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TPICO ESPECIAL

Princpios biomecnicos do aparelho extrabucal


Roberto Hideo SHIMIZU*, Aldrieli R. AMBROSIO**, Isabela A. SHIMIZU***, Juliana de GODOY-BEZERRA****, Jucienne Salgado RIBEIRO*****, Katiane Regina STASZAK******

Resumo

A utilizao do aparelho extrabucal no tratamento da m ocluso de Classe II de Angle, exige que os princpios biomecnicos sejam entendidos e aplicados para que o caso clnico seja conduzido de maneira que os efeitos colaterais sejam minimizados e os bencos maximizados. Para tanto, o ortodontista deve ser capaz de prever os efeitos da inclinao da linha de ao de fora e sua relao com os centros de resistncia da maxila e dos dentes. Quaisquer movimentos de rotao, inclinao ou translao dos dentes, bem como rotao horria ou anti-horria da maxila e da mandbula, podem ser previstos e planejados quando o ortodontista conhece os mecanismos que os produzem, e tambm os efeitos que os diferentes tipos de trao produzem em indivduos dolicofacial, mesofacial ou braquifacial. Assim, o intuito desse trabalho apresentar fatores preponderantes e imprescindveis para a utilizao do aparelho extrabucal no tratamento da m ocluso de Classe II de Angle.
Palavras-chave: M ocluso Classe II de Angle. Aparelhos de trao extrabucal. Tratamento ortodntico. Biomecnica.

INTRODUO A m ocluso de Classe II de Angle caracterizada por uma discrepncia maxilo-mandibular dentria e/ou esqueltica no sentido ntero-posterior. Essa discrepncia pode ser caracterizada por protruso maxilar, retruso mandibular ou uma combinao desses fatores. A incidncia dessa m ocluso varia de 35% a 42%, podendo atingir at 50% dos casos clnicos tratados na clnica ortodntica35. O tratamento deve ser planejado em funo das caractersticas da m ocluso, ou seja, pelo grau de participao do posicionamento da maxila

e/ou da mandbula especicamente no caso clnico a ser corrigido. Para a correo da m ocluso de Classe II existem inmeros aparelhos, dentre eles o aparelho funcional bionator de Balters, o aparelho regulador de Frnkel, o aparelho pndulo, o pendex e o aparelho extrabucal1,8,15,19,22,24,26. O tratamento com aparelho extrabucal restringindo o crescimento anterior da maxila ou redirecionando o crescimento da face est precisamente indicado quando a m ocluso determinada predominantemente por uma protruso maxilar6,11,40,45.

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Professor Adjunto Doutor da disciplina de Ortodontia do Curso de Odontologia da PUC-PR, Universidade Tuiuti do Paran e da EAP/ABO Regional So Jos dos Pinhais e Cascavel - PR. Mestre e Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Mestranda em Odontologia - rea de Concentrao em Ortodontia da PUCPR. Mestre em Ortodontia pela PUCPR. Professora de Ortodontia da EAP/ABO Regional So Jos dos Pinhais - PR. Mestranda em Odontologia - rea de Concentrao em Ortodontia da PUCPR. Aluna de Graduao da PUCPR. Aluna de Ps-Graduao da UEL-PR.

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A utilizao de tal aparelho requer, dentre outros, conhecimentos biomecnicos necessrios para a precisa indicao e monitorao durante o tratamento, o que possibilitaria alcanar, assim, o sucesso do mesmo21, 25, 34, 40. Dessa forma, torna-se imprescindvel o conhecimento dos conceitos de centros de resistncia dos dentes e da maxila e da sua relao com a linha de ao de uma fora, determinando-se os centros de rotao dos mesmos40. Blueher11 armou que com a aplicao dos conhecimentos sobre o crescimento craniofacial e dos conceitos biomecnicos no tratamento dessa m ocluso, possvel conseguir excelentes resultados ortodnticos e/ou ortopdicos utilizando o aparelho extrabucal. Observou ainda que o crescimento craniofacial dos meninos apresenta um maior componente de fora anterior do que o das meninas, e por este motivo o tratamento com trao extrabucal deve ser realizado por um maior nmero de horas por dia em meninos do que em meninas para que o mesmo resultado seja alcanado. Assim, estimando-se a magnitude e direo de crescimento e a intensidade de reao ao tratamento, pode-se determinar se um plano de tratamento especco compatvel com os seus objetivos. O aparelho extrabucal tem como seus principais efeitos a distalizao de molares2, restrio do avano maxilar e reduo do overjet6,9,19,43. A trao extrabucal pode ser alta (parietal), mdia (occipital) ou baixa (cervical), cada uma com suas indicaes precisas e resultados programveis. Ao se modicar o comprimento do arco e sua direo, as conseqncias nas estruturas ssea e dentria so alteradas31. Oosthuizen, Dijkman e Evans34 realizaram uma avaliao mecnica do aparelho extrabucal com trao cervical e vericaram que ao aumentar o comprimento do arco externo em um lado, o componente de fora distal maior neste. E que inclinando o arco externo para cima o efeito vertical (extrusivo) aumenta. Mas se, independentemente das modicaes feitas, a linha de ao de fora mantiver as mesmas inclinao e relao com o centro de resistncia, o efeito ser o mesmo.

Para se optar por uma determinada trao extrabucal, o tipo facial do paciente deve ser considerado. Pois cada um deles tem um padro de crescimento e desenvolvimento prprio, e o resultado obtido por diferentes traes de fora extrabucais pode ser previsto e programado7,10,14. Uma trao extrabucal comumente utilizada por obter timos resultados de retruso maxilar e distalizao do molar superior a baixa ou cervical8, 11, 12. Suas conseqncias sobre o crescimento vertical e a inclinao do plano mandibular so fatores a serem ponderados na deciso de utiliz-la ou no em pacientes dolicofaciais. A trao baixa tende a extruir os molares, rotacionar a mandbula no sentido horrio e a aumentar o tero inferior da face4,7,11,12,14,29,33,40,44. A trao horizontal ou occipital diminui a possibilidade de extruso dos molares e os distaliza sem alterar a altura facial inferior do paciente29. Ela caracterizada pela linha de ao de fora direcionada para a regio occipital, e, portanto, mais fcil obter o paralelismo da linha de ao de fora com o plano oclusal e, assim, anular ou minimizar o componente de fora intrusivo ou extrusivo34. Entretanto, alguma rotao pode ocorrer, mas em menor intensidade do que nos outros tipos de trao. Observa-se tambm a restrio do deslocamento anterior da maxila com essa trao33. Quando a trao alta ou parietal a opo de tratamento, observa-se que ela restringe o crescimento vertical indesejvel, no aumentando a altura facial anterior e podendo inclusive intruir molares12,28,44. A trao alta direcionada para a regio parietal, e por isso o componente intrusivo sempre est presente34. Teuscher40 observou que a trao alta minimiza as rotaes posteriores pelo controle mais efetivo do crescimento. Embora Langlade29 tenha armado que a distalizao do molar nesse tipo de trao quase nula, em e Yksel44 conrmaram a capacidade de distalizao desse dente. bastante comum a observao de movimentos de rotao da mandbula durante a utilizao

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de aparelho extrabucal. De acordo com Schudy38, as rotaes ocorrem quando o crescimento na regio condilar difere do crescimento vertical na regio de molares. Se este ltimo for maior, essa variao pode causar rotao horria, provocando a abertura de mordida. A quantidade e a direo de crescimento podem ser obtidas pela correta indicao do tipo de trao extrabucal, que estimule ou no o crescimento na regio de molares. Importante ressaltar ainda que a idade esqueltica do paciente de extrema relevncia para a excelncia da correo dessa m ocluso, pois o tratamento durante a fase do surto de crescimento puberal permite, em algumas situaes, a harmonizao da discrepncia esqueltica, a diminuio da necessidade de extraes e tambm a reduo do tempo de tratamento28. A estabilidade dessas mudanas tambm deve ser observada, de acordo com Wieslander e Buck46, que observaram mnima recidiva em estruturas faciais, molares superiores e base da maxila aps seis anos de acompanhamento aps o tratamento com trao baixa em crianas com m ocluso de Classe II de Angle. Portanto, objetivou-se com este trabalho, apresentar os aspectos biomecnicos necessrios para a utilizao do aparelho extrabucal e conseqentemente, otimizao do tratamento das ms ocluses Classe II de Angle. DISCUSSO Filosoas de tratamento da m ocluso Classe II de Angle Para que se obtenha a correo de uma m ocluso de Classe II de Angle, diferentes aparelhos e/ou losoas podem ser utilizados. Dentre eles, podemos citar os aparelhos funcionais bionator de Balters e o regulador de Frnkel15,22,26,45, o aparelho extrabucal26,33,45 e o aparelho pndulo24. As estratgias para a correo dessa m ocluso variam. Harvold e Vargervik22, relacionaram cinco hipteses para o tratamento da m ocluso Classe II de Angle: maior crescimento mandibular, mesializao dos dentes posteriores inferiores, restrio

do crescimento maxilar, distalizao dos dentes superiores e um grande aumento na altura do processo alveolar mandibular em relao ao maxilar. O aparelho funcional, que uma alternativa para a correo da m ocluso Classe II de Angle, atua restringindo o crescimento anterior da maxila19, 26 e estimulando o aumento da altura do processo alveolar mandibular resultando em aumento de altura inferior da face22. A resposta obtida com o aparelho funcional uma protruso mandibular19, 42 e aumento do comprimento da mandbula19. Baumrind et al.7 conrmaram em seu estudo que o crescimento efetivo da mandbula (cndilo-pognio) maior nos pacientes que utilizaram o aparelho funcional. Segundo Baumrind et al.8, quando comparado ao aparelho extrabucal, os resultados obtidos com o aparelho funcional representaram 1/3 daqueles alcanados com o aparelho extrabucal. Wheeler et al.45 tambm concordaram sobre o tratamento com o aparelho extrabucal ser mais ecaz, tendo vericado duas vezes mais sucesso no tratamento com este aparelho do que aquele realizado com aparelho funcional. A restrio do avano ortopdico maxilar no tratamento com aparelho funcional maior do que a observada em um grupo que no tenha recebido tratamento, mas menor do que naqueles que tenham utilizado o aparelho extrabucal. Conrmando sua ecincia at mesmo para casos clnicos mais complexos, DeVincenzo e Winn15 preconizaram o tratamento com aparelho extrabucal para os pacientes que no obtiveram resultados satisfatrios com o aparelho funcional. O aparelho pndulo, demonstrado no estudo de Hilgers24, mostra-se contra-indicado para indivduos dolicofaciais, devido tendncia de abrir a mordida, indicando-se, portanto o tratamento com aparelho extrabucal. Enm, o tratamento com aparelho extrabucal, uma alternativa muito comum e com resultados altamente favorveis na correo da m ocluso de Classe II de Angle. poca ideal para o tratamento O tratamento ortodntico da m ocluso Classe II

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freqentemente dividido em trs fases: precoce, na dentadura mista; abrangente, na permanente; e conteno, aps o tratamento42. No entanto, so comuns as investigaes para avaliar a validade da interveno precoce e qual o momento correto para se iniciar o tratamento. Tulloch et al.42 colocaram em discusso o fato de que aos 16 anos de idade ca impossvel distinguir quais crianas receberam tratamento precoce dentre aquelas em que o tratamento ocorreu mais tardiamente. Para Kloehn27, a interveno com foras extrabucais deve ser o mais precoce possvel, logo aps a irrupo dos primeiros molares permanentes pois, dessa forma, haver uma diminuio gradual do crescimento da maxila e dos processos alveolares. Ghafari et al.19 indicaram como momento ideal para iniciar o tratamento o nal da infncia, imediatamente antes da perda dos segundos molares superiores decduos, pois reduz o nmero de visitas ao dentista, reduz os custos e mais prtico. Para Baptista5 a melhor idade para o emprego de foras extrabucais capazes de produzir alteraes esquelticas vai de 8 anos e 6 meses a 10 anos e 6 meses para o gnero feminino e, para o gnero masculino, de 9 anos e 6 meses a 11 anos e 6 meses. Um fator a ser considerado para a determinao do momento ideal de tratamento a idade esqueltica que indica o surto de crescimento puberal. Para se determinar a idade esqueltica, utiliza-se as radiograas de mo e punho19, 28, 43. Kopecky e Fishman28 realizaram um estudo sobre o momento correto para o tratamento com o aparelho extrabucal. A idade de maturao foi estabelecida por meio de radiograas de mo e punho, e de acordo com o perodo do desenvolvimento em que a criana se encontra possvel prever os resultados sobre as estruturas maxilares. Os estgios de maturao ssea so de 1 a 8, e so determinados pelo desenvolvimento sinsrio. Nos estgios de 4 a 7 a maturao ocorre no dobro da velocidade dos estgios 1 a 3. Essas diferenas de maturao reetem nas respostas observadas durante o tratamento com o aparelho extrabucal. Tulloch et al.42 no notaram correlao entre a

idade e maturidade com a magnitude da resposta do tratamento, porm no consideraram a severidade do problema esqueltico inicial, o padro de crescimento antes e durante o tratamento e a cooperao do paciente com a magnitude da resposta. Poder-se- obter bons resultados no tratamento da m ocluso Classe II de Angle quando o emprego de foras extrabucais for iniciado de 6 meses a 1 ano antes do incio do surto de crescimento puberal, para que o restabelecimento parcial ou total da harmonia esqueltica maxilo-mandibular preceda o tratamento ortodntico corretivo. Outra opo seria iniciar o tratamento com AEB (aparelho extrabucal) juntamente com a Ortodontia corretiva no incio do surto de crescimento, desde que a discrepncia esqueltica no seja muito severa, para que a correo dessa displasia seja realizada adequada e simultaneamente com o tratamento ortodntico corretivo. Esses procedimentos diminuem o tempo total de tratamento, bem como reduzem as possibilidades de extraes dentrias para a resoluo da m ocluso. A utilizao muito precoce do AEB tendo o primeiro molar como ancoragem, proporciona grande movimentao dentria deste, porm aumenta a possibilidade de impactao do segundo molar permanente. Avaliao do padro de crescimento O padro de crescimento craniofacial pode ser avaliado por meio do estudo cefalomtrico. Grandezas cefalomtricas como o SN.GoGn e o FMA so excelentes referenciais para determinar o padro de crescimento do indivduo e assim, classic-lo como dolicofacial, mesofacial ou braquifacial. O conhecimento do padro de crescimento do paciente permite planejar qual sistema de foras adequado para proporcionar a correo dentoesqueltica e, conseqentemente, uma face harmoniosa. A grandeza cefalomtrica FMA apresenta um valor mdio de 25(4) para indivduos mesofaciais, quanto maior esta grandeza, maior a tendncia a um crescimento vertical e, portanto, dolicofacial. Da mesma forma, quanto menor, mais horizontal ser o cres-

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cimento (braquifacial). A grandeza cefalomtrica SN.GoGn tem valor mdio de 32 (2), e sua avaliao feita da mesma maneira que aquela para o FMA, ou seja, valores acima dessa variao sugerem padro dolicofacial e abaixo, braquifacial. Os indivduos dolicofaciais tm padro de crescimento vertical, portanto, nesses indivduos a extruso dos molares provoca maior inclinao do plano mandibular, acentua o padro de crescimento vertical e favorece a abertura da mordida. Como a extruso provocada pelo uso da trao baixa, ca esta contraindicada para indivduos dolicofaciais7,11,33. Segundo Barton4, a correo da m ocluso de Classe II mais difcil para os indivduos dolicofaciais. A utilizao da trao horizontal torna-se uma opo de uso interessante, uma vez que proporciona maior controle aos movimentos extrusivos e intrusivos, bem como promove mais facilmente o movimento de translao do dente de suporte19,33. E, de acordo com Barton4 possui maior componente de fora horizontal (distal) do que a trao alta. Em indivduos braquifaciais o aparelho extrabucal com trao alta ou parietal no muito adequado por causar rotao anti-horria da mandbula, acentuando a sobremordida38. Para esses indivduos, pode-se utilizar a trao cervical, pois apresentam um crescimento predominantemente horizontal.

A extruso, quando ocorrer, no ser capaz de aumentar excessivamente a altura facial anterior, permitindo que resultados favorveis sejam alcanados sem que a esttica facial seja afetada12. Importante ressaltar que a trao baixa, eventualmente tambm pode ser utilizada por indivduos mesofaciais, com resultados bastante satisfatrios, alm do que o aparelho com essa caracterstica mais facilmente aceito por ser mais esttico e confortvel. Tipos de trao ou puxada Uma vez que os indivduos podem apresentar um padro de crescimento predominantemente vertical, equilibrado ou horizontal, ou seja, dolicofacial, mesofacial ou braquifacial, trs diferentes tipos de trao extrabucal podem ser empregados. Os tipos de trao so: alta ou parietal, horizontal ou occipital e baixa ou cervical4, 25, 34, conforme ilustrados na gura 1A. Portanto, a necessidade de compreender a utilizao e os efeitos de cada tipo de trao deve ser enfatizada. O aparelho extrabucal pode ser utilizado com o arco externo inclinado para baixo, para cima ou paralelo ao plano oclusal e, ainda, curto, mdio e longo (Fig. 1B). A trao baixa ou cervical tende a direcionar o crescimento da maxila e da mandbula mais inferior e

FIGURA 1A - Tipos de trao extrabucal: alta, horizontal e baixa.

FIGURA 1B - Combinaes de diferentes comprimentos e inclinaes do arco externo do arco facial.

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posteriormente11, 12, 33, 40, 43, a retruir o ponto A11, 12, 33, 46 e a extruir os molares superiores4, 7, 12, 19, 25, 31, 33, 34, 44. Verica-se tambm um aumento na altura facial ntero-inferior e do ngulo do plano mandibular12. Esses resultados, segundo Blueher11, podem ser observados em praticamente 50% dos casos tratados com a trao baixa. Com esta, o plano oclusal funcional inclina inferior e posteriormente12 e o plano palatino eleva-se na regio posterior do palato8. Observa-se tambm um grande crescimento efetivo da mandbula (cndilo-pognio), comparvel ao obtido pelo tratamento com aparelho funcional, e superior ao crescimento naqueles indivduos sem tratamento ou tratados utilizandose trao alta7. O aumento da altura do ramo da mandbula (cndilognio) foi maior quando utilizada a trao cervical, em comparao trao alta e a nenhum tratamento7. A utilizao da trao baixa na distalizao do molar dever provocar, alm do seu movimento distal propriamente dito, extruso com inclinao provocando a rotao horria da mandbula. O movimento extrusivo ser maior quanto mais curto for o arco externo. Considerando uma extruso

de 2,0 mm do primeiro molar superior, a grandeza cefalomtrica SNB diminuir aproximadamente 2,5 (Fig. 2). Como conseqncia da utilizao da trao baixa, dever ocorrer a correo da relao molar de Classe II, entretanto haver uma maior diculdade na correo da discrepncia esqueltica maxilo-mandibular, pois o ponto B ser reposicionado para baixo e para trs com a rotao horria da mandbula. Essa rotao tambm desfavorvel para o perl inferior e total da face. Utilizando a trao baixa, sempre ocorrer extruso dos molares. A resultante da movimentao da dentio em um indivduo utilizando aparelho extrabucal com trao baixa, considerando o crescimento e a reao ao movimento dentrio e maxilar, pode ser visualizada na gura 3. A diferena observada nas seguintes situaes: quando o arco externo est inclinado para baixo, o principal movimento de distalizao, com forte inclinao da coroa para distal, e, quando inclinado para cima, conforme o grau dessa inclinao, o dente extrui e inclina a raiz para distal29, 31, como pode ser vericado na gura 4. Segundo Melsen31, quando o arco externo est inclinado para cima, os movimentos dentrios so

FIGURA 2 - Efeito de rotao horria da mandbula provocado pela extruso de 2,0 mm do molar superior durante a utilizao do AEB com trao baixa.

FIGURA 3 - Resultante da movimentao da dentio, considerando os vetores de reao aos movimentos dental e maxilar, utilizando AEB com trao baixa (adaptao de Teuscher, 1986).

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menores, mas no h tanta inclinao e se obtm maior restrio do crescimento ntero-posterior da maxila. A mdia de movimento distal do molar superior obtida foi de 3,5 mm, sendo esse movimento avaliado por meio de implantes posicionados na maxila. Essa metodologia avalia com maior preciso o movimento distal do molar, pois os referenciais esto na prpria estrutura maxilar. Um ponto desfavorvel na utilizao da trao baixa a forte inclinao produzida no dente suporte, uma vez que dentes inclinados tendem a se verticalizar no perodo ps-tratamento de acordo com a posio do pice de suas razes. Assim, algum grau de recidiva poder ser vericado e, portanto, dever ser realizada uma pequena sobrecorreo da relao molar. Os efeitos nos molares utilizados para ancoragem do aparelho extrabucal, com as mesmas combinaes de ajustes do arco externo realizadas para a trao baixa, podem ser vericados nas guras 5 e 6, para as traes horizontal e alta, res-

pectivamente. A trao alta ou parietal acentua a irrupo dos molares inferiores, segundo Brown12, que armou ainda no existir uma tendncia signicante do ponto A ser posicionado para trs e da altura facial ntero-inferior aumentar. Vericou ainda, que com a utilizao da trao alta, a reduo do ngulo ANB no foi to efetiva quanto aquela com a utilizao da trao baixa, e que, quanto ao plano oclusal funcional, este no sofreu alterao. Barton4 vericou que a trao alta pode no exercer a fora horizontal necessria para posteriormente retrair incisivos em severas protruses, sendo nestes casos necessrio indicar a trao mdia. No entanto, Baumrind et al.8 relataram que o tratamento com a trao alta obtm resultados mais rapidamente, porm requer um maior perodo de controle ps-tratamento, durante o qual o crescimento residual pode ocorrer e prejudicar os resultados obtidos com o tratamento. Armaram ainda que a distalizao do molar superior, quando utilizaram a trao alta, foi maior

FIGURA 4 - Efeito produzido no molar pela combinao de diferentes comprimentos e inclinaes do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a trao baixa (adaptao de Langlade, 1993).

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FIGURA 5 - Efeito produzido no molar pela combinao de diferentes comprimentos e inclinaes do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a trao horizontal (adaptao de Langlade, 1986).

FIGURA 6 - Efeito produzido no molar pela combinao de diferentes comprimentos e inclinaes do arco externo do aparelho extrabucal utilizando-se a trao alta (adaptao de Langlade, 1986).

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do que aquela obtida com a trao baixa. Da mesma maneira, a inclinao distal da coroa tambm foi maior com a puxada alta quando comparada com a baixa. O plano palatino tendeu a aumentar a inclinao, elevando-se na regio posterior do palato, sendo este um mecanismo diferente do que ocorre na trao baixa, quando a regio anterior se movimenta inferiormente8. Teuscher40 observou que a trao alta minimiza as rotaes posteriores pelo controle mais efetivo do crescimento. Isso ocorre porque a puxada alta ou parietal comprime as trs suturas primrias da maxila, que so a zigomaticomaxilar, a frontomaxilar e a pterigopalatina. O autor notou diferenas interessantes entre a aplicao da linha de ao da fora mais anterior ou posteriormente durante o tratamento com trao alta. Quando a linha de ao da fora se localizava mais anteriormente notou-se rotao anterior da dentio, sem nenhum controle vertical dos molares e acentuado controle dos incisivos e quase sem nenhum efeito distal nos dentes superiores. Quando a localizao da linha de ao de fora era mais posterior, vericou rotao posterior da dentio, acentuado controle vertical na regio dos molares e pouco na regio de

incisivos e considerveis efeitos distais nos dentes superiores. Avaliando a utilizao do AEB com trao alta, Langlade29 citou como principais efeitos: intruso dos molares superiores, que aumenta com o encurtamento do arco externo e sua orientao para baixo; pouca distalizao do molar; reorientao da direo do crescimento da maxila; rotao antihorria da mandbula e aumento da ancoragem do molar superior. Em relao utilizao de foras extrabucais combinadas (trao alta e baixa), Langlade29 armou que o movimento distal dos primeiros molares superiores pode ser realizado por translao se a intensidade da fora vertical for maior que a fora cervical. Conforme a combinao de foras verticais e cervicais, pode-se vericar intruso do molar superior, rotao horria da maxila e diminuio da convexidade facial por modicao favorvel das relaes das bases sseas maxilo-mandibulares. em e Yksel44 realizaram um estudo em que o aparelho extrabucal combinava a trao baixa alta. Foram criados trs grupos, nos quais o mesmo aparelho era utilizado. No entanto, a magnitude

FIGURA 7 - Interao dos fatores a serem considerados na utilizao do AEB (adaptao de Teuscher, 1986).

FIGURA 8 - Demonstra a linha de ao de fora passando entre o CResM e o CResD e os seus efeitos de rotao, quando utilizada uma trao baixa (adaptao de Teuscher, 1986).

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de fora variava, ora predominando a trao baixa, ora a alta ou apresentava iguais magnitudes. Quando apresentou maior magnitude de fora para a trao alta, o movimento de translao do molar foi maior e o ngulo SN.GoGn diminuiu. A distalizao do molar acompanhada de uma forte inclinao foi maior e a distncia intercaninos foi aumentada no grupo com maior magnitude de fora para a trao baixa.

Conceitos biomecnicos aplicados utilizao do aparelho extrabucal Para que o tratamento da m ocluso Classe II seja realizado com sucesso, imprescindvel que se conhea todos os componentes e as variaes programveis durante a utilizao do aparelho extrabucal. Os componentes so: o arco interno, que, geralmente, se encaixa banda do dente a ser distalizado; o molar e o arco externo, no qual se ancora

FIGURA 9 - Demonstra a linha de ao de fora passando abaixo do CResM e do CResD e a rotao horria que ocorre na maxila e nos dentes, quando utilizada uma trao baixa (adaptao de Teuscher, 1986).

FIGURA 10 - Demonstra a linha de ao de fora passando entre o CResM e o CResD e as rotaes horria na maxila e anti-horria nos dentes, quando utilizada uma trao horizontal.

FIGURA 11 - Demonstra a linha de ao de fora coincidente com o CResD (ausncia de rotao da dentio) e a rotao horria que ocorre na maxila, quando utilizada uma trao horizontal.

FIGURA 12 - Demonstra a linha de ao de fora passando entre o CResM e o CResD e as rotaes horria na maxila e anti-horria nos dentes, quando utilizada uma trao alta (adaptao de Teuscher, 1986).

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FIGURA 13 - Demonstra a coincidncia da linha de ao de fora com o CResM e o CResD e a ausncia de rotaes dessas estruturas, utilizando-se uma trao alta (adaptao de Teuscher, 1986).

FIGURA 14 - Demonstra a linha de ao de fora passando abaixo do CResM e do CResD e a rotao horria que ocorre na maxila e nos dentes, quando utilizada uma trao alta (adaptao de Teuscher, 1986).

FIGURA 15 - Reduo do momento gerado pela diminuio da distncia entre o CRes do molar e a linha de ao de fora, pela inverso da posio do tubo onde se insere o arco interno do aparelho extrabucal, posicionado oclusal (A) e cervicalmente (B).

a trao. O arco externo, pode ser curto, mdio ou longo e ainda, estar posicionado horizontalmente, inclinado para baixo ou para cima25, 29, 34, como pode ser visualizado na gura 1B. O ajuste desses componentes realizado considerando fatores como: os centros de resistncia da maxila (CResM) e da den-

tio (CResD) conforme visualizados na gura 1A, o momento e a linha de ao da fora. O centro de resistncia (CRes) de um dente unirradicular localiza-se entre o tero mdio e o cervical de sua raiz. No primeiro molar superior, o CRes encontra-se prximo da trifurcao das razes. O CRes de um dente no pode ser modicado pela aplicao de foras externas25, 34. Alm do CRes do dente, importante que se verique a presena do CResD, durante o tratamento ortodntico corretivo, isto porque, quando, por exemplo, existe um arco maxilar unindo os dentes, estes passam a responder como uma nica estrutura40. A determinao do CResD depende do nmero de dentes envolvidos e do tamanho das suas razes. Por exemplo, casos em que todos os dentes superiores estejam no arco, exceto primeiros pr-molares e segundos molares, o CResD estaria na altura do tero mdio da raiz do segundo pr-molar4. E, deve-se considerar tambm o CResM, que responde por essas estruturas sseas (Fig. 1A). Diferentemente do exposto neste trabalho, Ricketts37 armou que o CResM se localiza na parte superior da ssura pterigomaxilar. Enm, o efeito da utilizao do aparelho extrabucal depende da interao de alguns fatores, dentre

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eles destacando-se: os centros de resistncia do molar, da dentio (Ortodontia corretiva) e da maxila; a magnitude de fora; a linha de ao da fora; os tipos de trao; o comprimento e a inclinao do arco externo do AEB; a resistncia movimentao e o estgio de crescimento (Fig. 7). Quando se deseja que a estrutura ssea e a dentria transladem ou que a inclinao dentria seja insignicante, a linha de ao da fora deve passar pelos centros de resistncia da dentio e da maxila21, 25, 34, como mostra a gura 13 ou entre os centros de resistncia da dentio e da maxila40, como se observa nas guras 8, 10 e 12. Se a resultante de fora, que representada pela linha que passa pela extremidade do arco externo at o ponto de ancoragem extrabucal (linha de ao de fora), no coincidir com o CRes, cria-se um momento e, conseqentemente, um centro de rotao (CRot). A mensurao do momento obtida pela multiplicao da fora pela distncia perpendicular do CRes linha de ao da fora e, quanto maior essa distncia ou a intensidade da fora, maior a tendncia rotacional das estruturas receptoras dessa fora25, 34. A gura 15 demonstra como se pode reduzir o momento, por exemplo, com a diminuio da distncia entre o CRes do dente e a linha de ao de fora. De uma maneira prtica, a inverso da posio do tubo onde o arco interno do aparelho extrabucal se insere, de uma posio oclusal para cervical, uma forma de produzir um momento menor, e portanto, menor tendncia de inclinao do molar durante o movimento de distalizao. Talvez uma limitao dessa inverso ocorra naqueles casos clnicos com coroas clnicas baixas ou em indivduos com higiene bucal desfavorvel. Teuscher40 descreveu que a melhor ao para os pacientes em crescimento com m ocluso Classe II de Angle quando a linha de ao de fora passa entre os centros de resistncia, da maxila (nasomaxilar) e da dentio, conforme se observa nas guras 8, 10 e 12. A gura 8 descreve a linha de ao de fora passando entre os centros de resistncia da maxila (CResM) e da dentio (CResD) e utilizando-se uma trao baixa, enquanto as guras 10 e 12, mostram,

respectivamente, que a mesma ao possvel com o uso da trao horizontal e alta. Na utilizao da trao horizontal, os componentes de fora intrusivos e extrusivos so praticamente nulos. Nestes casos os momentos produzidos tm sentidos contrrios, e portanto tendem a se anular. Esta a atuao que minimiza o risco de rotaes e, conseqentemente, as interferncias na dentio, alm de diminuir o risco de rotaes mandibulares. A gura 13 demonstra que o mesmo vetor de fora pode criar translao, se a linha de ao de fora coincidir com os CResM e CResD, sem produzir centro de rotao nem momento, e nesta situao, como a trao alta, o componente de fora intrusivo estar intensicado. Quando se deseja movimento de translao da dentio e, ao mesmo tempo, que tal movimento ocorra praticamente sem extruso ou intruso, recomendase a utilizao da trao horizontal de maneira que a linha de ao de fora coincida com o centro de resistncia da dentio (Fig. 11). No entanto, deve ser considerada a rotao horria que ocorrer na maxila. O problema maior quando a linha de ao de fora no estabelece nenhuma destas relaes com os centros de resistncia, e passa, por exemplo, abaixo do CResM e do CResD. Assim, os sentidos da rotao da maxila e da dentio so coincidentes causando excessiva rotao maxilar, como pode ser observado nas guras 9 e 14 para traes baixa e alta respectivamente. Dessa forma, verica-se a necessidade de diferentes tipos de trao (baixa, horizontal e alta), de comprimentos do arco externo (curto, mdio e longo), bem como diferentes inclinaes destes ltimos, de modo a proporcionar vrias combinaes de acordo com a necessidade de cada paciente. A trao alta, pelo fato de ter sua linha de ao de fora no sentido superior, tende a intruir os dentes de suporte, e a diculdade de que esta coincida com o centro de resistncia, provoca tambm alguma rotao. A trao mdia aquela que produz menor magnitude de momento (rotao) e tanto o movimento intrusivo quanto o extrusivo so mnimos. Por outro lado, a trao baixa causa extruso dos dentes de suporte e

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alguma rotao bastante comum25, 34, 42. Os efeitos produzidos pela combinao entre os diferentes tipos de trao, comprimentos e inclinaes do arco externo do aparelho extrabucal podem ser visualizados nas guras 4, 5 e 6, para as traes baixa, mdia e alta, respectivamente. A ocorrncia ou no dos movimentos extrusivos e intrusivos pode ser determinante para o sucesso do tratamento. A extruso dos dentes posteriores acentua o padro vertical do paciente, pois quando a extruso e/ou crescimento vertical obtido nessa regio posterior maior do que aquele na regio condilar, ser produzida uma rotao horria da mandbula4, 14, 38. Essas variaes entre o crescimento do cndilo e do complexo nasomaxilar so responsveis pela rotao da mandbula e, o valor do ngulo gonaco afeta a quantidade de rotao. A extruso excessiva dos molares provoca uma rotao horria da mandbula, dicultando a reduo da grandeza cefalomtrica ANB, dessa forma dicultando a correo dentria e, principalmente, esqueltica da m ocluso Classe II de Angle (Fig. 2). Portanto, no tratamento dessa m ocluso com o aparelho extrabucal, a excessiva rotao horria da mandbula e a alterao da sua direo de crescimento da mesma so responsveis pela complexidade de sua correo. Magnitude de fora e tempo de utilizao Magnitude de fora Na utilizao do aparelho extrabucal, vrios fatores devem ser observados, como descrito anteriormente. O conhecimento das magnitudes de fora e suas conseqncias devem ser considerados, pois o sucesso dessa interveno obtido tambm em funo da magnitude de fora aplicada. Basicamente para produzir movimentao ortodntica, se utiliza foras leves ou ideais e para gerar alteraes ortopdicas, utiliza-se foras pesadas. As foras leves variam de 180 a 350 gramas e as pesadas de 600 a 1000 ou 1500 gramas29. Ricketts37 alertou que, embora muitos prossionais considerem o AEB um aparelho de efeito puramente

dentrio, ele se enquadra melhor na categoria de aparelho ortopdico, uma vez que as alteraes no complexo nasomaxilar podem ser observadas nos trs planos do espao. E complementou que, para movimentos de natureza ortodntica, as magnitudes de fora variam em torno de 150 a 250 gramas de cada lado, podendo ser diminudas. Segundo Lundstrn30, a reabsoro ssea direta ocorrer se a magnitude de fora empregada for de aproximadamente 100 g/cm2 de rea radicular exposta ao movimento; porm se a magnitude de fora girar em torno de 200 g/cm2, a reabsoro ser denominada de indireta ou distncia. As foras leves tm aproximadamente 20 gm/cm2 da superfcie dentria, e por denio, provocam o movimento ortodntico. Essas foras geram presso de um lado do ligamento periodontal e tenso do outro, produzindo, respectivamente, reabsoro e aposio ssea que por sua vez provocaro a movimentao siolgica do dente6. Quando uma fora leve e prolongada aplicada sobre o dente ocorre a diminuio do uxo sangneo logo aps o uido ser eliminado do espao periodontal e o dente se move dentro do alvolo em poucos segundos. Em poucas horas a atividade qumica estar modicada no ligamento periodontal e aps 4 horas iniciam-se diferenciaes celulares. Como conseqncia produziro o movimento dentrio em aproximadamente 2 dias com a remodelao ssea da parede alveolar por osteoclastos e osteoblastos (reabsoro ssea direta). Por este motivo, os aparelhos removveis no tero resultado nenhum se utilizados por menos de 4 horas seguidas35. As foras pesadas produzem efeito ortopdico no complexo nasomaxilar, de acordo com as teorias clssicas. O que ocorre uma presso do dente contra a lmina cortical do alvolo no lado oposto aplicao da fora, causando isquemias que induzem reabsoro ssea minante8. Quanto mais intensa for a presso aplicada, maior ser a reduo no uxo sanguneo nas reas comprimidas do ligamento periodontal, at o ponto em que os vasos se tornam totalmente colapsados e sem uxo sangneo. E, se esta fora pesada se mantm

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presente por algumas horas, ocorre morte celular, se persistir por 3 a 5 dias, a reabsoro minante se inicia. E, no perodo de 7 a 14 dias, a reabsoro minante remove a lmina dura adjacente rea comprimida no ligamento periodontal, ocorrendo, assim, o movimento dentrio35. Baumrind et al.8, aps investigarem os movimentos ocorridos aps tratamento com aparelho extrabucal com trao baixa e alta, discordaram sobre foras leves causarem simplesmente movimento ortodntico e pesadas, ortopdico. Vericaram que os dois tipos de movimento ocorrem. Com a trao baixa, o efeito ortopdico maior que o ortodntico, mas os dois esto presentes. Na trao alta, a distalizao dos molares foi muito maior do que o efeito ortopdico, nas suturas do crnio. Embora ocorra morte celular quando se utiliza fora pesada (quando se deseja efeito ortopdico), o ritmo da fora aplicada intermitente, ou seja, os nveis de fora declinam abruptamente para zero, de maneira intermitente, quando o aparelho removido pelo paciente. O que deve ser considerado altamente desfavorvel a utilizao de fora pesada de maneira contnua, pois ocorreriam seguidas reabsores minantes sem que houvesse tempo necessrio para a reorganizao dos tecidos adjacentes. Para Graber20, a fora tima varia muito de um indivduo para o outro. No entanto, armou que uma fora superior a 400 gramas suciente para deter o movimento mesial dos dentes durante o crescimento da maxila para frente. A fora tima indicada por Ghafari et al.19 de 435 a 497 gramas por lado. Wheeler et al.45 recomendaram 497 gramas de fora para cada lado. J Ricketts37 recomendou para alteraes ortopdicas, em mdia, 500 gramas de cada lado durante a dentio mista e 750 gramas durante o nal da dentio mista e incio da permanente. A fora tolerada pelos pacientes quando se utiliza a trao mdia de 1.015 a 1.171 gramas, tanto para homens e mulheres33. Tempo de utilizao O nmero de horas de utilizao essencial

para o sucesso da interveno com AEB no tratamento da m ocluso Classe II de Angle. O tempo de utilizao ideal do aparelho extrabucal de 14 horas por dia, sendo removido durante a alimentao, para escovar os dentes e durante a prtica de esportes19,26,45. A utilizao de 12 a 14 horas por dia tambm pode ser considerada adequada11,29,46. Para Wieslander e Buck46, esse limite mnimo deve ser aumentado de acordo com a gravidade do problema a ser tratado. Por outro lado, Ricketts37 advertiu que o tempo de uso do AEB com trao cervical no deve exceder 15 horas por dia, pois sobrecarrega a musculatura e gira a mandbula no sentido horrio, modicando a resposta do crescimento. Efeitos dento-esquelticos da utilizao do aparelho extrabucal Ao estudarem os efeitos da fora ortodntica no complexo nasomaxilar, Proft e Fields35 armaram que possvel restringir o seu deslocamento ntero-inferior empregando as foras que se opusessem s foras naturais que separam as suturas, minimizando essa separao. Segundo os autores, uma fora total de 500 gramas provavelmente o mnimo

FIGURA 16 - Suturas (visveis externamente em um crnio seco) que unem a maxila ao crnio e que esto diretamente relacionadas com a utilizao do AEB.

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para impedir o deslocamento para a frente e para baixo do complexo nasomaxilar. As principais suturas que unem o complexo nasomaxilar ao crnio so zigomaticomaxilar, pterigomaxilar, frontomaxilar/nasal e frontozigomtica (Fig. 16). Para Enlow16 crescimento que ocorre nas suturas passivo e, portanto, no induz ao deslocamento. Segundo o autor, as suturas no fornecem estmulos primrios que conduzam ao deslocamento e aposio do osso, so os tecidos vizinhos que, pelo seu prprio crescimento, provocam a separao das suturas e, por sua vez, estimulam a aposio ssea sobre suas superfcies. O aparelho extrabucal com trao baixa capaz de diminuir a convexidade facial, como demonstrado por Blueher11. Esta tendncia foi observada em 33 das 34 crianas participantes do estudo por meio da utilizao da grandeza cefalomtrica NAPo (nsio ponto A prio). A atuao do aparelho extrabucal sobre a estrutura maxilar, no apenas restringindo o crescimento anterior, mas tambm alterando sua posio para distal, foi vericada por Baumrind et al.6

Da amostra estudada pelos autores, 37% apresentaram alguma distalizao, no entanto, em apenas 15% dos casos o deslocamento foi superior a 1 mm. Kopecky e Fishman28 observaram a restrio da protruso maxilar produzida pelo aparelho extrabucal, essa mudana na base esqueltica foi avaliada pelo controle do ponto A. Ghafari et al.19 vericaram que as foras sobre a maxila causaram reduo do SNA, e que isso ocorreu devido mudana de posio do ponto N, provocada pela restrio do crescimento anterior da maxila. A mudana da posio do complexo nasomaxilar em relao base craniana anterior tornou-se visvel pela reduo do prognatismo maxilar31. A restrio da maxila mais facilmente conseguida em meninas do que em meninos, pelo fato de elas terem um menor componente de crescimento anterior do que os meninos11. Estudando as alteraes esquelticas produzidas pela utilizao do AEB associado ao tratamento corretivo na resoluo da m ocluso Classe II/1, Gandini et al.18 concluram que o AEB no inuenciou de maneira signicante o crescimento horizontal da maxila, restringindo o seu deslocamento

Caso clnico 1

A FIGURA 17 - A) Vista frontal extrabucal inicial. B) Vista lateral extrabucal inicial.

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FIGURA 18 - A) Vista lateral direita intrabucal inicial. B) Vista frontal intrabucal inicial. C) Vista lateral esquerda intrabucal inicial.

FIGURA 19 - A) Vista oclusal superior intrabucal inicial. B) Vista oclusal inferior intrabucal inicial.

FIGURA 20 - Radiograa panormica inicial.

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FMA FMIA IMPA SN.GoGn SNA SNB ANB

Norma 25 67 88 32 82 80 2

10 a 5m 24.5 55.5 100 33.5 80.5 75 5.5

FIGURA 21 - A) Telerradiograa em norma lateral. B) Cefalograma inicial e grandezas cefalomtricas iniciais.

FIGURA 22 - Rx de mo e punho para determinao da idade esqueltica.

ntero-posterior; no inuenciou o crescimento vertical da maxila; no inuenciou de forma signicativa o crescimento da mandbula no sentido vertical ou ntero-posterior e reduziu a discrepncia ntero-posterior das bases sseas, mas no foi capaz de inuenci-las na dimenso vertical. O aparelho extrabucal apresentou-se ecaz na distalizao dos molares superiores2,6,19,28,31,45,46. Baumrind et al.6 observaram que 109 pacientes de uma amostra de 198 pacientes mostraram movimento distal dos molares superiores, no entanto, com um movimento de inclinao da coroa, o que tornava aquele movimento altamente recidivante e, portanto, no to eciente. De acordo com Weislander e Buck46 o movimento distal dos molares ocorre em conseqncia da resposta dentoalveolar s foras e de mudanas na posio da maxila. Melsen31 desenvolveu um estudo utilizando implantes metlicos no interior da estruturas sseas para observar as alteraes no crescimento na maxila e na mandbula aps tratamento com aparelho extrabu-

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FIGURA 23 - A) Vista frontal extrabucal. B) Vista lateral extrabucal. Aps utilizao do AEB.

FIGURA 24 - A) Vista lateral direita intrabucal. B) Vista frontal intrabucal. C) Vista lateral esquerda intrabucal. Aps utilizao do AEB.

FIGURA 25 - A) Vista oclusal superior intrabucal. B) Vista oclusal inferior intrabucal. Aps utilizao do AEB.

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FMA FMIA IMPA SN.GoGn SNA SNB ANB

Norma 25 67 88 32 82 80 2

12 a 1m 24 56 100 33 79 76 3

FIGURA 26 - A) Telerradiograa em norma lateral. B) Cefalograma e grandezas cefalomtricas. Aps utilizao do AEB.

FMA FMIA IMPA SN.GoGn SNA SNB ANB

Norma 25 67 88 32 82 80 2

10 a 5m 24.5 55.5 100 33.5 80.5 75 5.5

12 a 1m 24 56 100 33 79 76 3

FIGURA 27 - Sobreposio total. Quadro comparativo das grandezas cefalomtricas inicias e aps utilizao do AEB.

cal e constatou que ocorreu o movimento distal dos molares. Ashmore et al.2 analisaram o movimento tridimensional do molar durante o tratamento com aparelho extrabucal e obtiveram a mdia de 2,2 mm de movimento distal. Por outro lado, a ocorrncia do movimento distal dos molares superiores no pde ser conrmada pelos estudos realizados por OReilly, Nanda e Close33. Uma observao interessante a ocorrncia do aumento de espaos entre os dentes ntero-superiores denotando a eccia do aparelho extrabucal em casos com apinhamento anterior19. Para Wheeler et al.45, alm de o aparelho extrabucal causar o deslocamento distal dos molares superiores, ocorre tambm o aumento da distncia intercaninos e espaamento entre os dentes anteriores. Em relao inuncia do aparelho extrabucal no crescimento da mandbula, a literatura apresenta algumas contradies. Para Baumrind et al.7, a mdia de crescimento do corpo mandibular (gnio mento) no maior quando se utiliza

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FIGURA 28 - A) Vista frontal extrabucal nal. B) Vista lateral extrabucal nal. Aps remoo dos braquetes dos incisivos superiores e do dente 23.

FIGURA 29 - A) Vista sorrindo extrabucal nal. B) Vista frontal aproximada extrabucal nal. C) Vista lateral aproximada extrabucal nal. Aps remoo dos braquetes dos incisivos superiores e do dente 23.

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FIGURA 30 - A) Vista lateral direita intrabucal nal. B) Vista frontal intrabucal nal. C) Vista lateral esquerda intrabucal nal. Aps remoo dos braquetes dos incisivos superiores e do dente 23.

FIGURA 31 - A) Vista oclusal superior intrabucal nal. B) Vista oclusal inferior intrabucal nal. Aps remoo dos braquetes dos incisivos superiores e do dente 23.

o aparelho extrabucal, do que aquela obtida sem tratamento, tanto com trao alta quanto baixa. Durante o tratamento com o aparelho extrabucal o posicionamento anterior da mandbula pelo crescimento, contribui para a reduo de ANB e, portanto, do overjet44. J Brown12 vericou o oposto, ou seja, uma tendncia de deslocamento pstero-inferior da mandbula. Tanto Brown12 quanto em e Yksel44 avaliaram o comportamento mandibular sob o mesmo tipo de trao extrabucal (baixa ou cervical). Ainda em relao ao crescimento da mandbula, Creekmore14 relata que o avano progressivo normal do mento impedido durante o tratamento com aparelho extrabucal e arma que isto no ocorre por uma diminuio do crescimento da mandbula, e sim porque uma direo mais vertical de crescimento assumida e pela rotao horria da mandbula. O caso clnico 1 ilustrar a utilizao do AEB no tratamento da m ocluso Classe II. A adolescente L.G, gnero feminino, 10 anos e 5 meses, padro de crescimento favorvel (mesofacial), bom potencial de crescimento (Rx de mo e punho), apresentava

m ocluso Classe II, 1 de Angle, com maxila bem posicionada e mandbula retruda em relao a base do crnio, discrepncia esqueltica maxilo-mandibular, dentio mista, overjet de 3,5 mm e overbite de 60%, irrupo ectpica do dente 24, apinhamento ntero-superior, linhas mdias superior desviada 2,0 mm e a inferior 0,5 mm para esquerda (Fig. 17-22). O tratamento preconizado, apesar da anlise cefalomtrica acusar retruso mandibular, foi por meio da utilizao do AEB com trao horizontal (KHG). O objetivo do tratamento foi restabelecer a relao molar em Classe I, diminuindo simultaneamente a discrepncia esqueltica pela restrio do crescimento anterior da maxila e permitindo o crescimento normal da mandbula, sem, no entanto, promover a rotao horria da mandbula. Para essa fase do tratamento foi realizado apenas o tratamento interceptativo com AEB e, colados somente os dentes 11, 12, 21, 22 e 23 para melhorar o alinhamento dos incisivos laterais e do dente 23 que irrompeu inclinado para vestibular (Fig. 23-27). Aps essa fase, se aguardar a evoluo da biognese para posterior tratamento corretivo (Fig. 28-31).

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Aparelho extrabucal assimtrico Muitas vezes necessrio que a fora distal gerada pelo aparelho extrabucal seja maior de um lado do que a do outro, seja por uma subdiviso ou posio assimtrica ntero-posterior dos molares. As assimetrias nas relaes molares direito/ esquerdo podem ser corrigidas pelo uso de arco transpalatal, o qual corrige a inclinao axial e/ou a rotao assimtrica do molar. Entretanto, se a m ocluso uma subdiviso, ou seja, de um lado a relao molar de Classe I e do outro de Classe II, sem assimetrias tanto na inclinao axial quanto na rotao, ento a melhor indicao seria o uso de um aparelho extrabucal assimtrico23,34. As variaes e os tipos de aparelhos so muitos. Hershey, Houghton e Burstone23 realizaram um estudo comparativo de cinco tipos de aparelhos extrabucais. Os designs dos aparelhos analisados foram: 1) simtrico bilateralmente, 2) arco externo mais longo e expandido de um lado, 3) solda xa entre os arcos externo e interno descentralizada, 4) arco externo unido ao interno por uma articulao swivel e 5) mola aberta na extremidade do arco interno de um aparelho extrabucal simtrico. Todas as modicaes foram realizadas no lado em que se desejava gerar maior fora distal. Dentre os objetivos dos autores estavam: vericar quais deles gerariam fora distal unilateral, como e qual a previsibilidade das foras laterais geradas com estes aparelhos e qual seria o design de aparelho extrabucal mais efetivo e prtico para o uso clnico. Os resultados demonstraram que os aparelhos com arco externo mais longo e expandido de um lado e o com articulao swivel foram os mais efetivos na distribuio de fora distal assimtrica, e que estes aparelhos tambm produziam fora lateral nas extremidades do arco interno. A quanticao da fora lateral em cada design de aparelho no pde ser obtida, mas vericaram que sua magnitude aumenta quanto mais efetivo for o aparelho extrabucal assimtrico no sentido distal. A indicao do aparelho extrabucal assimtrico com um arco externo mais longo tambm feita por outros autores, como Oosthuizen, Dijkman e

Evans34 e Langlade29. Oosthuizen, Dijkman e Evans34 zeram consideraes interessantes quanto ao mecanismo de distribuio de fora assimtrica por meio de expanso de um lado do arco externo sem que seu comprimento seja alterado, como sugerido por Terra39. Os autores demonstraram matematicamente que esta tentativa de aumentar o componente de fora distal ineciente, pois a angulao entre a linha de ao de fora e a linha mdia sagital se mantm praticamente inalterada, podendo inclusive produzir efeito contrrio. Alm disto, o componente de fora lateral aumentado nestas situaes, sem que a posio ntero-posterior do molar seja favorecida. Portanto, a expanso de um dos lados do arco externo, sem que o comprimento deste seja aumentado no seria uma escolha adequada para se produzir maior fora distal. Assim, Langlade29 recomendou aumentar o comprimento do arco externo no lado que se deseja maior distalizao e advertiu que, nesse lado do arco externo maior tambm ser gerado um momento maior. Armou ainda que, quando comparados, dois tipos de arcos faciais, o primeiro com o ponto de solda entre o arco interno e o externo centralizado e o segundo, com o ponto de solda deslocado lateralmente, geram as mesmas magnitudes de fora e os momentos se anulam. Barra Palatina Em diversas situaes clnicas, a barra palatina (BP) tem sido empregada devido sua fcil confeco, ao controle tridimensional e variedade de opes mecnicas36. Especicamente na correo da m ocluso Classe II de Angle, a BP utilizada para distalizao dos molares naqueles casos clnicos tratados sem extraes em que os dentes so distalizados unilateral e alternadamente13. Este mecanismo gera necessariamente um momento indesejvel que produziria rotao no molar utilizado para ancoragem. Para minimizar a rotao do molar, Melsen et al.32 propuseam a utilizao da BP estaticamente

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Princpios biomecnicos do aparelho extrabucal

ativada, que apresenta encaixe em somente um dos lados (de ancoragem) e no lado a ser distalizado. A BP deve ser amarrada por vestibular, proporcionando assim um movimento distal sem rotao36. A BP poder ser construda com o beta-titnio (TMA) .032 x .032 (Fig. 55) ou com ao inoxidvel 0,7 mm ou 0,8 mm (Fig. 56). A ativao pode ser visualizada nas guras 55 A, B e 56 A. A eccia do tratamento da m ocluso Classe II com a utilizao da BP pode ser observada tanto para aquelas situaes em que ambos os molares esto em Classe II, quanto para a m ocluso Classe II sub-diviso. Na primeira situao, as ativaes so realizadas alternadamente podendo utilizar, simultaneamente, o aparelho extrabucal (AEB) com o intuito de contrapor a tendncia de mesializao do molar utilizado para ancoragem e otimizar a distalizao do lado oposto, alm de controlar o movimento rotacional, principalmente, no lado de ancoragem. O sistema de foras da BP ativa associada com o AEB pode ser visualizado na gura 38. Aps a distalizao necessria, inverte-se o mecanismo para o lado oposto. J para a m ocluso Classe II subdiviso, essa mesma mecnica (BP e AEB) aplicada somente para o lado da subdiviso. Importante enfatizar que para o melhor controle e eccia da mecnica utilizando a BP durante o tratamento ortodntico corretivo, o molar a ser distalizado no deve estar inserido no arco (que inclui desde o molar do lado oposto at o segundo pr-molar). Este arco auxiliar na ancoragem do lado que no precisa ser distalizado e contribuir tambm para minimizar a rotao do molar de ancoragem (Fig. 48). E para que o molar distalize sem rotacionar se realiza uma ativao anti-rotacional de 50% em relao ao lado oposto preconizada por Panhca e Lima (apud RAMOS et al.)36. Ainda em relao s ativaes, recomenda-se expandir a BP medida que o dente for distalizando, uma vez que normalmente o arco divergente para posterior e poderia ocasionar o cruzamento desse dente. O caso clnico 2 de uma adolescente com m

ocluso Classe II, 2 sub-diviso direita, ilustra a utilizao do AEB (Kloehn) associado BP (Fig. 32 a 43). A adolescente E.P., gnero feminino, 10 anos e 8 meses, braquifacial, apresentava m ocluso Classe II, 2 sub-diviso direita de Angle, com protruso maxilar e mandbula bem posicionada em relao base do crnio, dentio mista, dentes 22 e 23 impactados, dilacerao radicular do dente 22, respirao predominantemente bucal, perl cncavo, linha mdia superior desviada 3,0 mm para esquerda e inferior coincidente com plano sagital mediano, overjet de 3,0 mm e overbite de 100%. Para tanto, utilizou-se o AEB associado com a BP ativa para o lado direito objetivando maior distalizao do molar do lado da sub-diviso, que neste caso o da direita. Em seu sistema de foras, a BP desenvolve uma fora distal sobre o dente 16, entretanto, promove tambm uma fora mesial sobre o dente 26, alm de uma tendncia rotacional neste ltimo. A utilizao do AEB associado BP justamente para minimizar o efeito de rotao e de mesializao do dente 26 que utilizado como ancoragem, e, ainda, potencializar a distalizao do dente 16 (Fig. 38). Neste caso clnico, para essa fase do tratamento, foi realizado apenas o restabelecimento da relao molar em Classe I do lado da subdiviso, vericando-se tambm uma sobrecorreo do lado esquerdo e uma melhora signicativa da relao dos caninos. Uma vez alcanado o objetivo, a prxima fase ser o tratamento ortodntico corretivo para o restabelecimento da ocluso normal. E, nalmente, o caso clnico 3 da menor N.F., 12 anos e 10 meses, gnero feminino, com m ocluso Classe II, diviso 1, mesofacial, com maxila relativamente bem posicionada e a mandbula retruda em relao base do crnio, bom selamento labial, dentio mista, linhas mdias superior e inferior coincidentes com plano sagital mediano, overjet de 3,0 mm e overbite de 20%, Este caso clnico ilustra a utilizao da BP para controlar a distalizao diferenciada dos primeiros molares direito e esquerdo, que se encontram em posies diferentes no sentido ntero-posterior. Essas posies se devem provavel-

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Caso clnico 2

A FIGURA 32 - A) Vista frontal extrabucal inicial. B) Vista lateral extrabucal inicial.

FIGURA 33 - A) Vista lateral direita intrabucal inicial. B) Vista frontal intrabucal inicial. C) Vista lateral esquerda intrabucal inicial.

FIGURA 34 - A) Vista oclusal superior intrabucal inicial. B) Vista oclusal inferior intrabucal inicial.

mente permanncia dos dentes 55 e 75 que ainda no esfoliaram e reetem diretamente nas posies dos caninos de ambos os lados. O AEB (Kloehn) foi utilizado para auxiliar no controle e na dista-

lizao dos primeiros molares e ao mesmo tempo, minimizar os efeitos indesejveis da utilizao da BP. O aparelho ortodntico corretivo foi removido prematuramente e provvel que seja remontado

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FIGURA 35 - Radiograa panormica inicial. Impactao dos dentes 22 e 23; dilacerao radicular do dente 22.

FMA FMIA IMPA SN.GoGn SNA SNB ANB

Norma 25 67 88 32 82 80 2

10 a 8m 20 72 88 24,5 87 82 5

FIGURA 36 - A) Telerradiograa em norma lateral. B) Cefalograma inicial e grandezas cefalomtricas iniciais.

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FIGURA 37 - A) Vista sorrindo extrabucal utilizando AEB (Kloehn). B) Vista lateral extrabucal utilizando AEB. C) Vista oclusal superior utilizando AEB e BP ativa. D) Vista oclusal superior utilizando AEB e BP ativada e inserida no tubo lingual.

efeito da BP efeito do AEB

FIGURA 38 - A) Barra palatina ativa para o dente 16. B) Sistema de foras da BP ativada e inserida no tubo lingual do dente 16 e associada com o AEB.

posteriormente para o correto posicionamento dos segundos pr-molares e segundos molares superiores e inferiores, que no foram colados at a remoo do aparelho ortodntico corretivo. Implantes para ancoragem em Ortodontia Atualmente a ancoragem proporcionada pelos minimplantes, miniparafusos, miniplacas e outros uma realidade. Esses dispositivos ampliaram os horizontes do ortodontista, tornando possvel, e de maneira mais ecaz, a realizao de procedimentos at ento limitados pela natureza da m ocluso. possvel eliminar os movimentos indesejveis nos

dentes utilizados para ancoragem, melhorando o prognstico daquele tratamento que necessita da colaborao do paciente e h a possibilidade de gerar foras contnuas e de magnitudes ideais, otimizando o tratamento ortodntico. Segundo Tondelli e Baggio41, os implantes demonstram ser um bom meio para promover ancoragem, principalmente nos casos que necessitam de ancoragem mxima, quando o paciente no aceita o uso de aparelho extrabucal e de ancoragem intermaxilar ou possui ausncia de dentes posteriores. Para Bae et al.3, os mtodos convencionais de reforo de ancoragem ortodntica apresentam des-

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FIGURA 39 - A) Vista frontal extrabucal nal. B) Vista lateral extrabucal nal. Aps a utilizao do AEB e da BP.

FIGURA 40 - A) Vista lateral direita intrabucal nal. B) Vista frontal intrabucal nal. C) Vista lateral esquerda intrabucal nal. Aps a utilizao do AEB e da BP.

FIGURA 41 - Radiograa panormica nal. Aps a utilizao do AEB e da BP.

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FMA FMIA IMPA SN.GoGn SNA SNB ANB

Norma 25 67 88 32 82 80 2

12a 16,5 78,5 85 22 87 85,5 1,5

FIGURA 42 - A) Telerradiograa em norma lateral nal. B) Cefalograma e grandezas cefalomtricas nais. Aps a utilizao do AEB e da BP.

FIGURA 43 - Sobreposio total aps a utilizao do AEB e da BP.

vantagens, incluindo aparelhos mais complexos e a necessidade de uma maior cooperao por parte dos pacientes. Segundo os autores, o minimplante apresenta baixo custo, pode ser inserido no local desejado, incluindo espao inter-radicular, uma vez que apresenta pequeno dimetro (1,2mm). Armaram ainda que esse dispositivo pode receber carga imediatamente aps a sua instalao e resiste a foras ortodnticas de 200 a 300 gramas, no necessitando esperar pela osseointegrao e ainda podendo ser removido pelo ortodontista. Como desvantagens desse sistema, podemos citar o comprometimento da superfcie radicular que pode ocorrer durante a colocao ou durante a movimentao dos dentes adjacentes; a irritao local; o risco de infeco e alguma diculdade de se estabelecer uma boa relao entre a linha de ao da fora com o centro de resistncia do dente a ser movimentado. Como desvantagem ainda, podemos destacar a limitao na alterao da discrepncia

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Caso clnico 3

A FIGURA 44 - A) Vista frontal extrabucal inicial. B) Vista lateral extrabucal inicial.

FIGURA 45 - A) Vista lateral direita intrabucal inicial. B) Vista frontal intrabucal inicial. C) Vista lateral esquerda intrabucal inicial.

FIGURA 46 - A) Vista oclusal superior intrabucal inicial. B) Vista oclusal inferior intrabucal inicial.

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FIGURA 47 - A) Vista lateral extrabucal utilizando AEB (Kloehn). B) Vista frontal aproximada extrabucal utilizando AEB (Kloehn).

FIGURA 48 - A) Vista oclusal superior intrabucal utilizando BP ativa. B) Vista oclusal superior intrabucal utilizando BP ativada e inserida no tubo lingual.

esqueltica da m ocluso Classe II de Angle que, conforme a situao, solucionado de maneira mais ecaz aplicando-se uma fora extrabucal. CONSIDERAES FINAIS Os implantes preconizados para ancoragem no substituem a utilizao do AEB - ambos possuem vantagens e desvantagens, cada qual com suas aplicaes precisas. Certamente a utilizao dos miniparafusos, dos minimplantes e das miniplacas possibilitou ao ortodontista transpor paradigmas e limitaes inerentes ao tratamento ortodntico convencional. E com a evoluo dos materiais empregados para a construo desses dispositivos, bem como com a aplicao de novos conceitos biomecnicos, algumas diculdades

ainda devero ser superadas, e, cada vez mais, os minimplantes sero aplicados nas resolues das mais diversas malocluses. E para nalizar esse trabalho, algumas consideraes sero realizadas. Dentre as possveis losoas para o tratamento da m ocluso de Classe II de Angle, a utilizao do aparelho extrabucal tem se mostrado bastante ecaz e seus resultados so os mais expressivos no sentido de corrigir a discrepncia ntero-posterior maxilo-mandibular8, 15, 45. No entanto, para que isso ocorra, os conceitos biomecnicos devem estar bem sedimentados e serem aplicados. O arco externo deve ser ajustado de acordo com fatores como os centros de resistncia da maxila, da dentio ou do dente a ser distalizado e a linha de ao de fora25, 34.

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FIGURA 49 - A) Vista frontal extrabucal. B) Vista lateral extrabucal. Aps a primeira fase do tratamento (utilizao do AEB e da BP).

FIGURA 50 - A) Vista lateral direita intrabucal. B) Vista frontal intrabucal. C) Vista lateral esquerda intrabucal. Aps a primeira fase do tratamento (utilizao do AEB e da BP).

FIGURA 51 - A) Vista oclusal superior intrabucal. B) Vista oclusal inferior intrabucal. Aps a primeira fase do tratamento (utilizao do AEB e da BP).

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A FIGURA 52 - A) Vista frontal extrabucal nal. B) Vista lateral extrabucal nal.

FIGURA 53 - A) Vista lateral direita intrabucal nal. B) Vista frontal intrabucal nal. C) Vista lateral esquerda intrabucal nal.

FIGURA 54 - A) Vista oclusal superior intrabucal nal. B) Vista oclusal inferior intrabucal nal.

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FIGURA 55 - Barra palatina construda com o beta-titnio (TMA) 032 x .032 (Ormco). A) Ativao da BP para distalizao do dente 26. B) Detalhe do encaixe hing cap (Ormco) para insero da extremidade da BP. C) Barra palatina ativada e posicionada na arcada superior.

FIGURA 56 - Barra palatina construda com o de ao inoxidvel 0,8 mm. A) Ativao da BP para distalizao do dente 26. B) Insero da presilha no tubo lingual 20.60.100 (Morelli Ortodontia). C) Adaptao da BP no contorno do palato.

Para Barton4, Oosthuizen, Dijkman e Evans34 e Jacobson25 a existncia de diferentes tipos de trao, tais como, baixa, mdia e alta e diferentes comprimentos de arco externo, como curto, mdio ou longo, cria inmeras possibilidades de utilizao de foras, cada uma produzindo um efeito diferente. Isso ocorre porque a linha da ao de fora interage com os centros de resistncia, da dentio e da maxila, proporcionando movimentos de rotao ou de translao. A melhor ao ocorreria se a linha de ao de fora passasse entre o CResM e o CResD, pois assim as rotaes seriam minimizadas, bem como as interferncias na dentio. Se, por exemplo, a linha de ao de fora passar abaixo dos dois centros de resistncia, pode-se produzir uma excessiva rotao horria, pois ocorre uma somatria dos momentos40. Em um indivduo com padro de crescimento vertical, todo cuidado deve ser tomado para que

no se produza excessiva rotao horria, pois seus efeitos seriam a abertura da mordida e conseqente piora no padro de crescimento7, 11, 33. Nos indivduos braquifaciais, alguma rotao pode at melhorar o perl e, se houver sobremordida profunda, melhorla38. Em indivduos mesofaciais, a trao baixa tambm pode ser utilizada, trazendo resultados bastante satisfatrios. A trao mdia est indicada para aqueles casos clnicos em que no se deseja movimentos de extruso e nem de intruso dentria. O importante avaliar os tipos de movimentos que determinada linha de ao de fora produzir em cada paciente. A avaliao individual considerando o padro de crescimento, as necessidades de movimentos extrusivos, intrusivos ou nenhum deles, bem como a vericao do perl e as alteraes verticais so maneiras de se estabelecer qual o melhor ajuste do aparelho extrabucal. Alm disso, de acordo com a literatura citada, a inuncia das foras ex-

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trabucais nas estruturas circundantes existe, e algum tipo de previso tambm pode ser feito. A magnitude de fora aplicada um fator determinante na utilizao do aparelho extrabucal, uma vez que precisa ser suciente para que as alteraes sejam tanto ortopdicas quanto ortodnticas, ou seja, que atuem em suturas e estruturas sseas bem como em processos alveolares8. A poca em que o tratamento com aparelho extrabucal aplicado pode ser tanto em uma fase precoce, ou seja, durante a dentio mista, quanto tardia, no incio da dentio permanente. Inmeros estudos vericaram que os resultados so basicamente os mesmos, no entanto quando em uma fase tardia, os custos e os desgastes do paciente so redu-

zidos, pois o tempo total de tratamento menor43. Enm, para que o tratamento com o aparelho extrabucal obtenha os resultados esperados, uma srie de fatores deve ser rigorosamente observada. Fatores estes, como por exemplo, o tipo de puxada, a inclinao e o comprimento do arco externo do aparelho extrabucal, bem como a linha de ao de fora, a idade esqueltica do paciente, a magnitude de fora e o tempo de uso dirio do aparelho. Desta maneira, rotaes indesejveis podem ser evitadas, movimentos dentrios ou ortopdicos dos maxilares podem ser planejados, bem como inuncias sobre o plano mandibular e sobre o padro de crescimento do paciente podem ser monitorados/controlados.

Enviado em: Outubro de 2004 Revisado e aceito: Novembro de 2004

Biomechanic principles of the headgear appliance


Abstract

The use of the headgear appliance for the treatment of Angle Class II malocclusion demands that the biomechanic principles are understood and applied so that the clinic case is conducted in a way that the side effects are minimized and the benets maximized. Therefore, the orthodontist must be able to predict the effects of the inclination of the line of traction and its relation to the teeth and maxillary centers of resistance. Any rotation movement, inclination or translation of the teeth and maxillary and mandibular rotation clockwise or counter clockwise can be predict and planned when the orthodontist knows the mechanism that cause them, as well as the effects that the different types of traction produce in subjects with dolichofacial, mesofacial or brachyfacial types. Thus, the aim of this work is to present predominant and indispensable factors for the utilization of the headgear appliance for the treatment of Angle Class II malocclusion.
Key words: Angle Class II malocclusion. Extraoral traction appliances. Orthodontic treatment. Biomechanics.

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Endereo para correspondncia Roberto Hideo Shimizu Rua Padre Anchieta, 1846 - Conj. 602/3/4 Champagnat Curitiba - PR. E-mail: robertoshimizu@yahoo.com.br

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Maring, v. 9, n. 6, p. 122-156, nov./dez. 2004

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