LESIONES POR INHALACIN

Autor: Dr. Miguel Angel Riao Arencibia

Especialista 1er Grado en Caumatologa Verticalizado en Cuidados Intensivos Profesor Asistente.

Dr. JUAN PEA CUR

Especialista en 1er Grado en Ciruga. Profesor Instructor.

Hospital Docente: Facultad 10 De Octubre

RESUMEN En el presente trabajo se hace una revisin de la lesin por inhalacin, sus causas y principales acciones nocivas sobre el enfermo que la padece. Asimismo se exponen diferentes alternativas de tratamiento, segn el caso, como nica va de mejorar el pronstico de vida del enfermo. INTRODUCCIN Es innegable que el fuego marc un hito en la evolucin del hombre. Sin embargo poder manejarlo a su antojo fue algo que constituy, y por qu no, constituye en la actualidad un reto para el ser humano. La historia de incendios y sus vctimas en nuestro pas se entrelazan fuertemente con la aparicin de los primeros Cuerpos de Bomberos, voluntarios por cierto, que van surgiendo en la medida que las poblaciones y ciudades se van desarrollando y estos accidentes van ganando en frecuencias. La fundacin del primer Cuerpo de Bomberos en Cuba data de 1696, cuando en el actual municipio de Santa Clara se conforma la primera agrupacin de bomberos voluntarios. No es hasta el siglo XIX que surgen como entidad oficial reconocida por el gobierno colonial. El 14 de enero de 1831 se crea en Santiago de Cuba el Cuerpo de Honrados Bomberos, cuya estructura no es reconocida por las autoridades hasta 1838. En Santa Clara, por su tradicin, se restablece y se reestructura el Cuerpo de Bomberos en 1832 y no es hasta 1896, que las autoridades coloniales se dignan a reconocer tan noble ejercicio. En La Habana, el Cuerpo de Honrados Obreros y Bomberos se constituy el 12 de diciembre de 1835, cuya fundacin cont con la anuencia del Capitn General Don Miguel Tacn, siendo aprobado su reglamento tres aos ms tarde. Dicho Cuerpo tuvo su primer cuartel general en la calle de la Obrapa. Con el desarrollo de las primeras compaas de seguro que empezaron a operar en la ciudad, se crea paralelamente otro Cuerpo de Bomberos Voluntarios integrado por jvenes del comercio que se inaugura el 19 de septiembre 1873 y radic en la calle de San Ignacio #19. Por primera vez en la historia se le incorpor un departamento de sanidad que contaba con cuatro mdicos, un farmacutico y veintin sanitarios; los cuales deban trabajar en la asistencia a las vctimas desde el rea misma donde se produjese el accidente. La noche del sbado 17 de mayo de 1890, ocurri la mayor catstrofe de la poca: el incendio de la Ferretera de Juan Isassi, ubicada en las calles Mercaderes y Lamparilla en la Habana Vieja.

Al siniestro acudieron tanto los Bomberos Municipales como los Bomberos Voluntarios del Comercio. En el interior del local se encontraban explosivos para barrenos y proyectiles de contrabando, pues estos elementos por la Ley deban almacenarse en la Maestranza de Artillera; pero el deseo de lucro hicieron a los dueos incluso, negar su existencia a los bomberos que preguntaron antes de entrar al lugar si en el mismo se guardaban productos peligrosos. La explosin fue terrible y trajo como consecuencia 35 muertos y 85 heridos, adems de graves prdidas econmicas a la poblacin. En las descripciones mdicas realizadas por los facultativos a los heridos y fallecidos de este siniestro se encuentra por primera vez en Cuba el sealamiento de que existieron pacientes que sufrieron grandes lesiones respiratorias por inspirar en ambientes venenosos, de los cuales casi todos murieron. En 1897, fue inaugurado el Mausoleo y el Panten para las vctimas del incendio en el Cementerio de Coln, con un gigantesco Monumento en cuyo cuatros ngulos hay otras tantas impresionantes esculturas que significan: el Dolor, el Martirio, la Abnegacin y el Herosmo. Teniendo en cuenta los productos que combustionaban en aquella poca y los que con el desarrollo de las ciencias combustionan hoy en da (poliuretanos, plsticos, nailn, pegamentos, fibras semi-sintticas, derivados del petrleo) es lgico pensar que las lesiones por inhalacin de la actualidad van a ser mucho ms graves, complejas, diversas y profundas que las que por desgracia vivimos en el siglo XIX. Cuba, pas pequeo, bloqueado y amenazado por la mayor potencia hegemnica que se haya conocido jams; tiene doblemente la obligacin de prepararse para enfrentar este evento, pues el desarrollo de las armas incendiarias, explosivas, qumicas, etc hace an ms frecuente en tiempo de guerra la aparicin de estas lesiones; que con un tratamiento gil y oportuno desde el lugar mismo que se produce puede mejorarse el ya ensombrecido pronstico de estos enfermos. Si con esta modesta revisin logramos llamar la atencin a los mdicos en general y en particular a los que de una forma u otra, tendremos que enfrentar la lesin por inhalacin, tanto en tiempo de paz como de guerra, nos sentiremos altamente satisfechos. METODOLOGA Para la realizacin del presente trabajo utilizamos el mtodo de anlisis cualitativo de contenido, el que permite la revisin y estudio de una muestra de ocho documentos de base con el fin de hallar los criterios necesarios para indagar sobre los objetivos que nos propusimos. Por supuesto, consideramos igualmente la experiencia terica y prctica acumulada durante todos nuestros aos de experiencia, as como la de otros especialistas. Se revis tambin Bibliografa complementaria actualizada sobre el tema.
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DESARROLLO Lesiones por inhalacin Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes. Un tercio de los quemados que requieren ingreso hospitalario presentan lesin por inhalacin. Esta incrementa hasta un 20% la mortalidad de los quemados, siendo un factor pronstico de tanto o mayor peso como la edad o extensin de la quemadura. La lesin por inhalacin se asocia adems a una importante morbilidad, constituyendo el principal motivo de ventilacin mecnica el paciente quemado. Es esencial considerar la lesin por inhalacin en cualquier vctima rescatada de un incendio, particularmente si hay alteracin del nivel de conciencia o presenta quemaduras faciales. Los datos que deben hacernos sospechar lesin por inhalacin son: 1- Historia clnica con evidencia de exposicin: entorno cerrado, atrapamiento, prdida de conciencia, conocimiento de los combustibles o txicos presentes; 2-Signossntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales como disnea, ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, expectoracin de cilindros bronquiales, dificultad respiratoria (la mayora de estos signos son tardos, pudiendo tardar horas en aparecer); 3-Quemaduras cervico-faciales (ausentes en ms de un 20% de pacientes con lesin por inhalacin) u orofarngeas, vibrisas chamuscadas, irritacin conjuntival; quemaduras cutneas muy extensas; y 4- Esputos carbonceos, los cuales estn presentes en ms de un tercio de pacientes con lesin por inhalacin, pudiendo persistir hasta 2 semanas. Las complicaciones respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles, con diferente cronologa y mecanismos fisiopatolgicos. As, podemos encontrar, lesin trmica de la va area, lesin qumica pulmonar por txicos inhalados, restriccin pulmonar por disminucin de la distensibilidad de la pared torcica secundaria a la quemadura, toxicidad sistmica por la inhalacin de txicos liberados durante la combustin, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a la asfixia. Demling y colaboradores no han observado un aumento del agua pulmonar gravimtrica en animales de experimentacin con quemaduras hasta de un 70% de SCT en ausencia de inhalacin de humo y reanimados correctamente en la fase inicial; lo que demuestra que la lesin inhalatoria es la gran responsable de la complicacin respiratoria temprana en estos pacientes. Desde los tejidos quemados se liberan diversos agentes broncoconstrictores y vasoactivos (histamina, serotonina y el tromboxano A2), los cuales contribuyen tambin al agravamiento de la lesin pulmonar. La lesin directa por calor de la va area suele limitarse al tracto respiratorio superior, ya que el aire seco tiene un bajo calor especfico y es enfriado de forma muy efectiva en la va area superior. Adems, el calor intenso provoca apnea refleja, protegiendo la va
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area. La inhalacin de vapor de agua, con un calor especfico 4000 veces superior al aire seco, s puede daar la va area inferior. La lesin trmica de la va area produce inflamacin y edema en cara, orofaringe y laringe (especialmente en cuerdas vocales), induciendo laringoespasmo e incrementando la produccin de secreciones. Estas lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas, y pueden ser asintomticas hasta generar un estrechamiento crtico de la va area. La asociacin con quemaduras en cara-cuello y con reposicin agresiva de fluidos por quemaduras extensas en otras reas favorece la formacin de edema y distorsiona la anatoma de la zona, incrementando notablemente el riesgo de obstruccin de la va area que se produce hasta en un 30% de los pacientes. La inhalacin de gases txicos hidrosolubles tambin favorece el edema en vas altas. La insuficiencia respiratoria como consecuencia de la inhalacin de humo, gases txicos y calor es la principal causa de mortalidad en las vctimas de incendio afectando a ms de un 50% de los mismos. Mecanismos de la lesin respiratoria Los mecanismos intrnsecos que producen la lesin respiratoria son: 1. 2. 3. 4. Asfixiantes fsicos Asfixiantes qumicos Gases irritantes Inhalacin de humo

El aire inspirado en un incendio posee un contenido de oxgeno bajo porque ste se consume durante la combustin. La exposicin del paciente a este ambiente hipxico puede provocar disfunciones orgnicas graves al nivel de cerebro y miocardio. El consumo de oxgeno ambiental se asocia a la produccin de CO, el cual por su preferencia con la hemoglobina se fija a la misma (200 veces ms fcil que el oxgeno). Si la exposicin se prolonga el CO puede saturar las clulas y fijarse al sistema citocromo-oxidasa, produciendo alteraciones mitocondriales muy serias y bloqueando la respiracin celular. La termodesintegracin de productos naturales pero sobre todo los sintticos producen gases txicos, a menudo letales para la vida. Estos mecanismos actan de forma conjunta, frecuentemente dos, tres o ms, lo que hace que la lesin resultante sea grave y compleja, dependiendo esto del tiempo de exposicin a cada uno de ellos y el estado premrbido del paciente. A pesar de la conjuncin de estos factores iremos pormenorizando cada uno de ellos para la mejor comprensin de sus mecanismos de accin. 1. Asfixiantes fsicos: Son aquellos gases que enrarecen el ambiente al producirse la combustin inicial, como son el dixido de carbono, nitrgeno, metano, etano,
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etc. Estos gases desplazan el oxgeno ambiental, lo que agrava la situacin hipxica por el consumo de oxgeno en s, debido a la combustin. 2. Asfixiantes qumicos: Se reconocen fundamentalmente tres de ellos: el monxido de carbono, el cido cianhdrico, el que a menudo coexiste con el envenenamiento por monxido de carbono y por ltimo el cido sulfhdrico, el cual puede producir tanto lesiones locales en el tractus respiratorio, como lesiones sistmicas al difundirse. Los asfixiantes qumicos combinan en s dos efectos letales para el individuo, la hipoxia grave, por la competitividad del monxido de carbono y verdaderos envenenamiento por cianuro, lo que hace an ms grave sus consecuencias. 3. Gases irritantes: Este grupo lo constituyen una serie de gases patgenos que al igual que los factores anteriores, lesionan localmente las mucosas expuestas a ellos. La aparicin de los mismos depende de la fuente que combustiona y que se libera en el propio incendio. En este grupo se reconocen: el cloro, el amonaco, el fosfgeno, dixido de nitrgeno, el ozono, etc. ; que en dependencia de su hidrosolubilidad pueden producir desde irritacin ocular y de la va respiratoria alta, hasta broncoespasmo y edema agudo del pulmn no cardiognico. 4. Inhalacin de humo: Es frecuente en vctimas de incendio donde combustin en derivados del plstico en cualquiera de sus formas o tambin en accidentes automovilsticos complejos. La inhalacin de humo, a menudo se asocia tanto con el envenenamiento por monxido de carbono, como por la injuria que produce el cido cianhdrico; lo que puede traer un cuadro tan grave que si no se rescata rpidamente la vctima, puede morir en el propio escenario del accidente. La inhalacin de humo produce dao directo sobre las vas respiratorias por la inhalacin de partculas calientes que en dependencia de su tamao, lesionarn cada vez ms profundamente este rgano. Se reconoce tambin la inhalacin de cidos voltiles que al enfriarse, producen verdaderas lesiones directas sobre la mucosa bronquial, prdida de la funcin ciliar y arrastramiento de la sustancia surfactante A continuacin daremos algunos ejemplos de productos nocivos en el humo de incendios domiciliarios en relacin con la fuente que los producen.

Elementos txicos en el humo de los incendios domiciliarios GAS FUENTE Monxido de carbono Cualquier materia orgnica Dixido de carbono Idem Dixido de nitrgeno Papel para empapelar paredes, Madera Cloruro de hidrgeno Plsticos
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Cianuro de hidrgeno Benceno Aldehdos Amonaco

Lana, seda, nailn Plsticos derivados del petrleo Madera, algodn, papel Nailn

El cianuro hidrogenado liberado durante la combustin del poliuretano, por ejemplo, tambin se fija al sistema citocromo-oxidasa e inhibe la respiracin celular. As mismo las partculas de carbn revestidas por aldehdos y cidos orgnicos irritantes producen lesiones directas tanto en las vas areas superiores como en las inferiores. Los gases hidrosolubles presenten en el humo generado por la combustin de materiales plsticos o caucho (amonaco, dixido de azufre, cloro) reaccionan con el agua de las mucosas produciendo cidos y lcalis fuertes que generan irritacin brocoespasmo, ulceracin y edema de la mucosa. Compuestos hidrosolubles como el fosfgeno, el cido clorhdrico y otros aldehdos txicos son transportados con frecuencia por partculas de carbn hasta las vas areas inferiores; lesionando la mucosa al depositarse en ella agravando adems el broncoespasmo y el edema. En segundos, a este cuadro se le aade la prdida de la actividad ciliar y disminucin de la sustancia surfactante. La inhalacin de humo se asocia a un incremento del agua pulmonar extravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular y a un aumento del flujo transvascular de protenas. La acrolena, un aldehdo componente del humo se ha mostrado en estudios experimentales como un factor desencadenante del edema pulmonar a travs de la produccin de leucotrienos. Todo esto tiene traducciones clnicas que van desde la disfona y la ronquera hasta la aparicin de esputos carbonceos. En pocas horas se inicia el esfacelo de la mucosa traqueobronquial y aparece el exudado mucopurulento que trae al paciente una tos con expectoracin de moldes de bronquios y mucosa. Lo anterior prepara las condiciones casi ideales para la aparicin de sepsis respiratoria, insuficiencia pulmonar y sepsis generalizada. De la observacin clnica y de modelos experimentales la lesin por inhalacin se ha dividido en cuatro etapas cronolgicas que permiten la comprensin evolutiva del proceso.

Etapas de la lesin por inhalacin ETAPA I: ETAPA II: (0-30) ETAPA III: (2-24 hrs.) Hipoxemia, hipercapnia, acidosis y GC bajo Hipercapnia, hipoxia, GC an ms bajo, aumento del espacio muerto, disminucin de la distensin pulmonar. Aumenta la hipoxemia por lesin alveolar Y edema intersticial, si GC continua bajo se debe a una mala reposicin.
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ETAPA IV: (+24 hrs.)

Edema pulmonar severo, bronconeumona, sepsis generalizada

DIAGNSTICO El diagnstico de lesin por inhalacin es fundamentalmente clnico. No obstante, los exmenes complementarios, como la radiografa de trax, la gasometra arterial, la gammagrafa pulmonar o la fibrobroncoscopia, pueden ser tiles en los casos de diagnstico dudoso, as como para valorar la gravedad de la lesin. La radiografa de trax tiene escasa sensibilidad y un nulo valor predictivo negativo para el diagnstico de lesin pulmonar por inhalacin; por el contrario, una radiografa anormal al ingreso del paciente indica lesin por inhalacin severa, con un pronstico grave. La radiografa de trax es tambin til para documentar la existencia patologa previa o complicaciones asociadas (fracturas costales, atelectasias, etc.). La gammagrafa pulmonar con Xenon-133 es muy sensible y especfica para el diagnstico de lesin por inhalacin, sin embargo, la necesidad del traslado de los pacientes fuera de las unidades de vigilancia y tratamiento intensivo para la realizacin de la tcnica, disminuye su aplicabilidad clnica sobre todo en el caso de pacientes con inestabilidad hemodinmica o respiratoria. Como ya se coment antes, el examen directo precoz mediante fibrobroncoscopia de la va area es un mtodo bastante fiable para el diagnstico de lesin por inhalacin. La fibrobroncoscopia es til para la demostracin de lesiones por examen directo, presentando adems un alto valor pronstico (riesgo de evolucin hacia SDRA o muerte). Los hallazgos directos en el examen visual pueden complementarse con el examen histolgico de muestras. El examen de la va area subgltica no es obligado en todos los pacientes, en particular si el tracto superior es normal. La combinacin de la fibrobroncoscopia con la gammagrafa permite un diagnstico de lesin por inhalacin con una precisin superior al 90%. Aunque con limitaciones, la espirometra tiene un elevado valor predictivo negativo, y puede ser til en pacientes con lesiones menores que pueden colaborar. La gasometra arterial es esencial para el evaluar el grado de insuficiencia respiratoria y el compromiso del intercambio gaseoso generado por la inhalacin. No obstante la existencia de una gasometra inicial normal no descarta el posterior desarrollo de compromiso de la oxigenacin o el desarrollo de ulteriores complicaciones pulmonares. Por otra parte, no debe olvidarse la existencia de una gasometra normal puede ser compatible con una intoxicacin por CO.

TRATAMIENTO El tratamiento de esta patologa debe hacerse desde el lugar mismo donde se encuentra la vctima, y en dependencia de la situacin ir incorporando medidas para disminuir los efectos nocivos de la lesin por inhalacin. Dividiremos la actuacin mdica en la atencin extrahospitalaria y la atencin inicial en el hospital.

ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA Comprende desde la proteccin del personal que va a participar en el rescate de la vctima, incluido el personal sanitario, hasta el traslado definitivo del paciente al hospital. En esta etapa se distinguen por su importancia los siguientes pasos: Retirar a la vctima de la fuente txica y apagar tejidos que puedan estar combustionando todava. Garantizar la permeabilidad de la va area. Comenzar a administrar oxgeno al 100% con mascarilla y reservorio, si fuera necesario realizar entubacin endotraqueal. Reanimacin cardiopulmonar si el estado del paciente lo exige. Identificar el txico, o al menos tratar de hacerlo. Valorar y si es posible comenzar a aplicar antdoto especfico. Traslado al hospital. ATENCIN INICIAL HOSPITALARIA Estos pacientes deben tener una atencin prioritaria en los servicios de urgencia. De inmediato comprobar y asegurar la permeabilidad de la va area, manteniendo la oxigenacin y la estabilidad circulatoria (A,B,C). Seguidamente realizar una anamnesis rpida, que permita reconocer detalles generales del accidente y txicos que puedan estar actuando. Continuar con la administracin de oxgeno humidificado para tratar de disminuir la accin nociva de los gases irritantes y se recomienda la nebulizacin intermitente de bicarbonato de sodio en aerosoles, con lo que se neutraliza en parte la accin de los cidos voltiles. En cuanto al uso de antdoto, sigue siendo la hidroxicobalamina en dosis de 5g endovenoso a pasar en 5 minutos, el ms recomendado; que funciona como donador de cobalto para romper el enlace entre el cianuro y el hierro del hemocitocromo A, mejorando la respiracin celular. Puede utilizarse tambin, el tiosulfato sdico, para buscar la formacin de tiocianato, el cual es un producto mucho menos txico que tiene eliminacin renal. En caso de intoxicacin por cido sulfdrico, se puede utilizar el nitrito de amilo y el nitrito sdico; los que inducen a la metahemoglobinemia a la que el sulfuro, e incluso el cianuro se unen preferentemente. La dosis debe ajustarse al peso corporal del paciente y su concentracin de hemoglobina, para evitar excesos teraputicos. El mantenimiento de una va area limpia permanentemente es vital en la evolucin de estos enfermos y deber ser preocupacin constante para el equipo mdico y paramdico que lo atienda.

La utilizacin del oxido ntrico inhalado de forma intermitente, es uno de los tratamientos novedosos que al parecer disminuye el broncoespasmo y mejora la relacin ventilacinperfusin, aunque sus otros efectos en estos casos, estn an por demostrar. Si apareciera edema agudo del pulmn, no cardiognico, la ventilacin mecnica se impone; as como el uso discreto de diurticos. En cuanto al debate de usar oxgeno normobrico versus tratamiento hiperbrico, en ltimas revisiones realizadas en Estados Unidos, afirman que el coma es indicacin especfica del tratamiento hiperbrico en el envenenamiento por monxido de carbono. Sin embargo, en pacientes con niveles de consciencia aceptable, el tratamiento hiperbrico no demostr eficacia en la mortalidad por esta complicacin y sigui siendo la aplicacin normobrica de oxgeno, el tratamiento de eleccin. El uso profilctico de antibitico y esteroides no ha demostrado efectos beneficiosos y s condiciona la aparicin de complicaciones ulteriores. Finalmente en pacientes que egresan del hospital tras haber sufrido una lesin por inhalacin ms o menos grave, deben ser seguidos de forma ambulatoria; pues se ha demostrado en ellos bronqueolitis tarda e hiperreactividad bronquial.

CONCLUSIONES La lesin por inhalacin constituye por s sola un evento grave que al asociarse con quemaduras, ms o menos graves ensombrecen an ms el pronstico de vida del enfermo. El conocimiento de la patologa y la toma de medidas inteligentes desde el lugar mismo del accidente hasta en el propio hospital pueden mejorar la evolucin ulterior de la enfermedad. El conocimiento de las nuevas alternativas de tratamiento y su aplicacin consecuente en las diferentes etapas, por las que atraviesa el paciente que sufre una inhalacin de gases txicos grave, pueden cambiar el pronstico de vida, ya de por s sombro de esta enfermedad.

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