10.1.2.

ACCIDENTES LIGADOS A LA ANESTESIA LOCAL Aunque no forman parte propiamente dicha de las complicaciones de la exodoncia, creemos de gran inters su conocimiento puesto que pueden complicar la extraccin dentaria o cualquier otro procedimiento quirrgico. Normalmente utilizamos tcnicas de anestesia locorregional, por lo que nos centraremos en los accidentes locales, y en los accidentes generales de esta modalidad anestsica. 10.1.2.1. Accidentes locales Los accidentes locales ligados a la anestesia locorregional se agrupan en inmediatos y secundarios. 10.1.2.1.1. Accidentes anestsicos locales inmediatos - Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestsico. La posibili dad de esta complicacin est en funcin de la cantidad y calidad del agente anestsico utilizado, la situacin (prxima o lejana) del tronco nervioso a anestesiar, las caractersticas del tejido a infiltrar y la exis tencia de enfermedades sistmicas o de interacciones farmacolgicas. Una falta de conocimiento de la anatoma de la regin o una tcnica inadecuada suelen ser el origen del fracaso del efecto anestsico en la mayora de las ocasiones. Cuando existe infeccin o inflamacin del tejido a infiltrar, hay que recordar que la eliminacin del frmaco es muy rpida, ya que la hiperemia y la variacin del pH del tejido alteran la accin farmacolgica del anestsico local. En este caso, es aconsejable diferir el tratamiento odontolgico, dando tiempo a que acten los antibiticos y antiinflamatorios, o bien cambiar la tcnica anestsica por otra que pueda aplicarse lejos de la zona conflictiva. La presencia de anomalas anatmicas congnitas o postraumticas pueden ocasionar el malogro de una anestesia local. Ante el fracaso de la anestesia sin otros signos a nivel local que hagan sospechar la causa de la misma, hay que pensar en la posibilidad de interacciones farmacolgicas. As, las sulfamidas y los hipoglucemiantes orales actan como antagonistas de la procana, el fenobarbital disminuye la accin de la lidocana, y en general, los anestsicos locales potencian la accin de los curarizantes y los neurolpticos. Las anfetaminas, el alcohol y en cierto modo hasta el caf tambin ocasionan interacciones farmacolgicas con los anestsicos locales. - Dolor anormal a la inyeccin Si se trata de un dolor violento en el momento de la inyeccin, ste puede deberse a la disminucin del umbral de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesin de un trayecto nervioso sensitivo. El dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio. El dolor tardo obedece a una lesin nerviosa importante. Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltracin, progresiva y lenta, supraperistica del tejido circundante. Igualmente, es recomendable que la temperatura de la solucin anestsica oscile entre 25 y 30C. - Rotura de la aguja Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilizacin por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontlogo (figura 10.1). Ante la rotura de la aguja hay que procurar la extraccin del cabo distal; si el fragmento se halla en situacin submucosa, se aconseja practicar una incisin para su localizacin. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto seo, es preferible contar con la ayuda de un especialista, as como con su identificacin por medio de rayos X. - Lesiones nerviosas Son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y sensitivas de esta lesin se traducirn en paresia si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo. - Lesiones vasculares La lesin de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal

determina la aparicin de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorcin, organizacin o infeccin. Algunos autores norteamericanos con el fin de evitar las lesiones vasculares, recomiendan el uso de agujas rgidas, fuertes y de bisel corto. Todos debemos recordar la obligacin de aspirar antes de proceder a la inyeccin del anestsico. La introduccin del anestsico en una arteria puede provocar una isquemia tisular por espasmo arterial (anestsicos con adrenalina) o una vasodilatacin local (anestsicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de instauracin sbita. Por otra parte, la inyeccin intravenosa puede determinar efectos sistmicos graves, ya que la toxicidad de un anestsico local introducido en el sistema venoso es de 10 a 25 veces mayor que por inyeccin subcutnea. - Trismo Esta complicacin obedece a un traumatismo por la aguja o por el propio lquido anestsico en alguno de los msculos depresores, en especial del msculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior. En la fase aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y limitacin de la movilidad mandibular. La progresin del trismo ocasiona hipomovilidad crnica por constriccin muscular o anquilosis fibrosa. Para evitar esta secuencia, se recomienda un tratamiento precoz con calor local, analgsicos, relajantes musculares y ejercicios de apertura y cierre y movimientos de lateralidad de la mandbula. Los hematomas por desgarro vascular deben ser tratados de forma enrgica con proteccin antibitica, frmacos y medios fsicos que favorezcan la reabsorcin del mismo, ya que esta complicacin es la causa ms frecuente de trismo. - Reacciones locales al anestsico Son debidas a la accin prolongada del frmaco o a hipersensibilidad, manifestndose en forma de urticaria o vesculas en la mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas reacciones por su tendencia a afectar zonas conflictivas como la laringe o la rinofaringe. 10.1.2.1.2. Accidentes anestsicos locales secundarios - Escaras Son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por efecto del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica traumtica, inyeccin intraarterial o en los pedculos palatinos, inyeccin subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal de excesiva cantidad de anestsico, anestsico mal acondicionado (est fro), excesiva concentracin de adrenalina, inoculacin bacteriana, citotoxicidad del anestsico que presenta alteraciones qumicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca sptica o enfermedades sistmicas (diabetes, etc.) que favorecen este tipo de complicaciones. Sin llegar al extremo de que se produzca una escara la accin del vasoconstrictor es tan clara que no es raro observar zonas isqumicas muy delimitadas en la piel facial tras la anestesia troncal del nervio dentario inferior o la anestesia infiltrativa en molares o premolares, tanto superiores como inferiores (figura 10.4). Se deben a espasmos arteriales desencadenados por la irritacin directa de la pared arterial o de forma refleja al hacer la puncin. Se ha descrito algn caso de obstruccin espstica de la arteria central de la retina con amaurosis transitoria. La escara palatina puede aparecer precozmente a las 24 horas (figura 10.5). Morfolgicamente destaca una areola violcea o blanca, centro negruzco doloroso y evolucin por crecimiento de los bordes con edema, vesiculacin y ulceracin que puede alcanzar el plano seo. Su tratamiento precisa la administracin de analgsicos potentes y cobertura antibitica prolongada, polivalente y masiva. Cuando existe afectacin sea hay que esperar a la eliminacin del secuestro seo y controlar la reparacin del tejido perdido. Pueden quedar fstulas o comunicaciones buconasosinusales por falta de cicatrizacin de la escara palatina, aunque habitualmente se produce la reparacin centrpeta de la lesin. Algunos autores han utilizado infiltraciones perivasculares de los

vasos temporales y/o faciales con el fin de producir analgesia y vasodilatacin local, que favorezca la eliminacin del tejido necrtico o secuestro, aunque nosotros no recomendamos esta actitud. Es preferible no utilizar agentes tpicos locales hasta que se haya eliminado el secuestro seo; en este momento colocaremos substancias que exciten la granulacin (Blsamo del Per). En todo momento deber existir una perfecta higiene de la boca. Tambin se puede aconsejar la limpieza de la herida con perxido de hidrgeno, enjuagues con manzanilla y la aplicacin local de ungentos de cortisona. Para prevenir esta eventualidad, se recomienda no inyectar en la fibromucosa palatina, no emplear cantidades anestsicas superiores a 0,20,3 cc y utilizar una tcnica de inyeccin cuidadosa y lenta. Debe recordarse que el hecho de que si la enca o la fibromucosa palatina adquieren un color blanco, no es signo de buen efecto anestsico sino de isquemia. - Alveolitis Se debe fundamentalmente a la inyeccin intraligamentosa o intrasea, tcnicas traumticas o falta de asepsia, asociadas a la accin del vasoconstrictor generalmente presente en la solucin anestsica. - Celulitis El peligro de diseminacin bacteriana es unas mil veces mayor en las inyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es imprescindible realizar una limpieza mecnica previa en la zona a puncionar. No obstante, la mayor parte de los anestsicos locales disponibles en la actualidad posee un efecto desinfectante similar al de la tintura de yodo al 5%. La celulitis es consecuencia de la inoculacin bacteriana difundida por la presin de inyeccin del lquido anestsico, ya sea por la utilizacin de agujas infectadas (contaminacin bacteriana o qumica), por mala esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas, o bien porque el carpule de anestesia ha perdido su esterilidad. Tambin es posible la contaminacin desde otro foco sptico bucal favorecida por la isquemia producida por el anestsico. Los grmenes generalmente implicados pertenecen a la flora mixta bucal. Es importante la administracin precoz de antibiticos para evitar la generalizacin de la celulitis en el suelo de la boca o en la regin pterigomandibular, o incluso la aparicin de cuadros graves como una mediastinitis. - Accidentes trficos Son excepcionales y comprenden el edema y las erosiones trpidas que aparecen a los 2-3 das de la inyeccin anestsica, a distancia del punto de inyeccin y de la zona intervenida. Desaparecen sin secuelas. - Eczema La dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestsicos locales ocurre con ms frecuencia en las manos del odontlogo, ya que se precisa una exposicin repetida para la sensibilizacin. Se manifiesta con los signos y sntomas clsicos de las dermatitis de contacto, tales como prurito, eritema y vesiculacin. - Enfisema subcutneo El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales puede presentarse tras inyecciones intrabucales y extracciones dentarias, como consecuencia de la inoculacin del aire comprimido procedente de la turbina conectada a los instrumentos dentales, o de la jeringa de aire utilizada incorrectamente para secar los campos operatorios en Ciruga Bucal. Las zonas que con ms frecuencia se han visto implicadas en esta complicacin son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y la zona perimandibular de los molares inferiores. Los signos del enfisema son notorios, en forma de tumefaccin local y regional que puede afectar el mediastino por diseccin del periostio mandibular, msculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda. El examen radiogrfico ayuda a establecer la extensin del enfisema y el grado de compromiso pulmonar o de otras estructuras cercanas. Por ltimo se ha referido el paso de cuerpos extraos a las vas areas y digestivas, a causa de la prdida de reflejos y de sensibilidad

tras una anestesia local intrabucal. Sin embargo, la falta de sensibilidad es transitoria y el riesgo de estas complicaciones es remoto.