reviso

Bernardo Lo Wajchenberg

Disfuno Endotelial no Diabetes do Tipo 2

RESUMO
A principal etiologia para a mortalidade e grande morbidade dos diabticos a ateroesclerose. A hiptese para a leso inicial da ateroesclerose a disfuno endotelial, pelo reconhecimento de que o endotlio tem um papel fundamental na manuteno das caractersticas de fluidez do sangue, tnus vascular e sua permeabilidade, sendo o xido ntrico derivado do endotlio (e-NO) o principal protetor contra a molstia ateroesclertica por inibir as diversas vias envolvidas na aterognese. A disfuno endotelial identificada como um marcador precoce de molstia cardiovascular poder prever coronariopatia no futuro, mesmo antes que alteraes ateroesclerticas evidentes apaream nas artrias. Assim, medidas da funo endotelial poderiam identificar indivduos com risco para molstia cardiovascular, como determinar a vaso-dilatao endotlio-dependente pelo fluxo aps isquemia induzida, que requer a produo de e-NO. Alm disso, pode-se tambm avaliar a reatividade vascular da microcirculao bem como dosar os marcadores bioqumicos da funo endotelial. Finalmente, pode-se fazer a mensurao da espessura da camada mdio-intimal de grandes artrias, como as cartidas, um marcador indireto da funo do endotlio. A disfuno endotelial tem sido documentada no diabetes (DM), em indivduos com resistncia insulina ou com alto risco para desenvolver DM do tipo 2, nos quais a hiperglicemia est associada a um aumento do estresse oxidativo, levando a um incremento na formao de radicais oxignio tais como o superxido, que reage com o e-NO, levando sua degradao. No DM do tipo 1 o estado diabtico predispe para a alterao endotelial mas no suficiente para caus-lo, outros agentes tendo provavelmente um papel. No tipo 2 esto presentes os efeitos do envelhecimento, hipertenso arterial e outros fatores e, em contraste disfuno no tipo 1, esta pode ser observada anos antes da manifestao da vasculopatia, associada com a resistncia insulina. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/5:514-519) Descritores: Diabetes do tipo 1; Diabetes do tipo 2; Disfuno endotelial; Ateroesclerose; xido ntrico; Estresse oxidativo; Resistncia insulina

Servio de Endocrinologia, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), So Paulo, SP.

ABSTRACT
Endothelial Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus. The main cause for mortality and the great morbidity in diabetes (DM) is atherosclerosis. A hypothesis for the initial lesion of atherosclerosis is endothelial dysfunction by recognizing that the endothelium plays a fundamental role in the maintenance of blood fluidity, vessel wall tone and permeability, the endothelium-derived nitric oxide (e-NO) being the main protector against atherosclerotic disease by inhibiting key pathways involved in atherogenesis. Endothelial dysfunction identified as an early marker of cardiovascular disease (CVD) could predict coronary artery disease in the future before the development of evident atherosclerotic changes in the arteries. Thus, the evaluation of endothelial function would identify subjects at high risk for CVD, such as determining flow-mediated
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Recebido em 29/01/02 Revisado em 26/04/02 Aceito em 27/05/02

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endothelium-dependent vasodilatation, following induced ischemia, which requires the production of e-NO. Furthermore, it could also be assessed the vascular reactivity of the microcirculation as well as the biochemical markers of endothelial activity. Finally, it could also be measured the thickness of intimamedia of large arteries, such as the carotids, an indirect measurement of the endothelial function. Endothelial dysfunction has been documented in DM, in individuals with insulin resistance or at high risk for future development of type 2 DM. In the DM subjects the hyperglycemia is associated with increased oxidative stress leading to increased formation of oxygen radicals such as super-oxide, which reacts with NO, causing it to be degraded. Although the diabetic state in type 1 DM predisposes to endothelial dysfunction it is not sufficient to cause it, other agents are likely to play a role. In type 2, the effects of aging, hyperelipidemia, hypertension and other factors add to the complexity of the problem and in contrast to the type 1 DM dysfunction, it could be observed years before the manifestation of the disease, associated with insulin resistance. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/5:514-519) Keywords: Type 2 diabetes; Type 1 diabetes; Endothelial dysfunction; Atherosclerosis; Nitric oxide; Oxidative stress; Insulin resistance
MOLSTIA VASCULAR ATEROESCLERTICA acelerada a principal causa de mortalidade em pacientes com diabetes do tipo2. O evento crtico inicial na gnese da ateroesclerose poderia ser leso endotelial com conseqente fixao e agregao plaquetria no local lesionado. Evidncias de que a disfuno endotelial ocorra no diabetes so indicadas pelo achado de valores elevados plasmticos do fator de von Willebrand, comprometimento da liberao de prostaciclina e do ativador do plasminognio e reduo da atividade da lipase lipoprotica. Ainda que diversos fatores de risco cardiovasculares convencionais predisponentes a leso endotelial, tais como a hipertenso arterial e anormalidades do metabolismo lipdico e das lipoprotenas alm do envelhecimento e o estado ps-menopausal, existam nestes pacientes, eles no explicam totalmente o acentuado aumento na mortalidade cardiovascular no diabtico do tipo 2. Por causa da localizao anatmica estratgica das clulas endoteliais entre o sangue circulante e os tecidos, estas clulas tm a capacidade de percepo das alteraes nas foras hemodinmicas e mediadores produzidos localmente ou circulantes e de responder a estas alteraes pela produo de um nmero de fatores biologicamente ativos. Os fatores derivados do endotlio podem modificar profundamente a funo

plaquetria bem como o estado contrtil e proliferativo das clulas musculares lisas vasculares (VSMC: vascular smooth muscles cells). Estes fatores incluem o xido ntrico (NO) e a prostataciclina (PGI 2),ambos vasodilatadores e potentes inibidores da funo plaquetria e o fator hiperpolarizante derivado do endotlio (EDHF: endothelium-derived hyperpolarizing factor). Por outro lado, as clulas endoteliais podem tambm produzir vasoconstritores e promotores de crescimento (por estimular a proliferao da VSMC) tais como a angiotensina II, endotelina-1 (ET-1), tromboxane A 2 e prostaglandina A 2(PGH 2). Existem evidncias de que na molstia vascular o papel protetor do endotlio est diminudo ao passo que a produo de mediadores vasoconstritores, pr-agregatrios e pr-mitognicos est mantido ou acentuado (1). O papel do NO derivado do endotlio (e-NO) mediando as propriedades anti-ateroesclerticas foi revelado por estudos in vitro e in vivo, demonstrando que o NO (2): 1. Inibe a adesividade e migrao de leuccitos, o primeiro indicador morfolgico de ateroesclerose; 2. Reduz a permeabilidade endotelial para macromolculas e lipoprotenas, assim diminuindo o acmulo subendotelial de LDL colesterol e subseqente formao de clulas espumosas; 3. Inibe a proliferao e migrao das clulas musculares lisas vasculares; 4. Contribui para a vasodilatao dos vasos coronrios durante demanda metablica aumentada; 5. Inibe a adesividade e agregao plaquetria, a via final comum mediando as sndromes vasculares agudas. Em resumo, o e-NO inibe todas a vias conhecidas envolvidas na aterognese.

MEDIDAS DA ATIVIDADE ENDOTELIAL A avaliao in vivo da biodisponibilidade do NO est focalizada nos efeitos vasodilatadores do NO. Assim, pode-se medir a funo endotelial da artria braquial (macrocirculao), com um eco-Doppler ultrassom, de alta resoluo, determinando as respostas vasodilatadoras da artria durante a hiperemia reativa (vasodilatao endotlio dependente) e aps a administrao de nitroglicerina sub-lingual (vasodilatador endotlioindependente). Assim, uma resposta alterada ao estmulo do NO endgeno (hiperemia) refletir uma biodisponibilidade comprometida de NO, ao passo que uma resposta diminuda ao doador de NO (nitroglicerina) refletir alteraes estruturais do vaso ou sensibi515

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lidade diminuda da clula muscular lisa. Embora o significado de alteraes vasculares em uma artria que se caracteriza pela ausncia de comprometimento aterognico seja questionvel, as respostas alteradas s manobras indicadas tm sido correlacionadas com o comprometimento da vasodilatao endotlio-dependente em artrias coronrias nos diversos estudos. Alm disso, pode-se tambm avaliar a reatividade vascular da microcirculao da pele do antebrao por medidas de imagens de perfuso com laser Doppler antes e aps a iontoforese de acetilcolina (vasodilatao endotlio dependente) e nitroprussiato (vasodilatao endotlio independente). Marcadores bioqumicos da atividade endotelial, que so secretados pelo endotlio ou liberados da sua superfcie em diversas patologias podem ser utilizados para medir a atividade endotelial, tais como a fator von Willebrand, trombomodulina, selectina-E, molcula de adeso intracelular (ICAM), molcula de adeso clula vascular (VCAM), fator de crescimento endotelial vascular. A mais potente substncia antiaterognica produzida pelo endotlio, como j indicado, o NO, que tem uma meia-vida muito curta na circulao e instvel, mas os seus metablitos podem ser medidos na urina. Finalmente, pode-se avaliar o espessamento da camada ntima-mdia de grandes artrias (cartida), embora no sendo um marcador direto da funo endotelial, este espessamento uma conseqncia fsica de uma disfuno endotelial antecedente sendo um bom indicador prognstico de ateroesclerose inicial na circulao cerebral e coronariana. Para esta medida geralmente se utiliza um ultrassom modo-B de alta resoluo. Disfuno endotelial no diabetes especialmente do tipo 2 As investigaes em pacientes diabticos tm demonstrado resultados conflitantes. Assim, alguns investigadores demonstraram comprometimento da atividade do e-NO com resposta normal ao NO exgeno. Em oposio, outros observaram reduo da resposta endotlio-dependente bem como da resposta vascular independente. Finalmente, outros estudos mostraram respostas normais aos dois testes. Um fator que poderia ter influenciado nas observaes conflitantes poderia ser a presena ou no da microalbuminria. Com efeito, tem sido sugerido que o desenvolvimento da microalbuminria no paciente diabtico se caracteriza por um progressivo grau de comprometimento endotelial (3). Alm disso, pacientes com diabetes do tipo 2 com freqncia apresentam um largo espectro
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de fatores de risco cardiovasculares, que por si s contribuem em graus variveis para a disfuno endotelial. Apesar destas controvrsias, o conceito de disfuno endotelial como um mediador potencial para um risco aumentado de complicaes cardiovasculares no diabetes, especialmente no estdio microalbuminrico, est adquirindo progressivamente maior suporte. Portanto, a queda da atividade do e-NO pode ser determinada pela reduo da sntese ou aumento da inativao do NO. Caballero e cols. (4) mostraram que a reatividade vascular na microcirculao da pele e na artria braquial estava alterada em indivduos com tolerncia alterada glicose e naqueles normoglicmicos com histria familiar de diabetes do tipo 2 em comparao a controles normais pareados. Estes 2 grupos tambm tinham nveis circulantes elevados de endotelina -1 (ET-1), fator von Willebrand e molculas de adeso celular (ICAM e VCAM), consistentes com ativao endotelial. Estes investigadores tambm demonstraram que as mulheres mostram melhor reatividade vascular do que os homens independente do estadio da homeostase glicmica. A importncia deste estudo bem como de outros investigadores (5), que avaliaram a funo endotelial da artria braquial de mulheres normoglicmicas com histria de diabetes gestacional, a demonstrao de anormalidades da funo vascular presentes em indivduos em risco para desenvolver diabetes do tipo 2 no estdio de tolerncia normal glicose. Os mecanismos pelos quais o diabetes contribui para a disfuno endotelial no esto totalmente elucidados mas provvel que a hiperglicemia seja um insulto importante. Estudos experimentais em clulas endoteliais articas humanas mostraram que a sntese ou tambm a liberao do e-NO no est diminuda aps exposio a elevadas concentraes de glicose (6). Entretanto, observou-se que a produo de nions superxido (O2-) foi maior do que a liberao do NO. A interao do (O2-) com o NO muito rpida e levaria produo do potente oxidante, o peroxinitrito, que poder contribuir para a disfuno endotelial. Portanto, a produo de NO basal e estimulada, avaliada pela medida do nitrito liberado, estavam significativamente aumentados nas clulas tratadas com altos nveis de glicose, de acordo com Cosentino e Lscher (1,6). Segundo os mesmos investigadores, altamente improvvel que o comprometimento do relaxamento vascular possa ser explicado pela menor resposta do msculo liso vascular ao NO, com base em observaes em artrias diabticas. Um dos determinantes mais significativos da biodisponibilidade do NO , pois, a sua degradao aps
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reao com radicais livres derivados de oxignio. Este mecanismo de inativao do NO de particular relevncia para os pacientes diabticos, pois em modelos animais de diabetes, vasodilatao endotlio-dependente pode ser restaurada pelo tratamento com anti-oxidantes. De um modo geral, o acentuado aumento do metabolismo da glicose, na hiperglicemia diabtica, est associado a uma formao aumentada de radicais livres (espcies de oxignio reativo, que por conter elctrons no-pareados so instveis, mostrando intensa reatividade qumica, reagindo localmente aceitando ou doando elctrons a outras molculas para alcanar um estado mais estvel). Exemplos de radicais livres so o radical hidroxila (OH), nion superxido (O2-), metais de transio como o ferro e cobre e peroxinitrito (ONOO-). Nestas condies, por haver um distrbio no balano entre a produo acentuada de radicais livres e as defesas [intracelulares (superxido dismutases, peroxidases e catalases), na membrana celular (vitamina E, beta-caroteno e coenzima Q) e extracelulares (protenas ligantes de metais, quando livres, como o ferro e o cromo, podem promover leso de radical livre, acelerando a peroxidao lipdica e catalizando a formao de radicais hidroxila), alm das formas extracelulares das peroxidades do glutatione e superxido desmutases)] resultar no assim chamado estresse oxidativo que est relacionado ao desenvolvimento das complicaes diabticas (7). Todos os radicais livres supramencionados podem causar comprometimento oxidativo a vrias macromolculas biolgicas. A reao do superxido com o NO bastante deletria, resultando na for-

mao de peroxinitrito, que um oxidante voltil potente atacando muitos tipos de molculas biolgicas, resultando em iniciao da peroxidao lipdica (com acentuado efeito indesejvel nas membranas celulares e a oxidao das lipoprotenas de baixa densidade que central a muitos dos processos de aterognese), nitratao de aminocidos aromticos como a tirosina, leso direta do DNA e oxidao de antioxidantes, tais como o ascorbato e vitamina E. Muitas vias metablicas associadas com a hiperglicemia, tais como a auto-oxidao da glicose, a glicosilao de protenas e a ativao da via do poliol aumentam a produo de radicais livres. Em adio, os mecanismos de defesa para os radicais livres tm sido descritos como reduzidos no diabetes, em particular o glutatione, o superxido desmutase e a catalase, assim se desenvolvendo o estresse oxidativo (figura1). Um mecanismo potencial levando disfuno endotelial no diabtico a formao dos produtos finais de glicao avanada (AGEs: advanced glycation end products). Quando as protenas plasmticas e da membrana celular esto expostas a concentraes elevadas de glicose por perodos prolongados elas sofrem glicao no-enzimtica podendo se depositar na camada sub-endotelial e induzir disfuno endotelial. Com efeito, AGEs podem diretamente inativar o e-NO e da determinar impedimento da vasodilatao endotlio-dependente. Tambm se mostrou que podem aumentar a permeabilidade vascular e a sua captao por macrfagos subendoteliais resulta em ativao da resposta local inflamatria, tambm contribuindo para o estresse oxidativo.

Figura 1: Estresse oxidativo e a diabetes Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 n 5 Outubro 2002 517

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A ativao da via poliol induz a produo de diacil-glicerol pela sntese, de novo, a partir dos produtos intermedirios glicolticos. O diacil-glicerol pode ativar a cinase protica C (PKC: protein kinase C) que est associada com um aumento na formao de radicais de oxignio. Disfuno endotelial no diabetes do tipo 1 consenso que a ocorrncia da disfuno endotelial no diabetes do tipo 1 indica um elevado risco para micro- e macroangiopatia e ainda que o estado diabtico predispe para a alterao endotelial, entretanto no suficiente para caus-la. Provavelmente, outros agentes (genes, ambiente) tm um papel em determinar aqueles pacientes que vo desenvolver disfuno endotelial e angiopatia severa (8). Disfuno endotelial no diabetes do tipo 2 O papel da disfuno endotelial no diabetes do tipo 2 mais complicado do que para o tipo 1. Os efeitos do envelhecimento, hiperlipemia, hipertenso arterial e outros fatores se somam para a complexidade do problema. Em contraste aos pacientes com diabetes do tipo 1, a disfuno endotelial pode ser detectada antes de se observar elevao dos nveis glicmicos, como foi indicado previamente, e mesmo muitos anos antes de qualquer evidncia de microangiopatia (8). Considerando que uma alterao fisiopatolgica importante do diabetes do tipo 2 a resistncia insulina, numerosos estudos foram realizados para definir a possvel contribuio da resistncia insulina para a disfuno endotelial. RESISTNCIA INSULINA, ESTRESSE OXIDATIVO E DISFUNO ENDOTELIAL Hiperinsulinemia compensatria, ou resistncia insulina, tem sido identificada como um defeito inicial no desenvolvimento do diabetes do tipo 2, particularmente na presena de obesidade, sedentarismo ou dietas ricas em gordura. Tem sido proposto que a hiperinsulinemia seria um fator de risco independente de ateroesclerose. Com efeito, a insulina de per si um peptdeo com atividade intensamente aterognica, estimulando a produo de lipdios, proliferao da clula muscular lisa e sntese de colgeno e a produo de vrios fatores de crescimento. Em contraste a estas propriedades aterognicas, mostrou-se que a insulina estimula a produo de NO. Esta liberao insulinomediada de NO induz vasodilatao e aumenta a captao celular de glicose e o seu metabolismo (9). Conseqentemente, foi proposto que a reduo da disponi518

bilidade do NO, resultando em comprometimento da utilizao da glicose nos msculos, poderia determinar a resistncia insulina e os fentipos associados da sndrome da resistncia insulina. Em consonncia com este conceito, se demonstrou uma relao entre a funo endotelial e a sensibilidade insulina em controles normais (10). Tambm se verificou que mulheres normoglicmicas, obesas e no obesas, com tendncia a apresentar no futuro o diabetes do tipo 2, ou seja, com a histria de diabetes gestacional, como j mencionamos (5), exibiram uma vasodilatao endotliodependente comprometida da artria braquial durante a hiperemia reativa e aps a administrao de nitroglicerina (endotlio-independente) apenas nas obesas. Portanto, poder-se-ia sugerir que o comprometimento da vasodilatao micro- e macrovascular endotlio-dependente estaria intimamente relacionada com a capacidade da insulina em estimular a captao da glicose no tecido muscular esqueltico e na regulao da presso arterial. O defeito comum, captao da glicose mediada pela insulina e a produo de NO tambm mediada pela insulina, envolveria a via PI3 K (fosfoinositol 3- cinase), como j foi descrito. Com efeito, existem evidncias de que o estresse oxidativo, avaliado pela medida plasmtica da 8-epi-Prostaglandina 2, ndice da peroxidao dos lipdios no homem, poderia preceder a disfuno endotelial e subseqente desenvolvimento da resistncia insulina do diabetes do tipo 2 (11). Finalmente, outros componentes da sndrome de resistncia insulina, prevalentes no diabetes do tipo 2, reduzem a atividade do e-NO: hipertenso arterial, LDL pequeno e denso e oxidado e hipertrigliceridemia (12). A primeira evidncia direta de que um defeito da sntese endotelial de NO est associado com resistncia insulina foi obtida em camundongos com "knockout"do gene codificando a sntese endotelial do NO (13).

CONCLUSO A disfuno endotelial foi demonstrada no diabetes dos tipos 1 e 2. No primeiro, esta alterao relacionada com a vasculopatia e provavelmente conseqncia das alteraes metablicas hiperglicemiadependentes que tambm explicam a microangiopatia desta condio. No diabetes do tipo 2, a disfuno endotelial observada nas fases iniciais da molstia, mesmo antes do aparecimento da hiperglicemia, tendo um papel fundamental na etiopatogenia do comprometimento macrovascular do diabetes e estaria associArq Bras Endocrinol Metab vol 46 n 5 Outubro 2002

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ada com a resistncia insulina. Enquanto a disfuno do endotlio nas artrias de grande e mdio calibre tem um papel central na aterognese, a disfuno do endotlio vascular perifrico, a nvel arteriolar e capilar, tem um papel na patognese de ambos, a resistncia insulina e as caractersticas associadas com a sndrome da resistncia insulina. Portanto, pode-se sugerir que a sndrome da resistncia insulina, em conjunto com os vrios aspectos da aterognese, como sendo as mltiplas conseqncias da disfuno endotelial nos diversos leitos vasculares, como inicialmente sugerido por Yudkin e cols. (14) (figura 2).

4. Caballero AE, Arora S, Saouaf R, Lim SC, Smakowski P, Park JY, et al. Microvascular and macrovascular reactivity is reduced in subjects at risk for Type 2 diabetes. Diabetes 1999;48:1856-62. 5. Anastasiou E, Lekakis JP, Alevisaki M, Papamichael CM, Megas J, Souvatzoglou A, et al. Impaired endotheliumdependent vasodilatation in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 1998;21:2111-5. 6. Cossentino F, Hishikawa K, Katusik ZS, Lscher TF. High glucose increases nitric oxide synthase expression and superoxide anion generation in human aortic endothelial cells. Circulation 1997;96:25-8. 7. Baynes JW. Role of oxidative stress in development of complications of diabetes. Diabetes 1991;40:405-12. 8. Calles-Escandon J, Cippola M. Diabetes and endothelial dysfunction: a clinical perspective. Endocr Rev 2001;22:36-52. 9. Young ME, Radda GK, Leighton B. Nitric oxide stimulates glucose transport and metabolism in rat skeletal muscle in vitro. Biochem J 1997;322:223-8. 10. Petrie JR, Ueda S, Webb DJ, Elliott HL, Connell JM. Endothelial nitric oxide production and insulin sensitivity. A physiological link with implications for pathogenesis of cardiovascular disease. Circulation 1997;93:1477-82. 11. Gopaul NK, Manraj MD, Hb A, Lee Kwai Yan S, Johnston A, Carrier MJ, et al. Oxidative stress could precede endothelial dysfunction and insulin resistance in Indian Mauritians with impaired glucose metabolism. Diabetologia 2001;44:706-12.

Figura 2: Sndrome da resistncia insulina e disfuno endotelial

REFERNCIAS
1. Cosentino F, Lscher TF. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus. J Cardiovasc Pharmacol 1998;P:(Suppl 3) S54-S61. 2. Honing MLH, Morrison PJ, Stroes ESG, Rabelink TJ. Endothelial function in diabetes: a disturbed vascular balance. Internat Diab Rev 1999;8:6-10. 3. Elliot TG, Cockroft JR, Groop PH, Viberti GC, Ritter JM. Inhibition of nitric oxide synthesis in forearm vasculature of insulin-dependent diabetic patients: blunted vasoconstriction in patients with microalbuminuria. Clin Sci 1993;83:687-93.

12. Makimattila S, Liu M-L, Vakkilainen J, Schlenzka A, Ladenpera S, Syvanne M, et al. Impaired endotheliumdependent vasodilatation in type 2 diabetes. Relation to LDL size, oxidized LDL, and antioxidants. Diabetes Care 1999;22:973-81. 13. Duplain H, Sartori C, Egli M, Vollenweider P, Lepori M, Thorens B, et al. Insulin resistance in mice with congenital deficiency of the endothelial nitric oxide synthase. Diabetes 1999;48(Suppl 1) Abstract. 14. Pinkney JH, Stehower CPA, Coppack SW, Yudkin JS. Endothelial dysfunction: cause of the insulin resistance syndrome. Diabetes 1997;46(Suppl.2):S9-S13. Endereo para correspondncia: Bernardo Lo Wajchenberg Rua Itapeva, 490 5 andar 01332-902 So Paulo, SP

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