emergencia al menos una vez; entre las que contestaron el cuestionario, el 98 por ciento utiliz el mtodo correctamente. No hubo efectos adversos importantes. El 27 por ciento de las mujeres del grupo control utiliz el mtodo anticonceptivo de emergencia al menos una vez (p<0.001 para la comparacin con el otro grupo). Las mujeres del grupo de

tratamiento no tuvieron mayor tendencia a utilizar el mtodo de emergencia de forma repetida y el empleo de otros mtodos anticonceptivos no fue diferente del de las mujeres del grupo control. Hubo 18 embarazos no deseados en el grupo de tratamiento y 25 en el grupo control (RR de 0.7, en un intervalo de confianza del 0.4 a 1.2 para una p<0.05). Los autores de este trabajo afirman, como conclusin, que el hecho de facilitar la accesibilidad de los mtodos de anticoncepcin de emergencia no es perjudicial y podra reducir la tasa de embarazos no deseados. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

Los dispositivos intrauterinos (DIU) han sido utilizados como mtodo anticonceptivo desde la primera mitad de este siglo, aunque slo a partir de la dcada de los sesenta han alcanzado la popularidad que tienen en la actualidad. Los DIUs, en funcin de su composicin (constituidos exclusivamente por plstico o con otros elementos asociados) pueden clasificarse en: inertes, inactivos (no medicados) y activos (medicados). Los ms frecuentemente empleados en la actualidad son los DIUs medicados con cobre. Durante las dos ltimas dcadas, el mecanismo de accin del DIU ha sido objeto de controversia, sin que en la actualidad exista una nica explicacin; probablemente, son varios los mecanismos de accin los responsables de su efecto anticonceptivo. Los DIUs constituyen un mtodo eficaz, prctico y seguro para el control de la natalidad, siendo su accin anticonceptiva fcilmente reversible. Las desventajas ms importantes de este mtodo se relacionan con sus efectos secundarios: hemorragia, dolor y, mucho menos frecuentemente, puede aparecer como complicacin la enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La seleccin de las mujeres candidatas a este mtodo debe realizarse cuidadosamente; en general, no es el mtodo ideal para mujeres nulparas y est contraindicado en mujeres con antecedentes o elevado riesgo de padecer enfermedades de transmisin sexual o EIP. El valor de la profilaxis antibitica previa a la insercin de dispositivos intrauterinos (DIU) contina siendo objeto de debate. Los autores de este trabajo realizaron un ensayo randomizado triple ciego para determinar si la profilaxis antibitica reduce la tasa de retirada de DIUs a los 90 das. Se reclutaron mujeres de 11 clnicas de California que solicitaron la implantacin de DIUs y presentaban bajo riesgo de contraer ETS, de acuerdo a los datos de su historial mdico. Se randomizaron 1985 participantes, a recibir bien 500mg de azitromicina, o bien cpsulas de placebo de aspecto idntico, tomadas 1 hora antes de la insercin del DIU Copper T 380A. A 118 mujeres no se les realiz la implantacin del DIU. Se realiz el seguimiento al 98 por ciento de las participantes (1833/1867) durante al menos 90 das despus de la implantacin. La tasa de retirada del DIU por cualquier motivo aparte de la

expulsin parcial fue del 3. 8 por ciento (35/918) en el grupo que recibi antibitico, y del 3. 4 por ciento (31/915) en el grupo placebo (riesgo relativo de 1.1). Los dos grupos recibieron atencin mdica con la misma frecuencia (una media de 38 visitas por 100 mujeres). Durante los 90 das tras la implantacin del DIU, tan slo una mujer de cada grupo tuvo salpingitis, definida por los criterios establecidos. Los resultados de este estudio sugieren que la profilaxis con azitromicina no afecta a la probabilidad de que haya que retirar el DIU en los primeros 90 das, o a la frecuencia de atencin mdica postimplantacin. En mujeres seleccionadas apropiadamente, el riesgo de contraer infecciones del tracto genital es insignificante tras la insercin del DIU, con o sin la administracin previa de profilaxis antibitica. Tras la extendida publicidad en contra realizada en Inglaterra y en los Estados Unidos, se cree que las tasas de discontinuacin para los implantes anticonceptivos Norplant son altas. En este trabajo se compar la tasa de discontinuacin entre nuevas usuarias de DIUs (253 mujeres) y nuevas usuarias del sistema Norplant (502 mujeres), durante 33 meses, tras la implantacin entre una poblacin de mujeres atendidas en la misma clnica e informadas y aconsejadas del mismo modo y por el mismo grupo de personas. Las mujeres que eligieron el DIU fueron ligeramente mayores y con mayor probabilidad de realizar el cambio en el mtodo anticonceptivo debido a insatisfaccin con el mtodo habitual. Las usuarias de Norplant tenan mayor probabilidad de haber completado sus familias. Las tasas de continuacin para el Norplant fueron significativamente mayores que para el DIU a los 12, 18 y 24 meses tras la insercin. A los 24 meses la tasa de continuacin fue del 72 por ciento, frente al 55 por ciento observado en las usuarias del DIU. Tasas de continuacin superiores pueden estar ms relacionadas con factores asociados a los proveedores que dependientes de las usuarias de ambos mtodos.