Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-540

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Colostomas
D Gallot P Lasser JP Lechaux

Resumen. Se revisan las diferentes modalidades de abocamiento del colon al exterior. Las colostomas laterales slo se pueden realizar en un segmento mvil del colon: colon ilaco izquierdo o colon transverso. Para ser eficaces, deben derivar todas las materias fecales. Se realizan y se cierran mediante un acceso electivo lateral. La cecostoma no es una intervencin de derivacin, sino de descompresin, til en ciertas seudoobstrucciones (sndrome de Ogilvie). Las colostomas terminales suelen ser ilacas izquierdas y definitivas. El bienestar del operado depende en gran parte de la eleccin del lugar en que se realiza el abocamiento. Las tcnicas laparoscpicas parecen aportar un efecto beneficioso en los carcinomas obstructivos. Las colostomas continentes tienen poca utilidad en la prctica, salvo quizs la tcnica de Schmidt, que se describe en este artculo.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: colostoma, cecostoma, oclusiones clicas.

Introduccin
La colostoma es el abocamiento del colon al exterior para dar salida al contenido intestinal. Este abocamiento puede ser temporal o definitivo. Se deben respetar algunos imperativos tcnicos: la colostoma debe ser de ejecucin fcil y no debe implicar una morbilidad propia, debe derivar todas las materias fecales y ser fcilmente manejable por el propio paciente. Se tratarn sucesivamente: las colostomas laterales y la cecostoma; las colostomas terminales; el acceso laparoscpico; las colostomas continentes.

1 Segmentos clicos mviles en los que se hacen las colostomas laterales: transverso y sigmoide.

Colostomas laterales
COLOSTOMA LATERAL ILACA O TRANSVERSA SOBRE VARILLA

La exteriorizacin del colon sin interrupcin de su continuidad slo es posible en un segmento mvil, no fijo. Por consiguiente, las colostomas laterales son transversas o sigmoideas (fig. 1). Casi siempre son provisionales.

Denis Gallot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service de chirurgie gnrale et digestive B, groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Philippe Lasser : Praticien hospitalier, chef du dpartement de chirurgie, institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France. Jean-Pierre Lechaux : Chirurgien, clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.

La eleccin del lugar de la colostoma depende de la patologa implicada y de la secuencia quirrgica en la que se incluya la derivacin clica, debiendo relativizarse el principio de establecer la colostoma lo ms cerca posible de la lesin intestinal [2, 11, 19]. Esto se ha comentado en otro artculo en el caso de los cnceres oclusivos, y tambin es cierto para las enfermedades inflamatorias. Existen relativamente pocas indicaciones para las colostomas transversas izquierdas, ya que impiden la correcta sucesin de maniobras quirrgicas, dificultando o impidiendo la movilizacin del colon izquierdo.

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Colostomas

Tcnicas quirrgicas

Vas de acceso

La va de acceso necesaria para confeccionar una colostoma lateral es la misma, tanto si se hace aisladamente, mediante un acceso electivo, como si tiene lugar en una intervencin quirrgica compleja que implique, por ejemplo, un tiempo de exresis realizado por va media. Se pueden utilizar tres vas de acceso: ilaca izquierda, transversa derecha y transversa izquierda (fig. 2). La incisin cutnea es el tiempo ms importante de esta va de acceso: es la que condiciona el lugar donde se har la colostoma y su facilidad de manejo. Por tanto, no debe ser demasiado grande, tiene que estar a distancia suficiente de un relieve seo (reborde costal o cresta ilaca) y no debe entorpecer una eventual incisin media. Su longitud depende de la morfologa del paciente. Estas incisiones se practican en el borde externo de la aponeurosis de los msculos rectos: una vez atravesados los planos celulograsos subcutneos, se abre la hoja anterior de la aponeurosis del recto y la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 3). Para disminuir el riesgo de eventracin postoperatoria, es importante no seccionar el msculo recto, sino rechazar el cuerpo muscular, si es preciso despus de haber liberado sus fibras de la aponeurosis. Esta forma de proceder presenta adems, en las localizaciones transversas derechas e ilacas izquierdas, la ventaja de producir un rechazo del asa eferente por el msculo, lo que refuerza el efecto de espoln. A continuacin, se hace una incisin en la hoja posterior de la aponeurosis y en el peritoneo, que se localiza e identifica inmediatamente mediante cuatro puntos.
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2 Incisiones electivas para la colostoma lateral. Siempre estn en el borde externo de los msculos rectos.

3 Incisin de la hoja superExteriorizacin del colon

En caso de acceso electivo a travs de una va limitada, la localizacin del colon es ms o menos fcil segn las circunstancias, y no debe haber dudas en la identificacin del segmento clico observado. Se reconoce el colon sigmoide por sus apndices epiploicos, y el colon transverso por la insercin del epipln mayor. Si se interviene porque existe una oclusin, la distensin clica puede suponer un obstculo para la exteriorizacin: por tanto, primero hay que descomprimir el intestino. Esta evacuacin previa slo concierne a los gases. Puede ser necesaria una puncin: se hace una pequea bolsa en el colon en el punto elegido para su exteriorizacin, y se punciona en su centro con un trocar (si es posible con un trocar con toma de aire lateral, de tipo Potain). Una vez que se han evacuado los gases intestinales, se cierra la bolsa, obturando el punto de puncin, que est en la parte alta del bucle exteriorizado. Todo este tiempo debe hacerse aislando el campo quirrgico del resto de la cavidad abdominal mediante compresas o mechas. Se exterioriza el intestino con una pinza atraumtica de tipo Duval. Despus se pasa un dren o una varilla de plstico a travs del mesocolon. En caso de exteriorizacin del colon transverso, puede ser necesario despegar parcialmente el epipln del segmento exteriorizado.
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ficial de la aponeurosis del msculo recto. Las fibras musculares se empujan hacia dentro.

Cierre cutneo parietal

Cuando se interviene por va electiva, puede ser necesario cerrar muy parcialmente la incisin aponeurtica a ambos lados del colon exteriorizado, mediante uno o dos puntos con hilo de reabsorcin lenta. La incisin cutnea se cierra sin estrechar el intestino, con uno o dos puntos pasados de cada lado.
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Abertura del colon y colocacin del dispositivo colector

Fijacin clica

Este tiempo resulta determinante para prevenir las retracciones del estoma y las evisceraciones parastmicas (figs. 4, 5). El colon se fija al plano peritoneal con los cuatro puntos de referencia colocados previamente, abarcando todo el espesor de la seromuscular clica. Se pueden poner puntos intermedios si la abertura peritoneal es amplia. Algunos autores no realizan esta fijacin clica. El mantenimiento de una traccin suave sobre el asa clica durante su fijacin ayuda a formar un espoln clico. ste se realiza mediante el adosamiento de los dos pies del asa clica con algunos puntos (hilo 0000 de reabsorcin lenta). 2

El colon, exteriorizado as sin ninguna traccin, se abre al final de la intervencin (tras cierre de una eventual incisin mediana asociada). La abertura se hace mediante colotoma transversal en la parte alta del bucle (fig. 6). Debera hacerse con bistur fro, ya que se han comunicado casos de accidentes excepcionales durante la abertura con electrobistur. Es preciso hacer hemostasia mediante coagulacin de los vasos submucosos. Se puede completar esta colotoma transversal mediante una prolongacin en T en la rama aferente de la colostoma. Una vez abierta, se coloca inmediatamente en la colostoma una bolsa autoadhesiva transparente que se pasa bajo la varilla y se pega lo ms cerca posible del intestino.
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Manejo postoperatorio del dispositivo colector

Lo ideal es poder colocar de entrada, en el quirfano, una bolsa de gran tamao que se pueda vaciar. Este tipo de bolsa puede mantenerse durante 1 semana, permitiendo el acceso a la colostoma: puede ser til hacer un tacto el da siguiente a la operacin para asegurarse de que no hay problemas. Se retiran el dren y la varilla al dcimo da, siendo posible

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4 A. Adosamiento en espoln de las dos ramas

del asa exteriorizada. B. El espoln permite una derivacin total.

B A

5 La fijacin del colon al peritoneo previene las evisceraciones parastmicas.

6 Abertura del colon: es posible prolongar la incisin en T sobre la rama proximal.

Se realiza una sutura clica, habindose asegurado de que no exista ningn obstculo distal; para hacerla hay que preparar el colon con enemas para el segmento distal, y con irrigaciones (manitol, polietilenglicol, sen, etc.) para el segmento proximal. Esta sutura clica no se puede realizar sin riesgos antes de que haya pasado cierto tiempo, necesario para la maduracin del estoma y para que desaparezcan los fenmenos inflamatorios locales: Los autores del artculo refieren un perodo de 2 a 3 meses. El cierre comienza por una incisin que circunscribe el estoma y que abarca algunos milmetros de piel en torno al mismo (fig. 7). Despus, se separa el colon del tejido celular subcutneo. La liberacin del plano musculoaponeurtico y peritoneal a veces es laboriosa; dicha liberacin debe ser completa. Una vez separado, el colon se presenta mediante dos pinzas de tipo Babcock y los mrgenes del estoma se escinden con economa, hacindose la hemostasia de los vasos submucosos mediante coagulaciones finas. Los mrgenes clicos deben ser flexibles, estar bien liberados, y se deben poner en contacto sin ninguna traccin. Con una sutura continua extramucosa con hilo de reabsorcin lenta se cierra transversalmente el intestino (fig. 8), que despus se introduce de nuevo suavemente en el abdomen, lo ms lejos posible de la abertura parietal. En ciertos casos, las modificaciones locales imponen una reseccin muy corta y una anastomosis terminoterminal inmediata. No se ha demostrado que entonces aumente el riesgo de dehiscencia. La abertura musculoaponeurtica se cierra en dos planos con hilo 0 de reabsorcin lenta, puntos simples o en X. La piel se cierra sobre un drenaje filiforme o, excepcionalmente, se deja abierta con un apsito graso.

VARIANTES TCNICAS

entonces colocar un dispositivo con una bolsa ms pequea. Incluso cuando no hay complicaciones (prolapso), las colostomas laterales son siempre voluminosas, y no se pueden utilizar protectores del estoma de tamao reducido. En principio, a los pacientes con una ostoma temporal no se les proponen las irrigaciones clicas, y el rgimen de alimentacin puede ser normal.
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La tcnica que se toma como referencia, utilizada habitualmente por los autores, deriva de las tcnicas del ano sobre varilla de Maydl y del ano con espoln de Quenu.
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Variantes secundarias

Cierre

El cierre de una colostoma es una intervencin de ciruga clica relativamente importante [23].

Se han propuesto numerosas variantes secundarias: va de acceso: algunos autores proponen en principio una va mediana, lo que parece poco justificado, incluso en caso de oclusin intestinal completa por cncer; situacin de la colostoma: la localizacin mediana, en particular a la altura del ombligo, tiene cierto predicamento en Amrica; 3

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7 Incisin alrededor del estoma, que elimina algunos milmetros de piel.

Tcnicas quirrgicas

8 Tras la liberacin completa y la reseccin econmica de los mrgenes, una sutura continua transversal cierra el estoma. Tambin es posible hacer una reseccin circunferencial muy corta.

Colostoma con abertura diferida: la varilla aplasta la rama distal (A, B).

modalidades de confeccin del espoln: es suficiente el simple adosamiento de las dos asas clicas mediante puntos interrumpidos de hilo de reabsorcin lenta. En la prctica, la interposicin de un cua parietal segn Quenu se ha abandonado; la abertura inmediata de las colostomas laterales es la prctica utilizada por los autores. Para algunos, esta abertura es diferida: en caso de oclusin, podra ser preferible esperar 48 horas hasta que las adherencias rellenen el trayecto transparietal y eviten la contaminacin de fuera adentro de la pared o de la cavidad peritoneal. Los autores opinan que este retraso conlleva ciertos riesgos (distensin clica, mantenimiento de la infeccin, etc.), y no lo estiman indispensable si se tiene la precaucin de fijar cuidadosamente el colon a la pared y cerrar sta correctamente; la colostoma no abierta (fig. 9) ha tenido bastante aceptacin en el marco de las colostomas de proteccin [6]. Dicho procedimiento consiste en exteriorizar el colon transverso derecho por encima de una anastomosis de alto riesgo (anastomosis baja, sigmoiditis, obstruccin clica, etc.) comprimiendo el segmento clico distal con la varilla, que se moviliza y se fija a la piel con dos hilos de nylon. Esta oclusin yatrgena se mantiene durante 8 das, mientras se contina la aspiracin gstrica: entonces se controla la anastomosis mediante opacificacin con un producto hidrosoluble. En caso de fstula anastomtica, se abre la colostoma. En caso contrario, el colon se 4

reintegra simplemente bajo anestesia. Segn sus defensores, este mtodo es muy manejable, de ejecucin rpida y simple. En la misma lnea, Chapman [4] propone una abertura retardada en la cabecera del enfermo mediante la simple aplicacin de la grapadora GIA a las 48 horas; se ha propuesto la utilizacin de grapadoras automticas segn dos modalidades. Chung la propone para la confeccin de la ostoma lateral, mediante grapado directo colocutneo con grapadora circular [5]; si bien esta tcnica no resulta recomendable, no slo por su coste, sino tambin porque precisa un acceso por va mediana, y sobre todo porque no se crea ningn espoln y slo consigue una derivacin muy incompleta. Por el contrario, el cierre del extremo distal mediante grapadora lineal puede ser un adyuvante interesante, que terminaliza una colostoma lateral (fig. 10). Esta terminalizacin puede completarse con la colocacin de un catter para irrigaciones del segmento distal. No obstante, es importante destacar que esta exclusin mediante grapado es temporal, y que en un perodo de algunos meses las grapas desaparecen, abrindose de nuevo el orificio distal de la colostoma lateral al paso de las materias fecales. En ciertas situaciones (exclusin de un recto afectado por la radioterapia, por ejemplo), esta restitucin del trnsito puede ser muy molesta; antes que el grapado simple se deben preferir la seccin y el cierre del segmento distal, siempre y cuando este ltimo no se encuentre estenosado.
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Variante principal

Est representada por la localizacin cecal del estoma. La cecostoma (o tiflostoma segn los autores antiguos) es el abocamiento del ciego al exterior. No se debe considerar como una autntica colostoma, ya que slo deriva parcialmente el contenido fecal: es una intervencin de descompresin, una fistulizacin lateral, sobre todo eficaz para permitir la evacuacin de los gases. Cecostoma lateral La facilidad de ejecucin es la gran ventaja de esta tcnica, que no presenta prcticamente ningn riesgo, cualquiera que sea el estado del paciente y la experiencia del cirujano.

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Terminalizacin de un estoma lateral mediante aplicacin de una grapadora lineal que cierra la rama distal.

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11 Cecostoma: pequea incisin circular en la fosa ilaca derecha.

12 Primera puncin del

ciego tras aislamiento mediante una mecha de povidona yodada.

La cecostoma es eficaz si se realiza correctamente: permite la reanudacin del trnsito, sin necesidad de proceder a lavados clicos peroperatorios. Tras la colectoma, la cecostoma puede representar una proteccin de la sutura, acortando asimismo el perodo entre la derivacin y la exresis. Pero la cecostoma no puede constituir una derivacin definitiva: si durante el segundo tiempo se descubre un tumor inextirpable o se observa que es imposible restablecer la continuidad, es imprescindible suprimir la cecostoma y reemplazarla por una colostoma terminal. Va de acceso (fig. 11) Bajo anestesia local o locorregional, se realiza una incisin circular de la piel de unos 25 mm en la fosa ilaca derecha, centrada sobre la prominencia timpnica del ciego, tras localizacin en la radiografa simple de abdomen, en general en el punto de MacBurney. La incisin parietal es la de la apendicectoma. Se hace una incisin en la aponeurosis del msculo oblicuo mayor en el sentido de sus fibras. Se hace una incisin transversal de la lnea blanca externa, con una corta abertura del msculo transverso, y se empuja el cuerpo muscular del recto. Tras la abertura prudente del peritoneo, el ciego distendido se encuentra inmediatamente por debajo. Puncin y exteriorizacin del ciego (figs. 12, 13 y 14) Se coloca una mecha impregnada de povidona yodada entre la pared abdominal y el ciego, de forma que se asle el lugar de la puncin. sta se realiza con el trocar de Potain con toma de aire lateral, para algunos autores directamente, sin confeccionar previamente una bolsa. La aspiracin inmediata evacua el contenido areo y lquido del colon, y reduce el meteorismo de forma espectacular. El trocar se mantiene en el lugar y en aspiracin, dos pinzas de Babcok sujetan la pared cecal, ahora flccida, a ambos lados del lugar de puncin y la exteriorizan. Entonces se saca el trocar y se obtura la abertura mediante una pinza de Duval. Tras la ablacin de la mecha, se completa la exteriorizacin mediante traccin suave, de manera que se obtenga un cono cecal de unos 3 cm, cuya base se sutura a la piel con puntos interrumpidos extramucosos con hilo de reabsorcin lenta. Entonces, es preferible reemplazar la pinza de Duval por la sutura temporal de la abertura.

13 Exteriorizacin de un cono cecal.

Colocacin del dispositivo colector Inmediatamente se coloca un dispositivo con un adhesivo exactamente adaptado al tamao del estoma. A travs de la abertura del depsito, que se puede vaciar, se abre de nuevo el orificio clico y despus se agranda con un electrobistur hasta obtener un tamao de unos 15 mm, lo que debe ser suficiente. Se prosigue de inmediato con el vaciamiento clico, que a menudo es muy abundante. Cierre (fig. 15) En la indicacin ms frecuente, la obstruccin clica izquierda por cncer, el cierre de la cecostoma, que es el tercer tiempo de la secuencia, tiene lugar 2 semanas despus de su con5

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Fijacin de un cono cecal.
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Ano en can de escopeta

15 Cierre con grapadora tras la desinsercin.

Casi siempre se trata de un ano ilaco izquierdo que se hace despus de una reseccin del asa sigmoidea, y por tanto es, en sentido estricto, una colostoma terminal. No obstante, su inclusin en este apartado est justificada por el manejo del dispositivo colector, los cuidados postoperatorios y las condiciones de restablecimiento de la continuidad. El conjunto de la intervencin (reseccin sigmoidea y colostoma) se suele designar con el trmino de operacin de Bouilly-Volkmann. Generalmente, se realiza por va ilaca izquierda. El asa sigmoidea, que en esta indicacin es larga, primero se exterioriza mediante una incisin lateral, y despus se secciona su meso (fig. 16). Tras la reseccin del asa sigmoidea, con la peritonizacin del mesocolon se aproximan las dos ramas clicas, que se unen y fijan al peritoneo parietal (fig. 17). A continuacin, se sutura su hemicircurferencia en el lado mesoclico, realizndose as el plano posterior de una anastomosis coloclica. Los planos anteriores se suturan a la piel, y la incisin se cierra a ambos lados (fig. 18). El restablecimiento de la continuidad es similar al de la colostoma lateral, por va electiva y en los tiempos habituales. La indicacin tpica, aunque infrecuente, de esta intervencin es la reseccin de un dolicosigma, siempre y cuando las condiciones generales o locales no permitan una colectoma ideal.

COLOSTOMAS TERMINALES

feccin. Bajo anestesia local o locorregional, la desinsercin parietal resulta sencilla en esta fase precoz. Las adherencias peritoneales laxas se liberan digitalmente. Con la grapadora automtica lineal se cierra el lugar del estoma sin ningn riesgo de estenosis. No es necesario ocultar la sutura. El cierre de la pared abdominal se hace en dos planos mediante suturas continuas con hilo de reabsorcin lenta. La sutura cutnea puede ser hermtica sobre un drenaje aspirativo que suprima cualquier riesgo sptico. Esta tcnica parece estar especialmente indicada para la descompresin de las seudoobstrucciones clicas (sndrome de Ogilvie), tras el fracaso de la exuflacin endoscpica [21].

Siempre implican una seccin del intestino. Se pueden hacer de forma aislada o ser la conclusin de una intervencin de reseccin.
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Colostoma terminal ilaca izquierda

Vas de acceso y lugar de eleccin para el abocamiento exterior La va de acceso es casi siempre una laparotoma media: un acceso lateral selectivo slo permite realizar una colostoma lateral terminalizada, segn alguna de las modalidades ya descritas. La eleccin del lugar para el abocamiento exterior es esencial [2]: en caso de colostoma definitiva, esto condiciona el bienestar del paciente. En el caso de una intervencin programada, se debe advertir previamente al paciente acerca de la posible necesidad de terminar la operacin con una colostoma. Se le mostrarn las tcnicas de manejo del dispositivo y de irrigacin, y la vspera de la intervencin se aplicarn unas gotas de azul de metileno en el lugar elegido para la colostoma. Este punto debe ser visible para el paciente en posicin ortoesttica, y encontrarse a distancia suficiente de los relieves seos, fuera de un pliegue abdominal, sobre todo en posicin sedente, y en el centro de una zona relativamente plana. Cuando se interviene de forma urgente, sin haber podido hacer esta localizacin topogrfica, hay que recordar que el clsico punto medio de la lnea ilioumbilical est demasiado bajo y demasiado externo, y que al cirujano siempre le parece que la posicin adecuada de una colostoma terminal est demasiado cerca de la lnea media. Exteriorizacin clica Son posibles dos trayectos: trayecto directo, si se estima que la colostoma debe ser temporal; trayecto subperitoneal en caso de colostoma definitiva.

Colostomas terminales
COLOSTOMAS LATERALES TERMINALIZADAS

La preocupacin por conseguir una derivacin total de las materias fecales ha originado diversos procedimientos de colostoma que tienen en comn una seccin clica, con reseccin de un segmento intestinal o sin ella. Estas tcnicas conllevan la confeccin de un doble estoma: estoma de entrada productivo y estoma de salida no productivo (mucous fistula).
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Ano en puente

Actualmente se utilizan poco. Se basan en la intervencin propuesta por Witzel en 1890. El inconveniente de estas tcnicas de ano en puente era que complicaba el manejo del dispositivo colector. No obstante, recientemente se han descrito diversas variantes. Ein [7] propone una colostoma terminalizada (divided loop colostomy) de localizacin transversa, con un trayecto subcutneo suficientemente largo para prevenir el riesgo de prolapso. Sigurdson [25] propone un grapado del segmento distal destinado a reducir el tamao del estoma de salida y a facilitar el manejo del dispositivo. 6

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16 Intervencin de Bouilly-Volkmann: se exterioriza el asa sigmoidea y se secciona su meso. El asa clica se excluye mediante dos ligaduras. 19

E 40-540 Incisin cutnea para una colostoma terminal ilaca izquierda. La incisin abarca todo el espesor de la grasa subyacente, entre la piel y la aponeurosis.

17 Tras fijar las dos ramas clicas al

peritoneo parietal, se secciona el intestino con un margen suficiente por encima del plano cutneo para evitar cualquier riesgo de retraccin.

20 Sutura colocutnea
tras la peritonizacin.

18 Abocamiento colocutnea: aspecto final.

tira del colon, cerrado, con una pinza atraumtica hacia fuera del abdomen (fig. 21). Es necesario desnudar el colon en un centmetro de largo, y a veces hay que cortar varios apndices epiploicos antes de suturar el intestino a la piel con puntos interrumpidos (fig. 22). Trayecto directo Se comienza por una pequea incisin circular en el punto elegido para el estoma (fig. 19), despus se realiza una incisin del tejido subcutneo enfrente, lo que expone la cara anterior de la aponeurosis del recto, en la que se realiza una incisin en cruz para, seguidamente, empujar el msculo hacia dentro. Entonces se abren la hoja posterior de la aponeurosis y el peritoneo. El colon se cierra de forma que no se produzca ninguna fuga parietal (si es posible, mediante la aplicacin de una grapadora automtica); se tira de l hacia fuera y se sutura el mesocolon al peritoneo parietal para obturar el surco parietoclico. A continuacin, se sutura la colostoma a la piel (fig. 20). Trayecto subperitoneal La travesa parietal se hace de forma idntica hasta el peritoneo, que no se abre, sino que se despega progresivamente de la cara posterior de los msculos transversos del abdomen. De este modo, se deja libre un paso subperitoneal que se une a la abertura peritoneal realizada mediante la seccin del mesocolon durante la reseccin sigmoidea o rectal. Se Abertura clica y fijacin a la piel La lnea de grapado slo se corta tras el cierre y proteccin de la incisin mediana. La hemostasia de la submucosa se realiza mediante coagulaciones finas y se fija el colon a la piel mediante una serie de puntos que abarcan todo el espesor cutneo y el intestino sin incluir la mucosa. Habitualmente se necesitan de ocho a diez puntos, de tal forma que el enfrentamiento mucocutneo sea perfecto. Inmediatamente despus se coloca una bolsa transparente autoadhesiva a la medida del estoma. Cuidados postoperatorios Los hilos de reabsorcin lenta utilizados para la sutura colocutnea se caen espontneamente. La colocacin inmediata en el postoperatorio de un dispositivo adhesivo moderno con protector cutneo es un elemento esencial para el bienestar del paciente. Los materiales que actualmente se comercializan son muy numerosos y permiten responder a cualquier situacin. 7

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Tcnicas quirrgicas

ramiento de una enfermera especializada en los problemas del manejo del dispositivo colector. Actualmente, existen formaciones especiales para estos estomaterapeutas. Asimismo, establecer contacto con una asociacin de pacientes con estomas puede contribuir eficazmente a la rehabilitacin social y profesional del paciente.
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Variantes tcnicas

Las condiciones patolgicas que llevan a la confeccin de una colostoma terminal pueden imponer una reseccin clica ms o menos amplia; por tanto, el lugar donde se realice la colostoma es variable. No obstante, se deben destacar dos puntos: es importante intentar mantener la mayor longitud posible de colon. Se reduce as el volumen de las heces, aumenta su consistencia y se mejora la eficacia de las irrigaciones clicas. Por tanto, se debe considerar que una colostoma transversa derecha es poco confortable; indudablemente, el lugar de la colostoma depende del segmento clico conectado a la piel, pero se mantienen las reglas generales: debe estar alejada de los pliegues y los relieves seos. Estas colostomas ectpicas se suelen hacer por un trayecto directo.

21 Colostoma terminal definitiva (segn Hartmann): el colon pasa a travs de la pared en un trayecto en zigzag de acceso subperitoneal.

Tcnicas laparoscpicas
Varios artculos [11, 12, 17, 18, 20] han propuesto estos ltimos aos la utilizacin de la va de acceso mediante laparoscopia para la confeccin de una colostoma, ya sea lateral o terminal (figs. 23, 24, 25A). Evidentemente, esta va de acceso se considera slo cuando la colostoma es una intervencin aislada. Sus principales indicaciones son las enfermedades inflamatorias colorrectales, fundamentalmente la enfermedad de Crohn complicada con una fstula rectovaginal y, sobre todo, las lesiones tumorales inextirpables. Este acceso miniinvasivo tambin se ha propuesto para el tratamiento de ciertas lesiones traumticas [1]. La tcnica implica, en el preoperatorio, la localizacin cutnea del lugar de abocamiento del colon, segn las reglas ya descritas. El primer tiempo es exploratorio, mediante un trocar ptico colocado en el ombligo o en un flanco, la mayora de las veces el derecho, distanciado del sitio previsto para el estoma. A continuacin, se colocan uno o dos trocares operatorios (fig. 25B), se localiza el asa sigmoidea o el colon transverso y se evala su movilidad. Se puede hacer una movilizacin del colon izquierdo por despegamiento de la fascia de Toldt izquierda: el colon debe llegar muy fcilmente a la altura del punto elegido para su exteriorizacin. Entonces, se hace una incisin parietal y se tira del colon hacia el exterior, ya sea para una colostoma lateral, o bien despus de seccin mediante grapadora lineal, para una colostoma terminal. El inters de esta tcnica, aparte de la evaluacin bastante completa de la extensin de un cncer [11], se debe esencialmente a que, en ciertas situaciones difciles, permite evaluar mejor las posibilidades de exteriorizacin [22] y evitar, ya sea una laparotoma amplia y traumtica, o bien dos incisiones (ilaca y despus subcostal) cuando, en caso de no poder movilizar el colon sigmoideo, hay que conformarse con una colostoma transversa. Las otras ventajas proclamadas por los defensores de la tcnica son ms discutibles (beneficio esttico, baja morbilidad, reduccin del tiempo de hospitalizacin, etc.).

22 Sutura colocutnea tras peritonizacin (se puede colocar un dren aspirativo en contacto con el corto mun rectal).

La utilizacin de irrigaciones clicas mejora considerablemente el bienestar de los pacientes, ya que en lugar de llevar una bolsa, se utilizan unos pequeos dispositivos protectores provistos de filtros para desodorizar los gases. Estas irrigaciones deben iniciarse a partir del octavo al dcimo da del postoperatorio. Generalmente, los pacientes las aceptan muy bien, y comprenden rpidamente su inters. No obstante, cabe sealar que los resultados de estas irrigaciones son inciertos cuando se realiza radioterapia. En ciertos casos, puede ser til sugerir al enfermo que reciba aseso8

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Colostoma lateral laparoscpica. En la tcnica de Lyerly, el trocar ptico est en el ombligo y el nico trocar operatorio, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite el paso de una pinza que tira del colon.

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El trayecto del trocar se agranda; a continuacin, tras exteriorizar el asa, se coloca una varilla como en la ciruga abierta.

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25 Para la confeccin de una ostoma terminal se necesitan dos trocares. El primero, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite tirar del asa que se va a exteriorizar. El segundo deja pasar una pinza de grapado y seccin; se necesitan al menos dos cargadores para el intestino y el meso (A y B).
COLOSTOMA CONTINENTE DE KOCH

Colostomas continentes
COLOSTOMA CONTINENTE CON ANILLO MAGNTICO

Concebida en Erlangen (Alemania) por Feustel y Henning, esta tcnica ha conocido un gran xito entre 1975 y 1980 [10]. Consiste en hacer pasar el colon, antes de unirlo a la piel, a travs de un anillo magntico colocado en la cara anterior del plano musculoaponeurtico, y aislado del intestino por el tejido celular o la fascia superficial suturada a la aponeurosis. Tras la maduracin del estoma, la continencia se asegura con la colocacin de un obturador magntico. Husemann [13], que revis en 1984 los 240 casos de la serie de Erlangen, constat que slo el 43 % de los operados estaban satisfechos con este dispositivo y aconsejaba, como conclusin, su abandono. Semejante a esta tcnica es el uso de un obturador magntico externo propuesto por Baumel [2] en asociacin con las irrigaciones clicas, y que slo implica la colocacin de un anillo magntico ligero conectado a un adhesivo fijado sobre la piel que rodea al estoma. Evidentemente, este obturador est provisto de un filtro de carbn.

Koch describi [14] una tcnica de colostoma continente derivada del principio de su ileostoma: esta tcnica no se puede utilizar en el colon izquierdo debido a la consistencia semislida de las materias fecales. Por tanto, se trata sobre todo de cecostomas; Koch ha publicado 30 de estos casos. Tcnicamente, el reservorio cecoclico derecho se conecta a la piel a travs de un asa ileal invaginada sobre s misma para constituir la vlvula. En manos de Koch, esta tcnica compleja ha dado resultados funcionales satisfactorios, pero sus indicaciones parecen ser excepcionales y muy discutibles.
COLOSTOMA CONTINENTE POR AUTOINJERTO MUSCULAR

Esta tcnica, tambin desarrollada en Alemania, fue publicada inicialmente por Schmidt en 1978. Utiliza [8] el principio de una compresin circular del colon antes de la colostoma mediante un anillo de la capa muscular clica extrado de la pieza de exresis. Este anillo de msculo liso no parece atrofiarse pese a la desnervacin; no se necrosa y se integra inmediatamente en la vascularizacin 9

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Colostomas

Tcnicas quirrgicas

26 Colostoma continente segn Schmidt: extraccin y preparacin del segmento de msculo liso (A, B y C).
local; por otra parte, conserva sus posibilidades de contraccin durable y de relajacin bajo el efecto de una hiperpresin proximal al anillo. Segn los defensores de esta tcnica, los pacientes, despus de esta intervencin simple, no necesitan una bolsa de recogida en el 80 % de los casos [8, 16].
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Sutura del injerto muscular sobre una tenia, 2 cm por encima de la seccin clica.

Tcnica de Schmidt

[3, 6, 7, 8]

En el transcurso de la amputacin abdominoperineal del recto que se efecta de forma habitual, a ser posible con un equipo doble, se extraen de 8 a 10 cm de colon de la pieza resecada distalmente a la seccin clica (fig. 26A). sta se hace mediante grapado mecnico, evitando as cualquier tiempo sptico durante el descenso del colon al perineo. El fragmento clico se libera de su meso y de sus apndices epiploicos y se coloca en una solucin antibitica (ornidazol: 2 g). La presencia de divertculos en el injerto no es una contraindicacin. Tras conseguir la amputacin del recto, la hemostasia de la cavidad plvica debe ser perfecta. Durante el tiempo perineal, la realizacin de una colostoma perineal no debe modificar los imperativos oncolgicos de la extensin de la incisin cutnea y de la escisin de los tejidos blandos. El ngulo clico izquierdo se moviliza con ligadura de la vena mesentrica inferior en el borde inferior del pncreas, lo que permite su descenso sin traccin hasta la piel del perineo. En general se asocia una epiploplastia, pediculizada sobre la arteria gastroepiploica izquierda, mediante seccin del ligamento gastroclico. El injerto clico se prepara invirtindolo en dedo de guante sobre una buja de Hgar para poder despojarlo de su mucosa (fig. 26 B, C). Esta diseccin se efecta con bistur fro. A continuacin se hace una incisin longitudinal. As, se obtiene un rectngulo seromuscular que se repliega sobre s mismo transversalmente, con la cara serosa hacia el interior, alcanzando una altura de 2 a 3 cm. Este rectngulo se fija al colon descendido mediante puntos interrumpidos de hilo no reabsorbible (polipropileno 000), en una tenia, a 2 cm del extremo distal (fig. 27). La cara muscular del injerto se aplica sobre la cara serosa del colon. A diferencia de la tcnica original de Schmidt, que rodeaba el colon y su meso, el injerto puede enrollarse pasando a travs de una ventana mesoclica, para evitar una compresin de la arcada que lo bordea y una eventual isquemia. El paso del injerto a travs del mesocolon puede facilitarse colocando dos lazadas de traccin divergentes en una ventana avascular (fig. 28A). A continuacin, se estira el injerto al mximo y se enrolla sobre s mismo alrededor del colon, lo que corresponde habitualmente a una vuelta y media. Seguidamente, se fija sobre s mismo con puntos interrumpidos de polipropileno (fig. 28 B, C). Schmidt ha demostrado en sus estudios experimentales [24] que un fragmento de msculo 10

clico se retraa un 80 % cuando se liberaba de todas sus adherencias. Por este motivo, el injerto debe fijarse alrededor del colon con una tensin mxima, de tal forma que mantenga su fuerza de contraccin ptima (60 g/mm2). Para evitar una retraccin transversal, los bordes superior e inferior tambin se unen bajo tensin a la pared clica. A continuacin, se baja el extremo clico al perineo, se abre y se fija a la piel con puntos interrumpidos (fig. 29). En la mujer, la colostoma debe situarse a igual distancia del cccix y del orificio vulvar. El epipln se dispone por detrs del colon descendido, para evitar una adherencia posterior y una cicatriz que perjudique al buen funcionamiento de la colostoma. Esta epipoplastia no es necesaria si la pelvis es estrecha o el mesocolon voluminoso. El extremo del colon debe alcanzar el perineo sin ninguna traccin, pero hay que evitar el descenso de una longitud excesiva a la pelvis, que pueda causar una hernia perineal secundaria. El drenaje de la cavidad plvica se garantiza mediante dos drenes aspirativos presacros exteriorizados en la pared abdominal. Se deja una sonda de Foley en el colon descendido para facilitar las primeras irrigaciones.
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Cuidados postoperatorios

Las irrigaciones clicas forman parte de la tcnica, y son indispensables para garantizar la ausencia de fugas y el bienestar de los pacientes. Se realizan con el material de irrigacin habitual de las colostomas ilacas. Las primeras irrigaciones se hacen a partir del tercer o cuarto da, sin esperar a la reanudacin del trnsito, con una inyeccin diaria de 200 ml de agua tibia con el paciente en decbito lateral. Progresivamente, se aumenta la cantidad de lquido y, a partir del noveno o dcimo da, el

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28 El injerto muscular se estira y se sutura a s mismo, dando vuelta y media alrededor del colon (A, B y C).
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Indicaciones

29 Colostoma perineal: aspecto final.

propio paciente hace las irrigaciones mediante el cono del irrigador. Las irrigaciones son diarias durante las 3 primeras semanas. Posteriormente, puede ser suficiente con una irrigacin de 1 a 1,5 l cada dos das, por la maana.
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Complicaciones

A corto plazo, las dehiscencias cutneas parciales o las supuraciones perineales retrasan la cicatrizacin, aunque no comprometen el resultado funcional. Ante una estenosis por un injerto demasiado apretado, puede ser precisa la dilatacin para permitir la evacuacin completa. A largo plazo, se puede observar una eventracin perineal, probablemente favorecida por una epiploplastia demasiado voluminosa. El prolapso mucoso de la colostoma no suele precisar una reparacin quirrgica [8].

La principal ventaja es de tipo psicolgico y reside en el mantenimiento de la integridad corporal. Esta preocupacin es primordial en determinados grupos tnicos, para evitar el rechazo social de los pacientes que han sufrido una amputacin abdominoperineal. La colostoma perineal tambin permite realizar un control clnico y eventualmente ecoendoscpico, para poder detectar precozmente recidivas plvicas en el varn. El principal inconveniente reside en la imposibilidad de colocar cualquier dispositivo en caso de fracaso funcional, lo que impone una reintervencin para hacer una colostoma ilaca izquierda. Slo puede hacerse una colostoma perineal seudocontinente en los pacientes perfectamente informados sobre su funcionamiento y sus resultados tras haber mantenido varias consultas con el cirujano y tambin con el estomaterapeuta y el personal de enfermera: el 50 % de los pacientes que han sido informados de esta forma rechazan someterse a la tcnica propuesta. Las contraindicaciones estn relacionadas con el paciente y el tumor. Hay que descartar a todos los pacientes que, por su edad avanzada, el contexto psquico o social desfavorable parecen incapaces de comprender o de encargarse de las irrigaciones. La obesidad es un elemento desfavorable. La posicin sedente prolongada por motivos profesionales no es una contraindicacin. Hay que renunciar a esta tcnica en caso de tumor avanzado con alto riesgo de recidiva local y, por tanto, de invasin o de compresin de la ostoma perineal, o cuando parece necesaria la radioterapia postoperatoria. No son buenas indicaciones los carcinomas epidermoides del ano tratados por radioquimioterapia y exresis quirrgica ampliada, debido a la esclerosis inducida por la radioterapia. La quimioterapia adyuvante no es una contraindicacin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D, Lasser P et Lechaux JP. Colostomies. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-540, 2002, 12 p.

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Bibliografa

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