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DESAFIOS ATUAIS E FUTUROS PARA A CENTRAL DE MATERIAIS E ESTERILIZAO

Enf. Eliane Molina Psaltikidis Mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps Graduao em Sade do Adulto da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Assistente Tcnico do Comit de Melhorias do Hospital de Clnicas da UNICAMP e professora do Curso de Especializao em Enfermagem em Centro Cirrgico do Centro Universitrio So Camilo. Introduo

Identificar as mudanas sociais, econmicas e tecnolgicas da sociedade e seu reflexo na assistncia sade da populao permitem compreender tendncias e desafios de grande impacto para a Central de Materiais e Esterilizao (CME). Mesmo sendo uma rea com funes de alta especificidade, os seus profissionais necessitam reconhecer o contexto de sade atual, visualizando ameaas e oportunidades, a fim de desenvolverem estratgias de ao integradas ao sistema de sade. O artigo tem como objetivo refletir sobre este contexto e suas tendncias, direcionando o olhar para o futuro e destacando o papel e relevncia que podem ser conquistados pelos profissionais de enfermagem de CME.

Contexto atual da assistncia sade e perspectivas

Nas ltimas dcadas, grandes conquistas referentes sade da populao foram obtidas no mundo e tambm no Brasil. A expectativa de vida ao nascer, nas Amricas, passou de 68,8 anos em 1980 para 74 anos em 2010, segundo dados da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Outros importantes ganhos foram a desacelarao do crescimento demogrfico, a reduo da mortalidade infantil, a diminuio das infeces por doenas transmissveis e dos problemas pr-natais. No entanto, ainda persistem diversas doenas transmissveis, como HIV/AIDS, a malria e a tuberculose.1,2 As mudanas demogrficas, sociais e econmicas, assim como o envelhecimento da populao, as modificaes nas dietas alimentares e na atividade fsica, alm do consumo de cigarro, lcool e drogas, e a

deteriorao das estruturas sociais e da assistncia contribuem para o importante aumento das doenas crnicas no transmissveis e transtornos como a obesidade, a hipertenso, as doenas cardiovasculares, a diabetes e o cncer. Nos ltimos 10 anos, as mortes por doenas crnicas aumentaram em 17% e, ainda mais alarmante, as mortes causadas pela diabete aumentaram quase 80%.2 No Brasil, as duas primeiras causas de morte so a doena cerebrovascular (10,6% do total) e a doena isqumica do corao (9,8%), com propores similares em ambos os sexos. As causas seguintes em homens so homicdios (7,8%), acidentes de transporte terrestre (4,4%) e doenas crnicas das vias respiratrias (4,3%). No sexo feminino, a terceira causa diabetes (6,1% dos bitos), seguida de insuficincia cardaca (4,7%). Nos menores de 5 anos, a grande maioria dos bitos, em ambos os sexos, se deve a afeces originadas no perodo perinatal (54,5%) e malformaes congnitas (12,1%), em todas as subregies. Seguem em ordem de importncia a pneumonia e influenza (5,7%), doenas infecciosas intestinais (5%) e septicemia (3,1%).2 O mal de Alzheimer e a demncia vascular cerebral foram a dcima causa principal de morte em toda a populao das Amricas. Mais de 26 milhes de pessoas em todo o mundo sofrem do mal de Alzheimer e espera-se que essa quantidade quadruplique para 106 milhes em 2050, com quase 9 milhes na Amrica do Norte e quase 11 milhes na Amrica Latina e no Caribe.2 A obesidade tem atingido nveis preocupantes. Pesquisas realizadas em pases Latino-americanos e do Caribe, em 2002, constataram que entre 50% e 60% dos adultos e entre 7% e 12% das crianas menores de 5 anos tinham sobrepeso ou eram obesos. Os impactos deste evento sobre a sade da populao j podem ser observados por meio do aumento das doenas relacionadas, tais como hipertenso e diabetes.2 A migrao da populao para zonas urbanas tem gerado pobreza, desemprego, violncia, insegurana, poluio e m distribuio de servios bsicos. Se esta tendncia persistir, prev-se que a populao urbana na Amrica Latina e no Caribe, hoje estimada em 77%, em 2030 chegar a quase 85%. O crescimento urbano gera mais necessidades de transporte, o que, por sua vez, leva a mais riscos de leses por acidentes de trnsito e a uma maior poluio do ar. Segundo a OPAS, estima-se que, a cada ano, 130.000 pessoas morram e outras 1,2 milhes sofram leses ligadas a acidentes de transporte terrestre, alm de cem em cada mil sofrerem incapacitaes em conseqncia a estes traumatismos. Cresce tambm a preocupao com a violncia, inclusive levando a crimes como latrocnios, homicdios, sequestros, trfico de seres humanos, e contrabando de armas e drogas. Dados oficiais revelam que, nos ltimos 10 anos, ocorreram entre 110.000 e 120.000 homicdios e entre 55.000 e 58.000 suicdios nas Amricas.2 A diminuio da fecundidade total e elevao da idade das primigestas de camadas sociais mais favorecidas se contrastam com o aumento da fecundidade em adolescentes que aumentou nos ltimos anos, na maioria

dos pases, em particular entre as menores de 18 anos. Este fenmeno muito mais freqente nos grupos pobres se associa ao abandono escolar e ao desamparo das jovens mes e seus filhos.2 Paralelamente, nas ltimas 5 dcadas, muitos avanos tecnolgicos tm possibilitado novas possibilidades teraputicas e de diagnstico na medicina, como as tecnologias da imaginologia, as prteses, a tecnologia do laser, engenharia gentica, microcirurgia, bio-sensores, tcnicas de fertilizao, novas vacinas e medicamentos. Estas tecnologias geram sua prpria demanda, porque so melhores, salvam mais vidas, contribuem para aumento da qualidade de vida, so mais caras, do mais lucro, dentre outras razes. Porm, deve-se lembrar que, na rea da sade, a existncia da inovao no implica na substituio da tecnologia anterior o que causa grande impacto nos custos assistenciais.1,2 Infelizmente, estes recursos tecnolgicos no esto disponveis a toda a populao, em decorrncia de desigualdades sociais e de acesso assistncia sade. A cirurgia um excelente exemplo deste contexto. No ano de 2008, dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) revelam que foram realizadas 234 milhes de cirurgias no mundo, uma para 25 pessoas vivas. Porm, 75% destas foram nos paises desenvolvidos que contam com apenas 30% da populao mundial.2,3 A atual variedade de antibiticos um importante recurso teraputico, porm seu uso excessivo ou inadequado tem contribudo para o surgimento e propagao de micro-organismos resistentes, dentre eles, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis e diversas bactrias Gram negativas no fermentadoras. Outros novos desafios tm sido enfrentados, tais como as enfermidades infecto-contagiosas emergentes, dentre elas a hantavirose, pandemias de infeces respiratrias virais e doenas prinicas.1,2 A elevao dos custos da assistncia sade preocupao de governos, servios de sade, operadoras e pacientes. Tem sido atribuda ao desenvolvimento tecnolgico da rea e o envelhecimento da populao, com consequente aumento de doenas crnicas (responsveis por 70% dos custos de sade nos EUA). Sabe-se que a populao acima de 65 anos demanda at quatro vezes mais internaes que a mdia da populao. Os pacientes com enfermidades crnico-degenerativas tm necessidade de cuidados por perodo mais longo e necessitam de mais recursos tecnolgicos. Uma forma de controlar os custos otimizar os servios, com medidas de melhoria na qualidade prestada.1,2,4

Busca da qualidade nos servios de sade

O Sculo XXI considerado o sculo do conhecimento. Estima-se que o conhecimento adquirido nos primeiros 50 anos ser maior do que o incorporado nos ltimos 500 anos.3 Neste contexto, as pessoas esto

cada vez mais conscientes de seus direitos e atuam na sociedade visando garanti-los. Na rea da sade, j no so aceitos como naturais os eventos adversos e a falta de assistncia parcela da populao. A busca pela qualidade em sade preocupao dos governos, associaes de pacientes e profissionais, operadoras e prestadores de servios da sade. Segundo Donabedian, qualidade em sade seria a aplicao da cincia e da tecnologia mdicas de tal maneira que renda o mximo de benefcios para a sade, sem aumentar os riscos de forma proporcional. O grau de qualidade , portanto, na medida em que se espera que a assistncia fornecida logre o equilbrio mais favorvel entre os riscos e os benefcios.5 Os servios de sade de alta qualidade definem-se como seguros, eficazes e centrados no paciente. Assistncia segura refere-se a no causar aos pacientes danos derivados de uma prestao cujo objetivo ajud-los. Assistncia eficaz refere-se a aplicar prticas ou procedimentos conforme conhecimentos cientficos disponveis aos os indivduos e comunidades que possam se beneficiar deles, evitando a subutilizao e a super-utilizao de recursos e tecnologias. A assistncia centrada no paciente consiste em que os profissionais respeitem os desejos, necessidades e preferncias dos pacientes para tomada conjunta de decises referentes assistncia sade, garantindo-lhes informao e o apoio necessrios para participar de seu prprio cuidado. Ao invs de ocupar-se principalmente da enfermidade dos sistemas orgnicos, a assistncia centrada no paciente leva em conta tanto as dimenses psico-social e cultural da enfermidade como o contexto familiar e da comunidade.2 No entanto, o acesso assistncia sade de qualidade ainda grande desafio. A cirurgia , novamente, exemplo deste fato. Em 234 milhes de cirurgias realizadas no mundo, no ano de 2008, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), morreram dois milhes de pacientes nesses procedimentos e cerca de sete milhes apresentaram complicaes, sendo que 50% das mesmas foram consideradas evitveis. Mais ainda, de cada 300 pacientes admitidos nos hospitais morre um paciente. Mais de 50% destes pacientes so cirrgicos e prevenveis. Eventos adversos ocorrem em cerca de 10% das intervenes cirrgicas, incluindo descuidos com a esterilizao, utilizao inadequada de antibiticos, quedas, queimaduras, medicao trocada ou errada, equipamentos defeituosos ou ausentes, falta de leitos de terapia intensiva, de condies adequadas de atendimento e falta de prticas e processos seguros. Estas cifras inadmissveis levaram a OMS e a Universidade Harvard a iniciarem uma campanha mundial (Cirurgia Segura Salva Vidas), tendo como meta, at o ano de 2020, a reduo das taxas de infeco do sitio cirrgico em 25% o que implicaria em uma significativa queda da morbidade e da mortalidade.3 As polticas e prticas para reduzir as infeces de sitio cirrgico devem incluir, mas no se limitar, ao seguinte:

Reduzir os fatores modificveis do paciente (imunossupresso, glicemia elevada, obesidade, tabagismo, dentre outros); Limpeza e esterilizao seguras do instrumental e dos equipamentos cirrgicos; tima preparao e antissepsia do local da cirurgia e das mos da equipe cirrgica; Adeso aos protocolos de higiene das mos.6 Desde a dcada de 1990, os hospitais tm buscado ferramentas para melhorar seu desempenho gerencial, tais como a Gesto de Qualidade, a Reengenharia, os Seis Sigma, o Balanced Score Card (BSC), o planejamento estratgico, a gesto por projetos, entre outros. Existem inmeras ferramentas disponveis que oferecem sistematizao do processo gerencial. Mecanismos de avaliao externa como a International Organization for Standardization (ISO), a Organizao Nacional de Acreditao (ONA) ou a Joint Commission International (JCAHO) tambm podem ser importantes aliados no sentido da busca de melhorias na gesto e controle de resultados e de processos, da eficincia e de conhecimento de custos. No Brasil, h esforos considerveis na direo de implantar programas de acreditao nos servios de sade. No entanto, a cobertura ainda baixa e, com freqncia, busca-se mais marketing ou melhoria de imagem do hospital, que a qualidade propriamente dita, tendo em vista a forte competio dos servios privados para atrair pacientes e financiadoras.1 As certificaes de qualidade exigem condies e processos de trabalho que focam no cumprimento da legislao, na organizao institucional e na segurana de pacientes e profissionais. Apesar destas exigncias parecerem o bvio para a misso a que se prope um hospital, apenas pouco mais de 1% dos hospitais brasileiros so acreditados, sendo que a vasta maioria so instituies privadas.1 A literatura sobre o futuro da gesto hospitalar fala em reduo da necessidade de leitos hospitalares, principalmente em decorrncia da tecnologia disponvel que permite reduzir mdias de permanncia, por meio de altas mais precoces. No Brasil, estas mudanas ainda so muito relativas. A reduo tem ocorrido mais no setor privado que no pblico e em algumas especialidades. Vrios modelos tm sido adotados neste propsito. A assistncia domiciliar (home care) possibilita retirar o paciente do ambiente hospitalar para prestar cuidados em sua residncia, ou optar por no intern-lo, na tentativa de reduzir custos e humanizar a assistncia. O hospital-dia (day hospital) realiza, em nvel ambulatorial, procedimentos diagnsticos e teraputicos, antigamente executados em regime de internao, desde cirurgias ambulatoriais at quimioterapias diversas. Tambm so adotados modelos dirigidos a pacientes de risco ou portadores de diagnsticos de alta prevalncia, por meio da gesto de casos (case management) e gesto de doenas (disease management), tais como para diabticos, hipertensos, obesos, asmticos, dentre outros. Visam continuidade de cuidado, um critrio de qualidade da assistncia, evitando agravamentos evitveis, reduzindo

a utilizao de servios e, conseqentemente, diminuindo custos da assistncia. Em todos os modelos, o relacionamento prximo com hospitais de referncia se faz imprescindvel para atendimento especializado no caso de intercorrncias.1 Apesar desta perspectiva, hospitais privados continuam sendo inaugurados. Tomando como exemplo a cidade de So Paulo, entre 2007 e 2008, foram abertos trs novos hospitais privados, vinculados a grupos de assistncia mdica considerados bem-sucedidos. Quase todos os maiores hospitais privados da cidade tambm esto se expandindo com grandes projetos de ampliao do nmero de leitos. Alm disso, muitos abriram as chamadas "unidades avanadas", que so servios ambulatoriais e, ocasionalmente, de pronto atendimento. Elas prestam assistncia menos complexa e encaminham os pacientes aos servios que as criaram, melhorando dessa forma os resultados operacionais e financeiros da rede de que fazem parte.7 Uma forte tendncia na rea hospitalar a terceirizao de servios. Pode ser adotada com vistas a reduzir o valor da folha de pagamento, como para atividades de baixa especialidade e de mo-de-obra intensiva, como nos casos de limpeza, segurana e recepo. Os problemas relacionados a este tipo de terceirizao o descaso com o treinamento dos profissionais, falta de superviso das atividades e receio de aes trabalhistas. Outro modelo de terceirizao ocorre quando duas empresas trabalham associadas para a finalidade de realizar uma tarefa, necessria para uma e realizada com qualidade por outra, que j efetuou os investimentos necessrios. Isto costuma acontecer na rea de servios complementares, como laboratrios, servios de imagem, hematologia, farmcias de manipulao, lavanderia e esterilizao por xido de etileno. Esta situao permite aos hospitais no se preocuparem com a instalao e funcionamento destas unidades, mas gera a dependncia da instituio a prestao destes servios, com conseqente perda de conhecimento e autonomia.1 Muito se tem discutido sobre a questo ambiental, uma vez que maior conscientizao relacionada preservao do meio ambiente se tornou fundamental nas ltimas dcadas. Hoje premissa que o desenvolvimento no deva comprometer o ambiente, legando-se s futuras geraes as conseqncias de seu uso inadequado e/ou irresponsvel. O conceito de sustentabilidade consiste em eficincia no uso dos recursos do planeta, muitos j escassos. Inclui uso de tecnologias limpas, projetos de desenvolvimento sustentvel, gesto de resduos slidos e reciclagem de materiais. Apesar dos hospitais no serem classicamente considerados como instituies poluidoras, devem se preocupar com os resduos que gera (slidos, lquidos e gasosos), reavaliar o uso de produtos qumicos, a adoo de insumos descartveis e o consumo de gua e energia.8

A Central de Materiais e Esterilizao (CME) frente s tendncias e desafios futuros

Nas ltimas trs dcadas, alguns fatores e suas repercusses valorizaram a CME: o impacto da ocorrncia e gravidade das infeces hospitalares, a emergncia de micro-organismos multirresistentes, casos de transmisso ocupacional de micro-organismos epidemiologicamente importantes (HBV, HCV, HIV, Mycobacterium tuberculosis, etc.) e a revoluo tecnolgica dos produtos mdico-hospitalares que demandou novos desafios para seu reprocessamento e reutilizao.9 A conjugao destes fatores determinou uma nova viso da CME quanto ao seu papel, rea fsica, instalaes, equipamentos, metodologias de trabalho e de controle de qualidade baseados em conhecimento cientfico. Em conseqncia, exigiu um trabalhador melhor qualificado e atualizado. Tambm cresceu a produo de estudos pelos enfermeiros de CME, abordando temas referentes busca de qualificao de sua prtica tcnica e gerencial, consolidando-a em importante rea de saber desses profissionais e configurandolhe significativo grau de autonomia e especificidade.9 Reconhecer o contexto atual, as tendncias e desafios futuros na assistncia sade permitem ao enfermeiro de CME buscar o posicionamento mais favorvel e estratgico para o desenvolvimento racional da rea. Segundo Vecina Neto e Malik (2007): Tendncia diferente de desafio. As tendncias trazem consigo um aspecto de inexorabilidade. Desafios tm a ver com os problemas identificados numa determinada situao e como se considera que eles podem ser solucionados, para a construo de um novo cenrio, onde a ordem de relevncia dos problemas muda e surgem novas situaes, s vezes indesejadas. Por isto, aps as tendncias, os desafios. 1 Neste sentido, o envelhecimento da populao, com conseqente aumento das doenas crnicas, nos levam a refletir sobre as necessidades que surgiro no que tange ao processamento de materiais pela CME. Tcnicas ortopdicas cirrgicas, inclusive com implantes, para tratamento de artroses e de fraturas decorrentes da fragilidade ssea do idoso tendem a aumentar. Este ser um grande desafio, visto que j enfrentamos dilemas quanto a operacionalidade e qualidade do processamento destes complexos materiais, muitos deles disponibilizados ao hospital em carter de consignao. Novas tcnicas para o diagnstico e tratamento de doenas cardiovasculares e cerebrovasculares, utilizando cateterismo e radioscopia, nos tem confrontado em decorrncia de que muitos dos materiais envolvidos so fabricados para uso nico, porm, em funo de seu custo, freqentemente sofrem reprocessamento pelos hospitais. O equilbrio entre a segurana e a viabilidade econmica deve ser perseguido com subsdios tcnicos bem fundamentados.

As leses decorrentes da violncia urbana, tais como as por projtil de arma de fogo, arma branca, explosivos e espancamento, tm, em determinadas regies do Brasil, nveis compatveis aos observados em naes em guerra. A concentrao urbana da populao tem gerado importante aumento dos acidentes de trnsito que tambm causam graves leses, muitas destas com seqelas que demandaro longos tratamentos. Estes casos, com freqncia, levam a procedimentos cirrgicos complexos de emergncia, envolvendo diversas especialidades como cirurgia do trauma, ortopedia, cirurgia vascular, neurocirurgia, dentre outras. A equipe da CME deve prever a incidncia destes eventos, na realidade de sua localidade e instituio, e manter os materiais necessrios disponveis para atender a demanda, sem gerar estoques exagerados ou materiais subutilizados. O veloz surgimento de produtos mdico-odonto-hospitalares, utilizados nas novas tcnicas cirrgicas, endoscpicas e endovasculares no so acompanhadas de compatveis tecnologias para seu processamento. Vrios destes produtos so fabricados com matria-prima delicada e termossensvel, possuem estrutura complexa, lumens estreitos e no permitem desmontagem completa o que muito dificulta sua limpeza e esterilizao. O alto custo destes instrumentais gera a aquisio de poucas unidades pela instituio, exigindo processamento rpido entre os procedimentos agendados. A estrutura e processos de trabalho da CME devem ser analisados frente a esta necessidade e especificidade, sendo refutadas prticas inseguras. Atualmente, uma parcela significativa da populao preocupa-se com a qualidade de vida e esttica corporal. Isto gera maior procura por procedimentos clnicos, endoscpicos e cirrgicos para tratamento da obesidade, alm das cirurgias plsticas que se tornaram sonho de consumo de tantas pessoas. Apesar dos modismos, a segurana no processamento dos materiais e nas condies tcnicas para realizao dos procedimentos deve ser garantida, a fim de evitar eventos adversos. O impacto ambiental ser, cada vez mais, uma preocupao do enfermeiro da CME. Deve-se rever uso desnecessrio ou inadequado de produtos qumicos para limpeza, desinfeco e esterilizao, optando sempre por tecnologias que no agridam o meio ambiente e que economizem gua e energia. A preferncia deve ser em adquirir insumos, principalmente as embalagens, reprocessveis ou reciclveis. A sade ocupacional necessita tambm ser considerada pela garantia de ambientes de trabalho saudveis, condies ergonmicas e riscos minimizados. As iniciativas internacionais e locais visando qualidade assistencial e segurana dos procedimentos cirrgicos so grandes aliados da CME. Os enfermeiros da rea necessitam conhecer profundamente estes programas e incentivar a sua aplicao plena nos servios em que atuam, pois daro, associados aos conhecimentos tcnico-cientficos, subsdios e argumentos para enfrentamento das situaes de conflito em que a CME detecte condies de risco ao paciente e profissionais.

O enfermeiro deve ter, alm do conhecimento tcnico especfico, domnio de ferramentas gerenciais e de custos para poder pleitear melhorias para a rea junto aos gestores do servio e do sistema de sade. Isto possibilitar a atualizao tecnolgica da CME, investimentos em recursos humanos e reviso constante dos processos de trabalho, garantindo maiores condies para atuar frente aos desafios decorrentes de mudanas epidemiolgicas, tecnolgicas e organizacionais da assistncia sade. A tendncia em terceirizar servios, no caso da CME, deve ser cautelosa, criteriosa e estrategicamente analisada. As premissas para qualquer deciso devem ser a segurana no processamento dos materiais, a agilidade no atendimento das unidades, a especificidade dos materiais de cada instituio, os danos causados pelo transporte e manuseio inadequados, perda de know-how no processamento de materiais, custos diretos e indiretos da terceirizao, alm de prejuzos para os profissionais da rea quanto ao mercado de trabalho. Os profissionais de CME devem estar preparados para dar respostas e suprir as solicitaes extrahospitalares que se avolumam, por conta dos servios de assistncia domiciliar, hospital-dia, casas de parto, servios de imagem e os diferentes tipos de ambulatrios que esto sendo implantados. Conhecimento tcnico especfico em processamento de materiais possibilitar orientar, implantar e supervisionar prticas seguras e compatveis a estes ambientes assistenciais diversos. Este conhecimento ser de grande valor, possibilitando atuao em assessoria e consultoria a servios de sade, empresas de processamento de artigos, fabricantes de produtos mdico-odonto-hospitalares, de equipamentos e de insumos para CME, alm de ensino e pesquisa em todas as reas da sade.

Concluso

Os enfermeiros de CME devem aprimorar sua atuao com olhar inovador. Agir de forma efetivamente integrada com as equipes de assistncia direta, tendo o conhecimento da indicao e forma de uso de cada material e domnio das etapas do seu processamento devem ser diferenciais inquestionveis do enfermeiro de CME. Os desafios futuros exigiro do profissional atitude pr-ativa e balizadora em prol da segurana do paciente, com slidos fundamentos tcnicos, cientficos e gerenciais. As instituies de ensino de enfermagem, as sociedades cientficas e os servios de sade devem discutir a definio de perfil e competncias desejadas para os profissionais de CME, capacitando-os, desenvolvendo habilidades e captando talentos que possam atuar frente aos desafios que se aproximam.

Discutir tendncias e o futuro possvel, mesmo que embasados em dados e projees, no elimina o cunho pessoal da interpretao. O artigo convida o leitor a esta reflexo com o intuito de buscar a construo coletiva de trajetria da enfermagem em CME.

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