INTOXICACION POR COCAINA Es frecuente su uso con otras drogas, con herona y con alcohol adems su venta suele

ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocana tiene tendencia a la paranoia y la agresin por lo que existe una violencia asociada a su uso. Es una sustancia blanca, en forma de cristalitos, hojuelas, o en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de sabor amrgo, se destruye por el calor. De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los cristales blancos al calentarse), que es una forma de base libre mucho ms purificada y con mayor poder de intoxicacin y de adiccin.

FISIOPATOLOGIA Su efecto estimulante del sistema nervioso central se produce al fijarse al transportador de la dopamina, evitando la recaptacin sinptica, potenciando la neurotransmisin en las vas dopaminrgicas a nivel de la sinapsis y en menor medida tambin sobre la noradrenalina y la serotonina, conduciendo a una estimulacin no especfica del sistema nervioso central y perifrico. Tpicamente produce vasoconstriccin y anestesia local. Al igual que otros anestsicos la cocana bloquea la iniciacin y la conduccin de los impulsos nerviosos por la disminucin de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio 54. Al contrario de lo que hacen los sedantes, los cuales deprimen su uso durante horas, la utilizacin de la cocana estimula su posterior consumo. CLINICA. Los rganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazn y la va de entrada. La intoxicacin aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismo sntomas que la intoxicacin por anfetaminas, los cuales son los siguientes: PONER LA PARTE DE CELESTE. La cefalea es una manifestacin muy frecuente y suele ser de causa multifactorial (hipertensin), Las nuseas, vmitos y taquipnea son debidos a estimulacin central. USO CRONICO Y SUS CONSECUENCIAS Tras el uso crnico: anorexia, insomnio, disminucin de la memoria, dificultad de concentracin, eyaculaciones espontaneas, impotencia, perdida de peso, deshidratacin, temblores finos y eventuales convulsiones. Complicaciones

psiquitricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la psicosis y la esquizofrenia, ideacin paranoide, agitacin, irritabilidad, cansancio e impulsividad y en ocasiones una conducta agresiva. La psicosis aguda se caracteriza por alucinaciones de tipo tctil y visual que pueden tardar varios das en desaparecer y en ocasiones una ansiedad y depresin severa despus del uso de la cocana. Tambin se han descrito la visin en halo (luz alrededor de los objetos) y estrellitas volantes COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES. ROL DE LA COCAINA: es la segunda causa de infarto de miocardio y muerte sbita cardaca en USA. Produce vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica, y predispone a arritmias (abre canales de calcio y de sodio) probablemente al incrementar los efectos de las catecolaminas endgenas (impide la recaptacin sinptica de las catecolaminas). Adems ocasiona necrosis de fibras miocrdicas aisladas y genera bandas de contraccin con lo cual favorece la miocarditis y la cardiomiopata dilatada. La hipertensin es consecuencia de aumento del gasto cardaco y del aumento de las resistencias vasculares y puede producir hemorragia intracraneal o subaracnoidea, diseccin artica y edema pulmonar . Las arritmias suelen ser frecuentes en la intoxicacin por cocana y son consecuencia de la estimulacin simptica, de isquemia miocrdica o miocarditis. La mas frecuente es la taquicardia sinusal, siendo la fibrilacin ventricular la causa de muchas muertes sbitas o incluso bloqueos cardacos en el caso de miocarditis. Otra complicacin es el infarto agudo de miocardio, condicionado quizs por las vas de consumo (venosa o pulmonar) y la presencia de algunas patologas, as como por el policonsumo 11. La etiologa de la isquemia miocrdica inducida por la cocana es multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocrdica directa, aumento de la demanda de oxgeno miocardico, proliferacin no arteriosclertica de la ntima, aumento de la agregacin plaquetaria, trombosis y vasculitis. El inicio de los sntomas puede ser variable y puede ocurrir en las primeras 3 horas de su uso hasta varios das (rango entre 1 minuto y 4 das). Los pacientes que tienen enfermedad coronaria y utilizan alcohol y cocana habitualmente tienen 21.5 veces ms posibilidad de muerte sbita que los usuarios de cocana solos. Otras complicaciones vasculares: cefaleas migraosas, ataques isqumicos transitorios, manifestados como vrtigos, tinnitus, visin borrosa, trmor, ataxia, hemiparesia transitoria probablemente por vasoespasmo o trombosis. Tambin ACVA por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea, estos ultimos ms frecuentes y asociados a malformaciones cerebrales y el mecanismo es por aumento de la presin arterial o por vasculitis cerebral. Epstaxis, diseccin artica (dolor de espalda), trombosis pulmonar, isqumia mesentrica (dolor abdominal) e infarto renal (dolor de espalda), isquemia de miembros por vasoconstriccin intensa.

La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la actividad metablica y motora aumentada, a la vasoconstriccin y a estimulacin talmica. Puede producir por si misma coagulacin intravascular diseminada, edema cerebral y rabdomiolisis con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgnico e incluso pancreatitis . La rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la actividad muscular, pero tambin puede ser causada por vasoconstriccin de las arteriolas musculares. Las convulsiones repetidas sugieren hipertermia, hemorragia intracraneal, trastornos metablicos y ruptura de envoltorios y absorcin masiva. Se han visto despus de administracin intranasal, intravenosa, oral e intravaginal. La mayora ocurren dentro de las dos horas pero pueden retrasarse hasta 12 horas. Las convulsiones parciales complejas pueden ser debidas a isquemia focal. USO MATERNO DE COCAINA. El uso materno de cocana se ha asociado con abruptio placentae, aborto espontaneo, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y lesin cerebrovascular fetal. Aunque no se han hecho seguimientos a largo plazo, los nios expuesto a la cocana exhiben afectacin de la orientacin y de la conducta motora y mayor incidencia de sndrome de muerte sbita . Se han dado casos de presentacin como una preeclamsia o eclampsia y que se debe de sospechar ante una embarazada en el tercer trimestre con hipertensin que se controla fcilmente a las pocas horas de su ingreso (determinacin de cocana en orina). En nios puede producir diarrea sanguinolenta y shock. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------TRATAMIENTO Se basa en una concienzuda historia clnica y exploracin mientras se empieza a tratar al paciente. No se dispone de antagonistas. Se deben de excluir otras causas de agitacin (hipoxia, meningitis, sepsis etc), controlar la agitacin psicomotriz y prevenir las complicaciones. Historia clnica: Indagar acerca de la cantidad de cocana consumida y tiempo de la ingestin. Preguntar a amigos y familia a cerca de las antecedentes personales (sncopes, convulsiones etc). La epstaxis, convulsiones, hipertensin, IAM, hemorragia intracraneal o enfermedad psiquitrica especialmente en jvenes debe de sugerir la posibilidad del uso de cocana. Exploracin: debe de incluir un examen completo y detallado especialmente de los sistemas cardaco, pulmonar y nervioso. Se tomar la temperatura rectal ya que los pacientes pueden tener la piel fra y hmeda y al mismo tiempo hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse ECG continuo.

1. Permeabilidad de va area. 2. Utilizar si es preciso de resucitacin cardiopulmonar bsica. Posicin de decubito lateral, si no hay lesin medular y vigilar estrechamente. Administrar oxgeno a alto flujo y si es preciso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. 3. Traslado urgente a centro hospitalario 4. Monitorizacin ECG y Sat arterial con pulso-oximetra. Constantes vitales. 5. La agitacin, ansiedad o psicosis se debe de tratar con sedacin: se pueden administrar benzodiacepinas intravenosas, Diazepan 5-10 mg o midazolan (2 a 10 mg). Es preferible la sedacin farmacolgica a la contencin fsica para evitar la hipertermia, no obstante se debe de vigilar la depresin respiratoria. La psicosis puede necesitar de administracin de neurolpticos como clorpromacina 0.5 mg/kg intramuscular o intravenoso muy lentamente. Usar excepcionalmente el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicticas delirantes con o sin alucinaciones, dosis de 2 y 4 mg intramuscular. 6. Si convulsiones: Oxgeno, glucosa, Tiamina y Diazepam 10-20 mg/intravenoso (0.1 mg/kg), midazolan (0.005-0.1 mg/kg) tambin amobarbital o fenobarbital (15 a 20 mg/kg intravenoso en no menos de 30 minutos). Al igual que las convulsiones causadas por la toxicidad de las teofilinas, la fenitona es menos eficaz, pero se debe de considerar si es refractario a los anteriores. Dosis de 15 mg/kg en no menos de 30 minutos. La agitacin o las convulsiones refractarias al tratamiento con benzodiacepinas o barbitricos puede necesitar de la administracin de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis, mantenindose monitorizado el EEG de una forma continua y en ventilacin mecnica. En este caso al igual que si aparece focalidad neurolgica o coma persistente, se debe de hacer TAC de craneo. 7. Sueroterapia para rehidratacin. Forzar diuresis. La utilizacin de diuresis alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con rabdomiolisis. 8. Tranquilizar y ambiente relajado. 9. Si hipertermia: lavados externos con agua fra y ventilador. En casos extremos estara indicada la relajacin muscular con pancuronio (0.1 mg/kg) con la consiguiente intubacin orotraqueal y VM. 10. La hipertensin arterial discreta responde bien a sedacin, la moderada responde a nifedipina 10 a 20 mg oral. La hipertensin severa que no cede tras sedacin, se debe de tratar con Nitroprusiato sdico (0.5-5 mg/kg/min), fentolamina (0.05-0.1 mg/kg/min) o labetalol 10 a 20 mg IV. Los betabloqueantes

puros se deben de evitar, salvo que el paciente est fuertemente sedado pues puede conducir a una hiperactividad alfadrenrgica aumentado la hipertensin 64. La taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la hipertensin son generalmente transitorias y deben de ser tratadas con vigilancia o con sedacin con benzodiacepinas. Si la taquicardia es severa y se asocia con dolor torcico o existe evidencia ECG o clnica de isqumia se debe de iniciar tratamiento especfico. La taquicardia sinusal severa o sintomtica se debe de tratar con betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio. Se han utilizado con xito en animales el esmolol, labetalol, proanolol, diltiazen y verapamil. Se debe de tomar precaucin con la utilizacin de betabloqueantes solos en los pacientes con dolor torcico e hipertensin concomitante o hipotensin ya que puede conducir a una estimulacin alfa con paradjico aumento de la TA, aumento del vasoespasmo coronario y disminucin del gasto cardaco. Por esto se recomienda que se utilice con el propanolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusin intravenosa rpida) o vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la taquicardia asociada con hipertensin o dolor torcico. Se ha recomendado el Labetalol, un betabloqueante con dbil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusin continua. 11. En caso de arritmias ventriculares: lidocana, labetalol, propanolol o atenolol. La taquicardia ventricular se tratar inicialmente con sedacin y oxigenacin. Si la disritmia persiste y se utiliza lidocana se debe de administrar benzodiacepinas profilcticas pues puede inducirse convulsiones. En caso de trastornos de la conduccin puede ser til la administracin de bicarbonato sdico. Si existe colapso vascular y en casos extremos se puede utilizar noradrenalina. 12. Isqumia miocrdica: nitroglicerina o bloqueante de los canales del calcio. En el dolor torcico compatible con isqumia miocrdica: oxgeno, opioides y aspirina. En los pacientes con IAM se debe de considerar la trombolisis y la coronariografia. La fentolamina se ha utilizado en humanos en revertir la vosoconstriccin arterial coronaria y parece efectiva en reducir las demandas de oxgeno miocrdico y en mejorar el flujo coronario. No obstante la nitroglicerina se ha utilizado con xito en este consideracin y es de eleccin. 13. Indicaciones para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica son la hipertermia incontrolable, agitacin extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiracin. 14. En caso de coingestin con herona, la naloxona se debe de utilizar con precaucin pues puede exacerbar los efectos de la cocana. Igual ocurre si los pacientes han tomado benzodiacepinas y se utiliza Flumazenil.

15. Se deben de hacer investigaciones adicionales: CPK, mioglobina en orina, examen para drogas en sangre y orina. TAC de crneo para excluir patologa cerebral 31. 16. En los enfermos que ingieren cocana sin envoltorios, se administraran dosis mximas de carbn activado y quizs lavado de estmago. No se debe de dar jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones. Los envoltorios de cocana en vagina o en el recto se retiraran con visualizacin directa o manualmente. Los pacientes asintomticos que ingieren cocana envuelta deben tratarse conservadoramente con laxantes (sulfato sdico, sulfato magnsico) o irrigacin completa intestinal con una solucin electroltica de polietilen glicol, multidosis con carbn activado (previas a la anterior para no disminuir la adsorcin) y observacin estrecha hasta que los haya eliminado. Aquellos que demuestran signos y sntomas de toxicidad o que evidencia obstruccin intestinal necesitan de intervencin quirrgica. 17. Los mdicos no familiarizados con la intoxicacin con cocana deben de consultar con el centro de toxicologa. Los enfermos con intoxicacin leve o con una simple y breve convulsin que estn asintomticos despus de un perodo de observacin de 3-6 horas pueden ser dados de alta. Aquellos con intoxicacin moderada o grave o que tienen complicaciones isqumicas deben de ingresarse en una UCI. Todos los pacientes que han ingerido paquetes de cocana deben de ingresarse con vigilancia intensiva hasta que no haya evidencia de cuerpos extraos. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

ESPASMO CORONARIO: Definicin: Es una contraccin temporal, abrupta y focal (restringida a un sitio) de los msculos en la pared de una arteria en el corazn, que hace que la arteria se constria, disminuyendo o deteniendo de esta manera el flujo de sangre a travs de la misma durante el espasmo. El espasmo de la arteria coronaria es una de las causas de la isquemia o nivel insuficiente de oxgeno en el corazn. Las arterias afectadas pueden ser normales, aunque con mucha frecuencia pueden estar "endurecidas" o aterosclerticas. El espasmo puede ser "silente", es decir, sin sntomas, o puede producir dolor de angina estable o de angina inestable y su manifestacin ms tpica es la

angina variante (ver abajo). Estos espasmos prolongados pueden incluso provocar un ataque cardaco. El espasmo de la arteria coronaria puede ser espontneo u ocasionado por exposicin al fro, por estrs emocional, abstinencia de alcohol o por medicamentos vasoconstrictores. El consumo de cocana y cigarrillo puede causar espasmos graves en las arterias, a la vez que incrementa la demanda de energa del corazn. Complicaciones

IM agudo (ataque cardaco) Arritmias

CONSUMIR COCANA PRODUCE DISECCIN ARTICA. El consumo de cocana puede ocasionar un desgarramiento mortal en la principal arteria del organismo y producir una diseccin artica, patologa que empieza a convertirse en habitual entre las personas que acuden a un hospital urbano por un dolor torcico. Los resultados de una investigacin publica que un nmero importante de pacientes acude a un hospital a causa de un dolor de trax al poco tiempo de haber consumido cocana. La diseccin artica se desencadena cuando el revestimiento de la arteria es desgarrado, lo que pone al descubierto la capa interior. Es habitual entre las personas mayores con hipertensin, los cardilogos alertan sobre el aumento de personas jvenes ingresadas en el hospital con esta condicin a consecuencia del consumo de esta droga. La cocana aumenta el estrs hormonal y desencadena un incremento repentino de la presin arterial. Ello causa un desgarramiento del revestimiento arterial, lo que a su vez provoca que la sangre se introduzca y aumente el desgarro. La diseccin puede impedir el suministro sanguneo a rganos vitales o incluso producir la ruptura de la aorta. La diseccin artica debe considerarse como un posible diagnstico cuando un paciente joven acude a un hospital por un dolor de trax en las reas urbanas, especialmente si presenta otross factores de riesgo como hipertensin arterial, fumador y tiene historial o consume droga, especialmente cocaina (aunque aun no esta confirmado completamente que la cocaina produzca la diseccion aortica,

si se sabe que la predispone y mas aun si presenta enfermedades de base). La tasa de mortalidad en una diseccin artica no tratada puede elevarse hasta un 35 por ciento en las 24 primeras horas y en un 50 por ciento en las 48 horas, por eso es muy importante el pronto diagnostico y su tratamiento.

Hipertensin arterial Los mecanismos que pueden llevar a una situacin de emergencia hipertensiva son diversos: estimulacin directa simpaticomimtica, estimulacin selectiva aadrenrgica, accin anticolinrgica y estimulacin de los receptores colinrgicos nicotnicos en una primera fase inicial, que pude ser seguida de una segunda fase con hipotensin arterial hasta alcanzar el shock. ARRITMIAS VENTRICULARES O FIBRILACION. Las sustancias que provocan arritmias ventriculares pueden ejercer su accin a travs de diversos mecanismos: aumentando la irritabilidad del msculo cardaco por estimulacin simpaticomimtica, alterando la permeabilidad de la membrana celular.

ARRITMIA Respuesta diferente a la seal de contraccin, produciendo arritmias y haciendo que los ventrculos se contraigan independientemente del sistema normal de conduccin. Las arritmias pueden ser taquicardias (latidos muy rpidos), bradicardias (latidos muy lentos) o arritmias 'verdaderas' (ritmo trastornado). Las arritmias letales son las que pueden causar una disminucin severa de la funcin cardaca de bombeo. Las arritmias letales incluyen la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular que es rpida, sostenida y sin pulso y puede ser la consecuencia de episodios sostenidos de otras arritmias.