Reviso de Literatura Metstase ssea Artigo submetido em 29/06/04; aceito para publicao em 05/01/05

Metstase ssea: reviso da literatura

Bone metastases: literature review

Walter Meohas1, Danielle Probstner2, Roberto Andr Torres Vasconcellos3, Ana Cristina de S Lopes4, Jos Francisco Neto Rezende5, Nelson Jabour Fiod6

Resumo Os autores sumarizam os aspectos histricos relevantes e os conceitos atuais sobre abordagem de pacientes com doena ssea metasttica. Eles mostram a importncia da histria clnica, evoluo e diagnstico, avaliando os estudos radiolgicos, cintilogrficos e opes de tratamento. A concluso que o manuseio da meststase ssea deve levar em conta o prognstico e a expectativa de vida. Palavras-chave: Metstase; Carcinoma; Leso ssea metasttica. Abstract The authors summarize the most relevant historical aspects and current concepts on approach of patient with bone metastatic disease. They point out the importance of clinical issues and diagnostic evolution, taking a look of radiologic and scintigrafic studies and treatment options. The conclusion is that management of bone metastasis should be tailored to the patient overall prognosis and life expectancy. Key words: Metastasis; Carcinoma; Metastatic bone lesion.

1 Mdico Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia. Mestre em Ortopedia pela UFRJ. Chefe do Servio de Tumor do Hospital de Traumato Ortopedia-INTO. Mdico da Seo de Tecido sseo-conectivo HC I-INCA 2 Mdica Ortopedista. Membro Associado da SBOT. Especialista em Ortopedia Oncolgica pelo INCA/MS. 3 Mdico Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia. Mdico da Seo de Tecido sseo- conectivo HC I-INCA. Especialista em Ortopedia Oncolgica pelo INCA/MS. Mdico do servio de tumor do H.T.O.-INTO 4 Mdica Ortopedista. Membro Associado da SBOT. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Peditrica. 5 Chefe da Seo de Tecido sseo- conectivo HC I-INCA. 6 Mdico da Seo de Tecido sseo- conectivo HC I-INCA. Mestre em cirurgia pela UFRJ. Trabalho realizado no INCA - Instituto Nacional de Cncer Endereo para correspondncia: Walter Meohas - Av. Ayrton Senna, 1850 sala241 - Barra da Tijuca. E-mail: wmeohas@yahoo.com.br

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INTRODUO
O termo "metstases" vem do Grego (meta = alm ; stasis = parar)(7) sendo originalmente empregado no contexto da Teoria Fisiolgica Humoral vigente 400500 anos A.C., segundo a qual, o equilbrio da homeostase corporal era dado pelo perfeito balanceamento entre os quatro humores orgnicos : sangue , bile amarela , bile negra e fleuma. Esta teoria fisiopatolgica foi criada em analogia Teoria dos "Quatro Elementos", sendo documentada por Hipcrates e posteriormente traduzida por Galeno no sculo 2 D.C., passando ento Escola Escolstica de Medicina da Idade Mdia.1, 2 Segundo a Teoria Fisiolgica Humoral, o organismo cozinhava o excesso ou o eliminava atravs dos dejetos orgnicos . Caso o material no fosse completamente "cozido" ou eliminado, era depositado ("apostasis") ou mandado para outra parte do corpo ("metstases"). Acreditava-se que o acmulo de bile negra era responsvel pelo surgimento dos tumores e que as metstases eram depsitos desta bile transportados para outra parte do organismo. Estes conceitos influenciaram o meio cientfico at o sculo XIX, quando importantes descobertas delinearam um novo panorama no campo da Oncologia.1,2 As bases celulares do cncer foram reconhecidas nesta poca com a demonstrao do crescimento atravs da diviso celular por Raspail, em 1826, pela descrio da estrutura celular como unidade bsica da vida por Schwann e pela descoberta de Mller de que o crescimento tumoral assemelhava-se ao do tecido normal.1 O termo "metstases" com o contexto que conhecemos foi introduzido por Rcamier (1774-1852). Entretanto cabe a Thiersch (1822-1895) e Waldeyer (1865-1921) a estrutura das bases da Teoria Mecanicista que ganhou espao a partir do sculo XIX atravs da comprovao morfolgica de mbolos metastticos de clulas epiteliais em vasos linfticos e linfonodos. De acordo com esta teoria, plenamente aceita no final do sculo XIX, as clulas tumorais seriam distribudas via vasos sangneos e linfticos, formando colnias tumorais no local onde fossem depositadas.1 Com a descoberta do microscpio tornou-se possvel relacionar o tumor primrio com os implantes sseos secundrios , inaugurando definitivamente o incio da Teoria da Circulao. Paget, von Recklinghausen e Schmorl observaram que nem todos os ossos eram acometidos por implantes secundrios com a mesma freqncia , ficando claro que apenas o fluxo lentificado

de sangue nos sinusides da medula ssea e a pouca espessura da parede dos vasos no poderiam ser as nicas explicaes para este fato.1,2 Em 1889 Paget publica a Teoria do Solo e Semente, onde conclui que a influncia combinada das clulas tumorais com o meio na qual se encontram, permitiriam o crescimento tumoral secundrio aps uma fase de latncia, de forma anloga s sementes cujo potencial desenvolve em solo frtil.1 Em 1940 Batson comprova no meio cientfico a existncia de uma quarta via de disseminao metasttica, somando o sistema venoso avalvular que se estende da base do crnio pelve s outras trs vias conhecidas: sistemas Cava, Porta e Pulmonar.1 A metstase , portanto, o resultado final de vrias etapas interdependentes, um processo multifacetado que inclui uma complexa interao entre o tumor e organismo hospedeiro, uma seqncia de eventos que ainda hoje no foi completamente esclarecida.3 Desde 1970 as pesquisas neste campo vm sendo intensificadas, sabendo-se atualmente da importncia dos fatores quimiotxicos e de crescimento no desenvolvimento da metstase ssea, corroborando a teoria proposta por Paget em 1889.1 Este trabalho faz um apanhado sobre a abordagem da doena ssea metasttica, chamando ateno para suas particularidades, tratamento e prognstico, independente do tumor primrio.

ASPECTOS CLNICOS
A doena ssea metasttica responsvel por mais de 99% dos tumores malignos que acometem o osso e todo tumor maligno pode eventualmente produzir metstase.1 Fisiologicamente, a metstase um processo ineficiente. Sabe-se, por exemplo, que aps injeo intravenosa experimental de clulas tumorais altamente metastticas, apenas 0,01% destas iro conseguir formar um foco tumoral.3 A ineficincia deste processo se deve s vrias etapas interdependentes que compem a complexa cascata de eventos necessrios ao estabelecimento do implante secundrio.3 O processo de disseminao metasttica parece ser semelhante em todos os tipos de tumor, e suas etapas relevantes so a oncognese, a angiognese, a existncia de clulas tumorais com fentipo invasivo e com maior velocidade de crescimento, capacidade de sobrevivncia circulao sangnea, adeso da clula tumoral ao tecido-alvo, extravasamento e crescimento celular na localizao secundria, angiognese no foco metasttico

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e bloqueio da resposta imune hospedeira.3 As metstases para pulmo so mais comuns em sarcomas, as metstases sseas surgem com maior freqncia dos carcinomas de mama (49%)(figura1), pulmo, rim, prstata e tireide; localizando-se mais comumente nas vrtebras, arcos costais (esqueleto axial 80%), na pelve e no fmur7. Muitas vezes a localizao primria permanece desconhecida (3%), chamando a ateno para a doena apenas o quadro metasttico. Os implantes secundrios so extremamente raros distalmente em cotovelo e joelho (0,3%), acometendo de forma preponderante mulheres acima da quarta dcada de vida.7,8

Figura 1 - metstase de tumor de mama (carcinoma ductal infiltrante).

Clinicamente a dor o principal sintoma, podendo ser acompanhada de aumento de volume local e/ou fratura patolgica. A leso, no entanto, pode evoluir de forma assintomtica e s se mostrar em vigncia de fratura patolgica ou do edema local, muitas vezes confundido com trombose venosa.9 A abordagem do paciente deve comear com o estadiamento clnico, representado na classificao TNM da Unio Internacional Contra o Cncer (UICC). A metastse ssea ou no, representada pela letra "M" (M0 ausncia e M1 presena).10 O estadiamento clnico, inclui testes laboratoriais como hemograma completo, dosagem de eletrlitos (ex.: sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio), dosagem de enzimas (ex.: Fosfatase Alcalina, Desidrogenase Ltica, Fosfatase cida), dosagem de marcadores tumorais especficos (ex.: Antgeno Carcino-embrionrio, Antgeno Prosttico especfico), dosagem de Imunoglobulinas, de protenas especficas (ex.: BenceJones) e dosagem hormonal (ex.:Paratormnio).3 Um criterioso estudo por imagem, deve tambm

ser realizado, iniciando com radiografia simples do local acometido, procurando alteraes como leses lticas (com padro geogrfico, permeativo ou de "rodo de traa"), leses osteoblsticas ou mistas. importante estar atento a possveis reaes periosteais (ex.: espiculada, laminada, tringulo de Codman), que, por no serem freqentes, podem ser superestimadas simulando diagnstico de tumor sseo primrio.3 A Cintilografia ssea complementa a avaliao, mapeando todo o esqueleto e definindo se a leso em questo nica ou mltipla. O Tc99m-MDP o radiofrmaco mais utilizado para esta finalidade. O estudo por radionucldeos foi introduzido para estadiamento por Sklaroff y Charkes em 19709, um exame metablico, para leses osteoblsticas, com alguma repercusso por imagem, fazendo diagnstico de leses sseas com precocidade de at quatro meses em relao radiografia simples.7 A investigao por imagem deve seguir com estudo tomogrfico local e distncia (TC de trax, abdome e pelve) e RNM com contraste de Gadolneo da regio acometida, com a finalidade de melhor avaliar o comprometimento das partes moles ou compresso neurolgica nas metstases de coluna. Mais recentemente a Tomografia por Emisso de Psitrons (PET Scan) vem sendo introduzida para rastreamento de metstase em alguns tipos de tumores, direcionamento de bipsias e estudo diferencial entre recidiva tumoral em partes moles e fibrose. O potencial clnico da PET ainda est sendo investigado para delinear claramente seu papel na abordagem do paciente oncolgico.4 A ltima etapa do estadiamento clnico das leses sseas metastticas a bipsia, que pode ser feita de forma aberta (cirurgicamente) ou fechada (por trocarte). A bipsia ssea se faz necessria somente nos casos onde os exames de estadiamento no conseguiram definir a localizao primria da leso, devendo sempre ser feita aps a investigao por imagem, para que o hematoma decorrente do trauma cirrgico no altere o resultado da cintilografia, tomografia, ressonncia magntica e radiografia simples.

TRATAMENTO LOCAL
Os principais objetivos do tratamento local so: alvio da dor, manuteno ou restaurao da funo, com descompresso neurolgica e controle do crescimento tumoral local quando possvel.5 Para esta finalidade utiliza-se a radioterapia isolada e ou em conjunto com procedimentos cirrgicos, que devem levar em considerao o prognstico do tumor
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primrio, a expectativa de vida e o estado geral de sade do paciente.5 A radioterapia pode ser empregada com inteno paliativa, a fim de suprimir o crescimento tumoral nas leses metastticas que no ameacem biomecanicamente a estrutura ssea, isto porque induz um aumento da vascularizao na periferia do tumor que enfraquece o osso adjacente a este, aumentando o risco de fratura espontnea5.As doses usadas no tratamento paliativo vo de 2000 a 4000 cGy, em doses fracionadas(800cGy nos dias 0-7-21 ou 2000 em 7 dias ou 3000 em 2 semanas ou 4000 em 4 semanas), a analgesia independe do fracionamento e sim da dose.11 Nos pacientes sem condies de cirurgia, a radioterapia usada com objetivo antilgico, na tentativa de melhorar a qualidade de vida.11 A radioterapia ainda o principal mtodo adjuvante no tratamento cirrgico, uma vez que promove o controle tumoral nas reas com implantes pela manipulao na cirurgia, mantendo a integridade estrutural e prevenindo novas fraturas ao longo do osso manuseado.5 O tratamento cirrgico pode ser empregado nas fraturas patolgicas iminentes ou naquelas j estabelecidas. A indicao para cirurgia controversa, variando de acordo com a experincia de cada centro especializado em oncologia.5 So indicaes cirrgicas gerais de maior aceitao: fratura em ossos que sustentam carga onde a expectativa de vida maior ou igual a 1 ms; fratura em ossos que no sustentam carga com expectativa de vida maior ou igual a 3 meses; estado geral de sade adequado para interveno cirrgica; estoque sseo remanescente que suporte implante ortopdico e se o procedimento traz benefcios para o paciente , no sentido de permitir sua mobilizao e facilitar seus cuidados gerais5. A maioria dos servios utiliza ainda o escore desenvolvido por Mirels (quadro 1) mesclado s prprias observaes clnicas, na polmica indicao cirrgica das fraturas patolgicas iminentes6. Este escore para cirurgia deve ser acima de oito.

Com relao s indicaes de tratamento cirrgico para descompresso de elementos neurais e estabilizao biomecnica da coluna vertebral, a maioria dos autores concorda com intervenes nos seguintes casos: 1) mielopatia; 2) obstruo ssea do canal vertebral produzindo compresso tecal; 3) instabilidade vertebral com dor mecnica renitente; 4) fratura-luxao da coluna; 5) radiculopatia com sintomas progressivos e incontrolveis; 6) crescimento tumoral no responsivo radioterapia; 7) expanso direta de tumor de leses primrias para a vrtebra5. Analisando-se com critrio a peculiaridade de cada caso, pode-se utilizar uma gama extensa de solues ortopdicas, desde a confeco sob medida de endoprteses diafisrias e articulares (rgidas ou no), placas, parafusos at hastes intramedulares, bloqueadas ou no,colocadas a foco aberto ou fechado. O cimento sseo (polimetil metacrilato) vem sendo empregado com sucesso como mtodo adjuvante para aumentar a estabilidade obtida com a fixao interna e para preenchimento de defeitos causados pela curetagem intra lesional do foco. Em alguns servios a crioterapia tambm usada como mtodo adjuvante, no controle de leses quimio e radio resistentes.5 Nos tumores hipervascularizados, angiografia e embolizao podem ser utilizadas de forma neoadjuvante com o objetivo de reduzir o sangramento intraoperatrio. Imobilizadores e amputao ainda tm espao no tratamento local da doena ssea metasttica. O primeiro pode ser empregado quando a doena local extensa e a performance status (P.S.) crtica, isto , naqueles pacientes tidos como pr-terminais; enquanto a amputao tem sua utilidade nos casos de complicaes relacionadas ao tumor ou ao tratamento (ex.: ulcerao, sangramento e leses infectadas), na dor intratvel e na maioria dos casos de acrometstases5 (figura 2). O prognstico das leses sseas metastticas est relacionado resposta clnica doena primria, ao nmero de implantes no esqueleto e ao tipo

Quadro 1- Escore para indicao cirrgica das fraturas patolgicas iminentes.

Pontos Variveis Local Dor Leso Tamanho

Fonte: Mirels (6)

1 Membros superiores Leve Blstica <1/3

2 Membros inferiores Moderada Mista 1/3 a 1/2

3 Regio peritrocantrica Funcional Ltica >2/3

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histopatolgico do tumor. Certos tipos de tumor, como o Carcinoma Renal, Carcinoma de Mama e Mieloma Mltiplo tem maior capacidade de consolidao, enquanto que neoplasias como Melanoma, Carcinoma de Pulmo e Carcinoma Colo Retal raramente consolidam quando fraturados.5

a melhoria da qualidade de vida daqueles pacientes considerados fora de possibilidade de cura. Neste panorama o cirurgio ortopdico tem papel fundamental no tratamento dos implantes secundrios, sendo importante que compreenda que a alterao local parte da doena sistmica, e que, portanto, deve ser avaliada de forma abrangente visando a melhoria da qualidade de vida da populao acometida pela doena ssea metasttica.

REFERNCIAS
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Figura 2 - acrometstase de tumor de pulmo (carcinoma epidermide).

CONCLUSO
As metstases para o tecido sseo usualmente so oriundas de carcinomas, que tm seu controle adequado quando o tratamento da leso primria eficaz. A combinao apropriada de cirurgia, terapia sistmica e radioterapia promove o controle da dor e preserva a funo nos pacientes com implante sseo secundrio. A abordagem da doena ssea metasttica multidisciplinar e deve ser adequada ao contexto geral do paciente, levando em considerao fatores relevantes como performance status (P.S.), sobrevida e os reais benefcios que o tratamento proposto pode trazer para aquele caso em particular. O advento da Medicina de Cuidados Paliativos e da Clnica da Dor trouxe inestimveis contribuies para

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